Berangkat dari : Puskesmas Dataran Bulan

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 24 September 2012
Ke : SDN 3 Dataran Bulan

Kepala Puskesmas Dataran Bulan

Arifin Tangahu, SKM.

Nip.19680322 198903 1 004

I Telah tiba di : SDN 3 Dataran Bulan Berangkat Ke : SDN 1 Dataran Bulan

Pada Tanggal : 24 September 2012 Pada Tanggal : 24 September 2012

Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan
Kepala SDN 3 Dataran Bulan Kepala SDN 3 Dataran Bulan

Alimin, A.Ma,Pd Alimin, A.Ma,Pd

Nip. 19651127 198803 1 008 Nip. 19651127 198803 1 008

II Telah tiba di : SDN 1 Dataran Bulan Berangkat Ke : Puskesmas Dataran Bulan

Pada Tanggal : 25 September 2012 Pada Tanggal : 25 September 2012

Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan
Kepala SDN 1 Dataran Bulan Kepala SDN 1 Dataran Bulan

Juharman, S.Pd.SD. Juharman, S.Pd.SD.

Nip. 19680127 199606 1 001 Nip. 19680127 199606 1 001

III Telah Kembali di : Puskesmas Dataran Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) di atas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 25 September 2012 semata-mata untuk kepetingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Dataran Bulan

Arifin Tangahu, SKM.

Nip.19680322 198903 1 004
VI PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8,
lampiran surat edaran Menteri keuangan).

Berangkat dari : Puskesmas Dataran Bulan

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 27 September 2012
Ke : MI Dataran Bulan

Kepala Puskesmas Dataran Bulan

Arifin Tangahu, SKM.

Nip.19680322 198903 1 004

I Telah tiba di : MI Dataran Bulan Berangkat Ke : SDN Mpoa

Pada Tanggal : 27 September 2012 Pada Tanggal : 27 September 2012

Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan
Kepala MI Dataran Bulan Kepala MI Dataran Bulan

Suriyanto, S.Pdi. Suriyanto, S.Pdi.

II Telah tiba di : SDN Mpoa Berangkat Ke : Puskesmas Dataran Bulan

Pada Tanggal : 28 September 2012 Pada Tanggal : 28 September 2012

Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan
Kepala SDN Mpoa Kepala SDN Mpoa

Asludin, S.Pdi. Asludin, S.Pdi.

19740910 199606 1 001 19740910 199606 1 001

III Telah Kembali di : Puskesmas Dataran Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
 (Tempat kedudukan) di atas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 28 September 2012 semata-mata untuk kepetingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Dataran Bulan

Arifin Tangahu, SKM.

Nip.19680322 198903 1 004

VI PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8,
lampiran surat edaran Menteri keuangan).

Berangkat dari : Puskesmas Dataran Bulan

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 27 September 2012
Ke : MI Dataran Bulan

Kepala Puskesmas Dataran Bulan

Arifin Tangahu, SKM.

Nip.19680322 198903 1 004

I Telah tiba di : MI Dataran Bulan Berangkat Ke : SDN Mpoa

Pada Tanggal : 27 September 2012 Pada Tanggal : 27 September 2012

Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan
Kepala MI Dataran Bulan Kepala MI Dataran Bulan

Suriyanto, S.Pdi. Suriyanto, S.Pdi.

II Telah tiba di : SDN Mpoa Berangkat Ke : Puskesmas Dataran Bulan
Pada Tanggal : 28 September 2012 Pada Tanggal : 28 September 2012

Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan
Kepala SDN Mpoa Kepala SDN Mpoa

Asludin, S.Pdi. Asludin, S.Pdi.

19740910 199606 1 001 19740910 199606 1 001

III Telah Kembali di : Puskesmas Dataran Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) di atas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 28 September 2012 semata-mata untuk kepetingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Dataran Bulan

Arifin Tangahu, SKM.

Nip.19680322 198903 1 004

VI PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8,
lampiran surat edaran Menteri keuangan).
mas Dataran Bulan

ember 2012
ataran Bulan

aran Bulan

SKM.
03 1 004

ataran Bulan
ember 2012

anda Tangan
kan keterangan

mas Dataran Bulan

ember 2012

anda Tangan
kan keterangan

erjalanan tersebut
aturan-peraturan

mas Dataran Bulan

ember 2012

ataran Bulan

ember 2012

anda Tangan
kan keterangan

mas Dataran Bulan

ember 2012

anda Tangan
kan keterangan

erjalanan tersebut
eri Perintah
ataran Bulan

aturan-peraturan

mas Dataran Bulan

ember 2012

ataran Bulan

ember 2012

anda Tangan
kan keterangan
mas Dataran Bulan
ember 2012

anda Tangan
kan keterangan

erjalanan tersebut

eri Perintah
ataran Bulan

aturan-peraturan
 Berangkat dari : Puskesmas Dataran Bulan
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 16 Juni 2012
Ke : Desa Lipu Mpoa

Kepala Puskesmas Dataran Bulan

Arifin Tangahu, SKM.

Nip.19680322 198903 1 004

I Telah tiba di : Desa Lipu Mpoa Berangkat Ke : Desa Wanasari

Pada Tanggal : 16 Juni 2012 Pada Tanggal : 16 Juni 2012

Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan
Kepala SDN 3 Dataran Bulan Kepala SDN 3 Dataran Bulan

Alimin, A.Ma,Pd Alimin, A.Ma,Pd

Nip. 19651127 198803 1 008 Nip. 19651127 198803 1 008

III Telah tiba di : Desa Bulan Jaya Berangkat Ke : Desa Giri Mulyo
Pada Tanggal : 19 Juni 2012 Pada Tanggal : 19 Juni 2012

Nama Instansi dan Tanda Tangan Nama Instansi dan Tanda Tangan
Pejabat yang memberikan keterangan Pejabat yang memberikan keterangan
Kepala SDN 1 Dataran Bulan Kepala SDN 1 Dataran Bulan

Juharman, S.Pd.SD. Juharman, S.Pd.SD.

Nip. 19680127 199606 1 001 Nip. 19680127 199606 1 001

VI Telah Kembali di : Puskesmas Dataran Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) di atas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 23 Juni 2012 semata-mata untuk kepetingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskesmas Dataran Bulan
 Arifin Tangahu, SKM.
Nip.19680322 198903 1 004

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8,
lampiran surat edaran Menteri keuangan).
mas Dataran Bulan

ataran Bulan

, SKM.
903 1 004

anda Tangan
kan keterangan

anda Tangan
kan keterangan

a perjalanan tersebut

alam waktu
pejabat yang
aturan-peraturan