Anemia de Doença Crônica

Anemia de doena crnica
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria
ltima atualizao: Feb 16, 2016

Tabela de Contedos
Resumo 3
Fundamentos 4
Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 4
Classificao 5
Preveno 6
Preveno primria 6
Diagnstico 7
Caso clnico 7
Abordagem passo a passo do diagnstico 7
Fatores de risco 10
Anamnese e exame fsico 10
Exames diagnstico 12
Diagnstico diferencial 14
Critrios de diagnstico 16
Tratamento 17
Abordagem passo a passo do tratamento 17

Viso geral do tratamento 19
Opes de tratamento 21
Novidades 26
Acompanhamento 27
Recomendaes 27
Complicaes 27
Prognstico 29
Diretrizes 30
Diretrizes de diagnstico 30
Diretrizes de tratamento 31
Recursos online 33
Nvel de evidncia 34
Referncias 35
Aviso legal 40
Resumo
caracterizada por anemia e evidncia de ativao do sistema imunolgico.
Anemia principalmente decorrente da diminuio de produo de eritrcitos; pode ser agravada pela reduo
da sobrevida de eritrcitos.
Comumente encontrada em infeces aguda e crnica, distrbios autoimunes, aps trauma e cirurgia importantes
e em enfermidades crticas.
Os achados do exame fsico so aqueles do distrbio subjacente.
A abordagem teraputica principalmente o tratamento do distrbio subjacente, embora o tratamento da

anemia em si seja s vezes apropriado.
Anemia de doena crnica Fundamentos
Definio
A anemia de doena crnica (ADC) um nome comum, at enganoso, para uma sndrome na qual a anemia decorrente
BASICS
de uma reduo mediada por inflamao na produo de eritrcitos e, s vezes, na sobrevida de eritrcitos.[1]
Estudos laboratoriais, que identificam coletivamente a sndrome, normalmente apresentam anemia normoctica
normocrmica ou microctica hipocrmica, relativamente baixa contagem absoluta de reticulcitos, ferro srico baixo,
capacidade total de ligao do ferro (TIBC) baixa, percentual de saturao da transferrina baixo e ferritina elevada.
O termo ADC s vezes aplicado quando a anemia resulta diretamente de um medicamento administrado para uma
doena que tambm pode causar ADC, mas isso no est de acordo com a definio usual.
Epidemiologia
Em razo da anemia de doena crnica (ADC) ser uma consequncia da ativao do sistema imunolgico atribudo a
vrias causas, os dados epidemiolgicos especficos para essa entidade no esto disponveis.
Nos EUA, a prevalncia de todos os tipos de anemia em adultos acima de 65 anos de 10% a 11%. Acredita-se que um
tero desses casos seja de anemia decorrente de doenas crnicas, incluindo doena renal crnica.[2]
A prevalncia de anemia na artrite reumatoide (AR) estimada em 39% a 53%; acredita-se que mais de trs quartos
dessas pessoas tm ADC.[3]
O desenvolvimento ou agravamento da anemia durante o tratamento na unidade de terapia intensiva (UTI) multifatorial,
mas frequentemente decorrente de anemia associada inflamao.[4] Um estudo de sobreviventes de UTI relatou
que 77% estavam anmicos no momento da alta, e 82% dos que tinham caractersticas clnicas compatveis com ADC.[5]
Cerca de 65% dos pacientes hospitalizados desenvolvem nova anemia no hospital, e 57% desses tm ADC.[6]
Etiologia
A anemia de doena crnica causada principalmente por inflamao. Vrios processos (principalmente infeco,
neoplasias, reaes autoimunes e leso ao tecido decorrente de trauma e cirurgia de grande porte) desencadeiam a
liberao de citocinas pr-inflamatrias. A cascata resultante de eventos produz anemia atravs de uma diminuio da
produo de eritrcitos decorrente de uma queda do ferro srico e, muitas vezes, tambm via reduo da sobrevida de
eritrcitos.[1] [7] [8]
Fisiopatologia
Uma variedade de condies subjacentes pode resultar na liberao de citocinas pr-inflamatrias, muitas vezes com a
ativao do sistema reticuloendotelial.[9] Essas citocinas desencadeiam alteraes no metabolismo de ferro intracelular
(sobretudo no up-regulation da sntese de hepcidina e transcrio de ferritina;[1] [10] e tambm elevao da expresso
do transportador de metal divalente 1 (TMD1) e down-regulation de ferroportina).[11] [12] [13]
Como resultado, o ferro srico diminui, h retardo da eritropoese que causa anemia. Essa diminuio de ferro pode ser
benfica medida que o ferro se torna menos disponvel para o crescimento de microrganismos. Entretanto, aqueles
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4 16, 2016.
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Anemia de doena crnica Fundamentos
eritrcitos produzidos nesse meio de ferro srico baixo so individualmente microcticos e hipocrmicos. Se a inflamao
prolongada, toda a populao de eritrcitos tambm muda gradualmente para a faixa de microctica hipocrmica.
A anemia na anemia de doena crnica (ADC) tambm causada em parte pelos efeitos reduzidos de eritropoetina srica
BASICS
por causa dos nveis baixos para o grau de anemia e do down-regulation dos receptores de eritropoetina nas clulas
eritroides em eritrcitos.[7] [14]
A eritropoese prejudicada adicionalmente quando microrganismos comprometem a medula (como no vrus da

imunodeficincia humana [HIV], hepatite C e malria) ou clulas tumorais que infiltrando na medula produzem citocinas
pr-inflamatrias e radicais livres que so localmente txicos para as clulas progenitoras eritroides.[7]
Finalmente, a sobrevida dos eritrcitos circulantes (especialmente aqueles perto do fim da vida til) pode ser reduzida
pelo aumento da eritrofagocitose por macrfagos e pelos danos por radicais livres gerados por citocinas.[8] [9]
Classificao
Causa subjacente da inflamao

Doenas vasculares do colgeno e autoimunes (por exemplo, artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico
[LES], dermatomiosite, arterite de clulas gigantes, polimialgia reumtica, esclerodermia, doena inflamatria
intestinal)
Infeco crnica (por exemplo, tuberculose, infeces crnicas por fungos, hepatite, osteomielite, vrus da
imunodeficincia humana [HIV])
Infeco aguda (por exemplo, pneumonia, pielonefrite, endocardite, celulite e infeces de tecidos moles)
Doenas crnicas (por exemplo, doena renal crnica, diabetes mellitus, insuficincia cardaca congestiva, trombose
recente importante, doena pulmonar crnica)
Malignidade (por exemplo, linfoma, carcinoma de clulas renais, mieloma mltiplo)
Enfermidade crtica e trauma maior.
16, 2016.
5
Anemia de doena crnica Preveno
Preveno primria
A anemia de doena crnica (ADC) pode somente ser evitada pela preveno de doena subjacente.
PREVENTION
6 16, 2016.
Anemia de doena crnica Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Uma mulher de 52 anos, com histria de artrite reumatoide relata agravamento gradual dos sintomas nos ltimos 2
meses, com fadiga, mal-estar e aumento da rigidez dos punhos e das articulaes das mos. O exame fsico importante
para o calor, sensibilidade e espessamento sinovial em punhos, articulaes metacarpofalngica (MCF) e interfalangiana
proximal (IFP) bilateralmente. Ela toma medicamentos anti-inflamatrios no esteroidais, quando necessrio. O
hemograma mostra uma queda na hemoglobina (Hb) de 123 g/L para 96 g/L (12.3 g/L para 9.6 g/dL) ao longo dos
ltimos 3 meses e um volume corpuscular mdio (VCM) de 77 fL.
Caso clnico #2
Um homem de 72 anos, antes saudvel, manifesta febre, calafrios, tosse e dispneia. A radiografia torcica mostra um
infiltrado no lobo mdio direito. Ele foi diagnosticado com pneumonia e hospitalizado para administrao de antibiticos
intravenosos (IV). Nas hemoculturas eventualmente crescem Streptococcus pneumoniae. No dia 3 da internao,
ele est sem febre, mas sua Hb de 105 g/L (10.5 g/dL), abaixo dos 124 g/L (12.4 g/dL) no dia da hospitalizao e
135 g/L (13.5 g/dL) h 1 ms. No tem evidncia de sangramento gastrointestinal ou hemlise visvel. Os ndices de
eritrcitos revelam uma anemia normoctica e normocrmica.
Outras apresentaes
Ocasionalmente, a anemia de doena crnica (ADC) a nica indicao de uma doena inflamatria subjacente. Por
exemplo, a anemia normoctica e normocrmica ou microctica e hipocrmica descoberta em um indivduo com
sinais e sintomas inespecficos poderiam ser a nica manifestao de polimialgia reumtica. Da mesma forma, um
abscesso oculto ou foco de osteomielite que amplamente assintomtico pode apresentarse com ADC.
Abordagem passo a passo do diagnstico
DIAGNOSIS
O diagnstico feito principalmente por achados laboratoriais, mas com suporte do quadro clnico.
Sintomas e sinais
Palidez, fadiga, fraqueza, diminuio da tolerncia a exerccios e dispneia ao se exercitar podem resultar de anemia
por si s.
Pode haver uma histria de distrbio autoimune, malignidade ou infeco subjacente ou de cirurgia de grande porte,
trauma maior ou enfermidade crtica.
Caractersticas comuns de manifestao de tais distrbios subjacentes incluem febre, anorexia, sudorese noturna,
artralgia, mialgia, perda de peso, presena de uma massa, adenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia, diminuio
de murmrios vesiculares com estertores, rigidez de nuca, erupo cutnea, desconforto abdominal e sensibilidade
nas articulaes, na cintura escapular ou nos ossos.
Uma histria de sangramento incomum e, se presente, necessria uma investigao alternativa ou adicional.
16, 2016.
7
Investigaes iniciais
Hemograma completo, esfregao de sangue perifrico, contagem de reticulcitos, ferritina e ferro srico, capacidade
total de ligao do ferro (TIBC), saturao de transferrina, protena C-reativa, velocidade de hemossedimentao
(VHS), creatinina, lactato desidrogenase (LDH) e testes da funo heptica so os exames a serem solicitados primeiro.
A sndrome da anemia de doena crnica (ADC) definida pelos seguintes resultados dos exames laboratoriais em
conjunto:
Anemia leve moderada sendo normoctica e normocrmica ou microctica e hipocrmica
Sem outras alteraes, morfologia de eritrcitos normal
Ferritina srica elevada
Saturao de transferrina <15%
Protena C-reativa elevada
VHS significativamente elevada.
Os ndices de eritrcitos normocticos e normocrmicos sugerem ADC de incio relativamente recente. Os ndices
de eritrcitos e o esfregao de sangue que so microcticos e hipocrmicos sugerem que a ADC est presente h
algumas semanas ou meses.[15] [17] [18] A abordagem do diagnstico pode mais facilmente estar baseada na
medio do volume corpuscular mdio (VCM).[17]
Investigaes subsequentes
Como a ADC no um diagnstico de excluso, testes adicionais para descartar outras causas de anemia so
frequentemente necessrios no interesse da certeza do diagnstico quando os resultados dos exames iniciais no
so clssicos ou quando o quadro clnico inesperado ou complexo.
Pessoas com VCM baixo

DIAGNOSIS
Ferro srico, capacidade total de ligao do ferro (TIBC), saturao de ferro e ferritina so exames iniciais para descartar
anemia ferropriva.
Baixa ferritina (<33 picomoles/L (<15 nanogramas/mL) geralmente diagnstico de deficincia de ferro, enquanto
que a ferritina est normal ou elevada em ADC.[16] Anisocitose e poiquilocitose proeminentes, incluindo eritrcitos
em forma de lpis, no esfregao de sangue perifrico tendem a favorecer a deficincia de ferro ao longo da ADC.
Protena C-reativa elevada e VHS significativamente alta do suporte ADC.
A saturao de ferro na ADC tipicamente >5%, mas <15%, e a capacidade de ligao de ferro reduzida tambm
sugestiva de ADC. Por outro lado, uma saturao de ferro <5% e um TIBC elevada sugerem deficincia de ferro.
importante observar que a ADC e a deficincia de ferro no infrequentemente coexistem. Nessa situao, o nvel de
ferritina menos til. Entretanto, a ferritina elevada aproximadamente 3 vezes acima da linha basal quando uma
inflamao est presente. Portanto, a ferritina de 100 picomoles/L (45 nanogramas/mL), em uma paciente com um
valor recente conhecido de 33 picomoles/L (15 nanogramas/mL) e nenhuma terapia com ferro preliminar, sugeriria
ADC coexistente.
Se a deficincia de ferro no excluda de modo conclusivo nessa primeira rodada de exames subsequentes, as novas
abordagens, orientadas pela suspeita clnica e disponibilidade de exames, incluem:
8 16, 2016.
Uma pesquisa sistemtica de sangramento
Ensaio de receptor solvel da transferrina (sTfR) (um exame novo, mas cada vez mais disponvel, elevado na
deficincia de ferro e normal na ADC)[19]
ndice de sTfR (mg/L) para ligao da ferritina (microgramas/L) (>2 na deficincia de ferro ou deficincia de
ferro coexistente e ADC, mas <1 apenas na ADC)[7] [20]
Exame da medula ssea para avaliao das reservas de ferro.
Se os perfis de ferro estiverem normais e no houver nenhuma evidncia de uma doena subjacente que pode levar
ADC, uma das talassemias ser uma possibilidade, em particular se a anemia e o VCM baixo so conhecidos por
serem de longa durao ou existe uma histria familiar positiva. Essa entidade muito mais comum em pessoas de
ascendncia do Mediterrneo, sul da sia ou leste asitico. Nesse caso, a anlise quantitativa de hemoglobina para
a hemoglobina A2 recomendada para verificar se h trao talassmico beta.
Pessoas com VCM normal

As causas comuns incluem ADC, deficincia de ferro leve, insuficincia renal, doenas tireoidianas, desnutrio
significativa e distrbios primrios da medula ssea (por exemplo, mielodisplasia).
Perfis de ferro so indicados (como para os pacientes com baixo VCM), bem como a verificao do nvel de creatinina
srica (elevado na doena renal). So indicados testes da funo tireoidiana (TFT), pois hipo e hipertireoidismo so
causas ocasionais de anemia.
Exames de eritropoetina podem mostrar um nvel no devidamente elevado para o grau de anemia.
necessrio um questionamento especfico sobre medicamentos, ingesto de bebidas alcolicas e exposio a

produtos qumicos para descartar a anemia normoctica decorrente desses agentes.
Pessoas com VCM elevado

Questes especficas sobre o consumo de bebidas alcolicas e nutrio so importantes porque alcolatras ou
DIAGNOSIS
indivduos desnutridos podem ter deficincia de folato ou B12 levando a uma anemia macroctica (excluda pela
mensurao de folato e B12 sricos).
Testes da funo heptica so indicados, pois a doena heptica pode resultar em anemia macroctica.
Anemia hemoltica suspeita quando a contagem de reticulcitos absoluta maior que a esperada para o grau de
anemia ou se LDH e bilirrubina indireta esto elevadas.
Exame da medula ssea, se no tiver sido realizada previamente para avaliar

reservas de ferro
Como etapa final, o exame da medula ssea ser considerado se houver anormalidades no esfregao de sangue que
no estiverem consistentes com a doena subjacente que causa a ADC (por exemplo, granulcitos baixos,
plaquetopenia, plaquetas acentuadamente elevadas, eritrcitos nucleados, outras clulas precursoras circulantes);
LDH elevada sem outra explicao adequada; ou sem outras explicaes aparentes para a anemia (uma situao mais
frequentemente encontrada em pessoas >50 anos, dados o aumento da incidncia de mielodisplasia e as vrias
neoplasias malignas hematolgicas com a idade). Uma consulta hematologia comumente obtida antes dessa
etapa.
16, 2016.
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Fatores de risco
Fortes
doenas autoimunes
A inflamao sistmica em muitas doenas autoimunes (por exemplo, artrite reumatoide, lpus eritematoso
sistmico (LES), polimialgia reumtica, esclerodermia, doena inflamatria intestinal) levam anemia de doena
crnica (ADC).[15]
malignidade
A anemia se desenvolve geralmente na malignidade por causa da liberao de citocina mediada pelo hospedeiro
e pelo tumor, assim como a infiltrao da medula pelo tumor.[7] [15] [16]
infeco aguda ou crnica

A resposta normal do hospedeiro infeco acarreta a liberao de citocinas e ativao do sistema imunolgico
que leva ADC.[7]
enfermidade crtica, trauma maior ou cirurgia de grande porte com recuperao demorada
A ADC muito comum entre pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI)[5]
Da mesma forma, a ADC resulta de trauma de tecidos e inflamao que ocorrem com trauma maior e cirurgia de
grande porte.
Anamnese e exame fsico

Principais fatores de diagnstico
presena de fatores de risco (comum)

Os principais fatores de risco incluem distrbios autoimunes, malignidade, infeco aguda ou crnica e enfermidade
DIAGNOSIS
crtica, trauma maior ou cirurgia de grande porte com recuperao demorada.
sintomas sistmicos de doena subjacente (comum)

Sintomas como febre, sudorese noturna, anorexia, perda de peso, fraqueza, mialgias ou artralgias requerem uma
pesquisa da doena subjacente.
ausncia de histria de sangramento (comum)

importante determinar se os sintomas de sangramento esto presentes (por exemplo, melena, hematoquezia,
menorragia, metrorragia), j que no esperado sangramento na anemia de doena crnica (ADC) e requer uma
investigao diferente.
achado fsico que sugere infeco (comum)

Isso pode incluir rigidez de nuca; sensibilidade de articulaes, cintura escapular, abdome ou ossos; diminuio
de murmrios vesiculares ou estertores bolhosos.
Qualquer infeco no trivial pode causar ADC.
achado fsico que sugere neoplasia (comum)

Incluindo a presena de uma massa, adenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia.
Qualquer neoplasia ativa pode causar ADC.
10 16, 2016.
achado fsico que sugere distrbio autoimune (comum)
Isso pode incluir sensibilidade de articulaes ou cintura escapular ou presena de uma erupo cutnea.
Outros fatores de diagnstico

histria ausente de ingesto elevada de bebidas alcolicas (comum)
Embora uma histria positiva possa estar presente em pessoas com ADC, ela pode levar considerao de uma
causa alternativa da anemia.
histria ausente de exposio a produtos qumicos e radiao (comum)

causa alternativa da anemia.
ausncia de histria de medicamentos conhecidos por estarem associados ao risco de

anemia (comum)
Embora uma histria positiva possa estar presente em pessoas com ADC, o desenvolvimento de anemia logo aps
o incio de um novo medicamento pode necessitar uma investigao, j que o medicamento pode ser o agente
causador.
histria ausente de desnutrio (comum)

desnutrio como uma causa alternativa da anemia.
tolerncia reduzida ao exerccio (comum)

Muitas vezes til para determinar quais alteraes podem ter ocorrido no nvel de atividade do paciente, j que
os pacientes muitas vezes reduzem o esforo fsico para evitar os sintomas.
dispneia no exerccio (comum)

Um sintoma comum de anemia moderada ou grave de qualquer causa.
DIAGNOSIS
fadiga (comum)
Um sintoma comum de anemia moderada ou grave de qualquer causa.
palidez (comum)
Palidez conjuntival e das palmas das mos, pregas palmares e leitos ungueais so uma caracterstica comum a
todos os tipos de anemia.
A sensibilidade varia de 19% a 70% e a especificidade de 70% a 100%.[21] [22] [23] [24]
16, 2016.
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Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame Resultado
hemoglobina (Hb) mulheres <120 g/L (12 g/dL);
O grau de anemia na anemia de doena crnica (ADC) normalmente leve a homens <130 g/L (13 g/dL)
moderado (Hb 80 g/L [8 g/dL] a 110 g/L [11 g/dL])
A anemia grave pode indicar uma causa alternativa ou coexistente (por exemplo,
sangramento, anemia ferropriva ou um distrbio hematolgico primrio).
leuccitos e diferencial a contagem pode estar elevada
Infeco associada ou outros estmulos na ADC podem causar o aumento de
leuccitos, contagem absoluta de neutrfilos e/ou contagem absoluta de
moncitos.
contagem plaquetria pode estar elevada
Pode haver aumento leve a moderado de plaquetas decorrente de infeco
ou inflamao subjacente.
volume corpuscular mdio (VCM) normal ou reduzido
A anemia na ADC normoctica ou microctica.
concentrao mdia de hemoglobina corpuscular (CHCM) normal ou reduzida
A anemia na ADC normocrmica ou hipocrmica.
esfregao de sangue perifrico normal
Esfercitos, fragmentos de eritrcitos, macro-ovalcitos, esquistcitos, formas
em formato de lpis, eritrcitos nucleados sugerem outros diagnsticos.
Leuccitos e plaquetas com morfologia tipicamente normal ou compatvel
com infeco (aumento de bandas, granulaes txicas, corpos de Dohle).
Outras anormalidades morfolgicas de qualquer linhagem celular devem levar
a uma pesquisa de alteraes hematolgicas alternativas.
DIAGNOSIS
ferritina srica elevada

Moderadamente til na distino de ADC e deficincia de ferro (a ferritina
aumenta na primeira e diminui na ltima).
Pouco til quando duas doenas coexistem, j que isso ocorre com frequncia.
A ferritina na ADC, com deficincia de ferro ausente, tipicamente >225
picomoles/L (100 nanogramas/mL) e muitas vezes significativamente maior,
o que reflete as suas funes duplas no armazenamento de ferro e como um
reagente de fase aguda.[11]
ferro srico reduzido
Menos til que a saturao de transferrina.
capacidade total de ligao do ferro (TIBC) normal ou reduzida
Tipicamente <45 micromoles/L (250 microgramas/dL)
Se estiver elevada (>70 micromoles/L (400 microgramas/dL), sugestiva de
anemia ferropriva e podem ser necessrios mais perfis de ferro.
saturao de transferrina reduzida
A saturao de transferrina tipicamente 5% a 15% na ADC.
contagem absoluta de reticulcitos baixa para o grau de anemia
Indicativa de subproduo pela medula (tpica na ADC).
12 16, 2016.
Exame Resultado
protena C-reativa elevada
Ajuda a confirmar presena de inflamao e, portanto, a ADC, se a causa da
anemia incerta.
velocidade de hemossedimentao (VHS) elevada
Ajuda a confirmar presena de inflamao e, portanto, a ADC, se a causa da
anemia incerta.
Amplamente usada, aps o diagnstico, como um marcador de atividade da
doena em determinadas doenas associadas ADC (por exemplo, artrite
reumatoide, polimialgia reumtica).
creatinina srica varivel
Talvez seja til para excluir anemia associada insuficincia renal, embora a
ADC possa complicar a anemia que principalmente decorrente da doena
renal.
lactato desidrogenase (LDH) geralmente normal, embora s
vezes possa estar aumentada
til para excluir hemlise ou outro distrbio da medula ssea (LDH elevada).
pela doena que causa a ADC
testes da funo heptica normais

til para excluir doenas hepticas como causa da anemia.
Exames a serem considerados
Exame Resultado
B12 srica normal
til para excluir a deficincia de B12.
folato srico normal
til para excluir a deficincia de folato.
DIAGNOSIS
testes da funo tireoidiana (TFTs) normais
til como um exame para descartar hipo ou hipertireoidismo que pode levar
anemia.
bilirrubina direta e indireta normal
til para excluir hemlise como a causa da anemia.
eritropoetina tipicamente menor que a
Tambm pode ser til para prever se os pacientes respondero eritropoetina esperada para o grau de anemia
(pacientes com eritropoetina <500 miliunidades/mL so mais propensos a
responder).[25] [26] [27] [28] [29]
anlise quantitativa de hemoglobina A2 normal
Pode ser usada para descartar o trao talassmico beta (microcitose,
poiquilocitose significativa, CHCM relativamente normal).
bipsia da medula ssea presena de ferro; sem
Geralmente realizada se houver suspeita de um distrbio hematolgico primrio evidncia de tumor, displasia
ou outras anomalias
(por exemplo, mielodisplasia ou uma neoplasia maligna hematolgica).
Tambm pode ser realizada, quando necessria, para determinar se h
deficincia de ferro.
16, 2016.
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Novos exames
Exame Resultado
receptor solvel de transferrina normal
til para distinguir a deficincia de ferro (nveis elevados) de ADC (nveis
normais).
concentrao do receptor solvel de transferrina para se ligar ferritina baixa (<1)
til para distinguir a deficincia de ferro ou deficincia de ferro coexistente e
ADC (valor >2) de ADC (valor <1).[7]
Diagnstico diferencial
Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

diferenciao
Anemia ferropriva Os sinais e sintomas de anemia A ferritina tipicamente baixa
por si s podem ser idnticos aos (<112 picomoles/L [50
da anemia de doena crnica nanogramas/mL]) na deficincia
(ADC). Evidncia de sangramento de ferro; normal ou elevada (>225
ou uma causa convincente para picomoles/L [100
m absoro de ferro pode ser nanogramas/mL]) na ADC. O nvel
encontrada na deficincia de de ferritina <33 picomoles/L (<15
ferro, ao passo que est ausente nanogramas/mL) sugere
na ADC. fortemente deficincia de ferro.
A saturao da transferrina
tipicamente <10% na deficincia
de ferro; um valor de <5% torna a
deficincia de ferro muito
provvel.
A capacidade total de ligao do
ferro (TIBC) tipicamente elevada
DIAGNOSIS
na anemia ferropriva (>70

micromoles/L [400
microgramas/dL]) e reduzida (<45
micromoles/L [250
microgramas/dL]) na ADC.
O receptor solvel da transferrina
(sTfR) est elevado na deficincia
de ferro, normal na ADC.[7] A
concentrao de receptor solvel
da transferrina (sTfR) (mg/L) para
se ligar ferritina
(microgramas/L) >2 na
deficincia de ferro.
O ferro da medula ssea
ausente na anemia ferropriva.
14 16, 2016.

diferenciao
Anemia ferropriva coexistente Talvez no haja sintomas ou sinais A ferritina menos til. A reduo
com ADC diferenciadores. do valor de corte de <225
picomoles/L (<100
nanogramas/mL) a <100
picomoles/L (<45
nanogramas/mL) aumenta a
razo de probabilidade de anemia
ferropriva de 3.2 a 11.1. A ferritina
de <33 picomoles/L (<15
nanogramas/mL) indica
essencialmente deficincia de
ferro.[15]
til saber que a ferritina est
aproximadamente trs vezes
acima da linha basal quando uma
inflamao est presente.
Portanto, a ferritina de 100
picomoles/L (45
nanogramas/mL) em uma
paciente com um valor recente
conhecido de 33 picomoles/L (15
nanogramas/mL) sugeriria ADC
coexistente.
Anemia associada doena Os sintomas e sinais podem ser A creatinina srica est
renal crnica (deficincia de idnticos aos da ADC. tipicamente no mnimo com
eritropoetina) Paciente mais propenso a discreta elevao. Raramente,
manifestar quadro clnico apenas o clearance da creatinina
relacionado doena renal reduzido, como na doena renal
crnica (por exemplo, diabetes, crnica diabtica precoce.
hipertenso, doena renal Quando a ADC coexiste com
policstica). anemia da doena renal, a ferritina
Pacientes com doena renal em (ausente na deficincia de ferro)
DIAGNOSIS
estgio terminal, incluindo deve ser maior que da outra
aqueles em dilise, podem ter forma, e a protena C-reativa e
ADC em associao com anemia velocidade de
da doena renal. hemossedimentao (VHS)
devem estar elevadas.
Deficincia de B12 (por Histria de dieta pobre em fontes A anemia geralmente

exemplo, anemia perniciosa) de vitamina B12 ou consumo macroctica (volume corpuscular
compulsivo de bebidas alcolicas. mdio (VCM) >100 fL).
Sintomas e sinais da coluna B12 srica baixa (<200
posterior (por exemplo, ataxia, picogramas/mL).
anomalias de marcha) podem
estar presentes.
Ocasionalmente, pode haver
outros sinais e sintomas
neurolgicos (por exemplo,
neuropatia perifrica).
16, 2016.
15

diferenciao
Deficincia de folato Histria de dieta pobre em fontes A anemia macroctica (VCM
de folato ou consumo compulsivo >100 fL).
de bebidas alcolicas. Folato srico baixo (<2.5
nanogramas/mL).
Nvel de folato nos eritrcitos
<140 nanogramas/mL.
Talassemia Mais provvel que seja uma VMC baixo e concentrao

histria familiar de talassemia. mdia de hemoglobina
Mais comum em determinados corpuscular (CHCM)
grupos tnicos (ascendncia do relativamente normal no trao
Mediterrneo, sul da sia ou leste talassmico, e a hemoglobina A2
asitico). elevada.
O esfregao de sangue mostra
microcitose e poiquilocitose
significativa.
Anemia decorrente de Histria adequada de exposio O exame da medula ssea pode

medicamentos e exposio radiao, produtos qumicos ou mostrar anemia aplsica
radiao e produtos qumicos medicamentos, especialmente incipiente ou totalmente
tendo recentemente iniciado o desenvolvida.
uso de um medicamento A contagem absoluta de
conhecido por causar anemia. reticulcitos tipicamente baixa
para o grau de anemia na anemia
aplsica e hipoplstica.
Distrbio hematolgico Dor ssea, histria recente de VCM normal a levemente elevado.
primrio (por exemplo, fratura, prpura, equimoses, O hemograma completo pode
mielodisplasia, mieloma linfadenopatia, hepatomegalia, mostrar leucopenia,
mltiplo, leucemia, linfoma) esplenomegalia so mais granulocitopenia,
provveis no distrbio trombocitopenia, leucocitose ou
hematolgico primrio que na trombocitose. O esfregao de
ADC. sangue perifrico pode mostrar
DIAGNOSIS
clulas precursoras. A lactato

desidrogenase (LDH) pode estar
elevada.
Critrios de diagnstico
Escala de gravidade comumente utilizada para anemia

Anemia com risco de vida: hemoglobina (Hb) <65 g/L (6.5 g/dL)
Anemia grave: Hb <80 g/L (8 g/dL)
Anemia leve a moderada: Hb 80 a 110 g/L (8-11.0 g/dL)
16 16, 2016.
Anemia de doena crnica Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

O tratamento de primeira escolha na anemia de doena crnica (ADC) tratar principalmente a doena subjacente.[7]
Tratamento inicial nos pacientes com anemia leve a moderada (hemoglobina

[Hb] 80 a 110 g/L [8 a 11 g/dL])
Se a doena subjacente pode ser melhorada ou curada, a anemia melhora ou desaparece. Isso ocorre regularmente
aps o tratamento de infeces, aps a resseco completa de tumores e na remisso completa de linfomas.
No caso de distrbios autoimunes que causam ADC, a Hb normalmente aumenta com o tratamento eficaz (por
exemplo, pacientes com artrite reumatoide [AR] tratados com anticorpos do fator de necrose antitumoral mostram
uma melhora clara na Hb).[30]
A suplementao de ferro recomendada em pacientes com ADC e deficincia de ferro absoluta concomitante.[31]
A suplementao de ferro no recomendada para pacientes om ADC com nveis normais de ou altos de ferritina.[7]
[32]
Terapia subsequente
Se o distrbio subjacente no responde ao tratamento e a anemia persistente e sintomtica, ou um transtorno
comrbido est presente no qual uma Hb moderadamente baixa impe risco adicional, a seguinte abordagem de
tratamento usada:
Os pacientes com ADC no grave cuja causa no pode ser tratada, ou nos quais tal tratamento no melhora o
nvel de Hb, geralmente no necessitam de tratamento para a anemia. Uma simples observao suficiente.
Em pacientes com anemia que prejudica significativamente a sua qualidade de vida ou com comorbidades em
que uma anemia no grave impe risco adicional (por exemplo, insuficincia cardaca, doena pulmonar
significativa), e nos quais a doena subjacente no responde ao tratamento (ou requer tempo para responder),
a transfuso de eritrcitos ou agentes estimuladores da eritropoese (AEEs) para estimular a produo endgena
de eritrcitos so 2 opes possveis de tratamento.
Transfuso de eritrcitos
Os benefcios da melhora da anemia com transfuso de eritrcitos devem sempre ser ponderados levando-se em
conta os vrios riscos, os quais no so insignificantes, e incluem sobrecarga de volume, reao transfusional, hemlise
aguda com choque, leso pulmonar associada transfuso, aloimunizao e sobrecarga de ferro.
As diretrizes para o tratamento da anemia no cncer e na doena renal crnica no recomendam a transfuso de
eritrcitos contnua principalmente por causa dos riscos de sobrecarga de ferro.[31] [33] [34]
Agentes estimuladores da eritropoese (AEEs)

Os AEEs incluem eritropoetinas recombinantes humanas derivadas de um gene de eritropoetina humana clonado
TREATMENT
(epoetinas), como alfaepoetina e os seus anlogos, como a alfadarbepoetina. Eles podem ser usados quando a anemia
atinge a qualidade de vida e/ou quando a transfuso de eritrcitos repetida, com os seus riscos, parece injustificada.[35]
[36] [37] Essa deciso pode ser adequada considerando os riscos comparativamente dos AEEs, e muitas vezes feita
em consulta com especialistas. A transfuso de eritrcitos pode ser necessria at que os benefcios da terapia com
16, 2016.
17
AEE se manifestem. Reconhece-se que a ADC pode representar uma adaptao fisiolgica, e no necessariamente
nociva, e que o tratamento da anemia leve e moderada pode diminuir a sobrevida.[38]
Em pacientes com valores de Hb >80 g/L (>8 g/dL; ADC leve e moderada) e mecanismos de compensao
funcionais normais, no h diminuio significativa no fornecimento de oxignio para os tecidos.
Embora seja universalmente aceito que a anemia afeta negativamente a sobrevida do paciente, esse achado
no devido anemia por si s, mas a vrios mecanismos patolgicos subjacentes, incluindo a doena primria
e suas complicaes, das quais a anemia s pode representar os epifenmenos. Isso sustentado pela ausncia
do benefcio de sobrevida obtido por correo da anemia com um AEE.
O sequestro de ferro em pacientes com ADC pode exercer efeitos benficos, dado que uma carga excessiva de
ferro circulante pode provocar maior ocorrncia de infeco e aumento da taxa de crescimento de clulas
tumorais.[38]
As indicaes clnicas adequadas para o uso de AEEs no quadro da ADC com anemia leve ou moderada (Hb >80 g/L
[Hb >8 g/dL]) devem ser cuidadosamente avaliadas luz da eficcia relatada, dos efeitos adversos e do impacto
econmico associados a esses agentes. Embora tenha sido observada uma melhora da qualidade de vida pela terapia
com AEE em pacientes com anemia induzida por quimioterapia, nenhum benefcio de sobrevida tem sido relatado;
alm disso, o aumento dos efeitos adversos, em termos de eventos cardiovasculares e trombticos, tem sido relatado
em pacientes que recebem AEE.[35] Apesar da necessidade de transfuso ser reduzida pelos AEEs, o impacto
econmico considervel,[36] portanto, altamente recomendvel uma avaliao cuidadosa da razo risco/benefcio
antes do uso de AEE.
Quando a terapia com AEE realizada, a Hb alvo no deve exceder 120 g/L (12 g/dL).[33] [34] [39] [40] [41] [42]
1[A]Evidence
A deficincia de ferro deve ser excluda antes do incio da terapia. Por causa dos AEEs muitas vezes produzirem
deficincia funcional de ferro em indivduos repletos de ferro, terapia suplementar de ferro pode ser necessria para
atingir uma resposta teraputica adequada. Essa deciso tambm melhor se feita em consulta com especialistas,
como a distino entre: se uma resposta inicialmente insuficiente aos AEEs decorrente da oferta inadequada de
ferro ou se a subdosagem de AEE difcil. A terapia de ferro deve ser considerada se a saturao de transferrina
<20% (como comum na ADC). O ferro intravenoso preferido porque o efeito do AEE ideal exige que a saturao
de transferrina seja elevada, de preferncia para o intervalo de 30% a 40%, e isso geralmente no pode ser feito com
ferro oral na ADC.[43] [44] [45] [46] No entanto, o ferro intravenoso geralmente no deve ser administrado em
pacientes com infeco ativa, j que o ferro promove o crescimento de vrios microrganismos. Se no houver resposta
a um AEE aps 8 a 12 semanas, o tratamento dever ser descontinuado.[47]
Os AEEs so altamente recomendados para a anemia na doena renal crnica decorrente da eritropoetina baixa, uma
condio que muitas vezes inclui um elemento da ADC. A ausncia de resposta deve requerer uma pesquisa da causa
adicional da anemia. O uso de AEEs tambm aprovado e adequado na malignidade no mieloide quando a anemia
decorrente de quimioterapia concomitante e, em pacientes com infeco por vrus da imunodeficincia humana
(HIV) que recebem tratamento com zidovudina.
TREATMENT
Efeitos adversos cardiovasculares graves, aumento da mortalidade em determinados subgrupos e a possibilidade de

estimulao do crescimento de tumores em pacientes com cncer com os AEEs, levou a Food and Drug Administration
(FDA) a publicar uma advertncia chamando a ateno para esses riscos.[40] [41] As informaes de prescrio dos
EUA foram posteriormente alteradas para recomendar o uso da menor dose de epoetina suficiente para reduzir a
18 16, 2016.
necessidade de transfuses de eritrcitos, com tratamento a ser reduzido ou interrompido em pacientes com doena
renal crnica se o nvel de hemoglobina aumentar >100 g/L (10 g/dL) nos pacientes sem dilise ou 110 g/L (11 g/dL)
nos pacientes em dilise, ou se houver um aumento de >10 g/L (1 g/dL) em 2 semanas. A European Medicines Agency
(EMEA) recomenda apenas o tratamento de pacientes com anemia sintomtica e no exceder o valor de meta da Hb
de 120 g/L (12 g/dL).[39] [42] A monitorizao cuidadosa dos pacientes, em particular durante as fases iniciais de
tratamento, obrigatria a fim de manter um nvel de Hb correto.[48] [49] No entanto, um estudo descobriu que
doses mais elevadas de um AEE em pacientes com doena renal crnica podem estar associadas mortalidade por
todas as causas e complicaes cardiovasculares independente do nvel de hemoglobina do paciente.[50]
O uso de AEEs na ADC associado a mieloma mltiplo tem sido associado a uma taxa de resposta de 80%;[18]e taxas
de resposta de aproximadamente 100% tm sido observadas com AEEs em pacientes com AR[51] e doena renal
crnica.[31]
Anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) ou anemia com risco de vida (Hb <65 g/L
[6.5 g/dL])
O tratamento da doena subjacente iniciado e a transfuso de eritrcitos adequada na anemia grave ou com risco
de vida.[7] Provavelmente os benefcios da transfuso precisam ser ponderados levando-se em conta os possveis
riscos (por exemplo, sobrecarga de volume, reao transfusional, hemlise aguda com choque, reao transfusional
hemoltica tardia, leso pulmonar aguda associada transfuso, aloimunizao e sobrecarga de ferro).
O tratamento precoce com AEE em pacientes uma terapia preventiva importante para aqueles que podem necessitar
de transfuses de urgncia, mas seria arriscado ou inadequado para outros, como Testemunhas de Jeov, aqueles
com tipos sanguneos raros ou com vrios aloanticorpos. O ferro suplementar tambm deve ser considerado. A terapia
com AEE no geralmente benfica para reduo da necessidade de transfuso na enfermidade crtica e est associada
ao aumento da trombose.[52]
Viso geral do tratamento

Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Agudo ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
anemia persistente leve a moderada 1a tratamento de doena subjacente e observao

(hemoglobina [Hb] 80 a 110 g/L [8 a 11
g/dL])
doena subjacente no adjunto transfuso de eritrcitos

responsiva ao tratamento e
anemia sintomtica, ou que impe
risco adicional
adjunto agentes estimuladores da eritropoese (AEEs)

TREATMENT
adjunto suplementao de ferro
anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) ou 1a tratamento de doena subjacente e transfuso de
anemia com risco de vida (Hb <65 g/L [6.5 eritrcitos
g/dL])
16, 2016.
19
Agudo ( resumo )
2a tratamento de doena subjacente e agentes
estimuladores da eritropoese (AEEs)
anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) ou adjunto suplementao de ferro
anemia com risco de vida (Hb <65 g/L
[<6.5 g/dL])
TREATMENT
20 16, 2016.
Opes de tratamento
Agudo
tratamento
anemia persistente leve a moderada 1a tratamento de doena subjacente e observao
(hemoglobina [Hb] 80 a 110 g/L [8 a 11 g/dL]) O nvel de anemia se correlaciona com a atividade da
doena subjacente, e o tratamento da doena
subjacente melhora ou elimina a anemia.
Os pacientes com anemia no grave decorrente de

anemia de doena crnica (ADC), cuja causa no pode
ser tratada, ou nos quais tal tratamento no melhora
o nvel de Hb, geralmente no necessitam de
tratamento para a anemia. Uma simples observao
geralmente suficiente.
doena subjacente no adjunto transfuso de eritrcitos

responsiva ao tratamento e A transfuso considerada quando o paciente tem
anemia sintomtica, ou que impe anemia sintomtica ou um transtorno comrbido para
risco adicional o qual a Hb moderadamente baixa impe risco
adicional, como insuficincia cardaca ou doena
pulmonar significativa.
Os riscos de transfuso (por exemplo, sobrecarga de

volume, reao transfusional, hemlise aguda com
choque, reao transfusional hemoltica tardia, leso
pulmonar aguda associada transfuso, aloimunizao
e sobrecarga de ferro) devem ser considerados
levando-se em conta os benefcios.[31] [33] [34]
adjunto agentes estimuladores da eritropoese (AEEs)

O uso de AEEs pode ser apropriado em um subgrupo
de pacientes com ADC que tenham uma doena
subjacente que no responde ao tratamento (ou requer
tempo para se manifestar), uma anemia sintomtica
e/ou de outro modo exigiria transfuses contnuas.[35]
[36] [37]
Os pacientes pode tambm ter transtornos

comrbidos para os quais uma anemia no grave impe
risco adicional (por exemplo, insuficincia cardaca,
doena pulmonar significativa).
A mortalidade elevada quando a Hb aumenta >120

g/L (>12 g/dL).[33] [34] [39] [40] [41] [42]
1[A]Evidence A Hb monitorada semanalmente com
titulao da dose ou suspenso temporria se ela
TREATMENT
aumentar rapidamente ou se aproximar de 120 g/L

(12 g/dL). Verificaes mensais devem ser feitas aps
a estabilizao da Hb.
16, 2016.
21
Agudo
tratamento
O tratamento com AEE est associado a uma maior
probabilidade de eventos vasculares em pessoas com
risco elevado de trombose.
Opes primrias
alfaepoetina : 40,000 unidades por via subcutnea

uma vez por semana; se a Hb no aumentou pelo
menos 1 g/dL aps 4 semanas, a dose pode ser
aumentada para 60,000 unidades uma vez por
semana se os nveis de ferro forem satisfatrios
OU
alfadarbepoetina : 200 microgramas por via
subcutnea uma vez a cada 2 semanas; a dose pode
ser aumentada para 300 microgramas uma vez a
cada 2 semanas
adjunto suplementao de ferro

A deficincia de ferro deve ser excluda antes de
iniciar com AEEs.
O ferro intravenoso pode s vezes ser necessrio

durante a terapia com AEE para a eficcia teraputica
se a saturao de ferro srico <20%, mesmo em
pessoas repletas de ferro, ou se a resposta de Hb
abaixo do ideal e a saturao de ferro <40%.[43] [44]
[45] [46]
Acredita-se que o complexo de gluconato frrico de

sdio tem menos reaes adversas fatais e de risco de
vida que a ferrodextrana e, portanto, o agente
preferido.
As doses abaixo se referem ao ferro elementar. Doses

de teste podem ser necessrias antes de iniciar a
terapia.
Opes primrias
complexo de gluconato frrico de sdio : foram

relatadas doses de 62.5 mg por via intravenosa uma
vez por semana (com alfaepoetina) ou 62.5 mg por
via intravenosa a cada 2 semanas (com
alfadarbepoetina); entretanto, consulte um
especialista para obter orientaes adicionais
TREATMENT
quanto dose
OU
sacarose de ferro : foram relatadas doses de 50
mg por via intravenosa uma vez por semana (com
alfaepoetina) ou 50 mg por via intravenosa uma
22 16, 2016.
Agudo
tratamento
vez a cada 2 semanas (com alfadarbepoetina);
entretanto, consulte um especialista para obter
orientaes adicionais quanto dose
OU
ferrodextrana : foram relatadas doses de 50 mg
por via intravenosa uma vez por semana (com
anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) ou 1a tratamento de doena subjacente e transfuso de
anemia com risco de vida (Hb <65 g/L [6.5 eritrcitos
g/dL]) O incio do tratamento para uma doena subjacente
importante quando o nvel de anemia est
correlacionado atividade da doena subjacente e seu
tratamento melhora ou elimina a anemia.
A transfuso de eritrcitos eficaz na anemia grave

ou com risco de vida.[7]
Os riscos de transfuso (por exemplo, sobrecarga de

volume, reao transfusional, hemlise aguda com
choque, reao transfusional hemoltica tardia, leso
pulmonar aguda associada transfuso, aloimunizao
e sobrecarga de ferro) devem ser considerados
levando-se em conta os benefcios.[31] [33] [34]
Tipicamente, o tratamento deve comear com o

nmero de unidades de eritrcitos necessrio para
aumentar a Hb at 90 a 100 g/L (9 a 10 g/dL) e, em
seguida, voltar a ser avaliado.[53]
2a tratamento de doena subjacente e agentes

O tratamento precoce com AEE em pacientes uma
terapia preventiva importante para aqueles que podem
necessitar de transfuses de urgncia, mas seria
arriscado ou indisponvel para outros, como
Testemunhas de Jeov, aqueles com tipos sanguneos
raros ou com vrios aloanticorpos.
A mortalidade elevada quando a Hb aumenta para

>120 g/L (>12 g/dL).[33] [34] [39] [40] [41] [42]
TREATMENT
1[A]Evidence A Hb monitorada semanalmente com

titulao da dose ou suspenso temporria se ela
aumentar rapidamente ou se aproximar de 120 g/L
(12 g/dL). Verificaes mensais devem ser feitas aps
a estabilizao da Hb.
16, 2016.
23
Agudo
tratamento
O tratamento com AEE est associado a uma maior
probabilidade de eventos vasculares em pessoas com
alto risco de trombose.
Opes primrias
tratamento da doena subjacente

--E--
alfaepoetina : 40,000 unidades por via subcutnea
uma vez por semana; se a Hb no aumentou pelo
menos 1 g/dL aps 4 semanas, a dose pode ser
aumentada para 60,000 unidades uma vez por
semana se os nveis de ferro forem satisfatrios
-ou-
alfadarbepoetina : 200 microgramas por via
subcutnea uma vez a cada 2 semanas; a dose pode
ser aumentada para 300 microgramas uma vez a
cada 2 semanas
anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) ou adjunto suplementao de ferro
anemia com risco de vida (Hb <65 g/L A deficincia de ferro deve ser excluda antes de
[<6.5 g/dL]) iniciar com AEEs.
O ferro intravenoso pode s vezes ser necessrio

durante a terapia com AEE para a eficcia teraputica
se a saturao de ferro srico <20%, mesmo em
pessoas repletas de ferro, ou se a resposta de Hb
abaixo do ideal e a saturao de ferro <40%.[43] [44]
[45] [46]
Acredita-se que o complexo de gluconato frrico de

sdio tem menos reaes adversas fatais e de risco de
vida que a ferrodextrana e, portanto, o agente
preferido.
As doses abaixo se referem ao ferro elementar. Doses

de teste podem ser necessrias antes de iniciar a
terapia.
Opes primrias
complexo de gluconato frrico de sdio : foram

relatadas doses de 62.5 mg por via intravenosa uma
vez por semana (com alfaepoetina) ou 62.5 mg por
via intravenosa a cada 2 semanas (com
TREATMENT
alfadarbepoetina); entretanto, consulte um

especialista para obter orientaes adicionais
quanto dose
OU
24 16, 2016.
Agudo
tratamento
sacarose de ferro : foram relatadas doses de 50
mg por via intravenosa uma vez por semana (com
OU
ferrodextrana : foram relatadas doses de 50 mg
por via intravenosa uma vez por semana (com
TREATMENT
16, 2016.
25
Novidades
Carboximaltose frrica
A carboximaltose frrica foi aprovada para uso nos EUA. [FDA: Drugs@FDA - FDA approved drug products] Ela um
produto de reposio de ferro parenteral indicado para o tratamento de anemia ferropriva em pacientes adultos que
apresentam intolerncia ingesto de ferro por via oral ou apresentam uma resposta no satisfatria a esta ingesto. A
carboximaltose frrica tambm indicada em pacientes adultos com doena renal crnica que no so dependentes
de dilise.
Novos derivados de epoetina (biossimilares)

Diversas novas epoetinas foram desenvolvidas ou esto em desenvolvimento,[54] incluindo epoetina beta, epoetina
gama, epoetina delta, epoetina zeta, epoetina theta, epoetina kappa e epoetina mega. Elas so produzidas a partir de
genes clonados ou linhagens celulares diferentes, e podem variar no seu padro de glicosilao, embora compartilhem
a mesma caracterstica de sequncia de 165 aminocidos da eritropoetina humana. O ativador de ao prolongada do
receptor de eritropoetina contnua, a metoxi polietilenoglicol-epoetina beta tambm est disponvel. Muitos desses
agentes apresentaram eficcia e segurana similares em relao a preparaes de referncia biolgica (as primeiras
epoetinas licenciadas),[55] [56] [57] [58] apesar de dados confirmatrios serem esperados na rea de anemia oncolgica.
Modificao do metabolismo de ferro intracelular

Os novos tratamentos para a anemia de doena crnica so novidades que tm como alvo o eixo da hepcidina-ferroportina.
Eles incluem antagonistas diretos da hepcidina, inibidores de produo da hepcidina e agentes que promovem a resistncia
de ferroportina ao da hepcidina.[59] A vitamina D tem um efeito supressor sobre a hepcidina in vitro e in vivo,[60] e
a deficincia est associada a uma maior prevalncia de anemia da inflamao em pacientes idosos.[61] A suplementao
de vitamina D reduziu a necessidade de eritropoetina nos pacientes em hemodilise com deficincia de vitamina D.[62]
A interleucina 6 (IL-6) uma das mais importantes citocinas pr-inflamatrias que desencadeiam alteraes no
metabolismo de ferro intracelular. O uso de tocilizumabe (um anticorpo contra o receptor da interleucina 6) na doena
de Castleman reduz os nveis de hepcidina e melhora a anemia de inflamao nessa doena.[63] No entanto, h algumas
evidncias de aumento do risco de complicaes infecciosas com o uso de inibidores de IL-6.[64]
TREATMENT
26 16, 2016.
Anemia de doena crnica Acompanhamento
Recomendaes
Monitoramento
FOLLOW UP
A frequncia do monitoramento de hemoglobina (Hb) depende da etiologia da doena subjacente e especfica para
o paciente.
Instrues ao paciente
Complicaes
Complicaes Perodo de Probabilidade

execuo
agravamento da insuficincia cardaca preexistente curto prazo alta
O aumento do dbito cardaco necessrio devido anemia, muitas vezes, piora a insuficincia cardaca; pode induzir
a uma nova insuficincia cardaca congestiva (ICC) em pacientes com compensao limtrofe prvia.
ocorrncia de angina pectoris em pacientes com doena arterial curto prazo mdia
coronariana (DAC) em nveis mais baixos de esforo fsico
O aumento do esforo cardaco decorrente da anemia pode desencadear angina com menos esforo fsico em
pacientes com DAC conhecida ou pode induzir nova angina em pacientes com DAC significativa, mas anteriormente
oculta.
reao transfusional curto prazo mdia
Febre, calafrios, prurido, urticria, hipertenso, anafilaxia, morte.
reao transfusional hemoltica tardia curto prazo baixa
Diminuio de hemoglobina (Hb) 3 a 10 dias aps a transfuso decorrente da hemlise de algumas ou todas as unidades
de eritrcitos transfundidas.
resultado do desenvolvimento de aloanticorpo especfico para o(s) antgeno(s) da clula doadora.
Em geral, autolimitada.
reao transfusional hemoltica aguda importante curto prazo baixa
Geralmente decorrente de incompatibilidade ABO.
Raramente ocorre como resultado de um anticorpo irregular que seja hemoltico.
Pode causar insuficincia renal aguda ou morte.
leso pulmonar aguda relacionada transfuso (TRALI) curto prazo baixa
16, 2016.
27

execuo
FOLLOW UP
Edema pulmonar no cardaco agudo, geralmente decorrente de anticorpos no plasma do doador especficos para o
antgeno de granulcitos do receptor.
Frequentemente exige terapia intensiva. Ocasionalmente fatal.
hipertenso relacionada a AEE curto prazo baixa
O aumento na Hb com terapia com AEE pode elevar a presso arterial (PA).
Isso tem sido observado principalmente em pacientes com insuficincia renal com hipertenso preexistente.
Particularmente ocorre quando a Hb sobe muito rapidamente ou ultrapassa a Hb alvo de 110 a 120 g/L (11-12 g/dL).
Pode ser necessrio tratamento com anti-hipertensivos.
sobrecarga de ferro relacionada transfuso longo prazo mdia
A terapia de transfuso crnica leva deposio de ferro e toxicidade para fgado, corao e rgos endcrinos.
Os pacientes que recebem transfuses em longo prazo podem se beneficiar da terapia quelante de ferro.
sensibilizao de antgeno leucocitrio humano (HLA) relacionada longo prazo baixa

transfuso
Ocorre com a exposio repetida a linfcitos do doador presentes no eritrcito concentrado.
Essas clulas estimulam o sistema imunolgico para produzir anticorpos anti-HLA.
Isso bastante reduzido pela filtrao de leuccitos realizada no dia da coleta ou no momento da transfuso.
doenas infecciosas transmitidas por transfuso varivel baixa
O risco de doena infecciosa transmitida por transfuso de eritrcitos no suprimento de sangue pode variar de acordo
com o pas e o agente infeccioso. O risco nos EUA : vrus da imunodeficincia humana-1 (HIV-1): 1 em 2,000,000;
infeco pelo vrus linfotrpico de clulas T humanas tipo 1/2 (HTLV-I/II): 1 em 3,000,000; Hepatite A desconhecido,
provavelmente <1 em 1000,000; Hepatite B 1 em 205,000; Hepatite C 1 em 2,000,000; Agente da doena de
Creutzfeldt-Jacob desconhecido, provavelmente <1 em 1,000,000; Bactria associada sepse sistmica: 1 em
500,000.[65]
eventos trombticos venosos e arteriais relacionados a agentes varivel baixa

Quando usados para aumentar a Hb >120 g/L (>12 g/dL), os AEEs esto associados ao aumento do risco de eventos
trombticos arteriais e venosos, incluindo morte, infarto do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva, acidente
vascular cerebral (AVC) e ocluso de enxerto de hemodilise.[18] [40]
estimulao de crescimento tumoral relacionada a AEE varivel baixa
28 16, 2016.

execuo
FOLLOW UP
Os AEEs podem estimular o crescimento de tumores em alguns tipos de cnceres.
Dados recentes mostram mortalidade elevada em determinadas populaes tratadas com AEEs.[41]
Prognstico
Se a doena subjacente responsvel pela anemia de doena crnica (ADC) passvel de tratamento e responde, a anemia
normalmente se torna mais leve ou se resolve. Se a anemia no melhora, uma segunda causa de anemia est presente.
Os pacientes com cncer que receberam agentes estimuladores da eritropoese (AEEs) podero se beneficiar de melhora
da qualidade de vida e evitar a transfuso de sangue.
16, 2016.
29
Anemia de doena crnica Diretrizes
Diretrizes de diagnstico
Europa
Anaemia in CKD
Publicado por: The Renal Association (UK) ltima publicao em: 2010
Resumo: A anemia deve ser avaliada na doena renal crnica (DRC) quando a hemoglobina (Hb) <110 g/L (<11
g/dL) ou os sintomas so atribuveis anemia. A causa mais provvel a DRC, se a taxa de filtrao glomerular (TFG)
<30 mL/minuto/1.73 m^2 (<45 mL/minuto/1.73 m^2 em pessoas com diabetes) e nenhuma outra causa (por
exemplo, sangramento, deficincia de cido flico ou B12) identificada. Os nveis de eritropoetina no so medidos
de forma rotineira.
Diagnosis and management of chronic kidney disease

Publicado por: Scottish Intercollegiate Guidelines Network ltima publicao em: 2008
GUIDELINES
Internacional
Guidelines on the diagnosis and management of iron deficiency and anemia in inflammatory
bowel diseases
Publicado por: An international working party for the evaluation and treatment of ltima publicao em: 2007
anemia and iron deficiency for practicing gastroenterologists
Resumo: So feitas recomendaes sobre medidas de diagnstico para o rastreamento da anemia ferropriva.
Amrica do Norte
KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for anemia in
chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target
Publicado por: National Kidney Foundation ltima publicao em: 2007
Resumo: A hemoglobina deve ser testada anualmente nos pacientes em todas as etapas da DRC. A anemia em
pacientes com DRC nem sempre causada apenas pela deficincia de eritropoetina. A avaliao laboratorial inicial ,
portanto, voltada para identificar outros fatores que podem causar ou contribuir para a anemia.
KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in
chronic kidney disease
Resumo: A anemia pode no ser causada pela deficincia de eritropoetina isoladamente. As investigaes iniciais
incluem hemograma completo com ndices de eritrcitos, contagem de reticulcitos e perfis de ferro.
30 16, 2016.
Diretrizes de tratamento
Europa
Anaemia management in chronic kidney disease

Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2011
Resumo: Diretrizes sobre o manejo da anemia na doena renal crnica.
Erythropoiesis-stimulating agents in the treatment of anaemia in cancer patients: ESMO

clinical practice guidelines
Publicado por: European Society for Medical Oncology ltima publicao em: 2010
Epoetin alfa, epoetin beta and darbepoetin alfa for cancer treatment-induced anaemia
GUIDELINES
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2008
Resumo: As recomendaes de tratamento so baseadas no grau da anemia e na presena ou ausncia de sintomas

e doena cardiovascular subjacente.
Management of anemia in chronic kidney disease (article in Spanish)

Publicado por: Hospital Gregorio Maran, Madrid ltima publicao em: 2008
Resumo: Todos os pacientes devem ser avaliados para possvel tratamento. A hemoglobina (Hb) alvo para pacientes
tratados com agentes estimuladores da eritropoese (AEEs) deve ser >110 g/L (>11 g/dL). A terapia com ferro
necessria na grande maioria dos pacientes tratados com AEEs.
EORTC guidelines for the use of erythropoietic proteins in anaemic patients with cancer
Publicado por: European Organisation for Research and Treatment of Cancer ltima publicao em: 2004
Resumo: Analisa o uso de AEEs e as transfuses de eritrcitos em pacientes com cncer e anemia. Neste momento,
nenhuma orientao clara para todos os pacientes afetados possvel, em razo de causas multifatoriais de anemia
nessa populao.
Amrica do Norte
Clinical practice guideline update on the use of epoetin and darbepoetin in adult patients
with cancer
Publicado por: American Society of Clinical Oncology; American Society of ltima publicao em: 2010
Hematology
Resumo: Recomendou-se o uso de epoetina para pacientes com Hb <10 g/dL, e a considerao sobre uma base
individual de Hb entre 100 g/L e 120 g/L (10 g/dL e 12 g/dL); entretanto, nesta atualizao, conclui-se que a meta
de Hb deve ser a mais baixa possvel para evitar transfuses e que os profissionais da sade devem evitar aumentos
acentuados de hemoglobina com o tratamento com AEE.
16, 2016.
31
Amrica do Norte
KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for anemia in
chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target
Resumo: A seleo da meta de Hb e do nvel de Hb em que a terapia com AEE iniciada deve ser individualizada para
cada paciente. A meta de Hb sugerida entre 110 g/L e 120 g/L (11-12 g/dL). O possvel dano (mortalidade por todas
as causas e eventos cardiovasculares adversos) foi mostrado em nveis >130 g/L (>13 g/dL).
KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia of
chronic kidney disease
Resumo: A terapia da anemia em pacientes com doena renal crnica (DRC) requer uso efetivo de agentes de ferro,
orientado por exames apropriados do estado de ferro. Os AEEs so componentes fundamentais no tratamento da
GUIDELINES
anemia de DRC. Transfuses de eritrcitos devem ser usadas criteriosamente em pacientes com DRC.
Oceania
KHA-CARI guideline: biochemical and haematological targets: haemoglobin concentrations

in patients using erthyropoiesis-stimulating agents
Publicado por: Kidney Health Australia; Caring for Australians with Renal Impairmentltima publicao em: 2012
32 16, 2016.
Anemia de doena crnica Recursos online
Recursos online
1. FDA: Drugs@FDA - FDA approved drug products (external link)
ONLINE RESOURCES
16, 2016.
33
Anemia de doena crnica Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
1. Hemoglobina (Hb) limtrofe e mortalidade: h evidncias de alta qualidade a partir de revises sistemticas e estudos
clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de que a mortalidade aumenta quando a Hb elevada >120 g/L (>12
g/dL). H recomendaes para que a Hb seja monitorada semanalmente com titulao da dose ou suspenso
temporria se ela aumentar rapidamente ou se aproximar de 120 g/L (12 g/dL). Verificaes mensais devem ser
feitas aps a estabilizao da Hb.
Nvel de evidncia A: Revises sistemticas (RSs) ou estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de
>200 participantes.
EVIDENCE SCORES
34 16, 2016.
Anemia de doena crnica Referncias
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Anemia de doena crnica Aviso legal
Aviso legal
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padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
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Numerais de 4 dgitos 1000
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atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.
40 16, 2016.
Colaboradores:
// Autores:
Alice Newton, MD
Assistant Professor
Harvard Medical School, Medical Director, Child Protection Program, Massachusetts General Hospital, Boston, MA
DIVULGAES: AN declares that she has no competing interests.
Dan R. Berlowitz, MD
Professor of Health Policy and Management
Boston University School of Public Health, Director of the Center for Health Quality, Outcomes, and Economic Research, Boston,
MA
DIVULGAES: DRB declares that he has no competing interests.
// Reconhecimentos:
Dr Marco Giovannini and Dr Pasquale Niscola would like to gratefully acknowledge Dr Karen D. Serrano and Dr Robert D. Woodson,
the previous contributors to this monograph.
DIVULGAES: KDS and RDW declare that they have no competing interests.
// Colegas revisores:
Sean R. Lynch, MD
Professor of Clinical Medicine
Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA
DIVULGAES: SRL declares that he has no competing interests.
Christopher Pechlaner, MD
Associate Professor of Medicine
Innsbruck Medical University, Innsbruck, Austria
DIVULGAES: CP declares that he has no competing interests.
Robert Chen, MD
Hematology/Oncology Fellow
Department of Medical Oncology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, CO
DIVULGAES: RC declares that he has no competing interests.

Anemia de Doença Crônica

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Anemia de doena crnica

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Feb 16, 2016

Abordagem passo a passo do tratamento 17

caracterizada por anemia e evidncia de ativao do sistema imunolgico.

Os achados do exame fsico so aqueles do distrbio subjacente.

A abordagem teraputica principalmente o tratamento do distrbio subjacente, embora o tratamento da

A eritropoese prejudicada adicionalmente quando microrganismos comprometem a medula (como no vrus da

Causa subjacente da inflamao

Malignidade (por exemplo, linfoma, carcinoma de clulas renais, mieloma mltiplo)

Enfermidade crtica e trauma maior.

Abordagem passo a passo do diagnstico

Anemia leve moderada sendo normoctica e normocrmica ou microctica e hipocrmica

Sem outras alteraes, morfologia de eritrcitos normal

Ferritina srica elevada

Saturao de transferrina <15%

Protena C-reativa elevada

VHS significativamente elevada.

Pessoas com VCM baixo

Uma pesquisa sistemtica de sangramento

Exame da medula ssea para avaliao das reservas de ferro.

Pessoas com VCM normal

necessrio um questionamento especfico sobre medicamentos, ingesto de bebidas alcolicas e exposio a

Pessoas com VCM elevado

Exame da medula ssea, se no tiver sido realizada previamente para avaliar

infeco aguda ou crnica

Anamnese e exame fsico

presena de fatores de risco (comum)

crtica, trauma maior ou cirurgia de grande porte com recuperao demorada.

sintomas sistmicos de doena subjacente (comum)

ausncia de histria de sangramento (comum)

achado fsico que sugere infeco (comum)

achado fsico que sugere neoplasia (comum)

Outros fatores de diagnstico

histria ausente de exposio a produtos qumicos e radiao (comum)

ausncia de histria de medicamentos conhecidos por estarem associados ao risco de

histria ausente de desnutrio (comum)

tolerncia reduzida ao exerccio (comum)

dispneia no exerccio (comum)

ferritina srica elevada

testes da funo heptica normais

Exames a serem considerados

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

na anemia ferropriva (>70

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Deficincia de B12 (por Histria de dieta pobre em fontes A anemia geralmente

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Talassemia Mais provvel que seja uma VMC baixo e concentrao

Anemia decorrente de Histria adequada de exposio O exame da medula ssea pode

clulas precursoras. A lactato

Escala de gravidade comumente utilizada para anemia

Anemia grave: Hb <80 g/L (8 g/dL)

Anemia leve a moderada: Hb 80 a 110 g/L (8-11.0 g/dL)

Abordagem passo a passo do tratamento

Tratamento inicial nos pacientes com anemia leve a moderada (hemoglobina

Agentes estimuladores da eritropoese (AEEs)

Efeitos adversos cardiovasculares graves, aumento da mortalidade em determinados subgrupos e a possibilidade de

Viso geral do tratamento

anemia persistente leve a moderada 1a tratamento de doena subjacente e observao

doena subjacente no adjunto transfuso de eritrcitos

adjunto agentes estimuladores da eritropoese (AEEs)

adjunto suplementao de ferro

Os pacientes com anemia no grave decorrente de

doena subjacente no adjunto transfuso de eritrcitos