Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Fundamentos 4
Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 4
Classificao 5
Preveno 6
Preveno primria 6
Diagnstico 7
Caso clnico 7
Abordagem passo a passo do diagnstico 7
Fatores de risco 10
Anamnese e exame fsico 10
Exames diagnstico 12
Diagnstico diferencial 14
Critrios de diagnstico 16
Tratamento 17
Acompanhamento 27
Recomendaes 27
Complicaes 27
Prognstico 29
Diretrizes 30
Diretrizes de diagnstico 30
Diretrizes de tratamento 31
Recursos online 33
Nvel de evidncia 34
Referncias 35
Aviso legal 40
Resumo
Anemia principalmente decorrente da diminuio de produo de eritrcitos; pode ser agravada pela reduo
da sobrevida de eritrcitos.
Comumente encontrada em infeces aguda e crnica, distrbios autoimunes, aps trauma e cirurgia importantes
e em enfermidades crticas.
Definio
A anemia de doena crnica (ADC) um nome comum, at enganoso, para uma sndrome na qual a anemia decorrente
BASICS
de uma reduo mediada por inflamao na produo de eritrcitos e, s vezes, na sobrevida de eritrcitos.[1]
Estudos laboratoriais, que identificam coletivamente a sndrome, normalmente apresentam anemia normoctica
normocrmica ou microctica hipocrmica, relativamente baixa contagem absoluta de reticulcitos, ferro srico baixo,
capacidade total de ligao do ferro (TIBC) baixa, percentual de saturao da transferrina baixo e ferritina elevada.
O termo ADC s vezes aplicado quando a anemia resulta diretamente de um medicamento administrado para uma
doena que tambm pode causar ADC, mas isso no est de acordo com a definio usual.
Epidemiologia
Em razo da anemia de doena crnica (ADC) ser uma consequncia da ativao do sistema imunolgico atribudo a
vrias causas, os dados epidemiolgicos especficos para essa entidade no esto disponveis.
Nos EUA, a prevalncia de todos os tipos de anemia em adultos acima de 65 anos de 10% a 11%. Acredita-se que um
tero desses casos seja de anemia decorrente de doenas crnicas, incluindo doena renal crnica.[2]
A prevalncia de anemia na artrite reumatoide (AR) estimada em 39% a 53%; acredita-se que mais de trs quartos
dessas pessoas tm ADC.[3]
O desenvolvimento ou agravamento da anemia durante o tratamento na unidade de terapia intensiva (UTI) multifatorial,
mas frequentemente decorrente de anemia associada inflamao.[4] Um estudo de sobreviventes de UTI relatou
que 77% estavam anmicos no momento da alta, e 82% dos que tinham caractersticas clnicas compatveis com ADC.[5]
Cerca de 65% dos pacientes hospitalizados desenvolvem nova anemia no hospital, e 57% desses tm ADC.[6]
Etiologia
A anemia de doena crnica causada principalmente por inflamao. Vrios processos (principalmente infeco,
neoplasias, reaes autoimunes e leso ao tecido decorrente de trauma e cirurgia de grande porte) desencadeiam a
liberao de citocinas pr-inflamatrias. A cascata resultante de eventos produz anemia atravs de uma diminuio da
produo de eritrcitos decorrente de uma queda do ferro srico e, muitas vezes, tambm via reduo da sobrevida de
eritrcitos.[1] [7] [8]
Fisiopatologia
Uma variedade de condies subjacentes pode resultar na liberao de citocinas pr-inflamatrias, muitas vezes com a
ativao do sistema reticuloendotelial.[9] Essas citocinas desencadeiam alteraes no metabolismo de ferro intracelular
(sobretudo no up-regulation da sntese de hepcidina e transcrio de ferritina;[1] [10] e tambm elevao da expresso
do transportador de metal divalente 1 (TMD1) e down-regulation de ferroportina).[11] [12] [13]
Como resultado, o ferro srico diminui, h retardo da eritropoese que causa anemia. Essa diminuio de ferro pode ser
benfica medida que o ferro se torna menos disponvel para o crescimento de microrganismos. Entretanto, aqueles
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
4 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Fundamentos
eritrcitos produzidos nesse meio de ferro srico baixo so individualmente microcticos e hipocrmicos. Se a inflamao
prolongada, toda a populao de eritrcitos tambm muda gradualmente para a faixa de microctica hipocrmica.
A anemia na anemia de doena crnica (ADC) tambm causada em parte pelos efeitos reduzidos de eritropoetina srica
BASICS
por causa dos nveis baixos para o grau de anemia e do down-regulation dos receptores de eritropoetina nas clulas
eritroides em eritrcitos.[7] [14]
Finalmente, a sobrevida dos eritrcitos circulantes (especialmente aqueles perto do fim da vida til) pode ser reduzida
pelo aumento da eritrofagocitose por macrfagos e pelos danos por radicais livres gerados por citocinas.[8] [9]
Classificao
Infeco crnica (por exemplo, tuberculose, infeces crnicas por fungos, hepatite, osteomielite, vrus da
imunodeficincia humana [HIV])
Infeco aguda (por exemplo, pneumonia, pielonefrite, endocardite, celulite e infeces de tecidos moles)
Doenas crnicas (por exemplo, doena renal crnica, diabetes mellitus, insuficincia cardaca congestiva, trombose
recente importante, doena pulmonar crnica)
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
5
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Preveno
Preveno primria
A anemia de doena crnica (ADC) pode somente ser evitada pela preveno de doena subjacente.
PREVENTION
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
6 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Uma mulher de 52 anos, com histria de artrite reumatoide relata agravamento gradual dos sintomas nos ltimos 2
meses, com fadiga, mal-estar e aumento da rigidez dos punhos e das articulaes das mos. O exame fsico importante
para o calor, sensibilidade e espessamento sinovial em punhos, articulaes metacarpofalngica (MCF) e interfalangiana
proximal (IFP) bilateralmente. Ela toma medicamentos anti-inflamatrios no esteroidais, quando necessrio. O
hemograma mostra uma queda na hemoglobina (Hb) de 123 g/L para 96 g/L (12.3 g/L para 9.6 g/dL) ao longo dos
ltimos 3 meses e um volume corpuscular mdio (VCM) de 77 fL.
Caso clnico #2
Um homem de 72 anos, antes saudvel, manifesta febre, calafrios, tosse e dispneia. A radiografia torcica mostra um
infiltrado no lobo mdio direito. Ele foi diagnosticado com pneumonia e hospitalizado para administrao de antibiticos
intravenosos (IV). Nas hemoculturas eventualmente crescem Streptococcus pneumoniae. No dia 3 da internao,
ele est sem febre, mas sua Hb de 105 g/L (10.5 g/dL), abaixo dos 124 g/L (12.4 g/dL) no dia da hospitalizao e
135 g/L (13.5 g/dL) h 1 ms. No tem evidncia de sangramento gastrointestinal ou hemlise visvel. Os ndices de
eritrcitos revelam uma anemia normoctica e normocrmica.
Outras apresentaes
Ocasionalmente, a anemia de doena crnica (ADC) a nica indicao de uma doena inflamatria subjacente. Por
exemplo, a anemia normoctica e normocrmica ou microctica e hipocrmica descoberta em um indivduo com
sinais e sintomas inespecficos poderiam ser a nica manifestao de polimialgia reumtica. Da mesma forma, um
abscesso oculto ou foco de osteomielite que amplamente assintomtico pode apresentarse com ADC.
DIAGNOSIS
O diagnstico feito principalmente por achados laboratoriais, mas com suporte do quadro clnico.
Sintomas e sinais
Palidez, fadiga, fraqueza, diminuio da tolerncia a exerccios e dispneia ao se exercitar podem resultar de anemia
por si s.
Pode haver uma histria de distrbio autoimune, malignidade ou infeco subjacente ou de cirurgia de grande porte,
trauma maior ou enfermidade crtica.
Caractersticas comuns de manifestao de tais distrbios subjacentes incluem febre, anorexia, sudorese noturna,
artralgia, mialgia, perda de peso, presena de uma massa, adenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia, diminuio
de murmrios vesiculares com estertores, rigidez de nuca, erupo cutnea, desconforto abdominal e sensibilidade
nas articulaes, na cintura escapular ou nos ossos.
Uma histria de sangramento incomum e, se presente, necessria uma investigao alternativa ou adicional.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
7
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Diagnstico
Investigaes iniciais
Hemograma completo, esfregao de sangue perifrico, contagem de reticulcitos, ferritina e ferro srico, capacidade
total de ligao do ferro (TIBC), saturao de transferrina, protena C-reativa, velocidade de hemossedimentao
(VHS), creatinina, lactato desidrogenase (LDH) e testes da funo heptica so os exames a serem solicitados primeiro.
A sndrome da anemia de doena crnica (ADC) definida pelos seguintes resultados dos exames laboratoriais em
conjunto:
Os ndices de eritrcitos normocticos e normocrmicos sugerem ADC de incio relativamente recente. Os ndices
de eritrcitos e o esfregao de sangue que so microcticos e hipocrmicos sugerem que a ADC est presente h
algumas semanas ou meses.[15] [17] [18] A abordagem do diagnstico pode mais facilmente estar baseada na
medio do volume corpuscular mdio (VCM).[17]
Investigaes subsequentes
Como a ADC no um diagnstico de excluso, testes adicionais para descartar outras causas de anemia so
frequentemente necessrios no interesse da certeza do diagnstico quando os resultados dos exames iniciais no
so clssicos ou quando o quadro clnico inesperado ou complexo.
Ferro srico, capacidade total de ligao do ferro (TIBC), saturao de ferro e ferritina so exames iniciais para descartar
anemia ferropriva.
Baixa ferritina (<33 picomoles/L (<15 nanogramas/mL) geralmente diagnstico de deficincia de ferro, enquanto
que a ferritina est normal ou elevada em ADC.[16] Anisocitose e poiquilocitose proeminentes, incluindo eritrcitos
em forma de lpis, no esfregao de sangue perifrico tendem a favorecer a deficincia de ferro ao longo da ADC.
Protena C-reativa elevada e VHS significativamente alta do suporte ADC.
A saturao de ferro na ADC tipicamente >5%, mas <15%, e a capacidade de ligao de ferro reduzida tambm
sugestiva de ADC. Por outro lado, uma saturao de ferro <5% e um TIBC elevada sugerem deficincia de ferro.
importante observar que a ADC e a deficincia de ferro no infrequentemente coexistem. Nessa situao, o nvel de
ferritina menos til. Entretanto, a ferritina elevada aproximadamente 3 vezes acima da linha basal quando uma
inflamao est presente. Portanto, a ferritina de 100 picomoles/L (45 nanogramas/mL), em uma paciente com um
valor recente conhecido de 33 picomoles/L (15 nanogramas/mL) e nenhuma terapia com ferro preliminar, sugeriria
ADC coexistente.
Se a deficincia de ferro no excluda de modo conclusivo nessa primeira rodada de exames subsequentes, as novas
abordagens, orientadas pela suspeita clnica e disponibilidade de exames, incluem:
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
8 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Diagnstico
Ensaio de receptor solvel da transferrina (sTfR) (um exame novo, mas cada vez mais disponvel, elevado na
deficincia de ferro e normal na ADC)[19]
ndice de sTfR (mg/L) para ligao da ferritina (microgramas/L) (>2 na deficincia de ferro ou deficincia de
ferro coexistente e ADC, mas <1 apenas na ADC)[7] [20]
Se os perfis de ferro estiverem normais e no houver nenhuma evidncia de uma doena subjacente que pode levar
ADC, uma das talassemias ser uma possibilidade, em particular se a anemia e o VCM baixo so conhecidos por
serem de longa durao ou existe uma histria familiar positiva. Essa entidade muito mais comum em pessoas de
ascendncia do Mediterrneo, sul da sia ou leste asitico. Nesse caso, a anlise quantitativa de hemoglobina para
a hemoglobina A2 recomendada para verificar se h trao talassmico beta.
Perfis de ferro so indicados (como para os pacientes com baixo VCM), bem como a verificao do nvel de creatinina
srica (elevado na doena renal). So indicados testes da funo tireoidiana (TFT), pois hipo e hipertireoidismo so
causas ocasionais de anemia.
Exames de eritropoetina podem mostrar um nvel no devidamente elevado para o grau de anemia.
DIAGNOSIS
indivduos desnutridos podem ter deficincia de folato ou B12 levando a uma anemia macroctica (excluda pela
mensurao de folato e B12 sricos).
Testes da funo heptica so indicados, pois a doena heptica pode resultar em anemia macroctica.
Anemia hemoltica suspeita quando a contagem de reticulcitos absoluta maior que a esperada para o grau de
anemia ou se LDH e bilirrubina indireta esto elevadas.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
9
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Diagnstico
Fatores de risco
Fortes
doenas autoimunes
A inflamao sistmica em muitas doenas autoimunes (por exemplo, artrite reumatoide, lpus eritematoso
sistmico (LES), polimialgia reumtica, esclerodermia, doena inflamatria intestinal) levam anemia de doena
crnica (ADC).[15]
malignidade
A anemia se desenvolve geralmente na malignidade por causa da liberao de citocina mediada pelo hospedeiro
e pelo tumor, assim como a infiltrao da medula pelo tumor.[7] [15] [16]
enfermidade crtica, trauma maior ou cirurgia de grande porte com recuperao demorada
A ADC muito comum entre pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI)[5]
Da mesma forma, a ADC resulta de trauma de tecidos e inflamao que ocorrem com trauma maior e cirurgia de
grande porte.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
10 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Diagnstico
achado fsico que sugere distrbio autoimune (comum)
Isso pode incluir sensibilidade de articulaes ou cintura escapular ou presena de uma erupo cutnea.
DIAGNOSIS
fadiga (comum)
Um sintoma comum de anemia moderada ou grave de qualquer causa.
palidez (comum)
Palidez conjuntival e das palmas das mos, pregas palmares e leitos ungueais so uma caracterstica comum a
todos os tipos de anemia.
A sensibilidade varia de 19% a 70% e a especificidade de 70% a 100%.[21] [22] [23] [24]
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
11
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Diagnstico
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame Resultado
hemoglobina (Hb) mulheres <120 g/L (12 g/dL);
O grau de anemia na anemia de doena crnica (ADC) normalmente leve a homens <130 g/L (13 g/dL)
moderado (Hb 80 g/L [8 g/dL] a 110 g/L [11 g/dL])
A anemia grave pode indicar uma causa alternativa ou coexistente (por exemplo,
sangramento, anemia ferropriva ou um distrbio hematolgico primrio).
leuccitos e diferencial a contagem pode estar elevada
Infeco associada ou outros estmulos na ADC podem causar o aumento de
leuccitos, contagem absoluta de neutrfilos e/ou contagem absoluta de
moncitos.
contagem plaquetria pode estar elevada
Pode haver aumento leve a moderado de plaquetas decorrente de infeco
ou inflamao subjacente.
volume corpuscular mdio (VCM) normal ou reduzido
A anemia na ADC normoctica ou microctica.
concentrao mdia de hemoglobina corpuscular (CHCM) normal ou reduzida
A anemia na ADC normocrmica ou hipocrmica.
esfregao de sangue perifrico normal
Esfercitos, fragmentos de eritrcitos, macro-ovalcitos, esquistcitos, formas
em formato de lpis, eritrcitos nucleados sugerem outros diagnsticos.
Leuccitos e plaquetas com morfologia tipicamente normal ou compatvel
com infeco (aumento de bandas, granulaes txicas, corpos de Dohle).
Outras anormalidades morfolgicas de qualquer linhagem celular devem levar
a uma pesquisa de alteraes hematolgicas alternativas.
DIAGNOSIS
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
12 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Diagnstico
Exame Resultado
protena C-reativa elevada
Ajuda a confirmar presena de inflamao e, portanto, a ADC, se a causa da
anemia incerta.
velocidade de hemossedimentao (VHS) elevada
Ajuda a confirmar presena de inflamao e, portanto, a ADC, se a causa da
anemia incerta.
Amplamente usada, aps o diagnstico, como um marcador de atividade da
doena em determinadas doenas associadas ADC (por exemplo, artrite
reumatoide, polimialgia reumtica).
creatinina srica varivel
Talvez seja til para excluir anemia associada insuficincia renal, embora a
ADC possa complicar a anemia que principalmente decorrente da doena
renal.
lactato desidrogenase (LDH) geralmente normal, embora s
vezes possa estar aumentada
til para excluir hemlise ou outro distrbio da medula ssea (LDH elevada).
pela doena que causa a ADC
Exame Resultado
B12 srica normal
til para excluir a deficincia de B12.
folato srico normal
til para excluir a deficincia de folato.
DIAGNOSIS
testes da funo tireoidiana (TFTs) normais
til como um exame para descartar hipo ou hipertireoidismo que pode levar
anemia.
bilirrubina direta e indireta normal
til para excluir hemlise como a causa da anemia.
eritropoetina tipicamente menor que a
Tambm pode ser til para prever se os pacientes respondero eritropoetina esperada para o grau de anemia
(pacientes com eritropoetina <500 miliunidades/mL so mais propensos a
responder).[25] [26] [27] [28] [29]
anlise quantitativa de hemoglobina A2 normal
Pode ser usada para descartar o trao talassmico beta (microcitose,
poiquilocitose significativa, CHCM relativamente normal).
bipsia da medula ssea presena de ferro; sem
Geralmente realizada se houver suspeita de um distrbio hematolgico primrio evidncia de tumor, displasia
ou outras anomalias
(por exemplo, mielodisplasia ou uma neoplasia maligna hematolgica).
Tambm pode ser realizada, quando necessria, para determinar se h
deficincia de ferro.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
13
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Diagnstico
Novos exames
Exame Resultado
receptor solvel de transferrina normal
til para distinguir a deficincia de ferro (nveis elevados) de ADC (nveis
normais).
concentrao do receptor solvel de transferrina para se ligar ferritina baixa (<1)
til para distinguir a deficincia de ferro ou deficincia de ferro coexistente e
ADC (valor >2) de ADC (valor <1).[7]
Diagnstico diferencial
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
14 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Diagnstico
Anemia associada doena Os sintomas e sinais podem ser A creatinina srica est
renal crnica (deficincia de idnticos aos da ADC. tipicamente no mnimo com
eritropoetina) Paciente mais propenso a discreta elevao. Raramente,
manifestar quadro clnico apenas o clearance da creatinina
relacionado doena renal reduzido, como na doena renal
crnica (por exemplo, diabetes, crnica diabtica precoce.
hipertenso, doena renal Quando a ADC coexiste com
policstica). anemia da doena renal, a ferritina
Pacientes com doena renal em (ausente na deficincia de ferro)
DIAGNOSIS
estgio terminal, incluindo deve ser maior que da outra
aqueles em dilise, podem ter forma, e a protena C-reativa e
ADC em associao com anemia velocidade de
da doena renal. hemossedimentao (VHS)
devem estar elevadas.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
15
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Diagnstico
Distrbio hematolgico Dor ssea, histria recente de VCM normal a levemente elevado.
primrio (por exemplo, fratura, prpura, equimoses, O hemograma completo pode
mielodisplasia, mieloma linfadenopatia, hepatomegalia, mostrar leucopenia,
mltiplo, leucemia, linfoma) esplenomegalia so mais granulocitopenia,
provveis no distrbio trombocitopenia, leucocitose ou
hematolgico primrio que na trombocitose. O esfregao de
ADC. sangue perifrico pode mostrar
DIAGNOSIS
Critrios de diagnstico
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Tratamento
No caso de distrbios autoimunes que causam ADC, a Hb normalmente aumenta com o tratamento eficaz (por
exemplo, pacientes com artrite reumatoide [AR] tratados com anticorpos do fator de necrose antitumoral mostram
uma melhora clara na Hb).[30]
A suplementao de ferro recomendada em pacientes com ADC e deficincia de ferro absoluta concomitante.[31]
A suplementao de ferro no recomendada para pacientes om ADC com nveis normais de ou altos de ferritina.[7]
[32]
Terapia subsequente
Se o distrbio subjacente no responde ao tratamento e a anemia persistente e sintomtica, ou um transtorno
comrbido est presente no qual uma Hb moderadamente baixa impe risco adicional, a seguinte abordagem de
tratamento usada:
Os pacientes com ADC no grave cuja causa no pode ser tratada, ou nos quais tal tratamento no melhora o
nvel de Hb, geralmente no necessitam de tratamento para a anemia. Uma simples observao suficiente.
Em pacientes com anemia que prejudica significativamente a sua qualidade de vida ou com comorbidades em
que uma anemia no grave impe risco adicional (por exemplo, insuficincia cardaca, doena pulmonar
significativa), e nos quais a doena subjacente no responde ao tratamento (ou requer tempo para responder),
a transfuso de eritrcitos ou agentes estimuladores da eritropoese (AEEs) para estimular a produo endgena
de eritrcitos so 2 opes possveis de tratamento.
Transfuso de eritrcitos
Os benefcios da melhora da anemia com transfuso de eritrcitos devem sempre ser ponderados levando-se em
conta os vrios riscos, os quais no so insignificantes, e incluem sobrecarga de volume, reao transfusional, hemlise
aguda com choque, leso pulmonar associada transfuso, aloimunizao e sobrecarga de ferro.
As diretrizes para o tratamento da anemia no cncer e na doena renal crnica no recomendam a transfuso de
eritrcitos contnua principalmente por causa dos riscos de sobrecarga de ferro.[31] [33] [34]
(epoetinas), como alfaepoetina e os seus anlogos, como a alfadarbepoetina. Eles podem ser usados quando a anemia
atinge a qualidade de vida e/ou quando a transfuso de eritrcitos repetida, com os seus riscos, parece injustificada.[35]
[36] [37] Essa deciso pode ser adequada considerando os riscos comparativamente dos AEEs, e muitas vezes feita
em consulta com especialistas. A transfuso de eritrcitos pode ser necessria at que os benefcios da terapia com
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
17
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Tratamento
AEE se manifestem. Reconhece-se que a ADC pode representar uma adaptao fisiolgica, e no necessariamente
nociva, e que o tratamento da anemia leve e moderada pode diminuir a sobrevida.[38]
Em pacientes com valores de Hb >80 g/L (>8 g/dL; ADC leve e moderada) e mecanismos de compensao
funcionais normais, no h diminuio significativa no fornecimento de oxignio para os tecidos.
Embora seja universalmente aceito que a anemia afeta negativamente a sobrevida do paciente, esse achado
no devido anemia por si s, mas a vrios mecanismos patolgicos subjacentes, incluindo a doena primria
e suas complicaes, das quais a anemia s pode representar os epifenmenos. Isso sustentado pela ausncia
do benefcio de sobrevida obtido por correo da anemia com um AEE.
O sequestro de ferro em pacientes com ADC pode exercer efeitos benficos, dado que uma carga excessiva de
ferro circulante pode provocar maior ocorrncia de infeco e aumento da taxa de crescimento de clulas
tumorais.[38]
As indicaes clnicas adequadas para o uso de AEEs no quadro da ADC com anemia leve ou moderada (Hb >80 g/L
[Hb >8 g/dL]) devem ser cuidadosamente avaliadas luz da eficcia relatada, dos efeitos adversos e do impacto
econmico associados a esses agentes. Embora tenha sido observada uma melhora da qualidade de vida pela terapia
com AEE em pacientes com anemia induzida por quimioterapia, nenhum benefcio de sobrevida tem sido relatado;
alm disso, o aumento dos efeitos adversos, em termos de eventos cardiovasculares e trombticos, tem sido relatado
em pacientes que recebem AEE.[35] Apesar da necessidade de transfuso ser reduzida pelos AEEs, o impacto
econmico considervel,[36] portanto, altamente recomendvel uma avaliao cuidadosa da razo risco/benefcio
antes do uso de AEE.
Quando a terapia com AEE realizada, a Hb alvo no deve exceder 120 g/L (12 g/dL).[33] [34] [39] [40] [41] [42]
1[A]Evidence
A deficincia de ferro deve ser excluda antes do incio da terapia. Por causa dos AEEs muitas vezes produzirem
deficincia funcional de ferro em indivduos repletos de ferro, terapia suplementar de ferro pode ser necessria para
atingir uma resposta teraputica adequada. Essa deciso tambm melhor se feita em consulta com especialistas,
como a distino entre: se uma resposta inicialmente insuficiente aos AEEs decorrente da oferta inadequada de
ferro ou se a subdosagem de AEE difcil. A terapia de ferro deve ser considerada se a saturao de transferrina
<20% (como comum na ADC). O ferro intravenoso preferido porque o efeito do AEE ideal exige que a saturao
de transferrina seja elevada, de preferncia para o intervalo de 30% a 40%, e isso geralmente no pode ser feito com
ferro oral na ADC.[43] [44] [45] [46] No entanto, o ferro intravenoso geralmente no deve ser administrado em
pacientes com infeco ativa, j que o ferro promove o crescimento de vrios microrganismos. Se no houver resposta
a um AEE aps 8 a 12 semanas, o tratamento dever ser descontinuado.[47]
Os AEEs so altamente recomendados para a anemia na doena renal crnica decorrente da eritropoetina baixa, uma
condio que muitas vezes inclui um elemento da ADC. A ausncia de resposta deve requerer uma pesquisa da causa
adicional da anemia. O uso de AEEs tambm aprovado e adequado na malignidade no mieloide quando a anemia
decorrente de quimioterapia concomitante e, em pacientes com infeco por vrus da imunodeficincia humana
(HIV) que recebem tratamento com zidovudina.
TREATMENT
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
18 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Tratamento
necessidade de transfuses de eritrcitos, com tratamento a ser reduzido ou interrompido em pacientes com doena
renal crnica se o nvel de hemoglobina aumentar >100 g/L (10 g/dL) nos pacientes sem dilise ou 110 g/L (11 g/dL)
nos pacientes em dilise, ou se houver um aumento de >10 g/L (1 g/dL) em 2 semanas. A European Medicines Agency
(EMEA) recomenda apenas o tratamento de pacientes com anemia sintomtica e no exceder o valor de meta da Hb
de 120 g/L (12 g/dL).[39] [42] A monitorizao cuidadosa dos pacientes, em particular durante as fases iniciais de
tratamento, obrigatria a fim de manter um nvel de Hb correto.[48] [49] No entanto, um estudo descobriu que
doses mais elevadas de um AEE em pacientes com doena renal crnica podem estar associadas mortalidade por
todas as causas e complicaes cardiovasculares independente do nvel de hemoglobina do paciente.[50]
O uso de AEEs na ADC associado a mieloma mltiplo tem sido associado a uma taxa de resposta de 80%;[18]e taxas
de resposta de aproximadamente 100% tm sido observadas com AEEs em pacientes com AR[51] e doena renal
crnica.[31]
Anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) ou anemia com risco de vida (Hb <65 g/L
[6.5 g/dL])
O tratamento da doena subjacente iniciado e a transfuso de eritrcitos adequada na anemia grave ou com risco
de vida.[7] Provavelmente os benefcios da transfuso precisam ser ponderados levando-se em conta os possveis
riscos (por exemplo, sobrecarga de volume, reao transfusional, hemlise aguda com choque, reao transfusional
hemoltica tardia, leso pulmonar aguda associada transfuso, aloimunizao e sobrecarga de ferro).
O tratamento precoce com AEE em pacientes uma terapia preventiva importante para aqueles que podem necessitar
de transfuses de urgncia, mas seria arriscado ou inadequado para outros, como Testemunhas de Jeov, aqueles
com tipos sanguneos raros ou com vrios aloanticorpos. O ferro suplementar tambm deve ser considerado. A terapia
com AEE no geralmente benfica para reduo da necessidade de transfuso na enfermidade crtica e est associada
ao aumento da trombose.[52]
Agudo ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) ou 1a tratamento de doena subjacente e transfuso de
anemia com risco de vida (Hb <65 g/L [6.5 eritrcitos
g/dL])
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
19
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Tratamento
Agudo ( resumo )
2a tratamento de doena subjacente e agentes
estimuladores da eritropoese (AEEs)
anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) ou adjunto suplementao de ferro
anemia com risco de vida (Hb <65 g/L
[<6.5 g/dL])
TREATMENT
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
20 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Tratamento
Opes de tratamento
Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
anemia persistente leve a moderada 1a tratamento de doena subjacente e observao
(hemoglobina [Hb] 80 a 110 g/L [8 a 11 g/dL]) O nvel de anemia se correlaciona com a atividade da
doena subjacente, e o tratamento da doena
subjacente melhora ou elimina a anemia.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
21
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
O tratamento com AEE est associado a uma maior
probabilidade de eventos vasculares em pessoas com
risco elevado de trombose.
Opes primrias
OU
alfadarbepoetina : 200 microgramas por via
subcutnea uma vez a cada 2 semanas; a dose pode
ser aumentada para 300 microgramas uma vez a
cada 2 semanas
Opes primrias
quanto dose
OU
sacarose de ferro : foram relatadas doses de 50
mg por via intravenosa uma vez por semana (com
alfaepoetina) ou 50 mg por via intravenosa uma
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
22 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
vez a cada 2 semanas (com alfadarbepoetina);
entretanto, consulte um especialista para obter
orientaes adicionais quanto dose
OU
ferrodextrana : foram relatadas doses de 50 mg
por via intravenosa uma vez por semana (com
alfaepoetina) ou 50 mg por via intravenosa uma
vez a cada 2 semanas (com alfadarbepoetina);
entretanto, consulte um especialista para obter
orientaes adicionais quanto dose
anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) ou 1a tratamento de doena subjacente e transfuso de
anemia com risco de vida (Hb <65 g/L [6.5 eritrcitos
g/dL]) O incio do tratamento para uma doena subjacente
importante quando o nvel de anemia est
correlacionado atividade da doena subjacente e seu
tratamento melhora ou elimina a anemia.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
23
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
O tratamento com AEE est associado a uma maior
probabilidade de eventos vasculares em pessoas com
alto risco de trombose.
Opes primrias
anemia grave (Hb <80 g/L [<8 g/dL]) ou adjunto suplementao de ferro
anemia com risco de vida (Hb <65 g/L A deficincia de ferro deve ser excluda antes de
[<6.5 g/dL]) iniciar com AEEs.
Opes primrias
OU
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
24 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
sacarose de ferro : foram relatadas doses de 50
mg por via intravenosa uma vez por semana (com
alfaepoetina) ou 50 mg por via intravenosa uma
vez a cada 2 semanas (com alfadarbepoetina);
entretanto, consulte um especialista para obter
orientaes adicionais quanto dose
OU
ferrodextrana : foram relatadas doses de 50 mg
por via intravenosa uma vez por semana (com
alfaepoetina) ou 50 mg por via intravenosa uma
vez a cada 2 semanas (com alfadarbepoetina);
entretanto, consulte um especialista para obter
orientaes adicionais quanto dose
TREATMENT
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
25
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Tratamento
Novidades
Carboximaltose frrica
A carboximaltose frrica foi aprovada para uso nos EUA. [FDA: Drugs@FDA - FDA approved drug products] Ela um
produto de reposio de ferro parenteral indicado para o tratamento de anemia ferropriva em pacientes adultos que
apresentam intolerncia ingesto de ferro por via oral ou apresentam uma resposta no satisfatria a esta ingesto. A
carboximaltose frrica tambm indicada em pacientes adultos com doena renal crnica que no so dependentes
de dilise.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
26 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Acompanhamento
Recomendaes
Monitoramento
FOLLOW UP
A frequncia do monitoramento de hemoglobina (Hb) depende da etiologia da doena subjacente e especfica para
o paciente.
Instrues ao paciente
Complicaes
O aumento do dbito cardaco necessrio devido anemia, muitas vezes, piora a insuficincia cardaca; pode induzir
a uma nova insuficincia cardaca congestiva (ICC) em pacientes com compensao limtrofe prvia.
ocorrncia de angina pectoris em pacientes com doena arterial curto prazo mdia
coronariana (DAC) em nveis mais baixos de esforo fsico
O aumento do esforo cardaco decorrente da anemia pode desencadear angina com menos esforo fsico em
pacientes com DAC conhecida ou pode induzir nova angina em pacientes com DAC significativa, mas anteriormente
oculta.
Diminuio de hemoglobina (Hb) 3 a 10 dias aps a transfuso decorrente da hemlise de algumas ou todas as unidades
de eritrcitos transfundidas.
Em geral, autolimitada.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
27
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Acompanhamento
Edema pulmonar no cardaco agudo, geralmente decorrente de anticorpos no plasma do doador especficos para o
antgeno de granulcitos do receptor.
O aumento na Hb com terapia com AEE pode elevar a presso arterial (PA).
Isso tem sido observado principalmente em pacientes com insuficincia renal com hipertenso preexistente.
Particularmente ocorre quando a Hb sobe muito rapidamente ou ultrapassa a Hb alvo de 110 a 120 g/L (11-12 g/dL).
A terapia de transfuso crnica leva deposio de ferro e toxicidade para fgado, corao e rgos endcrinos.
Os pacientes que recebem transfuses em longo prazo podem se beneficiar da terapia quelante de ferro.
Isso bastante reduzido pela filtrao de leuccitos realizada no dia da coleta ou no momento da transfuso.
O risco de doena infecciosa transmitida por transfuso de eritrcitos no suprimento de sangue pode variar de acordo
com o pas e o agente infeccioso. O risco nos EUA : vrus da imunodeficincia humana-1 (HIV-1): 1 em 2,000,000;
infeco pelo vrus linfotrpico de clulas T humanas tipo 1/2 (HTLV-I/II): 1 em 3,000,000; Hepatite A desconhecido,
provavelmente <1 em 1000,000; Hepatite B 1 em 205,000; Hepatite C 1 em 2,000,000; Agente da doena de
Creutzfeldt-Jacob desconhecido, provavelmente <1 em 1,000,000; Bactria associada sepse sistmica: 1 em
500,000.[65]
Quando usados para aumentar a Hb >120 g/L (>12 g/dL), os AEEs esto associados ao aumento do risco de eventos
trombticos arteriais e venosos, incluindo morte, infarto do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva, acidente
vascular cerebral (AVC) e ocluso de enxerto de hemodilise.[18] [40]
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
28 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Acompanhamento
FOLLOW UP
Os AEEs podem estimular o crescimento de tumores em alguns tipos de cnceres.
Dados recentes mostram mortalidade elevada em determinadas populaes tratadas com AEEs.[41]
Prognstico
Se a doena subjacente responsvel pela anemia de doena crnica (ADC) passvel de tratamento e responde, a anemia
normalmente se torna mais leve ou se resolve. Se a anemia no melhora, uma segunda causa de anemia est presente.
Os pacientes com cncer que receberam agentes estimuladores da eritropoese (AEEs) podero se beneficiar de melhora
da qualidade de vida e evitar a transfuso de sangue.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
29
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Diretrizes
Diretrizes de diagnstico
Europa
Anaemia in CKD
Publicado por: The Renal Association (UK) ltima publicao em: 2010
Resumo: A anemia deve ser avaliada na doena renal crnica (DRC) quando a hemoglobina (Hb) <110 g/L (<11
g/dL) ou os sintomas so atribuveis anemia. A causa mais provvel a DRC, se a taxa de filtrao glomerular (TFG)
<30 mL/minuto/1.73 m^2 (<45 mL/minuto/1.73 m^2 em pessoas com diabetes) e nenhuma outra causa (por
exemplo, sangramento, deficincia de cido flico ou B12) identificada. Os nveis de eritropoetina no so medidos
de forma rotineira.
Internacional
Guidelines on the diagnosis and management of iron deficiency and anemia in inflammatory
bowel diseases
Publicado por: An international working party for the evaluation and treatment of ltima publicao em: 2007
anemia and iron deficiency for practicing gastroenterologists
Resumo: So feitas recomendaes sobre medidas de diagnstico para o rastreamento da anemia ferropriva.
Amrica do Norte
KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for anemia in
chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target
Publicado por: National Kidney Foundation ltima publicao em: 2007
Resumo: A hemoglobina deve ser testada anualmente nos pacientes em todas as etapas da DRC. A anemia em
pacientes com DRC nem sempre causada apenas pela deficincia de eritropoetina. A avaliao laboratorial inicial ,
portanto, voltada para identificar outros fatores que podem causar ou contribuir para a anemia.
KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in
chronic kidney disease
Publicado por: National Kidney Foundation ltima publicao em: 2006
Resumo: A anemia pode no ser causada pela deficincia de eritropoetina isoladamente. As investigaes iniciais
incluem hemograma completo com ndices de eritrcitos, contagem de reticulcitos e perfis de ferro.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
30 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Diretrizes
Diretrizes de tratamento
Europa
Epoetin alfa, epoetin beta and darbepoetin alfa for cancer treatment-induced anaemia
GUIDELINES
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2008
Resumo: Todos os pacientes devem ser avaliados para possvel tratamento. A hemoglobina (Hb) alvo para pacientes
tratados com agentes estimuladores da eritropoese (AEEs) deve ser >110 g/L (>11 g/dL). A terapia com ferro
necessria na grande maioria dos pacientes tratados com AEEs.
EORTC guidelines for the use of erythropoietic proteins in anaemic patients with cancer
Publicado por: European Organisation for Research and Treatment of Cancer ltima publicao em: 2004
Resumo: Analisa o uso de AEEs e as transfuses de eritrcitos em pacientes com cncer e anemia. Neste momento,
nenhuma orientao clara para todos os pacientes afetados possvel, em razo de causas multifatoriais de anemia
nessa populao.
Amrica do Norte
Clinical practice guideline update on the use of epoetin and darbepoetin in adult patients
with cancer
Publicado por: American Society of Clinical Oncology; American Society of ltima publicao em: 2010
Hematology
Resumo: Recomendou-se o uso de epoetina para pacientes com Hb <10 g/dL, e a considerao sobre uma base
individual de Hb entre 100 g/L e 120 g/L (10 g/dL e 12 g/dL); entretanto, nesta atualizao, conclui-se que a meta
de Hb deve ser a mais baixa possvel para evitar transfuses e que os profissionais da sade devem evitar aumentos
acentuados de hemoglobina com o tratamento com AEE.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
31
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Diretrizes
Amrica do Norte
KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for anemia in
chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target
Publicado por: National Kidney Foundation ltima publicao em: 2007
Resumo: A seleo da meta de Hb e do nvel de Hb em que a terapia com AEE iniciada deve ser individualizada para
cada paciente. A meta de Hb sugerida entre 110 g/L e 120 g/L (11-12 g/dL). O possvel dano (mortalidade por todas
as causas e eventos cardiovasculares adversos) foi mostrado em nveis >130 g/L (>13 g/dL).
KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia of
chronic kidney disease
Publicado por: National Kidney Foundation ltima publicao em: 2006
Resumo: A terapia da anemia em pacientes com doena renal crnica (DRC) requer uso efetivo de agentes de ferro,
orientado por exames apropriados do estado de ferro. Os AEEs so componentes fundamentais no tratamento da
GUIDELINES
anemia de DRC. Transfuses de eritrcitos devem ser usadas criteriosamente em pacientes com DRC.
Oceania
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
32 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Recursos online
Recursos online
1. FDA: Drugs@FDA - FDA approved drug products (external link)
ONLINE RESOURCES
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
33
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
1. Hemoglobina (Hb) limtrofe e mortalidade: h evidncias de alta qualidade a partir de revises sistemticas e estudos
clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de que a mortalidade aumenta quando a Hb elevada >120 g/L (>12
g/dL). H recomendaes para que a Hb seja monitorada semanalmente com titulao da dose ou suspenso
temporria se ela aumentar rapidamente ou se aproximar de 120 g/L (12 g/dL). Verificaes mensais devem ser
feitas aps a estabilizao da Hb.
Nvel de evidncia A: Revises sistemticas (RSs) ou estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de
>200 participantes.
EVIDENCE SCORES
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
34 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Referncias
Artigos principais
REFERENCES
Roy CN. Anemia of inflammation. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:276-280. Texto completo
Resumo
Rizzo JD, Brouwers M, Hurley P, et al. American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology clinical
practice guideline update on the use of epoetin and darbepoetin in adult patients with cancer. J Oncol Pract.
2010;6:317-320. Texto completo Resumo
Schrijvers D, De Samblanx H, Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Erythropoiesis-stimulating agents in the
treatment of anaemia in cancer patients: ESMO clinical practice guidelines for use. Ann Oncol. 2010;21(Suppl
5):v244-v247. Texto completo Resumo
Referncias
1. Roy CN. Anemia of inflammation. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:276-280. Texto completo
Resumo
2. Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, et al. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United
States: Evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood. 2004;104:2263-2268. Texto completo Resumo
3. Peeters HR, Jongen-Lavrencic M, Raja AN, et al. Course and characteristics of anaemia in patients with rheumatoid
arthritis of recent onset. Ann Rheum Dis. 1996;55:162-168. Texto completo Resumo
4. Van Iperen CE, van de Wiel A, Marx JJ. Acute event-related anaemia. Br J Haematol. 2001;115:739-743. Resumo
5. Walsh TS, Saleh EE, Lee RJ, et al. The prevalence and characteristics of anaemia at discharge home after intensive
care. Intensive Care Med. 2006;32:1206-1213. Resumo
7. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med. 2005;352:1011-1023. Resumo
8. Moldawer LL, Marano MA, Wei H, et al. Cachectin/tumor necrosis factor-alpha alters red blood cell kinetics and
induces anemia in vivo. FASEB J. 1989;3:1637-1643. Texto completo Resumo
9. Spivak J. Iron and the anemia of chronic disease. Oncology. (Williston Park). 2002;16:S25-S33. Resumo
10. Roy CN, Andrews NC. Anemia of inflammation: the hepcidin link. Curr Opin Hematol. 2005;12:107-111. Resumo
11. Torti FM, Torti SV. Regulation of ferritin genes and protein. Blood. 2002;99:3505-3516. Texto completo Resumo
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
35
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Referncias
12. Ludwiczek S, Aigner E, Theurl I, et al. Cytokine-mediated regulation of iron transport in human monocytic cells.
Blood. 2003;101:4148-4154. Texto completo Resumo
REFERENCES
13. Nemeth E, Rivera S, Gabayan V, et al. IL-6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing the synthesis of the
iron regulatory hormone hepcidin. J Clin Invest. 2004;113:1271-1276. Texto completo Resumo
14. Taniguchi S, Dai CH, Price JO, et al. Interferon gamma downregulates stem cell factor and erythropoietin receptors
but not insulin-like growth factor-I receptors in human erythroid colony-forming cells. Blood. 1997;90:2244-2252.
Texto completo Resumo
15. Smith DL. Anemia in the elderly. Am Fam Physician. 2000;62:1565-1572. Texto completo Resumo
16. Ludwig H, Fritz E, Kotzmann H, et al. Erythropoietin treatment of anemia associated with multiple myeloma. N Engl
J Med. 1990;322:1693-1699. Resumo
17. Steensma DP, Tefferi A. Anemia in the elderly: how should we define it, when does it matter, and what can be done?
Mayo Clin Proc. 2007;82:958-966. Resumo
18. Tefferi A. Anemia in adults: A contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003;78:1274-1280. Resumo
19. Beutler E, Hoffbrand A, Cook JD. Iron deficiency and overload. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.
2003;40-61. Texto completo Resumo
20. Punnonen K, Irjala K, Rajamaki A. Serum transferrin receptor and its ratio to serum ferritin in the diagnosis of iron
deficiency. Blood. 1997;89:1052-1057. Texto completo Resumo
21. Nardone DA, Roth KM, Mazur DJ, et al. Usefulness of physical examination in detecting the presence or absence of
anemia. Arch Intern Med. 1990;150:201-204. Resumo
22. Gjorup T, Bugge PM, Hendriksen C, et al. A critical evaluation of the clinical diagnosis of anemia. Am J Epidemiol.
1986;124:657-665. Resumo
23. Hung OL, Kwon NS, Cole AE, et al. Evaluation of the physician's ability to recognize the presence or absence of
anemia, fever, and jaundice. Acad Emerg Med. 2000;7:146-156. Resumo
24. Sheth TN, Choudhry NK, Bowes M, et al. The relation of conjunctival pallor to the presence of anemia. J Gen Intern
Med. 1997;12:102-106. Texto completo Resumo
25. Spivak JL. Recombinant human erythropoietin and the anemia of cancer. Blood. 1994;84:997-1004. Texto completo
Resumo
26. Pincus T, Olsen NJ, Russell IJ, et al. Multicenter study of recombinant human erythropoietin in correction of anemia
in rheumatoid arthritis. Am J Med. 1990;89:161-168. Resumo
27. Henry DH, Beall GN, Benson CA, et al. Recombinant human erythropoietin in the treatment of anemia associated
with human immunodeficiency virus (HIV) infection and zidovudine therapy. Overview of four clinical trials. Ann
Intern Med. 1992;117:739-748. Resumo
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
36 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Referncias
28. Ludwig H, Fritz E, Leitgeb C, et al. Prediction of response to erythropoietin treatment in chronic anemia of cancer.
Blood. 1994;84:1056-1063. Texto completo Resumo
REFERENCES
29. Osterborg A, Brandberg Y, Molostova V, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of recombinant
human erythropoietin, epoetin Beta, in hematologic malignancies. J Clin Oncol. 2002;20:2486-2494. Resumo
30. Moreland LW, Baumgartner SW, Schiff MH, et al. Treatment of rheumatoid arthritis with a recombinant human
tumor necrosis factor receptor (p75)-Fc fusion protein. N Engl J Med. 1997;337:141-147. Resumo
31. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia
in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2006;47(5 suppl 3):S11-S145. Texto completo Resumo
32. Weinberg ED. Iron loading and disease surveillance. Emerg Infect Dis. 1999;5:346-352. Texto completo Resumo
33. Rizzo JD, Brouwers M, Hurley P, et al. American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology clinical
practice guideline update on the use of epoetin and darbepoetin in adult patients with cancer. J Oncol Pract.
2010;6:317-320. Texto completo Resumo
34. Shehata N, Walker I, Quirt I, et al; Cancer Care Ontario. Treatment of anemia with erythropoietic agents in patients
with cancer: adaption/adoption of ASH-ASCO guidelines: guideline recommendations. January 2010.
http://www.cancercare.on.ca/ (last accessed 1 February 2016). Texto completo
35. National Institute for Health and Care Excellence. Erythropoiesis-stimulating agents (epoetin and darbepoetin) for
treating anaemia in people with cancer having chemotherapy. November 2014. http://www.nice.org.uk/ (last
accessed 2 February 2016). Texto completo
36. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Overview of systematic review and economic evaluation
of erythropoiesis-stimulating agents for anemia of cancer or of chemotherapy. April 2009. http://www.cadth.ca/
(last accessed 1 February 2016). Texto completo
37. Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A, et al. EORTC guidelines for the use of erythropoietic proteins in anaemic patients
with cancer: 2006 update. Eur J Cancer. 2007;43:258-270. Resumo
38. Zarychanski R, Houston DS. Anemia of chronic disease: a harmful disorder or an adaptive, beneficial response?
CMAJ. 2008;179:333-337 [Correction in CMAJ. 2008; 179:449]. Texto completo Resumo
39. Jelkmann W. Developments in the therapeutic use of erythropoiesis stimulating agents. Br J Haematol.
2008;141:287-297. Resumo
40. Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med.
2006;355:2085-2098. Resumo
41. Blau CA. Erythropoietin in cancer: presumption of innocence? Stem Cells. 2007;25:2094-2097. Resumo
42. Schrijvers D, De Samblanx H, Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Erythropoiesis-stimulating agents in the
treatment of anaemia in cancer patients: ESMO clinical practice guidelines for use. Ann Oncol. 2010;21(Suppl
5):v244-v247. Texto completo Resumo
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
37
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Referncias
43. Hayat A. Safety issues with intravenous iron products in the management of anemia in chronic kidney disease. Clin
Med Res. 2008;6:93-102. Texto completo Resumo
REFERENCES
44. Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A, Paul M, et al. Intravenous versus oral iron supplementation for the treatment of anemia
in CKD: systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2008;52:897-906. Resumo
45. Littlewood TJ, Alikhan R. The use of intravenous iron in patients with cancer-related anaemia. Br J Haematol.
2008;141:751-756. Resumo
46. Auerbach M, Ballard H. Clinical use of intravenous iron: administration, efficacy, and safety. Hematology Am Soc
Hematol Educ Program. 2010;2010:338-347. Texto completo Resumo
47. Gasche C, Berstad A, Befrits R, et al. Guidelines on the diagnosis and management of iron deficiency and anemia in
inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2007;13:1545-1553. Texto completo Resumo
48. Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, et al. Mortality and target haemoglobin concentrations in anaemic patients with
chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. Lancet. 2007;369:381-388. Resumo
49. Wish JB, Coyne DW. Use of erythropoiesis-stimulating agents in patients with anemia of chronic kidney disease:
overcoming the pharmacological and pharmacoeconomic limitations of existing therapies. Mayo Clin Proc.
2007;82:1371-1380. Resumo
50. Koulouridis I, Alfayez M, Trikalinos TA, et al. Dose of erythropoiesis-stimulating agents and adverse outcomes in
CKD: a metaregression analysis. Am J Kidney Dis. 2013;61:44-56. Resumo
51. Kaltwasser JP, Kessler U, Gottschalk R, et al. Effect of recombinant human erythropoietin and intravenous iron on
anemia and disease activity in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2001;28:2430-2436. Resumo
52. Corwin HL, Gettinger A, Fabian TC, et al. Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients. N Engl J Med.
2007;357:965-976. Texto completo Resumo
53. Hebert PC, Fergusson DA. Can erythropoietin eradicate red cell transfusions in the critically ill? Crit Care Med.
2006;34:2490-2491. Resumo
54. Schmid H, Schiffl H, Lederer SR. New strategies for managing anemia of chronic kidney disease. Cardiovasc Hematol
Agents Med Chem. 2012;10:339-351. Resumo
55. Kamioner D. Erythropoietin biosimilars currently available in hematology-oncology. Target Oncol. 2012;7(suppl
1):S25-S28. Resumo
56. Locatelli F, Del Vecchio L. An expert opinion on the current treatment of anemia in patients with kidney disease.
Expert Opin Pharmacother. 2012;13:495-503. Resumo
57. Debeljak N, Sytkowski AJ. Erythropoietin and erythropoiesis stimulating agents. Drug Test Anal. 2012;4:805-812.
Resumo
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
38 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Referncias
58. Gertz B, Kes P, Essaian A, et al. Epoetin theta: efficacy and safety of subcutaneous administration in anemic pre-dialysis
patients in the maintenance phase in comparison to epoetin beta. Curr Med Res Opin. 2012;28:1101-1110. Texto
completo Resumo
REFERENCES
59. Sun CC, Vaja V, Babitt JL, et al. Targeting the hepcidin-ferroportin axis to develop new treatment strategies for
anemia of chronic disease and anemia of inflammation. Am J Hematol. 2012;87:392-400. Resumo
60. Bacchetta J, Zaritsky JJ, Lisse TS, et al. Vitamin D as a new regulator of iron metabolism: vitamin D suppresses hepcidin
in vitro and in vivo. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(suppl 2):ii28-ii30.
61. Perlstein TS, Pande R, Berliner N, et al. Prevalence of 25-hydroxyvitamin D deficiency in subgroups of elderly persons
with anemia: association with anemia of inflammation. Blood. 2011;117:2800-2806. Texto completo Resumo
62. Kumar VA, Kujubu DA, Sim JJ, et al. Vitamin D supplementation and recombinant human erythropoietin utilization
in vitamin D-deficient hemodialysis patients. J Nephrol. 2011;24:98-105. Resumo
63. Song SN, Tomosugi N, Kawabata H, et al. Down-regulation of hepcidin resulting from long-term treatment with an
anti-IL-6 receptor antibody (tocilizumab) improves anemia of inflammation in multicentric Castleman disease.
Blood. 2010;116:3627-3634. Texto completo Resumo
64. Lang VR, Englbrecht M, Rech J, et al. Risk of infections in rheumatoid arthritis patients treated with tocilizumab.
Rheumatology (Oxford). 2012;51:852-857. Resumo
65. Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al. eds. Hematology: Basics, Principles, and Practice. 4th ed. Philadelphia, PA:
Elsevier; 2005.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
16, 2016.
39
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Anemia de doena crnica Aviso legal
Aviso legal
Este contedo destinase a mdicos que no esto nos Estados Unidos e no Canad. O BMJ Publishing Group Ltd. ("BMJ
Group") procura certificarse de que as informaes fornecidas sejam precisas e estejam atualizadas; no entanto, no
fornece garantias nesse sentido, tampouco seus licenciantes, que fornecem determinadas informaes vinculadas ao
seu contedo ou acessveis de outra forma. O BMJ Group no defende nem endossa o uso de qualquer tratamento ou
medicamento aqui mencionado, nem realiza o diagnstico de pacientes. Os mdicos devem utilizar seu prprio julgamento
profissional ao utilizar as informaes aqui contidas, no devendo considerlas substitutas, ao abordar seus pacientes.
NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
separadores numricos no idioma ingls original: por exemplo, os nmeros de 4 dgitos no incluem vrgula nem ponto
decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
DISCLAIMER
O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Feb
40 16, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
BMJ Publishing Group Ltd 2015. Todos os direitos reservados.
Colaboradores:
// Autores:
Alice Newton, MD
Assistant Professor
Harvard Medical School, Medical Director, Child Protection Program, Massachusetts General Hospital, Boston, MA
DIVULGAES: AN declares that she has no competing interests.
Dan R. Berlowitz, MD
Professor of Health Policy and Management
Boston University School of Public Health, Director of the Center for Health Quality, Outcomes, and Economic Research, Boston,
MA
DIVULGAES: DRB declares that he has no competing interests.
// Reconhecimentos:
Dr Marco Giovannini and Dr Pasquale Niscola would like to gratefully acknowledge Dr Karen D. Serrano and Dr Robert D. Woodson,
the previous contributors to this monograph.
DIVULGAES: KDS and RDW declare that they have no competing interests.
// Colegas revisores:
Sean R. Lynch, MD
Professor of Clinical Medicine
Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA
DIVULGAES: SRL declares that he has no competing interests.
Christopher Pechlaner, MD
Associate Professor of Medicine
Innsbruck Medical University, Innsbruck, Austria
DIVULGAES: CP declares that he has no competing interests.
Robert Chen, MD
Hematology/Oncology Fellow
Department of Medical Oncology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, CO
DIVULGAES: RC declares that he has no competing interests.