Apneia Central Do Sono

Apneia central do sono
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria
ltima atualizao: Nov 09, 2015

Tabela de Contedos
Resumo 3
Fundamentos 4
Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5
Classificao 5
Preveno 7
Preveno primria 7
Rastreamento 7
Diagnstico 8
Caso clnico 8
Abordagem passo a passo do diagnstico 8
Fatores de risco 11
Anamnese e exame fsico 13
Exames diagnstico 14
Diagnstico diferencial 15
Critrios de diagnstico 17
Tratamento 20
Abordagem passo a passo do tratamento 20

Viso geral do tratamento 22
Opes de tratamento 24
Novidades 35
Acompanhamento 36
Recomendaes 36
Complicaes 36
Prognstico 37
Diretrizes 38
Diretrizes de diagnstico 38
Diretrizes de tratamento 38
Recursos online 40
Nvel de evidncia 41
Referncias 43
Imagens 49
Aviso legal 50
Resumo
Caracterizada por apneias repetitivas ou hipopneias com esforo respiratrio ausente ou reduzido durante o
sono, ocorrendo mais que 5 vezes por hora.
importante investigar a presena de distrbios subjacentes como insuficincia cardaca congestiva (ICC),
insuficincia renal, acidente vascular cerebral (AVC), leses no tronco enceflico, acromegalia, hipotireoidismo
ou uso de opioides.
A presena indica um prognstico mais desfavorvel para pacientes com ICC.
Manejo do distrbio subjacente pode ser suficiente para resolver a afeco.
Os sintomas manifestos podem ser iguais aos de outros distrbios respiratrios relacionados ao sono. O distrbio
pode ser assintomtico, observado por um parceiro ou detectado em exames.
Um polissonograma necessrio para o diagnstico.

Apneia central do sono Fundamentos
Definio
As sndromes de apneia central do sono (ACS) so caracterizadas por repetidos esforos respiratrios ausentes ou
BASICS
reduzidos que ocorrem de modo intermitente ou em um padro predominantemente cclico durante o sono. Elas so
classificadas como primrias ou secundrias de acordo com a etiologia subjacente.[1] A ACS observada mais
frequentemente na prtica clnica em decorrncia de uma afeco subjacente, principalmente insuficincia cardaca
congestiva (ICC) com frao de ejeo reduzida ou preservada, que oferece um prognstico desfavorvel.[1] [2] Entre
as formas de abuso de medicamento e substncia, o uso de opioides outro cenrio clnico frequente que pode causar
ACS. A apneia central do sono (ACS) primria um distrbio idioptico raro.
Epidemiologia
A prevalncia da sndrome de apneia central do sono (ACS) varia de acordo com o subtipo.
Em pacientes com insuficincia cardaca congestiva (ICC), estima-se que at 31% a 37% daqueles com frao de
ejeo do ventrculo esquerdo baixa (<45%), e at 29% daqueles com frao de ejeo preservada (disfuno
diastlica), apresentam ACS, respectivamente.[1] [7]
A prevalncia relatada em acidente vascular cerebral (AVC) de 10% a 28%.[1] [8] [9] [10]
Foi relatado que a ACS ocorre em at 24% dos usurios crnicos de opiceos.[11]
Menos de 5% dos encaminhamentos para um centro de estudos do sono so originados por ACS primria ou
idioptica incomum, com ou sem padro de respirao de Cheyne-Stokes.[2] Esses pacientes tendem a ser de
meia-idade a mais velhos, com um nmero maior de homens afetados que mulheres.[1]
A respirao peridica da alta altitude ocorre na maioria das pessoas em altitudes superiores a 3500 metros (cerca
de 11,500 ps) e, em algumas, em altitudes acima de 1500 metros (cerca de 4900 ps).[3] Foi relatado que ela
mais frequente em homens que em mulheres.
Etiologia
A etiologia varia de acordo com o subtipo.[1]
Por definio, a apneia central do sono (ACS [idioptica]) primria no tem qualquer etiologia conhecida.
A ACS com respirao de Cheyne-Stokes (RCS) ocorre principalmente em decorrncia de insuficincia cardaca
congestiva (ICC), insuficincia renal ou acidente vascular cerebral (AVC).
A ACS decorrente de uma condio mdica sem RCS secundria a uma doena que est afetando o controle
respiratrio no sistema nervoso central (SNC; AVC, trauma, leses do tronco enceflico ou doenas desmielinizantes
ou degenerativas do SNC).
A ACS decorrente de medicamento ou substncia pode ser secundria a opioides que influenciam o estmulo
respiratrio central, interagindo com receptores na parte ventral da medula.
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Nov
4 09, 2015.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
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A ACS decorrente de respirao peridica da alta atitude resulta de hipoxemia induzida por alta altitude (hipxia
hipobrica) com estimulao ventilatria subsequente, alcanando o limite da apneia durante o sono.
BASICS
Fisiopatologia
Durante a viglia, a regulao respiratria envolve um acionamento da viglia modulado por influncias comportamentais,
como emoes ou fala.[2] Alm disso, fatores qumicos (quimiorreceptores centrais e perifricos) e mecnicos (da parede
torcica e dos msculos respiratrios) afetam o controle respiratrio quando se est acordado.[2]
Durante o sono sem movimento rpido dos olhos (NREM), o acionamento da viglia perdido, e o tnus dos msculos
respiratrios e das vias areas superiores diminui consideravelmente, resultando em hipoventilao relativa. O controle
ventilatrio passa a ser regulado em grande parte pelos quimiorreceptores, que revelam a funo do limite apneico, ou
a concentrao de CO2 acima da qual a ventilao estimulada.[2] [12] Essa transio provoca uma apneia central
transitria que observada no incio do sono em pessoas saudveis, diferente das apneias centrais patolgicas que
ocorrem durante o sono.
Acredita-se que fatores adicionais aumentam a sensibilidade dos quimiorreceptores na maioria dos pacientes que
desenvolvem apneia central do sono (ACS). Estes incluem hipoxemia, estmulo vagal por receptores de alongamento
pulmonar, catecolaminas circulantes, ansiedade e opioides.
Sabe-se que a hipoxemia, seja ela relacionada a uma doena ou hipxia em altas altitudes, exacerba as respostas ao
CO2 em nveis acima do limite apneico (conhecido como ganho no pico da curva). A hiperpneia resultante faz com que
a PaCO2 seja inferior aos nveis eucapneicos, o que provoca um perodo apneico que no ser revertido enquanto a
PaCO2 no estiver novamente acima do limite da apneia. A insuficincia cardaca congestiva (ICC) tambm retarda o
retorno para o centro de controle devido ao tempo de circulao prolongado.[2] [12] Outros fatores contribuintes para
o desenvolvimento de ACS em pacientes com ICC so: 1) estado estvel acordado baixo de PaCO2; 2) falta de um aumento
tpico da PaCO2 no incio do sono, com diferena reduzida subsequente entre o limite da apneia e o nvel eucpnico do
sono (reserva de pCO2 reduzida); 3) aumento da resposta a alteraes da PaCO2 (sistema de ganho no pico da curva); e
4) reatividade cerebrovascular prejudicada ao CO2. Alguns estudos tambm podem sugerir que a posio supina pode
aumentar a ACS nessa populao.[13]
Distrbios como ACS primria, respirao de Cheyne-Stokes (RCS), apneia central do sono de alta altitude e tratamento
de emergncia para ACS so considerados como resultantes desse "ganho no pico da curva" do sistema de controle
respiratrio. Por causa da dependncia da PaCO2 descrita acima, esses distrbios respiratrios geralmente so exclusivos
do sono NREM.
Classificao
Classificao internacional dos distrbios do sono em adultos, American

Academy of Sleep Medicine[1]
Apneia central do sono (ACS) primria
Apneias idiopticas, recorrentes, centrais e/ou hipopneias (cessao e/ou reduo de ventilao sem esforo
respiratrio) durante o sono, resultando em sonolncia ou hipersonia, em uma pessoa sem um distrbio mdico
ou neurolgico conhecido.
09, 2015.
5
ACS com respirao de Cheyne-Stokes (RCS)
Alteraes peridicas no volume corrente em um padro crescente-decrescente que causa apneias centrais
repetitivas e/ou hipopneias centrais em pacientes com insuficincia cardaca congestiva (ICC), acidente vascular
BASICS
cerebral (AVC) ou insuficincia renal.
ACS decorrente de respirao peridica da alta altitude
Perodos de apneias centrais e/ou hipopneias alternadas com perodos de hiperpneia que ocorrem durante o sono,
tipicamente aps a subida para altitudes de 3500 metros (cerca de 11,500 ps) ou mais, embora tambm seja
descrita em altitudes mais baixas (1500 metros [cerca de 4900 ps]).[3]
ACS decorrente de condio mdica sem RCS
Apneias centrais sem caractersticas de RCS que ocorrem em pessoas com uma condio mdica ou neurolgica
subjacente como leso vascular, neoplsica, degenerativa, desmielinizante ou traumtica no tronco enceflico.
Esta condio raramente observada.
ACS decorrente de medicamento ou substncia
Apneias centrais na forma de respirao peridica ou intermitente e apneias centrais espordicas, secundrias
ingesto de opioides ou outros medicamentos com efeitos depressores.
Tratamento de emergncia para apneia central do sono
Eventos respiratrios predominantemente obstrutivos (apneias obstrutivas ou mistas ou hipopneias) durante um

estudo diagnstico do sono, seguidos de persistncia ou emergncia de ACS durante a administrao de presso
positiva nas vias areas sem taxa de reserva, apesar da resoluo dos eventos obstrutivos.
6 09, 2015.
Apneia central do sono Preveno
Preveno primria
No se conhece nenhuma preveno primria para sndromes de apneia central do sono (ACS), exceo do tratamento
da insuficincia cardaca ou de afeces subjacentes que pode evitar o desenvolvimento de ACS.
Rastreamento
Existem evidncias de que a apneia central do sono (ACS) com respirao de Cheyne-Stokes (RCS), quando presente em
pacientes com insuficincia cardaca, indica um prognstico mais desfavorvel.[6] [29] Tambm existem cada vez mais
evidncias de que o tratamento com presso positiva efetiva nas vias areas melhora a funo cardaca, a qualidade de
vida7[C]Evidence e a sobrevida livre de transplante neste grupo.8[B]Evidence Alguns centros recomendam o
rastreamento de pacientes com insuficincia cardaca congestiva (ICC) ou acidentes vasculares cerebrais (AVCs) para
ACS-RCS, usando oximetria ambulatorial noturna contnua, mesmo se forem assintomticos, e oferecem tratamento
aos pacientes se, aps novos exames, for constatado que eles tm a afeco. Nenhum outro triagem foi promovido para
outras classes de ACS.
PREVENTION
09, 2015.
7
Apneia central do sono Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Um homem de 65 anos apresenta insnia e despertares frequentes durante a noite. Ele tem doena arterial coronariana
(DAC) e foi diagnosticado com cardiomiopatia isqumica h 2 anos. Ele foi hospitalizado 3 vezes no ltimo ano por
causa de insuficincia cardaca congestiva (ICC) descompensada e agora est com fibrilao atrial. Ele relata ortopneia
intermitente e dispneia paroxstica noturna ocasional. Depois de mais perguntas, ele afirma que cai no sono com
frequncia durante o dia quando no est ativo. Quando ele acorda durante a noite, tem dificuldade de voltar a dormir.
Ele quase sofreu um acidente de carro h 2 semanas, porque caiu no sono enquanto dirigia. Sua esposa relata que a
respirao noturna dele mudou. Ela observa que ele para de respirar em alguns momentos e, em outros, sua respirao
rpida e profunda, s vezes acompanhada por ronco.
Outras apresentaes
Embora pacientes com respirao de Cheyne-Stokes (RCS) possam apresentar apneia obstrutiva do sono (AOS) isolada
ou combinada com apneia central do sono (ACS; apneia central mista), a insuficincia cardaca congestiva (ICC) a
causa mais comumente reconhecida de ACS com RCS (ACS-RCS) na prtica clnica. Em muitos casos, sinais e sintomas
clssicos de ICC, como dispneia paroxstica noturna (DPN) e ortopneia em pessoas com insuficincia cardaca, podem
ser explicados por ACS-RCS. Embora pacientes com insuficincia cardaca e distrbios respiratrios do sono geralmente
no relatem queixas relacionadas ao sono, como sonolncia diurna excessiva, os que apresentam caractersticas
clnicas de pacientes com ACS-RCS podem ser indistinguveis daqueles com AOS. Por exemplo, ronco, apneias
observadas, sonolncia diurna excessiva e maior frequncia em homens so comuns em ACS e na sndrome muito
mais prevalente da apneia obstrutiva do sono. Embora no existam achados confiveis com relao a histria e
aspectos fsicos patognomnicos, at 16% dos pacientes com ACS-RCS podem apresentar respirao peridica
quando acordados, e isso incomum na sndrome da apneia obstrutiva do sono.[4] [5] Pacientes com ACS-RCS tm
maior probabilidade de apresentar fibrilao atrial e classe de acordo com o New York Heart Association (NYHA) mais
desfavorvel, o que apoia a noo de que a RCS uma consequncia de insuficincia cardaca progressiva e um
possvel indicador de maior morbidade e mortalidade.[6] Embora encontrada com mais frequncia na ICC, a RCS no
DIAGNOSIS
patognomnica pois tambm pode ser observada em acidente vascular cerebral (AVC) e insuficincia renal crnica.
Abordagem passo a passo do diagnstico

Pacientes com todos os tipos de apneia central do sono (ACS) podem apresentar sintomas de sono interrompido. Estes
so compartilhados com outras causas de sono interrompido, incluindo apneia obstrutiva do sono (AOS), e necessrio
exame diagnstico para fazer a distino.
Sintomas
Sonolncia diurna excessiva e fadiga, baixa concentrao, falta de ateno, sensao de m qualidade do sono e
insnia so os sintomas manifestos clssicos. Queixas de insnia no incio do sono e na manuteno do sono so
comuns.
til obter uma histria sequencial da experincia de sono do paciente:[1]
Descrio dos horrios usuais de dormir/acordar
Qualquer dificuldade observada para dormir
8 09, 2015.
Nmero ou durao incomum dos perodos de viglia aps o incio do sono
Parceiros observam respirao peridica ou cessao da respirao durante o sono; o ronco comum
Qualquer experincia de dispneia transitria que desperte do sono ou impea o incio do sono
Qualquer padro de cefaleia ao acordar.
Para avaliar melhor a sonolncia, recomendado fazer perguntas sobre atividades especficas como ler, assistir
televiso e dirigir, e sobre a propenso do paciente adormecer durante essas atividades. Uma Escala de Sonolncia
de Epworth [Epworth Sleepiness Scale] pode ser usada como guia para avaliar a sonolncia, com pontuaes
10 consideradas indicativas de sonolncia anormal.
Com a respirao peridica da alta altitude, os sintomas so acordar frequentemente, m qualidade do sono e
sensao de sufocamento.
Alguns pacientes so relativamente assintomticos, e o padro anormal da respirao notado por observao
acidental ou por triagem com oximetria.
Histria que sugere causa alternativa

Como os sintomas so inespecficos e podem estar relacionados a comorbidades, idade ou outras causas, uma
anamnese cuidadosa necessria para determinar o diagnstico diferencial. Em pacientes que apresentam esses
sintomas, a presena de fatores de risco como sexo masculino, insuficincia cardaca, fibrilao atrial e idade 60
anos deve levar considerao imediata de ACS, alm de AOS. Para complicar a relao entre AOS e ACS, a AOS pode
ser um fator de risco independente e antecipar eventos como acidente vascular cerebral (AVC) ou infarto agudo do
miocrdio (IAM), que subsequentemente predispem fisiologia da ACS.
Alm de fatores histricos positivos, outras causas das queixas primrias, que incluem sono pouco restaurador, insnia
e fadiga ou sonolncia, devem ser investigadas:
Maus hbitos de sono
DIAGNOSIS
Presena ou ausncia de sndrome das pernas inquietas
Depresso: como os sintomas de sono e depresso se sobrepem, s vezes til usar questionrios padronizados
como o Inventrio de Depresso de Beck, ou o Questionrio Sobre a Sade do(a) Paciente 9, para auxiliar na
avaliao da probabilidade de depresso
A insuficincia cardaca ou renal indevidamente tratada pode causar perturbaes do sono decorrentes de
ortopneia, dispneia paroxstica noturna e ansiedade com ou sem ACS.
Outras causas de dispneia noturna, como ataques de pnico, refluxo gastroesofgico noturno ou asma, devem
ser consideradas.
Pacientes com ACS secundria tambm apresentam sinais e sintomas do distrbio subjacente. O incio dos sintomas
de ACS pode ou no estar associado progresso da doena subjacente.
Histria de fatores predisponentes

A respirao de Cheyne-Stokes (RCS) foi descrita em pacientes com insuficincia cardaca tanto sistlica quanto
diastlica.
09, 2015.
9
Em uma grande srie de casos de pacientes com insuficincia cardaca congestiva (ICC) encaminhados para um
laboratrio de distrbios do sono, os fatores de risco para ACS incluram sexo masculino, fibrilao atrial, idade >60
anos e hipocapnia (PaCO2 <38 mmHg durante a viglia).[21]
Uma alta prevalncia de ACS tambm foi relatada em pacientes com malformaes de Arnold-Chiari, neoplasia do
tronco enceflico, acidente vascular cerebral agudo e atrofia de mltiplos sistemas. Alm disso, endocrinopatias
como acromegalia e hipotireoidismo foram associados ACS.
Embora pacientes com tratamento de emergncia para ACS geralmente sejam mais velhos (>60 anos de idade),
apresentem uma prevalncia de doena arterial coronariana e tenham sono fragmentado, esses preditores clnicos
no so suficientes para diferenci-los daqueles sem ACS.
Medicamentos
A frequncia e as doses de qualquer medicamento opioide so importantes para avaliar uma possvel apneia do sono.
Muitos outros medicamentos so associados a insnia ou sonolncia, incluindo betabloqueadores e vrios
antidepressivos. Uma avaliao da relao entre o incio ou ajustes da posologia e o incio dos sintomas importante.
Exame fsico
No existem pistas de exames fsicos especficos que levem ao diagnstico de ACS. A presena de respirao peridica
durante a viglia certamente seria sugestiva, mas raramente observada. Em vez disso, o exame pode oferecer pistas
para condies subjacentes que constituiriam fator de risco para ACS, ou pistas que sugerem diagnsticos alternativos:
Orofaringe cheia, lngua grande, grande circunferncia do pescoo, ou todos os anteriores indicam risco de
AOS
Ritmo cardaco anormal ou a presena da terceira ou quarta bulha cardaca indicando ICC
Parede torcica anormal e excurses do diafragma que sugerem fisiologia restritiva ou paralisia diafragmtica,
que seria atpica para ACS
Deficits neurolgicos focais indicativos de um distrbio cortical ou subcortical (por exemplo, AVC, malformao
DIAGNOSIS
de Chiari, neoplasia cerebral)
Fraqueza neuromuscular sugestiva de neuropatia perifrica ou central, ou miopatia, que seria mais sugestivo
de um distrbio de hipoventilao relacionado ao sono que ACS.
Testes diagnsticos
importante observar que difcil definir o diagnstico com base na histria e no exame e, portanto, o teste fisiolgico
essencial. A RCS suficientemente prevalente em pacientes com ICC; mesmo na ausncia dos sintomas, muitos
defendem a triagem dessa populao com oximetria noturna para detectar distrbio respiratrio durante o sono.[27]
A oximetria noturna domstica pode ser til para verificar a presena de distrbios respiratrios durante o sono em
uma populao de alto risco, mas no diferencia eventos centrais de eventos obstrutivos.[27] Portanto, a polissonografia
necessria, e os pacientes devem ser encaminhados para um estabelecimento com exames polissonogrficos e
experincia em interpretao. O polissonograma consiste na observao estrita e na gravao de vrios canais de
dados durante uma noite inteira de sono em um estabelecimento especializado. As observaes incluem fluxo de
ar, movimentos torcicos e abdominais, eletroencefalograma (EEG), eletrocardiograma (ECG), eletromiografia (EMG)
submental e tibial anterior, saturao de oxignio e movimento dos olhos.
10 09, 2015.
Respirao de Cheyne-Stokes: polissonografia demonstrando o caracterstico aumento e diminuio da ventilao separada

por apneias centrais (melhor observado no sinal do transdutor de presso nasal [P nasal] e abdominal [Abd], torcico [Trax]
e na soma dos traos de impedncia respiratria), resultando em dessaturaes quase sinusoidais na saturao de
oxiemoglobina. A durao do ciclo entre eventos de 75 segundos; o eletrocardiograma (ECG) revela fibrilao atrial, ambos
caractersticos de um paciente com insuficincia cardaca avanada
Distrbios respiratrios relacionados ao sono. In: Krahn L, Silber M, Morgenthaler T. Atlas of sleep medicine. Nova York. Informa
Healthcare, 2011. Com permisso da Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved
Outras investigaes para fatores predisponentes podem ser realizadas, incluindo hormnio estimulante da tireoide
(TSH) srico, creatinina srica, ECG, ecocardiograma e concentrao srica do fator de crescimento semelhante
insulina-1 (teste de acromegalia).
DIAGNOSIS
Fatores de risco
Fortes
insuficincia cardaca congestiva (ICC)
Em pacientes com insuficincia cardaca congestiva (ICC), estimado que at 31% a 37% daqueles com frao de
ejeo do ventrculo esquerdo baixa (<45%), e at 29% daqueles com frao de ejeo preservada (disfuno
diastlica), apresentam apneia central do sono (ACS), respectivamente.[14] [15] A gravidade pode estar
correlacionada gravidade da ICC e pode afetar negativamente o prognstico da ICC.[6] [16] [17]
acidente vascular cerebral (AVC)

A prevalncia relatada em acidente vascular cerebral (AVC) foi entre 10% e 28%.[1] [8] [9] [10]
Segundo relatos, ela ocorre em AVCs que envolvem as redes autonmica e respiratria, mas tambm foi observada
independentemente do local anatmico do AVC.[9] [10]
A incidncia tambm parece ser maior em pacientes com AVC e disfuno cardaca concomitante, bem como AVC
e hipocapnia noturna.[9]
09, 2015.
11
insuficincia renal
A prevalncia superior a 50% com insuficincia renal em estgio terminal, e a maioria das anlises relata uma
grande porcentagem de pacientes com uma alta porcentagem de apneias centrais.[18] [19]
Os mecanismos patofisiolgicos propostos incluem possveis efeitos diretos de uremia no sistema nervoso central
(SNC) ou na musculatura respiratria, e baixa PaCO2 resultante de acidose metablica crnica com instabilidade
do controle ventilatrio resultante.
A apneia do sono parece no melhorar com dilise.
sexo masculino
Os homens tm maior probabilidade que as mulheres de desenvolver apneia central do sono (ACS), conforme
relatado em um estudo prospectivo da populao geral, com um risco relativo para mulheres de 0.04 (IC de 95%
0 a 0.05).[20]
Outro estudo que analisou pacientes com insuficincia cardaca constatou que homens tm risco de ACS com
uma razo de chances de 3.50 (intervalo de confiana [IC] de 95% 1.39 a 8.84).[21]
Homens tambm apresentam desenvolvimento de uma frequncia maior de eventos centrais em altitudes inferiores
que mulheres,[22] portanto precisam de estimulaes hipobricas e/ou hipxicas mais fracas.
fibrilao atrial
Um estudo que analisou pacientes com insuficincia cardaca congestiva constatou que a presena de fibrilao
atrial um fator de risco para ACS com uma razo de chances de 4.13 (IC de 95% 1.53 a 11.14).[21] Um estudo
subsequente constatou que a prevalncia de fibrilao atrial foi significativamente maior em pacientes com ACS,
mesmo na ausncia de ICC.[21] [23]
idade 60 anos
Mais prevalente em pessoas idosas. Isso pode ser um reflexo do aumento da prevalncia de comorbidades clnicas
ou de uma mudana inerente na estabilidade do sono que aumenta a probabilidade de ACS.[24]
uso de opioides
O uso crnico de opioides um fator de risco bem conhecido, com uma prevalncia de 24% a 30% relatada em
DIAGNOSIS
usurios estveis de metadona.[11] [25]

Opioides afetam os centros respiratrios centrais ligando-se aos receptores mu na parte ventral da medula.
leses do tronco enceflico

Podem resultar em ACS porque afetam o controle respiratrio no SNC.
Uma alta prevalncia de ACS tem sido relatada em pacientes com malformaes de Arnold-Chiari.
Fracos
fraqueza neuromuscular
Pode sugerir neuropatia ou miopatia central ou perifrica levando depresso dos msculos respiratrios e
hipoventilao durante o sono.
acromegalia
A presena de ACS em acromegalia est associada a nveis elevados dos marcadores de atividade da doena e
acredita-se que ela resulta de um aumento na resposta qumica respiratria.[26]
12 09, 2015.
hipotireoidismo
H uma prevalncia maior que o esperado de ACS em pacientes com hipotireoidismo, embora o mecanismo no
seja bem entendido.
Anamnese e exame fsico

Principais fatores de diagnstico
presena de fatores de risco (comum)

Os principais fatores de risco incluem idade 60 anos, sexo masculino, insuficincia cardaca, doena renal em
estgio terminal, uso de opioides, fibrilao atrial, acidente vascular cerebral (AVC) e leses do tronco enceflico.
insnia, especialmente insnia de manuteno do sono (comum)

Nos homens, a insnia de manuteno do sono (dificuldade em permanecer dormindo ou voltar a dormir depois
de acordar no meio da noite) menos comum na apneia obstrutiva do sono (49%), mas relativamente comum
na apneia central do sono (ACS) (79%).[28]
baixa concentrao e falta de ateno (comum)

Outro reflexo da falta de sono.
respirao peridica ou cessao da respirao ou ronco durante o sono observada (pelo

parceiro) (comum)
Parceiros podem observar respirao peridica ou cessao da respirao durante o sono; o ronco comum.
dispneia transitria que desperta do sono ou impede o incio do sono (comum)

Deve ser extrada com base na anamnese.
cefaleias ao acordar (comum)
DIAGNOSIS
Queixa comum.
queixas de sono pouco restaurador e/ou sonolncia diurna (incomum)

A maioria dos pacientes com sndrome de apneia central do sono se queixa de sono pouco restaurador (acordar
cansado, acordar frequentemente durante a noite, acordar com dispneia) e/ou sonolncia diurna excessiva
(especificamente, tendncia a adormecer durante atividades entediantes e montonas como ler ou assistir televiso).
Em casos extremos, alguns pacientes podem estar visivelmente sonolentos durante o exame ou se queixar de
dificuldade em permanecer acordado ao operar veculos. Esses pacientes esto gravemente comprometidos,
devem ser aconselhados a evitar dirigir e encaminhados para fazer um polissonograma assim que possvel.
respirao peridica durante a viglia (incomum)

Alguns pacientes exibem um padro de respirao peridica enquanto esto acordados, durante o exame fsico.
Eles tm perodos de aumento da taxa e da profundidade da respirao alternando com perodos de diminuio
da taxa e da profundidade da respirao. Isso provavelmente acontece mais em pacientes com insuficincia cardaca
subjacente e indica a presena de ACS com respirao de Cheyne-Stokes.[5]
Outros fatores de diagnstico

ritmo cardaco anormal ou presena da terceira ou quarta bulha cardaca (incomum)
09, 2015.
13
Indica insuficincia cardaca congestiva (ICC).
anormalidade focal no exame neurolgico (incomum)

O exame fsico exibe deficits nas reas corticais ou subcorticais, como os nervos cranianos.
fraqueza neuromuscular (incomum)

A fraqueza muscular no exame fsico pode indicar um envolvimento subjacente do sistema nervoso central (SNC)
ou uma neuropatia ou miopatia perifrica, causando depresso dos msculos respiratrios e hipoventilao durante
o sono.
histria de endocrinopatias (incomum)

Acromegalia e hipotireoidismo foram associados apneia central do sono (ACS).
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame Resultado
polissonografia noturna 5 apneias centrais ou
hipopneias por hora de sono
Como a gravidade da apneia central do sono (ACS) pode estar associada
(chamado ndice de
gravidade das condies subjacentes, o ideal seria submeter os pacientes a
apneia-hipopneia ou ndice de
um manejo clnico ideal e estvel antes da polissonografia.[1]
apneia-hipopneia [IAH]) e o
O polissonograma consiste na observao estrita e na gravao de vrios canais
nmero total de apneias
de dados durante uma noite inteira de sono em um estabelecimento
centrais e/ou hipopneias
especializado.
centrais >50% do nmero
As observaes incluem fluxo areo, movimentos torcicos e abdominais,
total de apneias ou hipopneias;
eletroencefalograma (EEG), eletrocardiograma (ECG), eletromiografia (EMG)
ou respirao de
submental e tibial anterior, saturao de oxignio e movimentos dos olhos.
Cheyne-Stokes (3 apneias
melhor realizar o exame em um centro especializado em medicina do sono
centrais consecutivas e/ou
quando h suspeita de ACS, pois o tratamento no to simples quanto o de
hipopneias centrais separadas
apneia obstrutiva do sono, um distrbio mais comum.
DIAGNOSIS
por uma mudana em

Uma apneia central definida como cessao do fluxo respiratrio com pelo
crescendo e decrescendo na
menos 10 segundos de durao, no acompanhada por qualquer movimento
amplitude da respirao com
respiratrio torcico ou abdominal. Elas geralmente so mais comuns no sono
durao do ciclo de 40
sem movimento rpido dos olhos (NREM) e em posies supinas. Portanto,
segundos)
desejvel um sono adequado para se observar o sono durante as fases de
movimento rpido dos olhos (REM) e NREM nas posies supina e no supina.
Se isso no for possvel e o diagnstico no for definitivo, a repetio do exame
com condies melhores ou com algo que ajude a dormir deve ser considerada.
A ACS decorrente de opioides pode ser diagnosticada em um polissonograma
observando 5 apneias centrais e/ou hipopneias centrais por hora de sono,
representando >50% do ndice de apneia-hipopneia total em uma pessoa que
esteja em um esquema com opioide ou outro medicamento com efeito
depressor por pelo menos 2 meses.
A respirao peridica devida a altas atitudes observada no polissonograma
como apneias centrais recorrentes durante o sono com um ciclo de 12 a 34
segundos.
14 09, 2015.
Exames a serem considerados
Exame Resultado
hormnio estimulante da tireoide (TSH) srico normal; anormal na presena
Os pacientes que apresentam sintomas de intolerncia ao frio, ganho de peso, de disfuno tireoidiana
dores musculares, constipao, irregularidades menstruais, pele seca ou que
tm bradicardia, cabelo grosso ou quebradio ou edema (especialmente
periorbital), principalmente no contexto de queixas de sono, devem fazer o
exame de hipotireoidismo.
O TSH srico o melhor exame de triagem para hipotireoidismo.
Um TSH normal exclui o hipotireoidismo primrio. Um TSH anormal deve ser
acompanhado pela determinao dos nveis do hormnio da tireoide e por
exames adicionais conforme indicado.
creatinina srica normal; elevada com disfuno
Em caso de edema no explicado deve-se considerar medir a creatinina srica. renal
eletrocardiograma (ECG) normal; pode revelar fibrilao
atrial no suspeitada
Se houver suspeita de insuficincia cardaca e esta no for previamente
anteriormente ou evidncia de
conhecida ou explicada, deve-se obter um ECG.
Fibrilao atrial anteriormente no suspeita ou achados do ECG que sugerem isquemia ou cardiomiopatia
cardiomiopatia ou isquemia devem impelir avaliao adicional.
concentrao srica de fator de crescimento semelhante insulina-1 (teste normal; concentraes sricas
de acromegalia) do fator de crescimento
Pacientes com suspeita de acromegalia devem ser submetidos a medio da semelhante insulina-1
concentrao srica do fator de crescimento semelhante insulina-1 (IGF-I). elevadas para a idade podem
Em caso de IGF-I elevado deve-se considerar o diagnstico de acromegalia. indicar acromegalia
ecocardiograma disfuno sistlica (frao de
ejeo 40%) e evidncia de
Pacientes com ACS e outros sintomas ou sinais de insuficincia cardaca
congestiva podem se beneficiar das medidas que usam ecocardiograma para disfuno diastlica so
achados comuns
determinar a funo sistlica e diastlica, patologia valvar e estimativas de
presso intracardaca e intravascular.
DIAGNOSIS
Diagnstico diferencial
Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

diferenciao
Apneia obstrutiva do sono Ronco significativo, ndice de A polissonografia mostra apneias
(AOS) massa corprea (IMC) mais alto, acompanhadas por movimentos
menos insnia de manuteno do significativos e paradoxos
sono, orofaringe cheia e pescoo abdominais e da parede torcica,
curto e grosso sugerem AOS, mas no observados nas apneias
tambm podem ser observados centrais.[1]
na apneia central do sono (ACS).
AOS e ACS podem e geralmente
coexistem.
09, 2015.
15

diferenciao
Sndromes de Ocorre na hipoventilao por Gasometrias arteriais mostram
hipoventilao/hipoxemia obesidade, em pacientes com um hipercapnia em sndromes de
relacionadas ao sono problema de controle ventilatrio hipoventilao/hipoxemia
ou em pacientes com um relacionada ao sono, diferente da
distrbio muscular neurolgico ACS, em que a maioria dos
que no pode ventilar pacientes tem hipocapnia ou
adequadamente. eucapnia.[1]
Resulta de hipoventilao crnica
e hipercapnia ao acordar.
Depresso Acordar muito cedo. Pacientes com depresso

Sonolncia evidente bem geralmente tm resultados
incomum, e os padres anormais em escalas de
respiratrios observados (em depresso padronizadas, como o
pacientes sem diagnstico Inventrio de Depresso de Beck
paralelo de distrbios ou o Questionrio Sobre a Sade
respiratrios durante o sono) so do(a) Paciente 9.
normais.
Cefaleias pela manh no so
comuns.
Outros sintomas de depresso
devem estar presentes, como
disforia, anedonia e apetite
alterado.
Dispneia paroxstica noturna A ortopneia geralmente O manejo clnico da ICC deve ser
devido a insuficincia cardaca acompanha ICC indevidamente otimizado. Se o sintoma
congestiva (ICC) controlada com dispneia permanecer, uma polissonografia
paroxstica noturna. talvez seja necessria para
determinar a causa.
Sndrome das pernas inquietas Pode-se haver histria A SPI diagnosticada por
(SPI) caracterstica de SPI, incluindo anamnese cuidadosa.
DIAGNOSIS
uma sensao desagradvel nas Caractersticas associadas ao

pernas, que quase exige polissonograma podem incluir
movimento (geralmente difcil de movimentos peridicos dos
descrever, mas ocasionalmente membros, mas a polissonografia
descrita como sensao de no necessria para determinar
formigamento/arrepio, cimbra o diagnstico em adultos.
ou desassossego), piora noite,
piora durante imobilidade e
melhora temporariamente com o
movimento dos membros
afetados.
Insnia devido a efeitos de Relao temporal entre o incio Uma reviso cuidadosa dos
medicamentos dos sintomas e o incio ou medicamentos e de seu perfil de
aumento da dose de efeitos adversos extremamente
medicamentos suspeitos. til.
Se um medicamento for muito
suspeito, a melhora do sintoma
aps a cessao do medicamento
corrobora esse diagnstico. No
entanto, isso talvez nem sempre
seja possvel.
16 09, 2015.

diferenciao
Hipersonia devido a sono A histria de sono revela restrio Uma histria meticulosa do sono
inadequado marcada do sono, de modo que geralmente adequada.
mesmo os pacientes que dormem Em casos mais graves, um dirio
muito bem tero privao crnica do sono mantido por um cnjuge
do sono. ou cuidador, ou mesmo por
actigrafia, que mede
constantemente a atividade
motora macroscpica, talvez seja
necessrio para obter uma
avaliao precisa do tempo e do
padro de sono.
Critrios de diagnstico
Classificao internacional dos distrbios do sono, American Academy of Sleep

Medicine[1]
Apneia central do sono primria; todos os critrios devem ser preenchidos para o diagnstico:
O paciente relata pelo menos um dos seguintes itens:
Sonolncia diurna excessiva
Despertares frequentes durante o sono ou queixas de insnia
Dispneia que faz com que o paciente acorde
Ronco
DIAGNOSIS
Apneias testemunhadas.
A polissonografia (PSG) exibe 5 apneias centrais e/ou hipopneias centrais por hora de sono, representando >50%
dos eventos respiratrios totais no ndice de apneia-hipopneia (IAH). Respirao de Cheyne-Stokes (RCS) no deve
ser notada.
No h nenhuma evidncia de hipoventilao diurna ou noturna.
O distrbio no se justifica melhor por outro distrbio do sono atual, por um distrbio clnico ou neurolgico, por
uso de medicamentos ou por um distrbio relacionado ao uso de substncias.
Apneia central do sono com respirao de Cheyne-Stokes (RCS); todos os critrios devem ser preenchidos para o
diagnstico:
O paciente relata pelo menos um dos sintomas mencionados na ACS primria ou a presena de fibrilao/flutter
atrial, ICC ou um distrbio neurolgico.
09, 2015.
17
A definio polissonogrfica semelhante ACS primria com um padro de ventilao compatvel com RCS, com
base em 3 apneias centrais consecutivas e/ou hipopneias centrais separadas por uma alterao
crescente-decrescente na amplitude de respirao com um ciclo de durao 40 segundos.
O distrbio no se explica por outro distrbio do sono atual, por uso de medicamentos ou por um distrbio
relacionado ao abuso de substncias (por exemplo, opioides).
Apneia central do sono decorrente de distrbio mdico sem RCS; todos os critrios devem ser preenchidos para o
diagnstico:
Os critrios de diagnstico com relao a sintomas manifestos e polissonografia so os mesmos da ACS primria,
mas com a presena de uma afeco clnica que pode causar ACS sem RCS.
A maioria desses pacientes apresenta um distrbio clnico ou neurolgico do tronco enceflico (por exemplo,
traumtico, vascular, desmielinizante), mas no devido ao uso de medicamento ou abuso de substncias.
Apneia central do sono decorrente de respirao peridica da alta altitude; todos os critrios devem ser preenchidos
para o diagnstico:
Subida recente a alta altitude, geralmente de pelo menos 2500 metros (8202 ps), embora a ACS possa ocorrer
em altitude menor (1500 metros [cerca de 4900 ps]) em alguns indivduos.
Presena de um ou mais sintomas relacionados ao sono como mencionado na ACS primria. Se a polissonografia
realizada, ela apresenta apneias centrais recorrentes e/ou hipopneias, principalmente durante o sono sem
movimento rpido dos olhos, com frequncia 5 eventos por hora.
O distrbio no se explica por outro distrbio do sono atual, por um distrbio clnico ou neurolgico, por uso de
medicamentos ou por um distrbio relacionado ao abuso de substncias (por exemplo, opioides).
Embora nenhum sintoma especfico seja necessrio, despertar recorrente durante a noite e fadiga durante o dia
podem estar presentes.
DIAGNOSIS
Apneia central do sono decorrente de um medicamento ou substncia; todos os critrios devem ser preenchidos para
o diagnstico:
O paciente tem tomado um opioide ou outro depressor respiratrio.
Os critrios polissonogrficos so semelhantes queles para ACS primria, incluindo ausncia de RCS.
O distrbio ocorre como consequncia de um opioide ou outro depressor respiratrio.
O distrbio no se explica por outro distrbio do sono atual ou por um distrbio clnico ou neurolgico.
Tratamento de emergncia para apneia central do sono; todos os critrios devem ser preenchidos para o diagnstico:
A polissonografia diagnstica exibe 5 eventos respiratrios predominantemente obstrutivos (apneias mistas ou

obstrutivas, hipopneias ou despertares relacionados ao esforo respiratrio [DRERs]) por hora de sono.
18 09, 2015.
Aps resoluo significativa de eventos respiratrios obstrutivos pela titulao do tratamento da presso positiva
nas vias areas sem apoio frequncia respiratria, foram relatadas apneias centrais persistentes ou de emergncia
5 eventos por hora, representando 50% do ndice de apneia-hipopneia total.
O distrbio no melhor explicado por outro distrbio de ACS.
DIAGNOSIS
09, 2015.
19
Apneia central do sono Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

O objetivo do tratamento para todos os subtipos de sndrome de apneia central do sono (SACS) restaurar um padro
de respirao normal e melhorar sintomas e padres de sono. O tratamento normalmente consiste em uma combinao
de ventilao com presso positiva, oxignio suplementar e tratamento da afeco subjacente ou associada, se houver.
Os dados sobre se essas intervenes melhoram a sobrevida variam. Assim como todos os pacientes com distrbio
respiratrio durante o sono, pacientes com SACS que esto visivelmente sonolentos, relatam sonolncia diurna excessiva
e/ou tm uma pontuao elevada na Escala de Sonolncia de Epworth devem ser aconselhados sobre os perigos de
dirigir ou operar equipamentos pesados quando esto com sono e a evitar tais atividades.
Decorrente de uma afeco mdica sem respirao de Cheyne-Stokes (RCS)

Os objetivos do tratamento da apneia central do sono (ACS) decorrente de uma afeco mdica sem RCS so melhorar
o sono e os sintomas diurnos e normalizar os padres respiratrios. As abordagens no so bem estudadas, mas so
semelhantes quelas usadas para a RCS. Quando a ACS decorrente de acidente vascular cerebral (AVC), uma tentativa
inicial de presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) recomendada, seguida por uma tentativa de servoventilao
adaptativa (ASV) se a CPAP no for eficaz. Em casos associados com doena renal em estgio terminal, a CPAP deve
ser tentada primeiro, seguida por uma tentativa de oxignio em 2 a 4 litros por minuto por meio de uma cnula nasal
se a CPAP mostrar baixa eficcia. Se o oxignio no for eficaz, pode haver alguns benefcios na troca do tampo de
dilise para bicarbonato em vez de acetato ou na troca de hemodilise diurna para noturna.[30]
A ASV contraindicada em pacientes com insuficincia cardaca sintomtica com frao de ejeo 45%, embora
ela efetivamente reduza o ndice de apneia-hipopneia (IAH), devido a dados que apresentam ausncia de melhora
nos desfechos cardiovasculares e mortalidade elevada nessa populao de pacientes.[31]
Apneia central do sono primria (idioptica)

O principal objetivo do tratamento de SACS primria (idioptica) melhorar os sintomas e normalizar o sono e os
parmetros respiratrios. No entanto, como as consequncias ou complicaes de longo prazo da ACS primria no
so conhecidas, a melhora sintomtica provavelmente mais importante.
A afeco no comum e existem poucos estudos publicados para fornecer fortes evidncias para uma modalidade
de tratamento preferida. Depois do diagnstico polissonogrfico, uma tentativa de presso positiva contnua nas vias
areas (CPAP) pode ser usada. Isso causa normalizao do ndice de apneia-hipopneia (IAH) em alguns pacientes.[32]
[33] No entanto, a servoventilao adaptativa (ASV) tem sido mais consistente no controle do distrbio respiratrio
durante o sono nesses pacientes em comparao com a CPAP.[34] Embora a ASV parea ser mais confivel no controle
da ACS em pacientes sem padro de respirao de Cheyne-Stokes (idioptica ou devido a condies mdicas), algumas
diretrizes exigem comprovao de que a CPAP ineficaz antes de se recomendarem tentativas com ASV.[30]
Se a CPAP e a ASV forem ineficazes, dados limitados oferecem suporte a tentativa off-label de acetazolamida, zolpidem
ou triazolam no tratamento de ACS.[35] [36] [37] [38] Devido s limitadas evidncias disponveis e ao potencial de
efeitos colaterais, a interveno farmacolgica na ACS primria deve ser individualizada at que estudos adicionais
estejam disponveis.[30]
Com respirao de Cheyne-Stokes

TREATMENT
Os objetivos do tratamento de ACS decorrente de um padro de RCS (ACS-RCS) so melhorar o sono e os sintomas
diurnos e normalizar os padres respiratrios. A maioria dos estudos mostra um aumento na mortalidade associada
a ACS-RCS e mostra que grande parte dos pacientes sofrem dos seus sintomas. Os tratamentos so eficazes na
reduo da fragmentao do sono e no IAH, bem como na melhora dos sintomas diurnos. Cada vez mais evidncias
20 09, 2015.
indicam que o tratamento efetivo da ACS melhora a funo cardaca, a qualidade de vida7[C]Evidence e a sobrevida
livre de transplante.[39] [40] 8[B]Evidence Com base nessas observaes, pacientes com sintomas devem ser
tratados. Na ausncia de sintomas, alto IAH deve ser o critrio para considerao de tratamento.
A primeira etapa deve ser otimizar a afeco clnica subjacente. (por exemplo, insuficincia cardaca congestiva [ICC],
insuficincia renal ou acidente vascular cerebral [AVC]).2[C]Evidence Deve-se tentar CPAP primeiro. Embora esse
modo de terapia possa ser eficaz em alguns pacientes, em uma anlise de inteno de tratamento, ele no melhorou
a mortalidade.8[B]Evidence
O oxignio suplementar normalmente fornecido a 2 a 4 litros, atravs de uma cnula nasal, e geralmente usado
quando a CPAP falha ou no est disponvel.3[B]Evidence
Se a CPAP no estiver disponvel ou no for eficaz, ventilao no invasiva com presso positiva (VNIPP) na forma de
ventilao no invasiva com dois nveis de presso positiva com apoio frequncia respiratria cronometrada
espontaneamente (BPAP-ST) demonstraram melhorar o IAH, mas no h dados de longo prazo disponveis.[41]
Segundo algumas diretrizes, a CPAP deve ser tentada primeiro e se mostrar ineficaz antes da considerao de VNIPP.
A terapia de ressincronizao cardaca e a terapia de substituio de valva cardaca demonstraram reduzir a respirao
de Cheyne-Stokes em alguns pacientes de ACS com ICC.[42]
A ASV normaliza os padres da RCS em 80% a 90% de pacientes com ICC, assim como naqueles com ACS persistente
aps AVC isqumico.[40] [41] [43] [44] [45] No entanto, no recomendada a pacientes com insuficincia cardaca
que tm predominantemente apneia central do sono. Os resultados do ensaio SERVE-HF (Adaptive Servo-Ventilation
for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure), que avaliou os efeitos do tratamento da ACS com ASV quanto a
mortalidade e morbidade em pacientes com insuficincia cardaca crnica sintomtica (NYHA 2-4) com frao de
ejeo reduzida (frao de ejeo do ventrculo esquerdo [FEVE] 45% ou menos), mostraram um aumento do risco
de mortalidade cardiovascular para aqueles tratados com ASV em comparao com aqueles com os melhores cuidados
clnicos isolados. O aumento do risco parece ser maior naqueles com ACS pura com disfuno ventricular esquerda
mais grave. No entanto, anlises adicionais dos dados da SERVE-HF, bem como estudos longitudinais adicionais, so
necessrias para identificar com preciso o impacto em longo prazo da ASV em pacientes com ACS-IC com fraes
de ejeo do ventrculo esquerdo variadas, bem como aqueles com frao de ejeo preservada.[31]
Decorrente de respirao peridica da alta altitude

A respirao peridica da alta altitude causa interrupo do sono, sonolncia diurna, fadiga e comprometimento do
desempenho. O tratamento efetivo melhora alguns ou todos os sintomas. A relao entre respirao peridica da
alta altitude e a doena da altitude aguda no foi estabelecida, mas elas podem coexistir. No entanto, o tratamento
da respirao peridica da alta altitude pode melhorar os sintomas da doena da altitude aguda.
O tratamento mais eficaz retornar o paciente ao nvel do mar ou a uma altitude mais baixa. Enquanto aguarda o
transporte, oxignio suplementar pode ser til.5[B]Evidence
Decorrente de medicamento ou substncia

Os sintomas melhoram quando o tratamento eficaz. As complicaes de longo prazo diretamente atribudas ACS
relacionada a um medicamento no foram estabelecidas.
TREATMENT
A abordagem de tratamento deve primeiro envolver a cessao ou reviso da dose do opioide ou outro medicamento
suspeito.6[C]Evidence Se isso no for eficaz ou no for possvel, a resposta a um dispositivo de presso positiva nas
vias areas semelhante resposta com outras formas de ACS. Alguns relatrios indicam uma resposta insatisfatria
CPAP, e existem dados mistos indicando uma resposta positiva ASV.[43] [46] [47] [48] [49] Se houver suspeita de
hipoventilao alveolar induzida por opioide, deve-se considerar primeiro um ensaio clnico de VNIPP.[50]
09, 2015.
21
Tratamento de emergncia para apneia central do sono
Por definio, pacientes apresentam apneias centrais do sono persistentes ou de emergncia enquanto esto sob
presso positiva nas vias areas, associadas a sono fragmentado e possvel intolerncia ao tratamento de CPAP.
Embora a maioria dos pacientes com tratamento de emergncia para ACS parea melhorar com o uso de longa
durao de CPAP, at 30% permanecero com ACS persistente; esses pacientes podem se beneficiar da ventilao
no invasiva.[51]
Em comparao com CPAP e BPAP-ST, o tratamento com ASV mostrou no apenas um aumento significativamente
maior do IAH em todas as posies e estgios do sono, mas tambm um ndice de despertar residual menor e uma
porcentagem maior de sono REM.[43] [45] Esses efeitos benficos no devem ser atribudos aos pacientes com
insuficincia cardaca congestiva oculta, pois foi provado que a ASV um tratamento eficaz para pacientes com PNB
normal, excluindo confuso possvel de casos de ACS-RCS.[52]
Viso geral do tratamento

Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Agudo ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
sem padro de respirao de 1a presso positiva nas vias areas: presso positiva
Cheyne-Stokes: decorrente de afeco contnua nas vias areas (CPAP) ou servoventilao
clnica adaptativa (ASV)
2a oxignio suplementar
associada a doena renal em adjunto considerar alteraes no esquema de dilise

estgio terminal (DRET) na dilise
sem padro de respirao de 1a presso positiva contnua nas vias areas (CPAP)
Cheyne-Stokes: primria (idioptica)
2a servoventilao adaptativa (ASV)
4a acetazolamida ou zolpidem ou triazolam
com respirao de Cheyne-Stokes 1a otimizar a afeco clnica subjacente
2a presso positiva contnua nas vias areas (CPAP)
3a oxigenoterapia
4a ventilao no invasiva com presso positiva

(VNIPP)
TREATMENT
5a terapia de ressincronizao cardaca ou

acetazolamida ou teofilina
22 09, 2015.
Agudo ( resumo )
decorrente de respirao peridica da alta 1a retornar ao nvel do mar ou altitude mais baixa
altitude
decorrente de medicamento ou 1a remover ou reduzir a dose do medicamento

substncia responsvel

(VNIPP)
tratamento de emergncia para apneia 1a presso positiva contnua nas vias areas (CPAP)
central do sono (ACS)

(VNIPP)
TREATMENT
09, 2015.
23
Opes de tratamento
Agudo
tratamento
sem padro de respirao de 1a presso positiva nas vias areas: presso positiva
Cheyne-Stokes: decorrente de afeco clnica contnua nas vias areas (CPAP) ou servoventilao
adaptativa (ASV)
Os objetivos do tratamento de apneia central do sono
(ACS) sem respirao de Cheyne-Stokes (RCS)
decorrente de uma afeco mdica so melhorar o
sono e os sintomas diurnos e normalizar os padres
respiratrios.
Observe que, embora a ASV parea controlar a ACS

de forma mais confivel nesses pacientes, algumas
diretrizes exigem provas de que a presso positiva
contnua nas vias areas (CPAP) ineficaz antes que
tentativas com ASV sejam recomendadas.
Quando a ACS decorrente de acidente vascular

cerebral (AVC), uma tentativa inicial de CPAP
recomendada, seguida por uma tentativa de
servoventilao adaptativa (ASV) se a CPAP no for
eficaz. Em casos associados com doena renal em
estgio terminal, a CPAP deve ser tentada primeiro,
seguida por uma tentativa de oxignio em 2 a 4 litros
por minuto por meio de uma cnula nasal se a CPAP
mostrar baixa eficcia.
A CPAP fornece uma presso predefinida constante

para as vias areas e causa normalizao do ndice de
apneia-hipopneia (IAH) em alguns pacientes.
A ASV avalia os padres ventilatrios do paciente em

cada respirao, e fornece suporte de presso varivel
e suporte de taxa ventilatria de acordo com algoritmos
patenteados para reduzir o excesso do limite de
hipoventilao e hiperventilao.
Ambos so iniciados de forma ideal aps o ajuste da

mscara por um especialista e a conscientizao do
paciente, incluindo a familiarizao com os
procedimentos e o equipamento.
melhor comear durante a polissonografia

supervisionada, com a presso definida como 5 cm
H2O (para CPAP) ou 4 cm H2O (para ASV).
No caso de CPAP, a presso ajustada

TREATMENT
posteriormente, de preferncia enquanto o paciente

est no sono de movimento no rpido dos olhos
(NREM) na posio supina, para tentar normalizar o IAH
e a arquitetura do sono.
24 09, 2015.
Agudo
tratamento
Nos casos de ASV, dependendo do dispositivo usado,
comum a taxa e a presso inspiratria serem
ajustadas automaticamente. Depois, a presso
expiratria final aumentada para eliminar eventos
obstrutivos, normalizar a respirao e melhorar a
arquitetura do sono.
A ASV contraindicada em pacientes com

insuficincia cardaca sintomtica com frao de ejeo
45%, embora ela efetivamente reduza o ndice de
apneia-hipopneia (IAH), devido a dados que apresentam
ausncia de melhora nos desfechos cardiovasculares
e mortalidade elevada nessa populao de
pacientes.[31]
Se a ASV e a CPAP forem ineficazes, foi demonstrado
que oxignio suplementar em 2 a 4 L/minuto fornecido
por uma cnula nasal diminui o IAH central em uma
pequena srie, mas tambm no uniformemente
bem-sucedido.1[C]Evidence
O oxignio suplementar tenta reduzir

significativamente a modulao ascendente da
resposta ventilatria por acionamento hipxico.
Como pacientes com ACS tipicamente tm altos

estmulos ventilatrios mesmo com saturaes de
oxignio normais, deve-se tentar um aumento na SaO2
mdia acima do normal (meta de SaO2 mdia 95%).
recomendado comear a 2 L/minuto e aumentar

at 4 a 5 L/minuto se a ACS continuar.
Em taxas de fluxo mais altas, o ressecamento nasal

pode ser problemtico, e o uso de taas nasais,
umidificao ou uma mscara para o rosto inteiro pode
aliviar esse problema.
associada a doena renal em adjunto considerar alteraes no esquema de dilise

estgio terminal (DRET) na dilise Apesar dos dados observacionais limitados
disponveis na ACS relacionada a DRET, a dilise com
tampo de bicarbonato preferida em vez da dilise
com tampo de acetato, por mostrar menos eventos
de ACS. Eventos de ACS diminudos tambm foram
observados na dilise noturna em comparao com
hemodilise diurna convencional.
TREATMENT
sem padro de respirao de 1a presso positiva contnua nas vias areas (CPAP)
Cheyne-Stokes: primria (idioptica) Como as consequncias ou complicaes de longo
prazo da apneia central do sono (ACS) primria no so
09, 2015.
25
Agudo
tratamento
conhecidas, a melhora sintomtica provavelmente
mais importante.
A ACS primria no comum e existem poucos

estudos publicados para fornecer evidncias robustas
para uma modalidade de tratamento preferida.

para as vias areas e causa normalizao do ndice de
apneia-hipopneia (IAH) em alguns pacientes.
O ideal seria iniciar aps o ajuste da mscara por um

especialista e a conscientizao do paciente, incluindo
a familiarizao com os procedimentos e o
equipamento. melhor comear durante a
polissonografia supervisionada, com a presso definida
como 5 cm H2O. Depois a presso ajustada, de
preferncia enquanto o paciente est no sono NREM
na posio supina, para tentar normalizar o IAH e a

Como as consequncias ou complicaes de longo
prazo da apneia central do sono (ACS) idioptica no
so conhecidas, a melhora sintomtica provavelmente
mais importante. A ACS primria no comum e
existem poucos estudos publicados para fornecer
evidncias robustas para uma modalidade de
tratamento preferida.
A ASV avalia os padres ventilatrios do paciente em

cada respirao, e fornece suporte de presso varivel
e suporte de taxa ventilatria de acordo com algoritmos
A ASV tem sido mais consistente no controle do

distrbio respiratrio durante o sono nesses pacientes
em comparao com a CPAP.[34]

equipamento.

supervisionada, com a presso expiratria final definida
como 4 cm H2O. Dependendo do dispositivo usado,
TREATMENT
comum a taxa e a presso inspiratria serem ajustadas

automaticamente. Depois, a presso expiratria final
aumentada para eliminar eventos obstrutivos,
normalizar a respirao e melhorar a arquitetura do
sono.
26 09, 2015.
Agudo
tratamento
Embora a ASV parea ser mais confivel no controle
da ACS em pacientes sem padro de respirao de
Cheyne-Stokes (idioptica ou devido a condies
mdicas), algumas diretrizes exigem comprovao de
que a CPAP ineficaz antes de se recomendarem
tentativas com ASV.

pacientes.[31]
A ACS primria no comum, portanto existem
poucos estudos publicados para fornecer evidncias
robustas para uma modalidade de tratamento preferida.
Se a ASV e a CPAP forem ineficazes, foi demonstrado

que oxignio suplementar em 2 a 4 L/minuto fornecido
por uma cnula nasal diminui o IAH central em uma
pequena srie, mas tambm no uniformemente
bem-sucedido.1[C]Evidence
O oxignio suplementar tenta reduzir

significativamente a modulao ascendente da
resposta ventilatria por acionamento hipxico.
Como pacientes com ACS tipicamente tm altos

estmulos ventilatrios mesmo com saturaes de
oxignio normais, deve-se tentar um aumento na SaO2
mdia acima do normal (meta de SaO2 mdia 95%).
recomendado comear a 2 L/minuto e aumentar

at 4 a 5 L/minuto se a ACS continuar.

4a acetazolamida ou zolpidem ou triazolam

ACS idioptica no comum, portanto existem
poucos estudos publicados para fornecer evidncias
robustas para uma modalidade de tratamento preferida.
TREATMENT
Existem dados limitados que mostram a melhora no

IAH com acetazolamida na ACS idioptica.
Acetazolamida pode ser considerada no tratamento
da ACS idioptica, mas efeitos colaterais ocorrem
frequentemente.[30] [35] [36]
09, 2015.
27
Agudo
tratamento
Zolpidem e triazolam tambm tm dados limitados
que mostram uma reduo no IAH e podem ser
considerados como opes de tratamento em ACS
primria quando no existem fatores de risco para
depresso respiratria subjacente e com
acompanhamento clnico rigoroso, se outras terapias
falharem.[30] [37] [38]
Zolpidem (liberao imediata) usado off-label em

pacientes com apneia central do sono e deve-se ter
cautela nesses pacientes, pois o zolpidem pode causar
torpor na manh seguinte, principalmente em
mulheres. Portanto, doses mais baixas podem ser
consideradas e a eficcia deve ser monitorada com
cuidado.[37] [53]
Opes primrias
acetazolamida: 250 mg por via oral uma ou duas

vezes ao dia
OU
zolpidem: consulte um especialista para obter
orientao quanto dose
OU
triazolam: 0.125 a 0.25 mg uma vez ao dia ao
deitar
com respirao de Cheyne-Stokes 1a otimizar a afeco clnica subjacente

Padres anormais de sono e respirao podem ser
resolvidos com a otimizao do manejo da afeco
subjacente (por exemplo, insuficincia cardaca
congestiva [ICC], insuficincia renal e acidente vascular
cerebral [AVC]).[54] 2[C]Evidence

Se os sintomas persistirem, presso positiva contnua
nas vias areas (CPAP) ajustada para eliminar eventos
respiratrios a prxima etapa.[30]

s vias areas. Embora esse modo de terapia possa ser
eficaz em alguns pacientes, em uma anlise de
TREATMENT
inteno de tratamento, ele no melhorou a

mortalidade.8[B]Evidence

28 09, 2015.
Agudo
tratamento
equipamento.

H2O.
Depois, a presso ajustada, de preferncia enquanto

o paciente est no sono NREM na posio supina, para
tentar normalizar o IAH e a arquitetura do sono.
3a oxigenoterapia
O oxignio suplementar (incluindo oxignio noturno)
tenta reduzir significativamente a modulao
ascendente da resposta ventilatria por acionamento
hipxico.[30] 3[B]Evidence Como os pacientes com
ACS normalmente tm altos estmulos ventilatrios
mesmo com saturaes de oxignio normais, deve-se
tentar um aumento na SaO2 mdia acima do normal
(meta de SaO2 mdia 95%).
recomendado comear com 2 L/minuto e

aumentar at 4 a 5 L/minuto se a ACS continuar.[55]
[56]

Pode ser til, mesmo em pacientes normxicos, que

podem no cumprir os critrios normais para receber
oxignio suplementar em casa.

(VNIPP)
Geralmente fornecida por um dispositivo de
ventilao no invasiva com dois nveis de presso
positiva, onde so definidos os suportes de presso
inspiratria e expiratria, bem como a taxa ventilatria
de reserva cronometrada espontaneamente (BPAP-ST).
A VNIPP tem demonstrado melhorar o ndice de

apneia-hipopneia (IAH), mas no h dados de longo
prazo disponveis.[41]
O incio do procedimento vem aps o ajuste da

TREATMENT

09, 2015.
29
Agudo
tratamento
Configuraes iniciais tpicas: presso expiratria final
5 cm H2O, presso inspiratria 9 a 10 cm H2O e taxa
de backup 12 a 14.
As presses so ajustadas para tentar normalizar o

ndice de apneia-hipopneia e a arquitetura do sono, de
preferncia enquanto o paciente est no sono NREM
na posio supina, quando eventos de ACS seriam mais
graves.
5a terapia de ressincronizao cardaca ou

acetazolamida ou teofilina
Foi demonstrado que a terapia de ressincronizao
cardaca reduz a respirao de Cheyne-Stokes em
alguns pacientes de ACS com ICC.[42]
Existem dados limitados que mostram uma reduo

no IAH com o uso de acetazolamida e teofilina em
pacientes com ICC e sndrome da apneia central do
sono (SACS).[57] [58] [59] Essas terapias podem ser
consideradas se, aps a melhoria da terapia
medicamentosa, a terapia de presso positiva nas vias
areas no for tolerada e se tiverem acompanhamento
clnico rigoroso.[30]
Opes primrias
acetazolamida: 250 mg por via oral uma a quatro

vezes ao dia
OU
teofilina: 3.3 mg/kg por via oral (liberao
prolongada) duas vezes ao dia, monitorar o nvel
de teofilina no sangue e ajustar a dose para evitar
toxicidade
decorrente de respirao peridica da alta 1a retornar ao nvel do mar ou altitude mais baixa
altitude O retorno para o nvel do mar ou a rpida descida para
uma altitude mais baixa resultar na melhora ou no
desaparecimento da respirao peridica da alta
altitude. Isso ocorre devido ao aumento na presso
parcial do oxignio, que elimina a hiperventilao
acionada por hipxia.
TREATMENT
O oxignio suplementar durante o sono diminui a
respirao peridica e o ndice de apneia-hipopneia,
melhora a qualidade do sono subjetiva e reduz o ndice
da doena da altitude aguda.[60] [61]
30 09, 2015.
Agudo
tratamento
O oxignio suplementar pode ser uma medida de
contemporizao til enquanto se espera para voltar
a uma altitude mais baixa.
decorrente de medicamento ou 1a remover ou reduzir a dose do medicamento

substncia responsvel
Os suspeitos geralmente incluem um medicamento
opioide que foi iniciado ou cuja posologia aumentou
pouco antes do incio dos sintomas.6[C]Evidence

Avalia os padres ventilatrios do paciente em cada
respirao, e fornece suporte de presso varivel e taxa
ventilatria de suporte de acordo com algoritmos
Existem dados controversos sobre a eficcia da ASV

em comparao com a CPAP no tratamento da ACS
induzida por opioides.[47] [48] Uma pequena srie de
5 pacientes constatou que a ASV superior CPAP na
melhora do IAH em pacientes com sndrome da apneia
central do sono relacionada a opioides.[47] [62] Como
alguns pacientes podem responder apenas CPAP,
razovel tentar primeiro a CPAP, embora a ASV fornea
melhora mais confivel nos parmetros respiratrios
para a maioria dos pacientes.
O ajuste da mscara por um especialista e a

conscientizao do paciente, incluindo a familiarizao
com os procedimentos e o equipamento, devem ser
realizados antes do incio do procedimento. A presso
respiratria comea em 4 cm H2O, sendo ajustada
durante a polissonografia para eliminar eventos
respiratrios obstrutivos, de preferncia enquanto o
paciente est no sono NREM na posio supina, quando
os eventos de ACS seriam mais graves.
A presso inspiratria normalmente determinada

pela mquina, e taxas de reserva podem ser definidas
ou configuradas com um algoritmo padro pelo qual
a mquina tenta normalizar os padres respiratrios.

TREATMENT

pacientes.[31]
09, 2015.
31
Agudo
tratamento
Se houver suspeita de hipoventilao alveolar
induzida por opioide, deve-se considerar um ensaio
clnico de ventilao no invasiva com presso positiva
(VNIPP) antes da ASV.

(VNIPP)
Se houver suspeita de hipoventilao alveolar
induzida por opioide, deve-se considerar um ensaio
clnico de VNIPP antes da servoventilao
adaptativa.[50]

de reserva cronometrada espontaneamente (BPAP-ST).
Se a servoventilao adaptativa no for indicada

devido a hipoventilao alveolar, foi demonstrado que
a BPAP-ST melhora o ndice de apneia-hipopneia (IAH),
mas no existem dados de longo prazo disponveis.
O incio do procedimento vem aps o ajuste da


de backup 12 a 14.
As presses so ajustadas em uma tentativa de

normalizar o ndice de apneia-hipopneia e eliminar a
dessaturao de oxignio sustentada.

s vias areas, e a resposta em pacientes para os quais
no se pode ajustar a dose dos medicamentos
responsveis ou quando tal ajuste foi ineficaz
semelhante resposta em outros tipos de ACS.

equipamento.
TREATMENT

H2O.
32 09, 2015.
Agudo
tratamento
Depois, a presso ajustada, de preferncia enquanto
o paciente est no sono NREM na posio supina, para
tentar normalizar o ndice de apneia-hipopneia e a
tratamento de emergncia para apneia 1a presso positiva contnua nas vias areas (CPAP)
central do sono (ACS) Embora esse modo de terapia possa ser eficaz em
alguns pacientes, uma vez que tende a melhorar com
a CPAP de longa durao, h um grupo substancial com
eventos de ACS persistentemente elevados.
Infelizmente, no h critrios polissonogrficos ou
clnicos bem definidos para identificar de forma
preventiva o subgrupo de 30% dos pacientes que no
respondem CPAP. Um acompanhamento clnico
atento de 2 a 3 meses, com relao adeso ao
tratamento, melhora sintomatolgica e resoluo de
eventos centrais conforme informaes baixadas do
CPAP, pode oferecer suporte continuao do
tratamento com CPAP.

A ASV surgiu como uma opo de tratamento
altamente eficaz para pacientes com tratamento de
emergncia para ACS. Vrios estudos de ASV
demonstraram melhora notvel no IAH, consolidao
do sono e melhora da sonolncia diurna (ESE) em
comparao com o tratamento com CPAP e
BPAP-ST.[43] [45]
O ajuste da mscara por um especialista e a

conscientizao do paciente, incluindo a familiarizao
com os procedimentos e o equipamento, devem ser
realizados antes do incio do procedimento. A presso
respiratria comea em 4 cm H2O, sendo ajustada
durante a polissonografia para eliminar eventos
respiratrios obstrutivos, de preferncia enquanto o
os eventos de ACS seriam mais graves.
A presso inspiratria normalmente determinada

pela mquina, e taxas de reserva podem ser definidas
ou configuradas com um algoritmo padro pelo qual
a mquina tenta normalizar os padres respiratrios.

TREATMENT

pacientes.[31]
09, 2015.
33
Agudo
tratamento
(VNIPP)
de reserva (BPAP-ST).
Se a servoventilao adaptativa no estiver disponvel

ou no for eficaz, foi demonstrado que a BPAP-ST
melhora o ndice de apneia-hipopneia (IAH), mas no
existem dados de longo prazo disponveis. No entanto,
o ndice de despertar total e o ndice de despertar
respiratrio no foram significativamente diferentes
do grupo de tratamento com CPAP, demonstrando
uma persistncia de sono fragmentado.[43] O incio
do procedimento vem aps o ajuste da mscara por
um especialista e a conscientizao do paciente,
incluindo a familiarizao com os procedimentos e o
equipamento.

de backup 12 a 14. As presses so ajustadas para
tentar normalizar o ndice de apneia-hipopneia e a
arquitetura do sono, de preferncia enquanto o
eventos de ACS seriam mais graves.
TREATMENT
34 09, 2015.
Novidades
Benzodiazepnicos
Os benzodiazepnicos, como temazepam, podem reduzir a frequncia com que o paciente acorda, mas no parecem
alterar o ndice de apneia-hipopneia (IAH). Em um estudo, o temazepam reduziu a respirao peridica da alta altitude
sem efeitos adversos, mas no houve nenhuma melhora real na oxigenao ou nos sintomas diurnos.[63]
CO2 suplementar
O CO2 suplementar diminui o IAH, mas no altera de modo confivel a frequncia com que o paciente acorda na apneia
central do sono (ACS) primria.[64] [65] Existem evidncias casuais em prol do seu uso em respirao de Cheyne-Stokes
(RCS).4[C]Evidence
Estimulao atrial rpida ("overdrive pacing")

Foi demonstrado que reduz apenas marginalmente o IAH e no pode ser recomendada no momento como terapia
padro para ACS.[66]
Substituio de valva cardaca

Em pacientes com ICC secundria a uma valvopatia cardaca, a melhora da insuficincia cardaca congestiva (ICC) aps
a substituio da valva associada melhora do IAH.[67]
TREATMENT
09, 2015.
35
Apneia central do sono Acompanhamento
Recomendaes
Monitoramento
FOLLOW UP
O acompanhamento inicial deve ser feito em at 1 a 4 semanas aps o incio da terapia. Para terapias de presso
positiva nas vias areas, a finalidade da consulta de acompanhamento avaliar a eficcia e a adeso, e ajudar nas
modificaes necessrias para melhor-las. Se o manejo de apneia obstrutiva do sono com presso positiva nas vias
areas for excessivo, os padres de uso de longo prazo geralmente sero determinados por experincias iniciais do
paciente, em geral nas primeiras semanas do tratamento. Portanto, solucionar logo as questes de conforto ou
eficcia pode resultar na melhora da adeso do paciente e dos efeitos. Depois disso, recomendado fazer o
acompanhamento anual ou antes se houver uma mudana na condio mdica subjacente ou nos sintomas. Para
farmacoterapia e oxigenoterapia, o acompanhamento deve ser individualizado.
Instrues ao paciente
Pacientes que se queixam de sonolncia excessiva devem tomar cuidado para limitar a realizao de atividades que
exigem ateno devido segurana, como dirigir ou operar equipamentos pesados. importante enfatizar a adeso
terapia e trabalhar com o paciente se for necessrio fazer alguma modificao nos dispositivos. Se os pacientes
forem incentivados a procurar assistncia caso sintam algum desconforto ou alguma preocupao sobre a eficcia,
os problemas que podem afetar a adeso podero ser resolvidos antes. Alteraes nos sintomas depois da resposta
inicial devem ser relatadas ao mdico para uma nova avaliao.
Complicaes
Complicaes Perodo de Probabilidade

execuo
aumento da morbidade e da mortalidade em pacientes com varivel mdia
insuficincia cardaca congestiva (ICC)
Tem sido discutido se a apneia central do sono (ACS) com um padro de respirao de Cheyne-Stokes (ACS-RCS)
simplesmente o reflexo de um miocrdio doente ou se pode contribuir para o aumento da morbidade e da mortalidade.
Vrios estudos examinaram a mortalidade e o tempo at o transplante em pacientes com ICC, e a maioria constatou
que a ACS-RCS foi um fator de risco independente para morte ou transplante. Acredita-se que a ativao do sistema
nervoso simptico que ocorre durante episdios apneicos um fator contribuinte importante.
Ainda no se estabeleceu com certeza se o tratamento com presso positiva gera impactos na mortalidade. Embora
dados novos deem suporte mortalidade elevada em pacientes com insuficincia cardaca congestiva avanada (ou
seja, frao de ejeo do ventrculo esquerdo [FEVE] <45%) e predominantemente apneia central do sono durante
servoventilao adaptativa (ASV), estudos longitudinais adicionais so necessrios para identificar com mais preciso
o impacto em longo prazo dessa e de outras formas de presso positiva nas vias areas em pacientes com ACS e
insuficincia cardaca congestiva com fraes de ejeo do ventrculo esquerdo variadas, bem como aqueles com
frao de ejeo preservada.[31]
aumento da morbidade em pacientes com tratamento de varivel mdia

emergncia para ACS e RCS
36 09, 2015.
Apneia central do sono Acompanhamento
Complicaes Perodo de Probabilidade

execuo
FOLLOW UP
A BPAP-ST tem uma tendncia a piorar o IAH com base em um aumento no nmero de apneias centrais em comparao
com os mesmos pacientes em tratamento com CPAP. Esse fenmeno pode ser explicado pelo aumento da ventilao
durante as fases hiperpneicas da respirao na apneia central do sono, causando, assim, hipocapneia relativa e aumento
do risco de ultrapassar o limite apneico.[43]
Prognstico
Nenhum estudo de acompanhamento de longo prazo est disponvel para avaliar o prognstico de longo prazo de
pacientes com apneia central do sono (ACS) depois do tratamento, exceto para o subgrupo com insuficincia cardaca
congestiva (ICC).
09, 2015.
37
Apneia central do sono Diretrizes
Diretrizes de diagnstico
Amrica do Norte
International classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual, 3rd ed.
Publicado por: American Academy of Sleep Medicine ltima publicao em: 2014
Resumo: Atualizao do texto clnico da American Academy of Sleep Medicine (AASM) para o diagnstico de distrbios
do sono.
Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring
of Sleep and Associated Events
Publicado por: American Academy of Sleep Medicine Task Force on Respiratory ltima publicao em: 2012
Scoring
Resumo: Uma atualizao do manual de 2007 para determinao do escore feita pela Fora-Tarefa para Definies
GUIDELINES
da Apneia do Sono da American Academy of Sleep Medicine (AASM).
Canadian Thoracic Society 2011 guideline update: diagnosis and treatment of sleep
disordered breathing
Publicado por: Canadian Thoracic Society ltima publicao em: 2011
Resumo: Uma atualizao das diretrizes da Canadian Thoracic Society (CTS) para o diagnstico e tratamento de
distrbio respiratrio durante o sono.
Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an
update for 2005
Resumo: Aborda as indicaes e o desempenho da polissonografia.
Diretrizes de tratamento
Amrica do Norte
The treatment of central sleep apnea syndromes in adults: practice parameters with an
evidence-based literature review and meta-analyses
Resumo: Analisa os dados disponveis para o tratamento e manejo de apneia central do sono (ACS) em adultos.
38 09, 2015.
Apneia central do sono Diretrizes
Amrica do Norte
Canadian Thoracic Society 2011 guideline update: diagnosis and treatment of sleep
disordered breathing
Publicado por: Canadian Thoracic Society ltima publicao em: 2011
Resumo: Uma atualizao das diretrizes da Canadian Thoracic Society (CTS) para o diagnstico e tratamento de
distrbio respiratrio durante o sono.
GUIDELINES
09, 2015.
39
Apneia central do sono Recursos online
Recursos online
1. Epworth Sleepiness Scale (external link)
ONLINE RESOURCES
40 09, 2015.
Apneia central do sono Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
1. Diminuio do ndice de despertares (apneia central do sono [ACS] primria): h evidncias de baixa qualidade de
que o oxignio suplementar diminui o ndice de despertares na ACS primria.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.
2. Melhora no ndice de apneia-hipopneia (IAH): h evidncias de baixa qualidade com vrias sries pequenas de casos
de que a melhora na afeco cardaca subjacente melhora o IAH.
3. Melhora na quantidade de vezes que o paciente acorda noite, na funo cardaca e no ndice de apneia-hipopneia
(IAH): h evidncias de qualidade moderada que apoiam redues consistentes, porm incompletas (50% a 75%)
no IAH e efeitos inconsistentes no despertar e na funo cardaca com a administrao de oxignio suplementar;
os efeitos de longo prazo no so conhecidos.
Nvel de evidncia B: Estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes, ECRCs de >200
participantes com falhas metodolgicas, revises sistemticas (RSs) com falhas metodolgicas ou estudos
observacionais (coorte) de boa qualidade.
4. Melhora no ndice de apneia-hipopneia (IAH): h evidncias de baixa qualidade de que o CO2 suplementar normaliza
o IAH, junto com preocupaes sobre a fragmentao do sono contnuo e a tolerncia do paciente, e no existem
dados de segurana de longo prazo.
5. Melhora na respirao peridica, na qualidade do sono subjetiva, no ndice de doena da altitude aguda e no ndice
de apneia-hipopneia (IAH): existem evidncias de qualidade moderada de que o oxignio diminui a respirao
peridica e o IAH, melhora a qualidade do sono subjetiva e reduz o ndice de doena da altitude aguda em pacientes
com respirao peridica da alta altitude.
6. Melhora no ndice de apneia-hipopneia (IAH) em pacientes com apneia central do sono (ACS) relacionada ao
medicamento: existem evidncias de baixa qualidade de que a remoo ou reviso da dose do medicamento
responsvel melhora o IAH de modo inconsistente.
EVIDENCE SCORES
09, 2015.
41
Apneia central do sono Nvel de evidncia
7. Controle do ndice de apneia-hipopneia (IAH), melhora na frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) e ndice
de vitalidade do questionrio de qualidade de vida SF-36: existem evidncias de baixa qualidade de que a
servoventilao adaptativa (ASV) em pacientes com insuficincia cardaca congestiva (ICC) estvel e apneia do
sono por um perodo de 6 meses foi associada a controle do IAH e a uma melhora da FEVE de 7% em comparao
com uma reduo de 4% no grupo-controle. O componente de vitalidade do questionrio de qualidade de vida
SF-36 melhorou com a ASV, mas no no grupo-controle. Outras variveis no foram significativamente diferentes
em comparao com o controle.
8. Melhora na sobrevida livre de transplante: h evidncias de qualidade moderada de que houve uma melhora
significativa na frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) e uma sobrevida livre de transplante melhor com
a presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) em pacientes com insuficincia cardaca congestiva (ICC) e
apneia central do sono (ACS) que tiveram uma reduo no ndice de apneia-hipopneia (IAH) em CPAP (participantes)
em comparao com o grupo de cuidados normais. Quando avaliada segundo a inteno de tratamento, a CPAP
no trouxe benefcios para a sobrevida em comparao com os cuidados normais.
EVIDENCE SCORES
42 09, 2015.
Apneia central do sono Referncias
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48 09, 2015.
Apneia central do sono Imagens
Imagens
IMAGES
Figura 1: Respirao de Cheyne-Stokes: polissonografia demonstrando o caracterstico aumento e diminuio da ventilao
separada por apneias centrais (melhor observado no sinal do transdutor de presso nasal [P nasal] e abdominal [Abd],
torcico [Trax] e na soma dos traos de impedncia respiratria), resultando em dessaturaes quase sinusoidais na
saturao de oxiemoglobina. A durao do ciclo entre eventos de 75 segundos; o eletrocardiograma (ECG) revela
fibrilao atrial, ambos caractersticos de um paciente com insuficincia cardaca avanada
Distrbios respiratrios relacionados ao sono. In: Krahn L, Silber M, Morgenthaler T. Atlas of sleep medicine. Nova York.
Informa Healthcare, 2011. Com permisso da Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved
09, 2015.
49
Apneia central do sono Aviso legal
Aviso legal
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medicao, nem possveis contraindicaes ou efeitos colaterais. Alm disso, com o surgimento de novos dados, tais
padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
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Measures) (resoluo de 2003)
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Numerais de 5 dgitos 10,000
Numerais de 4 dgitos 1000
Numerais < 1 0.25
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais
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atrasos pode variar.
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50 09, 2015.
Colaboradores:
// Autores:
Bernardo J. Selim, MD
Assistant Professor of Medicine
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN
DIVULGAES: BJS declares that he has no competing interests.
Christine H. Won, MD
Associate Professor of Medicine
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine , Yale University School of Medicine , New Haven , CT
DIVULGAES: CHW declares that she has no competing interests.
// Reconhecimentos:
Dr Bernardo J. Selim and Dr Christine H. Won would like to gratefully acknowledge Dr J. Shirine Allam and Dr Timothy I. Morgenthaler,
previous contributors to this monograph.
DIVULGAES: JSA and TIM declare that they have no competing interests.
// Colegas revisores:
Teofilo Lee-Chiong, MD
National Jewish Medical and Research Center
Denver, CO
DIVULGAES: TLC has been reimbursed by the American College of Chest Physicians (ACCP), American Academy of Sleep
Medicine, American Thoracic Society, and Cephalon, the manufacturer of modafinil, for attending several conferences. He has
been paid by the ACCP for running educational programs and by Elsevier for serving as consultant of the Sleep Medicine Clinics.
He has also received research funding from the National Institutes of Health, Respironics, Restore, and Schwarz Pharma, and has
been a member of the speakers' bureau for GlaxoSmithKline.

Apneia Central Do Sono

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Apneia central do sono

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Nov 09, 2015

Abordagem passo a passo do tratamento 20

A presena indica um prognstico mais desfavorvel para pacientes com ICC.

Manejo do distrbio subjacente pode ser suficiente para resolver a afeco.

Um polissonograma necessrio para o diagnstico.

A etiologia varia de acordo com o subtipo.[1]

Classificao internacional dos distrbios do sono em adultos, American

cerebral (AVC) ou insuficincia renal.

ACS decorrente de respirao peridica da alta altitude

ACS decorrente de condio mdica sem RCS

ACS decorrente de medicamento ou substncia

Tratamento de emergncia para apneia central do sono

Eventos respiratrios predominantemente obstrutivos (apneias obstrutivas ou mistas ou hipopneias) durante um

Abordagem passo a passo do diagnstico

til obter uma histria sequencial da experincia de sono do paciente:[1]

Descrio dos horrios usuais de dormir/acordar

Qualquer dificuldade observada para dormir

Nmero ou durao incomum dos perodos de viglia aps o incio do sono

Qualquer padro de cefaleia ao acordar.

Histria que sugere causa alternativa

Maus hbitos de sono

Histria de fatores predisponentes

de Chiari, neoplasia cerebral)

Respirao de Cheyne-Stokes: polissonografia demonstrando o caracterstico aumento e diminuio da ventilao separada

acidente vascular cerebral (AVC)

usurios estveis de metadona.[11] [25]

leses do tronco enceflico

Anamnese e exame fsico

presena de fatores de risco (comum)

insnia, especialmente insnia de manuteno do sono (comum)

baixa concentrao e falta de ateno (comum)

respirao peridica ou cessao da respirao ou ronco durante o sono observada (pelo

dispneia transitria que desperta do sono ou impede o incio do sono (comum)

cefaleias ao acordar (comum)

queixas de sono pouco restaurador e/ou sonolncia diurna (incomum)

respirao peridica durante a viglia (incomum)

Outros fatores de diagnstico

anormalidade focal no exame neurolgico (incomum)

fraqueza neuromuscular (incomum)

histria de endocrinopatias (incomum)

por uma mudana em

Exames a serem considerados

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Depresso Acordar muito cedo. Pacientes com depresso

uma sensao desagradvel nas Caractersticas associadas ao

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Classificao internacional dos distrbios do sono, American Academy of Sleep

O paciente relata pelo menos um dos seguintes itens:

Sonolncia diurna excessiva

Despertares frequentes durante o sono ou queixas de insnia

Dispneia que faz com que o paciente acorde

No h nenhuma evidncia de hipoventilao diurna ou noturna.

O paciente tem tomado um opioide ou outro depressor respiratrio.

O distrbio ocorre como consequncia de um opioide ou outro depressor respiratrio.

A polissonografia diagnstica exibe 5 eventos respiratrios predominantemente obstrutivos (apneias mistas ou

O distrbio no melhor explicado por outro distrbio de ACS.

Abordagem passo a passo do tratamento

Decorrente de uma afeco mdica sem respirao de Cheyne-Stokes (RCS)

Apneia central do sono primria (idioptica)

Com respirao de Cheyne-Stokes

Decorrente de respirao peridica da alta altitude