Chek list DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar DOKUMEN Y/T KETERANGAN

Kebijakan perencanaan,
pelaksanaan, monitoring/
pengawasan &pelaporan program
peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien (Bisa sendiri,
PMKP.1 tetapi disarankan dimasukan di
dalam buku pedoman PMKP
Notulen rapat Komite/Panitia
Mutu
Laporan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ke
pemilik
Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa
berupa Komite/Pantia/Tim PMKP
yg jadi satu; bisa
komite/Panitia?tim PM dan Tim
KPRS). Komite agar dilengkapi
dengan tata hubungan kerja
dengan Komite Medik, Pantia PPI,
PJ Penilaian kinerja, dll

Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan pasien.
Minimal isi program : tentang
Clinical Pathaway, Indikator Area
Klinis, Area Manajerial dan sasaran
keselamatan pasien, Sentinel, KTD
dan KNC, Clinical Risk Manajemen
dan FMEA serta diklat PMKP
Disebut lengkap bila program juga
meliputi hal-hal yang diminta di
PMKP.1.1. TKP, PPI & KPS yaitu : monev
pelaksanaan kontrak, monev
penilaian kinerja unit dan individu
(profesi dan staf), monev PPI
Program PMKP di unit kerja (lihat
di TKP 3.4 EP 2)

Program penilaian kinerja dokter,

perawat & tenaga kesehatan
lainnya (Lihat di KPS 11 EP 1, KPS
14 EP 1, KPS 17 EP 1)

Notulen rapat kegiatan PMKP

 Penetapan prioritas kegiatan yang
di evaluasi dan kegiatan PMKPnya

PMKP.1.2.
Bukti sasaran keselamatan pasien
merupakan prioritas

Ada anggaran untuk pengadaan

komputer, software untuk sistem
PMKP 1.3 manajemen informasi program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

mekanisme penyampaian
informasi PMKP kepada staf
(Kebijakan bisa dimasukkan
PMKP 1.4 kedalam pedoman PMKP)

Bukti informasi yang

disampaikan

Program pelatihan PMKP ( Direksi,

para pimpinan RS, Komite/Tm
PMKP, PIC pengumpul data

Bukti pelatihan
PMKP.1.5.

Materi pelatihan

Kualifikasi pelatih

Pedoman Peningkatan Mutu dan

PMKP 2 Keselamatan Pasien sistematika
yang disarankan sbb :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan
Pengertian
Kebijakan
Pengorganisasian
Kegiatan
Metode
Pencatatan dan Pelaporan
Monitoring dan Evaluasi
Penutup

Catatan : Pedoman PM bisa dipisah

dengan Panduan KPRS, bisa juga
dijadikan satu

Panduan/SPO Penyusunan
PMKP 2.1 Clinical Pathway

Panduan Praktik Clinis (5 PPK)

Clinical Pathway (5 CP)

Bukti implementasi clinical

pathway di rekam medis
 Bukti telah dilakukan audit
implementasi clinical pathway

PMKP 3 Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(lihat PMKP 1.1)
Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (Lihat PMKP 2)

Sistem Pencatatan dan Pelaporan

Indikator Mutu
Lporan PMKP dari unit kerja dan
dari komite PMKP

PMKP 3.1 Penetapan indikator area klinis

Profil/Kamus Indikator area klinis
(lihat PMKP 4.1)

Penetapan indikator international

library

Profil/Kamus indikator
international library(lihat PMKP
4.1)

Data indikator mutu Area Klinis

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 3.2 Penetapan indikator area

manajerial

Profil/Kamus Indikator Area

Menejerial (lihat PMKP 4.1)

Data indikator mutu area klinis

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP 3.3 Penetapan indikator keselamatan

pasien
Profil/Kamus Indikator SKP(lihat
PMKP 4.1)
Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindaklanjut

PMKP 4 Sistem pencatatan dan

pelaporan indikator area klinis,
international library, area
manajerial dan area sasaran
keselamatan pasien

Penetapan pelaksana proses

pengumpulan dan analisis data
 Metode analisis data
Laporan hasil analisis data dari
Komite PMKP ke Direktur RS
(lihat PMKP 3)
PMKP 4.1 Profil indikator area klinis, area
manajerial dan area sasaran
keselamatan pasien (lihat PMKP
3.1; 3.2; 3.3)

PMKP 4.2 Hasil analisis evaluasi

berdasarkan trend di RS

Hasil analisis evaluasidng

membandingkan dengan RS lain

Hasil analisis evaluasi

berdasarkan standar

Hasil analisis evaluasi

berdasarkan praktik yang baik
(lihat berdasarkan standar atau
clinical pathway dan PPK nya)

PMKP 5 Panduan/SPO validasi mpaikan

ke pblik)data (termasuk data
yang akan dis
Hasil/Contoh data yang di
validasi data

PMKP 5.1 SPO validasi data (lihat PMKP 5)

Hasil validasi data
Contoh : Data yang disampaikan
kepada publik
PMKP 6 Definisi operasional sentinel
Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan
pasien.(Sentinel, KTD dan KNC)
Panduan melaksanakan Root
Cause Analysis
Hasil Root Cause Analysis
kejadian sentinel
Tindak lanjut atas hasil RCA

PMKP 7 Penetapan KTD yang harus di

analisa
Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan
pasien (Lihat PMKP 6)
Hasil analisis KTD dan laporannya
PMKP 8 Sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien (lihat
PMKP 6)
Definisi KNC
Ketentuan KNC apa yang harus
dilaporkan
Hasil analisis dan tindak lanjutnya
 Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(lihat PMKP 1.1)
Laporan pelaksanaan kegiatan
PMKP 9 upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit ((lihat
PMKP 3 dan PMKP 4, )

Bukti-bukti perbaikan
Tindak lanjut dan hasilnya
PMKP 10 Program peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit (lihat PMKP
1.1, PMKP 3)
SDM PMKP Komite/Panitia/Tim
PMKP (bisa PM dan KP/dipisah),
PIC pengumpul data, PIC analisis
data (lihat PMKP 1.1, PMKP 4)
Contoh-2 Rencana tindak lanjut
dari analisis data, RCA, FMEA, dll (
lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 6, 7, 8, 11)
Bukti-bukti perbaikan/perubahan
Bukti bahwa rencana tindak lanjut
sudah dilaksanakan
Kebijakan-2 baru hasil dari rencana
tindak lanjut
Laporan pelaksanaan kegiatan
upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit ((lihat
PMKP 3 dan PMKP 4, )
Program manajemen risiko

PMKP 11 Analisis FMEA dan tindak lanjutnya

Design/strategi penurunan risiko