BUKU PENILAIAN

KOMPENTENSI
LAPORAN HARIAN PRAKTEK KLINIK
BERSALIN

NAMA MAHASISWA : PUJA LESTARI GULTOM

NIM : 14-01-398
SEMESTER/TINGKAT : IV(EMPAT)/II(DUA)
TAHUN AKADEMI : 2016

AKPER PEMKAB TAPANULI TENGAH

Jl. A.R SURBAKTI SIHAPORAS SIBULUAN NAULI
KEC. PANDAN KAB. TAPANULI TENGAH
 BUKU PENILAIAN
KOMPENTENSI
LAPORAN HARIAN PRAKTEK KLINIK
BERSALIN

NAMA MAHASISWA : PUJA LESTARI GULTOM

NIM : 14-01-398
SEMESTER/TINGKAT : IV(EMPAT)/II(DUA)
TAHUN AKADEMI : 2016

AKPER PEMKAB TAPANULI TENGAH

Jl. A.R SURBAKTI SIHAPORAS SIBULUAN
NAULIKEC. PANDAN KAB. TAPANULI TENGAH
 KERANGKA ACUAN
PRAKTEK BELAJAR KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
AKPER PEMKAB. TAPANULI TENGAH TINGKAT II SEMESTER IV
TA. 2013/2014

I. PENDAHULUAN
Untuk menghasilkan tenaga perawat terampil dan bermutu selain mendapat masukan berupa
teori di kela, Praktik Belajar Lapangan juga merupakan komponen yang sangat penting.
Praktik belajarlapangan merupakan proses pembelajaran dalam situasi yang nyata di
institusi pelayanan kesehatan agar peserta didik dapat menerapkan pengetahuan,
keterampilan, sikap sebagaimana yang di harapkan dalam tujuan mata ajaran tersebut.

II. LATAR BELAKANG

a. Tujuan penyelenggaran Diploma III Keperawatan adalah menghasilkan tenaga Ahli
Madya Keperawatan yang profesional yang memiliki kemampuan di bidangnya
sehingga dapat menerapkan pelayanan kesehatandalam asuhan keperawatan terhadap
Ibu Hamil, Ibu Bersalin, Ibu Nifas, Neonatus dan KB.
b. Kurikulum Akademi Keperawatan sesuai dengan surat keputusan Materi Kesehatan
No. HK.00.05.1.1.1.800 tentang bentuk pembelajaran berdasarkan kompetensi dan
surat keputusan materi pendidikan Nasional No.045/U/2002 tentang pembelajaran
berdasarkan kompetensi.
c. Tenaga perawat yang di hasilkan institusi diharapkan menjadi tenaga yang
mempunyai pengalaman luas dalam pemecahan masalah dengan menggunakan
pendekatan Manajemen Keperawatan.

III. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Agar mahasiswa Akademi Keperawatan dapat melaksanakan Asuhan Kerperawatan
sesuai dengan konsep dan teori Keperawatan Maternitas yang di peroleh di kelas :
b. Tujuan Khusus
Setelah selesai menjalankan praktik belajar klinik, mahasiswa diharapkan
berpengalaman dalam :
1. Memberikan Asuhan Keperawatan pada Ibu Hamil :
a) Pemeriksaan ANC
b) Deteksi dini adanya kelainan-kelainan kehamilan
c) Memberikan penyuluhan kepada Ibu Hamil
- Personal Hygiene
- Nutrisi Ibu Hamil
- Perawatan payudara
- Tanda-tanda persalinan
2. Memberikan Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin
a) Memantau kemajuan persalinan/penggunaan partograf
b) Mempersiapkan partus set
c) Melaksanakan pertolongan persalinan pada kala II
 d) Melaksanakan manajemen aktif kala III/ pelepasan plasenta
e) Mengawasi adanya perdarahan pada kal IV
3. Memberikan Asuhan Kepewrawatan pada Ibu Nifas :
a. Mendeteksi adanya infeksi nifas
b. Memberikan penyuluhan yang meliputi :
- Personal Hygiene
- Perawatan Bayi
- Anjurkan Ibu untuk menyusui bayi
- Konseling bayi
4. Memberikan Asuhan Keperawatan pada Neonatus
a. Menilai APGAR Score
b. Pemeriksaan Fisik BBL
c. Meninbang berat badan dan panjang badan bayi
d. Perawatan tali pusat
e. Pemasangan kontrasepsi susuk
5. Pelayanan KB
a. Memberikan KB suntik
b. Memberikan pil KB
c. Pemasangan IUD
d. Pemasangan kontasepsi susuk

IV. PESERTA
Yang menjadi peserta Praktik Belajar Klinik adalah mahasiswa Akademi
Keperawatan Pemkab, Tapanuli Tengah Tingkat II semester IV yang berjumlah
(................) orang (Daftar nama terlampir).

V. WAKTU
Pelaksanaan Praktik Belajar Lapangan (PBL) adalah mahasiswa Akademi
Keperawatan Pemkab, Tapanuli Tengah semester IV di laksanakan tanggal
(.................) dan (...............) tahun .......................

VI. KEGIATAN
Dilahan praktik setiap mahasiswa di harapkan dapat memberikan asuhan
keperawatan kepada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir.

VII. LAHAN PRAKTEK

1. Klinik Harapan Bunda
2. BKIA Murni Ariani
3. BKIA Bidan Resti (Hjoran)
4. BKIA Bidan Delima Br Regar

VIII. EVALUASI
a. Evaluasi dilaksanakan pada saat Praktik Belajar Klinik Yaitu:
Evaluasi formatif dengan menggunakan format pengkajian pada ibu hamil
bersalin, nifas, neonatus dan KB
IX. PENGORGANISASIAN
A. PERLINDUNGAN
- Direktur Akademi Keperawatan Pemkab. Tapanuli tengah
- Pimpinan klinik
- Kepala BKIA

B. PENANGGUNG JAWAB
1. Clinical Instruktur
2. Pudir I Akademi Keperawatan Pemkab. Tapanuli tengah
3. Bag. Lapangan
C. PEMBIMBING
1. Pembimbing Akademi
Staf Dosen Akademi Keperawatan Pemkab. Tapanuli Tengah

1. Keperawatan maternitas
1. Agustina Hutahuruk, SST, M.Kes
2. Maria M. Saragi, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Mat

Pandan, Mei
Akademi Keperawatan
Pemkab. Tapanuli Tengah
Direktur,

Hj. NURSYAM. SKM

NIP : 19690909 199103 2 005
 TUGAS & FUNGSI SUPERVISI
DOSEN PEMBIMBING PRAKTEK RS/KLINIK BERSALIN

1. Mengujungi mahasiswa di RS/KLINIK sesuai dengan jadwal yang telah di tentukan

2. Jadwal supervisi tidak boleh bersama dengan jadwal mengajar di kelas. Apabila waktu
supervisi besama dengan jadwal belajar maka harus dialihkan kepada pembimbing yang lain
untuk di alihkan harinya.
3. Memantau kehadiran mahasiswa pada saat supervisi di BKIA /klinik bekerjasama dengan CI
diBKIA /klinik.
4. Memeriksa buku kegiatan mahasiswa pada saat supervisi bekerjasama dengan CI di BKIA
/bersalin.
5. Memeriksa buku kegiatan mahasiswa pada saat supervisi bekerjasama dengan CI di BKIA
/bersalin.
6. Menilai kecapaian kemampuan praktek bekerjasama dengan CI di BKIA/klinik bersalin
7. Memberikan sanksi kepada mahasiswa yang melanggar peraturan selam praktek bekerjasama
dengan CI di BKIA /Klinik bersalin
8. Melaporkan segala perkembangan dan permasalahan yang yang di temukan selama
melakukan supervisi kepada bagian lapangan.
9. Memeriksa penampilan mahasiswa ( rapi, bersih, dan berpakaian lengkap)
10. Melaksanakan tugas-tugas lain yang di anggap perlu

TUGAS & FUNGSI DOSEN PEMBIMBING

1. Menjelaskan tentang kegiatan praktik klinik keperawatan maternias

2. Memberikan penjelasan pengisian format pengkajian
3. Mengobservasi tindakan keperawatan maternitas yang di lakukan oleh mahasiswa
4. Membing mahasiswa pada saat supervisi
5. Membimbing laporan mahasiswa
6. Mengevaluasi kemampuan mahasiswa
7. Memberi penilaian akhir dan mengisi format penilaian mahasiswa
 AKPER PEMKAB. TAPANULI TENGAH
FORMAT PENILAIAN KLINIK BERSALIN

klinik Tempat Praktek : ....................................................................................................

Nama : ....................................................................................................
NIM : ....................................................................................................
Nama dosen pembimbung : ....................................................................................................

I. PEMERIKSAAN PADA IBU HAMIL (PRENATAL) (BOBOT 5)

No. NILAI
4 3 2 1 Ket.
1 Pemeriksaan ANC
2 Deteksi adanya kelainan kehamilan
Memberika penyuluhan kepada Ibu Hamil (personal
3 hygiene, Nutrisi Ibu Hamil, Perawatan Payudara,
Tanda-tanda Persalinan)

Jumlah

Nilai = Jumlah Nilai x Bobot (3) = ..................

3

II. PERSALINAN PADA IBU BERSALIN (INTRANATAL) (BOBOT 5)

No Aspek yang di nila Nila Ket.
4 3 2 1
Memantau kemajuan persalinan/penggunaan partograf
1
Mempersiapkan partus set
2
Melaksanakan pertolongan persalinan pada kala II
3
Melaksanakan manajemen aktif kala III/pelepasan plasenta
4
Mengawasi adanya perdarahan pada kala II
5

JUMLAH

Nilai = Jumlah nilai x (BOBOT 5) = ..................

5
 III. MEMBEERIKAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS (BOBOT 3)
No Aspek yang di nilai Nilai Ket.

4 3 2 1
Mendeteksi adanya infeksi nifas
1
Memberikan penyuluhan meliputi personal hygiene, perawatan
2 bayi, menyusui bayi, konseling KB

Melakukan Vulva Hygiene

3

JUMLAH

Nilai = Jumlah nilai x BOBOT (3) =....................

3

IV. MEMBERIKAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BBL (BOBOT 5)

No Aspek yang di nilai Nilai Ket.
4 3 2 1

1 Menilai APGAR Score

2 Pemeriksaan Fisik BBL

3 Menimbang BB bayi dan panjang badan bayi

4 Perawatan tali pusat

5 Memandikan bayi

JUMLAH

Nilai = Jumlah nilai x BOBOT (5) =....................

5

V. PELAYANAN KB (BOBOT 2)
No Aspek yang di nilai Nilai Ket.

4 3 2 1

1 Memberikan KB suntik

2 Memberikan PIL KB

3 Pemasangan IUD

4 Pemasangan kontrasepsi susuk

JUMLAH
Nilai = Jumlah nilai x BOBOT (4) =....................
4

Nilai Akhir = I + II + III + IV + V = ....................

20

Pandan,

Pembimbing

.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

Nama/NIM Mahasiswa : Puja Lestari Gultom

Nama RS/Klinik/Ruangan : BKIA Nazmulyani Lubis Am.Keb
Hari/Tanggal/Waktu : Rabu,18 Mei 2016
Pembimbing : Maria saragi R,s.Kep,Ns,Kep,Sp.Mat

Nama / Umur Klien : Ny.E/24 tahun G1P0 A0

Pekerjaan : wirasuasta THT 05-03-2016
Agama ;. Islam TP 12-12-2016

PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN TERHADAP KEHAMILAN

1. Apa alasan datang ke klinik praktik ?

Lemas,mual dan muntah
2. Apakah kehamilan mempengaruhi/ merubah kebiasaan hidup sehari-hari ? jika ya,
jelaskan!
Ya,tidak nafsu makan
3. Siapakah orang yang paling di anggap, paling penting kehadirannya untuk menemani
ibu berkujung ke klinik prenatal ? dapatkah ia menemani ibu? Jika tidak, jelaskan !
Suami,dapat menemani
4. Dimana ibu merencanakan persalinan ?
RSUD PANDAN
5. Jika ada, apakah ibu bersedia mengikuti kelas prenatal agar dapat memelihara
kesehatan ibu selama kehamilan dan mempersiapkan persalinan ?
Tidak.Karena pemeriksaan rutin(speksi)
6. Apakah ibu merencanakan untuk memberi ASI sendiri untuk bayi yang lahir nanti?
Jika tidak, jelaskan makanan apa yang di berikan !
Ya
7. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi untuk kehamilan ini ? apa namanya ? dan di
mana ?
Belum dapat
8. Apakah ibu memelihar kucing ? dakah binatang pemeliharaan yang lain ?
Tidak
RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU
1. G 0 p 0 a 0 ,Jumlah anak .laki-laki 0 perempuan 0
No Umur Kehamilan Persalinan Nifas Sekarang

2. Siapa yang menolong persalinan ibu yang lalu? Di mana ?

Bidan
3. Siapa yang menemani ibu pada persalinan yang lalu ?
Suami
4. Apakah ibu sudah pernah mengalami komplikasi pada kehamilan yang lalu ? jika
ya, beri tanda didalam kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Peningkatan tekanan darah ( ) Hiperemesis gravidarum
( ) Pembengkakan tangan ( ) Diabetes
( ) Infeksi saluran kencing ( ) Lainnya, jelaskan ............................
( ) Perdarahan ..........................................................

5. Apakah ibu pernah mengalami komplikasi pada persalinan yang lalu ?

Tidak
6. Setalah, persalinan, apakah ada masa yang mengganggu ? jika ya, beri tanda di
dalam kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Perdarahan ( ) Persalinan lama
( ) Kejang ( ) Persalinan prematur
( ) section caesarian, alasan......... ( ) Lainnya, jelaskan..............................
7. Apakah bayi ibu pada persalinan yang lalu mempunyai masalah ? jika ya, beri
tanda di dalam kurung sesuai keterangan ibu
( ) Perdarahan ( ) Menyusui/makanan
( ) Kejang ( ) Lahir mati,
( ) Cacad, Jelaskan..................... ( ) Lainnya, jelaskan..............................
8. Berapa jumlah anak yang ibu rencanakan ? 2 orang,, apakah ada masalah dengan
perencanaan ibu hamil ? -

KEBUTUHAN DASAR KHUSUS PADA KEHAMILAN SEKARANG

1. Kenyamanan
a. Rasa ketidak nyamanan apa yang ibu alami selama kehamilan ?
Kurang nafsu makan,nyeri pada ulu hati
b. Cara apa yang di gunakan untuk mengatasinya dan bagaimana efektivitasnya ?
Makan sedikit tapi sering
c. Bantuan apa yang di harapkan dari perawat-bidan ?
Penyuluhan dan pemberian obat-obatan.
2. Istirahat dan tidur
a. Gangguan tidur yang di alami selama kehamilan ?
Tidak ada
b. Cara apa yang di gunakan untuk mengatasinya dan bagaimana efktivitasnya ?
-
c. Bantuan apa yang di harapkan dari mperawat-bidan ?
Penyuluhan dan pemberian obat.
3. Kebersihan diri
a. Jelaskan cara ibu memelihara kebersihan diri
 Mandi 2 x sehari
b. Masalah-masalah kebersihan diri yang di rasakan selama kehamilan
Cepat berkeringat dan kepanasan.
c. Bantuan apa yang di harapkan dari mperawat-bidan ?
Memberikan penyuluhan dan obat-obatan.
4. Cairan
a. Bagaimana kebutuhan minum ibu selama kehamilan ? Jelaskan !
6-8 gelas/hari.
b. Jenis minum apa yang ibu sukai dan tidak di sukai ?
Tidak ada karies.
5. Nutrisi
a. Bagai mana keadaan kesehatan gigi dan mulut ibu selama kehamilan?
Jelaskan!
Tidak.
b. Apakah keadaan kesehatan gigi dan mulut ibu mempengaruhi asuhan makanan
sehari-hari ibu selam hamil? Jika ya, Jelaskan!
Tidak.
c. Apakah ibu mengalami perubahan pola makan selama hamil? Jika ya,
Jelaskan!
Ya,karena mual,muntah dan mengakibatkan tidak selera makan.
d. Jenis makanan apa yang biasa ibu makan? Jelaskan ?
Buah dan sayur
e. Adakah makana yang ibu tidak sukai atau pantang ibu makan selama hamil,
Jelaskan ?
-
f. Apakah ibu senang menjalani diet khusus? Jika ya,, Jaelaskan ?
-
6. Eliminasi Bowel
a. Bagai mana pola BAB ibu sebelum kehamilan? Jelaskan ?
Lancar dan baik.
b. Apakah kehamilan ini mempengaruhi pola BAB ibu? jika ya, jelaskan ?
Ya, karena pengaruh kehamilan
c. Apakah ibu mempunyai masalah konstipasi diare? Jika ya, jelaskan ?
Tidak
d. Apakah ibu mempunyai kebiasaan menggunakan laksatif? Jika ya,
Tidak.

7. Elimenasi urine
a. Bagai mana pola BAK ibu sebelum kehamilan? Jelaskan?
Lancar dan baik.
b. Apakah kehamilan ini mempengaruhi pola BAK ibu ? jika ya, jelaskan?
Ya,karena orang berkemih tidak seperti biasanya.
c. Apakah ibu mempunyai kebiasaan menggunakan laksatif? Jika ya, jelaskan?
Tidak.
8. Oksigen
a. Apakah selama kehamilan ibu merasakan ada gangguan bernafas? Jika ya,
jelaskan?
-
b. Bagaimana cara ibu mengatasinya ?
-
9. Seksual
a. Apakah selama hamil ini ibu merasakan ada perubahan peran diri sebagai istri?
Jelaskan ?
Ya,karena pengaruh kehamilan
b. Apakah selama hamil ini ibu merasakan da perubahan kehidupa seksual ? jika
ya, jelaskan ?
Ya, gampang lelah.
10. Informasi lain
a. Adakah hal lain yang perlu di ketahui perawat-bidan tentang diri ibu dan
kehamilan ibu sekarang ? jelaskan ?
Ya,karena harus dikontrol kesehatanibu dan gizi BB
b. Adakah hal lain yang ingi di nyatakkan ibu ? Uraikan !
Ya,cara mengatasi mual muntahnya pada ibu bidan
PENGKAJIAN RIWAYAT PRENATAL
1. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. (Tanyakan status kesehatan orang-tua, saudara dan jika sudah meninggal, tanyakan
juga penyebabnya)
Tidak ada
b. Apakah orang tua, saudara atau anggota keluarga terdekat pernah menderita
penyakit berikut (Beri tanda jika ya) :
Diabetes melitus - Hipertensi - penyakit ginjal - penyakit vaskuler.- tuberkolosis
Kardiopulmonar - Penyaki neuromuskulur -
Komplikasi kehamilan atau kelainan kongenital (jelaskan)-
Gangguan Jiwa (jelaskan)-
Kanker (jelaskan)-
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Hospitalisasi -
b. Operasi -
c. Sensivitas 0bat dan alergi -
d. Apakah klien pernah menderita penyakit berikut : (Beri tanda jika ya)
Diabetes militus - Penyakit vasjuker Endokrinopathy - Demam remati STD -
Anemia berat Kardiopulmonar Asma Diskrasia - Gangguan psikiatri -
Malnurtisi -
Hipertensi kanker Tuberkolosis - Penyakit saluran kemih -
Injur (jelaskan, khususnya yang mengenai organ dan struktur pelvik)
-
3. Riwaya mensturasi dan kesehatan kehamilan
a. Mensturasi yang pertama umur 16 tahun
b. Siklus mensturasi 28 hari, jumlah 200 cc nyeri bercak
c. HPHT 05 Mei 2016
d. Keluhan / gejala yang di rasakan selama hamil
Mual muntah( + ), nyeri pada ulu hati , nafsu makan (-)
e. Penyakit yang pernah di derita selama kehamilan dan obat-obatan yang di minum
sejak kehamilan
- Vitamin
- Antasida

PEMERIKSAAN FISIK
BB 48 kg TB 150 cm Tekann Darah 110/70 mmHg
1. Keadaan umum
Baik
2. Keadaan fisik (Head to Toe)
-
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN TES DIAGNOSTIK

Urinalisis ......................................................................................................................................

Hemoglobin ..................................................................................................................................

USG ..............................................................................................................................................

Lain-lain .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
ANALISA DATA
Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah
Ds : Px mengatakan mual Masuknya bagian fillus ke MK: Kekurangan Nutrisi
muntah pada saat kehamialn peredaran darah ibu
trimester I
Do : Px terlihat pucat,mual Perubahan endoktrin
dan muntah
- BB Perubahan metabolik
- TD
- Suhu Mual muntah berlebihan
- Turgor kulit
Dehidrasi

Penurunan BB

Hipotermia

Kurangnya nutrisi

Ketidak seimbangan
elektrolit

Ds : Px mengatakan Masuknya bagian fillus MK : Rasa Tidak Nyaman

mual,muntah pada kehamilan pendarahan darah
trimester I,menggangu
aktivitas. Perubahan endokrin
Do : Px terlihat mual,muntah
kuat,tidak nyaman dengan Perubahan metabolik
hal ini.
- BB Mual muntah
- TD
- Suhu Dehidrasi
- Turgor kulit
Hipotermia

Nutrisi

Ketidakseimbangan elektrolit

Rasa tidak nyaman
Prioritas Masalah Dan Diagnosa Keperawatan :
1. Kekurangan nutrisi tidak sesuai dengan kebutuhan b/d mual muntah,ketidak teraturan
atau kurangnya asupan nutrisi
2. Rasa tidak nyaman b/d akibat muntah-muntah yang berulang
3. Takut b/d perawatan dirumah sakit/klinik dan prognosis kehamilan
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

PERENCANAAN KEPERAWATAN (RENPRA)

Nam ibu : Ny.E Umur : 24 tahun Agama : Islam
Ruangan/ Klinik / RS : BKIA Nazmulyani Lubis Am.keb

Hari/ Nomor & Diagnosa Intervensi Keperawatan Rasional

Tanggal/ Keperawatan
Bulan/
Tahun/ pukul
1. Keletihan b/d - Berikan nutrisi yang
- Untuk memenuhi
kehamilan tahap adekuat
keluhan
awal dan - Anjurkan beristirahat
kebutuhan yang
kemungkina antara waktu bekerja,
meningkat
asupan kalori yang tidur sebentar setelah
- Partisipasi dalam
tidak memadai d/d bekerja sebelum makan
membuat
muntah,capek, malam
keputusan
lemas dan tidak - Anjurkan senam
memiliki efek
bertenaga
positif
- Meningkatkan
kemampuan
koping melalui
perawatan
2. Ganguan pola tidur - Yakinkan kembali bahwa - Memualidasi
b/d ketidak insomnia merupakan apakah
nyamanan pada kejadian yang umum keluhannya
tahap lanjut selama tahap kehamilan normal
kehamilan d/d - Anjurkan klien teknik
- Meningkatkan
gelisah pada relaksasi dan cara
koping harga diri
malam hari menopang bagian tubuh
dan kemampuan
dengan bantal dengan
individu dan
mandi air hangatksji
kemampuan
individu dalam
mengatasi situasi

3. Kurang
- Kaji tanda-tanda bahaya - Mementau
pengetahuan b/d
dan klien kondisi kehamilan
tanda dan gejala
- Beri daftar tertulis dan janin
yang berpotensi
tentang tanda dan gejala - Memperkuat
membahayakan
- Anjurkan klien untuk proses
diri sendiri dan
sering berkonsultasi pembelajaran
janin
mengenai kehamilan - Meningkatkan
dengan perawat atau lapang harga diri
bidan dan kemampuan
- Individu untuk
menjaga
kehamilan
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Puja Lestari Gultom Nama/Umur klien : Ny.E/24 tahun
Pembimbing : Maria M Saragi S.kep,Ns Nama RS/klinik : BKIA Nazmulyani
M.Kep,Sp.Mat Lubis Am.Keb
Hari/tgl/waktu No.
Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 - Melakukan pemeriksaan
S : klien mengtakan
uterus(leopod)
sudah mengkaji
Hasil : letak janin kepala dibawah,
tentang informasi
belum masuk PAP
yang diberikan
Masalah sudah teratasi.
bidan/perawat
- Dengarkan /hitung denyut nadi janin
Hasil : DJJ 150x/i - Klien mengtakan
Masalah sudah teratasi sudah lega
- Berikan informasi koping
berkunjung kembali O : klien tampak lega

Hasil : klien telah mendapat dokter dengan informasi

koping akan berkunjung kembali yang diberikan oleh

kerumah sakit tersebut. bidan /perawat

- Berikan informasi tentang adanya

A : masalah sudah
tanda tafsiran persalinan
teratasi
Hasil : klien telah mendapatkan
informasi tentang tanda-tanda P : intervensi
persalinan dilanjutkan
Masalah teratsi.
2 - Berikan penyuluhan
S : - klien mual
Hasil : Ibu hamil sudah mengerti
ringan melangkah
masalah teratasi
bisa menerima
- Anjurkan klien untuk teknik nafas
penyuluhan
dalam

O : klien tampak
sudah mengerti
tentang nyeri

A : maslah teratasi

P : IL

3 - Jelaskan pada klien tentang sumber S : klien mengtakan

nyeri nyeri berkurang
Hasil : klien mengerti tentang dan
O : klien tidak
dari sumber nyeri
bertanya lagi
Maslah teratasi
- Beritahu klien untuk melakukan A : masalah teratasi
massage siklus kaki masih nyeri
Hasil :klien mengatakan nyeri P : IL

berkurang saat dilakukan massage

dan kaki diregangkan.
Pemeriksaan vagina (VT) Jumlah Caitan Ketuban Hal hal khusus lain yang perlu di
( ) Na perhatikan !
( ) Tidak di ketahui ( ) Sedikit
( ) Dilakukan ( ) Sedang Keadaan ibu pantau TTV
( ) Banyak TD : 110/70 mmHg
Dilatasi servik S : 370 c
Efasi serviks Bau Cairan Ketuban P : 18x/i
Stasi serviks ( ) Na N : 65 x/i
( ) Normal
Posisi servik ( ) Foul
( ) Posterior ( )
Anterior Test Nitrazin
( ) Midposition ( ) Tidak ( ) Tidak dilakukan
di ketahui ( ) Negatif
( ) Positif
Konsistensi servik ( ) Tidak dapat
( ) Keras (firm) disimpulkan
( ) Lunak (soft)

Presentasi janin normal

PEMERIKSAAN KEADAAN SISTEM TUBUH (ROS) No. Medical

Record
KULIT RESPIRASI
Suhu Turgor Kelembaban Warna Keadaan umum Bising Nafas
( ) ( ) Baik ( ) Kering ( ) Kemerahan ( ) Tidak ada ( ) Bersih
Afebris ( ) ( ) ( ) Pucat masalah ( ) Menurun
( ) Sedang Berkeringat ( ) Rash ( ) Batuk ( ) Kering ( ( ) Sama bilateral
Subfebris ( ) ( ) Clammy ( ) Flushed ) Positif ( ) Lateral
( ) Febris Buruk ( ) Sianosis ( ) Dyspnea ( ) Lainnya
() ( ) Orthopnea
Dingin ( ) Nafas pendek

KARDIOVASKULAR
Sirkumferensi Ekstemitas Bawah ( ) Tak ad keluhan ( Tandan Homan
Dada calf ) Edema
( ) (jika perlu) Edema Tekan Kanan ( ) Positif ( )
Asimtomatik Kanan ( ) 1 + 2 mm ( ) 2 + 4 mm ( ) 3 + 6 mm Negatif
( ) Nyeri Kiri ( ) 4 + 8 mm Kiri ( ) Positif ( )
dada Negatif
( ) Palpitasi Nadi Perifer Edema Kuantitatif DRT DRT Kiri
(jika perlu) ( ) 1 + minimal area pedal dan tibia Kanan
( ) Teraba ( ) 2 + marked eksremitas bawah +1 +1
bilateral ( ) 3 + muka, tangan, dinding abdomen
Dan sama bawah dan sakrum +2 +2
( ) Lainnya ( ) 4 + anasarka dan asites

+3 +3
 +4 +4

PERKEMIHAN GASTROINTESTINAL MUSKULOSKLETAL NEUROLOGIK

Keadaan Laboratorium ( ) Tak ada keluhan ( ) Tidak ada keluhan ( ) Tidak ada
Umum Protein ( ) Mual ( ) Limitasi ROM keluhan
( ) Gulkosa ( ) Muntah ( ) Sakit kepala
Asimtomatik Kelon ( ) Diare ( ) Nyeri ( ) Gangguan
( ) Urgency ( ) Konstipasi ( ) Kaku / stifness penglihatan
( ) Burning ( ) Hemoroid ( ) Lemah ( ) Pingsan
( ) Bengkak ( ) Pening
CVAT (jika di perlukan) ( ) Lainnya
Perilaku
Kana Kiri Abdomen Bising ( ) Kooperatif
( ) Positif ( ) Positif ( )Lunak usus ( ) Apprehensif
( ) Negatif ( ) Negatif ( ) Keras ( ) Ada ( ) Demanding
( ) Gravid ( ) ( ) Letargik
( ) Distensi Hipoaktif ( ) Tidak
( ) Tidak kooperatif
ada ( ) Emosi
( )
Hiperaktif

SKREENING NUTRISI

( ) Hiperemis
( ) Diabetes gestasional, mulai sejak ( ) kehamilan ( ) persalinan
( ) Diabetes, diel khusus ( ) rendah garam ( ) vegetaria ( ) lainnya
( ) Gangguan makan
( ) NAPZA
( ) Indeks masa tubuh < 19
( ) Indeks masa tubuh > 29

ASEMEN KEBETUHAN BELAJAR

Adakah kebutuhan spritual, emosional budaya atau kebutuhannya lainnya yang perlu kami
perhatikan dan/atau bantu ?( ) Tidak, ( ) Ya, jika ya, tolong jelaskanberdoa pada TYE

Selain informasi tentang perawatan bayi dan ibu setelah bersalin, adakah hal ini yang perlu
kami jelaskan sebelum pulang? ( ) tidak, ( ) ya, jika ya, tolong jelaskan

Perlukan rujukan kolaboratif ( ) tidak perlu ( ) petugasan pelayanan sosial ( ) ahli gizi ( )
lainya

Orientasi
Prostetik
 Gigi ( ) Bel ( ) TV
( ) Tidak ada ( ) Pengatur ( ) Telefon
( ) Kacamata ( ) Tidak ada Tempat Tidur ( ) Single room
( ) Lensa kontak ( ) Rahang atas ( ) Jam kujungan maternity Nama Petugas
( ) Lainnya ( ) Rahang ( ) Larangan ( ) Inpatient Ns.
bawah merokok classes
( ) Lainnya ( ) Handbook
Paraf
Pola/ rencanan pemberian makan bayi 4-6 bulan pertama ( ) ASI ( ) Botol
Alasannya eksklusif anjurkan dari bidan

Penghasilan keluarga sebulan tidak menentu

Agama dan kebutuhan ritual ke agamaan yang di butuhkan berdoa

Pengalaman keluarga terhadap kehamilan dan persalinan

Pengalaman ibu terhadap kehamilan dan persalinan

Respons keluarga terhadap kehamilan dan persalinan saat ini sangat khawatir

Respons keluarga terhadap kehamilan dan persalinan saat ini

Lainnya

Resiko tinggi sehubungan dengan ( ) KPD ( ) prosedur pemeriksaan

invasif..................................................................
Ansietas sehubungan dengan ( ) lingkungan ruang bersalin yang tidak di
kenal ( ) kurang pengetahuan
( ) Resiko ( ) Gangguan perfusi plasenta ke janin sehubungan dengan
berbaring pada posisi supine............................
Nyeri sehubungan dengan ( ) hipoksia rahim ( ) tekanan bagian presentasi
bayi ( ) dilalasi servik ( )
PENGAWASAN KALA I Mulai tanggal 18-05-2016 Pukul No. Medical Record
20.00 WIB
Oleh bidan
PEMERIKSAAN INTERVENSI YANG DILAKUKAN DAN EVALUASI
KEADAAN IBU DAN
JANIN YANG DIDAPATKAN

PENGAWASAN KALA II Mulai tanggal 19-05-2016 Pukul No. Medical

 03.00WIB Record
Oleh bidan
PEMERIKSAAN KEADAAN INTERVENSI YANG DILAKUKAN DAN EVALUASI YANG
IBU DAN JANIN DI DAPATKAN

PENGAWASAN KALA III Mulai tanggal 19-05-2016 Pukul 03.45WIB No. Medical
Oleh bidan Record
Waktu Suhu TD Nadi Respirasi Fundus Lokea Luka Masukan Luaran Paraf
elips
20.00 36,5 120/80 80 20
 Catatan khusus

SKOR PEMULIHAN PASCA ANESTESIA MEDIKASI

Skor
Kategori Kriteria Awal Pulang waktu Nama paraf
obat/Dosis/cara
pemberian
Fully awake 2 03.00 Inj.transamin
Kesadaran
Aurosable on 1 Inj.keterdak
calillng Inj.ranitidin
Nol responding 0 Inj.metergin
Menggerakkan 4 2 03.45 Inj.erase
Aktivitas
ekstremitas Inj.annamin
Neuromuskular
Menggerakkan 2 1 Inj.metronidazole
ekstremitas RL+ genta 10 l 20
Penggerakan eksi 0 tts/i
tak ada
Normal 2
Sensasi
None below pubis 1
None below 0
xiohoid
 TD 10 20 2
Sirkulasi
mmHg TD masuk
TD 10 -50 mmHg 1
TD masuk
TD > 10 mmHg TD 0
masuk
Deep breating or 2
Respirasi
batuk
Dyspnea 1
Apnea 0
Kemerahan (pink) 2
Warna
Pucat 1
Sianosis 0
Tanggal waktu

TOTAL

CATATAN PERKEMBANG KE RUANGAN PERAWATAN IBU NIFAS

Tanggal 19-05-2016 Waktu
Dipindahkan ke
Perawatan hygiene Kebutuhan
Dipindahkan menggunakan ( ) kursi roda ( )
personal yang sudah makan/minum yang
Brankarr
di lakukan sudah di berikan

Kesadaran umum ketika di pindahkan -vulva higyene

Mobilisasi fisik ibu tidak ada

INSTRUKSI DAN RENCANAN PERAWATAN LANJUTAN

Terapi IV Abdomen Bayi
Perineum

Lainnya
Nama dan paraf Nama dan paraf Medical Record Sertifikat kelahiran
perawat/bidan yang perawat/bidan yang ( ) Lengkap ( ) Tidak ( ) Diserahkan ( )
menyerahkan menerima Tidak

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU MELAHIRKAN

No. Medical Record
ASESMEN KETIKA MASUK

Ruang/RS
Waktu Kategori Tipe pembayaran
Tanggal Masuk
Pk. 20.00 ( ) Klien RS ( ) ( ) Pribadi ( )
18-05-2016
WIB Rujukkan........... Jaminan.......
Umur 23 thn Suku jawa Pendidikan Pekerjaan
Nam ibu Ny.L
SMA IRT
Alamat jl.Arion Pandan
Nama suami
Tn.A

Cara kedatangan ke ruangan bersalinan ( ) Kursi Roda ( ) TT ( ) berjalan dengan suami

Yang menemani suami Hubungan suami Alamat jl.Arion

Pandan

Alasan ke datangan ( ) Pecah ketuban ( ) Perdarahan vagina ( ) His teratur ( ) Rencana SC (

) Linnya

RIWAYAT KESEHATAN DAN POLA KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

Pemeriksaan kehamilan ini ( ) Tidak di lakukan ( ) Di lakuakan sejak usia kehamilan

Frenkuensi kali ( ) Tidak teratur ( ) Teratur

Persiapan sebelum melahirkan ( ) Tidak ada ( ) Senam hamil ( ) Kelas prenatal tentang
BB ibu sebelum hamil BB ibu Kenaikan BB ibu Diet khusus
TB ibu 150 cm
48 kg sekarang 56 kg 8 kg
Gravi Alerm Prema Abors Hidup Ektopi Kemb Stilloor HPHT TTP Usia
da tur i k ar n 11-05- 18- gestatis
 1 0 0 0 2016 05-
2016
Penyakit / komplikasi yang menyertai sebelum / selama kehamilan ini tidak ada

Penyakit / komplikasi yang menyertai kehamilan dan persalinan yang lalu tidak ada

Makan/minum terakhir Istirahat/tidur terakhir Pengalaman nyeri

nasi,lauk,air putih 8 jam

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda tanda vital Paloasi DJJ Aktivitas Prosedur khusus

S N P TD leopold x/menit janin

37 65 x/i 18 110/7 TFU29 cm ( ) Ada Tgl Pk.

0 Punggung ( ) normal ( ) Tidak ada

mmH teraba Teratur ( ) Ada ( ) USG

g Presentasi ( )Tidak hipoaktif ( )

normal teratur ( ) Ada Amniosentesis
Turunya janin hiperaktif Hasil
( ) Konvergen Terdengar ( ) Tidak
( ) Divergen di ada
Kontraksi Rahim Cairan ketuban Perdarahan vagina
Ada/tidak cairan ( ) Tidak ada
( ) Tidak ada
ketuban mengalir ( ) Bercak darah
( ) Ada
keluar dari vagina ? ( ) Lendir berdarah
Mulai di rasakan ( ) Tidak ada Waktunya
Tanggal 19-05-2016
( ) Ada mengalir ( ) NA
Pk.03.00 wib
deras ( ) Bersamaan dengan nyeri
Frenkensi kontraksi 3 x ( ) Ada hanya abdomen / his
/ 10 menit
menetes
( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Tgl 03.00 Jumlah
Lama satu kontraksi Pk. ( ) NA
Warna cairan ( ) Sedikit
Intensitas kontraksi 5 menit
ketuban ( ) Sedang
( ) NA ( ) Banyak
( ) Jernih
( ) Berdarah
( ) Mekonium
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
ANALISA DATA
Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah
Prioritas Maslah Dan Diagnosa Keperawatan :
1.
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

PERENCANAAN KEPERAWATAN (RENPRA)

Nam ibu : Ny.E Umur : 24 tahun Agama : Islam
Ruangan/ Klinik / RS : BKIA Nazmulyani Lubis Am.Keb

Hari/ Nomor & Diagnosa Intervensi Keperawatan Rasional

Tanggal/ Keperawatan
Bulan/
Tahun/ pukul
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Puja Lestari Gultom Nama/Umur klien : Ny.E/24 tahun
Pembimbing : Maria M Saragi S.Kep,Ns Nama RS/klinik : BKIA Nazmulyani
M.Kep,Sp.Mat Lubis Am.Keb
Hari/tgl/waktu No.
Diagnosa Implementasi Evaluasi
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

FORMAT PENGKAJIAN IBU NIFAS

Nama/NIM Mahasiswa : Puja Lestari Gultom/14-01-398

Nama RS/Klinik/Ruangan : Nazmuliyani Lubis Am.Keb
Hari/Tanggal/Waktu : Kamis, 19 Mei 2016/20.00wib
Pembimbing : Maria M Saragi S.Kep,Ns,M.Kep,Sp.Mat

Nama / Umur Klien : Ny.N/23 thn G...1..P..0...A....0....

Pekerjaan : ibu rumah tangga Nifas hari ke-1(pertama)
Agama : Islam

PENGKAJIAN AWAL
RIWAYAT PERSALINAN
(Tipe persalina, waktu, lama kala I,II, III, perdarahan kala III,intervensi-intervensi selam kala
I s.d kala IV, kelainan gangguan.

- Tipe Persalinan: Normal,Waktu : 20.00 WIB, Perdarahan : Tidak ada

- Kala 1 (pembukaan ):1-10 jam, Kala 2 (pengeluara janin) : 1 jam ,
Kala 3(pengeluaran plasenta): jam kala 4(pemantauan) : 1-2 jam
Intervensi selama kala1 (memakai peralatan yang sudah di TTD)
Keluhan:tidak ada/perlengkapan ibu: baju untuk bayi,sarung tangan dan kaki,sarung
Bedak,minyak kayu puti,sampo bayi ,bedong.

KEADAAN UMUM
(kesadaran, keadaan fisik, fatique, warna kulit dll)
-. `kesadaran pasien baik (composmeuhs)
Keadaan fisik baik
Warna kulit sawo matang

Keluhan :
- Mules pada abdomen sapai kepinggang
lemas dalam perawatan bayinya
Vital sign
TD,120\80 ,TEMP37C

KEPALA
Bulat,bersih, rambut tidak bau .
Keiuhan :Tidak ada

THORAKS DAN DADA

(Kepala umum jantung dan paru, kondisi payuda, keadaan dan sekresi putting)
Keluhan :
- jantung dan paru/payu darah bulat, penuh+berisi keadaan putting baik, bersih dan sekresi
putting baik.

Keluhan : Px merasa payadarahnya penuh dan nyeri sekitar payudarahnya.

EKSTREMITAS BAWAH
(Ada/tidaknya varies, edema, tanda tanda vital homand, refleks dan nadi perifer)

Varises(+) nadi parifer teraba dan baik.

Ebema(-) pada punggung badan kiri dan kanan ,
Tanda-tanda normal,
Keluhan : mules

PERINEUM
(Ada/tidaknya robekan, tipe dan penyembuhan episiotomi, serta nkebersihannya, ada/tidaknya
edema, hemorrhoid, dll)
Tidak ada robekan pada persalinan ,persalinan baik ,tidak ada edema maupun hemorrhoid.
Lokea (jumlah, warna, konsistensi, dan bau)
Lokea ada,kec , konsistensi cair bau kecoklatan,lembek,
Keluhan : klien merasa tidak nyaman dengan pengeluaran nya.
PEMENUHAN KEBURUHAN SEHARI-HARI
Mobilisasi Fisik : Ditempat tidur
Klien dapat kiri dan kanan dengan baik tetapi dengan bantuan
Istirahat dan tidur : 2 jam dan tidur 6 jam
Asupan Nutrisi : Nasi,Sayur,Ikan,buah,Susu
Baik,minum air putih 300cc +diet 1 porsi habis pada pagi hari.
Eliminasi Bowel dan Urine (Waktu pengosongan pertama, spontan atau bantuan, jumlah dan
frenkuensi pengosongan selanjutnya)
Negatif

Keluhan :
-

ADAPTASI PSIKOLOGIS
(Bonding and attachment, fase adaptasi psikologis, tanda-tanda blues
Baik

KESIMPULAN
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
PENGKAJIAN LANJUT IBU NIFAS MASA NIFAS
Tgl
Waktu
Warna : N N
Normal, pucat, cianosis,
K kemerahan
U Suhu : Hangat Hangat
L Hangat, panas, dingin
I Kelembaban : Kering Kering
T Kering, basah, lembab,
berkeringat
Kondisi tempat IV: - -
Paten, macet, tanda infeksi
Kondisi : Berisi Berisi
M Lembut, berisi, penuh,
A bengkak, merah, nyeri
M Puting : N N
A Mormal, datar, masuk ke
E dalam
Merah, nyeri, pecah, lecet
Tinggi : U/U U/U
U U/U = pada umbilikus
T J/U = ....... Jari di atas
E umbilikus
R U/J = ........ Jari di bawah
I umbilikus
U
S Posisi ; Midline Midline
Midine
Kanan umbilikus, kiri
umblikus

Konsistensi Kenyal Kenyal

Kenyal, lembut, kenyal dengan
massage

Warna : Rubra Rubra

L Rubra, serosa, alba
O
C Jumlah 2*/hari 2*/hari
H Waktu ganti duk
I Luas duk yang basah
A
Bau : Utuh Utuh
+ = ada
0 = tidak berbau / normal

Kondisi Bersih Bersih

P utuh/menyatu, bengkak,
E edema haematom,
R Bersih, kotor
I
N Episiotomi : 0 0
E N = bersih, kering, menyatu,
U edema, kemerahan pengeluaran
M
Hemorrhoid Utuh Utuh
+ = ada
0 = tidak ada
Edema lembut, nyeri

Abdomen : Bersih Bersih

S Lembut distensi
E
K bising usus/peristatik : 0 0
S Normal, heparaktif, hipoaktif,
I 0 = tidak ada, flatus
O
N Insisi : - -
Normal (menyalu, kering,
S bersih), edama,
E Kemerahan, nyeri tidak bisa
S dilihat, darinage
A
R Balutan : - -
E Kering dan terbalut, basah
A ,tidak terbalut

Pengangkatan jahitan - -

Suara nafas : - -
Bersih, reles, ronchi, wheezing
pada
inspirasi, wheenzing pada
expirasi

Posisi :
Miring ke kanan dan ke kiri,
supine, semi fowler fowler

Tgl

Waktu
Edema : N N
1. edema
minimal pada area
Pedal dan pretibal
2. edema di
tandai pada extremitas
bawah dan tangan
3. Edema
terdapat pada wajah, dinding
abdomen
 Baeah dan sacrum
4. Edema
anasarca (edema
Massiv general & ascites)
Homans sign kiri dan kanan : 0 0
0 = negatif
+ = positif
Hipotensi orthostatik ; - -
=+
+=-
TD 40/70 120/80
Nadi 50x/i 60x/i
Suhu 37 c 36 c
RR 20x/i 22 x/i
Tenang, cemas, gelisah, takut, Teranng Terang
bermusuhan, depresi, labil, affek
dalar

Di tempat tidur - -
Ambulasi - -
Ke kamar mandi - -
Mandi dengan waslap di tempat - -
tidur
Mandi guyur
Pericare - -
Foley care - -
Nafsu makan :
Puas, baik, cukup, tidak ada
Tipe : Baik
Cairan jernih, M I, M II, MB baik
Feses : 2xsehari 2xsehari
Konsistensi
Waktu BAB/frenkuensi
Urin : spontan Spontan
Waktu pengosongan, jumlah,
+ = Spontan
0 = Tindakan (kateter)
Foley : - -
Patent, irrigasi, pelepasan
Enema, suppositoria - -
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
ANALISA DATA
Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah
Ds : Px mengatakan sudah Mk : tidak ada masalah
baik dan ingin cepat
pulang
Do : klien tampak terlihat
sehat. Klien sudah boleh
pulang

Prioritas Maslah Dan Diagnosa Keperawatan :

1. ...........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................................
6. ...........................................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Ibu.................................... Ruang/Klinik....................................
Usia ....................................tahun Agama...............................................

Tanggal NO. INTERVENSI RASIONAL

waktu Diagnosa
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

FORMAT PENGKAJIAN FISIK BAYI BATU LAHIR (BBL)

Nama/NIM Mahasiswa : Puja Lestari Gultom/14-01-398

Nama RS/Klinik/Ruangan : Nazmulyani Lubis Am.Keb
Hari/Tanggal/Waktu : Jumat,20 Mei 2016
Pembimbing : Maria M Saragi S.Kep,Ns,M.Kep,Sp.Mat

Nama / Umur Klien : bayi Nina/ 23thn Tanggal waktu lahir 19-05-2016/
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 20.00 Wib P
Agama : Islam

CATATAN DARI RUANG INTRANATAL

(Riwayat kelahiran, nilai apgar)
A=2 P=2 G=2 A=2 R=2
Jumlah 10

PENGKAJIAN AWAL
KEADAAN UMUM BAYI
(Warna kulit,tonus otot, postur, BB, dan PB, respon bayi terhadap rangsangan internatal dan
eksternal)
Putih kemerahan,normal
BB=3700 gr,PB=48cm,ekstremitas(-)

Vital sign
Nadi : 120x/i RR: 20x/i SUHU: 36,50 c

USAHA BERNAFAS
(Retraksi, gasping, grunting dan kualitas tangisan)
Normal, kualitas nangis kuat
KEADAAN UMUM TUBUH
Keadaan tubuh (lanugo, grunting dan kualitas tangisan)
Lanugo, turgor normal,putih kemerahan,pigmentasi(-)

Posterior tubuh (palpasi simetrikal, keutuhan dan masa tulang belakang,patensi anus keutuhan
lekukan pilonida)
-

KEPALA DAN LEHER

Kepala (simertrika, ada-tidaknya molding, caput succedaneum dan cephalohematoma, ada-
tidaknya abrasi)
Simetrika,adanya molding,caput (-),cephalohematoma(-)

Fontanel dan suture (ada-tidaknyatonjolan, cekungan, overriding)

-

Lingkar kepala ( ukur suboccipito bregmantika, occipito frontalis)

Lingkar kepala=9,5 cm (BLK)=12 cm(letak puncak kepala)

Telinga (posisi & bentuk)

Simetris

Wajah (simetrikal saat diam dan menangis, abrasi, kontusi)

Oral dan lonjong saat menangis

Mata (bentuk, posisi, keadaan pupil, ada-tidaknya perdarahan, sekret, reflekscahaya)

Bulat,cembung,normal,pendarahan(-),sekret(-),dilatasi pupil

Mulut (keadaan membran mukosa, lidah, mukus/saliva,ada-tidaknya, labioskizis,

palatolabioskizi dan gigi)
Bersih,merah,mukus,labioskizis(-),palatolabioskizi(-)

Leher (mobilitas, ada-tidaknya kantung lemak, abrasi,dan kontusi)

-
Hidung (simetrikal, septum; mucus/secret, pernafasan cuping, milia)
Simetris
EKSTREMITAS
Ekstremitas atas (ekstremitas, posisi dan kemampuangerak, jumlah jari dan obnormalitas, nadi
radialis)
Simetrikal,normal(-),pada kaki tidak dapat diluruskan,lima kanan ,kiri(-)

Ekstremitas bawah (simetrika, posisi dan kemampuan gerak, jumlah jarin dan abnormalitas,
nadi femoral)
Tidak normal

THORAKS
Keadaan umum (keutuhan klavikula dan ada-tidaknya massa, bentuk, ukuran, dan
simentrikal)
Keutuhan klavikula (+),massa (-),bentuk (+),ukuran normal,simetrikal (-)

Jantung dan paru (bunyi nafas dan jantung : irama, frenkuensi, denyut apical)
normal

ABDOMEN
Keadaan umum (bentuk dan ukuran peristatik,distensi)
-
Hari dan ginjal (palpasi)
Tidak teraba
Keadaan tali pusat ( ) Normal ( ) Tidak, jelaskan!
Perawatan tali pusat; Jelaskan !
Sehabis mandi tali pusat dan sekitarnya dikeringkan kemudian dibalut dengan kasa steril,dan
diarahakan kebawah
GENITOUNINARIA
Bayi perempuan (observasi yang terlihat dan kesesuaianya, maturasi, labia dan sekresi vagina)
Kesesuaian : sosial (+),maturasi lebih dan sekresi vagian(-)
Bayi laki-laki (observasi yang terlihat dan kesesuaianya, posisi lubang uretra, maturasi
skrotum, ada-tidaknya testes)
-
Eliminasi (ada-tidaknya urine dan fekal dalam 24 jam, warna dan jumlahnya; tipe fekal)
- Urine : 3x = 22.00-07.00 pagijlh 15 cc3x BAK
- BAB : 2x =22.00-07.00 pagijlh 20 cc2 x BAB
FUNGSI NEUROLOGIK DAN REFLEKS (deskrpsikan cara mengkaji dan hasilnya)
Rooting dan mengisap
Rooting = melakukan jari kepipi bayi mengarah kepala ke arah telunjuk geser kearah bibir (+)
Mengisap = meletakkan bayi refleks mengisap ujung jari yang bersih kedalam mulut bayi (+)
Menggenggam (palmar dan plantar)
Meletakkan telunjuk tangan kearah bayi
Tonik leher
Baik (+), bayi dapat berkedip
Moro
Baik (+),bayi dapat merentangkan tangan dan kepala hendak kesamping
Melangkah
Ketika bayi didirikan dan ditopang ,kaki bayi seperti ingin berjalan
Babinsky
(+) bayi dapat menggerakkan kakinyatelapak
Lain-lain.
NUTRISI (Asi/pasi, jumlah dan waktu pemberian)
Asi (+) 20 ccsetiap menangiswaktu pemberian = 20.00,22.00,24.00,03.00
Pagi (+) 20 ccpukul = 06.00-09.00 wib
MEDIKASI DAN TERAPI
Imunisasi Neo-K dan vaksin Hepatitis B(HB0)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
KEMAMPUAN IBU BERHUBUNGAN DENGAN PERAWATAN BBL
(Keluhan, pertanyaan dan pernyataan ibu berhubungan dengan perawat BBL)
Ibu mampu melakukan perawatan BBL,tidak ada pertanyaan dan ibu memang sudah
berpengalaman
KESIMPULAN
(Kesimpulan hasil pengkajian yang menunjukkan informasi khusus yang perlu mendapatkan
perhatian dalam penyusunan rencana perawatan)
Keadaan umum dan fisik bayi normal dan tidak ada kelainan.Bayi mendapatkan sedikit ASI.
Pasti karena bayi tidak mau minum lagi refleks bayi normal,keadaan umum bayi baik.
PENGKAJIAN LANJUTAN BBL
Item Waktu Keterangan
K/U
RR 20x/i
- Frenkuensi
- Regular ()
- IrregulR (-)
- Pernapasan -
Cuping
Hidung (+/-)
- Suara nafas
- Apnea

Nadi : Apical+perifer
Apical :
Perifer :
Suhu aksila -
Mukosa mulut
Kulit -
- Joundice (+/-) -
- Petechiea (+/-)
BAB Ada
- Frenkuensi Hitam
- Jumlah
- Konsistensi
- Warna
BAK 3x dlm 8 Jam
- Frenkuensi
Kekuningan,jernih
- Warna

Abdomen -
- Distensi (+/-) Normal
- Peristatik (+/-) -
- turgor -

Tali pusat -
- Merah (+/-) +
- Berbau (+/-) -
- Basah (+/-) -
- Berdarah (+/-)

Intake Nutrisi Bebelac

ASI/PASI -
Jumlah : 20cc menetes
(ASI= Menetes/
Mengalir/
Memancar)

BB=...........gram 3700 gram

Aktivitas Baik
Kualitas tangisan : Kuat
- Kuat/ Lemah/ -
Melengking
- Suara paru
Lain-lain
 AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
ANALISA DATA
Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah
Prioritas Maslah Dan Diagnosa Keperawatan :
1. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b/d produksi asi berkurang
2. Resiko infeksi b/d perawatan tali pusat
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Ibu.................................... Ruang/Klinik....................................
Usia ....................................tahun Agama...............................................

Tanggal NO. INTERVENSI RASIONAL

Waktu Diagnosa
I - Asuhan Ibu tehnik pemijatan -Pemijatan payudara
payudara dgn benar2
melancarkan ASI
-Air kedelai atau susu
- Anjurkan Ibu u/ minum air kedelai kedelai dpt membantu
atau susu kedelai kelenjar mamae u/
memproduksi ASI
-Pasi/susu formula
- Berikan Bayi Pasi,jika bayi tidak pengganti asi dpt
mau minum susu membantu
meningkatkan ASI
defisit nutrisi Bayi
-Makanan 4 sehat 5
-Anjurkan Ibu u/ mengkonsumsi sempurna dikonsumsi
makanan yang bergizi atau 4 sehat 5 Ibu u/ Menjaga
sempurna kesehatan
-Jika perekat tali
-Periksa klien atau perekat tali pusat pusat klien terjadi
bayi pendarahan
-Supaya ujung tali
-Arahkan ujung tali pusat kekiri atau pusat tidak terkena
keatas setelah dibalut dengan kasa dgn nomen atau air
steril seni siBayi
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : ............................ Nama/Umur klien : ............................
Pembimbing : ............................ Nama RS/klinik : ............................

Hari/tgl/waktu No.
Diagnosa Implementasi Evaluasi
I - Melakukan pemeriksaan uterus atau S : klien mengatakan
leopold Hasil : Letak janin kepala sudah mengkaji
dibawah sebelum masuk PAD tentang informasi
Masalah teratasi yang diberikan
- Dengarkan/hidung denyut nadi janin bidan/perawata
Hasil : DJJ 150x/i Masalah teratasi O : klien tampak lega
- Berikan Informasi berkunjung A : masalah sudah
kembali hasil klien telah mendapat teratasi
dokter koping akan berkunjung P : intervensi
kembali-Berikan informasi tentang dilanjutkan
tafsiran persalinan Hasil : Klien telah
mendapatkan informasi
II - Berikan penyuluhan S : - klien mulai
- Hasil : ibu hamil sudah mengerti ringan melangkah
masalah teratasi klien mengtakan
- Anjurkan klien teknik napas dalam bisa menerima
penyuluhan
O : klien sudah
mengerti
A : masalah teratasi
P : IL
III S : klien mengatakan
- Jelaskan pd klien tentang sumber
nyeri berkurang
nyeri ,Hasil: klien mengerti tentang
O : klien tidak
dari sumber nyeri,Masalah teratasi
bertanya lagi
- Beritahukan klien untuk melakukan
A : masalah teratasi
massage siklus kaki masih nyeri.
Hasil : klien mengtakan nyeri P : intervensi
berkurang saat dilakukan massage dilanjutkan
dan kaki diregangkan
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

AKTIFITAS KEGIATAN MAHASISWA/I

NAMA/ NIM :
NAMA TEMPAT PRAKTEK :
PEMBIMBING :
HARI/ Kegiatan yang dilaksanakan / dilakukan Nama & Tanda
TANGGAL/ Tangan Pembimbing
BULAN/ Klinik (CI/ Clinical
TAHUN/ PUKUL Instruktur)
(WAKTU)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

AKTIFITAS KEGIATAN MAHASISWA/I

NAMA/ NIM :
NAMA TEMPAT PRAKTEK :
PEMBIMBING :
HARI/ Kegiatan yang dilaksanakan / dilakukan Nama & Tanda
TANGGAL/ Tangan Pembimbing
BULAN/ Klinik (CI/ Clinical
TAHUN/ PUKUL Instruktur)
(WAKTU)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

AKTIFITAS KEGIATAN MAHASISWA/I

NAMA/ NIM :
NAMA TEMPAT PRAKTEK :
PEMBIMBING :
HARI/ Kegiatan yang dilaksanakan / dilakukan Nama & Tanda
TANGGAL/ Tangan Pembimbing
BULAN/ Klinik (CI/ Clinical
TAHUN/ PUKUL Instruktur)
(WAKTU)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

AKTIFITAS KEGIATAN MAHASISWA/I

NAMA/ NIM :
NAMA TEMPAT PRAKTEK :
PEMBIMBING :
HARI/ Kegiatan yang dilaksanakan / dilakukan Nama & Tanda
TANGGAL/ Tangan Pembimbing
BULAN/ Klinik (CI/ Clinical
TAHUN/ PUKUL Instruktur)
(WAKTU)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

AKTIFITAS KEGIATAN MAHASISWA/I

NAMA/ NIM :
NAMA TEMPAT PRAKTEK :
PEMBIMBING :
HARI/ Kegiatan yang dilaksanakan / dilakukan Nama & Tanda
TANGGAL/ Tangan Pembimbing
BULAN/ Klinik (CI/ Clinical
TAHUN/ PUKUL Instruktur)
(WAKTU)