HSA AGUDA

HSA
- TRAUMATICA (mas frecuente)
- NO TRAUMATICA
o Aneurismtica (80%)
o Malformacion vascular (85%)
o Tumoral
o Coagulopatas
o Trombosis de senos durales
o Diseccin arterial
o Criptogenica (14-20%)

HSA ANEURISMATICA
10% de los casos fallecen en la etapa prehospitalaria.
La mitad de los pacientes fallecen dentro del primer mes de producirse la hemorragia.
30% de los casos quedan con discapacidad moderada a grave.
66% de los pacientes supervivientes no recuperan la calidad de vida pre-hemorragia.
o Factores de riesgo involucrados:
Uso de anticonceptivos
HTA
Tabaquismo, cocana u otro simpaticomimtico.
Embarazo
o Enfermedades predisponentes:
Enfermedad de Ehlers-Danlos
Displasia fibromuscular
Enfermedad poliquistica renal
o Epidemiologia
Aparente incidencia relacionada al clima.
Edad de afectacin alrededor de los 55 aos
20 % se presenta entre 15-40 aos.
Tasa de incidencia: 20casos/100.000 habitantes
o Presentacin diagnostica
20-40% tienen hemorragia intraparenquimatosa
15-30% presentan hemorragia Intraventricular
5% coinciden con un hematoma subdural agudo.
o Manifestaciones clnicas
Cefalea: no existen caractersticas especificas para esta enfermedad. Considerar la
intensidad, gravedad del dolor y el hecho de que nunca presento episodios similares.
Entre un 30-50% presentan cefalea precursora y autolimitada alrededor de 2 semanas
previo a la rotura (cefalea centinela)
Meningismo: presencia de signos de rigidez, dficit focal (pares craneales- paresia)
Hemorragia ocular: se produce lesin y compresin de las venas retinianas por aumento
de la PIC
Subhialoidea (11-33%) se asocia a alta mortalidad
Intra-retiniana
Intravitrea (enfermedad de Terson) se asocia a mayor mortalidad. Aparece en los
primeros momentos y puede persistir x 6 meses.
o Evaluacin ( hay varias escalas)
Escala de Hunt y Hess: es una de las escalas mas difundidas, clasifica segn la gravedad
clnica al ingreso. Su gravedad se correlaciona con la incidencia de vasoespasmo clnico.
Grado BOTTERELL ET AL
1 Consciente con o sin signos de
sangrado en el ESA
2 Somnoliento sin dficit
neurolgico significante
3 Somoliento con dficit motor y
probabilidad de coagulo
intracerebral
4 Gran dficit neurolgico,
deteriorando porque grandes
coagulos intracerebrales o
pacientes aosos con lesiones
neurolgicas severas por
enfermedad cerebral preexistente
5 Moribundo o cercano a
moribundo con fallo de centros
vitales y rigidez extensora
HUNT AND HESS WORLD FEDERATION
OF NEUROLGICA
SURGEONS
Asintomtico o dolor de cabeza GCS 15 sin dficit motor
mnimo, leve rigidez de nuca
Cefalea moderada a severa, rigidez GCS 13-14 sin defiit
de nucal sin dficit neurolgico o motor
paralisis del algn par craneal
Somnoliento, confuso o leve dficit GCS 13-14 con dficit
focal motor
Estupor, moderada a severa GCS 7-12 con sin dficit
hemiparesia, que anticipa la motor
posibilidad de rigidez de
descerebracin y disturbios
vegetativos
Coma profundo, rigidez de GCS 3-6 con o sin dficit
descerebracin, apariencia motor.
moribunda

CLASIFICACION TOMOGRAFICA

SCALA CLINICA DE LA WFNS ESCALA TOMOGRAFICA

GRADO GCS APARIENCIA CLINICA GRADO HSA H INTRAVENT
1 15 Sin dficit motor 0 Ausente Ausente
2 13-14 Sin dficit motor 1 Minima Ausente en ambos ventrculos laterales
3 13-14 Con dficit motor 2 Minima Presente en ambos ventrculos laterales
4 7-12 Con o sin dficit motor 3 Abundante Ausente en ambos ventrculos laterales
5 3-6 Con o sin dficit motor 4 Abundante Presente en ambos ventrculos laterales.

o En cuanto al diagnostico de la HSA:

o el estudio de eleccin es la tomografa axial computada, la misma permite predecir el riesgo de
vaso espasmo, orienta en un 70% la localizacin aneurismtica. La angiotomografia puede ser
efectiva en hallar lesiones de hasta 2,2mm.
o Puncin lumbar: se realiza ante la sospecha con TAC negativa. Se debe retirar poco liquido (por
riesgo de aumento de la presin transmural.). Permite el diagnostico a travs del hallazgo de
globulos rojos crenados y la falta de aclaramiento entre 3 tubos de muestra; presencia de
xantocroma.
o Angiografa digital: es el estudio con mayor sensibilidad en la bsqueda de aneurismas
cerebrales. En caso de ser negativa, pero con alta sospecha clnica, se recomienda su repeticin
dentro de los siguientes 14 das, y en caso de que esta sea negativa se puede realizar una
angiografa de los vasos medulares.
- Manejo general
o Internacin en UTI
o Cabecera a 30 grados. (mejora los sntomas y el drenaje venoso)
o Evitar maniobras y procedimientos dolorosos innecesarios.
o Considerar mbito calmo y libre de visitas
o Tratamiento analgsico y antivertiginoso reglado
o Proteccin gstrica
o Profilaxis del vaso espasmo: nimodipina 60 mg/4 hs VO.
o Considerar el uso de laxantes y dieta blanda (evita maniobra de valsalva)
o Tratamiento profilctico anticonvulsivante:
Fenitoina: carga 17mg/kg/dosis seguido de 100mg/8hs (riesgo de convulsion en agudo
3%)
o Prevencin de trombosis: vendaje intermitente. No Anticoagular ni antiagregar.
o Tratemiento antiemtico
o Es controvertido el uso de corticoides.
- Alteraciones cardiolgicas
o Alteraciones en el ECG:
Relacionado con la actividad simpatica por isquemia en hipotlamo. Provoca isquemia
subendocrdica y vasoespasmo coronario. Cambios en la onda T, ST y hallazgo de
ondas U. taquicardia supraventricular
o Miocardio aturdido
Similar al ocurrido en el IAM pero con perfil enzimtico normal. En la mayora revierte
dentro de la primer semana y un 10% puede evolucionar a infarto.
- Principales complicaciones
o Resangrado: riesgo mximo el primer da 4% luego del 1,5% durante las 2 siguientes semanas.
Es controvertido el uso de acido E-aminocaproico para reducir el resangrado (aumenta la
incidencia de hidrocefalia e isquemia)
o Hidrocefalia: el 20% de los casos puede tener hidrocefalia al momento del diagnostico, 3%
presentan hidrocefalia a la 2 tomografa a la semana siguiente. Puede ser comunicante por
bloqueo de la reabsorcin de LCR u obstructiva por invasin hemtica del acueducto o en el IV
ventrculo.
Factores asociados:
Edad avanzada
Aneurismas del circuito posterior
Hallazgos tomograficos considerable (grados de Fischer)
Hipertensin arterial
Tratamiento de la hidrocefalia aguda:
Colocacin de drenaje ventricular externo manteniendo entre 15-25mmHg la PIC
para no aumentar la presin transparietal, pues esto llevara a un resangrado del
aneurisma.
Tratamiento de la hidrocefalia crnica:
Ocurre en el 30% de los casos (en general es comunicante). Requiere colocacin
de derivacin interna.
o Vasoespasmo: es un fenmeno que ocurre en la HSA no traumatica aguda. Afecta sobretodo a la
circulacion de las arterias cerebrales anterior y media.
Tipos:
Clnico: dficit progresivo que puede persistir 2 semanas o permanencia del
dficit neurollogico de inicio o la presencia de nuevo dficit.
Radiolgico: puede ser asintomtico. Persiste por mas tiempo.
Su presencia se vincula a la cantidad de sangre en la TAC
Aumenta su incidencia con la edad, HTA, tabaquismo.
Su patogenia no es bien comprendida
El contraste radiolgico puede aumentar el riesgo de vasoespasmo.
Relacin Hunt-Hess y vasoespasmo Ecodopp
H-H % vasoespasmo
1 22
2 33
3 52
4 53
5 74
Ecodoppler transcraneal: tiene un valor para predecir la aparicin de vasoespasmo, se
debe sospechar ante aumentos de velocidad mayores a 50cm/s. se permite la distincin
con la hiperemia a travs de la relacin con la velocidad de la arteria cartida.
Velocidad media de Relaciones entre ACM y A. Interpretacin
la ACM cartida. ndice de Lindegaard
<120 <3 Normal
120-200 3-6 Vasoespasmo leve
200 >6 Vasoespasmo grave
 Sistema de clasificacin de Fischer: es la mas adecuada porque permite predecir el
riesgo de vaso espasmo.
Grado Descripcin Angiografico leve Angiografico grave Clnico
1 No se halla sangre 2 2 0
2 Capas verticales o difusas 3 0 0
menores a 1mm
3 Capas verticales mayores 1 23 23
a 1 mm. Coagulo focal
4 Coagulo intracerebral o 2 0 0
intracraneal
o Tratamiento del vasoespasmo
Antagonistas clcicos durante 21 das (medida preventiva)
Esquema de triple H (hipervolemia, hemodilucin, hipertensin)
Dilatacin mediante angioplastia o papaverina intraarterial.
FIN DE LA CLASE