Proceso Coledoco

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJLLO
e FACULTAD DE ENFERMERIA
PROCESO DE
ENFERMERIA
EXPERIENCIA CURRICULAR:
FARMACOLOGIA
ALUMNA:
ALUMNA:
PACHECO CHICLAYO, KAREN
SAAVEDRA GUTIRREZ, MELISSA
DOCENTE:
ASESORA:
VIOLETA GONZALEZ Y GONZALES
Prof. FLOR SERRANO
CICLO:
CURSO: IV - B
ADULTO II
TRUJILLO PER TRUJILLO PER
CICLO:
VI2013
-B 2014
EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
1
NDICE
I. PRESENTACION.03
II. INTRODUCCION.04
III. OBJETIVOS..05
IV. PROCESO DE ENFERMERIA :
VALORACIN.06
DIAGNOSTICO....30
PLANIFICACIN....31
EJECUCIN..41
EVALUACIN......43
ANEXOS....45
V. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS........73

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PRESENTACIN
Como alumna del VI ciclo de la Facultad de Enfermera de la Universidad Nacional de
Trujillo, por intermedio del presente informe quiero dar a conocer aspectos importantes
de lo que es el proceso enfermero a travs del desarrollo de los patrones funcionales de
Marjory Gordon, los cuales nos facilitan la identificacin de factores alterados y de esta
manera poder desarrollar un buen plan de cuidado que se base en la calidad para beneficio
de la salud del usuario.
Esperamos que este trabajo sea de su agrado y cumpla con las expectativas de logro de
nuestras capacidades como estudiantes en formacin, para convertirnos en el futuro en
profesionales de enfermera basadas en conocimiento cientfico y humanstico.
Sin ms prembulos pasamos a presentar el proceso.
Atentamente: MELISSA SAAVEDRA GUTIRREZ
VI CICLO - ENFERMERA

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INTRODUCCIN
El proceso de enfermera es una herramienta fundamental en la prctica de enfermera,
introducido por Lydia hall en 1995 y concebido en trminos generales como el conjunto
sistemtico de acciones llevar a cabo por el personal de enfermera para responder a las
necesidades y problemas de salud que presenta el usuario, ya sea individual o
colectivamente, con el objetivo de otorgarle una mejor calidad de vida.
En el presente trabajo, se argumenta la importancia de la aplicacin del proceso de
enfermera, donde se aborda el mtodo utilizado para la intervencin de enfermera, para
ello se abordara los 11 patrones funcionales de MARGORY GORDON
Dentro de este proceso se presentara la metodologa de intervencin de enfermera en sus
cinco etapas, aplicadas a un caso clnico de apendicitis, en un adulto intermedio de 48
aos de edad, que ingreso por el servicio de emergencia; la valoracin se realiz en base
a los patrones de Gordon las cuales fueron priorizadas y a travs de ellas se identificaron
respuestas humanas alteradas que guiaron el diseo de los diagnsticos de enfermera de
acuerdo a los estndares aplicados por el (North American Nurse Asociation) NANDA,
planteando intervenciones de enfermera cuyo objetivo fue proporcionar cuidados de
enfermera integrales y evaluando finalmente los avances logrados.

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OBJETIVOS
Identificar los patrones alterados y realizar diagnsticos de enfermera
real y de riesgo de acuerdo a los parmetros de la NANDA.
Elaborar un plan de intervenciones para cada uno de los diagnsticos
de enfermera y problemas independientes identificados en el
paciente.
Lograr la recuperacin del paciente a travs de la aplicacin del plan
diseado especialmente para el usuario.

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VALORACIN
La valoracin de la paciente adulto joven, se realiz en el servicio Ciruga A del

Hospital VICTOR LAZARTE ECHEGARAY, mediante la entrevista, la observacin
y la historia clnica con el fin de identificar los problemas de salud que pueda presentar
el paciente, teniendo en cuenta la gua de valoracin por patrones funcionales de salud.
I.DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre: R. LI. J
Edad: 27 aos
HCL: 7283204
Sexo: Femenino.
DNI: 19100772
Ocupacin: Comerciante
Procedencia: Cajamarca
Grado de instruccin: Tcnica
Estado civil : Conviviente
Hijos: 3 hijos
Informacin dada por : Ella misma
Religin : Catlico
Nombre de la institucin: Hospital VICTOR LAZARTE ECHEGARAY
Modo de Ingreso: Emergencia
Servicio: Ciruga A
Cama: 20
Fecha de Ingreso: 29/11/14
Fecha del Examen: 04/12/2014
II.MOTIVO DE CONSULTA:
Adulta joven que ingresa a emergencia del Hospital VICTOR LAZARTE ECHEGARAY,
con un diagnstico de: Dolor abdominal localizado en parte superior. Al examen le
diagnostican con: COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL

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III. EXAMN FSICO
APARIENCIA GENERAL
Adulta joven post-operada mediata, OTEP, presenta piel y mucosas resecas y plidas
(++/+++), ventila espontneamente, presenta catter venoso central, abdomen blando
con apsitos sellados y sanguinolentos en el eje central abdominal; drenaje colostoma
en la fosa iliaca derecha, presencia de flebitis en el MSD, queda por colocar faja
abdominal y realizar deambulacin.
SIGNOS VITALES
28 09 - 14
TEMPERATURA 36.1 C
FRECUENCIA 19 x
RESPIRATORIA
PRESION ARTERIAL 100/70
PULSO 76 x
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Peso: 50 kg.
IMC: 21.09 kg/m2 NORMAL
Talla: 1.55cm
EXAMN FSICO DE PIEL Y MUCOSAS
CABEZA
Cabeza simtrica, forma alargada, tamao proporcional al resto del cuerpo, con
buena implantacin de pelo, ausencia de parsitos, seborrea y cicatrices, con buen
estado de higiene.
Cabello claro, largo, liso y seco; con buena implantacin, ausencia de zonas
dolorosas, masas o depresiones.

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CARA
Cara alargada, con volumen proporcional al cuerpo, simtrico, fascias de

preocupacin, piel integra con presencia de nevus y manchas en los pmulos y
frente, sin movimientos involuntarios, ausencia de edemas; temperatura
conservada al resto del cuerpo, ausencia de zonas dolorosas y masas.
OJOS
Se observa parpados con buena oclusin e integridad, posicin de bordes sin
alteraciones, rima palpebral conservada en ambos ojos. Escasa implantacin de
pestaas, ausencia de orzuelos, permeabilidad e integridad del aparato lacrimal
poco conservado. Conjuntiva bulbar de color blanquecina, palpebral rosada,
ambas hmedas e integras; esclera integra que conserva su color, crnea integra,
transparente sensibilidad presente; iris de color marrn claro, ntegro; cristalino
transparente; pupilas iguales, redonda, ausencias de miosis y midriasis; presentan
fotorreactividad y hay buena acomodacin. Realiza movimientos oculares sin
dificultad, no se observan desviaciones. A la palpacin ocular no hay masas ni
dolor, la consistencia es blanda.
OIDOS
Ambos pabellones auriculares bien implantados, tamao proporcional al resto del

cuerpo, blando, a la palpacin no presenta dolor, es mvil, temperatura conservada
al resto del cuerpo. Presenta meato acstico externo con piel integra y cerumen en
escaza cantidad en ambos odos.
NARIZ
Nariz recta, simtrica, proporcional a la cara, con buena permeabilidad, no hay

masas ni zonas dolorosas: vestbulo nasal con vibrisas; mucosa nasal rosada;
tabique simtrico y fosas nasales relativamente permeables.
OROFARINGE

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Labios ntegros, simtricos, rosados, hmedos: mucosa bucal integra, hmeda;

dientes completos, en buenas condiciones de higiene; faringe congestiva. Lengua
simtrica proporcional, no se observan movimientos involuntarios, integra.
Paladar integro, rosado; vula integra, mvil; arcos palatoglosos y palatofaringeos
ntegros y rosados; las amgdalas, rosadas, crpticas, pared posterior de faringe,
rosado intenso, granulosa, hay reflejo nauseoso. Se observan prtesis dentales y
ausencia de piezas dentales.
CUELLO
Cuello integro, simtrico, ausencia de cicatrices y masas, realiza movimientos sin

limitacin; a la palpacin pulsacin carotidea normal (86 pulsaciones por minuto),
temperatura conservada al resto del cuerpo y ausencia de ganglios.
TRAX
Trax elptico, simtrico, dimetro anteroposterior mayor que el transverso,

ausencia de retracciones, respiracin diafragmtica (18 por minuto), sin
alteraciones en la profundidad, columna sin desviaciones. Sin cambios en la
sensibilidad, ausencia de masas, temperatura conservada, piel reseca, expansin
torcica, Resonancia en todos los campos pulmonares, murmullo vesicular,
bronco vesicular y ruido braquial presentes y sin alteraciones, ausencia de ruidos
sobre agregados. Presenta catter venoso central.
MAMAS
Mamas medianas, simtricas, flcidas, tipo III, sin lesiones en la piel, Ausencia
de zonas enrojecidas, tumoraciones, lceras y de evidencia de ciruga. Areola
pigmentada y pezn centrado, evertido e ntegro, temperatura conservada, no
hay secreciones, no se evidencian masas ni dolor a la palpacin en glndula
mamaria, en regin axila supra e infraclavicular.
ABDOMEN

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Abdomen plano, simtrico, blando con apsitos sellados y sanguinolentos en el

eje central abdominal; drenaje ileo en la fosa iliaca derecha, tambin se
evidencian estras y nevus. A la palpacin presenta ligero dolor.
GENITOURINARIO
Se observan genitales externos de multpara simtricos, vello pbico triangular en

escasa cantidad, piel integra hmeda con ausencia de secreciones anormales. No
realizo miccin durante el turno
MSCULO ESQUELTICO
Se observa simetra en hombros, clavcula, escapula y extremidades; sin

desviacin de la columna; temperatura conservada; piel integra, ausencia de
alteracin en la marcha, presenta buen equilibrio (VIII vestbulo coclear) y no
presenta limitaciones para movilizar las extremidades.
SISTEMA NERVIOSO
Adulta, alerta, con buen estado de concentracin, orientado en tiempo, espacio y

persona; con juicio conservado, memoria sin estados de alteracin; sistema motor
y sensitivo conservado; escala de Glasgow 15 puntos.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Las pulsaciones no se observan en las cinco reas; punto mximo de impulso

visible en el quinto espacio intercostal izquierdo, no palpable; frecuencia cardiaca
de 76 pulsaciones por minuto, con ritmo regular, ruidos bien timbrados y ausencia
de ruidos sobre agregados.
IV. VALORACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
PATRN PERCEPCIN MANTENIMIENTO DE LA SALUD

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Adulta joven de 36 aos, refiere haber sido ingresado por emergencia al Hospital
Beln de Trujillo por presentar infeccin a causa de la operacin que le realizaron
en Otuzco de peritonitis.
Refiere no tener antecedentes de alguna enfermedad; no presenta alergias a ningn
tipo de medicamento ni alimento. No fuma cigarrillos y el consumo de alcohol
solo es en compromisos. Cuando presenta problemas de salud, acude al mdico
para que pueda recibir un tratamiento adecuado, sin la necesidad de auto
medicarse. Actualmente se encuentra ansiosa por motivo de la hospitalizacin.
1. DIAGNOSTICO MEDICO:
SEPSIS SEVERA A FOCO ABDOMINAL POR PERFORACION
INTESTINAL ILEOSTOMIA
2. INTERVENCINES QUIRRGICAS REALIZADAS:
Laparotoma exploratoria
Lavado de cavidad peritoneal
Apendicetoma
Ileostoma
3. TRATAMIENTO:
NPO
CFV c/2 hrs.
BH estricto
Lactato de ringer
NaCl 0,9% 1000 cc. > 100 cc. c/30 gotas para mantener PVC
Dextrosa 5%1000 cc. 30 gotas
Hipersodio 20% I amp.
Ceftriaxona 2 gr. EV. c/24 hrs.
Metamizol 2 gr. c/8 hrs.
Omeprazol 40 mg. EV c/24 hrs.
Control de bolsa abdominal
Deambulacin
EXAMENES AUXILIARES

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TIPO DE EXAMEN PACIENTE VALORES NORMALES

HEMOGLOBINA 10.6 g/dl. 12-16g/dl
HEMATOCRITO 28% 37-47%
GLUCOSA 55 mg. 70 110 mg/dl
CREATININA 0.6 0.5 - 1,2 mg/dl
LEUCOCITOS 16500 mm3 4.000-11.000/l
HEMATIES 3630000 pcm. 4 - 5,5 millones/ml
GLICEMIA 132 70 - 100 mg.
UREA 31 7 - 20 mg/dl
PERFIL HEPTICO PACIENTE VALORES

NORMALES
BIBLIRRUBINA TOTAL 0.61 HASTA 1.1 mg/dl
BIBLIRRUBINA DIRECTA 0.36 HASTA 0.4 mg/dl
BIBLIRRUBINA INDIRECTA 0.25
PROTEINAS TOTALES 6.01 6.1 7.9g./dl
ALBUMINA 3.50 3.5 4-8 g/dl
GLOBULINA 2.67
GOT 18.32 HASTA 31 UI/L
GPT 15.32 UI/L HASTA 32 UI/L
FOSFATASA ALCALINA 165.73 68 240 UI/L
GAMMA GLUTAMIL 13.77 UI/L 9 39 UI/L
TRANSPEPTIDASA
TIEMPO DE PROTOMBINA 13 10- 14 SEGUNDOS
PATRN NUTRICIONAL METABOLICO
Peso : 50 Kg.

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Talla: 1,54 cm.

Temperatura: 36.1 C
Paciente refiere que tena buen apetito pues su hbito alimentario, que ingera tres
comidas al da:
Desayuno: Avena y pan con mermelada o queso.

Almuerzo: sopa, arroz con menestras, papa y carnes 2 veces a la semana.
Cena: caldo de harina con camotes.
A inicios de la enfermedad presento inapetencia y en consecuencia fue perdiendo peso;

actualmente refiere que su apetito sigue disminuido, es ingerida por va oral y con una
deglucin normal.
Indica que ingera de 1 a 1.5 litros de agua diariamente. Se le observa piel y mucosas
plidas, turgente, con ausencia de edemas, heridas y dentadura completa.
PATRN ELIMINACIN
Paciente refiere que normalmente realizaba de 1 2 deposiciones al da,
semislidas de color amarillento; el cual no sufri una alteracin en el hbito
durante la hospitalizacin.
En relacin a la miccin refiere realizar 4 veces/da con un volumen regular, pero
durante el turno no realizo miccin; y no presenta dolor para miccionar; no presenta
alteracin en la coloracin amarillo mbar; actualmente an no se moviliza. Se
registraron 150 CC de drenajes por bolsa de colostoma
PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO

Frecuencia cardiaca : 76 latidos/min
Frecuencia respiratoria : 19 respiraciones/min
Presin arterial : 100/60 mm/hg
Paciente refiere que antes realizaba trabajo en el campo; criando a sus animales
(2 chanchos, 5 gallinas y 2 gallos) actualmente debido a su enfermedad se
mantiene en reposo, sin poder realizar mucha actividad fsica porque puede
provocar una lesin en la incisin quirrgica. Asimismo tiene dificultad para

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realizar su higiene, como tambin para movilizarse y vestirse; se encuentra en

reposo pero sin dejar de hacer algunas actividades que le ayudan a sentirse
cmodo.
PATRN DE SUEO Y DESCANSO

Paciente refiere que habitualmente en casa dorma 8 horas diarias, actualmente
desde su ingreso al hospital presenta cambios en el horario de su descanso, ya que
constantemente se despierta en las noches. Refiere que se trata por la bulla (llantos
y quejidos en las noches) y cuando le tienen que administrar su tratamiento.
PATRN COGNITIVO PERCEPTUAL

Paciente orientada en persona, tiempo, espacio; presenta un estado de alerta, con
coherencia en el habla; memoria sin alteraciones, con capacidad para interpretar el
ambiente en el que se encuentra; el cual no presenta problemas en el olfato, gusto,
tacto; audicin y la visn; presta atencin sin problemas, es una persona activa; no
manifiesta dificultad para hablar ni escribir.
No evidencia alucinaciones y es consciente del estado de salud que presenta.
Refiere sentir un ligero dolor en la zona donde le realizar la intervencin quirrgica
al cambiar de posicin
PATRN AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO

Paciente expresa sentirse incomoda por la instancia hospitalaria. Refiere haber
tomado conciencia de su enfermedad y en cuanto a los cuidados que debe tener.
En los cambios que se evidencian esta su prdida de peso y cambios en su aspecto
como la palidez y siente que despus de la operacin que le realizaron no volver a
ser la misma.
PATRN ROL RELACIONES

Paciente refiere que vive con su esposo e hijos a los cuales manifiesta extraarlos,
cumple el rol de madre, esposa; asimismo evidencia tener una buena relacin
familiar, con una comunicacin locuaz; en relacin con los vecinos el trato es
totalmente cordial y emptica.

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PATRN SEXUALIDAD REPRODUCCIN

Paciente de sexo femenino, tiene esposo y 2 hijos, refiere tener actividad sexual
activa con su conviviente, por voluntad propia y siendo totalmente satisfactorias.
VALORES Y CREENCIAS:
Paciente refiere que profesa la religin catlica y nicamente participa en actos
religiosos de eventos sociales como matrimonio, bautizos, etc. Asimismo
manifiesta tenerle miedo a la muerte, y lo que lo motiva a seguir luchando es su
familia; acude a la iglesia cuando est en problemas para buscar la ayuda del seor
Jesucristo, como en este caso que a pesar de mi enfermedad nunca deje de creer en
Dios y en su divinidad.

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ANALISIS DE PATRONES ALTERADOS
PATRN NUTRICIONAL METABLICO
Datos significativos
Presenta piel y mucosas resecas y plidas (++/+++)
Temperatura 36.1 C.
Dieta lquida.
Lactato de ringer
Reposicin de electrolitos:
- Paciente recibe NaCl 0,9% 1000 cc. > 100 cc. c/30 gotas para
mantener PVC
Por va central recibiendo:
- Dextrosa 5%1000 cc. 30 gotas
- Hipersodio 20% 1 amp.
- Kalium 10% 1amp.
Anlisis e interpretacin de datos significativos.
El torrente sanguneo contiene muchos qumicos que regulan funciones importantes

del organismo.
El agua es uno de los elementos predominantes en el ser humano, es un nutrimento

esencial para cada clula corporal, controla la temperatura corporal, sirve como un
material de construccin, solvente, y transporte de los nutrimentos, electrolitos
como potasio, sodio, cloro, magnesio y fosfato. La sed es una seal que el cuerpo
necesita lquidos. Las prdidas diarias deben reponerse.
El balance de agua y electrolitos est determinado por el volumen de agua ingerida

y el volumen de agua excretda, la alteracin del equilibrio hdrico es importante
en condiciones patolgicas. En condiciones de normalidad la osmolaridad y el
volumen del agua contenido en el compartimento extracelular se mantienen en
limites muy estrechos, aun en condiciones de cambios importantes, cuando

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aparecen altas perdidas fecales, se pierden volmenes variables de lquidos y

electrlitos provenientes del compartimento extracelular, provocando una
deshidratacin y como consecuencia un desequilibrio acido base que empeora con
la aparicin de vmito y falta de ingesta.
Los electrlitos participan en los procesos fisiolgicos del organismo, manteniendo

un sutil y complejo equilibrio entre el medio intracelular y el medio extracelular
Cada electrlito tiene una concentracin caracterstica en el plasma sanguneo, el

lquido intersticial y el lquido celular. Son importantes para regular la osmolaridad
o concentracin de partculas en el plasma sanguneo y otros lquidos del
organismo. Tambin determinan el nivel de hidratacin y el pH de los lquidos
corporales. El correcto equilibrio entre los distintos electrlitos es de importancia
crtica para el metabolismo del cuerpo y su normal funcionamiento.
- Potasio (3,5-5,3 mEq/L), ayuda en la funcin muscular, en la conduccin de

los impulsos nerviosos, la accin enzimtica, el funcionamiento de la
membrana celular, la conduccin del ritmo cardiaco, el funcionamiento del
rin, el almacenamiento de glucgeno y el equilibrio de hidatacin.
- Sodio, ayuda a la regulacin de la hidratacin, disminuye la prdida de fluidos
por la orina y participa en la transmisin de impulsos electroqumicos a travs
de los nervios y msculos. La transpiracin excesiva provoca prdida de sodio.
- Calcio (4,5-5,5 mEq/L), participa en la activacin de nervios y msculos y en
la contraccin muscular. Es el principal componente de huesos y dientes.
Acta como un in esencial para muchas enzimas y es un elemento de
protenas y sangre, que fortalece las funciones nerviosas.
- Magnesio (1,5-2,5 mEq/L), participa en la activacin enzimtica, en el
metabolismo de protenas en la funcin muscular. Las principales fuentes
dietticas incluyen cereales, nueces, productos lcteos y vegetales de hoja
verde.
El magnesio ejerce sus efectos fisiolgicos en el sistema nervioso, en forma

semejante al calcio. Una elevacin en su concentracin sangunea produce sedacin

18
y depresin del sistema nerviosos central y perifrico, una concentracin baja

determina desorientacin y convulsiones.
La prdida de cualquiera de los electrolitos ocasiona cambios en la funcin

metablica, que se pueden ver reflejados de diversas maneras: mareos, desmayos,
prdida de peso, inconciencia y otros sntomas.
La alteracin del equilibrio hdrico y electroltico estn ntimamente relacionados,

puesto que la prdida de agua suele ir acompaada de prdida de sales, al tiempo
que un exceso de sales es compensado por el organismo mediante un incremento
en la absorcin de agua. Los problemas relacionados con el equilibrio
electroqumico incluyen alteraciones en el volumen de lquidos (hipovolemia e
hipervolemia), trastornos en su composicin, en especial en la concentracin de
sodio (hipo e hipernatremia) y de potasio (hipokalemia, hiperkalemia) o en la
distribucin de los mismos (derrames, edemas).
Cuando se extirpa el colon (intestino grueso), se corre un mayor riesgo de tener un

desequilibrio de electrolitos. La diarrea, los vmitos y mucha sudoracin pueden
aumentar este riesgo.
La deshidratacin tambin es un problema grave. Los sntomas incluyen sed,

sequedad de la boca, menor volumen de orina, vrtigos y sensacin de cansancio.
Si se deshidrata necesita beber ms lquidos. Para evitar la deshidratacin necesita
beber de ocho a diez vasos con ocho onzas de lquidos al da. Si tiene diarrea, es
posible que necesite beber ms.
Pero cualquier lquido que contenga agua (soda, leche, jugo, t, etc.) le ayudar a
satisfacer sus necesidades diarias de lquidos.
La prdida de apetito, mareos y calambres en la piernas pueden ser sntomas de

prdida de sodio. El cansancio, la debilidad muscular y la falta de aliento pueden
ser sntomas de prdida de potasio. La deshidratacin y los bajos niveles de sodio
y de potasio pueden ser peligrosos y deben tratar inmediatamente.

19
Diagnostico enfermero
Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico R/C aumento de

perdidas gastrointestinales S/A colostoma.
PATRON PERCEPCION - MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Paciente pos operado mediato, presenta herida operatoria con
presencia de bolsa de ileostoma.
Presenta catter venoso central.
La salud es un estado dinmico, definido por el individuo basndose en su

percepcin de su ms alto nivel de funcionamiento. El mantenimiento de la salud
implica una mayor concientizacin de la persona de que es posible una salud mejor.
Todos los individuos estn en riesgo de que ocurra un desequilibrio en su estado de
salud, ya sea por diferentes enfermedades o infecciones, lo cual depende de muchos
factores como por ejemplo el control de secreciones, el control ambiental y lavarse
las manos antes y despus de cuidar al cliente, esto puede reducir el riesgo de
transmisin de microorganismos. Segn KOZIER, una infeccin es una invasin de
los tejidos corporales y su proliferacin all por microorganismos. En
microorganismos como ste es llamado agente infeccioso.
Asimismo (BRUNNER 2002), nos dice que la salud, forma parte de uno de los
pilares de la calidad de vida, bienestar y en definitiva de la felicidad. As mismo
nos dice que bienestar es sinnimo de salud, indica que el bienestar incluye un
esfuerzo consciente y deliberado para obtener un estado avanzado de salud fsica y
espiritual, y un estado dinmico y fluctuante.

20
El paciente al estar expuesto a muchos procedimientos y al mismo ambiente

hospitalario, por su misma condicin de salud esta propenso a poder adquirir de una
forma ms rpida cualquier infeccin
Una infeccin es una invasin de los tejidos corporales y su proliferacin all por
microorganismos. En microorganismos como ste es llamado agente infeccioso.
La infeccin es el resultado del contacto de un microorganismo patgeno (bacteria,

hongo, virus, parsito) con el husped (paciente). En el desarrollo de la infeccin
son de suma importancia la alteracin de los mecanismos defensivos del husped,
como la rotura de las barreras de la piel y mucosas, el sistema inmunitario del
paciente y virulencia del inculo.
La contaminacin bacteriana es el precursor necesario en la aparicin de la

infeccin. Se considera que la presencia de cantidades superiores a 105 de
microorganismos por gramo de tejido aumenta el riesgo de infeccin de la herida
quirrgica. Sin embargo, la cantidad de microorganismos contaminantes necesaria
podra ser menor en presencia de materiales extraos (materiales de sutura,
prtesis).
Las infecciones en pacientes quirrgicos, se debe a la agresividad del tratamiento y

a los procedimientos que son sometidos.
Infecciones por catter: Son frecuentes, graves y en su mayora se pueden

prevenir. La incidencia de infecciones en los lugares de cateterismo venoso
aumenta diariamente a partir de las primeras 48 horas. De manera que ante la
aparicin de fiebre hay que retirar cualquier catter venoso o arterial que haya
estado colocada ms de 48h. en el mismo lugar y enviar el extremo del catter
al laboratorio de microbiologa para su examen bacteriolgico.
Los estafilococos son los principales patgenos responsables de las
complicaciones infecciosas precoces. Ms adelante son los bacilos Gram
negativos y cndidas los que adquieren mayor importancia en los pacientes
tratados con antibiticos de amplio espectro.

21
Las principales complicaciones relacionadas con la insercin de catteres

venosos centrales se dividen en mecnicas e infecciosas, destacando las
infecciosas por su impacto en la morbimortalidad.
La colonizacin del catter se produce generalmente desde la piel o la
conexin del mismo y se relaciona con factores como el material del catter,
la ubicacin (mayor frecuencia de complicaciones infecciosas en CVC
femorales y yugulares frente a subclavia), el nmero de luces, el tipo de
insercin, la duracin del mismo y las caractersticas del paciente. La
administracin de NPT por el CVC conlleva un aumento del riesgo de
bacteriemia y/o infeccin loca
Infeccin de Herida Quirrgica: Es la presencia de microorganismos
patgenos dentro de una incisin, ya que la presencia de microorganismos
provoca una reaccin en el sistema inmunolgico, con inflamacin local, y
canalizacin de leucocitos al sitio afectado, lo cual se evidencia clnicamente
mediante enrojecimiento, calor y dolor, aunado a la presencia de leucocitos en
un frotis de sangre.
La bolsa de colostoma, se pasa un extremo del colon sano a travs de una
abertura hecha en la pared abdominal, generalmente en el lado izquierdo. Se
suturan los bordes del intestino a la piel de la abertura, llamada estoma. Se
coloca una bolsa, llamada dispositivo de ostoma, alrededor de la abertura para
permitir el drenaje de las heces.
La NANDA define al riesgo de infeccin como: Aumento del riesgo de ser
invadidos de microorganismos patgenos, es por ello que en el caso de la
paciente, se llega a esta etiqueta para el diagnstico, ya que nuestra paciente
de estudio presenta varios procedimientos invasivos; los cuales son una puerta
de entrada para la colonizacin de microorganismos y generar la
sintomatologa de una infeccin.

22
DIAGNOSTICO ENFERMERO
Riesgo de infeccin E/P aumento de la exposicin a agentes

patgenos, procedimientos invasivos (va central y bolsa de
drenaje) y/o disminucin de defensas secundarias: hemoglobina
PATRN COGNITIVO PERCEPTUAL
Paciente refiere sentir ligero dolor al cambiar de posicin.
Le realizaron una intervencin quirrgica: (ileostoma).
TORTORA (2006) nos dice que el dolor es indispensable para la supervivencia.

Tiene una funcin protectora, ya que alerta acerca de la presencia de noxas,
condiciones nocivas para los tejidos. Desde el punto de vista mdico la descripcin
subjetiva del dolor y su localizacin pueden ayudar a descubrir la causa subyacente
de una enfermedad.
Existen dos tipos de dolor: rpido y lento. La percepcin del dolor rpida es de 0,1
segundo despus de la aplicacin del estmulo, ya que los impulsos nerviosos se
propagan a travs de fibras mielinicas tipo A, de dimetro intermedio. A este dolor
tambin se le conoce como dolor agudo, punzante o penetrante; este dolor no se
siente en los tejidos ms profundos (por ejemplo el pinchazo de una aguja o el corte
de un cuchillo). La percepcin del dolor lento por su parte comienza unos segundos
despus de la aplicacin del estmulo. Luego aumenta de intensidad de forma
gradual durante un periodo de segundos o minutos (TORTORA 2006).

23
El dolor que se genera en la estimulacin de receptores cutneos se conoce como

dolor somtico superficial la estimulacin de los receptores de articulaciones,
msculos, tendones y fascias causas el dolor somtico profundo (Tortora 2006).
Por otro lado el objetivo de una operacin es casi siempre la terapia, es decir, la
eliminacin de las dolencias fsicas. Aun as, inmediatamente despus de la
intervencin se sufren fuertes dolores y la movilidad se encuentra limitada. La causa
puede resultar paradjica, aunque en realidad es obvia: una intervencin quirrgica
es una lesin intencionada en el cuerpo (BRUNNER 2012).
As tambin BRUNNER (2012).nos dice que las inflamaciones son una reaccin
del organismo ante las lesiones, los cuerpos extraos, los virus y las bacterias y los
alrgenos. Los sntomas tpicos son el enrojecimiento y la hinchazn del tejido,
adems de sensibilidad al dolor, prdida de la funcin y sensacin de calor. La
mayora de estos signos se producen por la acumulacin masiva de sustancias
inmunolgicas y agua, as como por un mayor aporte sanguneo en las partes del
cuerpo inflamadas. Por desagradable que esto pueda parecer, estos procesos son
esenciales para la curacin de los tejidos y la defensa ante estmulos nocivos.
Las citosinas regulan las inflamaciones: son mensajeros del organismo que, por
ejemplo, estimulan la produccin de anticuerpos. Hay citocinas que favorecen la
inflamacin (proinflamatorias) y otras que la inhiben (antinflamatorias). El
desequilibrio entre estos dos tipos de citocinas provoca la inflamacin. Segn la
citocina que prevalezca, la inflamacin ser aguda o crnica (TORTORA2006)..
Las enzimas pueden ayudar a reestablecer el equilibrio entre los mensajeros pro y
antinflamatorios para permitir que el proceso curativo de la inflamacin se produzca
con mayor rapidez y eficacia. Adems, las enzimas reducen la hinchazn evitando
as el dolor inflamatorio (Bonica 1990).
En el conjunto de las dolencias de la espalda, la ciruga est indicada en menos del

1% de los casos. Como tipo de ciruga, la de columna entraa una serie de riesgos,
pero estos son menores cuando slo se opera a los pacientes en los que realmente
est indicado hacerlo. Existen diversas causas por las que se puede sentir dolor tras
una operacin. Las ms frecuentes son la inestabilidad vertebral, el rechazo al

24
material que se implanta, la prdida de masa muscular, la fibrosis postquirrgica y

la discitis. Antes de acometer una intervencin quirrgica es fundamental
asegurarse de que se cumplen realmente los criterios que la aconsejan (WILDER-
SMITH 2006).
Podemos encontrar en BRUNNER (2012) que despus de la operacin es

importante cuidar la espalda (hacer ejercicio, mantenerse activo, seguir las normas
de higiene postural y de salud general) y adoptar una actitud mental positiva. Si la
ciruga no es eficaz, o tras cierto tiempo reaparece el dolor, se ha de acudir al
mdico. Habitualmente es posible tratarlo eficazmente.
Por ello BRUNNER (2012) nos da a conocer en la presente revisin del dolor agudo
pos quirrgico el efecto que aborda el dolor, tanto positivo como negativo a corto
y largo plazo en el paciente quirrgico, describe los diversos tipos de dolor segn
su fisiopatologa, as como el empleo de los diversos tipos de frmacos analgsicos
tales como los opioides, aines y los anestsicos locales. Se describe las indicaciones
y contraindicaciones de la analgesia con opioides, analgesia subcutnea, as como
sus precauciones, efectos adversos. Se toca el tema de la analgesia paciente
controlada (PCA), la analgesia epidural continua. Al comparar estos dos mtodos,
se ha podido concluir que la ltima, es decir la analgesia epidural continua es
superior que la PCA en las primeras 72 horas del manejo. Finalmente se revisa las
diversas terapias de dolor postoperatorio convencionales, la terapia multimodal y la
terapia secuencial.
Por lo general se recomienda tratar el dolor pos quirrgico en forma

multidisciplinaria. Los especialistas pueden actuar en forma individual y/o grupal.
El cirujano, el anestesista, la enfermera, y el psiclogo/psiquiatra, podrn actuar de
acuerdo a la complejidad de cada caso para hacer ms efectivo el plan establecido
para el alivio del dolor. Uno de los componentes a considerar es el umbral del dolor
de cada paciente. Podramos definir el umbral, como el grado de percepcin del
dolor de cada paciente. Este umbral puede modificarse de acuerdo al tiempo de
exposicin al dolor como a la intensidad del estmulo (WILDER-SMITH 2006).

25
Dolor leve (fosa iliaca izquierda) R/C proceso quirrgico s/a

ileostoma E/P manifestaciones de dolor.
PATRN AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS
Paciente procedente de Otuzco.

Evidencia fascias de tensin y preocupacin
Manifiesta que es toda una lucha el adaptarse al ambiente
hospitalario.
No cuenta con grupos de apoyo.
No puede cumplir con sus roles de madre.
No cuenta con ingresos econmicos necesarios.
Anlisis e interpretacin de datos significativos
El estrs es considerado un fenmeno universal, como tal todas las personas la

padecen o son susceptibles de padecerla a lo largo de su desarrollo vital.
(Fernndez, 1996)
Segn (Berman, 2008), es importante que cada uno de nosotros sea capaz de
afrontar el estrs ya de esta manera nos va permitir conocer a la persona como
un ser que afronta en su totalidad experiencias tanto positivas como negativas.
Dentro de las experiencias negativas encontramos la enfermedad la cual altera la

sensacin de bienestar del paciente, su independencia y su autoestima, mientras
hace frente a la tarea de afrontar la enfermedad.
Lo cual conlleva a padecer de ansiedad, el cual es una reaccin compleja del

individuo frente a situaciones y estmulos actual o potencialmente peligrosos o

26
subjetivamente percibidos como cargados de peligro, aunque slo sea por la

circunstancia de aparecer inciertos. Incluye componentes psquicos, fisiolgicos
y conductuales.
Psicolgicamente, la ansiedad es vivida por el propio sujeto como un estado de

nimo desagradable, producido por situaciones que, de manera consciente o no, el
sujeto las percibe como amenazadoras.
La enfermedad grave altera la sensacin de bienestar del paciente, su

independencia y su autoestima, mientras hace frente a la tarea de afrontar la
enfermedad.
Por lo general existen temores en el periodo de hospitalizacin. El paciente y su

familia intentan adaptarse a la enfermedad grave usando para ello habilidades que
difieren en adecuacin y utilidad. Los factores que afectan los mecanismos bsicos
del paciente para afrontar la situacin, resultan de la exposicin a los agentes
estresantes:
Los agentes estresantes biolgicos incluyen la lesin o enfermedad, su severidad

y la percepcin del paciente de su significado
Los agentes estresantes psicosociales incluyen conflictos interpersonales con la

familia, consideraciones legales o econmicas y conflictos de crecimiento y
desarrollo.
Los agentes estresantes ambientales en las unidades de asistencia crtica incluyen

el desconocimiento del entorno, sobrecarga y prdidas sensoriales y aislamiento.
La intensidad de la ansiedad frente a una intervencin quirrgica viene

determinada por diversos factores.
- Magnitud del agente traumtico externo o real, es decir, la gravedad de la

enfermedad.
- Duracin del periodo preoperatorio: cuanto mayor sea la urgencia de la
operacin menor ser el tiempo que tendr el enfermo para adaptarse

27
emocionalmente, lo que dar lugar a crisis de ansiedad y muchas

manifestaciones somticas y neurovegetativas.
Es por ello que se dice que es de vital importancia la familia., porque este es el
ncleo de la sociedad, tomado as porque es una organizacin unida ntimamente
donde se inculcan valores y se brinda ayuda mutua entre sus miembros.
Cuando un miembro sufre una enfermedad y/o accidente, se hospitaliza, la

funcionalidad familiar se ve alterada. En un paciente hospitalizado, la familia se
torna preocupada, e inclusive si no cuentan con el dinero suficiente para poder
pagar los gastos en el hospital.
En el caso de la paciente, por la situacin de hospitalizacin que est viviendo,

presenta la ansiedad debido a que no puede cumplir con su rol madre, por los
gastos que demanda el servicio; lo cual altera el equilibrio de la estabilidad
emocional.
Ansiedad R/C situacin econmica, estado de salud y funcin del

rol (madre) E/V nerviosismo y fascies de tensin.
PATRN DE SUEO Y DESCANSO
Refiere que se despierta por las noches por los ruidos (llantos, quejidos
y cuando le tienen que administrar su tratamiento) y la falta de intimidad.
El descanso y el sueo son aspectos esenciales para mantener la salud, ya que los
individuos gastan o consumen su energa en la realizacin de las actividades diarias;

28
el reposo y el sueo ayudan a recuperar esta energa consumida y as permita un

funcionamiento corporal ptimo. (FERNNDEZ, 1996)
Segn (BERMAN, 2008), los adultos de mediana edad sanos, necesitan dormir de
6 a 8 horas por la noche. Uno de los signos que indican que una persona no duerme
lo suficiente, es mostrndose irracionalmente irritable con los dems.
Para (FERNNDEZ, 1996), los factores que alteran el sueo son: la edad,
enfermedad, incomodidad, ansiedad, factores ambientales y estilos de vida. Siendo
uno de ellos el factor de enfermedad el que se ve alterado, pues se dice que las
personas enfermas necesitan descansar y dormir ms de lo normal porque necesitan
recuperar la energa gastada que implica su situacin. Asimismo en el absceso
heptico podemos encontrar una serie de signos clnicos como la sudoracin
profusa, nauseas, vmitos, fiebres y escalofros; siendo este ltimo una de las causas
por la cual se ve afectado el patrn de descanso y sueo.
Por otro lado (KOZIER, 2005). Considera tambin al ambiente ya que

puede favorecer o dificultar el sueo. Por ejemplo, cualquier cambio a nivel de
ruido, intimidad y ambiental puede dificultar el sueo.
- En el caso del paciente; al relacionarlo con la literatura podemos ver que las
caractersticas presentadas guardan relacin con el por motivo de su
enfermedad. Asimismo el patrn tambin de ver alterado por los ruidos y
la falta de intimidad, pues esto le dificulta para poder descansar tranquilo.
Trastorno del patrn sueo R/C con ruidos y enfermedad E/P haberse
despertado e informes de no tener dificultad para conciliar el sueo.

29
PRIORIZACIN DE DIAGNOSTICOS
1. Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico R/C aumento de perdidas
gastrointestinales S/A colostoma.
2. Riesgo de infeccin E/P aumento de la exposicin a agentes patgenos,
procedimientos invasivos (va central y bolsa de drenaje) y/o disminucin de
defensas secundarias: hemoglobina
3. Dolor leve (fosa iliaca izquierda) R/C proceso quirrgico s/a ileostoma E/P
manifestaciones de dolor.
4. Ansiedad R/C situacin econmica, estado de salud y funcin del rol (madre)
E/V nerviosismo y tensin facial.
5. Trastorno del patrn sueo R/C con ruidos y enfermedad E/P haberse
despertado e informes de no tener dificultad para conciliar el sueo.

30

31
DIAGNOSTICO OBJETIVO CUIDADOS DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION

1. Controle y evale el nivel de 1) Los perdida de lquidos y electrolitos en
grandes cantidades, pueden cursar con
conciencia.
alteracin del nivel de conciencia
2) La piel y mucosas son rganos muy

importantes para los seres humanos ya que
Riesgo de 2. Valoracin de la piel y otras poseen muchas funciones, especialmente
proteccin contra el medio ambiente. Es por
desequilibrio fuentes en bsqueda de signos
ello que gracias a ella tenemos una visin
hidroelectroltico Paciente no de alarma acerca del estado general de salud de la Paciente no presento
persona para plantear nuestro diagnstico.
R/C aumento de presentar desequilibrio
perdidas desequilibrio 3) El control de peso corporal depende de dos hidroelectroltico-
variables, del consumo y de la demanda
gastrointestinales hidroelectroltico.
energtica. El consumo est relacionado a
S/A colostoma. 3. Monitorizacin de las funciones ingesta alimentar y la demanda al gasto
energtico que comprende el metabolismo
vitales.
basal (mantenimiento de las funciones
fisiolgicas) sumado las actividades
generales realizadas durante 24 horas.
4) Controla los aportes y prdidas de lquidos en

el paciente, durante un tiempo determinado,
para contribuir al mantenimiento del
4. Control de peso diario. equilibrio hidroelectroltico Plantea en forma
exacta el aporte hdrico que reemplace las
prdidas basales, previas y actuales del
organismo.

5) Ya que las prdidas de Na+ alcanzan unos 30

5. Control de niveles sricos Na+ y
m EQ/da por las heces y el sudor, con una
K+. perdida variable por la orina. Por otro lado las
prdidas de K+ por la orina y el sudor
alcanzan los 40-60 mEQ. Y su funcin es la
6. Administracin de reposicin de comunicacin neuromuscular, transportar los
nutrientes y eliminar productos de la clula.
electrolitos (NaCl 0,9% 1000 cc
dextrosa 5%1000 cc. H+ 20% 1 6) Permite mantener el equilibrio hdrico,
contribuye a la regulacin acido base,
amp. Y K+ 10% 1amp) segn
facilita las reacciones enzimticas y transmite
prescripcin mdica. reacciones neuromusculares.
7) Permite valorar el estado de equilibrio entre el

7. Balance hdrico estricto. ingreso y la salida de lquidos del organismo
8) Las anotaciones exactas son fundamentales

8. Registro exacto de los de aportes
en el seguimiento del equilibrio hdrico de los
nutricionales y prdidas de pacientes
lquidos.

1. Control de los signos vitales: 1. Los signos vitales deben ser evaluados en
Riesgo de Presin arterial. relacin con el estado de salud del paciente
infeccin E/P Frecuencia cardiaca. tanto pasado con el del presente para poder
aumento de la Frecuencia respiratoria. entablar una comparacin y poder los niveles
exposicin Lograr disminuir Temperatura. de alteracin sufrida.
Paciente queda
ambiental a los riesgos de
estable con una
agentes infeccin en el 2. La limpieza hospitalaria es de vital
temperatura de
patgenos y paciente. 2. Manejo de un ambiental limpio. importancia para mantener y restaurar la
36.8C
procedimientos higiene de las superficies y disminuir la
invasivos (va contaminacin microbiolgica a niveles
perifrica) aceptables que dependern del riesgo
infeccioso dela zona a tratar
3. Aplicacin de la tcnica de
lavado de manos. 3. Proteger al paciente de las bacterias
patgenas que albergan nuestras manos que
pueden contaminar las soluciones y el
material inyectable.

4. Previene la transmisin de microorganismos

4. Uso de barreras fsicas
infecciosos que se propagan a travs del aire
Guantes
y cuya puerta de entrada o salida puede ser el
Mascarilla
aparato respiratorio, y establece una barrera
de aislamiento entre el paciente y la persona
que lo atiende.
5. Para evitar que se genere complicaciones

como flebitis y haya una proliferacin de
5. Cambiar la va perifrica cada microorganismos. Realizando una rotacin
72 horas. de la zona de puncin.
6. La piel y la conexin son las principales
fuentes de la colonizacin del catter y la
adherencia y colonizacin de los
microorganismos al catter con formacin de
6. Valorar la va central
una matriz biolgica representa uno de los
diariamente. eventos iniciales que conducen
posteriormente a la sepsis relacionada al
catter.


1. El control de funciones vitales va a permitir
identificar signos de alarmas de un mal
1. Realizar el control de
funcionamiento orgnico ya que son
funciones vitales.
parmetros a identificar.
Dolor agudo
La paciente logro
relacionado con La paciente 2. Es importante y necesario tener un mtodo calmar su dolor al
agentes lesivos fsicos lograra 2. Evaluar el grado del dolor en para la evaluacin del dolor; ya que sin la cambiar de posicin.
disminuir el el paciente. evaluacin del dolor, con frecuencia es
evidenciado por dolor
dolor al cambio imposible establecer si un tratamiento es
en fosa iliaca derecha de posicin y al eficaz, y adems podemos saber cul es la
al caminar, conducta reiniciar la intensidad del dolor.

deambulacin.
expresiva y facies de
3. Los analgsicos son medicamento que
dolor calma o elimina el dolor, ya que bloquean la
3. Administrar analgsicos
produccin de las prostaglandinas
segn prescripcin mdica.
necesarias para desencadenar la sensacin
del dolor.

4. Proporcionar informacin
sobre diversas estrategias 4. La distraccin, masaje de espalda y
subjetivas para aliviar el ejercicios de relajacin son tambin
dolor. alternativas para ayudar a reducir el dolor.

1. Establecer confianza y 1. Es primordial porque la empata van

empata con el paciente. desde la motivacin, ya que amplifica o
intensifica la motivacin a aliviar la
Lograr que el necesidad de otra persona. Logrando de
Ansiedad R/C paciente logre esta manera la confianza del paciente.
calmar su 2. La escucha activa es un proceso

situacin
ansiedad en el 2. Realizar una escucha fundamental para una comunicacin Paciente queda
econmica, estado activa. eficaz. La escucha activa no solo tranquila al terminar
trascurso de su
implica se presta atencin a las palabras,
de salud y funcin hospitalizacin. el turno.
sino a los gestos y emociones que se
del rol (madre) muestran en la comunicacin.
3. Control de funciones
E/V nerviosismo y 3. Los signos vitales deben ser evaluados en
vitales.
relacin con el estado de salud del
- Presin arterial. paciente tanto pasado con el del presente
tensin facial. -Frecuencia cardiaca para poder entablar una comparacin y
-Frecuencia respiratoria. poder los niveles de alteracin sufrida.
4. Ayudar a la persona a
4. Esto ayuda que la paciente se sienta libre
canalizar sus emociones
y ocupada en cosas de poca tensin.
mediante un programa de
entretenimiento

5. Una tcnica de relajacin es cualquier

mtodo, procedimiento o actividad que
5. Brindarle a la paciente
ayudan a una persona a relajarse, es decir,
educacin sobre las reducir su tensin fsica y/o mental.
tcnicas de relajacin para Generalmente permiten que el individuo
ser usadas. alcance un mayor nivel de calma
reduciendo sus niveles de estrs,
ansiedad o ira.
6. Ayuda a que el paciente actu de una

6. Identificar estrategias
manera ms confiada ante cualquier
previas de afrontamiento. problema futuro
7. Contactar a sus familiares 7. Pues el apoyo familiar hace al paciente

ms cercanos y queridos que todo lo que siente y vive es
para que le brinden el compartido y comprendido por ellos y no
apoyo que necesita en se sienta solo.
estos momentos
8. Aumentar en el paciente 8. Pues el saber controlarse ante una

los sentimientos de situacin estresante hace que uno sepa
control sobre los actuar con firmeza y asertividad.
problemas o situaciones
estresantes.


1. Valoracin de los factores 1) La valoracin al paciente ayuda al personal
causales y concurrentes que de enfermera para ver si habido alguna
implican conciliar el sueo. alteracin en el trascurso del tiempo.
2) Desconecte el telfono. Bloquee o elimine el

Trastorno del La paciente en el
2. Conversin del sueo en ruido proveniente de otras partes del
patrn sueo prioridad. hospital. Oscurezca la habitacin cerrando trascurso del turno
las cortinas o usando una mscara para logro dormir tranquilo.
R/C falta de El paciente lograra
taparse los ojos.
intimidad y dormir
tranquilamente, sin 3) El ambiente tranquilo ayuda a la relajacin
ruidos E/P despertarse en el 3. Proporcionar un ambiente completa del ser humano y de esa manera
despertarse trascurso del turno. tranquilo y silencioso durante pueda descansar tranquilamente sin
los periodos de sueo. interrupciones; debido a que nuestro cuerpo
durante la noche
aunque est dormido, est alerta de lo que
sucede a nuestro alrededor.
4. Educar a la paciente sobre las
tcnicas de relajacin para ser 4) Las tcnicas de relajacin ayudan para
usadas en el momento de conciliar mejor el sueo este se de manera
acostarse. profunda.
5. Evitar los procedimientos 5) Evita que la paciente se despierte y se

innecesarios durante el incomode.
periodo de sueo.

EJECUCIN

41
EJECUCIN
El Proceso de Atencin de Enfermera se realiz el 16 de Setiembre del 2013 en l, servicio
de Medicina B en el Hospital Beln de Trujillo
Las acciones programadas fueron dirigidas hacia un Adulto mayor de 80 aos de edad
teniendo en cuenta su estado de ansiedad para de esa manera poder realizar las intervenciones
necesarias para mejorar su estado de anmico, luego de realizarle una serie de exmenes;
contando con la participacin del paciente.

42
EVALUACIN

43
EVALUACIN
Se evala cada etapa del proceso de atencin de enfermera:
Valoracin: Para la recopilacin de datos se cont con la utilizacin de la entrevista,

observacin, el examen fsico y la informacin brindada por el paciente.
Diagnstico: Se realiz teniendo en cuenta los datos significativos, los cuales se

agruparon y fueron priorizados y analizados de acuerdo a las necesidades del paciente.
Planificacin: Las acciones se realizaron en base a al patrn alterado, tratando de

alcanzar los objetivos propuestos para satisfacer dichas alteraciones, en beneficio del
paciente.
Ejecucin: Los cuidados de enfermero, empleados en el plan de cuidados de enfermera

fueron ejecutadas en su totalidad.
Evaluacin: Se llev a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas del Proceso
de Enfermera.

44
ANEXOS

45
ANEXO 01
GUIA DE VALORACIN
A. DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre: .............HC
Edad.Sexomasculino.
Grado de Instruccin.... ..................................................
Modo de Ingreso:En camilla ( ) Silla de Ruedas ( ) Caminando ( ) Otros ( )
Informacin dado por:
Nmero Telfonico................................................
Procedencia................................................................
Direccin..................................................................
Nombre de la Institucin......................................Servicio..........................Cama.....
B. VALORACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
1. PATRN PERCEPCIN-MANEJO DE LA SALUD:
Motivo de la consulta...
Evolucin de la situacin problemtica...
Actualmente cmo se siente usted?....................
Enfermedades recientes/exposicin a enfermedades transmisibles (aproximadamente hace un
ao)..........................................................................
Antecedentes Familiares.......................................
Hospitalizaciones/intervenciones quirrgicas anteriores......
............................................................................................................
Qu otros problemas (psicosociales) de salud ha tenido?......
Qu hace para cuidar su salud? (Nutricin, ejercicios, estrs, responsabilidad de si
mismo)................................................................................................
......................................................................................................
Consumo de tabaco:Si.NoFrecuencia...
Consumo de alcohol:SiNoFrecuencia...
Alergias:SiNo....

46
- Alimentos
- Medicamentos/anestsicos..
- Otros (lana, esparadrapo, polen)..
Medicamentos: Prescritos ( ) o automedicacin ( )......
Cumplimiento del rgimen teraputico? Si ( ) No ( ) Especificar.
Manejo: Eficaz ( ) Ineficaz ( )
Diagnstico Mdico o Hiptesis
Diagnstica......
Tratamiento Mdico.
Exmenes Auxiliares....
2. PATRN NUTRICIONAL METABLICO:
Talla:_________________ Peso:_________________ Temperatura: __________________

Ingesta habitual de alimentos: N de comidas:_______________Lugar: ________________
Cantidad de lquidos diarios: _______ Cambios en la ingesta de alimentos______
Causas_______
Intolerancia de alimentos:Si______No_______Cuales____________________________
Ha perdido ( ) ganado ( ) peso en los tres ultimos meses? ________________________
Cuntos kilos? ______________________________________-______________
Ha habido cambios en su apetito? Si________No________Hace que tiempo___________
Deglucin: Normal______ Naseas_______ Vmitos_______ Dolor gastrointestinal______
Dieta que recibe actualmente: Normal_______ Hiperproteica_______ Hiposdica_______
Hipercalorico_______ Hipograsa_______ Otras____________________________
Via de ingesta: Oral________ Parenteral________ SNG________ Gastrostoma_______
Mucosa oral: Color___________ Hidratacin: Si_______
No_______Lesiones___________
Estado dental:______ Falta de piezas______ Dentadura postiza: Superior______
Inferior______
Piel:Caliente_________ Seca_______ Fra________ Hmeda________ Otros________
Turgencia:Firme____ Frgil____Deshidratada____ Signos de pliegue:Si_____ No_____
Color:Rosado______Plido______ Ceniciento____ Ciantico_____Ictrico________
Moteado____ Otros_____

47
Edema: Si_______________
No_______________Localizacin________________________
Heridas:________ Escaras_______ Cicatrizan sus heridas con facilidad: Si___ No___
Balance de Hidroelectrolitico: ________________________________________________
Disponibilidad de recursos para
alimentarse__________________________________________
3. PATRN ELIMINACIN:
a) Eliminacin Intestinal:
Eliminacin intestinal habitual:Frecuencia..

Caractersticas
Fecha de la ltima evaluacin.....
Presenta: Diarrea.Constipacin.
Frecuencia
Caractersticas
Movimientos intestinales: ( ) Ruidos intestinales: ( )
Normal Aumentados Disminuidos
Ausentes
Incontinencia intestinal: Si No
Esfuerzo para defecar: Si.. No.
Usa alguna ayuda para defecar (enemas, laxantes, supositorios, remedios caseros,
antidiarreicos)
Dolor abdominal: Si ( ) No ( )
Tipo.
b) Eliminacin Vesical:
Eliminacin urinaria habitual:Frecuencia...

Caractersticas...
Fecha de la ltima miccin..
Presenta algun cambio en la miccin:
Disuria..Polaquiuria. Hematuria..
Retencin urinaria Incontinencia Tenesmo Urgencia

48
Calibre del chorro de orina: Normal.. Disminuido..
Presenta dolor: Si.. No.
Localizacin...
Diaforesis: Diurna.. Nocturna
Presencia de: Drenajes Si..No.. Tipo:..
Caractersticas ....
Dolor Lumbar: Si ( ) No ( ) Tipo:...
4. PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO:
a) Estado Cardiorespiratorio:
Respiracin: Frecuencia______ Caractersticas______ Frecuencia Cardaca:______

Caractersticas______ PA______
Extremidades inferiores:
T__________________ Color: Piel_____________ Dolor: _______________
Llenado capilar: ____________ Pulsos arteriales: Disminuido ( ) Ausente ( )
Dolor toraxico/irradiacion:__________________Localizacion____________________
Distension venosa yugular: Si______ No______
Edema:Si______ No______ Caractersticas___________________________
Comprension mecanica de la circulacion (Torniquete, vendaje, yeso, brazaletes, geonte,
etc.)___________________________________________________________
Disnea_______ Ortopnea_______ Expansin Torxica_______ Fatiga en
reposo________
Fatiga con el ejercicio________ Cianosis________ Localizacin__________________
Sonidos respiratorios:Estertores ( ) Sibilantes ( ) Roncus ( ) Estridor ( ) Crepitantes(
)
Uso de msculos accesorios: Si ( ) No ( ) Permeabilidad de las vas areas_________

Tos/expectoracion (caractersticas)_____________ Administracion de oxigeno______
Tubos respiratorios (endofraqueal, traqueostomia, toracico/describir las
secreciones/drenajes)_____________________________________________________
Ventilacion asistida:_________________________________________________

49
b) Actividades de la vida diaria/Estado de la Movilidad:
Estado de actividades de Estado de la Movilidad

la vida diaria (ADV)
0. Independencia Uso de utensilios
total. Bao Movilidad en la cama.
1. Ayuda de Vestido Traslado a la silla de
aparatos. Uso del Wc ruedas
2. Ayuda de Preparacion de Traslado a silla/Wc
personas. alimentos. Deambulacion
3. Ayuda de aparatos Limpieza domiciliaria.
y personas. Compras.
4. Dependencia total. Lavado de ropa
Otros
Limitaciones de las AVD/movilidad (contracturas, heridas, vendajes,

dolor)_______________________________________________________________
Aparatos usados como ayuda________________________________________
Recursos de apoyo:_____________________________________________________
Otros datos pertinentes_________________________________________________
Actividades recreativas: Diaria ( ) Esporadica ( ) Frecuente ( ) Nunca ( ).
5. PATRN REPOSO SUEO:
Patrn habitual de reposo sueo...

Cambios recientes y/o frecuentes en el horario de sueo: Si ( ) No ( )
Dificultad para conciliar el sueo. Si ( ) No ( ) Motivo ( )
Sensacion de no haber descansado bien. Si ( ) No ( ) Sueo interrumpido. Si ( ) No ( )
Prcticas habituales para dormir y descansar
Ambiente o entorno en el que duerme y descansa..
Valorar los signos que indican un sueo y descanso insuficiente: (zonas oscuras alrededor de
los ojos, conjuntivas enrojecidas, cefalea).

50
6. PATRN COGNITIVO PERCEPTIVO:
a) Estado de Conciencia:
Orientacion en: Persona_____ Tiempo______ Espacio______

Alerta:______ Somnoliento:______ Estupor:______ Coma:______
Cumple ordenes:Verbales____________________________________________
Escritas______________________
Realiza operaciones de calculo simple _______(especificar)______________________
Reconoce objetos: ____________(especificar)_________________________________
Responder a gestos simbolicos:____________(especificar)______________________
Memoria reciente: Se mantiene_____________________Hay alteraciones:___________
Habla incoherencias:___________________________________________(especificar)
b) Capacidades Sensoperceptivas:
Vision. Sin problemas.... Deficit (especificar)

Usa ayudas. (especificar tipo y tiempo de
uso).
Audicion. Sin problemas.... Deficit (especificar)
Usa ayudas. Especificar....
Olfato. Sin problemas.... Deficit (especificar)
Gusto. Sin problemas.... Deficit
Tacto. Sin problemas.... Especificar presencia de
Hormigueo. entumecimiento
Percepcion de frio___________________________
Calor___________________________
Capacidad de interpretacion del ambiente: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
Percepcion
unilateral________________________especifique________________________
Presencia de dolor: describir: localizacion, intensidad, tipo, inicio, duracion, factores que
lo aumentan o disminuyen ___________________________________________
Manejo del dolor_________________________________________________

51
c) Capacidad Cognitivas:
Dificultades para mantener la atencion o

concentrarse_______________________________
Hipoactividad ( ) Hiperactividad ( ) Egocentrismo ( )
Presencia de alucinaciones, fantasias___________________________________
Dificultades (para hablar, escribir, leer) _____________________________________
Dificultades para el aprendizaje____________________________________________
Tiene informacion sobre su estado de salud y sus
cuidados_______________________________________________________
Dificultades para tomar
decisiones_____________________________________________
Cambios en el estado de animo: Apatia ( ) Irritabilidad ( ) Deprimido ( )
Euforico ( ) Ansioso ( ) Labil ( )
7. PATRN AUTOCONCEPTO AUTOPERCEPCIN:
Cmo se siente respecto a su iamgen

corporal?.......
Siempre se ha sentido as?...
Cmo se describira como
persona?......................................
Qu le gustara cambiar?........
Qu cambios fsicos ha notado?................
Le preocupa estos cambios?....
Ha modificado su estilo de vida............................................................................
Qu piensan los demas acerca de Ud.?..
Esta haciendo algo para ello?.........
Cules son sus capacidades mas notables? ..........................................................
Se siente incapaz de afrontar las situaciones/acontecimientos
conocidos.nuevos.....?
Le afecta mucho las crticas ligeras de los dems?.............................
Rechaza la retroalimentacin positiva sobre s mismo?...................
Exagera la retroalimentacin negativa sobre s mismo?........................

52
8. PATRN ROL RELACIONES:
Estilo de comunicacin verbal: Locuaz ( ) Defensiva ( )Reticente ( )

Dificultad en la comunicacin verbal: Tartamudez ( ) Falta de claridad ( ) Incapacidad para
hablar ( ) Barreras idiomticas ( ) Otros ( )
Comunicacin no verbal: Congruencia ( ) No congruente ( )
Conflicto en la ejecucin de roles sociales: Si ( ) No ( )
Especifique: ____________________
Barreras en las relaciones sociales: Aislamiento ( ) Enfermedad crnica ( )
Trastornos del pensamiento ( ) Depresin ( ) Soledad ( ) Preocupacin ( ) Traslado ( )
Capacidad para convivir con otros: Hogar ( ) Trabajo ( ) Comunidad ( )
Prdida real o potencial de: Persona significativa ( ) Objeto significativo ( ) Funcin ( )
Sentimiento y comportamiento en relacin a la prdida
(Tristeza, negacin, apata, etc.)___________________________________________
Recursos de apoyo: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
especifique_________________________________________________________
Roles que desempea en su familia.______________________________________
Dificultad en cumplir rol relacionado a la posicin que ocupa.
Especificar________________________________________________________
Inadecuacin del Modelo de Rol_________________________________________
Actualmente desempea nuevos roles. Si ( ) No ( )
Especifique________________________
9. PATRN SEXUALIDAD REPRODUCCIN:
a) Mujer:
Patron menstrual...Cambios...
Fecha de la ultima menstruacion Sospecha de embarazo:
Si..No..
Historia de embarazos: N ( ) N de hijos ( ) Transtornos
presentados.
Uso de medidas para el control de natalidad:Si.. No..
Tipo..
Tiene algun problema con su uso?Si.. No..

53
Secreciones ( ) hemorragia ( ) lesiones vaginales ( )

Signos de menopausia.Si ( ) No ( )
Cuales..
Otros datos pertinentes...
b) Varn:
Vida sexual activa. Si ( ) No ( ) Masturbacion. Si ( ) No ( )

Secreciones ( ) lesiones peneales ( )?
Otros datos pertinentes.....
c) Ambos:
Inicio de relaciones sexuales: Voluntaria ( ) Forzada ( )

Las relaciones sexuales son satisfactorias. Si ( ) No ( )
Cambios en sus relaciones sexuales...
10. PATRN AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS:
Ha experimentado recientemente alguna situacion estresante?

Si_________No_____________
En caso afirmativo, describa brevemente
_________________________________________________________________________
Pudo adaptarse a dicho cambio? Si ( ) No ( ) especifique
__________________________________________________________________
Cmo afronta/maneja las dificultades que se presentan?Solo ( ) con ayuda ( )
Qu hace para
relajarse?__________________________________________________________________
________
Tiene capacidad para aceptar culpas?______________________________________
Grupos de Apoyo::
Le fueron de utilidad?__________________________________________________
Otros datos pertinentes________________________________________________

54
11. PATRN VALORES CREENCIAS:
Tiene temor a la muerte?..

Qu le motiva vivir?...
La religion es importante en su vida?.
Qu religion profesa?...
La religion le ayuda cuando surgen dificultades?.
Su estancia aqu podria interferir con alguna practica religiosa?.
Considera que las personas cercanas a usted influyen negativamente en sus
decisiones?..
.

55
ANEXO 02
PERITONITIS GENERALIZADA
FISIOLOGA DEL PERITONEO
El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y

absorbe lquido seroso. Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua,
electrolitos, sustancias txicas endgenas y exgenas
El peritoneo mediante la exudacin acompaada o no de trasudacin, la absorcin, la
fagocitosis y el bloqueo establecido por la formacin de adherencias se defiende de la
agresin y utiliza sobre todo sus funciones.
La exudacin se establece gracias a la riquisma circulacin sangunea, se produce
vasodilatacin acompaada de aumento de permeabilidad con extravasacin de
plasma, elementos corpuscu-lares de la sangre y coloides.
La resorcin y absorcin se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo
en la regin diafragmtica y en el delantal de los epiplones, siguen luego el
mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal. De ah que Fowler
preconiz la posicin semisentada en los cuadros peritoneales.
Ciertas circunstancias modifican la absorcin. El aumento de la presin
intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia, mientras que el fro
y la vasoconstriccin la dificultan. El peristaltismo y el movimiento la aumentan, de
ah el peligro de alimentacin, los purgantes, los enemas y la deambulacin, cuando
la reabsorcin supone el paso de productos nocivos o bacterias txicas.
1. PERITONEO: Serosa que recubre cavidad abdominal y parte de la cavidad

pelviana.
2. PERITONEO PARIETAL que cubre las paredes de la cavidad. Est

acompaado por una lmina fibrosa.
3. PERITONEO VISCERAL, que se une ntimamente a las vsceras.

56
PERITONITIS
Es usualmente secundaria a perforacin del tracto gastrointestinal
La peritonitis es causada por la fuga del contenido de los rganos abdominales a la

cavidad abdominal, por lo regular como resultado de la inflamacin, infeccin, isquemia,
traumatismo o perforacin tumoral. Ocurre proliferacin bacteriana. Se presenta edema
tisular y en un corto tiempo se desarrolla exudacin de lquido. El lquido en la cavidad
peritoneal se vuelve turbio con aumento de las cantidades de protenas, leucocitos,
desechos celulares y sangre. La respuesta inmediata del tubo digestivo es la
hipermotilidad, seguida pronto de ileo-paraltico con una acumulacin de aire y liquido
en el intestino.
FISIOPATOLOGIA
La peritonitis es causada por la fuga del contenido de los rganos abdominales a la

cavidad abdominal, por lo regular como resultado de la inflamacin, infeccin, isquemia,
traumatismo o perforacin tumoral. Ocurre proliferacin bacteriana. Se presenta edema
tisular y en un corto tiempo se desarrolla exudacin de lquido. El lquido en la cavidad
peritoneal se vuelve turbio con aumento de las cantidades de protenas, leucocitos,
desechos celulares y sangre. La respuesta inmediata del tubo digestivo es la
hipermotilidad, seguida pronto de ileo-paraltico con una acumulacin de aire y liquido
en el intestino.
Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:
1. Va Directa o local: En donde la contaminacin puede tener lugar por:

a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica,
b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera,
c. Invasin de la serosa.
2. Va sangunea.
3. Va linftica.
ETIOLOGA

57
Los microrganismos infecciosos penetran en la cavidad peritoneal por una vscera hueca
perforada, por alguna herida penetrante del abdomen o por la introduccin externa de un
objeto extrao infectado o que se infecta (p. ej., un catter para dilisis peritoneal
colocado por largo tiempo). En caso de no haber deterioro inmunitario, las defensas del
hospedador pueden erradicar contaminaciones leves. Los trastornos que ms a menudo
permiten la introduccin de bacterias en el peritoneo son rotura o estallamiento del
apndice o de un divertculo, perforacin de ulcera pptica, hernia encarcelada, gangrena
vesicular, vlvulo, infarto de intestino, cncer, enfermedad intestinal inflamatoria u
obstruccin intestinal. Sin embargo, mecanismos de muy diversa ndole pueden intervenir
(cuadro 300-2). La peritonitis bacteriana tambin suele ocurrir sin que haya una fuente
identificable intraperitoneal de bacterias (peritonitis bacteriana primaria o espontanea).
Este trastorno surge cuando hay ascitis y cirrosis heptica en 90% de los casos, por lo
comn en individuos con ascitis e hipoproteinemia (<1 g/L).
La peritonitis asptica puede deberse a irritacin del peritoneo por la presencia anormal
de lquidos fisiolgicos (como jugo gstrico, bilis, enzimas pancreticas, sangre u orina)
o cuerpos extraos estriles (instrumentos o torundas quirrgicas, almidn de guantes del
cirujano) en la cavidad peritoneal o como complicacin de enfermedades diseminadas
raras, como lupus eritematoso, porfiria y fiebre mediterrnea (cap. 330). La irritacin del
peritoneo por sustancias qumicas es mxima en caso de que sea causada por el jugo cido
del estmago y las enzimas pancreticas. En la peritonitis qumica existe un grave riesgo
de infeccin bacteriana secundaria.

58
CLASIFICACIN
1. POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:
PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana).
Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una fuente

intraabdominal como punto de partida, la infeccin generalmente es
transportada por la sangre o el tracto genital femenino.
Su frecuencia est en verdadera declinacin y es mucho ms frecuente en la

edad peditrica que en la adulta.
Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis primaria:
1. En lactantes y nios pequeos aparentemente normales.
2. Asociada a sndrome nefrtico (caractersticamente en nios).
3. En cirrosis (alcohlica o postnecrtica, reportndose un 6% y un 18%
habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichia coli.
4. En huspedes inmunocomprometidos.
5. En la Perihepatitis Gonoccica en la mujer.
SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).
A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal.

- Apendicitis.
- Perforacin de lcera gstrica o duodenal.
- Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o
penetrantes).
B. Inflamacin o lesin intestinal.

- Perforaciones traumticas.
- Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna,
lcera
tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc.
- Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vlvulo,
intususcepcin, etc.

59
C. Lesiones del tracto biliar y del pncreas.

- Colecistitis supurativas.
- Necrosis pancretica aguda.
- Peritonitis biliar.
- Perforacin de absceso heptico.
D. Lesiones de rganos genitales femeninos:

- Salpingitis gonorreica.
- Aborto sptico.
- Sepsis puerperal.
E. Post-quirrgicas:
- Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis.
- Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la
intervencin.
- Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal.
- Contaminacin quirrgica del peritoneo.
- Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico, urter,
etc.
2. POR SU EVOLUCIN: Pueden ser:
Agudas: la mayora de las peritonitis secundarias que producen procesos,

como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforacin de vscera hueca,
estrangulacin o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y
evolucin rpida.
Crnicas: Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro
clnico demora en su forma de presentacin, ejemplo tpico de ello es la
peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos
extraos, etc.

60
3. POR SU EXTENSIN: Pueden ser:
Localizadas o Focalizadas: son aquellas que se localizan en un determinado

espacio a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal, por ejemplo:
Fosa Ilaca Derecha.
Generalizadas, Difusas o Propagantes: Localizadas en toda la cavidad
peritoneal provienen de una localizacin especfica inicialmente circunscrita.

61
ANEXO 03
SHOCK SPTICO
Contaminacin intraabdominal. Indica la presencia de microorganismos en la cavidad
peritoneal. Ocurre antes de que se haya desarrollado invasin tisular, lo que se muestra
por la escasa respuesta inflamatoria local.
Infeccin intraabdominal. Es una respuesta inflamatoria local a la invasin del tejido

peritoneal por microorganismos.
Sepsis abdominal. Es la respuesta sistmica a un proceso infeccioso inicialmente

localizado. Representa la respuesta inflamatoria peritoneal no especfica del husped ante
la invasin microbiana. Por ejemplo, la presencia de heces en la cavidad peritoneal puede
incluir una continuidad de condiciones locales y sistmicas que van desde la
contaminacin local al choque sptico
La infeccin de la cavidad peritoneal puede ocurrir por varias rutas: espontanea la cual
probablemente se presenta por diseminacin hematgena. La ruta de infeccin de la
cavidad peritoneal es por salida del contenido intestinal hacia la misma, es
polimicrobbiana por naturaleza y se presenta como peritonitis generalizada (peritonitis
secundaria) o con un absceso localizado.
La sepsis intraabdominal incluye la participacin de flora va gastrointestinal del husped

En sujetos sanos, en el estmago y la zona proximal del intestino delgado hay un nmero
relativamente escaso de bacterias, por lo comn menos del 104/mililitro. La acidez
gstrica constituye el principal factor que impide que las bacterias se adhieran en las
paredes de la porcin proximal del intestino delgado.
Las enfermedades de estmago y duodeno que menoscaban dichos mecanismos de

defensa alteran la flora, la obstruccin del yeyuno e leon ocasionan estasis, con un
incremento importante en el nmero de bacterias por lo comn anaerobios y califormes
presentes en el intestino delgado.
La peritonitis secundaria aparece por la prdida de la integridad del tracto gastrointestinal.

Despus de la contaminacin peritoneal inicial, las bacterias encuentran tres formas de
defensa del husped:

62
La depuracin linftica.
La fagocitosis.
Secuestro por fibrina.
Si la proliferacin bacteriana prevalece, los leucocitos polimorfo nucleares se hacen ms

numerosos. Conforme la inflamacin peritoneal tiene un desarrollo ms amplio, la
formacin de fibrina atrapa bacterias, limita su desarrollo y junto con el epipln sella las
perforaciones.11,12 Hay un incremento en el flujo sanguneo esplcnico y en la
permeabilidad capilar, dando como resultado un exudado de entre 300 y 500 mL de
lquido/h, lo cual puede conducir a hipovolemia y choque. Desafortunadamente estos
mecanismos de defensa peritoneales pueden tener efectos adversos. El ingreso de
microorganismos hacia los linfticos puede producir bacteremia, sepsis sistmica y sitios
secundarios de infeccin. El exudado de lquido hacia la cavidad diluye las opsoninas,
por tanto, reduce la actividad de opzonizacin
y fagocitosis. Los depsitos de fibrina atrapan
bacterias, lo cual provee un ambiente asilado,
lo que a su vez daa la penetracin,
antimicrobiana y la migracin fagoctica.
Mientras que estos eventos ayudan al control
de la peritonitis generalizada, ellos
promueven el desarrollo de uno de los
hallazgos macroscpicos ms importantes
_abscesos intraabdominales.
CAUSAS:
Los sntomas de la sepsis no son causados por los microorganismos en s. En vez de esto,
productos qumicos que libera el cuerpo causan la respuesta.
Una infeccin bacteriana en cualquier lugar del cuerpo puede activar la respuesta que
conduce a la sepsis. Los sitios comunes donde una infeccin podra comenzar abarcan:
El torrente sanguneo
Los huesos (comn en los nios)
El intestino (generalmente se ve con peritonitis)

63
Los riones (infeccin de las vas urinarias altas o pielonefritis)

El revestimiento del cerebro (meningitis)
El hgado o la vescula biliar
Los pulmones (neumona bacteriana)
La piel (celulitis)
En pacientes hospitalizados, los sitios comunes de infeccin incluyen las

vas intravenosas, las heridas quirrgicas, los drenajes quirrgicos y los sitios de ruptura
de la piel conocidos como lceras o escaras de decbito.

64
ANEXO 03
ILEOSTOMIA
Una ileostoma es una abertura creada

quirrgicamente en la pared abdominal. La porcin
terminal del leon (la parte ms baja del intestino
delgado) es llevada a travs de la pared abdominal
para formar un estoma, por lo general en el lado
derecho inferior del abdomen.
La abertura exterior de aspecto sonrosado y que
puede cambiar de tamao durante un tiempo despus
de la intervencin es el estoma. Este carece de control voluntario sobre la eliminacin.
Cuando miras a un estoma, ests observando el revestimiento (la mucosa) del intestino,
que es como el revestimiento de tu boca. Es tibia, hmeda, y de color rosa brillante a rojo.
Usualmente, se remueven el colon y el recto y no estn presentes las funciones normales
de los mismos.
Ileostoma Permanente: Se remueven el colon y el recto.
Ileostoma Temporera: Se remueve el colon, dejando todo o parte del recto.
Una descripcin del intestino delgado y grueso pueden ayudarte a entender los cambios
en tu cuerpo. El sistema digestivo inicia en la boca y termina en el ano. El intestino
delgado, el cual est conectado con el estmago, mide aproximadamente 20 pies y se
encuentra libremente doblado en la regin abdominal. Conocido como el intestino
delgado porque es menor que el intestino grueso, consiste de tres partes, el duodeno, el
yeyuno y el leon. El intestino grueso mide aproximadamente seis pies de y est conectado
a la porcin terminal del intestino delgado.
La ciruga de la ileostoma se hace debido a muchas enfermedades y afecciones

diferentes. La ciruga para una ileostoma usualmente se hace cuando el intestino tiene
una enfermedad o dao que no se puede tratar con otros mtodos. La razn ms frecuente
de la ciruga es la enfermedad inflamatoria intestinal (inflammatory bowel disease, IBD)
que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa. Las ileostomas tambin son
necesarias debido a defectos congnitos, poliposis familiar, lesiones o cncer.

65
Ciertos problemas intestinales se pueden tratar al poner en reposo esa parte o mediante
ciruga para extirpar la parte afectada. Se requiere que el intestino est vaco para que
pueda sanar. Para evitar que la materia fecal llegue al intestino, se crea una ileostoma de
corta duracin (temporal). La sanacin puede que esto tome varias semanas, meses o
incluso aos. Con el tiempo, la ileostoma es reversada quirrgicamente (extrada) y el
intestino comienza a funcionar como lo haca antes. Tambin se puede hacer una
ileostoma temporal como la primera etapa de la formacin de un depsito ileoanal (o
reservorio en J).
Esta nueva abertura se denomina estoma. Los desechos del cuerpo salen por esta abertura
y se depositan en un sistema de bolsa colocado sobre el estoma. Este sistema est
compuesto por un protector cutneo y una bolsa. El protector cutneo se adhiere a la piel
del abdomen,
ESTOMA
La piel alrededor del estoma (denominada piel periestomal) debe tener la misma
apariencia que la piel del resto del abdomen.
Su estoma debe estar brillante, hmedo y rojo, as como el interior de la boca.
Los estomas pueden ser de varios tamaos y formas segn la persona.
El estoma estar hinchado despus de la ciruga. La hinchazn ir disminuyendo
con el tiempo y el estoma se achicar.
Un estoma no es sensible al tacto, pero puede sangrar levemente si se irrita o roza.
Este sangrado es normal, pero si persiste o si observa sangre en las heces,
comunquese con su mdico.
Es importante evitar el contacto de la piel con las heces para evitar irritaciones.
TIPOS DE ILEOSTOMA
Cuando se tiene que extirpar todo el colon se pueden hacer tres tipos principales de
ileostomas. Usted y su cirujano deben hablar sobre las diferentes opciones, y juntos
decidir cul es la mejor ciruga para usted.

66
1. ILEOSTOMIA CONVENCIONAL O DE BROOKE:
Material fecal: drenaje lquido o

pastoso constante que contiene
enzimas digestivas.
La ciruga que se hace con ms
frecuencia es la ileostoma
convencional. El extremo del leon se
jala a travs de la pared abdominal, se
voltea hacia atrs y se sutura en la piel,
dejando una seccin lisa, redondeada y
al revs del leon como el estoma.
Usualmente el estoma se coloca en la parte inferior derecha del abdomen, en
una superficie plana de piel normal y lisa. La salida de las heces fecales no se
controla. Esto significa que necesitar usar una bolsa de recoleccin en todo
momento, y que la debe vaciar con regularidad.
2. ILEOSTOMIA CONTINENTE (BOLSA ABDOMINAL):

Material fecal: drenaje lquido
o pastoso.
Una ileostoma continente es
una variacin de la ileostoma
convencional. En este tipo de
ileostoma, usted no necesita usar
una bolsa externa.
Se forma doblando sobre s
misma una parte del leon para
formar un depsito o bolsa dentro
del abdomen. Se forma una vlvula en forma de pezn con una porcin del leon.
Varias veces al da, usted se coloca un tubo delgado y suave, llamado catter, para
drenar el depsito fuera del reservorio.

67
3. DEPOSITO ILEOANAL (RESERVORIO EN J O BOLSA PELVICA):

Material fecal: Heces formadas
suaves.
El depsito ileoanal (o bolsa plvica)
es una bolsa hecha con porciones del
leon y del recto y que se coloca en el
interior del cuerpo, en la pelvis. Las
bolsas plvicas tambin se conocen
como reservorio en J, reservorio en
W y reservorio en S, dependiendo del
procedimiento quirrgico.
La bolsa se conecta con el ano. Los residuos pasan a la bolsa, donde se
almacenan. Cuando se siente la urgencia, las heces pueden salir del cuerpo a
travs del ano. El esfnter que se encuentra alrededor de la abertura anal debe
estar intacto para evitar que la bolsa tenga fugas. La consistencia del producto
de la bolsa plvica depende de lo que coma y beba, y se puede controlar con
medicinas. En la mayora de los casos es necesario hacer al menos dos
cirugas para realizar este tipo de ileostoma.

68

69
ANEXO 04
FARMACOTERAPIA

70

71

72

73
REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
BERMAN, A. Y COLAB. (2008). Fundamentos de Enfermera, 8va edic.
Vol I. Edit Prentice Hall. Espaa.
BRUNNER Y SUDDARTH (1996), EnfermeraMedicoquirurgica,Volumen

I, 8Ta Edicin
BRUNNER. Enfermera Mdico Quirrgica Vol. I. Editorial Interamericana.

8 Edicin. Espaa 1998.
BRUNNER. Enfermera Mdico Quirrgica Vol. I. Editorial Interamericana.

12 Edicin. Espaa 2012.
FERNNDEZ, C. (1996). Enfermera Fundamental. Ed. Masn S.A.

Barcelona.
KOZIER, B. (2005). Fundamentos de Enfermera. Tomo II, 5ta edicin, Ed.

Mc. Graw Hill. Espaa.
LONG. Enfermera Mdico Quirrgica. Editorial Harcourt Brace. 3 Edicin.

Espaa .1998.
NANDA (2009-2011). Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y

Clasificacin. Editorial Elsevier. Madrid Espaa.
Tortora GJ, Derricskon B. Principios de Anatoma y Fisiologa. 11 ed.

Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2006.

74

Proceso Coledoco

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

IV. PROCESO DE ENFERMERIA :

EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

Como alumna del VI ciclo de la Facultad de Enfermera de la Universidad Nacional de

de lo que es el proceso enfermero a travs del desarrollo de los patrones funcionales de

de la salud del usuario.

nuestras capacidades como estudiantes en formacin, para convertirnos en el futuro en

profesionales de enfermera basadas en conocimiento cientfico y humanstico.

Sin ms prembulos pasamos a presentar el proceso.

Atentamente: MELISSA SAAVEDRA GUTIRREZ

EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

El proceso de enfermera es una herramienta fundamental en la prctica de enfermera,

necesidades y problemas de salud que presenta el usuario, ya sea individual o

colectivamente, con el objetivo de otorgarle una mejor calidad de vida.

En el presente trabajo, se argumenta la importancia de la aplicacin del proceso de

enfermera, donde se aborda el mtodo utilizado para la intervencin de enfermera, para

ello se abordara los 11 patrones funcionales de MARGORY GORDON

Dentro de este proceso se presentara la metodologa de intervencin de enfermera en sus

cinco etapas, aplicadas a un caso clnico de apendicitis, en un adulto intermedio de 48

respuestas humanas alteradas que guiaron el diseo de los diagnsticos de enfermera de

planteando intervenciones de enfermera cuyo objetivo fue proporcionar cuidados de

enfermera integrales y evaluando finalmente los avances logrados.

EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

Identificar los patrones alterados y realizar diagnsticos de enfermera

real y de riesgo de acuerdo a los parmetros de la NANDA.

Elaborar un plan de intervenciones para cada uno de los diagnsticos

de enfermera y problemas independientes identificados en el

Lograr la recuperacin del paciente a travs de la aplicacin del plan

diseado especialmente para el usuario.

EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

La valoracin de la paciente adulto joven, se realiz en el servicio Ciruga A del

EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

III. EXAMN FSICO

EXAMN FSICO DE PIEL Y MUCOSAS

EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

Cara alargada, con volumen proporcional al cuerpo, simtrico, fascias de

Ambos pabellones auriculares bien implantados, tamao proporcional al resto del

Nariz recta, simtrica, proporcional a la cara, con buena permeabilidad, no hay

EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

Labios ntegros, simtricos, rosados, hmedos: mucosa bucal integra, hmeda;

Cuello integro, simtrico, ausencia de cicatrices y masas, realiza movimientos sin

Trax elptico, simtrico, dimetro anteroposterior mayor que el transverso,

EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

Abdomen plano, simtrico, blando con apsitos sellados y sanguinolentos en el

Se observan genitales externos de multpara simtricos, vello pbico triangular en

Se observa simetra en hombros, clavcula, escapula y extremidades; sin

Adulta, alerta, con buen estado de concentracin, orientado en tiempo, espacio y

Las pulsaciones no se observan en las cinco reas; punto mximo de impulso

IV. VALORACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

PATRN PERCEPCIN MANTENIMIENTO DE LA SALUD

EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

TIPO DE EXAMEN PACIENTE VALORES NORMALES

PERFIL HEPTICO PACIENTE VALORES

PATRN NUTRICIONAL METABOLICO

EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

Talla: 1,54 cm.

Desayuno: Avena y pan con mermelada o queso.

A inicios de la enfermedad presento inapetencia y en consecuencia fue perdiendo peso;

PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO

EXPERIENCIA CURRICULAR: ADULTO II

realizar su higiene, como tambin para movilizarse y vestirse; se encuentra en