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Fisioterapia e Pesquisa, So Paulo, v.17, n.1, p.18-23, jan/mar.

2010 ISSN 1809-2950

Comparao entre as tcnicas de vibrocompresso e de aumento do fluxo


expiratrio em pacientes traqueostomizados
Comparison between rib-cage compression and expiratory flow enhancement
techniques in tracheostomised patients
Antonio Adolfo Mattos de Castro1, Swiany Rocha2, Clia Reis2,
Jos Renato de Oliveira Leite1, Elias Ferreira Porto1

Estudo desenvolvido no Depto. RESUMO: A fisioterapia respiratria tem papel fundamental nos casos de complicaes
de Fisioterapia do Unasp pelo excesso de secreo broncopulmonar. Manobras de remoo de secreo
Centro Universitrio Adventista brnquica como a vibrocompresso e o aumento do fluxo expiratrio (AFE) garantem
de So Paulo, So Paulo, SP, a perviabilidade das vias areas. O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito das
Brasil manobras de AFE e vibrocompresso para remoo de secreo e suas repercusses
1 hemodinmicas e ventilatrias em pacientes traqueostomizados. Participaram 20
Profs. Ms. assistentes do pacientes (com 18 a 73 anos) de ambos os sexos com diagnstico fisioteraputico
Depto. de Fisioterapia do
de hipersecreo e/ou reteno de muco brnquico, submetidos aplicao dessas
Unasp
tcnicas e remoo de secreo, que foram avaliados antes e depois da interveno
2
Alunas especialistas do Curso quanto a parmetros hemodinmicos e respiratrios. Com a aplicao da tcnica
de Ps-Graduao em de vibrocompresso foi verificada queda significativa (p<0,05) nas presses arteriais
Unidade de Terapia Intensiva (PA) diastlica e mdia de 82,213,4 para 77,413,3 mmHg e de 104,318,2 para
do Unasp 90,99,07 mmHg, respectivamente; o mesmo ocorreu com a PA mdia (p<0,05)
aps a aplicao da tcnica de AFE, de 103,513,2 para 94,19,0 mmHg. No
ENDEREO PARA houve diferena entre as tcnicas aplicadas quanto ao volume de secreo removida
CORRESPONDNCIA (p=0,60). Pacientes traqueostomizados apresentaram pois reduo da presso arterial
aps 30 minutos da aplicao das tcnicas fisioteraputicas, mas no houve
Antonio A. Castro diferena entre as tcnicas utilizadas quanto ao volume de secreo removida.
R. Cnego Eugnio Leite 632 apt.
132 DESCRITORES: Brnquios/secreo; Fisioterapia respiratria; Traqueostomia
05414-000 So Paulo SP
e-mail: ABSTRACT: Chest physical therapy plays a key role in respiratory complications due to
antonioamcastro@yahoo.com.br bronchial hypersecretion. Techniques such as thoracic vibrocompression and
expiratory flow enhancement (EFE) are some of the ones used to assure airway
clearance. This study aimed at assessing the effects of EFE and vibrocompression
on airway-secretion removal and its repercussions on hemodynamic and respiratory
parameters of tracheostomised patients. Twenty patients of both sexes aged 18 to
73 with diagnosed pulmonary hypersecretion and/or mucus retention were assessed
as to hemodynamic and respiratory parameters before and after application of these
techniques. After vibrocompression a significant decrease (p<0.05) was noticed in
diastolic and mean blood pressure (BP), respectively from 82.213.4 to 77.413.3
mmHg and from 104.318.2 to 90.99.07 mmHg; also, mean BP decreased from
103.513.2 to 94.19.0 mmHg (p<0.05) with the use of EFE. No difference could
be found (p=0.60) between the airway-secretion amounts obtained after both
APRESENTAO techniques. Tracheostomised patients hence presented BP reduction after the
nov. 2008 application of both vibrocompression and EFE techniques, but the use of either
ACEITO PARA PUBLICAO technique made no difference as to the amount of removed secretion.
jan. 2010 KEY WORDS: Bronchi/secretion; Physical therapy, respiratory; Tracheostomy

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Castro et al. Remoo de secreo em traqueostomizados

INTRODUO zada na remoo de secreo brnquica


o aumento do fluxo expiratrio (AFE),
procedimentos de anamnese e tratamen-
to fisioteraputico, distribudos randomi-
A unidade de terapia intensiva (UTI) que consiste no aumento ativo assistido camente (por sorteio) entre os subme-
desempenha papel decisivo na chance ou passivo do volume de ar expirado, tidos aos protocolos de interveno 1 e
da sobrevida de pacientes acometidos com o objetivo de mobilizar, deslocar e 2, e avaliados em dois momentos, antes
por doena grave. O objetivo da UTI eliminar as secrees traqueobrn- e logo aps a aplicao das inter-
proporcionar a melhora de uma doena quicas8. venes. Aos designados ao protocolo
no-terminal mantendo a funo cardio- 1 aplicava-se primeiramente este e, aps
Apesar de muito se discutir sobre as
pulmonar estvel e obtendo um bom quatro horas, o mesmo indivduo era
tcnicas de vibrocompresso manual
transporte de oxignio, utilizando para submetido ao protocolo 2. No dia seguin-
torcica e aumento do fluxo expiratrio
isso tecnologias que esto sendo con- te, a ordem da aplicao dos protocolos
em pacientes ambulatoriais, pouco se
tinuamente aperfeioadas1. Para tal, uma era invertida. Portanto todos os pacien-
sabe sobre o efeito dessas tcnicas em
das estratgias utilizadas na manuteno tes receberam as duas intervenes.
pacientes traqueostomizados internados
e manejo do suporte mecnico ventila- em unidade de terapia intensiva. Por- No protocolo denominado 1, os pacien-
trio a traqueostomia, que vem con- tanto este estudo tem por objetivo com- tes foram assistidos com manobras fisio-
quistando importante espao no suporte parar o efeito das manobras de aumento teraputicas convencionais como tapo-
ventilatrio. Estudos relatam seus efeitos do fluxo expiratrio e de vibrocom- tagem e vibrocompresso, e submetidos
benficos, como melhor conforto para presso quanto a suas repercusses he- posteriormente aspirao traqueal de
o paciente, possibilidade de comunica- modinmicas, ventilatrias e quanto secreo. No protocolo de interveno
o e at de alimentao oral, facilidade quantidade de secreo pulmonar remo- 2, os pacientes foram assistidos com a
de remoo de secrees da rvore tra- vida em pacientes traqueostomizados in- manobra fisioteraputica que promove
queobrnquica e menor incidncia de ternados em unidade de terapia intensiva. o aumento do fluxo expiratrio (AFE) e
leses larngeas2,3. posteriormente submetidos aspirao
Nos ltimos 20 anos o fisioterapeuta traqueal de secrees.
que atua na rea de terapia intensiva tem METODOLOGIA Os protocolos de estudo foram apli-
se tornado um especialista no cuidado cados pelo fisioterapeuta responsvel
Este estudo do tipo cruzado, cujo
ao paciente crtico. No incio sua atua- pela pesquisa. Caso algum paciente fos-
projeto foi aprovado pelo Comit de tica
o limitava-se aplicao de tcnicas se atendido por outro fisioterapeuta em
em Pesquisa do Centro Universitrio
fisioteraputicas mas, com o passar do qualquer momento do protocolo, esse
Adventista de So Paulo. Os familiares dos
tempo, sua atuao foi estendida para paciente era excludo.
participantes deram seu consentimento
os cuidados com a via area artificial e
livre e esclarecido, como responsveis Dois profissionais da equipe de plan-
o manuseio de tecnologia de assistncia
legais dos pacientes. Os pacientes to na UTI (no participantes do estudo)
mecnica ventilatria. A fisioterapia
haviam sido encaminhados, por meio do faziam ausculta pulmonar, antes e
respiratria em UTI envolve grande
Sistema nico de Sade, para um hos- imediatamente aps a aplicao de cada
nmero de procedimentos, em particular
pital da rede pblica de sade do Estado protocolo, para identificar possveis ru-
as manobras de remoo de secreo
de So Paulo, onde estavam internados dos pulmonares como roncos, sibilos,
brnquicatcnicas que garantem a
em UTI e haviam sido submetidos ao estertores crepitantes e subcrepitantes.
perviabilidade das vias areas, promoven-
procedimento cirrgico de traqueos- Cada profissional anotava em um for-
do condies para a adequada ventila-
tomia. Foram selecionados consecutiva- mulrio o resultado sem conhecer o lau-
o e preveno de infeces respira-
mente 20 pacientes de ambos os sexos, do do outro avaliador. No mesmo formu-
trias4.
com idade entre 18 e 73 anos e com lrio eram registrados os parmetros
As tcnicas fisioteraputicas para a diagnstico fisioteraputico de hiper- hemodinmicos e ventilatrios como
remoo de secreo brnquica com- secreo broncopulmonar e/ou reteno freqncia cardaca (FC), presso arterial
preendem trs nveis de atuao: (1) de muco. Os critrios de incluso foram (PA), freqncia respiratria (f) e
descolamento do muco brnquico de estar traqueostomizado com ventilao saturao de oxignio (SpO2,) nos mo-
vias areas de pequenos e mdios mecnica, ar ambiente ou em nebuliza- mentos pr e imediatamente aps a
calibres; (2) deslocamento do muco o contnua, e apresentar hipersecreo interveno fisioteraputica. As fre-
brnquico das vias areas de grande brnquica; os de excluso foram apre- qncias cardaca e respiratria foram
calibre; e (3) eliminao do muco sentar alteraes significativas na hemo- registradas por meio de eletrodos
brnquico5,6. dinmica, arritmias, ou saturao de oxi-
posicionados no trax do paciente
gnio a 88%, durante a aplicao das
Um dos tipos de manobra utilizada conectados a um monitor de sinais vitais
tcnicas para remoo de secreo, com
para remoo de secreo brnquica (Monitor Life Scope A, So Paulo, Brasil).
uso de 15 l/min de oxignio.
a vibrocompresso, que visa promover A saturao de oxignio foi medida por
a modificao das propriedades fsicas A coleta de dados de cada paciente um oxmetro de pulso e a presso arterial
do muco, com conseqente diminuio foi feita na UTI do referido hospital em sangnea por um esfignomanmetro,
da viscosidade em razo do tixotropis- dois dias consecutivos. Todos os indi- ambos conectados ao mesmo monitor.
mo7. Outra manobra amplamente utili- vduos foram submetidos aos mesmos A aspirao traqueal de secrees foi

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feita mediante sonda de aspirao (n- expiratrio atinja o volume residual, mdia de idade de 45,117,9 anos, to-
meros 12 ou 14, conforme a disponibi- portanto a compresso abdominal im- dos traqueostomizados e internados em
lidade diria de material), sendo a se- portante para posicionar o diafragma unidade de terapia intensiva. Como
creo removida colocada em recipiente medida que a compresso torcica mencionado, todos os pacientes foram
coletor universal (milimetrado) e men- desinsufla o pulmo at atingir o volume submetidos aos dois protocolos, em dias
surado o volume da secreo. Durante desejado. subseqentes, mas em ordem inversa;
a coleta de dados foi tambm registrado para verificar as caractersticas prvias
As manobras de desobstruo brn-
o tempo para realizao das manobras dos pacientes (linha de base), os dados
quica tiveram a durao mdia de 30
de remoo de secreo brnquica em coletados foram agrupados segundo os
minutos de aplicao no mesmo
ambos os protocolos. Os parmetros pacientes fossem ser submetidos primei-
paciente. A ordem de incio das tcnicas
ventilatrios e hemodinmicos foram ro a um, ou primeiro a outro protocolo.
foi randomizada. O mesmo fisiote-
registrados antes e imediatamente aps Assim, a Tabela 1 mostra os dados clni-
rapeuta realizava as duas manobras nos
a aplicao do protocolo, bem como aos
pacientes. Para a realizao da vibro- cos obtidos antes da aplicao das tcni-
10, 20 e 30 minutos depois.
compresso e da AFE, os pacientes foram cas, no se tendo verificado diferena
posicionados em decbito dorsal. estatisticamente significante entre os dois
Interveno grupos de pacientes (p>0,05).
Como mencionado, dois foram os Anlise estatstica A Tabela 2 mostra as medidas das
protocolos do estudo: 1, vibrocompres- variveis ventilatrias e hemodinmicas
Os dados foram apresentados sob a
so e 2, AFE. A vibrocompresso consiste nos momentos pr- e ps-aplicao (e aos
forma de mdia e desvio padro. Todos
em aplicar vibraes por meio de con- 10, 20 e 30 minutos) da tcnica de vi-
os dados apresentaram distribuio
trao dos msculos agonistas do an- brocompresso. Nota-se reduo signi-
normal. Para a comparao das variveis
tebrao do terapeuta, trabalhando em ficativa das presses arteriais diastlica
ventilatrias e hemodinmicas ao longo
sinergia com a palma da mo aplicada e mdia 30 minutos aps a aplicao
do tempo foi utilizada a Anova com dois
perpendicularmente sobre o trax do pa- da tcnica de vibrocompresso (p<0,05).
fatores. Para comparar as quantidades de
ciente, preferencialmente no final da
secreo pulmonar removida foi A Tabela 3 mostra as medidas das
expirao. Tem como objetivo clnico
utilizado o teste t de Student. Foi consi- variveis ventilatrias e hemodinmicas
promover a modificao das proprieda-
derado como estatisticamente signifi- obtidas antes, imediatamente depois, e
des fsicas do muco, como diminuio
cante p<0,05. aos 10, 20 e 30 minutos aps a aplicao
da viscosidade em razo do tixotropis-
mo10. Em certas freqncias, as vibraes da tcnica de acelerao do fluxo
so capazes de alterar a viscoelasticida-
de do muco brnquico e, assim, facilitar
RESULTADOS expiratrio. Nota-se diminuio signifi-
cativa (p<0,05) apenas da presso ar-
sua depurao. A amostra foi composta de 20 pacien- terial mdia aps o trigsimo minuto de
tes, 13 homens e sete mulheres, com aplicao da referida tcnica.
No protocolo 2, a tcnica de aumento
do fluxo expiratrio (AFE) consistiu em
deprimir o gradil costal do paciente na Tabela 1 Caractersticas clnicas iniciais (mdia desvio padro) dos pacientes que
fase expiratria do seu ciclo respiratrio. seriam submetidos s tcnicas, segundo tenham recebido primeiro a
Essa presso torcica proporciona um vibrocompresso (Vibro) ou a de aumento do fluxo expiratrio (AFE), e
prolongamento da fase expiratria no valor de p da comparao entre os dois grupos (n=20)
intuito de gerar maior fluxo expiratrio Variveis Vibro AFE p
e, conseqentemente, maior depurao PaCO2 (mmHg) 41,18,29 39,15,93 0,10
das secrees pulmonares perifricas.
PaO2 (mmHg) 81,613,0 8622,5 0,60
A tcnica da AFE foi aplicada por um SPO2 (%) 96,61,89 96,03,3 0,30
fisioterapeuta experiente, com uma das
f (ipm) 16,73,5 17,91,98 0,30
mos posicionada na regio do esterno,
aplicando presso expiratria no sentido Vexal (ml) 519,0115,1 598,2149,5 0,05
caudal (apndice xifide em direo FiO2 0,370,10 0,370,08 0,30
crista ilaca). Essa mo permaneceu aber- PA sistlica 135,019,9 136,130,8 0,80
ta, dedos aduzidos ao mximo, punhos PA diastlica 82,912,3 83,98,77 0,70
e cotovelos fixos, e a presso exercida
foi quase toda proveniente dos ombros9. PA mdia 104,316,8 103,513,2 0,80
A outra mo do fisioterapeuta comprimia FC (bpm) 88,917,7 85,325,7 0,60
o abdome na fase expiratria para impe- PaCo2 = presso parcial arterial de gs carbnico; PaO2 = presso parcial arterial de
dir o deslocamento da presso gerada oxignio; SPO2 = saturao perifrica de oxignio; f = freqncia respiratria (incurses por
pela compresso exercida na regio tor- minuto); Vexal = volume exalado; FiO2 = frao inspirada de oxignio; PA = presso arterial
cica. A tcnica preconiza que o esforo (em mmHg); FC = freqncia cardaca (batimentos por minuto)

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Tabela 2 Medidas (mdia desvio padro) ventilatrias e hemodinmicas obtidas


antes (pr), depois (ps), e aos 10, 20 e 30 minutos aps a aplicao da
DISCUSSO
vibrocompresso (n=20) Neste estudo o objetivo foi comparar
Variveis Pr Ps 10 20 30 o efeito das manobras de aumento do
PA sistlica 133,720,0 13621,2 130,619,2 126,021,1 129,118,2 fluxo expiratrio e da vibrocompresso
em relao quantidade de secreo
PA diastlica 82,213,4 81,15,98 80,510,4 80,310,5 77,413,3 pulmonar removida em pacientes tra-
PA mdia 104,318,2 96,611,1 96,19,4 95,211,1 90,99,07 queostomizados internados em unidade
FC (bpm) 93,215,2 89,60,7 88,514,8 91,312,4 91,312,3 de terapia intensiva. So dois os prin-
f (ipm) 18,13,3 18,63,6 16,43,9 17,73,8 17,33,6 cipais achados: a reduo da PA dias-
tlica e mdia com a utilizao da
Vexal (ml) 519,0115,1 547,197,7 533,093,2 566,1148,0 541,0114,7
tcnica de vibrocompresso e da PA
SpO2 (%) 96,71,2 97,01,3 97,11,4 97,31,7 96,91,9 mdia com a tcnica de acelerao do
PA = presso arterial (em mmHg); FC = freqncia cardaca (batimentos por minuto); f = fluxo expiratrio; e que no houve
freqncia respiratria (incurses por minuto); Vexal = volume exalado; SPO2 = saturao diferena significativa entre as tcnicas
perifrica de oxignio; * p<0,05 30 vs Pr aplicadas quanto ao volume de secreo
removido. No presente estudo, ambas
Tabela 3 Medidas (mdia desvio padro) ventilatrias e hemodinmicas obtidas as tcnicas causaram alteraes signi-
antes (pr), depois (ps), e aos 10, 20 e 30 minutos aps a tcnica de ficantes na presso arterial diastlica e
aumento do fluxo expiratrio (n=20) mdia, mas as alteraes desses valores
Variveis Pr Ps 10 20 30 se mantiveram dentro da normalidade
durante todo o perodo de estudo.
PA sistlica 135,731,8 140,317,4 141,318,2 137,217,8 131,313,0
PA diastlica 84,07,17 76,922,4 82,217,8 83,213,1 83,811,7 Thiesen et al.11 analisaram pacientes
com traumatismo cranioenceflico grave
PA mdia 103,513,2 102,512,1 103,812,3 105,627,7 94,19,0
(TCE), ao aplicarem um protocolo de
FC (bpm) 87,028,3 94,72,1 88,69,0 89,711,2 87,311,0 fisioterapia que consistia em manobras
f (ipm) 17,91,98 18,84,5 18,34,4 173,9 16,63,2 de vibrao manual e presso manual
Vexal (ml) 598,2149,5 595,6151,4 590182,4 525,9136,3 556,3132,0 expiratria semelhantes vibrocompres-
so e AFE aqui utilizadas. Os valores
SpO2 (%) 97,11,52 97,80,8 97,91,6 98,51,5 98,61,2
das variveis foram coletados no
PA = presso arterial (em mmHg); FC = freqncia cardaca (batimentos por minuto); f = primeiro minuto aps cada manobra e
freqncia respiratria (incurses por minuto); Vexal = volume exalado; SPO2 = saturao 30 minutos depois da ltima manobra.
perifrica de oxignio; * p<0,05 30 vs Pr Ao contrrio dos presentes resultados,
os autores observaram que as manobras
18 no provocaram alteraes da PA mdia.
Outro estudo10 em 20 pacientes vtimas
16
de TCE internados em UTI comparou os
Secreo removida (ml)

14 efeitos da vibrocompresso e da AFE


12 durante os 10 minutos de execuo das
manobras e, tambm, no encontrou al-
10
terao nas PA mdias. No entanto, nes-
8 ses estudos, com pacientes considerados
6 graves, foi feito controle minucioso das
alteraes da presso intracraniana: caso
4
esta aumentasse, o procedimento fisio-
2 teraputico era interrompido. Desse
0 modo, os autores interferiram pouco na
Vibrocompresso AFE hemodinmica dos pacientes.
Neste estudo, acredita-se que a di-
Grfico 1 Volume de secreo removida aps aplicao das tcnicas de
minuio da presso diastlica e mdia
vibrocompresso e aumento do fluxo expiratrio (AFE); a diferena foi
ocorreu devido ao efeito da compresso
no-significativa (n=20)
torcica expiratria, que aumenta a
presso intratorcica. Isso leva a um
A quantidade de secreo removida so (11,74 ml) e de aumento do fluxo aumento da resistncia vascular pulmo-
foi semelhante (p=0,6) com a utilizao expiratrio (10,74,2 ml), como ilustra nar e diminuio do dbito cardaco
de ambas as tcnicas, de vibrocompres- o Grfico 1. imediato, obrigando esse fluxo a se redis-

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tribuir, gerando reduo das presses das no presente estudo apresentou-se em Este estudo tem a limitao de no
intracavitrias e sistmicas. Provavel- maior quantidade aps o tratamento, ter analisado as caractersticas da me-
mente, esse efeito redistribuidor e hipo- mas a quantidade no diferiu entre as cnica respiratria e das trocas gasosas.
tensor se manteve, pois tem em mdia tcnicas. Nossos pacientes apresentavam No entanto, a inteno foi acrescentar
durao de duas horas aps a aplicao a via area mais acessvel, uma vez que dados prtica clnica do fisioterapeuta
da tcnica12; da terem-se encontrado as eram traqueostomizados, mas, por outro em UTI, para a escolha do melhor re-
diferenas at 30 minutos depois da lado, apresentavam caixa torcica rgida curso teraputico a ser utilizado no leito,
aplicao da tcnica13,14. devido imobilidade e restrio ca- mesmo sem a possibilidade do uso de
ractersticas de pacientes crnicos em lei- equipamentos sofisticados. Outra pos-
Quanto ao volume de secreo remo- to de UTI. Isso possivelmente influenciou svel limitao foi o fato de todos os
vida, no houve diferena entre a quan- a mobilidade da secreo para remoo,
tidade colhida com a aplicao de ambas pacientes receberem as duas interven-
pois conhecido que o posicionamento es, o que poderia ter influenciado os
as tcnicas. Muitos estudos analisaram as corpreo influencia diretamente os vo-
propriedades reolgicas, o volume desfechos principais, especialmente a
lumes e fluxos pulmonares importantes quantidade de secreo removida. No
expectorado e o ndice de purulncia do para a remoo da secreo17.
muco. conhecido na literatura que o entanto, para evitar esse vis de de-
volume de muco obtido antes do trata- Estudos experimentais mostraram os lineamento, optou-se por realizar as
efeitos deletrios da complacncia pul- duas manobras em um dia e repeti-las
mento significativamente menor quan-
monar e troca gasosa associados a reas aps 24 horas, porm na seqncia
do comparado ao volume removido
de colapso pulmonar1,9,18. Em modelos invertida, para que no houvesse
aps a interveno fisioteraputica12. No
experimentais em animais ou pacientes influncia do efeito da tcnica inicial em
entanto, poucos estudos se propuseram
com suporte ventilatrio h evidncias relao segunda tcnica.
a comparar as quantidades de secreo
de que o uso de tcnicas de compresso
removidas entre duas tcnicas manuais,
expiratria no geram efeitos adicionais
das mais utilizadas em nossa prtica
clnica9.
remoo de secreo pulmonar2,10,19,20. CONCLUSO
Resultados similares foram obtidos no
Estudos analisaram amostras de muco presente estudo, provavelmente devido Pacientes traqueostomizados apresen-
brnquico expectorado por 12 indi- limitao do fluxo expiratrio oriundo taram alteraes hemodinmicas como
vduos portadores de bronquiectasia do colapso dinmico de pequenas vias a diminuio de presso arterial ao final
submetidos s manobras de remoo de areas e menor negativao da presso da aplicao das tcnicas fisioterapu-
secreo brnquica. Os autores mostra- pleural durante o uso da tcnica de com- ticas de aumento do fluxo expiratrio e
ram que a transportabilidade da se- presso expiratria da caixa torcica7,20. da vibrocompresso. No houve alte-
creo, o deslocamento e a velocidade Esses fatores podem ter contribudo para rao ventilatria aplicao das tcni-
relativa de transporte do muco me- que a compresso torcica de ambas as cas. A quantidade de secreo removida
lhoram aps o tratamento, independen- tcnicas no alterasse suficientemente a desses pacientes foi semelhante, in-
temente da tcnica empregada15,16. O presso transpulmonar e o gradiente de dependentemente do tipo de tcnica ou
muco removido pelas manobras aplica- fluxo expiratrio. manobra utilizada.

REFERNCIAS

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