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E - 26-460-B-10

Ciruga del miembro superior


en el paciente tetrapljico

MA Le Mouel Resumen. - Tras una breve resea histrica los autores presentan las diferentes tcnicas qui-
C Leclercq las indicaciones segn el capital muscular restante.
rrgicas y precisan
O 2003, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: ciruga del miembro superior, tetrapleja.

Introduccin cin igual a 4. La clasificacin consta de es funcional; su correccin es un requi-


10 grupos: sito previo para las intervenciones de
Se han realizado estudios epidemiolgi- -

0. ningn msculo funcional por transferencia tendinosa.


cos acerca de las lesiones medulares tez, debajo del codo; La indicacin quirrgica depende de la
de las cuales aproximadamente la -

1. + braquiorradial (BR); posibilidad de reducir la deformacin:


mitad son tetraplejas. Segn Mberg, -

2. + extensor radial largo del carpo cuando esta actitud est consolidada, se
en el 60 al 75 % de los pacientes tetra-
(ERLC); practica una osteotoma de ambos hue-
pljicos "ID="I93.10.2">11 se puede practicar una ciru- -

3. + extensor radial corto del carpo


sos del antebrazo; cuando es reducible,

ga funcional de los miembros supe- se desva el tendn distal del bceps 1161.
riores. (ERCC);
-

4. + pronador redondo (PR);


En 1948, Sterling Bunnell realiz la pri-
mera ciruga de transferencia tendinosa
-

5. + flexor radial del carpo (FRC);


6. + extensor de los dedos de la mano;
Restauracin
en un paciente tetrapljico 131. Sin embar-
-

go, en sus comienzos esta ciruga pre- -

7. + extensor largo del pulgar; de la extensin


sent muchos fracasos y slo en 1970 -

8. + flexin de los dedos; del codo


cirujanos como (121Zancolli " ID="I93.18.4">[161 en -

9. + ausencia exclusiva de los intrn-


Argentina, Mberg en Suecia y Lamb
" ID="I93.20.1">vez en Escocia establecieron las bases de secos ;
La prdida de la extensin activa del
codo hace que en el paciente tetrapl-
-

10. + excepciones.
esta tcnica quirrgica altamente espe- jico perduren varias incapacidades:
cializada. Actualmente, la rehabilita- La clasificacin tambin tiene en -

la propulsin manual de la silla de


cin de los pacientes tetrapljicos inclu- cuenta:
ruedas es difcil;
ye esta etapa quirrgica.
-
el control sensitivo o visual: -

las zonas de exploracin funcional


Las indicaciones se establecen durante grupo 0: control visual exclusivo; en el espacio se reducen en altura y en
-

consultas multidisciplinarias, en las -

grupo Ocu: control visual y sensi- amplitud;


cuales participan el cirujano, el mdico, tivo. -

el equilibrio del tronco en posicin


el kinesiterapeuta y el ergoterapeuta, y -

la espasticidad: esp + o esp -. sentada es precario y precisa una fija-


se discuten con el paciente. La ciruga se cin al respaldo.
El objetivo de la ciruga de transferencia
practica un ao despus del accidente, tendinosa en el paciente tetrapljico es La restauracin de la extensin permite
cuando se ha obtenido la estabilizacin
restituir a la mano la funcin de pren- adems la utilizacin del braquiorra-
neurolgica y se ha conseguido la mxi- sin, lo cual exige previamente el equi- dial, oponindose a su accin primaria
ma autonoma funcional del paciente.
librio del codo y la extensin activa de como flexor del codo y permitindole
En dos reuniones internacionales en efectuar eficazmente una accin secun-
la mueca.
Edimburgo en 1978 y en Giens en 1984 daria.
se plante la clasificacin internacional
Se han propuesto dos tcnicas quirr-
[12]. Esta clasificacin se basa en el capital
motor existente por debajo del codo. Correccin gicas.
Para poder utilizar un msculo ste de la actitud
debe tener por lo menos una puntua- TRANSFERENCIA
en supinacin DE LA PARTE POSTERIOR
del antebrazo DEL MSCULO DELTOIDES
SOBRE EL TRCEPS
Marle-Annie Le Mouel : Mdecin de rducation, centre de
mdecine physique et de radaptation de Coubert, route de La actitud en supinacin del antebrazo Esta tcnica descrita por Mberg en
Liberdy 77257 Bde-Comte-RObert cedex, France. suele acompaarse de la flexin del 1975 se ha perfeccionado 12.51 al reempla-
Caroline Leclercq : Chiwgien de la main, institut de la main,
centre orthopdique, 6, square jouvenet, 75016 Paris, France. codo. Esta posicin es antiesttica y no zar los tendones extensores de los
dedos del pie como injerto tendinoso Restauracin mediante la transferencia del braquio-
por una trenza de dacrn, con la cual se rradialis sobre el FRC. Por ltimo, puede
la relajacin
del injerto.
de la pinza pulgar activarse por transferencia de ese ms-
disminuye
Cuando se la tcnica
puede utilizar, es digital1 culo sobre los extensores comunes de los
preferida por los autores de este fas- dedos y el extensor largo del pulgar.
cculo. Es pasiva en el grupo 1. Es una pinza
terminolateral por acercamiento del
TIEMPO DE REACTIVACIN
pulpejo del pulgar y de la cara lateral DE LA FLEXIN
TRANSFERENCIA DEL BCEPS externa de la segunda falange del ndi-
SOBRE EL TRCEPS ce. Se trata de la key grip de Mberg " ID="I94.70.10">(1 , El cierre espontneo de los dedos tam-
denominada as por su analoga con el bin puede ser automtico; la extensin
Esta ciruga, preconizada por Friden- movimiento habitual de utilizacin de de la mueca provoca una traccin
berg desde 1954 y luego por Zancolli,
una llave. Consiste en una tenodesis del sobre los flexores, que cierran la mano.
consiste en seccionar el tendn distal
flexor largo del pulgar al radio. La cali- El braquiorradialis puede activar este
del bceps a nivel de su insercin radial,
bracin de la tensin busca conseguir cierre, pero el msculo preferido para la
pasarlo a la cara externa del codo y un contacto fuerte entre el pulgar y el reactivacin del cierre de los dedos de la
luego suturarlo al tendn del trceps. ndice, en extensin completa de la mano es el extensor radial largo del
Esta tcnica es menos utilizada que la
mueca; se acompaa de la estabiliza- carpo, dada su accin sinrgica, su reco-
anterior, pues se teme perder una parte cin de la articulacin interfalngica del rrido y su fuerza equivalentes. ste se
de la fuerza de flexin del codo y que transfiere sobre los flexores comunes
pulgar, garantizada durante mucho
aparezcan contracciones simultneas tiempo por un alambre y "Ireemplazada profundos de los dedos. Para evitar que
del braquial anterior y del neotrceps, D="I94.82.4">(131 del flexor la flexin se extinga en las articulacio-
por la semitransferencia
con lo que disminuira la eficacia de la del sobre el nes interfalngicas y provoque una
transferencia.
largo pulgar extensor largo
del pulgar. hiperextensin de las articulaciones
La fase postoperatoria [91 comienza con Durante la operacin puede ser necesa- metacarpofalngicas, es preciso colocar
la inmovilizacin estricta del codo en rio ejecutar intervenciones suplementa- las metacarpofalngicas de los dedos
extensin durante 4 semanas, mante- rias : mejora de la abertura de la prime- largos en ligera flexin, mediante teno-
niendo el hombro en abduccin de 20 ra comisura gracias a la tenodesis sobre desis de los flexores superficiales sutu-
en el plano frontal. Luego, la frula se s mismo del extensor largo del pulgar rados sobre s mismos alrededor de la
reemplaza por una ortesis termoplsti- alrededor del ligamento anular dorsal; polea Al (tcnica del lazo descrita por
ca con articulacin regulable a nivel del puede llevarse a cabo un lazo del Zancolli), mediante capsulodesis ante-
codo para obtener una ganancia en fle- segundo y el tercer dedos para mejorar rior de las metacarpofalngicas, o bien
xin de 10 a 15 por semana. Durante el contacto entre el pulgar y el ndice. mediante otro tipo de transferencias
este perodo el trabajo en extensin es El funcionamiento de este tipo de pinza denominadas intrnsecas.
concntrico y sin resistencia. En la duo- es espontneo; la flexin pasiva de la Tras cada tiempo operatorio se practica
dcima semana se retira la ortesis y mueca por la gravedad abre la pinza y una inmovilizacin en escayola antibra-

comienza el trabajo en contrarresisten- su extensin activa facilita la tenodesis quiodigital durante 4 semanas; la pro-
del flexor largo, que cierra la pinza. teccin del lazo se consigue con una
cia ; posteriormente, se integra la trans-
ferencia a los actos de la vida cotidiana. Cuando la extensin de la mueca es ortesis, mantenida durante 6 meses.
Segn un estudio de E. Rabischong [15], completa, la activacin de esta pinza es
la fuerza de transferencia es mayor en el posible uniendo el flexor largo del pul-
sector situado entre 30 y 90. La mejora gar al ERCC o transfiriendo el braquio- Indicaciones
rradial o el pronador redondo.
percibida por el paciente se refiere a la del programa
liberacin de los apoyos glteos, el La contencin se obtiene con una esca-
espacio gestual de prensin, la preci- yola antibraquiopalmar durante 4 sema- quirrgico
sin del movimiento, una mejor propul- nas ; la articulacin interfalngica del
Se basan en la clasificacin interna-
sin manual de la silla de ruedas y un pulgar se protege mediante frula cional.
durante 1 mes ms.
mejor equilibrio en posicin sentada.
Por ltimo, la prctica de deportes
como la natacin y el tenis de mesa se GRUPOO
facilita directamente con la recupera- Restauracin Cuando el paciente controla el hombro,
cin de la extensin activa del codo. de la flexin la ciruga funcional asociada a estimu-
lacin elctrica puede permitirle recu-
y la extensin
de los dedos perar la pinza pulgar digital y la pren-
Restauracin sin. Esta tcnica se inici en 1970 en
Estados Unidos y sigue perfeccionn-
de la extensin activa Se en dos tiempos quirrgi-
consigue dose " ID="I94.174.2">[14 .
de la mueca cos,comenzando con la abertura de los
dedos 111.
Todos los cirujanos realizan la transfe- GRUPO 1
rencia del BR sobre el ERLC y el TIEMPO DE REACTIVACIN La transferencia del deltoides posterior
ERCC, entre los cuales se desliza; la DE LA EXTENSIN sobre el trceps. En caso de ausencia del
calibracin de la tensin se lleva a La abertura espontnea de los dedos es fascculo clavicular del pectoral mayor,
cabo de tal manera que se obtiene una automtica y provocada por la cada de los autores llevan a cabo en el mismo
tenodesis espontnea a 30 de flexin la mueca en flexin por efecto de la gra- tiempo quirrgico una medializacin
de la mueca. Estas dos intervencio- vedad. Puede mejorarse en las lesiones del deltoides anterior sobre el tercio
nes son previas a la ciruga de la altas sin motor transferible mediante anterior de la clavcula " ID="I94.182.5"> .
mano, que proporcionar al paciente tenodesis del extensor comn de los Los autores emplean el braquiorradial
la posibilidad de prensin. dedos sobre el radio. Puede reforzarse para reforzar los extensores de la mue-

2
ca, asociando la tenodesis del flexor -

un tiempo de cierre con la transfe- del pulgar al extensor del segundo y el


largo del pulgar al radio, la estabiliza- rencia del extensor radial largo del tercer dedos y un lazo activado por el
cin de la articulacin interfalngica del carpo sobre los flexores largos comunes BR.
pulgar y la tenodesis dorsal del exten- profundos de los dedos, la estabiliza- Un tiempo de cierre mediante la trans-
sor largo del pulgar. cin de la articulacin interfalngica del ferencia del ERLC sobre los flexores
pulgar y la transferencia del BR sobre el comunes, el PR sobre el flexor largo del
flexor largo del pulgar.
GRUPO 2 pulgar, la estabilizacin interfalngica
del pulgar y una reactivacin de la opo-
La transferencia del deltoides posterior sicin del pulgar mediante el palmar
sobre el trceps. GRUPO4 menor, cuando existe, o mediante la
La extensin de la mueca se consigue Transferencia del deltoides posterior transferencia del flexor superficial del
con el ERLC. Si ste garantiza una cuarto dedo.
sobre el trceps cuando sea necesario.
extensin completa y fuerte, el BR
En este grupo todo depende de la fuerza
puede transferirse sobre el flexor largo del FRC. Si la puntuacin es de por lo GRUPOS 7, 8,9
del pulgar para obtener una pinza pul-
menos 3, se transfiere el BR sobre los
gar digital activa. Algunos cirujanos Las tcnicas actuales corresponden a las
extensores de los dedos; cuando no exis-
prefieren transferirlo sobre los flexores utilizadas en ciruga paliativa en las
te FRC, se procede a la tenodesis pasiva
comunes de los dedos y aceptan una lesiones nerviosas perifricas.
de los extensores de los dedos; se utiliza
pinza llave pulgar digital pasiva. el BR para reforzar la flexin activa de la
mueca, para activar el lazo o para refor-
GRUPO 3 zar el pulgar en aduccin. El flexor del

Transferencia del deltoides posterior pulgar se reactiva con el PR. Conclusin


sobre el trceps.
Para la restauracin de la pinza pulgar Desde hace ms de 20 aos, la ciruga
GRUPO 5
funcional del miembro superior forma
digital y la abertura y cierre de los Rara vez es necesario reactivar un tr- del
dedos son precisos dos tiempos quirr- parte programa de rehabilitacin de
gicos : ceps existente. los pacientes tetrapljicos.
-

un tiempo de abertura con artrode-


Los flexores activos de la mueca per- Se practica al final de la primera fase de
sis trapeciometacarpiana en antepul- miten obtener un mejor resultado de rehabilitacin y precisa la cooperacin
sin y abduccin para facilitar el con- abertura mediante la transferencia del estrecha entre el equipo multidisciplina-
tacto entre el pulpejo del pulgar y la BR sobre los extensores. rio y el paciente.
cara lateral del ndice, una ciruga de Su objetivo es aumentar la comodidad y
estabilizacin de las metacarpofalngi- la autonoma del paciente. La evaluacin
cas, la tenodesis en lazo de los flexores GRUPO 6 de los resultados requiere un instrumen-
superficiales, y una tenodesis pasiva de Un tiempo de abertura mediante la to especfico adaptado, cuya valoracin se
extensin de los dedos; sutura lateral del tendn largo extensor estudia actualmente [41.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Le Mouel MA et Leclercq C. Actualits - Chirurgie du membre suprieur chez le ttraplgique. Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radoptation, 26-460-8-10, 2003, 4 p.

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