Вы находитесь на странице: 1из 6

Caso clnico

Med Int Mx 2015;31:223-228.

Andrs Domnguez-Borga1
Coma mixedematoso Marco Tulio Fonseca-Entzana2
Miguel ngel Trejo-Martnez3
RESUMEN 1
Jefe del Servicio de Medicina Interna.
El coma mixedematoso es la manifestacin ms extrema del hipotiroi- 2
Mdico residente de tercer ao, servicio de Me-
dismo; es una afeccin poco comn pero potencialmente mortal. Se dicina Interna.
reportan pocos casos en la bibliografa; sin embargo, todos coinciden
3
Mdico residente de segundo ao, servicio de
Medicina Interna.
en la gravedad de esta condicin y se reporta una mortalidad de 30 a Hospital Regional de Tlalnepantla, Instituto de Se-
60% en estos pacientes. Afecta principalmente a mujeres mayores de 60 guridad Social del Estado de Mxico y Municipios.
aos, con antecedente de hipotiroidismo y principalmente durante los
meses de invierno. Esta entidad ocurre cuando se superan los mecanis-
mos compensadores del cuerpo ante un hipotiroidismo descontrolado
por un factor desencadenante (infecciones, quemaduras, traumatismo,
hipotermia, etc.). Para su diagnstico se toman en cuenta estos factores
desencadenantes, alteraciones del estado de alerta y alteraciones en la
termorregulacin. El diagnstico puede sustentarse con la existencia de
hipotensin, hipoxia, hipercapnia y alteraciones en los datos de labora-
torio, como perfil tiroideo, electrlitos sricos, aumento de creatinina
srica y creatina-fosfocinasa. El tratamiento se basa en el reconocimiento
temprano, reemplazo de hormonas tiroideas, esteroides y el adecuado
manejo de soporte. Se comunica un caso representativo de esta entidad
atendido en el Hospital Regional de Tlalnepantla, Estado de Mxico.

Palabras clave: coma mixedematoso, hipotiroidismo, tratamiento.

Myxedema coma
ABSTRACT
Myxedema coma is the most extreme manifestation of hypothyroidism,
a condition being rare but potentially lethal. Few cases are reported in
the literature, yet they all agree on the severity of this condition and Recibido: 20 de agosto 2014
report a mortality of 30% to 60%. It occurs mostly in women older
than 60 years, with a history of hypothyroidism and mainly during the Aceptado: 13 de enero 2015
winter months. This condition occurs when bodys compensatory mecha-
nisms are overcome secondary to a trigger (infection, burns, trauma, Correspondencia: Dr. Marco Tulio Fonseca
hypothermia, etc.). For diagnosis these triggers should be taken into Entzana
account, as well as impaired alertness and impaired thermoregulation. Servicio de Medicina Interna
Diagnosis might be supported in the presence of hypotension, hypoxia, Hospital Regional de Tlalnepantla, ISSEMyM
hypercapnia and changes in laboratory, such as thyroid profile, serum Av. Paseo del Ferrocarril 88 esq. Indeco
electrolytes, increased serum creatinine and creatine phosphokinase. 54090 Tlalnepantla, Estado de Mxico
Treatment should be based on early recognition, replacement thyroid tkd_medicine@hotmail.com
hormones, steroids and appropriate management support. We present
a representative case of this entity attended at Regional Hospital of Este artculo debe citarse como
Tlalnepantla, Mexico. Domnguez-Borga A, Fonseca-Entzana MT, Trejo-
Martnez MA. Coma mixedematoso. Med Int Mx
Key words: myxedema coma, hypothyroidism, treatment. 2015;31:223-228.

223
Medicina Interna de Mxico Volumen 31, Nm. 2, marzo-abril, 2015

CASO CLNICO pCO2 81.7, pO2 89.5, SO2 94.8%, HCO3 37.8,
EB 10.7 e ndice de oxigenacin de 89.5. Se
Paciente femenina de 62 aos de edad, casada, decidi iniciar ventilacin mecnica no invasiva
con escolaridad primaria, residente del Estado con CPAP con FIO2 al 100%, presin soporte de
de Mxico, ocupacin ama de casa, no refiri 12 cmH2O y PEEP 5, sin mejora de la dinmica
antecedentes heredofamiliares de importancia. ventilatoria. A la exploracin fsica se encontr a
Entre los antecedentes personales patolgicos la paciente ansiosa, con facies hipotiroidea, rese-
refiri el diagnstico de diabetes mellitus tipo quedad de tegumentos, mucosas mal hidratadas,
2 desde haca dos aos en tratamiento con no se integr sndrome pleuropulmonar, ruidos
metformina 850 mg cada 8 horas, hipertensin cardiacos rtmicos aumentados en frecuencia y
arterial sistmica de 15 aos de diagnstico en en intensidad, sin fenmenos agregados, abdo-
tratamiento con prazocn 3 mg cada 8 horas, men globoso a expensas de panculo adiposo,
losartn 50 mg cada 12 horas y amlodipino 5 peristalsis normoactiva, extremidades ntegras
mg cada 12 horas, hipotiroidismo de 10 aos de con edema +++, fuerza 3/5 generalizada, Rems
diagnstico en tratamiento con levotiroxina 100 +, pulsos distales presentes.
mcg cada 24 horas. Antecedentes quirrgicos:
colecistectoma haca 25 aos. Se ingres a la unidad de cuidados intensivos en
donde requiri posteriormente apoyo mecnico
La paciente inici su padecimiento 15 das pre- ventilatorio mediante intubacin orotraqueal,
vios a su llegada al servicio de Urgencias con con previa sedacin con midazolam, sin com-
astenia, adinamia y desorientacin en tiempo. plicaciones durante el procedimiento con lo
Dos das despus de iniciar con los sntomas, se que se inici la ventilacin mecnica invasiva
agreg rectorragia, por lo que fue valorada por en modo controlado por volumen con VC de
el servicio de Ciruga General; se desconoce el 350 cc, PEEP 5, FR 15, FIO2 a 80% y relacin I:E
tratamiento. Ms tarde, la paciente tuvo agudi- 1:3, se realiz control gasomtrico arterial que
zacin de los sntomas con cianosis central y report pH 7.49, pCO2 38.5, pO2 61, SO2 91%,
perifrica, adems de desorientacin en tiempo IO 76.25. Los resultados de laboratorio fueron:
y lugar; fue llevada a su Unidad de Medicina leucocitos 4.6, neutrfilos 78.10, HB 18.3,
Familiar, donde se mencion haber encontrado HCT 52.5, VCM 102.6, HCM 35.8, plaquetas
a la paciente con saturacin de oxgeno de 105,000, glucosa 117.1, BUN 10.8, urea 23.1,
79%, se inici apoyo con oxgeno suplemen- creatinina 1.2, Na 127.9, Cl 86.9, K 4.84 y el
tario por puntas nasales a 5 lpm, sin alivio de perfil tiroideo con TSH mayor de 100, T3 total
los sntomas, por lo que se decidi enviarla al 0.37, T3 captacin 38.5, T4 total 0.34, T4 libre
servicio de Urgencias del Hospital Regional de 0.09. La radiografa de trax nicamente mostr
Tlalnepantla. A su llegada al servicio se encontr cardiomegalia grado IV (Figura 1), misma que
con datos de dificultad respiratoria, saturando se corrobor con estudio tomogrfico realizado
por pulsioximetra al 78% con FIO2 al 42% aun posteriormente por sospecha de foco infeccioso
con oxgeno suplementario por puntas nasa- a nivel pulmonar, mismo que se descart; sin
les, frecuencia respiratoria 38 rpm, frecuencia embargo, se evidenci, adems, derrame pleural
cardiaca 102 lpm, temperatura 36.3C, presin bilateral de 30%, as como datos compatibles
arterial de 103/50 mmHg, peso de 100.3 kg; se con derrame pericrdico (Figura 2), por lo que se
aument el apoyo de oxgeno suplementario a decidi iniciar tratamiento con hidrocortisona a
flujos altos mediante puritan al 100% y se tom dosis de 300 mg cada 24, dividida en tres dosis
gasometra arterial que report pH de 7.26, y levotiroxina por sonda nasogstrica a dosis de

224
Domnguez-Borga A y col. Coma mixedematoso

por lo que se clasific como una lesin renal


aguda AKIN2 y se realiz ajuste de lquidos.
Posterior a ello, la paciente curs con adecuada
evolucin con remisin de la lesin renal aguda
y de la hiponatremia. Se continu con ventila-
cin mecnica invasiva con mejora paulatina
de los valores de la gasometra arterial y retiro
de hidrocortisona; asimismo, posteriormente se
suspendi la sedacin y tras cursar con correcta
evolucin en la progresin ventilatoria se extub
a la paciente en su sptimo da de estancia con
control gasomtrico con pH de7.47, pCO2 28.6,
pO2 61.4, pO2 92.6, HCO3 21.2, EB -2.6; sin
embargo, unas horas despus del retiro del tubo
endotraqueal la paciente inici con frecuencia
Figura 1. Radiografa anteroposterior de trax en
donde se observa cardiomegalia grado IV, aumento respiratoria de 36 rpm y frecuencia cardiaca de
de trama vascular y datos compatibles con neumo- 114 lpm, por lo que se decidi intubar nueva-
pata crnica. mente a la paciente y mantener con sedacin a
dosis bajas, con lo que se logr el retiro definitivo
de la ventilacin mecnica invasiva al da 11 de
estancia intrahospitalaria y fue egresada al piso
de Medicina Interna con los siguientes datos
de laboratorio: leucocitos de 8.8, neutrfilos
76.8, Hb 15.6, HCT 48.4, VCM 101, HCM 32.5,
plaquetas 103,000, glucosa 78.9, BUN 40.9,
urea 87.53, creatinina 0.8 y perfil tiroideo con
TSH 37.9, T3 total 0.56, T3 captacin 41.8, T4
total 5.83, T4 libre 0.51; se ajust la dosis de
levotiroxina a 200 mcg va oral cada 24 horas.
Se solicit ecocardiograma, que report cardio-
pata hipertensiva, derrame pericrdico anterior
y posterior con leve repercusin hemodinmica
y FEVI de 86% (Figura 3). Tras cursar con una
Figura 2. Tomografa axial computada simple de trax evolucin satisfactoria se decidi el egreso a su
que evidencia datos de derrame pleural bilateral, ade- domicilio en el da 17 de estancia hospitalaria.
ms de cardiomegalia y derrame pericrdico.
DISCUSIN
200 mcg cada 24 horas + 20 mcg de liotironina,
con lo que la paciente tuvo mejora de los signos El coma mixedematoso es una complicacin
vitales, con presin arterial de 116/75 mmHg, grave y sumamente rara del hipotiroidismo, se
frecuencia cardiaca 88 lpm, temperatura de debe a la falta de hormona tiroidea que resulta
37.2C; sin embargo, los estudios de laboratorio en encefalopata. Es el estado terminal de un
revelaron aumento de la creatinina srica en el hipotiroidismo no controlado.1 Su distribucin
tercer da de estancia, que lleg a valores de 3.4, es universal, predomina en mujeres, en edad

225
Medicina Interna de Mxico Volumen 31, Nm. 2, marzo-abril, 2015

Comnmente existe el antecedente de hipotiroi-


dismo de largo tiempo de evolucin. Debido a
que la hipotermia es un hallazgo en casi todos
los casos, una temperatura normal o ligeramente
elevada sugiere un proceso infeccioso, que debe
investigarse y tratarse. Con frecuencia pasan
inadvertidos una neumona o un absceso.3,4

Causas

La sepsis es el principal factor precipitante y las


infecciones ms frecuentes son las urinarias,
la neumona y la celulitis. En la bibliografa se
describe que la mayora de los casos ocurre en
Figura 3. Ecocardiograma que muestra derrame peri- el invierno; sin embargo, no hay datos que de-
crdico anterior y posterior, as como hipertrofia del
ventrculo izquierdo.
muestren el mismo comportamiento en los pases
cercanos al ecuador. Los accidentes cerebrovas-
culares, el infarto de miocardio, la insuficiencia
cardiaca congestiva, las intervenciones quirr-
avanzada y en pacientes con incapacidad para gicas, los traumatismos, el sangrado digestivo, la
comunicarse de manera adecuada, como los hipoglucemia y el consumo de algunos sedantes,
ancianos o las personas con retraso mental, ca- narcticos y anestsicos tambin pueden jugar
ractersticamente en los meses de invierno. Por un papel importante.5
lo general, los pacientes tienen antecedentes de
fatiga, ganancia de peso, estreimiento e intole- Un factor en ocasiones ignorado es la suspensin
rancia al fro. Se manifiesta en 1% de los casos del tratamiento con hormonas tiroideas, sobre
de hipotiroidismo, con mortalidad de 50 a 70%.2 todo en pacientes con enfermedades graves,
posiblemente porque se presta mayor atencin
Las situaciones de estrs, como los traumatismos al evento agudo, ignorndose el hipotiroidismo
e infecciones, son mal toleradas por el paciente asociado.5,6
hipotiroideo y pueden conducirlo a coma mi-
xedematoso.2 Diagnstico

Cuadro clnico El diagnstico temprano es vital, pues el retraso


en el tratamiento empeora el pronstico. La
Un error comn es pensar que los pacientes historia clnica es fundamental porque su ma-
con coma mixedematoso deben estar en coma, nifestacin clnica puede ser muy variable, por
porque en el sistema nervioso central se puede lo que es importante mantener un alto ndice
observar una amplia variedad de manifestaciones de sospecha, particularmente si se trata de una
que van desde depresin, prdida de memoria, mujer mayor, con sntomas y signos de hipotiroi-
ataxia, psicosis y convulsiones en 20% de los dismo y cambios en el estado de conciencia; en
casos; asimismo, se distingue por signos de mixe- ancianos puede haber casos oligosintomticos
dema, hipotensin, bradicardia, hipoventilacin que permiten el avance de la enfermedad hasta
e hipotermia.3 el coma.3

226
Domnguez-Borga A y col. Coma mixedematoso

Tambin debe conocerse el posible antecedente La hipoventilacin puede ocasionar retencin


de enfermedad tiroidea, tratamiento con radioio- de CO2, pudiendo hacer necesario el apoyo
do o tiroidectoma.3 mecnico ventilatorio.7

El examen fsico est dirigido a la bsqueda La hipotensin hace necesaria la administracin


de signos de hipotiroidismo severo, como cara de soluciones cristaloides que deben manejar-
abotagada, voz ronca, pelo ralo, edemas sin se con precaucin porque puede empeorar la
signo de godete, macroglosia, bradicardia, hi- hiponatremia. La hipotensin puede requerir,
potensin importante, disminucin o abolicin adems, administracin de vasopresores. De-
de los reflejos tendinosos, as como alteraciones ben descartarse otras causas, como el infarto de
del estado de conciencia por la hipercapnia, miocardio, el derrame pericrdico o el sangrado
la hiponatremia y la hipoglucemia. Se debe oculto.3,5,8
tener en cuenta que una temperatura normal
puede sugerir infeccin concomitante y se En la hiponatremia leve puede utilizarse la
debe buscar bocio o una cicatriz quirrgica hidratacin para reponer las prdidas diarias
por tiroidectoma.3,4 (aproximadamente 1,500 mL/24 horas), cubrien-
do las necesidades de glucosa, sodio y potasio.
Deben solicitarse las exploraciones comple- No deben administrarse fluidos hipotnicos.
mentarias dirigidas a objetivar las alteraciones Si el dficit de sodio es severo (inferior a 120
de laboratorio tpicas de esta situacin, como mEq/L) se sugiere administrar cloruro de sodio
hiponatremia, hipoglucemia, elevacin de la hipertnico asociado con furosemida, de modo
creatinina en plasma, hipoxemia e hipercapnia que el sodio srico se eleve 3-4 mEq/L, o sueros
en la gasometra arterial, anemia, elevacin glucosados, que disminuyen la hiponatremia
de CPK e hipercolesterolemia. Para identificar dilucional y la hipoglucemia que se produce
posibles fuentes de infeccin debe estudiarse la en ocasiones.6
orina y el sistema respiratorio.7
La hipotermia se trata con recalentamiento pa-
Las radiografas de trax pueden sealar un sivo. Se debe evitar el recalentamiento externo
incremento de la silueta cardiaca debido a un rpido, porque esta medida puede exacerbar
derrame pericrdico. El ensanchamiento del la insuficiencia respiratoria por aumento de las
mediastino superior puede indicar bocio su- necesidades de oxgeno y disminucin del tono
mergido o endotorcico. El electrocardiograma perifrico.5,6
detecta bradicardia, aplanamiento o inversin
de la onda T y bajo voltaje en el complejo La hipoglucemia se corrige con la administracin
QRS.1,7 de glucosa a 50%.3

Tratamiento Tratamiento hormonal sustitutivo

Medidas generales Corticoesteroides. Los corticoesteroides se


prescriben en el tratamiento de la crisis mi-
El tratamiento se inicia de inmediato, en cuanto xedematosa cuando se descarta insuficiencia
se hayan tomado los exmenes de laboratorio y suprarrenal asociada, porque sta se agravara
antes de obtener los resultados. El objetivo inicial con el tratamiento con hormonas tiroideas. Es
es la preservacin de las funciones vitales.1,3 recomendable la administracin de 100 a 200

227
Medicina Interna de Mxico Volumen 31, Nm. 2, marzo-abril, 2015

mg IV de hidrocortisona en bolo y posteriormen- Health Evaluation) y SOFA (Sequential Organ


te 100 a 400 mg IV/da.9 Failure Assessment).5,6

Hormonas tiroideas. Una sola dosis de 200-500 El pronstico del coma mixedematoso no se mo-
microgramos (0.2-0.5 mg) de levotiroxina sdica difica por la causa del hipotiroidismo ni por la va
por va intravenosa restituye las reservas corpo- usada para la administracin de levotiroxina.5
rales, seguida de 0.1 mg/da va intravenosa,
hasta que el paciente pueda recibir el frmaco REFERENCIAS
por va oral. Si no se cuenta con la levotiroxina
en ampollas, se recurre a los combinados de T4 1. Emerson CH. Myxedema coma. In: Irwin RS, Rippe JM,
y T3 administrados por va oral.1,2,7 editors. Irwin an Ripes Intensive Care Medicine. 6th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2008;1276-
1280.
El efecto teraputico obtenido est en relacin 2. Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin
con el contenido de T3, que es cuatro veces North Am 2006;35:687-698.
ms potente que T4. Se administran por sonda 3. Mistovich JJ, Krost WS, Limmer DD. Beyond the basics:
nasogstrica o va oral, 25 a 40 mcg de T3 cada endocrine emergencies. Hypothyroidism and myxedema
coma. EMS Mag 2007;36:66.
seis horas. Debe vigilarse el ritmo cardiaco du-
4. Brent GA, Larsen PR, Davies TF. Hypothyroidism and
rante la administracin de hormonas tiroideas thyroiditis. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS,
por el peligro de taquiarritmias. La dosis oral Larsen PR. Williams Textbook of Endrocrinology. 11th ed.
aumentar gradualmente en los das siguientes Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008.

hasta alcanzar el estado eutiroideo.7,8 5. Duuta P, Bhansali A, Masoodi SR, Bahada S, et al. Predictors
of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary
care centre. Critic Care 2008;12:1.
La evolucin del proceso se ve condicionada 6. Beynon J, Akhtar S, Kearny T. Predictors of outcome in
por la edad, enfermedades importantes aso- myxedema coma. Crit Care 2008;12:111.
ciadas y, fundamentalmente, la hipotermia 7. Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care
resistente al tratamiento. Son factores de mal Med 2007;22:224-231.

pronstico la hipotensin, la bradicardia desde 8. Feldt-Rasmussen U. Treatment of hypothyroidism in elderly


patients and in patients with cardiac disease. Thyroid
el inicio, la necesidad de ventilacin mecnica, 2007;17:619-624.
la sepsis, hipotermia resistente a tratamiento, 9. Debono M, Price JN, Ross RJ. Novel strategies for hidrocor-
administracin de sedantes, puntuacin elevada tysone replacement. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
en APACHE II (Acute Physiology and Chronic 2009;23:221.

228