UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
GUIA PROCESO ENFERMERIA EN EL ADULTO

I. VALORACION DE ENFERMERA AL INGRESO: HC:..

1. DATOS GENERALES: Nombre del Usuario / paciente.(iniciales) ............. Fecha de Nacimiento

...... Edad.... Fecha de ingreso al servicio:............................ Hora......... Persona de
referencia....... Telf......... Procedencia: Admisin ( ) Emergencia ( ) Otro (
) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Peso............... Estatura. ......... PA
.... FC:................ FR:................. T ...... Fuente de informacin: Paciente ( )
Familiar / amigo ( ) Otro

2. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS HTA ( ) DM ( ) gastritis / ulceras ( ) asma

( ) TBC ( ) otros . Cirugas Si ( ) No ( ) Especifique. Fecha.....................
Alergias y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Signos y sntomas Otros .

3. VALORACIN SEGN DOMINIOS

DOMINIO1: PROMOCION DE LA SALUD
Qu sabe usted sobre su enfermedad?...................................
..............................
Qu necesita saber sobre su enfermedad?.................................................
..........
Cometarios...............................
....................................
Estilos de vida/ hbitos. USO DE TABACO: U OTRO USO DE ALCOHOL: SI (....) NO (....) SI (....) NO
(....) Cant. / frec.......................... Cant. / frec............................
Comentarios.....................................................................................................
.........................................................................................................................
Consumo de medicamentos con o sin indicacin: Qu toma actualmente? Dosis / Frec. Ultima dosis
___________________ __________ __________ ___________________ __
Motivo e Incumplimiento de indicacin mdica................................................
..........................................................................................................................
Hbitos de higiene: Corporal.......................................................................................... -
Hogar...................................................................................... -
Comunidad............................................................ - Estilo de Alimentacin..............................................
Clase 2: Manejo de la Salud
Est en algn programa de atencin integral SI ( ) NO ( )
Cumple con sus citas SI ( ) NO ( ) cumple con el rgimen indicado SI ( ) NO ( ) asiste a charlas
educativas de salud SI ( ) NO ( )

DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 1 : Indigestin ; CLASE 2 : Digestin ; CLASE 3 : Absorcin ; CLASES 4 : Metabolismo
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses: Si ( ) No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dificultad para deglutir:...................................................................... Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vmitos ( )
Cant.... SNG NO ( ) SI ( ) alimentacin ( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal ( ) Distendido ( )
Doloroso ( ) Ruidos hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( )
Especifica: ................. No ( ) Especifica:
.................................................................. Comentarios adicionales ..
ALIMENTACIN DEL NIO: Lactancia si (......) frecuencia...........................................................................
Tipo..................................................................................................... Otro tipo de alimentacin.
PIEL Normal ( ) enrojecida ( ) plida ( ) con hematoma ( ) sucia
Clase 5 : Hidratacin
Piel: Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas : Hmedas ( ) Secas ( )
 Sed : aumentada ( ) Disminuida ( )
Comentarios:..

DOMINIO 3: ELIMINACION
Clase1 : Sistema urinario , habito , vesicales : frecuencia muchas veces a da
Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( )
Paal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocacin Colector ( ) Fecha de colocacin
Comentarios
Clase 2 : Sistema Gastrointestinal
Hbitos intestinales: Numero de deposiciones / da........................... Estreimiento (.....) Diarrea (...)
Incontinencia (...) Ostomia (...) Comentarios adicionales............................................................................
Hbitos vesicales: Frecuencia Disuria ( ..) Retencin (....) Incontinencia (...)
Otros....................................... Sistemas de ayuda: Si (....) ..No (....) Paal (...) Otros:
.................... Sonda (...) Fecha Colocacin............... Colector (...) Fecha
colocacin........................................................................... Comentarios
adicionales...................................................................... Ruidos respiratorios claros (....)
sibilancias(....)estertores (....) Otros.....................................comentarios.................................................... ....
.......................................
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO SUEO DESCANSO:
Clase 1 : Reposo y Sueo
Horas de sueo..... Problemas para dormir: Si .......No..... toma algo para dormir si.......
No..... Dificultades para conciliar el sueo: Si se despierta durante las noches ( ) Tiene pesadillas ( ) Si el
sueo es reparador ( ) Se levanta cansado ( ) despierta muy temprano ( ) o sueo invertido ( da noche )
Padece de insomnio (....) pesadilla (....) Comentarios adicionales............... .. Actividades
para fomentar su sueo , .....
Clase 2 : Actividad y ejercicio:
Capacidad de autocuidado:
0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependientes incapaz ( )
Actividades 0 1 2 3
Movilizacin en cama
Deambula
Ir al bao / baarse
Tomar alimentos
Vestirse

DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICION. NIVEL DE CONCIENCIA

Clase 1: Atencin, Clase 2 : Auscultacin; Clase 3; Sensacin y Percepcin ; Clase 4 : Cognicin.
ORIENTADO: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteracin de proceso de pensamiento SI ( ) NO ( ) Confusiones: aguda ( ) crnicas ( ) Alteraciones
cinestsicas SI ( ) NO ( )
Reaccion frente a la enfermedad : ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( )
Alteraciones : Auditivas ( ) Visuales ( ) olfatoria ( ) tctiles ( ) gustativas ( ) Defectos del lenguajes
.
Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad? Comentarios
..

DOMINIO 6 DE AUTOPERCEPCION Concepto de s mismo................................................................

Sensacin de fracaso: familia (......) trabajo (.......) otro (.......)
Especifique.......................................tiempo........................................... Cuidado de su persona:
Corporal............................................................................................................
Vestimenta........................................................................................................ Aceptacin en la familia y
comunidad: SI (...) NO (.....) Motivo................................................................................................................
Relacin frente a cirugas y enfermedades graves: ansiedad (.....) Indiferencia (.....) desesperanza (.....)
rechazo ( ) Comentarios ................................................................................ .......................
DOMINIO 7: ROL RELACIONES Estado civil.profesin / ocupacin
Con quien vive: solocon su familia..otros Fuentes de apoyo:
familiaamigos.otros Cuidado personal y familiar en caso de
enfermedades o de nios: Desintersnegligencia..desconocimiento.
 Cansanciootros Composicin familiar:
Divorcio...muerte.nacimiento de un nuevo ser. Reaccin individual y de la
familia frente a estos acontecimientos.
CONFLICTOS FAMILIARES: No (....) Si (.....) 4 Espontnea( ) 3 A la voz ( ) 2 Al dolor ( ) No responde
Especifique: ..................................... ....................................................................................................
Problemas de alcoholismo: .......................................................................... ...........................................
CUIDADO DEL RECIEN NACIDO: efectiva (...) Inefectiva (.....) motivo.....................................................
Relacin familiar en torno al recin nacido bueno (...) malo (....) Cuidado del recin nacido inadecuado..........
DOMINIO 8: SEXUALIDAD: ltima menstruacin: ....... Problemas menstruales NO (. ) SI (..).
Especifique .................................................................

Problemas de identidad sexual no (....) si (....) Problemas de actividad sexual con su pareja: no (...) si (.....)
especifique ............................................................................. Motivo de disfuncin
sexual: enfermedad biolgica (.....) edad.................. Enfermedad sicolgica (....) otro (...)
comentarios.................................. Secreciones anormales: Si (......) No (....) Especifique ........................
Otras molestias............................... Problemas de identidad sexual si.no Problemas en
actividad sexual si.no.
Especifique.. Motivo de la disfuncin
sexual.
Comentarios

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA LA STREES Cambio de vida familiar en los ltimos

aos no (......) si (.....) Especifique motivo..............................................................................................
VIOLENCIA SEXUAL No (....) si (....) fecha......................................... Conducta psicolgica frente al
hecho......................................................................
Comentarios........................................................................................................... SISTEMA NERVIOSO
SIMPATICO NORMAL (....) Problemas (.....)= signos: palidez (.....) bradicardia o
taquicardia(........................................) Hipertensin paroxstica (......) diaforesis (.....) manchas (.....)
Otros....................................................................................................................... Lesiones medulares si (......)
si (......)....................................................... Conducta del lactante normal (............)..inadecuada (......)....
Signos: irritabilidad (.....) nervioso (.....)inquieto (.....) Flacidez (.....) movimientos descoordinados (........)
otros................................

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Religin

.................................. Restricciones
religiosas...................................................................................... Solicita visita de
capelln................................................................................... Comentarios
adicionales...................................................... ............. Dificultad
para tomar decisiones en :..................................... ...................................................................

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIN Estado de enfermedad: controlada si (....... ..) no (.......) Herida
quirrgica ............................................................................................ Estado de piel y mucosas
................................................................................ Estado de inconciencia no (.....) si (......) tiempo
...................................... Incapacidades: invalidez (........) ceguera (..........) demencia (.........) Fracturas de
riesgo del lactante ..................posicin dormir................................ Decbito prona y lateral (......) exp. humo
PRE y post natal (......) Nio: descuidado (.....) muy abrigado (.......) clima (......) otra (......) VIOLENCIA
FAMILIAR : fsica (...........) psicolgica (.....) intento de suicidio si (........)
motivo.........................................................................................................
Denticin............................................................................................. Vas areas permeables si ( ) no ( )
secreciones ( ) otros (....) Alergias al ltex (....) otros (...) TERMORREGULACIN: inefectiva (....) motivo
............................................... .........................hipertermia ........................hipotermia....................................

DOMINIO 12 CONFORT
Dolor / Molestias: Si (.... ) No (... ) CRNICA (....) AGUDO (....) Especificar:
Intensidad.................................. Tiempo y
frecuencia............................. Nauseas: Si (... ) No (.... )
MOTIVO........................................... Fobias:
Especifique................................ Relacin Social y
familiar...................................................................otros (.....)..........................................................
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Diagnsticos nutricionales: normal.desnutricin
global leve.. Moderadasevera.desnutricin crnica.. Desnutricin
aguda. crnica reagudizada Riesgos nutricionales
obesidad Diagnostico de desarrollo: normal.riesgoretraso..
Em: motricidad gruesofino.
Lenguaje.coordinacin----------------------social..
Comentario.. Factores de riesgo:
nutricional..ceguera. Pobreza..lesin
cerebral..enfermedad mental.
.. Adulto: nutricin: masa
corporal..normal..desnutrido..
Obeso. Desarrollo: signos de incapacidad para mantener
su desarrollo: anorexia ,,,,,,,,,,,,,,fatiga.. deshidratacin.
enfermedad.. Dificultad para razonar.otros

B. VALORACION FISICA.

C. AYUDA DIAGNOSTICA (exmenes efectuados en el usuario)

D. DX. MEDICO.

E. TRATAMIENTO MEDICO (ACTUAL)

II. DIAGNOSTICO ENFERMERIA:

a. Datos significativos (Datos Objetivos y Datos Subjetivos)

b. Anlisis e interpretacin de datos:
1. Datos significativos.
2. Confrontacin con la Literatura (colocar numeracin de referencia bibliogrfica)
3. Conclusin diagnostica.
c. Diagnsticos Enfermera (Priorizados).
Segn Riesgo de vida y Necesidad de Maslow y Kalish

III. PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA:

Diagnstico de Enfermera:.

Objetivo Intervencin Enfermera (NIC) Fundamento Cientfico Evaluacin

(relacionado al usuario) (NOC)

IV. EJECUCION.

V. EVALUACION:
De estructura.
De Proceso (evaluacin por cada etapa)
De resultado (se da en meta, % de lo alcanzado)

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS E INFOGRAFICAS

VIII. ANEXOS.
Ms. Nelly Apolinar Gonzales