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2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
NCLEO TELESSADE SANTA CATARINA
Abordagem e Tratamento do
Tabagismo: modalidade EaD
Florianpolis SC
UFSC
2016
GOVERNO FEDERAL
Presidncia da Repblica
Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)
Coordenao Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade
EQUIPE TELE-EDUCAO
Josimari Telino de Lacerda
Luise Ludke Dolny
Elis Roberta Monteiro
AUTORES
Adriana Elias
Ana Luiza de Lima Curi Hallal
Fabiana Baggio Nerbass
Gilberto Ramos Sandin
Renata de Cerqueira Campos
REVISORES
Elis Roberta Monteiro
Luise Ldke Dolny
Josimari Telino de Lacerda
Jane Cardoso
2016 todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de
Santa Catarina. Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao,
desde que citada a fonte.
Edio, distribuio e informaes:
Universidade Federal de Santa Catarina
Ncleo Telessade Santa Catarina
Campus Universitrio, 88040-900 Trindade Florianpolis SC
Disponvel em: telessaude.sc.gov.br
Adriana Elias
Enfermeira formada pela Universidade Federal de Santa Catarina
Especializao em Sade Pblica pela UFSC
Coordenadora Estadual do Programa de Controle do Tabagismo
5
Lista de quadros e figuras
Figura 1. Percentual da populao brasileira com 15 anos de idade, ou mais, e que usa algum
produto do tabaco fumado. 2008 ............................................................................................15
Figura 2. Reduo da proporo de adultos fumantes no Brasil entre os anos de 2006 e 2013..16
Figura 8. Alimentos que devem ser evitados segundo o Guia Alimentar para a Populao
Brasileira....................................................................................................................................46
Figura 10. Fluxo de preenchimento do formulrio FormSUS-PNCT: Coleta e envio dos dados.65
Figura 11. Validao dos dados para programao da distribuio dos medicamentos no
prximo trimestre.....................................................................................................................66
Unidade 1.................................................................................................................................11
1.1 Programa Nacional de Controle do Tabagismo .......................................................12
1.2 Principais indicadores epidemiolgicos do tabagismo no Brasil...........................15
1.3 Impactos do tabagismo na sade das pessoas e no SUS........................................17
Unidade 2.................................................................................................................................22
2.1 Entendendo o Tabagismo como dependncia .........................................................23
2.2 Estratgias para a abordagem ao tabagista e dificuldades para a cessao.......27
Unidade 3.................................................................................................................................32
3.1 Abordagem intensiva ao tabagista (cognitivo-comportamental)..........................33
3.2 Recadas........................................................................................................................38
3.3 Abordagem de casos especiais...................................................................................38
3.4 Abordagem nutricional na cessao do tabagismo................................................42
Unidade 4.................................................................................................................................51
4.1 Introduo ...................................................................................................................52
4.2 Terapia de Reposio de Nicotina (TRN)...................................................................53
4.3 Terapia no nicotnica................................................................................................55
Unidade 5..................................................................................................................................61
5.1 Adeso dos municpios ao PNCT Tratamento do tabagismo...............................62
5.2 Repasse de Informaes para recebimento dos medicamentos...........................63
5.2.1 Fluxo de preenchimento da Planilha de Consolidao de Informaes do
Tratamento..............................................................................................................................64
5.2.2 Fluxo de preenchimento do formulrio FormSUS-PNCT ........................................65
5.3.1 Preenchimento da Planilha de Consolidao de Informaes do Tratamento do
Tabagismo................................................................................................................................66
5.3.2 Formulrio FormSUS do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT)70
5.4 Como calculada a quantidade de medicamentos distribuda aos municpios?77
APRESENTAO DO CURSO
Prezados alunos, sejam bem vindos ao curso
Estima-se que no Brasil ocorram mais de 290 mil mortes ao ano em decorrncia de
doenas relacionadas ao tabagismo. O Sistema nico de Sade (SUS) tem um papel
fundamental no auxlio s pessoas que desejam parar de fumar, para tanto, muito
importante que os profissionais atuantes na Ateno Bsica Sade estejam preparados
para oferecer este auxlio.
9
Os contedos elaborados para atingir esses objetivos esto divididos em cinco Unidades de
Aprendizagem, conforme tabela abaixo:
Ao longo do texto foram utilizados marcadores para facilitar a compreenso dos temas
propostos:
10
Unidade 1
Contexto do Tabagismo
Autora: Ana Luiza de Lima Curi Hallal
11
Contexto do Tabagismo
Apresentao
Esta unidade ir contribuir para ampliar o seu conhecimento sobre os indicadores de sade
relacionados com o tabagismo, bem como sua relao com doenas frequentes no nosso
meio. Alm disto, pretende contribuir, descrevendo os principais aspectos do Programa
Nacional de Controle do Tabagismo.
12
Unidade 1
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/
programa-nacional-controle-tabagismo
13
Unidade 1
No link a seguir voc encontrar a verso em portugus do plano de medidas para reduzir a
epidemia do tabagismo (MPOWER):
http://actbr.org.br/uploads/conteudo/343_Tabaco_ebook.pdf
Ao longo das ltimas dcadas medidas importantes para o controle do tabagismo foram
adotadas no pas. Salienta-se a proibio da propaganda, assim como da promoo e do
patrocnio de marcas de tabaco, advertncias sanitrias com fotos e mensagens rotativas nos
maos de cigarros, proibio de descritores enganosos (Ex.: light) e implantao no Sistema
nico de Sade do tratamento gratuito da dependncia de nicotina (IGLESIAS et al., 2007).
14
Unidade 1
No link a seguir voc encontrar mais informaes sobre os motivos pelo qual o Brasil
deve adotar embalagem padronizada para os produtos do tabaco.
http://www.actbr.org.br/uploads/conteudo/738_embalagem_generica.pdf
Figura 1. Percentual da populao brasileira com 15 anos de idade, ou mais, e que usa algum
produto do tabaco fumado. 2008
15
Unidade 1
Figura 2. Reduo da proporo de adultos fumantes no Brasil entre os anos de 2006 e 2013.
Diferena percentual
16
Unidade 1
A Tabela 1 mostra o total de bitos ocorridos por DCNTs selecionadas no Brasil no ano de
2008 e o percentual atribudo ao tabagismo.
Casos atribuveis
Casos totais %
ao tabagismo
Alm do impacto na mortalidade, o tabagismo um fator de risco para uma grande variedade
de morbidades (Figura 3). Ele desencadeia condies como hipertenso e diabetes, tambm
aumenta o risco de as pessoas desenvolverem tuberculose, levando a prejuzos na sade e
qualidade de vida, impactando nos servios oferecidos na ateno bsica que devem fazer o
acompanhamento desses agravos e a desperdcios de recursos financeiros pelas famlias e
pelo sistema de sade (INCA, 2007).
17
Unidade 1
Crebro
AVC
Dependncia Pele
Cabelo
Ansiedade
Mau cheiro Risco de desenvolvimento de psorase
Descolorao Perda do tnus da pele
Envelhecimento precoce
Olhos
Catarata
Corao
Boca Infarto Agudo do miocrdio
Aterosclerose
Crie
Perda de dentes
Doena periodontal
Mau hlito
Cncer Abdmen
Cncer
Aneurismas
Pulmo lceras ppticas
Cncer
DPOC
Enfisema
Asma
Infeces Pncreas
Diabetes Mellitus
Infertilidade Osteoporose
Trombosa profunda
Gangrena
18
Unidade 1
Um estudo chamado Carga das Doenas Tabaco-Relacionadas para o Brasil analisou dados
de 2008, referentes a 15 doenas relacionadas ao tabaco e atualizou os valores monetrios
para 2011.
Os autores chegaram concluso que o custo total atribuvel ao tabagismo para o sistema
de sade no Brasil, para ambos os sexos, foi de quase 21 bilhes de reais. Considerando
que o setor do tabaco pagou, em 2011, R$ 6,3 bilhes em impostos federais, segundo
a Receita Federal, o pas gasta cerca de trs vezes e meia mais do que arrecada com
cigarros e outros produtos de tabaco (PINTO, 2012).
1) No link a seguir voc encontrar o relatrio final do estudo Carga das Doenas Tabaco-
Relacionadas para o Brasil:
http://actbr.org.br/uploads/conteudo/721_Relatorio_Carga_do_tabagismo_Brasil.pdf
19
Unidade 1
CONCLUSO
Nesta Unidade voc conheceu mais sobre os objetivos do Programa Nacional do Controle
do Tabagismo, promovido pelo INCA, e pde refletir sobre os resultados dos indicadores
epidemiolgicos mais recentes sobre o tabagismo, bem como sobre os impactos do tabagismo
na sade das pessoas e no SUS.
Aproveite o material para refletir junto com os demais profissionais de sua equipe sobre as
questes apresentadas nesta unidade.
20
Unidade 1
Referncias Bibliogrficas
IGLESIAS, R. et al. Controle do Tabagismo no Brasil. Washington, DC: The World Bank, 2007.
119 p.
PANTANI, D.; PINSKY, I.; MONTEIRO, A. Publicidade de Tabaco no Ponto de Venda. So Paulo:
INPAD, 2011. 96 p.
21
Unidade 2
Entendendo o tabagista
Autor: Gilberto Ramos Sandin
22
Entendendo o Tabagista
Apresentao
Ao finalizar esta unidade voc ter uma noo da intrincada e complexa rede de eventos
envolvidos na dependncia nicotina. Voc tambm ser capaz de avaliar individualmente
o nvel de dependncia da nicotina e saber qual tipo de abordagem mais indicada para o
caso.
O uso do tabaco acompanha o ser humano h pelo menos 3.000 anos. Os dados mais antigos
coletados mostram o uso pelos ndios da regio da Amrica central, em rituais religiosos.
A Europa tomou conhecimento do tabaco atravs da tripulao de Cristvo Colombo, ao
chegarem s Amricas, por volta de 1492.
O embaixador francs Jean Nicot foi o primeiro a plantar tabaco na Europa. Naquela poca se
utilizava a planta para tratar enxaqueca em Catarina de Mdici e seu filho, o Rei Carlos IX, em
Paris. O nome cigarro originrio da palavra maia sikar, que significa fumaa.
No Brasil, segundo dados do VIGITEL, de 2014, houve uma queda de 30,7% nos ltimos nove
anos entre os brasileiros que fumam. Desta forma, cerca de 10,8% dos brasileiros fumam
atualmente. Dentre as capitais com maior percentual de fumantes, destacam-se as da regio
Sul. Porto Alegre lidera o ranking, com cerca de 17,9% de fumantes entre os homens e 15,1%
entre as mulheres (BRASIL, 2015).
A dependncia nicotina pode ser definida como uma m adaptao ao seu uso, levando a
prejuzos ou sofrimentos intensos ao indivduo, que se tornam evidentes pela ocorrncia de: (i)
Tolerabilidade ao uso da nicotina, com necessidades crescentes da substncia para alcanar
o efeito desejado; (ii) Sndrome de abstinncia, que aparece quando ocorre a retirada da
nicotina, ou em perodos curtos aps seu uso; (iii) Desejo persistente de usar a substncia
(ou esforo mal sucedido para interromper o seu uso) (REICHERT et al., 2008).
Esta dependncia mediada por vrios fatores, entre eles o fator gentico, responsvel por
at 60% do risco de incio e at 70% do risco de manter a dependncia, alm da ao direta da
nicotina no sistema nervoso central, liberando uma enorme quantidade de neurotransmissores,
desencadeando a sensao de prazer, a melhora cognitiva e da memria, a diminuio do
apetite, maior estabilidade emocional, dentre outros, conforme exibido na figura 4 abaixo.
23
Unidade 2
24
Unidade 2
Na prtica diria podemos utilizar uma escala de avaliao do grau de dependncia nicotina,
chamado Teste de Fagerstrm, conforme o Quadro 1 abaixo. Cabe notar que das seis perguntas,
metade est relacionada com o primeiro cigarro da manh, alm disso, a maior pontuao
individual para o fumante que inicia seu primeiro cigarro do dia nos primeiros cinco minutos
aps acordar. O peso do primeiro cigarro da manh est relacionado com a nicotinemia
matinal do fumante, que passou seu perodo de sono sem fumar, e o aparecimento dos
primeiros sintomas da abstinncia.
Uma soma acima de seis pontos geralmente indica que o paciente sentir desconforto
ao iniciar seu processo de cessao do tabagismo.
25
Unidade 2
A ocorrncia dos sintomas relacionados com a abstinncia pode ser melhor compreendida ao
visualizarmos a Figura 5, abaixo, que relaciona a sensao de bem estar, de neutralidade ou
do aparecimento de sintomas da abstinncia em um indivduo que fumou 20 cigarros durante
o dia, com sua nicotinemia.
30
Prazer ou
excitao
Zona neutra
Sintomas de
0 abstinncia
08:00h 16:00h 04:00h
Tempo (horas)
Fonte: SCHWARTZ; BENOWITZ, 2010.
Ao acordar pela manh, o nvel de nicotina plasmtica est abaixo do nvel de neutralidade,
significando que este indivduo acordar com sintomas de abstinncia e procurar fumar mais
precocemente pela manh. Isso explica tambm porque alguns tabagistas de alto grau de
dependncia nicotnica acordam durante a noite para fumar. O desconforto neurobiolgico
da baixa concentrao de nicotina desencadeia reaes mesmo com o paciente dormindo. Em
outras palavras: o crebro sentindo a abstinncia acorda o paciente para fumar um cigarro.
Alm do Teste de Fagerstrm, citado acima, existem outros meios para identificar e quantificar
a dependncia nicotina, dentre eles podemos citar: (i) a medida da cotinina plasmtica, o
principal metablito da nicotina; (ii) a medio do monxido de carbono no ar expirado (COex).
Apesar de serem testes com maior sensibilidade e especificidade quando comparados ao Teste
de Fagerstrm, o custo ainda torna proibitiva sua utilizao fora de centros especializados de
pesquisa sobre tabagismo.
26
Unidade 2
Durante o contato com a equipe de sade, qualquer paciente deve ser questionado sobre
tabagismo. Em caso de resposta positiva outras caractersticas devem ser coletadas, tais como:
a carga tabgica, idade de incio do tabagismo, presena de comorbidades (principalmente
doenas respiratrias e cardiovasculares), se pensa em parar de fumar algum dia, se tem
conhecimento dos malefcios e do risco da manuteno do hbito de fumar, se alguma vez j
tentou ficar mais de 24 horas sem fumar (em caso positivo importante questionar sobre o
motivo do retorno ao hbito) e, por fim, se pretende parar de fumar nos prximos seis meses.
Carga tabgica: Nmero mdio de cigarros fumados por dia multiplicado pelo tempo em anos.
3) Preparao para a ao: Prepara-se para parar de fumar (quando o paciente aceita
escolher uma estratgia para realizar a mudana de comportamento);
4) Ao: O paciente para de fumar (o paciente toma a atitude que o leva a concretizar a
mudana de comportamento). Aqui os ex-fumantes tero de lidar com os sintomas da
abstinncia;
27
Unidade 2
Baseado na fase em que o indivduo se encontra, sua abordagem motivacional ter um foco
diferente. Veja o quadro abaixo:
Neste ponto, o foco deve ser a escolha da melhor estratgia que se adapte ao paciente. Aqui
tambm, toda informao sobre os hbitos ou condicionamentos do paciente (tambm
chamados de gatilhos), que levam ao ato de fumar, devem ser evitados. O paciente precisa
ser preparado para os sintomas da abstinncia, bem como os momentos agudos da fissura.
Devem ser escolhidas tcnicas para lidar com estas dificuldades. As mulheres principalmente
devem ser alertadas para um eventual ganho de peso nesta primeira etapa da cessao, que
ser recuperado mais frente.
28
Unidade 2
Fase de ao
Fase de manuteno
29
Unidade 2
CONCLUSO
Ao parar de fumar, talvez voc se sinta menos feliz a curto prazo, mas ser mais
feliz a longo prazo, quando colher os benefcios de sade e felicidade por ter tomado
essa deciso.
HINKS T., KATSORIS A.; Smoking ban life satisfaction: Evidence from the UK.
Economic Issues, v. 17, pp. 23-48, 2012.
30
Unidade 2
Referncias Bibliogrficas
31
Unidade 3
Apoio no medicamentoso
Autoras: Renata de Cerqueira Campos e
Fabiana Baggio Nerbass
32
Apoio no medicamentoso
Apresentao
Voc sabia que o aconselhamento sempre o primeiro tratamento que deve ser
oferecido ao fumante? E que caso seja necessrio o auxlio de medicamentos, os estudos
demonstraram que a combinao do aconselhamento com o uso de medicao mais
efetiva do que a utilizao isolada do medicamento? Assim, os dois devem ser sempre
oferecidos simultaneamente ao fumante, uma vez que existe comprovao de taxas
superiores de sucesso com esta combinao (AMB; ANS, 2011).
33
Unidade 3
Isso significa dizer que a maior parte do desconforto experimentado pelas pessoas deriva do
modo como elas interpretam as situaes que vivenciam. Voc j reparou nisso? Mesmo numa
situao neutra, se voc interpret-la de forma negativa, vai ter sentimentos negativos em
relao a ela. Se voc interpret-la de forma positiva, vai ter sentimentos tambm positivos.
E a maneira como voc vai reagir na referida situao ser diretamente influenciada pelo
sentimento que tiver. Dentro do modelo cognitivo, isso equivale a dizer que o pensamento
quem origina o sentimento, que o que vai determinar o comportamento (Figura 6).
34
Unidade 3
A ACC na abordagem ao fumante pode ser trabalhada de forma mnima ou breve, como
j foi visto na unidade anterior e tambm de forma intensiva, como vamos apresentar
nesta unidade.
Dentro do modelo proposto pelo INCA, a abordagem intensiva deve ser oferecida atravs
de grupos especficos com uma hora e meia de durao, conduzido, de preferncia, por
dois profissionais de sade capacitados e envolvidos. So quatro sesses semanais
estruturadas, seguidas de duas sesses quinzenais de manuteno e, a partir do terceiro
ms, uma sesso mensal.
Lembre-se que deixar de fumar apenas o primeiro passo, o segundo manter-se sem fumar,
e o que possibilita o alcance dessas metas o processo de mudana de comportamento.
Ou seja, na fase de manuteno que reside o maior desafio. H grande risco de recada,
principalmente no incio do processo. No h indcios na literatura de medicaes ou
aconselhamento que possam diminuir o risco de recadas. Assim, o ideal manter o
acompanhamento (reforando e revendo as estratgias) at pelo menos completar-se um ano
da interveno, mesmo que no seja em grupo. Pode-se pensar em contato telefnico, visita
domiciliar pelos agentes comunitrios de sade ou outra forma de acompanhamento que a
sua equipe conseguir efetivar.
A abordagem intensiva traz como resultados cerca de 22,1% de cessao aps um ano da
interveno.
35
Unidade 3
Seu surgimento se deu no incio da dcada de 80, por Miller e Rollnick apesar da teoria
ter sido publicada apenas em 1991 , e antes disso, acreditava-se que pouco podia ser
feito pelo indivduo sem o desejo de modificar seu padro de uso de substncias,
restando apenas a abordagem confrontativa para se lidar com a resistncia mudana.
36
Unidade 3
Alm das intervenes j discutidas, nessa fase j podemos oferecer um menu de opes e
negociar um plano de tratamento.
Nessa etapa, o profissional deve estimular o sujeito frequncia em grupos intra e extra
Unidades de Sade, oferecer suporte para a preveno de recada, estimular insero/
reinsero social quando possvel, e manter vnculo e suporte, sempre que necessrio.
37
Unidade 3
3.2 Recadas
A recada o retorno ao consumo, podendo iniciar com o lapso evoluindo para a recada
(padro anterior de uso). Deve-se encorajar a motivao do sujeito para retomar o tratamento.
Julgamentos ou repreenso so contraindicados.
O momento da recada deve ser visto como uma ocasio para a reflexo, visando preveno
de recadas futuras. Devem-se avaliar causas e circunstncias do insucesso, procurando
responder s seguintes perguntas: o que aconteceu? O que estava fazendo nessa hora? O
que estava pensando/sentindo? De onde veio o 1 cigarro? J pensou em nova data?
Algumas situaes podem tornar o processo de deixar de fumar um pouco mais delicado do
que j seria. So os casos de comorbidades clnicas ou psiquitricas ou os pacientes especiais,
como adolescentes e gestantes.
38
Unidade 3
Toda gestante deve ser fortemente aconselhada a parar de fumar, devido aos riscos do
tabagismo para o feto e para ela mesma. Porm, as gestantes podem ter fortes sentimentos
de culpa e vergonha ao participarem de um grupo de tabagismo, devendo ser abordadas
individualmente ou em grupos especficos de gestantes.
39
Unidade 3
Por isso, cerca de 30% dos fumantes tem histria de depresso: eles fumam mais intensamente,
tm maior dificuldade em parar de fumar, usam o tabagismo como automedicao, tm
sndrome de abstinncia mais severa e, consequentemente, maiores taxas de recada
(CALHEIROS; OLIVEIRA; ANDRETTA, 2006).
Dessa forma, preciso que voc faa uma boa avaliao do histrico
de depresso do fumante, inclusive familiar, na entrevista individual
e a possibilidade de sintomas atuais. H um inventrio de depresso
no protocolo de entrevista do INCA que voc pode usar como guia.
Se indcios de depresso leve ou moderada forem percebidos, possvel iniciar o tratamento
do tabagismo simultaneamente ao de depresso. Porm, se forem percebidos indcios de
depresso grave, voc deve encaminhar primeiro o paciente para o tratamento da depresso,
s aps a estabilizao dos sintomas que ele deve ser encaminhado para o tratamento do
tabagismo.
40
Unidade 3
41
Unidade 3
Como j citado nesta unidade, uma das consequncias comuns da interrupo do tabagismo
e que pode ocasionar o retorno ao hbito de fumar o ganho ponderal, ou aumento de peso.
De fato, alguns pacientes podem apresentar um aumento de peso expressivo (superior a
10 kg). Porm, um aumento de 2 a 4 kg o que ocorre na maior parte dos casos e acontece
principalmente nos primeiros meses aps a cessao e tende a estabilizar aps um ano. A
preocupao com o ganho de peso parece influenciar negativamente mais as mulheres, o que,
em muitos casos, pode interferir fortemente na deciso de parar ou de voltar a fumar.
Postula-se que o ganho de peso durante a interrupo do tabagismo pode ser justificado pela
substituio do cigarro pelo alimento. comum observar entre as pessoas que param de fumar
uma maior necessidade de consumir doces ou, ento, de ter algo na boca, j que comer leva a
uma gratificao oral, assim como o cigarro. Alm disso, com a interrupo do tabagismo, h
gradativamente uma melhora do paladar o, que pode aumentar o apetite.
Assim, a abordagem nutricional na cessao do tabagismo deve ser pautada nos princpios
da alimentao saudvel, que, alm de auxiliar no controle do peso, atua na diminuio
do risco ou no tratamento de doenas crnicas no transmissveis j diagnosticadas
como hipertenso, diabetes e cncer.
Para tanto, o Guia Alimentar para a Populao Brasileira, lanado em 2014 deve ser utilizado
como material de consulta e orientao neste processo. O guia um documento oficial que
aborda os princpios e as recomendaes de uma alimentao adequada e saudvel para
a populao brasileira, configurando-se como instrumento de apoio s aes de educao
alimentar e nutricional no SUS e tambm em outros setores (BRASIL, 2014).
A abordagem deste guia inovadora e tem sido elogiada por estudiosos do mundo inteiro,
pois ao invs de trabalhar com grupos alimentares e quantidades de pores recomendadas
como os guias anteriores, indica que a alimentao tenha como base alimentos frescos e
minimamente processados, alm de evitar os ultraprocessados, o que veremos a seguir com
mais detalhes.
Alm de orientar sobre qual tipo de alimento comer, a publicao traz informaes de como
comer e preparar a refeio e sugestes para enfrentar os obstculos do cotidiano para
manter um padro alimentar saudvel, como falta de tempo e inabilidade culinria.
42
Unidade 3
1 recomendao:
Faa de alimentos in natura ou minimamente processados a base de sua alimentao.
2 recomendao:
Utilize leos, gorduras, sal e acar em pequenas quantidades ao temperar e cozinhar
alimentos e criar preparaes culinrias.
Como j foi mencionado, comum que pessoas que esto no processo de cessar o hbito de
fumar aumentem o consumo de alimentos, como forma de substituir o prazer que o cigarro
proporcionava. Alimentos ricos em acar, gordura e sal costumam ser muito apreciados por
tornarem as refeies mais saborosas e, com isso, favorecerem um consumo excessivo, muito
alm da quantidade necessria para a manuteno do peso.
43
Unidade 3
Assim, essencial que estes indivduos tenham algumas informaes nutricionais sobre
esses itens:
Cada grama de leo ou gordura possui 9 kcal, mais que o dobro das calorias que um
grama de carboidratos ou protenas (4 kcal). Assim, uma colher de sopa rasa de leo ou
gordura equivale s calorias de um po francs (150 kcal);
Vale alertar que bebidas alcolicas so altamente calricas, alm de aumentar o risco
de adquirir outro vcio altamente prejudicial sade fsica, mental e social.
44
Unidade 3
Carnes de gado, de
aves, pescados e ovos
Leite pasteurizado, ou em p,
iogurte (sem adio de acar)
Utilize leos, gorduras,
sal e acar em pequenas
quantidades
Ch, caf e gua potvel
3 recomendao:
Evitar o consumo de alimentos ultraprocessados
Figura 8. Alimentos que devem ser evitados segundo o Guia Alimentar para a Populao
Brasileira.
46
Unidade 3
Dito de modo bastante simplificado, esses dispositivos tendem a subestimar as calorias que
provm de alimentos ultraprocessados e, nesta medida, a sinalizao de saciedade aps a
ingesto desses produtos no ocorre ou ocorre tardiamente.
Como foi visto, em alguns casos o aconselhamento nutricional pode ser essencial para se
incentivar e/ou manter o indivduo livre do tabagismo. Lembramos que estas orientaes
gerais podem ser as nicas necessrias em alguns casos, mas no em outros que necessitaro
de um acompanhamento individualizado, j que mudana de comportamento alimentar
costuma ser um processo longo e complexo.
47
Unidade 3
Alm das recomendaes sobre a escolha dos alimentos, o guia traz orientaes sobre:
Fatores que podem ser obstculos para a adeso das pessoas s recomendaes
deste guia informao, oferta, custo, habilidades culinrias, tempo e publicidade e
prope para sua superao a combinao de aes no plano pessoal e familiar e no
plano do exerccio da cidadania.
48
Unidade 3
CONCLUSO
Esperamos que ao final da unidade voc tenha sido capaz de entender como a dependncia
nicotina pode ser manejada com auxlio da abordagem cognitivo-comportamental e que
agora voc esteja apto para trabalhar os aspectos no medicamentosos do tratamento do
tabagismo, garantindo a integralidade do cuidado que fundamental para o processo de
parar de fumar.
49
Unidade
Referncias Bibliogrficas
FIORE, M. C. A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update.
American Journal of Preventive Medicine, New York, v. 2, n. 35, p. 158-176, ago. 2008. Disponvel
em: <http://api.elsevier.com/content/article/PII:S0749379708003322?httpAccept=text/xml>.
Acesso em: 30 nov. 2015.
BRASIL. Ministrio da Sade. Guia Alimentar para a Populao Brasileira. 2. ed. Braslia:
Ministrio da Sade, 2014. 152 p. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/
publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira.pdf>. Acesso em: 01 nov. 2015.
MUNAF, M. R.; MURPHY, M. F.; JOHNSTONE, E. C. Smoking cessation, weight gain, and DRD4
-521 genotype. American Journal of Medical Genetics, Salt Lake City, v. 4, n. 141, p. 398-402,
jun. 2006.
SCHERR, A. et al. Predictors of marked weight gain in a population of health care and industrial
workers following smoking cessation. BMC Public Health, London, v. 15, n. 520, p. 1-11, maio
2015.
50
Unidade 4
Apoio medicamentoso
Autor: Gilberto Ramos Sandin
51
Apoio medicamentoso
Apresentao
Ao finalizar esta unidade voc ter a informao sobre os principais frmacos utilizados no
tratamento medicamentoso de pessoas fumantes / dependentes da nicotina: indicao ao
uso, principais contraindicaes e efeitos colaterais mais comuns.
4.1 Introduo
52
Unidade 4
Dentre os tabagistas, o subgrupo que obtm o maior benefcio com a TRN o de fumantes
acima de 15 cigarros/dia, principalmente aqueles que falharam em tentativas anteriores de
parar de fumar, devido intensidade dos sintomas de abstinncia.
53
Unidade 4
Adesivo Transcutneo
Em nosso meio encontramos adesivos de 7, 14 e 21 mg de nicotina, que devem ser aplicados
sobre a pele seca e limpa, uma vez por dia. Permanecem liberando a droga na corrente
sangunea por 24 horas.
O tempo total de tratamento deve ficar entre dois meses e meio e trs meses e meio.
importante salientar que a dosagem inicial deste tratamento pode variar de indivduo para
indivduo, baseada na necessidade neurolgica do sistema nervoso central nicotina. Desta
forma, pacientes com DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica) podem necessitar de at
42 mg (dois adesivos de 21 mg) como dose inicial. O uso de doses maiores que as necessrias
aumentam a intensidade dos efeitos colaterais, enquanto o uso de doses insuficientes
acarretar em menor eficcia da reposio e maior chance de recada.
54
Unidade 4
Os efeitos colaterais mais descritos so: leses na mucosa oral, sialorreia, alterao no
paladar, amolecimentos dos dentes, vmitos, soluos ou dor na musculatura da mandbula
relacionada com o processo mastigatrio intenso e repetitivo.
presena de lcera pptica e IAM recente, ocorrncia de arritmias graves, o paciente ser
portador de angina instvel ou antecedente de acidente vascular cerebral (AVC). Ainda
podemos comentar como contraindicaes relativas: presena de doenas da articulao
temporomandibular, presena de prteses ou distrbios dentrios que prejudiquem a
mastigao.
importante ressaltar que existem relatos de que at 10% dos que utilizam a goma de mascar
podem apresentar dificuldade em deixar o tratamento ao final do perodo estipulado. No se
sabe se esta dependncia nova ou se apenas a manuteno da dependncia nicotina,
iniciada pelo fumo. Nestes casos sugere-se uma reduo programada da dose.
Bupropiona
A bupropiona um medicamento da classe dos antidepressivos, inibidor de recaptao da
norepinefrina, da serotonia e da dopamina, que apresenta ao lenta. Seu mecanismo de
ao na diminuio da vontade de fumar no totalmente conhecido, mas ao longo do tempo,
constatou-se que os indivduos que faziam uso deste medicamento apresentavam diminuio
da vontade de fumar.
55
Unidade 4
Suas contra indicaes incluem: ser fumante com menos de 18 anos de idade, ter histria de
convulso, doenas cerebrovasculares, tumor de sistema nervoso central, convulso febril na
infncia, ser alcolatra em fase de retirada do lcool, apresentar histrico de anorexia nervosa
ou bulimia, ou, ainda, ter utilizado inibidores da monoaminooxidase (IMAO) h menos de 15
dias. Como descrito acima, a bupropiona pode aumentar o risco de crises convulsivas nestes
pacientes. Completam o quadro de contraindicaes a gravidez e amamentao, alm do uso
de substncias sedativas, como os benzodiazepnicos.
Um cuidado especial deve ser mantido em relao monitorao da presso arterial destes
pacientes, pelo risco aumentado de hipertenso arterial.
Os efeitos colaterais mais comuns descritos so: cefaleia, insnia, boca seca, constipao
intestinal, alterao dos reflexos, tonturas, hipertenso arterial, aumento da ansiedade,
ocorrncia de fase manaca em pacientes portadores de transtorno bipolar.
Na prtica clnica, a bupropiona tem sido utilizada de forma combinada com as TRNs,
aparentemente aumentando de forma leve sua eficcia em 12 meses. Entretanto, pelo
conhecimento cientfico atual, alguns trabalhos encontraram resultados positivos enquanto
outros no encontraram significncia estatstica quando comparadas s associaes com
monoterapia. Desta forma, no existem evidncias suficientes para recomendao inequvoca
do uso desta terapia de forma combinada (REICHERT et al., 2008).
Saiba mais sobre este assunto lendo as Diretrizes para cessao do tabagismo, da
Sociedade Brasileira de Pneumologia, clicando sobre o link:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132004000800002
Vareniclina
Por ser um agonista parcial dos receptores nicotnicos colinrgicos do subtipo 42, localizados
no sistema nervoso central, a vareniclina auxilia os fumantes no momento da abstinncia de
duas formas:
56
Unidade 4
a nicotina, bloqueando sua ao sobre estes receptores e impedindo que ocorra elevao
da dopamina associada presena da nicotina. Consequentemente, o cigarro deixaria de
desencadear o prazer habitual ao ser consumido.
Os principais efeitos colaterais descritos so: nuseas, cefaleia, insnia e presena de sonhos
anormais (vvidos).
57
Unidade 4
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2484340
58
Unidade 4
CONCLUSO
59
Unidade 4
Referncias Bibliogrficas
AUBIN, H. J. et al. Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results
from a randomised open-label trial. Thorax, v. 63, n. 8, p. 717-724, 1 ago. 2008.
FIORE, M. C. et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Rockville (md):
Department Of Health And Human Services, 2008. 257 p.
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Unidade 5
Operacionalizao do Programa
Nacional de Controle ao Tabagismo
Autora: Adriana Elias
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Operacionalizao do Programa Nacional
de Controle ao Tabagismo
Apresentao
Agora que voc j refletiu sobre o tabagismo e as diferentes abordagens para preveno e
tratamento, chegada a hora de entender as estratgias e as normativas de implantao do
Programa Nacional de Controle do Tabagismo em seu municpio ou local de trabalho. Nesta
unidade vamos ver como o seu municpio pode aderir ao PNCT e quais as aes necessrias
para que possa receber os medicamentos para tratamento do tabagismo disponibilizados
pelo Ministrio da Sade. Ao final voc vai compreender quais os fluxos de informaes
necessrias para realizar a programao, aquisio e distribuio dos medicamentos e ser
capaz de preencher os instrumentos necessrios a esse fim.
Para aderir ao programa a gesto municipal deve fazer o cadastro das unidades de
sade que vo disponibilizar o tratamento do tabagismo no PMAQ e selecionar a opo
de oferecer o tratamento do tabagismo populao. Os estabelecimentos de sade
selecionados devem ter o cdigo 119 includo no Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sade (CNES).
62
Unidade 5
Por isso, aps indicar quais unidades e equipes de sade oferecero o tratamento ao tabagista,
o gestor deve garantir que os profissionais de sade sejam capacitados para desempenhar
adequadamente tal atividade. Caso o municpio no disponha de meios prprios para qualificar
os profissionais, o gestor deve entrar em contato com a Coordenao Estadual do Controle do
Tabagismo para realizar os treinamentos. Depois, cada unidade de sade deve elaborar um
cronograma dos grupos de tratamento de tabagismo, de acordo com a capacidade instalada
do estabelecimento.
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Unidade 5
Como veremos a seguir, os envios de informaes para o INCA e o DAF/MS obedecem a fluxos
de informaes que so iniciados nas unidades de sade, passando pelo nvel municipal,
estadual at o nvel federal.
O fluxo de informaes que devem ser enviadas trimestralmente ao INCA iniciado nos
estabelecimentos de sade que oferecem o tratamento pessoa tabagista e segue conforme
o fluxo representado na Figura 7.
Cada nvel de gesto deve fazer a consolidao dos seus dados e repassar para o nvel superior.
As unidades de sade devem repassar as suas informaes SMS, que deve consolidar as
informaes de todas as unidades do municpio e repassar para a sua respectiva secretaria
regional de sade. A secretaria regional deve unificar as informaes de todos os municpios
que a compem e enviar a DIVE/SES, que, por sua vez, consolida as informaes de todas as
secretarias regionais e repassa Coordenao Nacional do PNCT, no INCA. Dessa forma, cada
64
Unidade 5
nvel hierrquico tem uma planilha prpria para preenchimento. Voc pode conferir cada uma
delas clicando sobre os links na Figura 7.
Figura 10. Fluxo de preenchimento do formulrio FormSUS-PNCT: Coleta e envio dos dados.
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Unidade 5
A Figura 8 mostra que o fluxo de informao iniciado pelo DAF/MS que envia trimestralmente
o link do formulrio FormSUS para a DIVE/SES, que repassa para a secretaria regional de
sade, que, por sua vez, encaminha o link aos municpios. Ao contrrio da planilha anterior,
o formulrio FormSUS-PNCT preenchido apenas pelo municpio e essas informaes vo
diretamente ao DAF/MS.
Quando o DAF/MS recebe os dados enviados pelos municpios, feita uma consolidao das
informaes recebidas por estado e enviado um relatrio final para as respectivas secretarias
estaduais de sade, como mostra a Figura 9. Essa uma forma de fazer a validao dos
dados, pois nesse momento a gesto estadual avalia a consistncia dos dados enviados pelos
municpios, com a finalidade de ajustar as possveis incoerncias encontradas e assim evitar
que ocorram faltas ou desperdcios dos medicamentos que sero distribudos.
Figura 11. Validao dos dados para programao da distribuio dos medicamentos no
prximo trimestre.
A coordenao estadual
O DAF/MS envia o aps a validao do
relatrio nal formulrio devolve ao
coordenao estadual, DAF/MS. Neste momento
para a realizao da so ajustados incoerncias,
validao das duplicidades de dados e
informaes dos outros problemas,
municpios que melhorando a racionalidade
enviaram o formulrio na programao e
FormSUS-PNCT at o distribuio dos
prazo estabelecido medicamentos
Para facilitar o entendimento de como devemos preencher a planilha a mesma foi dividida em
trs partes (Figura 10) e vamos utilizar o exemplo do municpio fictcio de Bonito.
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Unidade 5
Permetro
de Nmero de
atendimento Municpio Unidades de Estimativa
sade que N de N de de
(nome N de
Escreva: Ano UF realizaram pacientes Unidades de atendimento
completo pacientes Pacientes
1 (jan a atendimento atendidos N de N de N de sade que da US que
sem que usaram Abandono Cessao que
mar), no perodo na 1 pacientes que pacientes pacientes iro iniciar iro iniciar
abreviaes) algum (%) (%) utilizaram
2 (abr a jun), consulta participaram que sem fumar atendimento atendimento
medicament medicao
3 (jul a set) da da 1 sesso participaram na 4 sesso no prximo no prximo
o para (%)
ou avaliao da 4 sesso perodo perodo (N
tratamento
4 (out ai dez) clnica pessoas por
do
tabagismo trimestre)
a) Primeiro Bloco
O primeiro bloco da planilha compreende informaes gerais: identificao do trimestre, ano,
UF, nome do municpio e nmero de Unidades.
Com base nos dados referidos, ver preenchimento do primeiro bloco da planilha (Figura 11).
Perodo de
atendimento Municpio
N de unidades de sade
Escreva: Ano UF (nome completo
1 (jan a mar), sem abreviaes que realizaram atendi-
2 (abr a jun), mento no perodo
3 (jul a set) ou
4 (out a dez)
1 2015 SC BONITO 2
Os municpios que possuem mais de uma unidade devem colocar o nmero total
de unidades que realizaram atendimento no perodo (trimestre).
67
Unidade 5
b) Segundo Bloco
20 20 14 8 20
c) Terceiro Bloco
68
Unidade 5
69
Unidade 5
No mesmo sentido do exemplo anterior, para facilitar o entendimento de como deve ser
realizado o preenchimento do formulrio FormSUS, dividimos o mesmo em 3 blocos (Figura
14), com as orientaes necessrias para preenchimento. Para isso, continuaremos a utilizar
o exemplo do municpio de BONITO.
1 Bloco
2 Bloco
3 Bloco
70
Unidade 5
a) Primeiro Bloco
Com base nos dados citados acima, referentes ao municpio de BONITO, o primeiro bloco do
FormSUS-PNCT dever ser preenchido conforme a Figura 15.
71
Unidade 5
Figura 17. Preenchimento do primeiro bloco do Formulrio FormSUS-PNCT.
b) Segundo Bloco
Para o clculo do CMM, utilize o somatrio dos seis, ou, pelo menos, dos trs
ltimos meses de distribuio de medicamento aos pacientes.
75 adesivos de 7mg;
84 adesivos de 14mg;
95 adesivos de 21mg;
60 gomas de nicotina;
300 comprimidos de Bupropiona.
73
Unidade 5
240
74
Poder ser considerada nestes campos o estoque
150 disponvel na Central de Abastecimento
Farmacutico (CAF) Municipal.
30 Unidade 5
0
Figura 18. Preenchimento do segundo bloco do Formulrio FormSUS-PNCT (Continuao).
240
60
60
300
75
Unidade 5
c) Terceiro Bloco
Com base nestes ltimos dados, o preenchimento da parte final do formulrio deve ser
realizado conforme a Figura 17.
smsbonito@saude.sc.gov.br
76
Unidade 5
Para estimar as quantidades de medicamentos que devero ser distribudas aos municpios,
o Ministrio da Sade utiliza as informaes recebidas atravs da Planilha de Consolidao
de Informaes do Tratamento do Tabagismo e do FormSUS, assim como o Padro de
Consumo.
O Padro de Consumo o resultado de uma pesquisa nacional realizada pelo Ministrio da
Sade, que estabelece a quantidade mdia utilizada para um tratamento de cada um dos
medicamentos fornecidos e o seu percentual de consumo, como mostra o Quadro 3:
Quantidade 1
Medicamento Padro (%)
Tratamento
Adesivo de nicotina 7 mg 28 44,80
Adesivo de nicotina 14 mg 28 51,20
Adesivo de nicotina 21 mg 28 64,00
Clor. Bupropiona 150 mg 180 30,00
Goma de Nicotina 2 mg 90 3,00
Pastilha de Nicotina 2 mg 108 3,00
O quantitativo solicitado pelo municpio ser adequado de acordo com os critrios do Ministrio
da Sade. Alm de ajustar as quantidades solicitadas ao Padro de Consumo, levado em
considerao o estoque disponvel no municpio, o Consumo Mdio Mensal (CMM) referido e
o tempo que o municpio ainda vai levar para receber o novo estoque de medicamentos.
A Figura 18 mostra o exemplo do clculo utilizando o Adesivo de nicotina 21mg. Este clculo
fornece uma estimativa aproximada do que o municpio de Bonito ir receber para o terceiro
trimestre. Esse clculo tambm utilizado para os outros medicamentos.
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Unidade 5
Total a receber
30 pacientes sero atendidos no 3 trimestre (julho, agosto, setembro):
pacientes X adesivos de 21 mg
30 X 28 Quantidade para 1 tratamento Calculada pelo MS
Estoque nal:
Dados:
CMM - 60 adesivos de 22 mg
60 X 2 = 120 considera-se tempo que leva para chegar os medicamentos: 2 meses
Ento:
78
Unidade 5
CONCLUSO
A abordagem do fumante para a cessao de fumar tem como eixo central intervenes
cognitivas e treinamento de habilidades comportamentais, visando cessao e preveno
de recada. Em casos especficos pode ser utilizado um apoio medicamentoso. A utilizao
desses medicamentos deve sempre ser feita juntamente com a abordagem cognitivo-
comportamental, e nunca isoladamente (FIORE et al., 2008, BRASIL, 2001).
O correto preenchimento dos instrumentos utilizados para repasse dos dados necessrios
para programao e distribuio dos medicamentos do Tabagismo essencial para evitar
desabastecimentos e, tambm, para promover o uso racional destes, assim como informaes
epidemiolgicas.
Esperamos que esta Unidade de Aprendizagem permita que os profissionais de sade possam
oferecer uma abordagem eficaz e sobretudo humana e acolhedora queles que buscam apoio
das equipes de Ateno Bsica para o tratamento do tabagismo.
Adriana Elias
tabagismodive@saude.sc.gov.br
48 3664-7455
Controle do Tabagismo / Promoo da Sade
DANT/ GEVRA/ DIVE/SES
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Unidade 5
Referncias Bibliogrficas
FIORE, M. C. et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Rockville (md):
Department Of Health And Human Services, 2008. 257 p.
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