CIRUGIA - TEMA 28

ENFERMEDADES VASCULARES INTESTINALES

Fuente: Principios de Ciruga de Schwartz 9na edicin. Captulos 23 y 28.
ENFERMEDADES VASCULARES INTESTINALES - ENFERMEDAD DE ARTERIAS MESENTERICAS.
La enfermedad vascular oclusiva de los vasos mesentricos es poco comn, suele presentarse en
mayores de 60 aos, es ms frecuente en mujeres, siendo la causa ms comn la enfermedad vascular
ateroesclertica, en autopsia 35-70% es ateroesclerosis esplacnica.
Entre otras causas:
Panarteritis nudosa, arteritis (mesenterica, por radiacin), embolos de colesterol, sndrome de
ligamento arqueado mediano o sindrome compresin de la arteria celiaca, diseccion aortica.
ANATOMA Y FISIOPATOLOGA.
La circulacin arterial mesentrica (arteria celiaca, arteria mesentrica superior SMA, arteria mesentrica
inferior IMA) proporcionan perfusin arterial al tubo digestivo.
A. celiaca proporciona circulacin arterial a porcin distal del esfago hasta duodeno (intestino
anterior), sistema hepatobiliar, bazo
A .mesentrica superior proporciona irrigacin a intestino medio (yeyuno hasta mesocolon). Tanto la
art. Celiaca y SMA se originan de la superficie ventral de la aorta abdominal suprarrenal
infradiafragmatica, red colateral entre la ar.t celiaca y SMA es a travs de las arterias
pancreaticoduodenales superior e inferior
A. mesentrica inferior, se origina de la porcin lateral izquierda de la aorta infrarrenal, proporciona
irrigacin a intestino posterior (mesocolon transverso hasta recto)., la IMA proporciona flujo arterial
colateral a SMA a travs arteria marginal de drummond, arco de riolano y vasos retroperitoneales o
arterias mesentricas tortuosas y los vasos viscerales colaterales proporcionan flujo arterial a IMA a
travs de arteria hipogstrica y red arterial hemorroidal.
A causa del abundante flujo colateral entre las arterias mesentricas, la disminucin progresiva del
flujo en una o 2 arterias suele ser tolerado, compensando con aumento de tamao de las ramas
mesentricas. En tanto que la oclusin aguda de un tronco mesentrico principal ocasiona isquemia
grave.
La regulacin del flujo sanguneo mesentrico esta modulado por:
Estimulos hormonales (vasodilatadores esplacnicos: oxido ntrico, glucagn, pptido intestinal
vasoactivo, vasoconstrictores intrnsecos como vasopresina disminuye el flujo sanguneo
mesentrico)
neuronales ( red indervacion visceral autonomica)
TIPOS DE ENFERMEDAD OCLUSIVA DE LA ARTERIA MESENTERICA
Hay 3 sndromes clnicos distintos para la presentacin de isquemia mesentrica:
A) ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA, siendo el vaso afectado ms comnmente SMA, cuatro
mecanismos fisiopatolgicos distintos pueden originar isquemia mesentrica aguda:
1. mbolo arterial: La embolia es la causa ms comn de isquemia mesentrica aguda y es la razn de
ms de 50% de los casos. El origen del mbolo es el corazn, pero, con mayor frecuencia, son los
trombos auriculares o ventriculares izquierdos o las lesiones valvulares (fibrilacin auricular o IAM).
De hecho, hasta 95% de pacientes con isquemia mesentrica aguda causada por mbolos tendr un
antecedente comprobado de cardiopata. La embolia de la arteria mesentrica superior origina 50%
de los casos; casi todos estos mbolos se alojan en cua y causan oclusin en puntos de ramificacin
en la arteria mesentrica superior media a distal, por lo general distal al origen de la arteria clica
media.
2. Trombosis arterial: En cambio, las oclusiones agudas a causa de trombosis tienden a ocurrir en las
arterias mesentricas proximales, cerca de sus orgenes. La trombosis aguda suele superponerse en
lesiones ateroesclerticas existentes en estos sitios.
3. Vasoespasmo: (que tambin se conoce como isquemia mesentrica no oclusiva).
4. Trombosis venosa: La trombosis venosa mesentrica origina 5 a 15% de los casos de isquemia
mesentrica aguda y afecta la vena mesentrica superior en 95% de los enfermos. Slo rara vez se
daa la vena mesentrica inferior. La trombosis venosa mesentrica se clasifica como primaria si no
se identifica algn factor causal, y como secundaria si existe un factor causal, como trastornos de la
coagulacin hereditarios o adquiridos.
B) ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA: consecuencia funcional de un proceso ateroesclertico de
larga evolucin que afecta a 2 de los 3 vasos mesentricos principales.
C) LA ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA: estado de bajo flujo en arterias mesentricas
normales, resultado de vasoespasmo y se diagnostica en pacientes muy graves que reciben
medicamentos vasopresores.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Dolor abdominal tipo clico, inicio sbito (cardipatas, ateroesclerosis), difuso a la palpacin, dolor
de rebote y rigidez (infarto y necrosis intestinal) asociado a Diarrea sanguinolenta por
desprendimiento de la mucosa por isquemia, Fiebre, nausea, vomito, distencin abdominal
Sin tomar en cuenta el mecanismo fisiopatolgico, la isquemia mesentrica aguda origina esfacelo
de la mucosa intestinal en el transcurso de tres horas luego del inicio e infarto intestinal de espesor
total en seis horas.
En isquemia mesentrica crnica: dolor abdominal posprandial (temor a los alimentos), perdida de
peso, nuseas y diarrea ocasional.
 Una forma crnica de trombosis venosa mesentrica puede afectar las venas porta o esplnica y
originar hipertensin portal, con las consiguientes vrices esofagogstricas, esplenomegalia e
hiperesplenismo.
En isquemia mesenterica no oclusiva es comun en edad avanzada, asociado a ICC, IAM con shock
cardiogenico, hemorrgico, hipovolmico, septicemia, pancreatitis, administracin de digitalicos o
frmacos vasoconstrictores como adrenalina, presentan dolor abdominal, suele ser intenso, varia su
localizacin, tipo e intensidad, adems de distencin abdominal, acidosis (signo de isquemia e infarto
intestinal inminente)
VALORACIN DIAGNOSTICA:
Diagnstico diferencial: otras causas de dolor abdominal intenso y sbito como perforacin
visceral, obstruccin intestinal, pancreatitis, colecistitis y nefrolitiasis
Laboratorios: biometra hemtica revela hemoconcentracin, leucocitosis, en gasometra acidosis
metablica, qumica sangunea, incremento de lactato, hiperpotasemia
Radiografa simple de abdomen, hemoperitoneo, neumatosis intestinal, gas en la vena porta suele
indicar infarto intestinal, si se observa leo adinmico, ausencia de gas en abdomen indica isquemia
mesentrica aguda, en la que se contraindica enema de bario (su salida puede ocurrir en perforacin
intestinal)
Un estudio completo debe incluir CT de abdomen y valoracin por gastroenterologa.
La ecografa dplex valora permeabilidad de vasos mesentricos, recurrencia de la enfermedad posterior
a reconstruccin quirurgica abierta con tratamiento endovascular.
Arteriografa mesenterica biplanar en sospecha de oclusin mesentrica, la embolia mesenterica
por lo comun se aloja en el orificio de la arteria colica media, lo que crea el SIGNO DE MENISCO con
interrupcin sbita de SMA
La arteriografa mesenterica tambin es de utilidad teraputica, en caso de no oclusiva se coloca
un catter en el orificio de SMA y se administra goteo de frmacos como papaverina intraraterial para
tratar el vasoespasmo.
REPARACION QUIRURGICA:
Isquemia mesenterica embolica aguda:
El abdomen se explora a travs de insicion en la lnea media, lo que revela grados variables de isquemia
intestinal, el colon transverso se eleva en sentido ceflico y el intestino delgado hacia el cuadrante
superior derecho, se obtiene el acceso a SMA en la raz del mesenterio intestinal, por debajo del
pncreas para cruzar sobre la unin de la 3ra y 4ta porcin del duodeno, o mediante una incisin en
retroperitoneo por fuera de la cuarta porcin del duodeno, el cual se rota en direccin interna para
exponer la SMA, posterior arteriotomia transversa para extraccin del embolo, luego valoracin de
viabilidad intestinal (inyeccin transoperatoria de fluorsceina IV y revisin con lmpara de Wood y estudio
doppler de las pulsaciones arteriales en el extremo intestinal antimesenterico) y extirparse el intestino no
viable.
 Isquemia mesentrica trombotica aguda
La vena safena es el material de injerto preferido, debe evitarse materiales protsicos por el riesgo de
contaminacin bacteriana, el injerto de derivacin puede originarse de la aorta o iliaca
Isquemia mesentrica crnica
El objetivo teraputico es revascularizacin de circulacin mesentrica y evitar infarto intestinal
Endarterectomia transaortica o derivacin mesentrica: se realiza la rotacin interna izuierda y se
exponen la aorta y ramas mesentricas, se realiza una aortotomia lateral que abarca los orificios de art.
Celiaca y SMA.
Sndrome de compresin de la arteria celiaca
Liberacin de la estructura ligamentosa ue comprime la porcin proximal de arteria celiaca y correccin
de estenosis mediante un injerto de derivacin.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Isquemia mesentrica crnica: Dilatacin con globo o colocacin de endoprotesis constituye una
alternativa a la intervencin quirrgica abierta.
Isquemia mesentrica aguda: tratamiento trombolitico con catter, administracin intraarterial de
frmaco trombolitico en el trombo mesentrico. La trombolisis percutnea con cateter no permite
inspeccionar el intestino con posible isquemia despus del restablecimiento del flujo mesentrico
Isquemia mesentrica no oclusiva: es farmacolgico, cataterismo arterial mesentrico selectivo,
administracin por goteo de frmacos vasodilatadores como tolazolinao papaverina (IA 30-60mg/h,
administracin de heparina IV evita la trombosis de los vasos en los cuales se ha introducido un
catter.
TCNICA DE INTERVENCIN ENDOVASCULAR.
Acceso intraluminal a travs de la arteria femoral o humeral, arteriografa anteroposterior y lateral
justo debajo del diafragma con un catater con mecanismo de autocorreccin para identificacin de la
arteria celiaca y SMA, posterior de heparina por via sistmica 5000UI, luego angiografa mesentrica
selectiva, colocacin de una gua de alambre de 0,035pulg o 0,018 para cruzar la lesin estenotica. Las
endoprotesis montadas en globos se prefieren sobre las autoexpandibles por que tienen mayor fuerza
radial y se coloca con mayor precisin.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR:
Trombosis del sitio de acceso, hematomas e infeccin.
RESULTADOS CLNICOS DE LAS INTERVENCIONES POR ISQUEMIA MESENTERICA:
Primera angioplastia percutnea SMA 1980, desde 1995 se han reportado 11 series y mltiples
casos aislados de tratamiento endovascular de enfermedad oclusiva mesentrica. En 1998 se aadi la
colocacin selectiva de endoprotesis despus de PTA.