BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 ANAMNESIS

3.1.1 IDENTITAS PRIBADI

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 84 Tahun

Suku Bangsa : Banjar

Agama : Islam

Alamat : Alalak Utara

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal Masuk : 20.02.2017

2.1.2 ANAMNESA

Keluhan Utama : Pasien tidak sadarkan diri setelah terjatuh dari kamar
mandi 3 jam sebelum masuk rumah sakit.

Telaah :

Hal ini dialami oleh pasien 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini terjadi
secara tiba-tiba saat pasien sedang ingin buang air kecil ke kamar mandi. Sebelum ke
kamar mandi, pasien mengeluh nyeri kepala dan sempat muntah sebanyak 1 kali,
muntah bersifat menyembur, isi apa yang dimakan dan diminum. Muntah tidak
didahului dengan rasa mual. Kejang tidak ada.

Menurut pengakuan anak pasien, ibunya sudah memiliki penyakit hipertensi sejak
lama dan pasien tidak mau berobat.

Riwayat DM tidak ada. Riwayat penyakit jantung tidak ada.

 Riwayat penyakit terdahulu: Hipertensi

3.2 PEMERIKSAAN JASMANI

3.2.1 PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan darah : 200/150 mmHg

Nadi : 120 x/i

Frekuensi nafas : 36 x/i

Temperatur : 38 0c

Kelenjar & getah bening : dalam batas normal

Persendian : dalam batas normal

2.3.2 KEPALA & LEHER

Bentuk : Bulat

Pergerakan : dbn

Kelainan panca indera : tidak ditemukan kelainan

Rongga mulut & gigi : dbn

Kelenjar parotis : dbn

2.2.3 RONGGA DADA & ABDOMEN

Rongga dada Rongga abdomen

Inspeksi : Simetris fusiform Simetris

Palpasi : Stem Fremitus Ka=Ki Soepel

Perkusi : Sonor Tympani

Auskultasi : Ronki (-) Peristaltik(-)N

3.3 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

2.3.1 SENSORIUM : Sopor Koma

2.3.2 KRANIUM

Bentuk : Bulat

Fontanella : Tertutup

Palpasi : Pulsasi a.temporalis, a.carotis reguler

Perkusi : Cracked Pott Sign (-)

Auskultasi : Bruit (-)

Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

2.3.3 PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk : -

Tanda Kerniq : -

Tanda Laseque : -

Tanda Brudzinski I/II : -/-

2.3.4 PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah : 1 kali

Sakit kepala : 1 kali

Kejang : -

2.3.5 NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normpasienmia : (-) (-)

Anpasienmia : (-) (-)

Parpasienmia : (-) (-)

Hippasienmia : (-) (-)

Keterangan : N. I sulit dinilai

NERVUS II Okuli Dextra Okuli Sinistra

Visus : tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

Lapangan pandang

Normal : (-) (-)

Menyempit : (-) (-)
Hemianopsia : (-) (-)
Scotoma : (-) (-)

Refleks ancaman : (-) (-)

Fundus okuli

Warna : tdp tdp

Batas : tdp tdp
Ekskavasio : tdp tdp
Arteri : tdp tdp
Vena : tdp tdp

Keterangan : Nervus II sulit dinilai

NERVUS III, IV, VI Oculi dextra Okuli sinistra

Gerakan bola mata : (-) (-)

Nistagmus : (-) (-)

Pupil

Lebar : 4mm, Isokor 3mm, Isokor

Bentuk : Bulat Bulat
RC Langsung : (-) (-)
RC Tidak langsung : (-) (-)
Rima palpebra : 7mm 7mm
Deviasi konjugasi : (-) (-)
Dolls eye phenomena: (-) (-)
Strabismus : (-) (-)

Keterangan : N. IV, V, VI sullit dinilai

 NERVUS V Kanan Kiri

Motorik

Membuka & Menutup mulut : - -

Palpasi otot masseter & temporalis : - -
Kekuatan gigitan :-

Sensorik

Kulit :dbn dbn

Selaput lendir :dbn dbn

Refleks kornea

Langsung :(-) (-)

Tidak langsung :(-) (-)

Refleks masseter :dbn dbn

Refleks bersin :(-) (-)

Keterangan : Nervus V sulit dinilai

NERVUS VII Kanan Kiri

Motorik

Kerut kening : sulit dinilai

Menutup mata : sulit dinilai
Meniup sekuatnya : sulit dinilai
Memperlihatkan gigi : sulit dinilai
Tertawa : sulit dinilai

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah : sulit dinilai

Produksi kelenjar Ludah : sulit dinilai
Hiperakusis :(-) (-)
Refleks stapedial :(-) (-)
NERVUS VIII Kanan Kiri

Auditorius

Pendengaran : (-) (-)

Test rinne : (-) (-)
Test weber : (-) (-)
Test schwabach : (-) (-)

Vestibularis

Nistagmus : (-) (-)

Reaksi kalori : tdp tdp
Vertigo : (-) (-)
Tinnitus : (-) (-)

NERVUS IX,X

Pallatum mole : sulit dinilai

Uvula :

Disfagia : (-)

Disartria : (-)

Disfonia : (-)

Reflek muntah : (-)

Pengecapan 1/3 belakang : (-)

NERVUS XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : (-) (-)

Fungsi otot Sternocleidomastoideus : (-) (-)

NERVUS XII

Lidah

Tremor : (-)
 Atropi : (-)
Fasikulasi : (-)

Ujung lidah sewaktu Istirahat : -

Ujung lidah sewaktu Dijulurkan : -

3.3.6 SISTEM MOTORIK

Tropi : Eutropi

Tonus otot : sulit dinilai

Kekuatan otot :

ESD : 11111 ESS : 11111

11111 11111

EID : 11111 EIS : 11111

11111 11111

Sikap : Berbaring

3.3.7 GERAKAN SPONTAN ABNORMAL

Tremor : (-)
Khorea : (-)
Ballismus : (-)
Mipklonus : (-)
Atetpasienis : (-)
Distonia : (-)
Spasme : (-)
Tic : (-)

3.3.8 REFLEKS

3.3.8.1 REFLEKS FISIOLOGIS

Kanan Kiri

Biceps :(-) (-)

Triceps :(-) (-)
Radioperipasient :(-) (-)
 APR :(-) (-)
KPR :(-) (-)
Strumple :(-) (-)

3.3.9.2 REFLEKS PATOLOGIS

Babinski :(+) (+)

Oppenheim :(-) (-)
Chaddock :(-) (-)
Gordon :(-) (-)
Schaefer :(-) (-)
Hoffman-trommer :(+) (-)
Klonus lutut :(-) (-)
Klonus kaki :(-) (-)

3.3.9.3 REFLEKS PRIMITIF :(-)

3.3.10 KOORDINASI

Lenggang : sulit dinilai

Bicara : sulit dinilai
Menulis : sulit dinilai
Percobaan apraksia : sulit dinilai
Mimik : sulit dinilai
Tes telunjuk-telunjuk : sulit dinilai
Tes telunjuk-hidung : sulit dinilai
Diadokhokinesia : sulit dinilai
Tes tumit-lutut : sulit dinilai
Tes Romberg : sulit dinilai

3.3.11 VERTEBRA

BENTUK

Normal : (-)
Scoliosis : (-)
Hiperlordosis : (-)
 PERGERAKAN

Leher : Sulit dinilai

Pinggang : Sulit dinilai

3.3.12 TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : (-)

Cross laseque : (-)

Test Lhermitte : (-)

Test Naffziger : (-)

3.3.13 GEJALA-GEJALA SEREBRAL

Ataksia : (-)

Disartria : (-)

Tremor : (-)

Nistagmus : (-)

Fenomena rebound : (-)

Vertigo : (-)

Dan lain-lain : (-)

3.3.14 GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : (-)

Rigiditas : (-)

Bradikinesia : (-)

Dan lain-lain : (-)

3.3.15 FUNGSI LUHUR

Kesadaran kualitatif : Sopor Koma

Ingatan baru : sulit dinilai

Ingatan lama : sulit dinilai

Orientasi

Diri : sulit dinilai

Tempat : sulit dinilai
Waktu : sulit dinilai
Situasi : sulit dinilai

Intelegensia : sulit dinilai

Daya pertimbangan : sulit dinilai

Reaksi emosi : sulit dinilai

Afasia

Ekspresif : (-)
Represif : (-)

Apraksia : (-)

Agnpasienia

Agnpasienia visual : (-)

Agnpasienia jari-jari : (-)
Akalkulia : (-)
Disorientasi kanan-kiri : (-)

3.4 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Seorang perempuan berusia 84 tahun ke IGD RS Anshari Saleh dengan keluhan tidak
sadarkan diri setelah terjatuh dari kamar mandi yang dialami sejak 5 jam SMRS,
dialami secara tiba tiba saat pasien sedang beristirahat. Muntah (+) proyektil satu kali.
Nyeri kepala (+). Kejang (-). Riwayat hipertensi tidak terkontrol (+). Riwayat DM (-).
Riwayat sakit jantung (-). Riwayat trauma (-).
 STATUS PRESENS
Sensorium Sopor Koma
Tekanan Darah 200/150 mmHg
Heart Rate 120 x/i
Respiratory Rate 36 x/i
Temperatur 38.0c
STATUS NEUROLOGIS
Sensorium Sopor koma
Muntah (+)
Peningkatan TIK Kejang (-)
Sakit kepala (+)
Kaku kuduk (-)
Perangsangan meningeal Kernig sign (-)
Brudzinski i/ii (+/+)
NERVUS KRANIALIS
NI Sulit dinilai
N II, III RC +/, pupil anisokor 4 mm/ 3 mm
N III, IV, VI Gerakan bola mata (-)
NV Buka tutup mulut (-)
N VII Sulit dinilai
N VIII Sulit dinilai
N IX, X Sulit dinilai
N XI Sulit dinilai
N XII Sulit dinilai
REFLEKS FISIOLOGIS
Kanan Kiri
Biceps / Triceps
-/- -/-
Kanan Kiri
KPR / APR
-/- -/-
REFLEKS PATOLOGIS
Kanan Kiri
Babinsky
+ +
 Kanan Kiri
Hoffman / Tromner
+/- -/-
KEKUATAN MOTORIK
ESD : 11111 ESS : 11111
11111 1111
EID : 11111 EIS : 11111
11111 11111

3.5 DIAGNOSIS

Diagnosis Pasien : Penurunan kesadaran e.c Stroke Hemorrhagik

e.c. dd/ Stroke iskemik

3.6 PENATALAKSANAAN

- Tirah baring elevasi 300

- IVFD RL 20 tpm
- IVFD manitol 4x125mL
- Inj Citicolin 500 mg /12jam
- Herbesser CD 200 1x1
- Pasang DC

- Pasang NGT

- Pasang monitor

- Pro ICU