UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO

HISTORIA CLINICA PSICOLGICA

0001

DATOS PERSONALES
Nombre: __________________________________________ Sexo _____________________________

Fecha De Nacimiento: _________________ Edad: _______ Nacionalidad______________________

Direccin: ____________________________________________________ Telfono______________

Estado civil____________________ nivel de educacin________________ Institucin_______________

Fecha De Entrevista: ________________________

ESTRUCTURA FAMILIAR:
Padre: __________________________________ Edad: _________ escolaridad___________________

Profesin: ____________________________ estado civil_________ nmero de hijos_______________

-Madre: _________________________________ Edad: _________ escolaridad___________________

Profesin ____________________________ estado civil_________ nmero de hijos_______________

Hermanos_______________________________

Relaciones interpersonales y emocionales de la familia:

Relaciones emocionales e interpersonales con el padre_______________________________

______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Relaciones emocionales e interpersonales con la madre_______________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
Relaciones emocionales e interpersonales con otros miembros de la familia_______________________

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DESARROLLO EVOLUTIVO
Hijo deseado: ________________ No Deseado __________________ Accidental: _______________________

(Con Intento de Aborto): _____________ (Sin Intento de Aborto): __________________________________

Sexo deseado por Padres: __________________Trastornos del Embarazo: ______________________________

Parto normal___________ Cesrea_____________ complicaciones en el parto____________________________

Lugar del Parto: ___________________________________ Peso al nacer: ______________________________

_________________ otros____________________________________________________________________

Primeras Reacciones Del Recin Nacido: _________________________________________________________

Alimentacin:
Lactancia: Normal: ______ Artificial: ______ Mixta: ______________ Ritmo: __________________________

Reacciones de la madre y el nio frente al amamantamiento: __________________________________________

Uso Del Chupete: _________________________ Succin Del Pulgar: __________________________________

poca Y Caractersticas Del Destete: _____________________________________________________________

Cambios de alimentacin: __________________ Persona Responsable: _________________________________

Preferencias y dificultades alimenticias: ___________________________________________________________

Actitudes bsicas de los padres, hermanos y nios frente a la alimentacin: _______________________________

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Castigos Por No Comer: ________________________________________________________________________

Carct. De 1era. Denticin: __________________________ Estado Actual: _______________________________

Desarrollo motor
MOVIMIENTOS DURANTE EL EMBARAZO:

Cabeza erguida___________ sentado sin apoyo: ____________ Gateo: ________________________________

Sostenerse en pie: _________________ Iniciacin de la marcha: ______________________________________

Persona que se responsabiliz de este aprendizaje: __________________________________________________

Predominio lateral: __________________ Destreza Motora: Motricidad Facial: _____________________________

Extremidades: ___________________________ Motricidad fina_________________________________________

Nivel de coordinacin global: ____________________________________________________________________

Actitudes del entorno familiar frente al desarrollo motor: ______________________________________________

Estado actual: ________________________________________________________________________________

Lenguaje
Balbuceo: __________________________ Imitacin De Sonidos: ____________________________________

Slabas: _____________ Primeras Palabras: _________________ Frases: _____________________________

Dificultades: _____________________________ Idiomas que Utiliza: _________________________________

Estado Actual: ____________________________________________________________________________

Educacin esfinteriana hbitos higinicos

Iniciacin Del Control: ___________________________ Retencin: __________________________________

Juegos Con La Orina: ________ Heces: ______ Frecuencias De La Defecacin: ________________________

CARACTERSTICAS GENERALES: Sobre La Educacin De Esfnteres: AVISA: Si_______ No___________

Aspectos Generales Sobre La Higiene Del Nio: _________________________________________________

Cuando Empez A Lavarse Y Vestirse Slo: _____________________________________________________

Estado Actual: ___________________________________________________________________________

Sueo
Lugar: ______________________________________________ Slo: _____ Acompaado: _____ Edad: _____

NECESIDAD DE ELEMENTOS DE COMPAA: Luz: ____ Juguetes: ____ Almohada: _____ Horario: ________

Llanto Nocturno: _______________ Reaccin De Padres: ___________________________________________

Pesadillas: __________ Sueos: _________ Relato Significativo: _____________________________________

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Insomnio: _____ Hipersomnio: ______ Caractersticas Actuales: ______________________________________

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Enfermedades y trastornos psicolgicos
Antecedentes Familiares: _____________________________________________________________________

Alergia: ________ Nauseas: ________ Vmito: ________ Anorexia: _________ Bulimia: __________________

Bruxismo: _________ Enuresis: _________ Encopresis: _________ Onicofagia: _______ Tics Nervioso: ______

Trastornos Neurolgicos: __________________ Edad: _______ Tratamiento: _____________________________

Secuelas: _________________________________ Actitud Frente A: Enfermedad: ________ Muerte: __________

Actitud De Los Padres: _________________________________________________________________________

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rea sexual
Masturbacin: _______ Curiosidad Sexual De La Infancia: _______ Edad: ______ Reacciones: ______________

Desarrollo Sexual: _____________________________________________________________________________

Actitud De Padres Frentes Al Tema (Orientacin): _________________________________________________

Juegos
Preferidos: ______________________________ Slo: _______ Compaa: _____ Activos: _____ Pasivos: ______

Intensidad: ____________ Rol: ___________________________ ATENCIN A: Deportes: ______ Lectura: ______

ESCOLARIDAD
Edad: ________ Reacciones De Inicio: ___________________________________________________________

INFRAESTRUCTURA DE LA ESCUELA: Deplorable: ______ Poco Funcional: __________ Moderna: _________

DIFICULTADES EN APRENDIZAJE: Lectura: _________ Escritura: ________ Auditiva: _____ Lenguaje_________

MOTRICIDAD: Fina: ________________________________ Gruesa: _________________________________

ESTUDIOS EN GENERAL: Aplicado: ________________________ Desinteresado: ________________________

Hbitos de estudios_____________________________________________________________________________

NIVEL DE AUTO EXIGENCIA: Baja: ____ Intermedia: _____ Alta: _____ Responsabilidad: Si: ____ No: ____

Actitud/Padres Y Familiares Ante Rendimiento: Optimista: ______ Conformista: _________ Pesimista: __________

Actividades Extra Escolares: Reforzamiento De Materias: ___________ Disciplinas Deportivas: ________________

Msica________________________ danza_______________________ otros______________________________

SOCIABILIDAD
AMIGOS PREFERIDOS: S: __ No: __

COMPORTAMIENTO ANTE ADULTOS: Mala: __ Regular:____ Buena:____ Muy Buena:____ Excelente:__

RELACIN CON COMPAEROS: Excelente: ___ Muy Buena: ____ Buena: _____ Regular: _____ Mala: ____
RELACIN CON LOS MAESTROS: Excelente: ____ Muy Buena: ___ Buena: ___ Regular: ____ Mala: ____

RELACIONES FAMILIARES PRIMERA Y. SEGUDA INFANCIA

FAMILIARES QUE INFLUYEN: Pap: __ Mama: __ Abuelos: __ Hnos.: ___ Tos: ____ Primos:___ Sobrinos:__

FAMILIARES CON: Indiferencias: __________________________ o Problemas: ________________________

REACCIN ANTE MUERTE DE UN FAMILIAR: Indiferente: ___ Tristeza: __ Depresin: ___

REACCIN ANTE MUDANZA: Ira: ___ Inconformidad: ___ Alegra: ____ Impotencia: ____

REACCIN ANTE FESTEJOS Y REGALOS: Alegre: ___ Emocionado: ____ Indiferente:____

TIEMPO DEDICADO POR PADRES A LA CONVIVENCIA FAMILIAR: POCO: ___ Nada: ___ Mucho:____

CARACTERSTICAS DE LA CONVIVENCIA: Excelente: __ Muy Buena: __ Buena: __ Mala: __ Regular:__ Nada:__

APLICACIN DE DISCIPLINA:
PREMIOS: Por Obediencia: ___ Responsabilidad: __ Cumpleaos: __ Excelentes Calificaciones: ____

DISCIPLINA POR: Desobediente: ___ Irresponsable: _____ Irrespetuoso: _____ Malas Calificaciones: ______

HIJOS PREFERIDOS: Mayor: ___ Menor: ___ Varn: ____ Mujer: ____

RELACION ENTRE LOS PADRES: Excelentes: ___ Muy Buenas: ___ Buenas: ___ Malas: ____ Regular: ____

AUTOEVALUACIN DE LOS PADRES RESPECTO A SU PROPIO CARCTER E INCIDENCIA EN EL NIO:

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ACTITUDES BASICAS FRENTE A LA RELIGION, ORDEN SOCIAL Y POLITICO.

RELIGION: Frontal: ___ Prudente: ____ Activa: ___ Pasiva: ___ Cerrada: ____

ORDEN SOCIAL: Pasiva: ___ Compromisos: Muchos: ___ Pocos: ___ Nada: ____

SITUACION ECONOMICA: Baja: ____ Media: ____ Media Alta: _____ Alta: _____

DESCRIPCION DE LA VIVIENDA: Caa: __ Mixta: ____ Madera: ______ Cemento: __________

SUCESOS IMPORTANTES A LO LARGO DE LA VIDA DEL NIO:

Separaciones matrimoniales: _____________ Cambios de residencia: ____________ Enfermedades: __________

Defunciones: _________ Viajes prolongados: __________ Problemas econmicos: _________________________

ADOLESCENCIA

Primera relacin sexual________________________________________________________________________

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Masturbacin_________________________________________________________________________________

Injerencia de alcohol___________ edad de inicio_______ motivo______________________________________

Injerencia de drogas___________ edad de inicio_______ motivo______________________________________

ADULTEZ

Enamoramiento__________________________________ matrimonio_______________________________

Trabajo_________________________ compromisos sociales______________________________________

Masturbacin_________________________________________________________________________________

Injerencia de alcohol___________ edad de inicio_______ motivo______________________________________

Injerencia de drogas___________ edad de inicio_______ motivo______________________________________

Otros_______________________________________________________________________________________

ADULTO MAYOR

Trabaja_______ Actividad______________________________________ enfermedad_____________________

Jubilado______ otros__________________________________________________________________________

APLICACIN DE TEST PSICOLGICOS

Test inteligencia_____________ personalidad__________________________________ Visomotriz____________

Otros_______________________________________________________________________________________

ANALISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA TCC

PENSAMIENTO EMOCIONES ACTITUD PORCENTAJE 1- 100

AUTOMTICO
ANALISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA TRE

PROBLEMA PENSAMIENTO CONSECUENCIA PORCENTAJE 1- 100

ANALISIS TOPOGRAFICO
RESUMEN PSICODIAGNOSTICO DE LOS TEST:

INTELIGENCIA________________________________________________________________________________
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PERSONALIDAD______________________________________________________________________________
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OTROS______________________________________________________________________________________
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PSICODIAGNSTICO__________________________________________________________________________
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PRONOSTICO________________________________________________________________________________
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PSICOTERAPIA_______________________________________________________________________________
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RECOMENDACIONES:

Familiares____________________________________________________________________________________
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Escolares_____________________________________________________________________________________
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Laborales_____________________________________________________________________________________
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Medicas______________________________________________________________________________________
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Otros________________________________________________________________________________________
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RESPONSABLE