Enfermedad Trofoblastica Gestacional

Gua de Prctica Clnica GPC
Diagnstico y Tratamiento
de Enfermedad
T R O F O B L S T I C A G E S T AC I O N AL
Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro: SS-228-09
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblstica Gestacional
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUE
QU ERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
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Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro
Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes,
formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: GPC para el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblstica Gestacional,
Gestacional Mxico; Instituto Mexicano
del Seguro Social, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm
3
CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de rganos genitales femeninos

D39.2 placenta
O01 Mola Hidatiforme
O01.0 Mola Hidatiforme clsica
O01.1Mola Hidatiforme parcial
O01.9 Mola Hidatiforme no especificada
C58 Malignant neoplasma of placenta
GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Coordinador:
Coordinacin de UMAE, Divisin de
Instituto Mexicano
Mexica no del
M en C Mara Luisa Peralta Pedrero Mdica Familiar Excelencia Clnica, Coordinador de Programas
Seguro Social
Mdicos.
Autores:
Instituto Mexicano del UMAE HGO 3 CMN La Raza Mdico
Dra. Patricia Alans Lpez Ginecloga-Oncloga
Seguro Social adscrito al Servicio de Oncologa Ginecolgica
Instituto Mexicano del UMAE HGO 3 CMN La Raza Jefe del
Dra. Polita del Roci Cruz Cruz Gineco-obstetra
Seguro Social Servicio de Gineco-Obstetricia
Validacin:
Validacin:
Dr. Santiago Roberto Lemus Rocha Gineco-obstetra UMAE HGO 3 CMN La Raza
Instituto Mexicano del
UMAE HGO 3 CMN La Raza Mdico
Dra. Rosala Victoria Ayala Oncloga Mdica Seguro Social
adscrito al Servicio de Oncologa Mdica
4
ndice
1. Clasificacin ...................................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a responder por esta Gua ............................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales .......................................................................................................................................... 8
3.1 Justificacin ............................................................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................ 8
3.3 Definicin ................................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ..................................................................................................................... 10
4.1 Diagnstico de ETG ................................................................................................................................ 11
4.1.2 Utilidad de la Ultrasonografa para el Diagnstico de ETG ........................................................... 13
4.1.3 Utilidad de la determinacin del Cariotipo Fetal en la ETG .......................................................... 14
4.1.4 Diagnstico histopatolgico ........................................................................................................... 15
4.2 Tratamiento ............................................................................................................................................ 15
4.2.1 Manejo pre evacuacin de la paciente con ETG ............................................................................ 15
4.2.2 Vigilancia post evacuacin de la paciente con ETG ....................................................................... 16
4.2.3 Tratamiento para Mola Hidatidiforme ........................................................................................... 19
Tratamiento profilctico post evacuacin de MH ................................................................................... 22
Indicaciones de Histerectoma en NTG .................................................................................................... 27
Complicaciones de Mola Hidatiforme....................................................................................................... 28
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia ............................................................................................ 29
4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ........................................................................................ 29
4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia ............................................................................. 30
4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad...................................................................... 31
Algoritmo............................................................................................................................................................. 32
5. Anexos............................................................................................................................................................. 33
5.1 Protocolo de Bsqueda ........................................................................................................................... 33
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ............................................ 34
5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ............................................................................................... 36
5.4 Medicamentos ......................................................................................................................................... 41
6 . Glosario .......................................................................................................................................................... 45
7. Bibliografa ...................................................................................................................................................... 46
8. Agradecimientos ............................................................................................................................................. 47
9. Comit acadmico. ......................................................................................................................................... 48
5
1. Clasificacin
Catlogo maestro: S-228-
228-09
PROFESIONALES DE LA
Mdico Familiar, Gineco-obstetra, Ginecologa -Oncloga
SALUD
SALU D
D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de rganos genitales femeninos; D39.2 placenta
CLASIFICACIN DE
O01 Mola Hidatiforme; O01.0 Mola Hidatiforme clsica; O01.1Mola hidatiforme parcial; O01.9 Mola hidatiforme no especificada; C58 malignant neoplasma of
LA ENFERMEDAD
placenta
CATEGORA DE GPC Diagnstico
Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Tratamiento
USUARIOS POTENCIALES
Mdico Familiar, Mdico General, Gineco-obstetra, cirujano onclogo, gineclogo onclogo, onclogo mdico, onclogo pediatra
Instituto Mexicano del Seguro Social
TIPO DE ORGANIZACIN
Delegaciones o UMAE participantes: Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No 3, CMN La Raza, Distrito
DESARROLLADORA
Federal.
POBLACIN BLANCO Mujeres en edad frtil, con vida sexual activa.
FUENTE DE
Instituto Mexicano del Seguro Social
FINANCIAMIENTO/
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No 3, CMNLa Raza, Distrito Federal.
PATROCINADOR
Parmetros clinicos, ultrasonograficos de sospecha de ETG
Parmetros para sospechar niveles falsos positivos de hGC
INTERVENCIONES Y
Quimioprofilaxis en pacientes con Mola Hidatidiforme de alto riesgo para NTG
ACTIVIDADES
Indicaciones para histerectoma en pacientes con ETG
CONSIDERADAS
Clasificacin pronstica FIGO/OMS
Quimioterapia para NTG en pacients con alto y bajo riesgo
Incrementar la proporcin de pacientes con diagnstico oportuno de ETG
Motivar el seguimiento adecuado de las pacientes pos evacuacin de ETG
IMPACTO ESPERADO EN
Difundir los parmetros que deben ser considerados para la quimioprofilaxis en pacientes con ETG de alto riesgo para NTG
SALUD
Incrementar la proporcin de pacientes con diagnstico oportuno de NTG
Motivar la utilizacin del sistema de clasificacin FIGO/OMS para guiar la quimioterapia en pacientes con NTG
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 16
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2002 y 2009
Revisiones sistemticas y Metaanlisis: 4
.Ensayos Clnicos1
METODOLOGA
.Estudios de Cohorte 1
.Estudios de Casos y Controles 2
.Estudios de Caso 1
Revisiones clnicas 4
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del
Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE VALIDACIN Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y obstetricia
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de
CONFLICTO DE INTERES
Prctica Clnica
Registro S-228-
228-09
Fecha de publicacin: 16/12/2010. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la
Actualizacin
Actu alizacin
publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al
CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
6
2. Preguntas a responder por esta Gua
Diagnstico
1. Cules son los parmetros para sospechar la presencia de Enfermedad Trofoblstica Gestacional
(ETG)?
2. Cmo se hace el diagnstico definitivo de enfermedad trofoblstica gestacional?
3. Cul es la conducta diagnstica cuando los niveles de Hgc persisten elevados o en meseta sin
evidencia de ETG por clnica ni estudios radiolgicos?
4. Cmo identificar a las pacientes con valores de Hgc falsos positivos?
5. Cules son los datos diagnsticos de ETG por ultrasonido?
6. Cules son los diagnsticos diferenciales en una molar parcial por USG?
7. Cmo se clasifica la Neoplasia Trofoblstica Gestacional (maligna) y cules son las etapas?
Tratamiento
1. Cmo deben ser tratadas las pacientes con MH?
2. En qu circunstancias se evacua el tero en una Mola Parcial?
3. Cul es el tratamiento para pacientes con Mola Parcial?
4. Cul debe ser el manejo pos evacuacin de una Enfermedad Trofoblstica Gestacional?
5. Cmo deben ser monitorizadas las pacientes post evacuacin de ETG y cules son los mtodos de
control de la fertilidad y recomendaciones para futuros embarazos?
6. En qu pacientes se utilizara quimioterapia profilctica posterior a la evacuacin del embarazo
molar?
7. Cul es el tratamiento en pacientes con NTG de bajo riesgo?
8. Cundo se realiza histerectoma en NTG de bajo riesgo?Cul es el papel del tratamiento
quirrgico en la enfermedad metastsica?
7
3. Aspectos
Aspe ctos Generales
3.1 Justificacin
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) comprende a la mola hidatiforme (MH), mola completa
(MC) y mola parcial (MP), las cuales se consideran enfermedades benignas. La neoplasia trofoblstica
gestacional (NTG) incluye a la mola invasora (MI) coriocarcinoma y tumor del sitio placentario (TSP) los
cuales se consideran patologas malignas. (Deng L, 2009).
La incidencia de la enfermedad trofoblastica gestacional varia segn la zona geogrfica. En Mxico es de

2.4 por cada 1000 embarazos.(Lara MF, 2005) La incidencia de mola invasora ocurre en 1 de cada 40
embarazos molares y en 1 de cada 150 000 embarazos normales. La ETG se puede presentar posterior a
un embarazo molar, un embarazo normal, aborto o embarazo ectpico.
Las caractersticas histopatolgicas permiten hacer el diagnstico diferencial de la diversidad de las

presentaciones de la enfermedad trofoblstica gestacional.
En el coriocarcinoma la invasin vascular ocurre tempranamente resultando en metstasis hacia el pulmn,

vagina, cerebro, rin, hgado y aparato gastrointestinal.
El tratamiento depender del cuadro clnico y el reporte histopatolgico pudiendo ser quirrgico o incluso
diversos esquemas de quimioterapia. (Deng L, 2009).
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico Gestacional
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad Trofoblstica Gestacional
forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica,Clnica el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico
Especfico de Guas de Prctica Clnica,
Clnica de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-
2007- 2012.
2012
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal de segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el
tratamiento la Enfermedad Trofoblstica Gestacional. Los objetivos de la presente gua son:
Incrementar la proporcin de pacientes con diagnstico oportuno de ETG

Motivar el seguimiento adecuado de las pacientes pos evacuacin de ETG
Difundir los parmetros que deben ser considerados para la quimioprofilaxis en pacientes con ETG
de alto riesgo para NTG
Incrementar la proporcin de pacientes con diagnstico oportuno de NTG
8
Motivar la utilizacin del sistema de clasificacin FIGO/OMS para guiar la quimioterapia en

pacientes con NTG
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de

esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Coriocarcinoma
Tumor maligno del epitelio trofoblstico. Esta compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplsico y
clulas gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metstasis a sitios distantes.
Mola completa
Ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneracin hidrpica de vellosidades coriales, hiperplasia
trofoblstica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de la implantacin molar.
Mola invasora (corioadenoma destruens)

Es una lesin localmente invasora, que rara vez da metstasis a distancia, caracterizada por
invasin local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.
Mola Parcial
Presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblstica focal, varibilidad marcada en el
tamao de las vellosidades con importante edema y cavitacin, presentando inclusiones
prominentes en el estroma trofoblstico de las vellosidades, presentandose ocasionalmente atipia
focal y leve del trofoblasto en el sitio de implantacin.
Tumor del sitio placentario

Es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantacin de la placenta y deriva de
clulas del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la secrecin de
lactgeno placentario y pequeas cantidades de fraccin beta de hormona gonadotropina
corinica. No contiene vellosidades coriales.
9
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
10
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E Evidencia
R Recomendacin
/R Punto de buena prctica
4.1 Diagnstico de ETG

Las pacientes con antecedente de mola parcial
o completa tienen 10 veces ms riesgo de un
embarazo molar subsecuente, (incidencia 1- III
E 2%), por lo que se debe realizar USG ACOG, 2004
obsttrico en cuanto se sospecha un embarazo
subsecuente.
Factores de riesgo y probabilidad de desarrollar

ETG:
Mola previa 50%
I
E Aborto previo 25%
Embarazo ectpico previo 05%
[E: Task Force]
Deng L, 2009
Embarazo previo de trmino 20%
Garavaglia E
*En mujeres mayores de 40 y 50 aos la
incidencia de NTG es de 40% y 50%
respectivamente.
Los tejidos obtenidos pos evacuacin Los

tejidos obtenidos de un aborto completo o
R incompleto, en todos los casos y
obligadamente, debern enviarse al servicio de
C
RCOG, 2004
patologa con lo cual se evitar omitir el
diagnstico de ETG o inclusive NTG.
11
En el primer trimestre del embarazo se debe

sospechar ETG cuando se presenta:
Hemorragia uterina anormal,
Crecimiento uterino mayor al esperado
por edad gestacional,
E Ausencia de frecuencia cardiaca fetal
Presencia de quistes tecalutenicos
II-3
ACOG, 2004
Hipermesis gravdica
Hipertensin gestacional en las
primeras 20 SDG
Niveles elevados de hormona
gonadotropina corinica Hgc.
En mujeres con antecedente de un evento
R obsttrico y sangrado anormal
determinarse niveles de hCG.
deben A
ACOG, 2004
Se ha observado que en pacientes con NTG

posterior a un embarazo no molar el pronstico
es peor que cuando se presenta posterior a
E cualquier otro evento obsttrico, ya que la
mortalidad es 21% cuando el embarazo es de
IV
RCOG, 2004
trmino y 6% cuando se trata de los otros
casos; probablemente por un retrazo en el
diagnstico.
Cuando exista sangrado uterino anormal por
R ms de 6 semanas posteriores a cualquier
embarazo descartar ETG.
C
ACOG
En pacientes que hayan tenido un aborto,

embarazo de trmino, o pre trmino, o
embarazo molar que presenten sangrado
R uterino anormal y/o sntomas respiratorios o C
neurolgicos se deber sospechar en ETG y se RCOG, 2004
solicitaran niveles de hGC para descartar nuevo
embarazo o ETG para realizar un diagnstico
temprano.
12
4.1.2 Utilidad de la Ultrasonografa

Ultrasonograf a para el Diagnstico de ETG

Los datos de ETG por ultrasonido son los
siguientes:
1. Patrn difuso ecognico mixto (zonas
hiperecoicas y zonas hipoecoicas)
2. Presencia de quistes tecalutenicos
(ovarios mayores a 3 cm de dimetro) III
3. En casos de mola parcial o incompleta [E: Task Force]
se puede encontrar la presencia de Garavaglia E, 2009
E feto
4. Se puede sospechar la invasin a
miometrio cuando hay imgenes
hiperecoicas dentro del miometrio por
lo que se solicitara USG Doppler para
descartar invasin a miometrio
(incremento en la vascularizacin del
miometrio).
La coexistencia del feto con su placenta normal

y mola (parcial completa) ocurre en 1 en 22
000-100 000 embarazos, existiendo 3
posibilidades de presentacin:
III
[E: Task Force]
1. Embarazo nico con mola parcial
Vaisbuch E, 2005
E 2. Embarazo mltiple: feto vivo con
placenta normal y mola completa
3. Un feto con placenta normal y feto
con mola parcial.
Los diagnsticos diferenciales de una molar

parcial por USG son:
E 1) Hematoma retroplacentario.
2) Otras anormalidades retroplacentarias.
II-2
ACOG 2004
3) Degeneracin de un mioma.
Se ha observado que por ultrasonido,

E principalmente en mola parcial el diagnstico
III
SOGC, 2002
puede ser omitido.
13
El ultrasonido tiene un valor limitado para

detectar embarazos con mola parcial por lo
cual es necesario considerar el cuadro clnico y
R los niveles de hCG.
Ante la dificultad de establecer el diagnstico
C
SOGC, 2002
del tipo de ETG antes de su evacuacin, el
examen histolgico del material obtenido se
recomienda para descartar una NTG.
4.1.3 Utilidad de la determinacin del Cariotipo Fetal

Fetal en la ETG

La determinacin del cariotipo fetal se utiliza
en aquellos embarazos mltiples que coexisten III
E con feto vivo con placenta normal en un saco
gestacional y otro saco gestacional con mola
[E: Task Force]
Vaisbuch E, et al 2005
completa o parcial.
La determinacin del cariotipo fetal se

recomienda slo en aquellos embarazos
mltiples que coexisten con feto vivo con
C
R placenta normal en un saco gestacional y otro
saco gestacional con mola completa o parcial
[E: Task Force]
Vaisbuch E, et al 2005
cuando ambos padres decidan continuar con el
embarazo y firmen consentimiento informado
a pesar del mal pronstico por las
complicaciones mdicas.
E Si el cariotipo es normal continuar con el

embarazo hasta que el feto sea viable.
II-2
ACOG, 2004
14
4.1.4 Diagnstico histopatolgico
E El diagnstico definitivo de ETG es histopatolgico.

III
ACOG, 2004
Pacientes que hayan tenido un aborto,

embarazo de trmino, o pre trmino, o
embarazo molar que presenten sangrado
R uterino anormal y/o sntomas respiratorios o
neurolgicos deber descartarse ETG; debe ser
C
RCOG, 2004
evaluado con hGC para descartar nuevo
embrazo o ETG para realizar un diagnstico
temprano y establecer el tipo de ETG.
Los tejidos obtenidos pos evacuacin uterina

de un aborto completo o incompleto, en todos
R los casos y obligadamente, debern enviarse al C
RCOG, 2004
servicio de patologa con lo cual se evitar
omitir el diagnstico de ETG o inclusive NTG.
4.2 Tratamiento
4.2.1 Manejo pre evacuacin de la paciente con ETG

En toda paciente con sospecha de ETG
preevacuacin se realizan los siguientes
estudios:
Biometra hemtica (BH) con
diferencial y cuenta plaquetaria
E Tiempos de coagulacin III
Pruebas de funcionamiento renal y ACOG, 2004
heptico
Grupo y RH
Niveles de hGC
Tele de trax
Ultrasonido obsttrico.
15
En toda paciente con sospecha de ETG

preevacuacin se deben realizar los siguientes
estudios:
BH con diferencial y cuenta plaquetaria
Tiempos de coagulacin,
R Pruebas de funcionamiento renal y C
ACOG, 2004
heptico
Grupo y RH
Niveles de hGC
Tele de trax
Ultrasonido obsttrico.
4.2.2 Vigilancia post evacuacin de la paciente con ETG

En pacientes pos evacuacin de ETG se realiza
lo siguiente:
1. Exploracin ginecolgica en cada
consulta.
2. Determinacin de niveles de fraccin
beta de hGC semanal hasta su III
E negativizacin y posteriormente
mensual hasta los 6 meses pos
ACOG, 2004
evacuacin. Cuando no se negativiza la

hGC, se aplican los criterios para
descartar NTG.
3. Tele de trax para bsqueda de
metstasis.
Posterior a la evacuacin de ETG se

recomienda realizar lo siguiente:
1. Exploracin ginecolgica en cada
consulta (determinacin de tamao
uterino y bsqueda de metstasis
vaginales).
2. Determinacin de niveles de hGC B
R srica semanal hasta su negativizacin
y posteriormente mensual hasta los 6
ACOG, 2004
meses pos evacuacin. Cuando no se

negativiza la hGC se aplican los
criterios para descartar NTG.
3. Tele de trax para bsqueda de
metstasis.
16
Ocasionalmente puede haber resultados falsos

positivos por una reaccin cruzada de
anticuerpos eteroflicos con la hGC (hGC
fantasma).
Parmetros para identificar a las pacientes con
valores de hGC falsos positivos.
1) La mayora de stas pacientes tienen
niveles persistentes de hGC pero en
lmites bajos.
2) Pacientes que no disminuyen los
III
valores de hGC posterior a
ACOG, 2004
Quimioterapa.
E 3) Al realizar cuantificacin de niveles
sricos y urinarios de hGC no existe
una correlacin entre las mismas ya
que los niveles en orina son negativos
porque los anticuerpos heteroflicos no
son excretados por va renal lo cual es
til para excluir los falsos positivos y
evitar tratamientos de histerectoma o
quimioterapia innecesarios.
Cuando los niveles de hGC persisten elevados o

en meseta sin evidencia de ETG por clnica ni
estudios radiolgicos se deber considerar lo
C
R siguiente:
ACOG, 2004
1. Nuevo embarazo
2. Resultado falso positivo de hGC
3. ETG quiescente.
Ante la elevacin o persistencia de hGC pos

R evacuacin, en las pacientes sin mtodo
anticonceptivo, se tendr que descartar un
C
ACOG, 2004
nuevo embarazo.
II-2/B
[E: Task Force]
La ETG quiescente se ha considerado como un
E sndrome pre-maligno.
Cole LA et al 2006
17
Se han reportado pacientes en edad

E reporductiva sin antecedente de embarazo
molar con metstasis de coriocarcinoma
II-3
ACOG, 2004
gestacional.
Se recomienda que en pacientes en edad

reproductiva, incluso sin antecedente de
embarazo molar pero con metstasis de origen B
R primario desconocido. Se sospeche de ACOG, 2004
coriocarcinoma gestacional con enfermedad
metastsica.
Para la monitorizacin de las pacientes post

evacuacin de ETG se deben utilizar reactivos
R para determinacin de hGC srica que
B
ACOG, 2004
permitan detectar niveles menores a 5
mIU/ml.
Diversos organismos internacionales como:

La Sociedad de Oncologa Ginecolgica,
Sociedad Internacional para el Estudio de la
Enfermedad Trofoblstica, la Sociedad
Internacional de Cncer Ginecolgico y la
Federacin Internacional de Gineco Obstetricia
establecen los siguientes criterios para
sospecha de malignidad.
1. Que los niveles de hGC se

mantengan en meseta con
fluctuaciones 10% en cuatro
mediciones los das 1, 7, 14, y 21 pos
E evacuacin.
2. Que los niveles de hGC presenten
incrementos mayores a 10% en tres
mediciones los das 1, 7 y 14 pos III
evacuacin. ACOG, 2004
3. Que los niveles de hGC persistan
detectables despus de 6 meses pos
evacuacin.
18
Cuando los niveles de hGC se encuentran en

meseta, o relativamente bajos y que no se han
negativizado por maniobras teraputicas
(AMEO, o quimioterapia) se debe sospechar: B
R Falsos positivos ACOG, 2004
Persistencia de mola
Nuevo embarazo
Embarazo ectpico.
Pos evacuacion de ETG se requiere

anticoncepcin por 6 a 12 meses de la
II-2
E remisin completa. Los anticonceptivos orales
han mostrado mayor efectividad y seguirdad
ACOG, 2004
durante la vigilancia pos evacuacion.
Pos evacuacion de ETG se debe realizar control

anticonceptivo con los anticonceptivos
R hormonales como primera eleccin y se podr
A
ACOG, 2004
intentar un nuevo embarazo despus de 6 a 12
meses de la remisin completa.
Las pacientes con antecedente de mola parcial

o completa tienen 10 veces ms riesgo de un
embarazo molar subsecuente. (Incidencia 1- III
E 2%), por lo que se debe realizar USG ACOG, 2004
obsttrico en cuanto se sospecha un embarazo
subsecuente.
En pacientes con quimioterapia se recomienda
control anticonceptivo y vigilancia por 12
R meses como mnimo posterior a terminar el
C
RCOG, 2004
tratamiento.
4.2.3
4.2.3 Tratamiento para Mola Hidatidiforme
4.2.3.1 Tratamiento Quirrgico
La mola hidatiforme es curable al 100%, la

E decisin del tratamiento depende del deseo de
III
ACOG, 2004
preservar la capacidad reproductiva.
19
El tratamiento de eleccin de la mola completa

es la evacuacin mediante AMEO, o
E histerectoma en bloque.
III
ACOG, 2004
La histerectoma en bloque disminuye 3.5 a
10% el riesgo de desarrollar una ETG.
Una vez establecido el diagnstico ETG debe

R realizarse la evacuacin preferentemente por
AMEO, posterior a la evacuacin se debe
A
ACOG, 2004
monitorizar con hGC seriada en sangre.
Los centros hospitalarios de segundo y tercer

/R nivel deben contar con los insumos necesarios Punto de buena prctica
para realizar AMEO.
En caso de mola completa se debe realizar

R evacuacin mediante AMEO, o en pacientes C
ACOG, 2004
con paridad satisfecha, histerectoma en
bloque.
Una alternativa del AMEO es el LUI,

considerando el mayor riesgo de perforacin IIb
E uterina. En MH con altura uterina similar a 16
SDG o mayor existe riesgo de embolizacin
[E: Task Force]
El-Helw LM, et al 2009
pulmonar.
Se recomienda de preferencia tratamiento con
AMEO pero cuando se trate con LUI considerar
que existe mayor riesgo de perforacin uterina.
En MH con altura uterina similar a 16 SDG o IIb
R mayor deber vigilarse a la paciente por el [E: Task Force]
riesgo de embolizacin pulmonar. El-Helw LM, et al 2009
Tanto en el tratamiento con AMEO o LUI debe
de aplicarse oxitocina endovenosa trans
operatoria.
El manejo de mola parcial es:
E a) pacientes con paridad satisfecha
histerectoma en bloque III
conservando ovarios. [E: Task Force]
b) paciente sin paridad satisfecha Vaisbuch E, et al 2005
evacuacin del tero por histerotoma,
AMEO o LUI.
En ambos casos con firma de consentimiento
informado.
20
R Se indica la histerotoma en casos donde el

tamao fetal no permite el AMEO.
C
RCOG, 2004
La induccin de las contracciones uterinas con

oxitocina o prostaglandinas puede incrementar
el riesgo de embolizacin y diseminacin de
E tejido trofoblstico a traves del sistema
II-2
ACOG, 2004
venoso, conduciendo a la aparicion de embolia
pulmonar o metastasis pulmonar o otro
organo.
R No realizar induccin de trabajo de aborto en

ETG.
A
ACOG, 2004
En pacientes con Grupo RH negativo se debe

aplicar la inmunoglobulina anti D despus de la
R evacuacin.
C
ACOG, 2004
La histerectoma en pacientes con MH reduce

el riesgo de una evolucin maligna en 97% de
E los casos sin embargo, las pacientes an con
histerectoma debern contar con un
II-3
ACOG, 2004
seguimiento y cuantificacin de los valores de
hGC.
En casos seleccionados cuando la paciente
tiene paridad satisfecha la histerectoma y
R conservacin de anexos es una buena
A
ACOG, 2004
alternativa.
Cuando se realiza el diagnstico de mola

parcial en embarazo temprano, se debe realizar
R la interrupcin inmediatamente, previo C
consentimiento informado, en virtud de que ACOG 2004
pueden presentarse complicaciones mdicas
materno-fetales.
El curetaje repetido no induce remisin ni

E influye en el tratamiento de la ETG y si
III
ACOG, 2004
favorece la perforacin uterina.
21
R No realizar evacuacin repetida con fines

teraputicos.
C
ACOG, 2004
Tratamiento profilctico post evacuacin de MH
Se ha documentado que las mujeres con alto

I
E riesgo de desarrollar NGT se benefician con la
quimioterapia profilctica pos evacuacin de [E: Task Force]
MH (cuadro IV, V). Fu J,Wu T, et al 2008
En toda paciente con MH de alto riesgo para

desarrollar NTG se debe indicar quimioterapia A
R profilctica con actinomicina dosis nica [E: Task Force]
(cuadro V). Fu J,Wu T, et al 2008
Utilizar los criterios de Berkowtz donde se A

considera que el beneficio de la profilaxis se [E: Task Force]
R tiene en pacientes con 4 ms puntos en Fu J,Wu T, et al 2008
relacin al riesgo de desarrollar NTG. (Cuadro Hartmann UE, et al 2009
IV).
La dosis profilctica a la Actinomicina D es de

1.25 mg/ m, dosis nica. La utilizacin de la
misma reduce el 46% el riesgo relativo de
desarrollar nuevamente enfermedad I
trofoblstica (RR = 0.54; IC 95% 0.35-0.84). [E: Task Force]
Fu J,Wu T, et al 2008
E El 78.5% de las pacientes no presentaron
efectos colaterales y el 21.5% restante Hartmann UE, et al 2009
presentaron toxicidad leve y transitoria
(nusea 8%, enzimas hepticas elevadas
3.7%, estomatitis: 3.1%, rash 2.4%, diarrea:
2.4%, alopecia: 1.2% y neutropenia: 0.6%).
22
4.2.3.2 Tratamiento para NTG

Criterios para indicar quimioterpia:
a) Cuatro mediciones de hGC en los das
1, 7, 14 y 21 pos evacuacin que se
mantenga en meseta en valores con
fluctuaciones de 10%
Tres mediciones de hGC los das 1, 7 y 14
pos evacuacin con incrementos mayores
de 10%
E Que la hGC persista detectable despus
de los 6 meses pos evacuacin.
IIb
[E: Task Force]
b) Diagnstico histolgico de El-Helw LM, et al 2009
coriocarcinoma
c) Metstasis en hgado, cerebro y tracto
gastrointestinal o pulmonar mayores de 2
cm en tele de trax.
Existen ms de 6 clasificaciones de la NTG sin

embargo la que se utiliza actualmente por ser
pronstica y til para guiar la quimioterapa es IIb
la propuesta por FIGO/OMS 2000. Las [E: Task Force]
E pacientes se consideran de bajo riesgo cuando El-Helw LM, et al 2009
obtienen seis o menos puntos y de alto riesgo
cuando obtienen mas de 6 puntos (cuadro
IV).
Mediante estudios longitudinales

retrospectivos se ha observado que pacientes
con clasificacin inicial como de bajo riesgo y
que no responden a tratamiento de primera IIb
lnea se comportan como de alto riesgo por lo [E: Task Force]
E que se sospecha que el punto de corte
aceptado hasta el momento puede subestimar
El-Helw LM, et al 2009
el riesgo, en algunas pacientes, en estos casos

el nivel de hGC debe orientar la conducta
teraputica.
Establecido el diagnstico se debe clasificar

con la escala pronstica de la FIGO/OMS
R 2000 con historia clnica y exploracin fsica
C
ACOG, 2004
completa y estudios de laboratorio:
BH completa, cuenta plaquetaria, estudios de
23
coagulacin, pruebas de funcionamiento

heptico y renal, tipo sanguneo, niveles
bsales de hGC pre tratamiento y tele de trax,
en caso de sospecha de metstasis, tomografa
computarizada de trax USG plvico,
resonancia magntica o tomografa
computarizada abdominoplvica.
En pacientes con NTG se considera: Remisin
con:
Nivel de hGC menor de 5 UI/L en cada una
de tres determinaciones semanales
consecutivas.
Falla a tratamiento:
a) Disminucin menor de 10% el nivel I
E basal de hGC en 3 mediciones [E: Task Force]
consecutivas semanales AlazzamM, 2009
b) Incremento del nivel de hGC mayor de
20% en 2 determinaciones semanales
consecutivas
c) Aparicin de metstasis durante el
tratamiento.
No existe un regimen de quimioterapia

estandar por la baja frecuencia de esta
neoplasia. Sin embargo en un metaanalisis
publicado en 2009 se concluy lo siguiente:
El tratamiento con pulsos de actinomicina es
superior al metotrexate semanal en alcanzar la
remision completa, sin aumentar la toxicidad.
Cuando se compar, el esquema de I
E actinomicina en pulsos vs actinomicina por 5
dias no se encontr diferencia significativa en
[E: Task Force]
AlazzamM, 2009
el porcentaje remisin completa. Sin embargo
este ltimo esquema se asoci con mayor
txicidad principalmente alopecia completa y
efectos gastrointestinales.
No existe diferencia significativa en el
porcentaje de remisin completa alcanzado
con el esquema MTX por 5 das vs MTX por 8
dias + acido folinico.
24
En pacientes con NTG de bajo riesgo la

I
E primera lnea de tratamiento es actinomicina
semanal de acuerdo a las recomendaciones
[E: Task Force]
AlazzamM, 2009
internacionales. (Cuadro V).
Las mujeres con una calificacin mayor de 8

E por la clasificacin de la OMS se consideran de
III
ACOG, 2004
alto riesgo.
En las mujeres con 8 o ms puntos de acuerdo

R a la clasificacin de la OMS es primordial iniciar
C
ACOG, 2004
poliquimioterapia.
Hasta el momento actual no existe evidencia

de alto valor que demuestre que alguno de los
esquemas de quimioterapia para pacientes de
alto riesgo sea superior, sin embargo como
resultado del anlisis de la bibliografa I
existente se sugiere que la primera linea sea el [E: Task Force]
R EMA/CO, en caso de resistencia a tratamiento AlazzamM, 2009
o toxicidad no aceptable, la segunda linea es Deng L, 2009
EMA-CE, MAC y como tercera lnea Wright JD, 2003
CHAMOMA o CHAMOCA. Curry SL, 1989
Sin embargo se requiren de ECC bien diseado
para determinar la superioridad de alguno de
ellos. (cuadro V).
El esquema EMA-CE y EMA-CO tienen
similares porcentajes de respuesta sin embargo
el primero se asocia a mayor toxicidad
hematologica e incremento del riesgo de II-3
E segundas neoplasias ( leucemias ) relacionadas
al empleo de etoposido, por lo que su uso es
ACOG, 2004
Newlands ES, 2000
recomendado en pacientes refractarias al EMA-
CO.
Tasas de remision reportadas:
EMACO 90.6 A 93.3%
EMACE 90 %,.
I
MAC 67.5%
[E: Task Force]
CHAMOCA 76.2
E Nmero de ciclos utilizados
Deng L, 2009
EMACO 8.52.2
MAC 10.7+- (-4.3)
CHAMOCA 9.1+-3.9.
25
A
No hay duda de que en pacientes con alto
R riesgo debe emplearse quimioterapia
[E: Task Force]
Deng L, 2009
combinada.
B
E No se ha demostrado cual combinacion de [E: Task Force]
quimio es la ms efectiva. Deng L, 2009
Para la NGT de alto riesgo debe ser tratada con

A
la combinacin de frmacos quimioterpicos:
[E: Task Force]
R 1. EMA/CO
2. MAC o EMA-CE
AlazzamM, 2009
Deng L, 2009
3. CHAMOMA o CHAMOCA Wright JD, 2003
(cuadro V). Curry SL, 1989
Pacientes con metstasis al sistema nervioso
central utilizar metotrexate intratecal con altas
dosis de metotrexate endovenoso calculado a I
1 gr por m2 de superficie corporal. [E: Task Force]
E Continuar la quimioterapia 6 semanas despus AlazzamM, 2009
Deng L, 2009
de la remisin entendiendose por esta niveles
hGC menores de 2 UI/l, en determinaciones
semanales consecutivas en 3 ocasiones.
La ETG no metastsica, la histerectoma

II-2
E temprana puede reducir los ciclos de
quimioterapia y reducir los efectos txicos con
ACOG, 2004
una rpida remisin.
En pacientes con ETG no metastsica si se da

uno o dos ciclos de quimioterapia despus de la
E normalizacin de los niveles de HCG la
II-3
ACOG, 2004
recurrencia es menor a 5%.
Con base en que ETG no metastsica, la

histerectoma temprana puede reducir los
ciclos de quimioterapia y reducir los efectos
R txicos con una rpida remisin, esto se
recomienda solo en pacientes con paridad
A
ACOG, 2004
satisfecha ya que cada paciente debe decidir su
futuro de fertilidad mediante decisin
informada.
26
En pacientes con ETG no metastsica la

quimioterapia deber ser continuada hasta la
normalizacin o negativizacin de los niveles
de HCG.
Indicaciones de Histerectoma en NTG

En pacientes con NTG la histerectoma est
indicada en:
En situaciones de emergencia como
E hemorragia o sepsis.
Para eliminar enfermedad residual
resistente a quimioterapia. III
[E: Task Force]
Pacientes con paridad satisfecha con Berkowitz
NTG confinada al tero.
Antes o despus de la quimioterapia en
aquellas pacientes consideradas de alto
riesgo.

El tumor trofoblstico del sitio placentario es

E poco quimiosensible, el tratamiento de
II-2,
ACOG, 2004
eleccin es la ciruga.
Realizar tratamiento quirrgico en las

siguientes condiciones:
Hemorragia uterina severa o sepsis
R Persistencia endouterina de la NTG a
pesar de quimioterapia
A
ACOG, 2004
Pacientes con paridad satisfecha con
NTG confinada al tero.
Antes o despus de la quimioterapia en
aquellas pacientes consideradas de alto
riesgo.
27
El tratamiento quirrgico en la enfermedad

metastsica tiene las siguientes indicaciones:
Toracotoma cuando persiste tumor viable
posterior a quimioterapia intensiva o cuando
existen ndulos fibrticos sospechosos en tele
III
de trax posterior a una remisin completa de
R la fraccin beta de hormona gonadotropina
[E: Task Force]
Berkowitz
crinica
Reseccin heptica: indicada en el control de
metstasis hemorrgicas.
Craneotoma para el control de hemorragia o
reseccin de una metstasis solitaria.
Complicaciones de Mola Hidatiforme

Las complicaciones mdicas de mola
hidatidiforme se presentan en aprox. 25% de
las pacientes con un crecimiento uterino
similar a un embarazo de 14 o ms SDG. Estas
incluyen anemia, infeccin, hipertiroidismo,
hipertensin inducida por el embarazo,
E hemorragia uterina grave y coagulopata.
III
ACOG, 2004
Se ha reportado la presentacin del sndrome
de distrs respiratorio causado principalmente
por el sndrome de embolizacin trofoblstica,
falla cardiaca congestiva, anemia,
hipertiroidismo, preeclampsia o sobrecarga de
lquidos iatrognica.
E El curetaje repetido favorece la perforacin

uterina.
III
ACOG, 2004
No realizar evacuacin repetida con fines

R teraputicos.
C
ACOG, 2004
28
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia

4.3
4.3.1 Criterios tcnico mdicos
m dicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atencin
El manejo de la mola deber ser en unidad

E hospitalaria que cuente con unidad de cuidados
intensivos, banco de sangre y servicio de
III
ACOG, 2004
anestesiologa.
1.-Todas las pacientes en primer nivel con

diagnstico de Embarazo Molar sern referidas a un
segundo nivel.
2.- En el segundo nivel podrn ser tratadas aquellas
pacientes con diagnsticos de: Mola Completa,
Mola Parcial con remisin de la enfermedad y sin
complicaciones mdicas.
/R 3.- Las pacientes pasarn de un segundo a un tercer
nivel cuando: Punto de buena prctica
a) Cuenten con el diagnstico post-
evacuacin de MH de alto riesgo
(candidatas a quimioterapia profilctica).
b) Pacientes con diagnstico de Mola
Invasora, Coriocarcinoma y Tumor del
Sitio Placentario).
c) Pacientes con enfermedad metastsica.
29
4.3.
4.3.2
3.2 Criterios tcnico mdicos
m dicos de Contrarreferencia
4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin
Evidencia
Evid encia / Recomendacin Nivel / Grado
Mola hidatiforme completa y parcial
A) Bajo riesgo para desarrollo de NTG:
Vigilancia en el servicio de Obstetricia
Se enviar de hGC o hGC en orina
de 24 horas segn criterios de
inactividad de la enfermedad; se
enviar a segundo nivel con reporte
/R histopatolgico de mola hidatidiforme Punto de buena prctica
y con negativizacin de hGC.
B) Alto riesgo para desarrollo de NTG:
Vigilancia en el servicio de Oncologa
Alta a HGZ posterior a negativizacin
de hGC o hGC en orina de 24 hrs
segn criterios de inactividad de la
enfermedad.
Neoplasia trofoblstica gestacional
Vigilancia y Tratamiento en el servicio de
Oncologa.
a) Bajo riesgo
de de hGC o hGC en orina de 24
/R horas segn criterios de inactividad de
Punto de buena prctica
la enfermedad durante un ao
posterior a la normalizacin
b) Alto riesgo
de hGC o hGC en orina de 24 horas
segn criterios de inactividad de la
enfermedad durante 5 aos posterior a
la normalizacin.
30
4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

Mola Hidatiforme completa o parcial:
A) Bajo riesgo para desarrollo de NTG: 7
das pos evacuacin uterina y 21 das en
caso de histerectoma.
/R Punto de buena prctica
B) Alto riesgo para desarrollo de NTG: 14
das pos evacuacin y 21 das en caso
de histerectoma. Reciban o no reciban
profilaxis de quimioterapia.
Neoplasia trofoblstica gestacional
Vigilancia y tratamiento en el servicio de
Oncologa.
/R A) Bajo riesgo: 7 das con revaloracin
Punto de buena prctica
continua para ms incapacidad
B) Alto riesgo: 7 das con revaloracin
continua para ms incapacidad.
31
Algoritmo
Algoritmo 1. Vigilancia de la Enfermedad Trofoblstica Gestacional pos evacuacin en pacientes sin

sospecha de metstasis
En todas las pacientes pos evacuacin: envo del tejido obtenido

a estudio histopatolgico
Neoplasia Trofoblastica
Mola hidatidiforme
Gestacional
Determinaciones de hCG das cada

semana en 3 ocasiones consecutivas ( da Tratamiento quirrgico
7, 14 y 21) pos evacuacin o quimioterapia
Criterios de malignidad:
hCG
si no a) Cuatro mediciones de hCG en los das 1, 7, 14 y 21 pos
negativa ? evacuacin que se mantenga en meseta en valores con
fluctuaciones de +-10%
si b) Tres mediciones de hGC los das 1,7 y 14 posevacuacin
con incrementos mayores al 10%
Determinaciones de hCG mensual c) Que la hGc persista detectable despus de los 6 meses pos
evacuacin.
por 6 meses e indicar anticoncepcin
Considerar criterios de Criterios de

no
malignidad malignidad?
hCG negativa
si no
durante 6 meses ?
Sospecha de ETG
quiescente Los niveles de hCG son persistentes y en lmites bajos.
Existe un No disminuyen los valores de hGC posterior a Quimioterapa.
si nuevo no No existe correlacin de los Niveles sricos y urinarios de
Envo a primer nivel hGC.
embarazo?
de atencin
Probabilidad de resultados
Control prenatal y vigilancia falsos positivos
pos parto
Vigilancia con exploracin

fsica, y hCG
32
5. Anexos
Anexos
5.1 Protocolo
Protocolo de Bsqueda
Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-

comparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblstica
Gestacional.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblstica
Gestacional en las siguientes bases de datos: Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline,
National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice
Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo seleccion las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
Se encontraron 3 guas, que fueron seleccionadas.
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The management of gestational

trophoblastic neoplasia (RCOG); 2004;7:guideline no. 38
2. SOGC/GOC/SCC Policy and practice Guidelines committee. Gestational Trophoblastic Disease

SOGC 2002(114)
3. Soper Jt, Match DG, Schink JC et al. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease:
ACOG Practice Bulletin No 53. Gynecologic oncology 2004;93:575-585
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: Gestational Throphoblastic Disease, Gestational trophoblastic neoplasia,
prophylactic, Hydatidiform mole, Chemotherapy.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis, ensayos clnicos controlados, cohortes, casos
y controles en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se

discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
33
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn

criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
1. Sistema utilizado por la ACOG,

ACOG, 2004 y por SOGC
Este sistema se utiliz tambin para calificar la evidencia de la informacin complementaria y para
actualizacin.
Nivel de Evidencia
I Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado
II-1 Evidencia obtenida de un ensayo clnico controlado no aleatorizado
II-2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o casos y controles de ms de un centro o grupo de
investigacin.
II-3 Evidencia obtenida de mltiples series de casos con o sin intervencin. Resultados dramticos en
experimentos no controlados que podran ser considerados como un tipo de evidencia.
34
III Opinin de autoridades respetables basadas en la experiencia clinica, estudios descriptivos o reporte de
comit de expertos.
Fuerza de la Recomendacin
Nivel A Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica buena y consistente
Nivel B Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica limitada e inconsistente
Nivel C Las recomendaciones estn basadas principalmente en consenso y opinin de expertos
2. Sistema utilizado por la RCOG

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Requieren al menos un estudio aleatorizado
aleatorios controlado como parte de la literatura, de buena
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico calidad y consistencia para apoyar
controlado aleatorios recomendaciones especficas (evidencia niveles
Ia, Ib)
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Requiere estudios controlados aunque no sean
sin aleatoridad aleatorizados (Evidencia niveles IIa, IIb, III)
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Requiere evidencia obtenida por comit de

experimental, tal como estudios comparativos, expertos u opinin de expertos clnicos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones autoridades reconocidas. Indican una ausencia de
clnicas estudios clnicos de buena calidad que puedan ser
aplicados(evidencia nivel IV)
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes Recomendacin de buena practica clnica

opiniones o experiencia clnica de autoridades en la emitida por los elaboradores de la GPC
materia o ambas
35
5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

Enfermedad
Cuadro I.
I. Clasificacin de la Enfermedad Trofoblsica Gestacional
Mola Hidatiforme (MH)
Completa
Incompleta
Neoplasia Trofoblsica Gestacional (NTG)
Mola invasora
Coriocarcinoma
Fu J,Wu T, Xie L, Lina H. Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,
Issue 3. Art. No.: CD007289. DOI: 10.1002/14651858.CD007289
Cuadro II.
II. C aractersticas de la Mola
Mola Parcial y Completa
Completa
Caracterstica Mola parcial Mola completa
Cariotipo 69,XXX 69,XXY 46,XX 46 XY
Feto Presente Ausente
Edema de vellosidades Variable, focal Difuso

coriales
Proliferacin trofoblstica Focal, leve a moderada Difusa, leve a severa
Tamao uterino Menor para la edad 50% > para la edad gestacional.
gestacional
Quistes tecalutenicos Raro 15-25%
Complicaciones mdicas Raras < 25%
Secuelas malignas <5% 6-32%

postmolares
Fuente: Soper Jt, Match DG, Schink JC et al. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: ACOG Practice
Bulletin No 53. Gynecologic oncology 2004;93:575-585.
36
Cuadro III. Sistema de clasificacin, por factores de riesgo

rie sgo para NTG, en pacientes pos
evacuacin de MH
Puntuacin
Factores pronsticos 0 1 2 3
Antecedente de embarazo molar Mola parcial Mola completa Recurrente -
Tamao uterino para la edad 1 >1 >2 >3
Gestacional (meses)
Niveles de fraccin hCG <50,000 >50,000- >100,000- >1000,000
(mUI/ml) 100,000 1000,000
Dimetro de Quistes - <6 6-10 >10
tecalutenicos (cm)
Edad de la paciente (aos) - <20 40 >50
Complicaciones asociadas:
Hipertiroidismo, hipermesis, - 1 - -
preeclampsia, embolizacin
trofoblstica, coagulacin
intravascular diseminada
Interpretacin: pacientes con < 4 puntos BAJO RIESGO para desarrollar NTG 4 = ALTO RIESGO para desarrollar
NTG
Hartmann
UE, Carmo FM, Vieira da Cunha A et al. Prevention of postmolar gestational trophoblastic neoplasia using prophylactic single
bolus dose of actinomycin D in high-risk hydatidiform mole: A simple, effective, secure and low-cost approach without adverse
effects on compliance to general follow-up or subsequent treatment. Gynecologic Oncology 2009;114:299-305
Cuadro IV.
IV. Clasificacin de la NTG (FIGO/OMS
(FIGO /OMS 2000)
a) Etapa
I Enfermedad confinada al tero
II Fuera del tero pero confinada al tracto genital (anexos,

vagina, ligamento ancho)
III Presencia de metstasis pulmonares con sin involucro

al tracto genital
IV Metstasis a otros sitios
37
b) Sistema de clasificacin para pacientes con NTG con base en el riesgo de mal pronstico para guiar
quimioterpia.
Puntos
Caractersticas 0 1 2 4
Edad <40 40 - -
Antecedente de embarazo Mola Aborto Embarazo de -
trmino
Periodo intergensico <4 4 a <7 7 a <13 13

4 4 5
Nivel de hgc (UI/mL) basal en suero <10 10 a <10 10 a <10 105
Tamao del tumor, incluyendo tero (cm) <3 3 a <5 5 -
Sitio de metstasis Pulmn Bazo, rin Gastrointestinal Hgado, cerebro
Nmero de metstasis - 1a4 5a8 >8
Falla previa a quimioterpia - - Monoterapia Dos o ms
quimioterpicos
Interpretacin: pacientes con bajo riesgo 6 6 puntos, pacientes con alto riesgo > 7 puntos.
punt os.
Modificada de: El-Helw LM, Coleman RE, Everard JE et al. Impact of the revised FIGO/Who system on the management of
patients with gestational trophoblastic neoplasia. Gynecologic oncology 2009;113;306-311
Cuadro V.
V. Esquemas de Quimioterapia
Quimioterapia para el
e l manejo
manejo de NTG con base en el Sistema de
Clasificacin FIGO/OMS 2000
A) PACIENTES CON BAJO RIESGO 6
6 PUNTOS (FIGO/OMS)
(FIGO/OMS)
1. LINEA
Actinomicina:
a) Actinomicina
Pulsos cada 2 semanas
1.25 mg/m SC va EV
Metotrexate da uno al da cinco, repetir cada 2 semanas y 2
b) Metotrexate
ciclos posteriores a su remisin.
0.4mg/kg /da va IM
2. LINEA:
Actinomicina-etoposido (AE) Actinomicina 0.5 mg/da IV x3
Etoposido 100 mg/m/dax3 con intervalos de 7 das entre los
ciclos
AlazzamM,Tidy J,HancockBW,OsborneR. First line chemotherapy in lowrisk gestational trophoblastic
neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art.No.: CD007102. DOI:
10.1002/14651858.CD007102.pub2.
38
B) PACIENTES CON ALTO RIESGO >6 PUNTOS (FIGO/OMS)

(FIGO/OMS)
1. LNEA
EMACO
Das Frmaco Dosis y va de administracin

1 Etopsido 100 mg/m, EV, infusin/30 min (en 200 ml de
solucin salina)
Metotrexato 100 mg/m, EV, bolo seguido por
200 mg/m, EV, infusin/ 12 hora
2 Actinomicina 350 g/m, EV, bolo
Etopsido 100 mg/m, EV infusion/30 min
Actinomicina 350 g/m, EV bolo
Acido Folnico 15 mg, IM VO/ 12 hr por 4 dosis.
Iniciando 24 hrs despus de metotrexato
7 Ciclofosfamida 600 mg/m, EV infusin (en solucin salina)
Vincristina 1.0 mg/m, EV bolo
15 Iniciar el siguiente ciclo
Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic

tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD005196. DOI:
10.1002/14651858.CD005196.pub3.
2. LNEA
MAC
Metotrexate 15mg EV o IM
1-5 Actinomicina 0.5 mg EV
ciclofosfamida 3mg/kg/IV
Repetir cada 14 a 21 das
Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic
tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD005196. DOI:
10.1002/14651858.CD005196.pub3
39
3. LNEA
CHAMOMA

1 Hidroxiurea 500 mg tid
Actinomicina 0.2 mg, ( da 1-5)
Vincristina 1 mg/m2
Metotrexato 100 mg/m, EV, bolo
2 Actinomicina 350 g/m, EV, bolo

Metotrexato 200 mg/m, EV, infusin/ 12 h
3 Ciclofosfamida 600 mg/m2, EV, infusin

4 cido folnico 15 mg, (15 mg, IM/ 12 hr 4 dosis)

5 Actinomicina 350 g/m, EV bolo
6, 7 Descanso
8 Doxorrubicina 30 mg/m2, da 8
Melfaln 6 mg/m2 va oral, da 8
Iniciar otro ciclo en 21 das
Curry SL, Blessing JA, DiSaia PJ, et al. A prospective randomized comparision of methotrexate, dactinomycin and chlorambucil versus
methotrexate, dactinomycin, cyclophosphamide, doxorubicin, melphalan, hydroxyurea, and vincristine in poor prognosis metastatic
gestational trophoblastic disease. A
Gynecologic Oncology Group study. Obstet Gynecol 1989:73.357-62.
Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic tumor. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD005196. DOI: 10.1002/14651858.CD005196.pub3.
Wright JD, Mutch DG, Treatment of High-Risk Gestational Trophoblastic Tumors. Clinical Obstetric and Gynecology 2003;46(3):593-606
40
5.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones

Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
1707 cido folnico Solucin
inyectable
Cada ampolleta
o frasco mpula
contiene:
Folinato clcico
0.1mg/kg/da equivalente a 3
,IM, los das mg de cido
2,4,6,8, folnico. Envase
repetir cada con 6
dos semanas ampolletas o
frascos mpula
con un ml
2152 cido folnico Solucin

inyectable Cada
ampolleta
contiene: Contraindicaciones:
Folinato clcico Antagoniza los Hipersensibilidad al frmaco,
equivalente a 15 Dos ciclos efectos anemia sin diagnstico.
mg de cido posterior a la Reacciones de anticonvulsivos Precauciones: Anemia
folnico. Envase negativizacin de hipersensibilid de fenobarbital, perniciosa.
con 5 la hCG ad fenitona y
ampolletas con primidona.
5 ml
1752 Ciclofosfamida Solucin
inyectable Cada
frasco mpula
41
con liofilizado
contiene:
Ciclofosfamida
monohidratada
equivalente a
200 mg
de
ciclofosfamida.
Envase con 5
frascos mpula. Anorexia,
nusea, Fenobarbital,
1753 Ciclofosfamida Solucin vmito, fenitona, hidrato
inyectable. estomatitis de cloral,
Cada frasco aftosa, corticoesteroides
mpula con enterocolitis, , alopurinol,
liofilizado ictericia, cloramfenicol, Hipersensibilidad al frmaco.
600 contiene: fibrosis cloroquina, Precauciones:
mg/m/IV en Ciclofosfamida Con intervalos de pulmonar, imipramina, Mielosupresin, infecciones.
da 1 monohidratada 7 a 10 das entre cistitis fenotiazinas,
equivalente a los ciclos hemorrgica, vitamina A,
500 mg leucopenia, succinilcolina y
de trombocitopen doxorrubicina
ciclofosfamida. ia, favorecen los
Envase con 2 azoospermia, efectos adversos.
frascos mpula. amenorrea,
alopecia,
hepatitis.
3046 Cisplatino 25mg/m/IV Solucin Insuficiencia
/da x 3 inyectable El renal aguda,
frasco mpula sordera
con liofilizado central,
o solucin leucopenia,
contiene: neuritis
Cisplatino 10 perifrica,
mg depresin de la
Envase con un mdula sea.
frasco mpula. Nusea y
42
vmito que Los Hipersensibilidad al frmaco,

comienzan aminoglucsidos disfuncin renal.
de una a y furosemide Precauciones: Valorar riesgo
cuatro horas aumentan los beneficio en mielosupresin,
despus de la efectos adversos. infecciones severas o
administracin trastornos auditivos.
y duran un da.
Hay casos de
reaccin
anafilactoide.
4429 Dactinomicina 0.5 Solucin Anemia, Ninguna de Hipersensibilidad al frmaco.
mg/da/IVx3 inyectable leucopenia, importancia Precauciones: en pacientes
Cada frasco trombocitopen clnica. con funcin renal o heptica
mpula con ia, disminuida, o con
liofilizado pancitopenia, alteraciones en la mdula
contiene: anorexia, sea.
Dactinomicina nusea,
0.5 mg vmito, dolor
Envase con un abdominal,
frasco mpula. diarrea,
estomatitis,
eritema,
hiperpigmenta
cin de la piel,
erupciones
acneiformes,
flebitis,
alopecia
reversible y
hepatotoxicida
d.
4230 Etopsido 100 Solucin Mielosupresi Con warfarina se Hipersensibilidad al frmaco:
mg/m/IV inyectable Cada n, leucopenia y alarga el tiempo Precauciones: No administrar
/da x 3 ampolleta o trombocitopen de protrombina. intrapleural e intratecal.
frasco mpula ia. Hipotensin Con
contiene: durante la medicamentos
Etopsido 100 venoclisis, mielosupresores
43
mg nusea y aumentan
Envase con 10 vmito, efectos adversos.
ampolletas o flebitis, cefalea
frascos mpula y fiebre.
de 5 ml. Alopecia.
1760 Metotrexato Solucin
inyectable
Cada frasco
mpula con
liofilizado
contiene: Anorexia, La
Metotrexato nusea, sobredosificacin
sdico vmito, dolor requiere de
equivalente a 50 abdominal, folinato de calcio
mg de diarrea, intravenoso. Los Hipersensibilidad al frmaco.
metotrexato ulceraciones, salicilatos, sulfas, Precauciones: Valorar riesgo
Envase con un perforacin fenitona, beneficio en desnutricin,
frasco mpula . gastrointestina fenilbutazona y infecciones graves, depresin
l, estomatitis, tetraciclinas de la mdula sea,
1776 Metotrexato SOLUCIN depresin de la aumentan su inmunodeficiencia,
1 mg/kg/da INYECTABLE mdula sea, toxicidad. El nefropata y
IM alternando Cada frasco insuficiencia cido flico alveolitis pulmonar.
los das x 4 mpula con heptica y disminuye su
idem liofilizado renal, fibrosis efecto.
contiene: pulmonar,
Metotrexato neurotoxicidad
sdico .
equivalente a
500 mg
de metotrexato
Envase con un
frasco mpula.
44
6 . Glosario
ETG quiescente: pacientes con niveles de hcg persistentemente bajos (50 a 100 mUI/ml) durante
3 meses o mas sin aumento o disminucin de la misma y sin evidencia clnica o por imagenologa..
Siglas o abreviaturas
AMEO: Aspiracin manual endouterina
hCG: Fraccin beta-especfica de la Gonadotropina Corinica humana.
ETG: Enfermedad Trofoblstica Gestacional
hGC: Gonadotropina Corinica humana
LUI: legrado uterino instrumental
MH: mola hidatidiforme
NTG: Neoplasia Trofoblstica Gestacional
SDG: semanas de gestacin
USG: Ultrasonografa
45
7. Bibliografa
1. Alazzam M, Tidy J, HancockBW, t al. First line chemotherapy in low risk gestational trophoblastic neoplasia.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art.No.: CD007102. DOI:
10.1002/14651858.CD007102.pub2.
2. Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestational trophoblastic diseases. Gynecologic Oncology
2009;112:654-662.
3. Cole LA, Butler SA, Khanlian SA, t al. Gestational trophoblastic disease: 2. Hyperglycosylated hCG as a
reliable marker of active neoplasia. Gynecologic Oncology 2006;102:151-159.
4. Curry SL, Blessing JA, DiSaia PJ, t al. A prospective randomized comparison of methotrexate, dactinomycin
and chlorambucil versus methotrexate, dactinomycin, cyclophosphamide, doxorubicin, melphalan,
hydroxyurea, and vincristine in poor prognosis metastatic gestational trophoblastic disease. Gynecologic
Oncology Group study. Obstet Gynecol 1989:73.357-62.
5. Deng L, Yan X, Zhang J, t al. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic tumor.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD005196. DOI:
10.1002/14651858.CD005196.pub3.
6. El-Helw LM, Coleman RE, Everard JE et al. Impact of the revised FIGO/Who system on the management of
patients with gestational trophoblastic neoplasia. Gynecologic oncology 2009;113;306-311
7. Fu J, Wu T, Xie L, Lina H. Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD007289. DOI: 10.1002/14651858.CD007289
8. Garavaglia E, Gentile C, Cavoretto P, t al. Ultrasound imaging alters evacuation as an adjunct to -hCG
monitoring in posthydatiform molar gestational trophoblastic neoplasia. Am J Obstet Gynecol
2009;200:417.e1-417.e5.
9. Hartmann UE, Carmo FM, Vieira da Cunha A, t al. Prevention of postmolar gestational trophoblastic
neoplasia using prophylactic single bolus dose of actinomycin D in high-risk hydatidiform mole: A simple,
effective, secure and low-cost approach without adverse effects on compliance to general follow-up or
subsequent treatment. Gynecologic Oncology 2009;114:299-305
10. Lara FM, Alvarado MA, Candelaria M et al Neoplasia gestacional trofoblstica. Experiencia del INCan. Gamo
2005;(4):147-151.
11. Newlands PJ, Mulholland PJ, Holden L, t al. Etoposide and cisplatin/ etoposide, methotrexate and
actinomycin D (EMA) chemotherapy for patients with high-risk gestational trophoblastic tumors refractory to
EMA / cyclophosphamide and vincristine chemotherapy and patients presenting with metastatic placental site
trophoblastic tumors. J Clin Oncol 2000; 18:854-859
12. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). The management of gestational trophoblastic
neoplasia (RCOG); 2004;7:guideline no. 38. Feb 2010.
13. SOGC/GOC/SCC Policy and practice Guidelines committee. Gestational Trophoblastic Disease SOGC
2002(114)
14. Soper Jt, Match DG, Schink JC, t al. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: ACOG
Practice Bulletin No 53. Gynecologic oncology 2004;93:575-585
15. Vaisbuch E, Ben-Ariea A, Dgania R, t al. Twin pregnancy consisting of a complete hydatidiform mole and co-
existent fetus: Report of two cases and review of literature. Gynecologic Oncology 2005;98:923.
16. Wright JD, Mutch DG, Treatment of High-Risk Gestational Trophoblastic Tumors. Clinical Obstetric and
Gynecology 2003;46(3):593-606
46
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Lic. Abraham Ruiz Lpez Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HG CMN La Raza)
47
9. Comit acadmico.
acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Hernndez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
48

Enfermedad Trofoblastica Gestacional

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Gua de Prctica Clnica GPC

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINADORA DE REAS MDICAS

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

Durango 289- 1A Colonia Roma

Publicado por IMSS

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm

CIE-10: D39 Neoplasia de comportamiento desconocido o incierto de rganos genitales femeninos

GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblstica Gestacional

2. Preguntas a responder por esta Gua

La incidencia de la enfermedad trofoblastica gestacional varia segn la zona geogrfica. En Mxico es de

Las caractersticas histopatolgicas permiten hacer el diagnstico diferencial de la diversidad de las

En el coriocarcinoma la invasin vascular ocurre tempranamente resultando en metstasis hacia el pulmn,

3.2 Objetivo de esta Gua

Incrementar la proporcin de pacientes con diagnstico oportuno de ETG

Motivar la utilizacin del sistema de clasificacin FIGO/OMS para guiar la quimioterapia en

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de

Mola invasora (corioadenoma destruens)

Tumor del sitio placentario

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

/R Punto de buena prctica

4.1 Diagnstico de ETG

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Factores de riesgo y probabilidad de desarrollar

Los tejidos obtenidos pos evacuacin Los

En el primer trimestre del embarazo se debe

Se ha observado que en pacientes con NTG

En pacientes que hayan tenido un aborto,

4.1.2 Utilidad de la Ultrasonografa

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La coexistencia del feto con su placenta normal

Los diagnsticos diferenciales de una molar

Se ha observado que por ultrasonido,

El ultrasonido tiene un valor limitado para

4.1.3 Utilidad de la determinacin del Cariotipo Fetal

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La determinacin del cariotipo fetal se

E Si el cariotipo es normal continuar con el

4.1.4 Diagnstico histopatolgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E El diagnstico definitivo de ETG es histopatolgico.

Pacientes que hayan tenido un aborto,

Los tejidos obtenidos pos evacuacin uterina

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En toda paciente con sospecha de ETG

4.2.2 Vigilancia post evacuacin de la paciente con ETG

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

evacuacin. Cuando no se negativiza la

Posterior a la evacuacin de ETG se