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FARMACIA CLNICA

Mdulo 1

Fundamentos de la Atencin
Farmacutica

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CONTENIDO

1. FARMACIA CLNICA Y ATENCIN FARMACUTICA

1.1 El servicio farmacutico y el concepto de atencin

farmacutica

1.2 Definicin de atencin farmacutica

1.3 Consenso terminolgico y prctico sobre atencin

farmacutica

1.4 Mortalidad y morbilidad relacionadas con los

medicamentos: su repercusin sanitaria y econmica

1.5 Experiencias y estudios de evaluacin de la AF realizados

en Europa: estudios TOM y OMA realizados en Holanda

1.6 Otros estudios de valoracin de la AF realizados en Europa

1.7 Estudio TOMCOR realizado en Espaa

1.8 La necesidad de ms investigacin en el campo de la AF

1.9 Atencin farmacutica continuada

2. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

2.1 Conceptos generales

3. SALUD PBLICA

3.1 Concepto de salud

3.2 Prevencin y promocin
3.3 Niveles de prevencin

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COMPETENCIAS

Luego de finalizar el estudio del presente mdulo el participante

deber aplicar sus conocimientos, habilidades y valores para:

Explicar en qu consiste el servicio farmacutico y el

concepto de atencin farmacutica.

Explicar que es la atencin farmacutica y el servicio

farmacutico.

Definir el concepto del sistema general de seguridad social en

salud.

Explicar qu significa Sistema de Seguridad Social en Salud y

qu relacin tiene con la Ley 100?

Describir cuales son los organismos que Integran el Sistema

General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

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1. FARMACIA CLNICA Y ATENCIN FARMACUTICA

INTRODUCCIN

Parece evidente que sin el antecedente del desarrollo y puesta en

prctica de la Farmacia Clnica en los hospitales, nunca se hubiera
llegado a plantear la necesidad de extender el concepto de
Servicio Farmacutico que fuera ms all de la simple dispensacin
de medicamentos. La Farmacia Clnica abri un nuevo marco de
trabajo y de ejercicio profesional de la farmacia hacia una
intervencin farmacutica orientada al paciente. Hasta este
momento, la prctica farmacutica haca nfasis en el
medicamento como producto y no prestaba especial atencin a los
efectos que el frmaco poda tener para los pacientes, a los errores
de medicacin, a los problemas derivados del uso o mal uso de
medicamentos y mucho menos a los resultados obtenidos con los
tratamientos farmacolgicos.

Con la introduccin del concepto de Farmacia Clnica, los

farmacuticos empezaron a responsabilizarse de cmo se utilizan los
medicamentos en los pacientes y con ello, cambian la orientacin
profesional que anteriormente pona su nfasis en el producto
farmacutico, por el nfasis colocado sobre el paciente como
sujeto que consume los medicamentos y que sufre problemas de
salud relacionados con el frmaco, bien porque se producen
efectos indeseados en el paciente, o bien por-que no se consigue el
efecto teraputico que se persigue. Ambas cosas se traducen en
alteraciones de la salud de los pacientes, que son consecuencia de
la utilizacin correcta o incorrecta de los medicamentos.

La Farmacia Clnica se ha desarrollado principal y casi

exclusivamente en los hospitales, donde la relacin con el mdico
es mucho ms intensa y donde el farmacutico tiene fcil acceso a
los datos clnicos de los pacientes. Con ello los farmacuticos
hospitalarios lograron varios objetivos:

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- Primero, el de cambiar el concepto que se tena de la

farmacia hospitalaria hasta los aos 60 en que se consideraba
que la farmacia del hospital era el centro o almacn desde el
que se distribuan los medicamentos que prescriban los
mdicos, sin ninguna o muy escasa intervencin profesional
del farmacutico.

- Segundo, introducirse en la clnica como uno de los

profesionales capaces de aportar sus conocimientos para
mejorar el nivel y calidad asistencial de los pacientes
hospitalizados.

- Tercero, el reconocimiento por parte de los dems

profesionales del equipo de salud de que el farmacutico del
hospital es un profesional capacitado en un rea de
conocimiento especfico y que es til para apoyar e intervenir
en los procesos de toma de decisiones en farmacoterapia.

- Cuarto, que su actividad como farmacuticos de hospital

fuera reconocida por las autoridades sanitarias del pas y ello
se reflejar en la legislacin farmacutica tanto del Estado
como de las Comunidades Autnomas.

Pero la Farmacia Clnica ha tenido escaso eco entre los

farmacuticos de Oficina de Farmacia que desde el principio
interpretaron, errneamente, que Farmacia Clnica estaba
nicamente relacionada con la Farmacia Hospitalaria y que,
consiguientemente, era un tema poco menos que incompatible con
su actividad como farmacuticos comunitarios. Los argumentos que
se dieron para este rechazo eran varios: que en el hospital se tiene
una relacin y proximidad estrechas con los mdicos y en cambio
en la farmacia comunitaria esta proximidad y relacin no existen,
que los conocimientos del farmacutico comunitario son menores y
diferentes a los de los hospitalarios, que los farmacuticos
hospitalarios son asalariados y, por tanto, sus ingresos econmicos no
dependen de la cantidad y coste de los medicamentos que
dispensan, que la actividad en una Oficina de Farmacia no deja
tiempo libre para desarrollar la Farmacia Clnica, etc.

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Fue esta razn, la falta de respuesta de los farmacuticos

comunitarios a la Farmacia Clnica, lo que motiv que algunos
farmacuticos se plantearan estrategias para lograr que la
Farmacia Comunitaria asumiera una mayor responsabilidad en el
tratamiento farmacoteraputico de los pacientes, pues ramos
muchos los que nos plantebamos que slo sera importante la
Farmacia Clnica cuando fuera asumida por un nmero significativo
de farmacuticos, tanto hospitalarios como comunitarios. En efecto,
para que cualquier profesin sea importante y socialmente
reconocida, aceptada y respetada, es preciso que defienda
aspectos que la sociedad estima y valora como esenciales, y que
ello se realice por medio de unos conocimientos y habilidades
especficas, que son las que distinguen a los miembros de una
determinada profesin de aquellos que no forman parte de la
misma. Este reconocimiento no se obtiene por el ejemplo aislado de
unos pocos miembros de la profesin sino que se lograr cuando
haya un nmero crtico de individuos que posean la actitud,
conocimientos y habilidades prcticas necesarias, se hagan visibles
en la sociedad y se perciban los beneficios de su forma de trabajar
tanto por los miembros de la sociedad como por los colegas que
trabajan para alcanzar un fin comn. De ah la importancia de que
el concepto de Pharmaceutical Care (que en castellano se ha
traducido como Atencin Farmacutica) sea asumido por una
significativa parte de los farmacuticos comunitarios de la misma
forma que la Farmacia Clnica se ha reconocido cuando un nmero
significativo de farmacuticos de hospital asumi el concepto y lo
llev a la prctica. Porque es preciso reconocer que no todos los
farmacuticos de hospital practican la Farmacia Clnica, sino slo un
porcentaje de ellos (25-30%), pero este nivel de implantacin ha sido
suficiente para que tanto desde el punto de vista de la legislacin
como desde el punto de vista sanitario se reconozca hoy la
importancia de la Farmacia Clnica en la prctica hospitalaria y su
aceptacin en los equipos de salud.

Tanto es as que la Farmacia Clnica ha sido reconocida por la

legislacin y figura tanto en la Ley De Medicamento espaola como
en la de las funciones del farmacutico de oficina. Adems, y como
consecuencia del reconocimiento de la Farmacia Clnica, en
muchas Comunidades Autnomas del pas se han creado puestos
de trabajo para farmacuticos de Atencin Primaria que, prestando
sus servicios en las reas sanitarias y centros de aten cin primaria

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sin ser dispensadores de medicamentos, colaboran con los dems

profesionales para mejorar el uso de medicamentos y dar
informacin farmacoteraputica a mdicos y otros profesionales del
equipo asistencial. Los farmacuticos de atencin primaria pueden
ser fundamentales animadores de la Atencin Farmacutica
cooperando con los farmacuticos comunitarios y hospitalarios.

Por consiguiente, es importante que el nuevo concepto de Atencin

Farmacutica sea asumido por un creciente nmero de
farmacuticos comunitarios y ello no solamente para
reprofesionalizar la profesin de farmacutico, sino principalmente
porque la creciente complejidad farmacoteraputica, y la
aparicin de nuevos frmacos cada vez ms especficos y eficaces
para patologas concretas, supone un avance importante en la
efectividad de los tratamientos pero, al mismo tiempo, su-pone la
necesidad de afinar en su prescripcin y utiliza-cin para alcanzar
los objetivos del tratamiento y evitar los acontecimientos adversos
que todo medicamento conlleva.

Por otra parte, el gran consumo de medicamentos en la poblacin

no se produce en los hospitales, que escasamente llegan a consumir
un 10-12% del gasto total, tanto en trminos de unidades consumidas
como en trminos de coste econmico. Por ello, si queremos que la
aportacin que los farmacuticos realicen para mejorar el buen uso
de medicamentos tenga una repercusin evidente en la salud de la
poblacin y unos beneficios cuantificables para los sistemas de
salud, ser indispensable que haya cada vez ms farmacuticos
que se impliquen en la prctica de la Atencin Farmacutica. La
experiencia y conocimientos adquiridos por los farmacuticos
hospitalarios en la implantacin y desarrollo de la Farmacia Clnica
pueden y debe ser de gran ayuda para impulsar la implantacin de
la Atencin Farmacutica en la comunidad.

El objetivo de este captulo no es otro que el de exponer, a la luz de

los conocimientos actuales, los conceptos de Atencin
Farmacutica, su relacin con la Farmacia Clnica, su metodologa
para llevarla a buen trmino, cmo puede ser aprovechada la
Farmacia clnica para un ms rpido y eficaz desarrollo de la
Atencin Farmacutica y cmo se puede demostrar que la

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Atencin Farmacutica aporta beneficios en trminos de salud a

travs de estudios que se han llevado a cabo. Al mismo tiempo,
intentaremos plantear la necesidad de una mejor comunicacin y
cooperacin entre los farmacuticos de hospital, los que trabajan
en el mbito de la atencin primaria y los farmacuticos
comunitarios.

1.1 EL SERVICIO FARMACUTICO Y EL CONCEPTO DE ATENCIN

FARMACUTICA

EL SERVICIO FARMACUTICO

A partir de la Ley 100, se ha iniciado un proceso de transformacin

en el sector salud que busca desde todos los sectores promover el
autocuidado y la prevencin como parte de las estrategias de
promocin de la salud. Por tal motivo, se han promulgado nueva
reglamentacin que contribuye a cumplir con este objetivo y entre
ellas est por ejemplo la Poltica Farmacutica Nacional en la cual
uno de los objetivos fundamentales es la promocin del uso
adecuado de los medicamentos, y para lo cual establece como
una estrategia que garantiza el uso correcto de ellos el desarrollo del
servicio farmacutico.

Es as como a partir de entonces se ha venido trabajando muchsimo

en el desarrollo y gestin del servicio farmacutico y se ha
establecido nuevos decretos y resoluciones encaminados al
fortalecimiento y regulacin no solamente del servicio farmacutico
sino tambin de los establecimientos farmacuticos mayoristas y
minoristas.

Por qu las polticas se han enfocado hacia la promocin del uso

adecuado del medicamento?

Varias han sido estas razones, entre ellas se exponen las siguientes,
segn el documento de la Poltica Farmacutica Nacional (2002)

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- Porque los medicamentos representan una fraccin relevante

del total del gasto sanitario, siendo el segundo rengln
despus de los recursos humanos.

- Porque una receta suele ser el desenlace de la inmensa

mayora de las consultas mdicas y otras atenciones sanitarias.

- Los medicamentos representan la respuesta tecnolgica de

mayor utilizacin en salud.

Porque el ritmo de los avances tecnolgicos y el crecimiento del

costo de las terapias, hacen imperativo enfrentar uno de los retos
ms importantes de los sistemas de salud en pases con restriccin
de recursos: La evaluacin de tecnologa.

A lo anterior se suma la idea muy generalizada entre la poblacin

de que si el resultado de una consulta mdica no genera una
frmula o receta mdica, entonces el mdico no sabe nada. As
como tambin la continua publicidad farmacutica con los
medicamentos de venta libre donde se induce a la comunidad a
tomar medicamentos por su cuenta y riesgo, llevando por lo tanto a
la poblacin a una medicamentalizacin.

Por todas estas razones con la nueva reglamentacin se busca

trabajar desde todos los frentes en la promocin del uso adecuado
de los medicamentos y uno de ellos es con el fortalecimiento del
servicio farmacutico para lo cual se han establecido los decretos
2200 del 2005, el cual tiene como objetivo regular las actividades y/o
procedimientos del servicio farmacutico, el 2330 del 2006 el cual
modifica algunos pargrafos y artculos del 2200 y establece otras
disposiciones y la resolucin 1403 del 2007 con la cual se determina
el Modelo de Gestin para el servicio farmacutico y se adopta el
Manual de Condiciones Esenciales y procedimientos. Con estas
disposiciones se busca mejorar la gestin de dicho servicio y por lo
tanto contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de las
comunidades.

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Por lo tanto, es fundamental que esta reglamentacin sea de amplio

conocimiento y aplicacin por todo el personal del servicio
farmacutico como lo son el Qumico Farmacutico, el Regente de
Farmacia y el Tcnico del Servicio Farmacutico (antes llamado
Auxiliar de Farmacia o Droguera).

LA ATENCIN FARMACUTICA Y EL SERVICIO FARMACUTICO

La atencin farmacutica es un trmino y una prctica muy

reciente, (aproximadamente 20 aos), por lo tanto, hagamos
rpidamente un recorrido en la historia tanto a nivel internacional
como nacional, para ubicarla dentro de nuestro contexto y
entender cul es el aporte que dicha prctica hace a nuestro
objetivo de promocin y uso adecuado de los medicamentos.

Para ello tomemos algunos apartes de Robert J Cipolle y et.al:

La primera publicacin en la que apareci el trmino de

Atencin Farmacutica fue en la obra de R.L. Mikeal en 1975,
en la que la defini como: la atencin que un paciente
dado requiere y recibe con garantas de un uso seguro y
racional de los medicamentos. Aunque el trmino fue utilizado
en muchas oportunidades, slo hasta 1980, Brodie y et al,
sugirieron que la Atencin Farmacutica incluye la
determinacin de las necesidades de medicacin de un
determinado individuo y el aporte no slo de los frmacos
necesarios sino tambin de los servicios precisos (antes,
durante y despus del tratamiento) para garantizar un
tratamiento con una eficacia y seguridad ptimas.

El trabajo de Brodie, contribuy a avanzar en el empleo seguro y

eficaz del medicamento, puesto que permiti crear una mayor
conciencia al respecto tanto en los profesionales como en el pblico
en general.

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Pero los cambios que se produjeron se centraron principalmente en

el control y la disponibilidad del medicamento en los servicios
farmacuticos y no en la necesidad del paciente dentro de unos
parmetros clnicos identificables.

Ms tarde en 1988, Hepler describi, con un sentido ms filosfico, la

atencin farmacutica como una relacin adecuada entre un
paciente y un farmacutico, en la que ste ltimo realiza las
funciones de control del uso de medicamentos basndose en el
conocimiento y compromiso respecto al inters del paciente.

En 1990 Hepler y Srand publicaron un artculo que desarrolla mucho

ms este concepto, y adems resaltaron que para que la atencin
farmacutica se pudiera dar era necesario que se dieran dos
actividades: la primera que el profesional dedicara un tiempo a
determinar los deseos, preferencias y necesidades especficas del
paciente en cuanto a su salud y enfermedad; y la segunda el
profesional se debe comprometer a una asistencia continuada una
vez iniciada sta. De esto se deduce que la atencin
farmacutica se encarga de proporcionar el tratamiento
farmacolgico, con el objetivo de alcanzar unos resultados que
mejoren la calidad del vida del paciente.

Hepler y Strand, insistieron tambin en la adopcin de un enfoque

centrado en el paciente y en el desarrollo de una relacin
teraputica en la que el paciente y el profesional trabajen juntos
para resolver problemas complejos.

La definicin de Hepler y Strand, es pues la que mayor respaldo ha

tenido hasta ahora y sobre la que se hacen apuntes y
complementos, es as como en 1992 la Asociacin Norteamericana
de Farmacuticos de Hospitales (ASHP) estableci que Atencin
Farmacutica es la directa responsable de la provisin de cuidados
relacionados con la medicacin con el propsito de alcanzar
resultados que sirvan para mejora la calidad de vida del paciente.

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En resumen segn Peretta, la Atencin Farmacutica puede ser

definida como: el componente de la prctica farmacutica que
implica la directa interaccin del farmacutico con el paciente con
el propsito de atender sus necesidades relacionadas con los
medicamentos y dems productos teraputicos. Dicha prctica
comprende tres momentos fundamentales para el farmacutico:

1. Cuando evala las necesidades del paciente relacionadas

con los medicamentos

2. cuando determina si el paciente tiene uno o ms problemas

reales o potenciales relacionados con los medicamentos y

3. Cuando trabaja con el paciente y los otros proveedores de

salud del paciente, para promocionar la salud, prevenir las
enfermedades, e iniciar, modificar y controlar el uso de los
medicamentos con el fin de garantizar que el plan
farmacoteraputico sea seguro y efectivo. Un farmacutico
brinda la Atencin Farmacutica slo cuando los tres pasos
han sido ejecutados con xito.

Como vemos para que haya una atencin farmacutica verdadera

es necesario que exista una relacin muy bien establecida entre el
farmacutico y su paciente en cuanto a las necesidades del
medicamento.

En nuestro pas este concepto tambin ha tenido su proceso. En 1985

se contaba con el siguiente concepto: "es el componente de la
accin sociosanitaria, dirigida a aunar esfuerzos profesionales y
comunitarios que promuevan, mantengan y restauren la salud y
prevenga la ocurrencia de las enfermedades" (2 Simposio de
Atencin Farmacutica, Medelln, 1985).

Actualmente contamos con una definicin de la atencin

farmacutica establecida desde el decreto 2200/05 y es la siguiente:
"es la asistencia a un paciente o grupos de pacientes por parte del

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Qumico Farmacutico, en el seguimiento del tratamiento

farmacoteraputico, dirigida a contribuir con el mdico tratante y
otros profesionales del rea de la salud en la consecucin de los
resultados previstos para mejorar su calidad de vida".

Segn esto ltimo, la atencin farmacutica es una responsabilidad

exclusiva del Qumico Farmacutico, pero entonces dnde se ubica
el Regente de Farmacia en ella?

El Regente de Farmacia desarrolla un rol muy importante de apoyo

al Qumico Farmacutico en todo lo relacionado con la
sensibilizacin y educacin al paciente en cuanto al uso o manejo
que l debe hacer de su tratamiento, como por ejemplo: la forma
como debe administrarse los medicamentos, como deber
almacenarlos en su casa, qu hacer cuando aparecen los efectos
secundarios, hasta cundo deber continuar con la terapia, etc. Es
decir, es pieza clave para la educacin en salud en el uso de los
medicamentos, puesto que como vemos la prctica de la atencin
farmacutica est centrada en el seguimiento farmacoteraputico,
una dispensacin y una sensibilizacin al paciente sobre los
cuidados que debe tener con su medicacin son fundamentales
para obtener los resultados esperados en la recuperacin de la
salud y la calidad de vida de los pacientes.

Adems es importante sealar tambin que desde los diferentes

tipos de establecimientos farmacuticos y servicios farmacuticos el
Regente de Farmacia, desarrolla otras acciones que promueven el
uso de los medicamentos y son aquellas centradas en la gestin del
suministro de los medicamentos y dispositivos mdicos como son la
seleccin, adquisicin almacenamiento y distribucin en las cuales
interacta no solamente con el paciente sino tambin con otros
actores del sector farmacutico y de salud contribuyendo con ello
al fortalecimiento de la atencin farmacutica.

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CONCEPTOS SOBRE EL SERVICIO FARMACUTICO

Teniendo en cuenta el decreto 2200/05 y la resolucin 1403/07

revisemos algunos conceptos interesantes a tener en cuenta.

Segn el 2200/05 el servicio farmacutico se define como: el

servicio de atencin en salud responsable de las actividades,
procedimientos e intervenciones de carcter tcnico, cientfico y
administrativo, relacionados con los medicamentos y los dispositivos
mdicos utilizados en la promocin de la salud y la prevencin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, con el
fin de contribuir en33forma armnica e integral al mejoramiento de
la calidad de vida individual y colectiva.

En el artculo 6 de este decreto se establecen adems cuatro

objetivos para dicho servicio:

1. Promover y propiciar estilos de vida saludables y el uso

adecuado de medicamentos y dispositivos mdicos.

2. Prevenir factores de riego derivados del uso inadecuado de

los medicamentos y dispositivos mdicos, as como los
problemas relacionados con su uso.

3. Suministrar los medicamentos y dispositivos mdicos e informar

a los pacientes sobre supuso adecuado.

4. Ofrecer atencin farmacutica a los pacientes que la

requieren, realizando las intervenciones necesarias para el
cumplimiento de la farmacoterapia prescrita por el mdico.

Tambin dice este decreto que el servicio farmacutico puede ser

prestado en forma dependiente o independiente. Independiente
puede hacerse a travs de establecimientos farmacuticos

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autorizados y en forma dependiente, por medio de una Institucin

Prestadora de Servicios de Salud, la cual deber adems cumplir
con los estndares de calidad del Sistema nico de Habilitacin del
Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en salud. Estas
instituciones podrn adems distribuir los medicamentos y
dispositivos mdicos a los pacientes ambulatorios, en tanto cumplan
con lo dispuesto en la resolucin 1403 que reglamenta el modelo de
gestin del servicio farmacutico. Adems este servicio puede ser
propio o contratado con un particular que se acoja a la
reglamentacin establecida.

Qu es un establecimiento farmacutico: es el establecimiento

dedicado a la produccin, almacenamiento, distribucin,
comercializacin, control o aseguramiento de la calidad de los
medicamentos, dispositivos mdicos, o d las materias primas
necesarias para su elaboracin y adems productos autorizados por
ley para su comercializacin en dicho establecimiento.

Dichos establecimientos farmacuticos se clasifican en:

establecimientos farmacuticos mayoristas y establecimientos
farmacuticos minoristas. A los mayoristas pertenecen los
laboratorios farmacuticos, las agencias de especialidades
farmacuticas y los depsitos de drogas. Y los minoristas abarcan las
Farmacias-Drogueras y las Drogueras.

Por ltimo recordemos a la luz de la resolucin 1403 los siguientes

conceptos:

- Farmacia-Droguera: es el establecimiento farmacutico

dedicado a la elaboracin de preparaciones magistrales y a
la venta al detal de medicamentos alopticos,
homeopticos, fitoteraputicos, dispositivos mdicos,
suplementos dietarios, cosmticos, productos de tocador,
higinicos y productos que no produzcan contaminacin o
pongan en riesgo la salud de los usuarios.

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- Droguera: es el establecimiento farmacutico dedicado a la

venta al detal de productos enunciados para la Farmacia-
Droguera y con los mismos requisitos contemplados para ella,
a excepcin de la elaboracin de preparaciones magistrales.

1.2 DEFINICIN DE ATENCIN FARMACUTICA

Atencin Farmacutica se define de la siguiente manera:

Es la provisin responsable del tratamiento farmacolgico con el

propsito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la
calidad de vida del paciente.

Estos resultados son:

1) Curacin de la enfermedad.

2) Eliminacin o reduccin de la sintomatologa del paciente.

3) Interrupcin o enlentecimiento del proceso patolgico.

4) Prevencin de una enfermedad o de una sintomatologa.

La Atencin Farmacutica implica el proceso a travs del cual un

farmacutico coopera con un paciente y otros profesionales
mediante el diseo, ejecucin y monitorizacin de un plan
teraputico que producir resultados teraputicos especficos para
el paciente. Esto a su vez supone tres funciones primordiales:

1) Identificacin de PRM (problemas relacionados con los

medicamentos) potenciales o reales.

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2) Resolver PRM reales.

3) Prevenir PRM potenciales.

Se entiende por PRM cualquier problema de salud que presente un

paciente y que sea producido o est relacionado con su
tratamiento farmacoteraputico.

La Atencin Farmacutica es un elemento necesario de la asistencia

sanitaria y debe estar integrado con los otros elementos. Sin
embargo, la Atencin Farmacutica es proporcionada para el
beneficio directo del paciente y el farmacutico es responsable
directo ante el paciente de la calidad de esta asistencia. La relacin
fundamental en la Atencin Farmacutica es un intercambio mutuo
beneficioso en el cual el paciente otorga autoridad al proveedor y
el proveedor entrega competencia y compromiso (acepta
responsabilidad) al paciente.

Los objetivos fundamentales, procesos y relaciones de la Atencin

Farmacutica existen independiente-mente del lugar donde se
practique.

Para que esta definicin quede ms evidente, conviene destacar

que Atencin Farmacutica NO es en ningn caso un intento de
invadir competencias de otros miembros del equipo de salud sino al
contrario. La colaboracin multidisciplinaria es hoy, ms que nunca,
indispensable para dispensar una atencin sanitaria global y
completa y la Atencin Farmacutica es una parte integrante de la
Aten-cin Sanitaria. Por consiguiente, Atencin Farmacutica
consiste en asumir, por parte de los farmacuticos, el rol que les
corresponde en las materias relacionadas con los medicamentos,
desde la seleccin de los frmacos ms adecuados, colaborando
con el mdico en la toma de decisiones para la prescripcin, la
recomendacin y consejo a los pacientes sobre su uso,
administracin y precauciones, la asesora responsable en el uso de
medicamentos de dispensacin sin receta mdica, en la

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monitorizacin de los tratamientos farmacoteraputicos que deben

seguir los pacientes, en la vigilancia del cumplimiento de tales
tratamientos y de las posibles reacciones adversas e identificar la
presencia de problemas relacionados con los medicamentos (PRM)
en el paciente. El farmacutico que practica Atencin
Farmacutica hace con frecuencia indicaciones farmacuticas;
ello no significa que el farmacutico tenga que realizar una
exploracin fsica del paciente, pero s reconocer aquellos signos o
sntomas que pueden ser reveladores de la existencia de un PRM.

La Historia farmacoteraputica tampoco debe con-fundirse con la

Historia clnica, puesto que la primera recoge nicamente la
informacin necesaria para el control de la farmacoterapia y los
posibles PRM potenciales o reales.

El farmacutico que practica Atencin Farmacutica hace con

frecuencia indicaciones farmacuticas sobre los medicamentos
que, cuando se trata de medicamentos de prescripcin mdica,
deben dirigirse al mdico, bien directamente, bien a travs del
propio paciente, pe-ro en ningn caso la Atencin Farmacutica
significa realizar prescripciones de medicamentos que requieren
receta mdica.

Asimismo, la Consulta Farmacutica, cuyo objetivo no es otro que el

de asesorar al paciente para conseguir la mxima efectividad de la
farmacoterapia, evitando en lo posible sus riesgos, no debe con-
fundirse con la Consulta Mdica cuyo objetivo es el de diagnosticar
la enfermedad y establecer su trata-miento ms idneo.

Creemos que tambin es importante sealar que los farmacuticos

que afirman que Atencin Farmacutica es lo que viene
practicando desde siempre el farmacutico, estn en un grave
error. La Atencin Farmacutica supone una diferencia esencial con
la prctica tradicional de la Farmacia.

Es la de asumir una responsabilidad directa en la atencin a los

pacientes que va mucho ms all de la simple dispensacin y

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consejo puntual que se ha estado dando por los farmacuticos

desde el inicio de la profesin farmacutica. La Aten cin
Farmacutica supone tambin una mayor autonoma como
profesionales, en coordinacin con otros profesionales de la salud,
pero sin que esta coordinacin se confunda con subordinacin. Por
lo tanto, se trata de un proceso de reprofesionalizacin del servicio
farmacutico a la poblacin.

Finalmente, creemos que es esencial destacar que la Atencin

Farmacutica supone un pacto entre el profesional farmacutico y
el paciente, establecido libre-mente por ambos y en el que el
paciente deposita su confianza en el farmacutico para que
controle y le asesore en todo lo referente a su terapia farmacolgica
y el farmacutico se compromete a aportar sus servicios y
conocimientos al paciente. Por lo tanto, significa, por par-te del
paciente, un reconocimiento de autoridad al profesional realizado
de forma libre y voluntaria.

1.3 CONSENSO TERMINOLGICO Y PRCTICO SOBRE ATENCIN

FARMACUTICA

Desde hace unos cuantos aos, aproximadamente desde 1995, han

ido surgiendo en Espaa diferentes grupos de farmacuticos
comunitarios con un inters notable para implantar y desarrollar la
Atencin Farmacutica en sus Oficinas de Farmacia. Como en
cualquier otro movimiento de renovacin, los diferentes grupos
fueron adoptando conceptos que teniendo el mismo objetivo
diferan en la forma de entender qu era la Atencin Farmacutica
y cul deba ser la estrategia para llevarla a cabo. Es-tos grupos
recibieron diferentes denominaciones que a veces dependan de
programas o proyectos de trabajo e investigacin y otras eran
simplemente denominaciones ms o menos arbitrarias para
identificar a los miembros de los diferentes grupos. As surgen los
grupos de trabajo como: Tomcor en Asturias, Atenfarma en
Barcelona, Facor en Madrid, Tod en Valencia, Facoas en Jan, el
grupo de la Universidad de Granada, etc. Ms tarde algunos
colegios de farmacuticos tambin se empiezan a interesarse por el
tema de la Atencin Farmacutica e inician la coordinacin desde
los colegios de los grupos que se interesan.

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As surgen movimientos interesados en los colegios de Madrid,

Barcelona, Guipzcoa, Zaragoza, Murcia, Tarragona, Sevilla,
Santander, Palma de Mallorca, etc.

La consecuencia de ello fue que se impuls de manera notable y

extendida la idea de que la implantacin de la Atencin
Farmacutica era seguramente la forma de hacer que la Farmacia
como profesin asumiera un papel ms importante y decisivo del
que tena hasta entonces y, por consiguiente, estos movimientos
promovidos por grupos de farmacuticos con inquietud profesional
fueron de un valor incalculable para el desarrollo futuro de la
Atencin Farmacutica como un servicio generalizado y accesible
para toda la poblacin. Pero al mismo tiempo que se consegua este
efecto claramente positivo, tambin hubo sus problemas,
principalmente el de una interpretacin de lo que era la Aten-cin
Farmacutica que difera de un grupo a otro en su
conceptualizacin y que por lo tanto, se prestaba a crear una cierta
confusin, no slo entre los propios farmacuticos, sino tambin
entre los dems trabajadores de la salud y entre la propia poblacin.

Asimismo, la propia legislacin promulgada, tanto por el Gobierno

Central como por las Co-munidades Autnomas, lejos de clarificar
los conceptos, contribuye a aumentar la confusin ya que, en todas
las leyes y disposiciones legales en que se habla de Atencin
Farmacutica, se identifica este concepto con el de Servicio
Farmacutico. As, las legislaciones dicen, por ejemplo, que para
asegurar la Atencin Farmacutica se regula el nmero de
farmacias que debe haber, como si la Atencin farmacutica
dependiera del nmero y proximidad de las Oficinas de Farmacia
existentes.

Entre los grupos que empezaron a desarrollar la Atencin

Farmacutica y la legislacin promulgada en el pas, coexistan
diferentes conceptos sobre Atencin Farmacutica, como, por
ejemplo: existencia de una Atencin Farmacutica de primer nivel y
otra de segundo nivel; identificar la Atencin Farmacutica
nicamente como el seguimiento de la farmacoterapia en
determinadas patologas; incluir el consejo que da habitualmente el
farmacutico y sus actividades higinico-sanitarias como

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actividades de Atencin Farmacutica; la preparacin de frmulas

magistrales y validacin de equipos como par-te de la Atencin
Farmacutica; la deteccin, prevencin y resolucin de PRMs, etc.

Por todas estas razones y por esta gran diversidad conceptual sobre
el tema, la Direccin General de Farmacia, cuyo titular, D. Federico
Plaza, es un convencido de la necesidad de que la Atencin
Farmacutica se implante en Espaa como un servicio de inters
para la poblacin y para el propio Sistema de Salud, convoc

a un grupo de expertos, todos ellos miembros de los diferentes

grupos activos en la prctica de la Atencin Farmacutica con el fin
de alcanzar un Consenso sobre Atencin Farmacutica que
cumpliera con los requisitos siguientes:

- La Atencin Farmacutica deba estar orientada al paciente.

- Deba ser una atencin individualizada para cada persona.

- Su prctica deba poder documentarse adecuada-mente.

Su concepto deba ser homogneo tanto desde el punto de vista de

su definicin como de su metodologa, cumpliendo con la Ley 16/97
que regula las funciones que debe desarrollar una Oficina de
Farmacia.

Deba ser un servicio sanitario dirigido a toda la poblacin en

general, cumpliendo as con el principio de equidad.

La prctica diseada deba ser accesible a todos los farmacuticos

comunitarios que quieran asumirla, por tanto, su concepto y
contenido de Aten-cin Farmacutica no deben ser excluyentes,
debe potenciar la formacin y adaptacin de los profesionales para

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que pueda ser asumida y debe fomentar el uso de las tecnologas

modernas.

La actividad de Atencin Farmacutica debe poder cuantificarse y

sus resultados deben poder medirse en trminos de impacto
sanitario, repercusin econmica y satisfaccin de los usuarios
(pacientes, mdicos, farmacuticos y enfermeros/as).

Para llegar a este consenso era necesario hacer un esfuerzo por

parte de todos los miembros del grupo de trabajo evitando
malentendidos y conceptualizaciones particulares, escuchando a
todo el mundo y coordinndose con otros profesionales, como
mdicos, personal universitario, economistas, etc.

Los objetivos a corto plazo del grupo de trabajo eran alcanzar un

consenso tcnico sobre Atencin Farmacutica en:

- Terminologa.

- Conceptos bsicos.

- Elementos indispensables para su prctica.

El antecedente legal ms importante que se deba tener en cuenta

era la Ley 16/97 que regula las funciones de las Oficinas de Farmacia
en Espaa y que esquemticamente dice que dichas funciones son:

- La adquisicin, custodia y dispensacin de medicamentos.

- La garanta de Atencin Farmacutica en los ncleos de

poblacin donde no existan Oficinas de Farmacia.
- La elaboracin de frmulas magistrales.

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- La informacin y seguimiento de los tratamientos

farmacolgicos a los pacientes.

- La colaboracin en el control del uso individualizado de

medicamentos: Farmacovigilancia.

- La colaboracin en la prevencin y promocin de la salud,

prevencin de la enfermedad y educacin sanitaria.

- La colaboracin con la administracin sanitaria en la

formacin e informacin a los dems profesionales de la salud
y usuarios sobre el uso racional de medicamentos y productos
sanitarios.

- La actuacin coordinada con los Servicios de Salud de las

Comunidades Autnomas.

- La colaboracin en la docencia para la obtencin del ttulo

de Farmacutico.

El grupo de trabajo se reuni varias veces en la sede del Ministerio

de Sanidad y Consumo en Madrid, y despus de numerosas
discusiones se lleg a la conclusin de que el trmino de Atencin
Farmacutica, que se habia utilizado como traduccin del ingls
Pharmaceutical Care, deba ser redefinido, ya que haba sido
interpretado en Espaa de forma diversa y diferente del concepto
original del trmino anglosajn y que, adems, haba sido incluido
en las diferentes legislaciones nacionales y autonmicas. La
posibilidad de modificar las diferentes leyes para adaptarlas a la
definicin real de Pharmaceutical Care era inviable y, por lo tanto,
lo que pareca ms apropiado era redefinir las funciones de la
farmacia comunitaria, clarificando los trminos y adaptndolos a lo
que interpretan las legislaciones.

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As pues, se dividieron las funciones de la Farmacia comunitaria en 4

grupos:

1) Dispensacin de medicamentos y elaboracin de frmulas

magistrales.

2) Consulta farmacutica y educacin sanitaria.

3) Farmacovigilancia.

4) Seguimiento farmacoteraputico.

Al conjunto de las cuatro funciones anteriormente mencionadas se

decidi denominarlo Atencin Farmacutica, incluyendo as todas
las interpretaciones que se haban hecho en espaol del trmino
Atencin Farmacutica.

Al conjunto de las funciones contenidas en los pun-tos 2, 3 y 4 se

decidi denominarlo Atencin Farmacutica Clnica.

Al punto 4, que es el que ms se ajusta al significado e interpretacin

anglosajona de Pharmaceutical Care, se decidi denominarlo
Seguimiento Farmacoteraputico personalizado.

Una vez conseguido el acuerdo sobre esta divisin y agrupacin de

las funciones, se procedi a definir cada uno de estos trminos
llegndose a las definiciones siguientes:

Atencin Farmacutica es la participacin activa del farmacutico

para la asistencia al paciente en la dispensacin y seguimiento de
un tratamiento teraputico, cooperando as con el mdico y otros
profesionales sanitarios, a fin de conseguir resultados que mejoren la
calidad de vida del paciente. Tambin conlleva la participacin del

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farmacutico en actividades que proporcionen buena salud y

prevengan las enfermedades.

Atencin Farmacutica Clnica es la prctica farmacutica dirigida

a usuarios o grupos de usuarios, que incluye actividades de
prevencin de la enfermedad, educacin sanitaria,
farmacovigilancia, seguimiento farmacoteraputico individualizado
y todas aquellas otras que se relacionan con el uso racional de los
medicamentos.

Seguimiento Farmacoteraputico personalizado es la prctica

profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las
necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos
mediante la deteccin, prevencin y resolucin de problemas
relacionados con la medicacin (PRM),de forma continuada,
sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio
paciente y los dems profesionales del Sistema de Salud, con el fin
de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida
del paciente.

Conseguido el consenso sobre definiciones, se intent llegar a

acuerdos para identificar algunos de los trminos empleados y evitar
malas interpretaciones en el futuro. As, se defini lo que el grupo de
expertos consider como Metodologa Bsica de lo que debe
entenderse por Dispensacin Activa, Consulta o Indicacin
Farmacutica y Seguimiento Farmacoteraputico:

Dispensacin Activa es aquella que realiza el farmacutico en la

que, como mnimo, debe verificar que el paciente conoce el
objetivo del tratamiento, que conoce la forma de administrarlo y
que el medicamento no es in-adecuado para el paciente.

Para la Consulta o Indicacin Farmacutica, el farmacutico

realizar sistemticamente: entrevista al paciente, evaluacin del
problema que presenta y toma de decisin que podr ser:
recomendacin de un tratamiento con o sin medicamento, el remitir
al paciente a la consulta del mdico o de otro profesional sanitario.

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En cualquier caso, deber dar siempre al paciente la informacin

apropiada.

El Seguimiento Farmacoteraputico Personalizado deber incluir los

siguientes pasos: oferta del servicio al paciente, entrevista en
profundidad para obtener la historia farmacoteraputica del
paciente, evaluacin y es-tudio de la situacin, intervencin del
farmacutico siempre que sea procedente y evaluacin de los
resulta-dos.

El objetivo comn de la Dispensacin Activa, de la Consulta o

Indicacin Farmacutica y del Seguimiento Farmacoteraputico es
siempre el de proteger al paciente de los problemas relacionados
con los medicamentos (PRM).

Los resultados de este consenso, creemos que han contribuido a

clarificar ideas y se espera que, en adelante, no se vuelvan a crear
confusiones y malentendidos, que no contribuyen en absoluto al
desarrollo que la sociedad necesita por parte de los profesionales
farmacuticos.

Una vez alcanzado el consenso terminolgico sobre la Atencin

Farmacutica y una vez que diferentes grupos de farmacuticos ya
estn desarrollando la aplicacin de esta nueva prctica
profesional, un objetivo prximo es el de llegar tambin a un
consenso sobre los mtodos que se utilicen para la prctica diaria
en los lugares de trabajo, tanto hospitales como farmacias
comunitarias y centros de atencin primaria, as como para evaluar
de manera homognea los resultados del seguimiento
farmacoteraputico.

Es necesario seguir investigando para conseguir indicadores

consensuados que permitan evaluar cualitativa y cuantitativamente
las intervenciones de los farmacuticos en el mbito de la resolucin
de problemas relacionados con los medicamentos.

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Esto permitir que todos los estudios que se desarrollen sobre

implementacin de la Atencin Farmacutica puedan comparar-se
y sumarse de manera que en un futuro prximo puedan ser
valorados, tanto por la sociedad como por la ad-ministracin
sanitaria, como aportacin de los farmacuticos para conseguir un
uso ms racional de los medicamentos.

1.4 MORTALIDAD Y MORBILIDAD RELACIONADAS CON LOS

MEDICAMENTOS: SU REPERCUSIN SANITARIA Y ECONMICA

El coste econmico de la morbilidad y mortalidad relacionadas con

los medicamentos ha sido analizada por diferentes autores ya que
ste es el problema que los polticos entienden mejor y parece que
a veces es el nico que les preocupa y reclama su atencin. Parece
que hay menos dificultad en intervenir poltica-mente para recortar
los costos del sistema sanitario que para atender a los aspectos
cualitativos del sistema de salud, y son precisamente estos ltimos los
que causan padecimientos y problemas humanos en los pacientes.

Johnson y Bootman han publicado los costes que suponen los

problemas de mortalidad y morbilidad en EE.UU. Los autores estiman
que en 1994, los gastos en medicamentos de prescripcin
ascendieron a 64 miliardos de dlares y en un trabajo de
investigacin posterior dicen que el costo asociado al uso
inapropiado de los medicamentos puede exceder los gastos
iniciales de la terapia farmacolgica, estimando los costos derivados
de la morbilidad y mortalidad producidas por medicamentos en
136,8 miliardos de dlares.

Asimismo, Johnson y Bootman han desarrollado un modelo

farmacoeconmico(4), que estima los costos derivados de la
mortalidad y morbilidad relacionada con los medicamentos y el
grado en que la Atencin Farmacutica puede contribuir a
minimizar los resultados negativos de la terapia farmacolgica.

Las conclusiones de los mencionados autores son las siguientes:

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De acuerdo con el modelo diseado, con la reduccin de los

resultados negativos de la farmacoterpia que se alcanzara
si todos los farmacuticos comunitarios dispensaran Atencin
Farmacutica, cerca del 84% de los pacientes alcanzaran
resultados teraputicos ptimos por la terapia farmacolgica.
De acuerdo con el modelo mencionado se estima que, si los
farmacuticos continan slo con las funciones de
dispensacin tpica y tradicional en el medio ambulatorio,
menos del 60% de los pacientes que reciben medicacin
estaran ausentes de problemas. As pues, la provisin de
Atencin Farmacutica conducira a resultados ptimos en
teraputica en ms del 40% de la poblacin que sufre
problemas de salud relacionados con la farmacoterapia.

Ms recientemente, en un estudio realizado en el

departamento de Medicina Interna del Hospital Central de
Arkenshus en Noruega, se analizaron 732 falle-cimientos
ocurridos durante un periodo de dos aos en el que se
ingresaron 13.992 pacientes. En el 18,2% de los pacientes n =
133, la muerte estaba relacionada con 1 ms medicamentos
(ICE 95%, 15,4%-21,0%); 64 de dichas muertes se clasificaron
como directamente relacionadas con los medicamentos
(48,1% de 133), y 69 se asociaron indirectamente a los
frmacos (51,9% de 133). Esto supone 9,5 muertes por cada
1.000 pacientes hospitalizados. En 75 de los 133 pacientes con
acontecimientos adversos fatales, los hallazgos de la autopsia
o los datos analticos de los medicamentos fueron decisivos
para reconocer la existencia de un acontecimiento ad-verso.
Los medicamentos ms frecuentemente implica-dos en
acontecimientos adversos fatales fueron de los grupos
cardiovascular, antitrombticos y simpaticomimticos.

Los autores concluyen que los acontecimientos adversos con

medicamentos representan un importante problema en los
hospitales, especialmente en los ancianos con mltiples
enfermedades y que un mayor nmero de medicamentos ad-
ministrado va asociado a un incremento de los
acontecimientos adversos fatales.

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Todo ello significa que la morbilidad y mortalidad debida al uso

inapropiado de medicamentos es un problema epidemiolgico y
econmico de primera magnitud y es hora de hacer algo para
mejorar esta situacin. Los farmacuticos debemos asumir la
responsabilidad que nos corresponde en este terreno aportando
una Atencin Farmacutica que mejore los resultados en salud de
nuestros pacientes.

Por otra parte, existen muchos libros y artculos referidos a la calidad

de los servicios de salud que evidencian signos de disminucin de la
calidad asistencial en la medida en que aumentan los intentos de
reduccin de costos de los servicios sanitarios. La reduccin de las
estancias hospitalarias, las intervenciones quirrgicas en hospitales
de da y la tendencia a incrementar la hospitalizacin domiciliaria
son algunos de los factores que reducen la calidad asistencial si no
se programan con garanta de una atencin continuada de los
pacientes. Existe, pues, una evidencia considerable de que los
estndares de calidad se basan ms en consideraciones
econmicas que en una visin de los valores humanos que deberan
presidir las actuaciones sanitarias.

Hoy da existe un constante debate sobre los roles, responsabilidades

y tica de las diferentes profesiones sanitarias. Es precisamente
dentro de este contexto de cambios de las funciones y
responsabilidades de las profesiones sanitarias donde los
farmacuticos debemos asumir nuestra parte de responsabilidad
dentro del Sistema de Salud en todo lo que se refiere a la
farmacoterapia.

1.5 EXPERIENCIAS Y ESTUDIOS DE EVALUACIN DE LA AF REALIZADOS

EN EUROPA: ESTUDIOS TOM Y OMA REALIZADOS EN HOLANDA

Dentro de la Comunidad Europea (CE), y por consiguiente ms

prximo al sistema sanitario espaol, se ha llevado a cabo algunos
estudios de intervencin farmacutica con el fin de probar el efecto
de la Atencin Farmacutica en determinadas situaciones.

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Foppe van Mil describe en su tesis doctoral dos interesantes trabajos

llevados a cabo en Holanda. Uno, en pacientes con asma y el otro,
en ancianos que utilizaban 4 ms medicamentos simultnea-
mente. La hiptesis de que la Atencin Farmacutica mejora la
salud relacionada con la calidad de vida (CVRS), en principio slo
se puede demostrar midiendo la misma al principio y despus del
periodo de estudio en un ensayo clnico controlado. Los efectos de
la AF proporcionada por farmacuticos se miden con mayor
facilidad en pacientes tratados crnica-mente con medicamentos
ya que su asistencia es un proceso continuo en el que se presenta
un mayor nmero de problemas relacionados con la medicacin.
Pero esto no significa que la AF no tenga su utilidad en pacientes
con tratamientos cortos e incluso en los que consumen
medicamentos que no requieren prescripcin mdica. Pero cuando
se trata de investigacin, en la que se busca medir las repercusiones
que la Atencin Farmacutica puede tener sobre la salud de la
poblacin, es ms probable que los beneficios conseguidos puedan
demostrarse en aquellos pacientes que toman medicacin
constantemente y que, por lo tanto, visitan con frecuencia al
farmacutico que tiene as ms oportunidades para analizar la
medicacin consumida desde diferentes ngulos.

Los estudios TOM (Therapeutic Outcome Mesu-rement) son los que

pueden aplicarse a pacientes con patologas crnicas especficas
que son tratadas con frmacos, como es el caso del asma,
insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes, etc. En estos casos, la
medicacin debe adaptarse al estado actual del paciente y es
posible demostrar que la intervencin realizada consigue un mejor
control de la enfermedad y en un tiempo menor.

Los estudios OMA (Outcome Medication Analy-se) se han empleado

en Europa, inicialmente en Holada, para analizar el efecto de la
Atencin Farmacutica en ancianos (Elderly Medication Analysis)
mayores de 65 aos y que tomaban 4 ms medicamentos
diferentes. En este grupo de pacientes, la mejora en la racionalidad
de los tratamientos y su mejor control, conjuntamente con una
mayor atencin por parte de los farmacuticos, dio como resultado
una mejora en su calidad de vida relaconada con la salud.

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La hiptesis de los estudios TOM y OMA es que la AF incrementa la

calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes
incluidos en el estudio as como la satisfaccin del paciente, de los
farmacuticos y de los mdicos de primaria. Tambin incrementa los
conocimientos sobre medicamentos y enfermedades, el uso
apropiado de los medicamentos y el uso de ser-vicios mdicos por
parte de los pacientes. Por consiguiente, los resultados que deben
medirse en estos estudios son los siguientes:

- Calidad de Vida Relacionada con la Salud de los pacientes

(CVRS).

- Satisfaccin del paciente por el servicio que recibe.

- Satisfaccin del servicio para los mdicos de atencin

primaria.

- Satisfaccin de los farmacuticos que proporcionan el servicio

de AF.

- Estado de Salud de los pacientes.

- Conocimiento del paciente sobre su enfermedad y la

medicacin que toma.

- Utilizacin de los medicamentos incluyendo el cumplimiento.

- Utilizacin de recursos mdicos por los pacientes.

Tanto los estudios TOM como los OMA se disean como estudios de
cohorte porque la Atencin

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Farmacutica es un movimiento en desarrollo rpido. En el ejemplo

que exponemos, se establecieron grupos de referencia externos en
ambos estudios que se seleccionaron de farmacias escogidas de
forma randomizada.

El diseo cruzado de los grupos internos de referencia:

Si una farmacia proporciona a los pacientes un servicio de

Atencin Farmacutica para un grupo de pacientes
determinado, es muy probable que este hbito de ejercicio
profesional influya en otros pacientes con caractersticas
diferentes pero que son atendidos por el mismo farmacutico
de forma que la actitud que comporta la Atencin
Farmacutica condicione la informacin que da al paciente.
Con el fin de estudiar este efecto se decidi incluir un segundo
grupo de referencia, llamado grupo de referencia interno,
seleccionando los pacientes de la misma forma que en el
grupo de intervencin. As pues, se decidi que las farmacias
que formaban parte del grupo de intervencin en el estudio
TOM, sirvieran de grupo de referencia interno para el estudio
OMA, y las que eran de intervencin en el grupo OMA, fueran
el grupo de referencia interno para el estudio TOM. En el
estudio TOM intervinieron 18 farmacias y en el OMA 21. El grupo
de referencia externo, constituido por farmacias que no
intervenan en ninguno de los estudios, fue de 15.

Es interesante conocer cul fue la metodologa empleada para

disear los estudios TOM y OMA ya que puede ilustrar a los lectores
para la realizacin de nuevos estudios en las mismas o parecidas
circunstancias o en situaciones diferentes.

1) Seleccin de pacientes para el proyecto TOM

Para poder medir los cambios en todos los campos relacionados con
la CVRS con un instrumento seleccionado, el SF-36, se requera un
mnimo de 300 pacientes.

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Por consiguiente, se intent conseguir 20 farmacuticos en Holanda

que fueran capaces de reclutar 25 pacientes cada uno, 500 en total,
ya que as se previene un 40% de pacientes descartados (dropout).
Las farmacias que intervinieron en el estudio lo hicieron invitadas di-
rectamente para cooperar por el equipo investigador, basndose
en el inters demostrado en investigacin. Los farmacuticos de
estas farmacias eran activos profesionalmente en dar informacin a
sus pacientes y en supervisar la medicacin de cada uno. Los
pacientes se seleccionaron a travs de las bases de datos de
prescripcin de cada farmacia participante. Con el fin de conseguir
una poblacin de pacientes con asma severa o moderada, los
farmacuticos proporcionaron una lista de pacientes que haban
recibido tratamiento con estimulantes beta-adrenrgicos y
corticoides inhalados durante los ltimos 6 meses. De estas listas se
excluyeron:

- Pacientes menores de 20 aos, ya que se supuso que se-ran

menos cooperadores.

- Pacientes mayores de 45 aos, por el mayor riesgo de que

sufrieran enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).

- Pacientes que tomaban prednisolona oral de forma

continuada o ms de tres tratamientos anuales con
antibiticos o prednisolona, por la probabilidad de que su-
frieran asma severa o bronquitis crnica.

- Pacientes que tomaban bromuro de ipratropio, por la

probabilidad de que sufrieran EPOC.

Estos criterios de seleccin y exclusin fueron verificados en una de

las farmacias consultando con los mdicos de primaria si los
pacientes seleccionados realmente tenan asma. En un 95% de los
casos se comprob que realmente era as de acuerdo con el
mdico. Cuando los criterios de seleccin se aplicaron a pacientes
entre 45-50 aos, el 75% de los mismos sufra de EPOC segn el
mdico.

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Despus de la seleccin inicial, el equipo de investigacin asign de

forma randomizada una nueva serie de farmacias en las que se
preguntaba por telfono al farmacutico si le gustara cooperar en
el estudio. En caso positivo se enviaba una informacin escrita y una
hoja de registro que, una vez cumplimentada se devolva al equipo
investigador. As se continu hasta lograr 30 res-puestas positivas y
sus correspondientes hojas de registro. Los pacientes-control se
reclutaron de la misma forma y con los mismos criterios de seleccin
que los del grupo de intervencin.

2) Seleccin de pacientes para el proyecto OMA

Para este proyecto con pacientes ancianos, se esperaba una

cantidad de abandonos (dropouts) superior al proyecto TOM y, por
tanto, con el fin de poder medir todos los aspectos relacionados con
el CVRS utilizando el mismo instrumento, SF-36, se requieren 300
pacientes, y considerando un nmero de abandonos del 50%, cada
una de las 20 farmacias deba reclutar un mnimo de 30 pacientes.

Las farmacias que deban intervenir se reclutaron a travs de un

artculo publicado en la revista Pharmaceutisch Weekland. La
mayora de las farmacias incluidas estaban ya implicadas en dar
informacin a los pacientes y en la supervisin de la medicacin. Los
pacientes se seleccionaron a partir de las bases de datos de
prescripcin de cada una de las farmacias participantes. Se solicit
a los farmacuticos que proporcionaran un listado de los pacientes
mayores de 65 aos y que estuvieran recibiendo 4 ms
medicamentos de prescripcin diferentes. Se excluyeron los
pacientes que estaban inter-nados en residencias. El equipo de
investigacin, de forma randomizada, estableci una lista de
pacientes de entre los listados y se pidi a los farmacuticos que pi-
dieran por telfono a los pacientes si estaran interesados en
cooperar en el estudio. Se envi a los que aceptaron un folleto
explicando en qu consista el estudio y un formulario de registro que
era devuelto al equipo investigador una vez cumplimentado. Los
farmacuticos continuaron solicitando la colaboracin de los
pacientes hasta que cada uno consigi 30 respuestas positivas y con
el consentimiento informado debidamente firmado.

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Se supone que los pacientes que rellenan el cuestionario de CVRS

son capaces de expresar sus opiniones y estado de nimo y que, por
consiguiente, estn en posesin de sus funciones perceptivas a un
nivel razonable. Pero ste no es siempre el caso en los ancianos y por
es-te motivo se tom la decisin de utilizar un instrumento para medir
el estado mental, el Mini-Mental State Examination (MMSE) en el
estudio OMA. Se trata de un instrumento validado en diferentes
estudios y que mide la severidad de los problemas cognitivos.
Utilizando es-te instrumento de medida, que se realiz en entrevistas
personales por voluntarios o miembros del staf de las farmacias
previamente entrenados, se descartaron del estudio a los pacientes
con un ndice de MMSE inferior a 20.

3) Duracin de los estudios

La Atencin Farmacutica es un proceso de larga duracin y, por

tanto, para que se puedan obtener y medir resultados de forma
completa, se decidi que la du-racin de los estudios debera ser de
dos aos, y dado que se sabe que los cambios en CVRS tienden a
regresar al valor que tenan en el punto de partida, se decidi re-
alizar valoraciones intermedias durante el periodo de es-tudio.

La seleccin de pacientes se inici en septiembre de 1994 y se

complet en noviembre del mismo ao, por tanto, los dos estudios
se iniciaron en diciembre de 1994. Los tiempos para la recoleccin
de los diferentes datos, el agente responsable de la re-cogida de
datos y dnde se recogan los mismos, vie-ne relacionado en la
Tabla 1. La recogida de datos termin en mayo de 1997, debido al
retraso de algunas farmacias en la recogida y envo de los datos al
equipo investigador.

4) Formacin de los farmacuticos

Con el fin de capacitar a los farmacuticos para una AF ptima, se

programaron tres sesiones de un da antes del inicio de los estudios.

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Durante la realizacin de los mismos, se programaron sesiones

semestrales de un da para formacin y valoracin de datos.

5) Recogida de datos

Para la recogida de datos se utilizaron tres fuentes: pacientes,

farmacuticos y mdicos de atencin primaria. La informacin de
farmacuticos y mdicos se obtuvo a travs de cuestionarios
remitidos por correo. La de los pacientes se obtuvo por dos vas: a
travs de las farmacias en el momento de incluir al paciente en el
estudio y en las consultas a mitad del ao y a travs de cuestionarios,
apoyados telefnicamente y que eran devueltos al equipo
investigador (por ejemplo: CVRS, satisfaccin).

Los tems que se recogan en los estudios pueden verse en la Tabla

1.

6) Resultados del estudio TOM-asma

En general, los resultados de TOM-asma son positivos. Se consigui

que un mayor nmero de pacientes utilizaran el Peak-flow y se
implicaran ms en su autocontrol de asma. Adems, un mayor
nmero de pacientes utilizaba la medicacin sintomtica antes que
la preventiva, haba un mejor control del asma en el grupo de
intervencin, que se evidencia por los hallazgos en el anlisis de los
medicamentos utilizados. Tambin hay una indicacin de que la
calidad de vida mejora como resultado de la atencin
farmacutica recibida.

Los conocimientos de las patologas relacionadas con el asma,

como la bronquitis crnica y el emfisema, mejoraron en el grupo de
intervencin. Nada indic que se produjeran sesgos debidos a los
casos de abandono del estudio (dropouts). Los pacientes se
mostraron satisfechos de la atencin recibida y encontraron til la
consulta regular con el farmacutico.

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La imagen del farmacutico con los pacientes mejor de forma

evidente despus del estudio ya que tenan

Tabla 1. Datos que se recogieron, tiempo de recogida y fuente de

los datos

una mejor opinin de los farmacuticos y sus capacidades para

ayudarlos en su medicacin y en el control de su enfermedad.
Debido al relativamente corto nmero de pacientes de intervencin
que pudieron ser incluidos y valorados al final del estudio, no se
pudieron obtener datos sobre los aspectos farmacoeconmicos.

Un estudio semejante al realizado en Holanda, publicado por un

grupo de investigacin de Austria en 1999, y que se centraba ms
directamente a nivel del paciente, concluye que los pacientes
notificaron cambios positivos en sus conocimientos sobre la
enfermedad y los medicamentos en un 71%; sobre los problemas
relacionados con el asma en un 50%; mejoraban su calidad de vida
un 47%; mejoraba el uso de los inhaladores un 57% y mejoraba el
empleo del Peak-flow un 53%.

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En definitiva, se puede afirmar que la provisin de Atencin

Farmacutica en pacientes con asma, y haciendo nfasis en el
cumplimiento del tratamiento preventivo, el uso adecuado de las
mediciones con el Peak-flow, las tcnicas de inhalacin, el
autocontrol de la enfermedad y los conocimientos sobre la
patologa, sus complicaciones y los medicamentos, da resultados
positivos en los pacientes y mejora la satisfaccin de los mismos.

7) Resultados del estudio OMA

El estudio OMA para evaluar el efecto de la AF en los pacientes

ancianos se inici a principios de 1995 y termin a finales del 1997
utilizando la metodologa descrita anteriormente.

Para el anlisis de los resultados se utilizaron diferentes fuentes, como

son:

- Toma de datos y su evaluacin por los farmacuticos despus

de 6, 12 y 24 meses.

- Respuestas a los cuestionarios que se enviaron tanto a los

pacientes del grupo de intervencin como a los de referencia
al inicio del estudio y despus de 2, 12 y 24 meses.

- Datos de los medicamentos de prescripcin tanto de los

pacientes del grupo de intervencin como de los de
referencia y que se obtuvieron de los medios informticos de
las farmacias participantes.

No todos los pacientes respondieron completa-mente los

cuestionarios, por ello los nmeros de las respuestas de cada tem no
coinciden con los de la poblacin total del estudio.

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Se realizaron dos tipos de comparaciones: una entre los grupos de

intervencin y los de referencia; la otra entre los grupos de
intervencin en diferentes tiempos. El mtodo elegido dependa de
los datos disponibles, porque las preguntas sobre el proceso y el
contenido de la Atencin Farmacutica proporcionada no podan
formularse a los pacientes del grupo de referencia ya que ellos no
haban recibido especial atencin. Tambin, dependiendo de los
datos disponibles, se realizaron los anlisis de los resulta-dos por
protocolo (PP) y tambin por intencin de tratar (ITT). El objetivo
era el de incluir tantos pacientes como fuera posible, pero debido al
elevado nmero de prdidas (drop-out) que hubo durante el estudio
la ITT no siempre pudo ser aplicado y a veces no resultaba
adecuado.

Al iniciar el estudio OMA, el nmero de pacientes potenciales del

grupo de intervencin era de 512, el nmero de pacientes como
referencia in-terna, 212 y como referencia externa 264. De estos 988
pacientes, 141 no firmaron el consentimiento y fueron descartados y
8 tenan un score en el Mini-Mental State Examination (MMSE) inferior
a 20 y, por tanto, tambin se descartaron. Por tanto, el estudio se
inici con 839 pacientes, cuya edad media era de 74,45 aos (65-
94). El estudio lo terminaron 416 pacientes lo que supone un 50,4%
de abandonos. Las razones de este elevado nmero de abandonos
son varias. Una es que de las 19 farmacias que formaban parte del
grupo de intervencin, una de ellas no desarroll ninguna actividad,
por lo que quedaron slo 18 farmacias en este grupo, de las 18
farmacias restantes, que recibieron los cuestionarios que deban
rellenar a los 6, 12 y 24 meses durante el estudio, algunas no de-
volvieron alguno de los cuestionarios cumplimentados y una de ellas
no devolvi ninguno. Otras razones para los abandonos fueron; la
muerte del paciente, gravedad extrema, pacientes demasiado
ancianos, fallo de memoria, cambio de domicilio, etc.

Las caractersticas de la poblacin de estudio se resumen en la Tabla

2.

En este estudio no se pudieron detectar mejoras en Calidad de Vida

(HRQL Health related quality of life) cosa que no es de extraar ya

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que OMA se realiz en pacientes ancianos que tomaban 4 o ms

medicamentos y, por consiguiente, padecan mltiples
enfermedades, por tanto, no es sorprendente que no se obtuvieran
diferencias significativas en cuanto a la calidad de vida entre el
grupo de intervencin y el grupo control, tanto si el anlisis se
realizaba por protocolo (PP) como si se haca por intencin de tratar
(ITT), ya que se trataba de una poblacin anciana con
multimorbilidad.

La satisfaccin de los pacientes y sus opiniones sobre el programa

de Atencin Farmacutica que reciban se evaluaron a travs de
cuestionarios. Durante el periodo del estudio se detect un creciente
nmero de pacientes que tenan una opinin positiva de la
asistencia que les daba el programa.

El porcentaje de pacientes del grupo de intervencin que indicaron

que el farmacutico sera la primera persona a la que acuduran si
queran conocer ms sobre la medicacin, se increment desde el
70% a los 6 me-ses del estudio al 84% a los 24 meses. En cuanto a otra
pregunta del cuestionario sobre si el farmacutico saba ms sobre
medicamentos de lo que ellos crean pas del 76% al 89% en el
mismo periodo.

Los resultados muestran una diferencia estadstica-mente

significativa tanto en satisfaccin de los pacientes como en su
opinin positiva respecto al servicio y experticidad del farmacutico.
Cuando se comparaba el servicio dado por el propio farmacutico
o por el asistente, era claro que, en el grupo de intervencin, se
icrementaba de forma notable la percepcin de la poblacin de
que el farmacutico es el experto en el campo de los
medicamentos.

Respecto al conocimiento de la enfermedad y de los medicamentos

no se apreciaron diferencias por la Atencin Farmacutica recibida,
probablemente por el incremento de edad de los pacientes
incluidos en el estudio. Tampoco se obtuvieron cambios significativos
en cuanto al cumplimiento y utilizacin de medicamentos en los
pacientes incluidos en el estudio.

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La valoracin de los PRM (problemas relacionados con los

medicamentos), es la esencia de la Atencin Farmacutica pero
tambin uno de los aspectos ms difciles de medir. En el estudio
OMA los PRM ms frecuentemente detectados fueron los relativos a
efectos adversos de los medicamentos en este grupo de pacientes
de ms de 65 aos y que tomaban 4 ms medicamentos. El
nmero de PRM se correlacionaba con el nmero de frmacos que
tomaba el paciente y las so-luciones que adoptaban los
farmacuticos eran la de dar informacin al paciente o remitirlo al
mdico. El nmero de PRM disminuy en el grupo de intervencin
respecto al control durante el estudio y qued claro con los
resultados obtenidos que se requiere tiempo para que los problemas
de PRM se puedan resolver (6 meses o ms).

En conclusin, se puede decir que el estudio OMA no dio los

resultados que se esperaban en cuanto a la mejora de calidad de
vida relacionada con la salud. Probablemente porque la
metodologa utilizada, basada principalmente en cuestionarios, no
es la ms adecuada ,para obtener resultados fiables. Sera necesario
desarrollar nuevos estudios con metodologas ms afinadas para
demostrar con mayor claridad la influencia que puede tener la
Atenacin Farmacutica dispensada a los ancianos polimedicados.

Tabla 2. Caractersticas de los pacientes incluidos en el estudio

OMA

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1.6 OTROS ESTUDIOS DE VALORACIN DE LA AF REALIZADOS EN

EUROPA

Estudios semejantes al de Holanda, se estn llevando a cabo con

una ayuda Biomed en Dinamarca, Alemania, Irlanda del Norte y
algunos otros.

Un estudio llevado a cabo en Dinamarca y basado en la

metodologa TOM tena como objetivo evaluar los efectos de un
programa TOM (Thera-peutic outcome monitoring). Se trata de un
estudio de diseo prospectivo, controlado y multicntrico llevado a
cabo en farmacias comunitarias (16 de intervencin y 15 de control)
en el que se incluyeron 500 pacientes con asma de edades
comprendidas entre 16 y 60 aos y tratados en asistencia primaria.
Las farmacias identificaban y resolvan (o referan al mdico) los
problemas de la terapia que, si no se intervena podan dar lugar a
fallos de la terapia o a efectos adversos, y ello haciendo el mismo
hincapi tanto en la perspectiva del paciente (ejemplo, con-trol y
opinin del paciente) como en la perspectiva profesional (ejemplo,
cumplimiento, conocimientos del paciente y problemas
teraputicos). Por tanto, para el estudio TOM era necesaria la
cooperacin entre farmacuticos, pacientes y mdicos.

Los resultados principales que se midieron fueron los sntomas del

status asmtico, das de enfermedad, calidad de vida relacionada
especficamente con el asma, utilizacin de servicios sanitarios y de
recursos y satisfaccin con la asistencia recibida y con la farmacia.
Como resultados intermedios y medidas del proceso se midieron el
Peak Flow (PF), conocimientos del asma y su medicacin, errores de
inhalacin y problemas relacionados con los medicamentos PRM.

Al comparar los resultados del grupo intervencin con el control, se

encontraron diferencias significativas en las mediciones siguientes:
sntomas del status asmtico, das de enfermedad, calidad de vida
relacionada con la salud y el asma. Y, aunque no fueron estadstica-
mente significativas, hubo diferencias en el uso de ser-vicios
sanitarios, en los conocimientos sobre el asma y su medicacin, en

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los errores de inhalacin, en el uso de los medicamentos y en el

nmero de PRMs. No se encontraron diferencias significativas en el
PF ni en la satisfaccin de los pacientes con la asistencia recibida ni
con la farmacia.

Los autores concluyen que el proyecto realizado de-muestra que el

mtodo TOM aplicado por los farmacuticos comunitarios es una
estrategia efectiva para mejorar la calidad de la farmacoterapia del
asma en pacientes de atencin primaria.

En una segunda publicacin de los mismos autores del estudio

anterior, se establece como objetivo el de describir el uso de
medicamentos antias-mticos en los pacientes incluidos y evaluar si
los pacientes incluidos en TOM (grupo intervencin) tambin
mejoraban en la calidad de la terapia. Los resultados demostraron
que en los pacientes del TOM disminuy el consumo de beta-2-
agonistas en un 12%, mientras que en el grupo control slo disminuy
en un 1%. Respecto al uso de corticoides inhalados en los pacientes
del grupo TOM se increment en un 50%, y slo en un 9% en el
control. La proporcin de corticoides inhalados au-ment del 27% al
42% de DDDs en el grupo TOM, mientras que permaneci constante
en el control. Con el tiempo, los regmenes teraputicos de los
pacientes del TOM cambiaron sensiblemente hacia las guas clnicas
de consenso. En total hubo 451 cambios de terapia (2,4 cambios por
paciente de TOM) y el mayor nmero de cambios estaba
relacionado con los corticoides inhalados.

La conclusin de los autores fue que los cambios de medicacin

producidos en los pacientes de TOM mejoraron el tratamiento del
asma y que los farmacuticos comunitarios, pacientes y mdicos,
trabajando jun-tos, pueden mejorar la prescripcin, resolver
problemas teraputicos y mejorar los resultados en los pacientes con
asma moderada o grave.

Otro estudio realizado en Alemania con una metodologa

semejante. En l participaron 26 farmacias en el grupo intervencin
(161 pacientes) y 22 en el control (81 pacientes).

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Los autores concluyen que la Atencin Farmacutica dispensada

produjo una sensible mejora de las tcnicas de inhalacin, mejor
de forma estadstica-mente significativa la calidad de vida
relacionada con el asma y la salud mental medida con el
cuestionario SF-36 en el grupo intervencin, y a los 12 meses este
grupo haba mejorado significativamente su nivel de PF por la
noche, su autocuidado y sus conocimientos.

En Irlanda del Norte, se realiz un estudio con pacientes con

insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en pacientes ancianos (>
65) a los que se dispensaba Atencin Farmacutica. El diseo tena
como objetivo evaluar: medidas objetivas de con-trol de la
enfermedad, calidad de vida y uso de re-cursos sanitarios. Es un
ensayo clnico randomizado, controlado, longitudinal y prospectivo.
Los 42 pacientes del grupo A reciban educacin por un
farmacutico sobre la enfermedad y su tratamiento y los estilos de
vida que podan ayudar a su control. Asimismo se animaba a los
pacientes a que se autocontrolaran los sntomas y cumplieran con
el tratamiento. En caso necesario, y en colaboracin con el mdico
del hospital, se sugeran simplificaciones de los regmenes de
dosificacin. Los 41 pacientes del grupo B (control) recibieron la
asistencia estandar.

Se midieron los siguientes parmetros en to-dos los pacientes antes

de iniciar el estudio y a los 3, 6, 9 y 12 meses: test de caminar 2
minutos; peso corporal; presin sangunea; pulso; capacidad vi-tal;
calidad de vida especfico de la enfermedad (Minnesota Living with
Heart Failure questionaire) y genrica SF-36; conocimiento de los
sntomas y medicamentos; cumplimiento y utilizacin de recursos
sanitarios (ingresos hospitalarios, visitas a urgencias, llamadas
urgentes, etc.).

Los resultados mostraron que los pacientes del grupo A mejoraron el

cumplimiento de la terapia, mejora-ron su capacidad para el
ejercicio, su formacin para vigilar sus sntomas, cambios de estilo de
vida y dieta y sus conocimientos sobre la terapia fueron mejorando
a lo largo de los 12 meses de estudio. Adems tuvieron me-nos
ingresos hospitalarios que los pacientes del grupo B y mejoraron los
resultados a pesar de lo escaso de la muestra.

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Especialmente interesante es el estudio realizado en pacientes

ancianos de edad igual o mayor de 65 aos en el que participaron
7 pases europeos. Se trata del primer estudio a gran escala,
multicntrico y multinacional para investigar los efectos de la
Atencin Farmacutica ofrecida por farmacuticos comunitarios a
pacientes de edad avanzada.

Se trata de un ensayo clnico randomizado, controlado y longitudinal

de 18 meses de duracin. En l participaron 104 farmacias en el
grupo intervencin y 86 en el grupo control. El nmero de pacientes
incluidos en el estudio fue de 1.290 en las farmacias de intervencin
y 1.164 en las del grupo control.

Los resultados de este estudio mostraron un deterioro general de la

calidad de vida relacionada con la salud a lo largo del periodo de
duracin del mismo, sin embargo, se detectaron significativas
mejoras en el grupo de pacientes que recibieron Atencin
Farmacutica en algunos pases. Los pacientes del grupo
intervencin mostraron un mejor control de sus condiciones
patolgicas y un ahorro de costes asociado a la Aten-cin
Farmacutica recibida. El nuevo servicio ofrecido fue bien
aceptado por los pacientes del grupo intervencin y la satisfaccin
de los pacientes aument durante el tiempo de estudio. Los
farmacuticos implicados en la prctica de la Atencin
Farmacutica tuvieron una positiva opinin de su nueva forma de
trabajar y los efectos positivos se alcanzaron principalmente por los
aspectos sociales y psicosociales de las intervenciones que aporta el
incremento del soporte proporcionado por los farmacuticos
comunitarios, ms que por mecanismos biomdicos.

1.7 ESTUDIO TOMCOR REALIZADO EN ESPAA

Probablemente el estudio ms importante realiza-do hasta hoy en

Espaa es el TOMCOR.

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El objetivo del mismo era el de valorar los efectos del nuevo modelo
de trabajo en las farmacias, la Atencin Farmacutica, frente al
modelo tradicional y se pretenda tambin conocer su factibilidad y
las diferencias, potencialmente debidas a la Atencin
Farmacutica, respecto a los resultados en salud de la
farmacoterapia utilizada, en una muestra de pacientes que haban
sufrido previamente episodios coronarios agudos.

Se trata de un estudio prospectivo con un grupo de intervencin de

330 individuos y un grupo control de 405 y realizado a travs de 83
farmacias comunitarias de Asturias, Barcelona, Madrid y Vizcaya en
las que se hizo seguimiento farmacoteraputico durante un ao a
735 pacientes, de los cuales finalizaron el estudio 600.

En este estudio se valoraron los siguientes parmetros:

- Indicadores indirectos de morbilidad.

- Calidad de vida (SF-36).

- Conocimiento de los factores de riesgo de la enfermedad

coronaria.

- Identificacin nominal de los medicamentos utilizados.

Tabla 3. Resultados del estudio TOMCOR que fueron significativos.

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Satisfaccin con la Atencin Farmacutica recibi-da y percepcin

de la competencia profesional.

Los resultados que se obtuvieron en este estudio fueron los siguientes

(Tabla 3):

En conclusin, se demuestra en este estudio que los pacientes

atendidos en farmacias en que se practic Atencin Farmacutica
tuvieron mejor calidad de vida en lo que se refiere a su dimensin
fsica (SF-36); conocan mejor que sus con-troles, que el tabaco, la
hipertensin y la obesidad constituyen importantes factores de
riesgo para su patologa, memorizaban mejor el nombre de los
medicamentos que empleaban y daban mayor importancia para el
control de su enfermedad a los antiagregantes y b-bloqueantes.
Con ello se evidencia que el modelo de Atencin Farmacutica
desarrollado en este estudio hace que los pacientes conozcan mejor
las razones de su farmacoterapia y, consecuentemente, utilicen
mejor los medicamentos y los servicios sanitarios que ofrece el
Sistema de salud.

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1.8 LA NECESIDAD DE MS INVESTIGACIN EN EL CAMPO DE LA AF

La investigacin en el campo de la Atencin Farmacutica es

relativamente nueva ya que tambin lo es su prctica. Ms
experiencia existe en el campo de la Farmacia Clnica y una ms
estrecha cooperacin entre los farmacuticos de hospital, los
comunitarios y los farmacuticos de Atencin Primaria, no slo
puede ser de gran valor para impulsar la investigacin y prctica de
la Atencin Farmacutica entre los farmacuticos comunitarios, sino
que tambin sera de inestimable utilidad para el desarrollo y
reconocimiento general de la capacidad profesional de todos los
farmacuticos para mejorar la atencin de los pacientes y su
calidad de vida.

El centro Crochane public una revisin en la que se estableca que

exista slo un nmero limitado de estudios que analizaran el campo
de la prctica farmacutica estudiando sus resultados en relacin a
los nuevos roles del farmacutico como consejero del paciente y
formador de los mdicos en materia de farmacoterapia. Los
revisores dudan de que los resultados sean generalizables ya que
muchos trabajos definen mal el tipo de intervencin que se
experimenta. Faltan estudios que incluyan la valoracin de
resultados en los pacientes y de los costos, lo cual indica la
necesidad de llevar a cabo investigaciones ms rigurosas para
documentar los efectos de las intervenciones en los pacientes
ambulatorios. Sin embargo, los autores de la revisin de Cochrane
concluyen que los farmacuticos deben continuar con su rol de
consejeros del paciente sobre medicamentos y educando a los
mdicos en materia de farmacoterapia. Aunque la literatura que lo
apoya es limitada, s que da soporte a la ulterior expansin de las
funciones del farmacutico, como son el manejo y seguimiento
teraputico de los pacientes, independiente del mdico, y el
aconsejar a los pacientes sobre temas de salud en general,
diferentes de los que se relacionan directamente con los
medicamentos.

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1.9 ATENCIN FARMACUTICA CONTINUADA

El servicio de Atencin Farmacutica que recibe un paciente una

vez que se le ha ofrecido y lo ha aceptado, se espera que sea un
servicio continuado independientemente del lugar donde sea
atendido el paciente. La co-operacin que hoy existe entre los
diferentes niveles de Atencin Farmacutica es ms bien escasa
cuando no inexistente o enfrentada y esto slo va en perjuicio del
propio paciente. Los farmacuticos de hospital, que desde hace
muchos aos han desarrollado actividades de farmacia clnica,
tienen una experiencia que puede y debe ser puesta a disposicin
de los farmacuticos que prestan sus servicios en otras reas
asistenciales. Esta experiencia de intervencin en el proceso de
toma de decisiones en farmacoterapia ser de inestimable valor
para los farmacuticos comunitarios y para los de Aten-cin
Primaria, por lo tanto, la comunicacin entre to-dos ellos es
necesaria para mejorar la atencin de los pacientes.

Por otra parte, las circunstancias y entorno de trabajo de cada uno

de ellos es diferente, mientras en el hospital es relativamente ms
fcil la comunicacin con los mdicos, en la farmacia comunitaria
la facilidad est en el contacto ms directo con los pacientes y en
atencin primaria con los mdicos que prestan servicio en estas
reas, por consiguiente, unos deben aprender de los otros,
comunicarse eficazmente y cooperar para el fin comn de mejorar
la calidad de la farmacoterapia que reciben los pacientes y sus
resultados.

En este sentido, es especialmente importante la Re-solucin ResAP

(2001)2 del Consejo de Europa relativa al papel del farmacutico en
el marco de la seguridad sanitaria. En esta Resolucin que fue
aprobada por el Consejo de Ministros el 21 de marzo de 2001, en la
746 reunin de Delegados de los Ministros, se establecen
recomendaciones a los gobiernos de los pases miembros para que
adapten sus respectivas regulaciones legales y que van
directamente enfocadas a la promocin del papel que debe jugar
el farmacutico y la necesidad de desarrollar la prctica de la
Atencin Farmacutica en todos los estados.

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La Resolucin mencionada, entre otras cosas, dice:

1) La evolucin de los medios de comunicacin y los programas

cientficos tiene el riesgo de disminuir los contactos personales.
La posibilidad del contacto di-recto con un farmacutico es
un derecho del paciente. Adems, es indispensable
establecer una colaboracin mediante redes de
comunicacin entre los farmacuticos, las autoridades
sanitarias y los otros profesionales de la salud. En este marco,
el farmacutico debe poder ejercer libre y serenamente. Su
sistema de remuneracin debe ser reexaminado teniendo en
cuenta no los mrgenes y el volumen de ventas, sino el servicio
profesional que se provee. La formacin inicial y continuada
del farmacutico debera incluir las ciencias del
comportamiento y de la comunicacin.

2) El control de costes sanitarios no puede conseguirse en

detrimento de la calidad de los cuidados. Con vis-tas a
conciliar calidad y limitacin de costes, debera reconocerse
la contribucin del farmacutico a la mejora de la calidad y
al control de costes, y el marco reglamentario debe asegurar
la intervencin del farmacutico en todos los niveles de la
cadena del medicamento.

3) Una de las funciones fundamentales del farmacutico, como

experto en el medicamento, es ayudar a la prevencin de los
riesgos yatrognicos evitables. Su accin a este nivel puede
ser reforzada por: introduccin de una red epidemiolgica de
errores de medicacin que implique al farmacutico y a otros
profesionales sanitarios y estableciendo un procedimiento de
declaracin sistemtica; desarrollar la Atencin Farmacutica
y la Farmacia Clnica en hospitales, Oficinas de Farmacia y
Atencin Primaria; reforzar el papel del farmacutico como
informador de prescriptores, pacientes y otros miembros del
sistema sanitario; el farmacutico debe dar consejo al
paciente no slo de forma oral, sino tambin escrita sobre el
uso adecuado de los medicamentos.

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4) El seguimiento farmacutico es un elemento esencial de

prevencin y de limitacin de los riesgos yatrognicos y
debera ser puesto en prctica sistematicamente. Esto
comprende:

- El establecimiento de un informe farmacutico que incluya el

historial del paciente, los medicamentos recetados, las
informaciones clnicas, los resultados teraputicos y biolgicos
disponibles, as como las recomendaciones hechas al
paciente.

- El control de las prescripciones, a la luz del informe

farmacutico, con el fin de verificar la coherencia y las
interacciones posibles con otros medicamentos.

- La evaluacin del conjunto de medicacin tomada por el

paciente.

- El desarrollo de procedimientos mediante los cuales aquellos

pacientes bajo ciertas circunstancias reciban informacin por
escrito.

- El intercambio sistemtico de informacin con otros

profesionales de la salud va redes (net-work).

- Hacer uso de las distintas tecnologas de la in-formacin y

bases de datos relevantes, lo cual debera hacer posible el
acceder al perfil del paciente e incorporar informacin al
informe farmacutico.

5) Los riesgos de la automedicacin pueden ser reducidos por la

informacin al paciente, y los farmacuticos tienen aqu un
papel importante en este proceso. El farmacutico debe
informar al paciente sobre las inter-acciones significativas,
sobre los riesgos inherentes a los productos fronterizos y los

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medicamentos accesibles fuera del circuito farmacutico,

evaluar cada peticin del paciente basndose en guas que
comprendan los criterios de evaluacin de la patologa y
aconsejar al paciente. En caso necesario, el farmacutico
deber, de acuerdo con el paciente, remitir por escrito al
mdico su opinin sobre el caso.

6) Frente a los riesgos inherentes a las nuevas terapias, tales

como las terapias gnicas y celulares, es indispensable:

- Elaborar normas de buena prctica en colabora-cin con el

conjunto de profesionales implicados y controlar su
aplicacin.

- Asegurar que los protocolos teraputicos estn

adecuadamente documentados y evaluados.

- Crear equipos multidisciplinarios capaces de aprovechar la

habilidades de sus miembros.

- Establecer los criterios de decisin sobre la idoneidad del

tratamiento dado sus elevados riesgos y costes.

- Asegurar el intercambio de informacin entre el equipo

hospitalario y el medio ambulatorio.

El Farmacutico debe estar incluido/integrado como experto en la

prevencin de los riesgos sanitarios en cada etapa, y tomar parte
activa en los procesos de toma de decisiones.

7) Frente a la evolucin de los medios teraputicos utilizados, no

para tratar una enfermedad, sino para sobrepasar las
capacidades naturales, la actua-cin del farmacutico debe
ser reforzada para no incentivar estas prcticas.

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Debe advertir al paciente sobre los riesgos y evaluar sus

peticiones de acuerdo con su informe farmacutico. Las
autoridades sanitarias deben organizar campaas de
informacin sobre el riesgo de utilizar medicamentos en este
sentido.

8) Las autoridades sanitarias deben garantizar la calidad, la

seguridad y la eficacia de los medicamentos que estn en el
mercado. Pero estas garantas son cuestionadas por ciertas
prcticas unidas a Internet, as como por las importaciones
ilcitas y las ventas ilegales a distancia. Deben introducirse unas
buenas prcticas farmacuticas para Internet. stas deberan
ser desarrolladas especialmente en aquellos pases en que se
contempla la venta de medicamentos por Internet. Si fuera
necesario, estas normas de buena prctica de-ben garantizar
un contacto real (no virtual) entre el paciente y el profesional
de la salud. Debe crearse una reglamentacin a nivel
internacional y en su defecto, es la reglamentacin del pas
de destino la que prevalecer sobre aquella del pas de
origen.

9) Con el fin de optimizar la atencin al paciente, es conveniente

poner en marcha unas redes de comunicacin (network) que
incluyan a los farmacuticos de hospital, de Oficina de
Farmacia y de atencin primaria, los mdicos y
eventualmente las autoridades sanitarias, las compaas de
seguros de enfermedad y las universidades. Estas redes deben
permitir igual-mente una cooperacin entre los medios
hospitalarios y extrahospitalarios.

El objetivo esencial de estas redes debe ser el inters del paciente y

hay que velar por:

- Libre eleccin de los pacientes.

- La confidencialidad y el acceso selectivo a los da-tos relativos

al paciente.

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- El establecimiento de criterios de seguridad y de calidad de

las redes, para su validacin y su compatibilidad.

- La determinacin de distintos niveles de responsabilidad.

Las nuevas tecnologas facilitarn igualmente el mantenimiento del

informe farmacutico y el control de las prescripciones.

10)Para alcanzar estos objetivos, hay que velar por una

adaptacin adecuada y permanente de la formacin inicial
y continua de los distintos profesionales.

Es, por tanto, evidente que la orientacin que las autoridades

europeas pretenden que sea aplicada a la asistencia sanitaria
reafirma y refuerza lo que entendemos por Atencin Farmacutica
y establece claramente la necesidad de una mayor comunicacin
y colaboracin entre todos los profesionales de la salud
directamente implicados en la atencin a los pacientes y ello incluye
la intercomunicacin entre los farmacuticos de hospital, de
atencin primaria y comunitarios.

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2. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD

2.1 CONCEPTOS GENERALES

2.1.1 Antecedentes

Las reformas al interior del Sistema de salud en nuestro pas, han sido
fruto de varias tendencias de reestructuracin tanto de orden
interno al sector, producto de estudios de profesionales en salud,
como de orden externo que responden a las fuerzas que gobiernan
la transformacin del Estado y de su administracin pblica y que
afectan a los dems sectores.

Las tendencias de orden interno, estn orientadas a la modificacin

del modelo de atencin en salud desde un enfoque clnico,
intrahospitalario y curativo hacia un enfoque de preservacin,
mantenimiento y promocin de la salud centrado en el control de
los factores de riesgo para la salud, tanto ambientales, como
sociales y biolgicos.

Las tendencias de orden externo son el producto de las corrientes

de reforma administrativa y financiera del Estado, las cuales estn
orientadas hacia la descentralizacin administrativa, la privatizacin
de las entidades pblicas, la restauracin de los mercados
competitivos y la participacin ciudadana.

Es as como desde finales de la dcada de 1960, la salud empez a

considerarse como una inversin y no como un gasto, pasando del
concepto biologista unicausal, a uno ms amplio multicausal que
permiti comprender que la salud y la enfermedad son el reflejo
de condiciones econmicas, socioculturales y polticas, que revelan
el grado de desarrollo y bienestar de una sociedad.

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En 1975 por medio del decreto 057, se organiz formalmente el

Sistema Nacional de Salud, como producto de la tendencia hacia
el reordenamiento del modelo de atencin o modelo de salud. Este
sistema se defini como "el conjunto de organismos, instituciones,
agencias y entidades que tenan como finalidad especfica procurar
la salud de la comunidad en los aspectos de promocin, proteccin,
recuperacin y rehabilitacin."; definicin basada en un concepto
integral de la salud, que pretenda sacar la poltica y la prctica de
la salud del enfoque clnico hospitalario y curativo, para
orientarlo hacia un enfoque de preservacin, mantenimiento y
promocin de la salud centrado en el control de factores de riesgo
biolgicos, sociales y ambientales.

Con este sistema se alcanz en su momento un cierto equilibrio

conceptual, legal e institucional, y tuvo importantes aportes como
los siguientes:

- Se diferenci la atencin a las personas, de la atencin al

medio ambiente.

- La atencin a las personas estaba claramente escalonada en

por niveles de atencin y grados de complejidad, articulados
por un sistema de referencia y contrarreferencia.

- La administracin de los servicios estaba organizada a travs

de unidades regionales y servicios seccionales de salud.

Pero a pesar de que el sistema logr establecer una organizacin en

cuanto a aspectos tcnicos, su diseo administrativo llev a un bajo
desempeo en cuanto a la cobertura, calidad y eficiencia de los
servicios de salud debido a los siguientes aspectos:

- Se desarroll una cultura sectorial, centralista y tecnocrtica

de la administracin, lo que hizo perder la perspectiva
intersectorial y espacial, desestimulando las fuentes

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financieras que dependan de gobernadores y alcaldes y de

los particulares.

- El sistema entr en contrava con el discurso que daba

prioridad a la atencin primaria, destinando ms de la mitad
de los recursos financieros y humanos a los niveles dos y tres de
atencin en salud, fortaleciendo los servicios seccionales de
salud, ms que los niveles operativos (nivel 1 ) de las unidades
de prestacin de servicios.

- El sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes que

haba sido concebido para darle racionalidad econmica al
sistema no oper debido a la falta de dotacin de recursos en
el primer nivel para realizar actividades de prevencin y
atencin oportuna, pues se continu privilegiando las
acciones curativas en el tratamiento de la enfermedad y la
utilizacin de la alta tecnologa, llevando al sistema a un uso
irracional del primer nivel de atencin, en cambio de una
sobreutilizacin de los niveles dos y tres, volviendo la atencin
ms costosa y menos oportuna.

- La atencin al ambiente fue asignada como competencia a

los hospitales de segundo nivel en los cuales se crearon las
unidades de saneamiento ambiental, lo que acarre un
problema financiero para estas instituciones puesto que
dependan directamente de los alcaldes y no de los directores
de hospitales. Igualmente los programas de prevencin y
fomento fueron asignados a estas unidades hospitalarias, en
donde la presin de la demanda hizo que el esfuerzo
gerencial se centrara en lo curativo desestimando el gasto en
el control de los factores de riesgo.

- El Sistema Nacional de Salud diseado con base en hospitales

locales y unidades regionales no tuvo en cuenta la existencia
de los municipios como unidades geogrficas bsicas de la
organizacin jurdico-poltica, lo cual obstaculiz el desarrollo
de polticas intersectoriales y los procesos de concertacin
con las comunidades a travs de las instituciones locales.

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Despus de algunas reformas derivadas de la ley 12 de 1986 y del

decreto 077 de 1987, que introdujeron modificaciones al sector, se
llev a cabo el Estudio Sectorial de Salud, a partir del cual se
establecieron las bases para la formulacin de la Ley 10 de 1990, con
la que se pretendi fortalecer el nuevo modelo de salud,
privilegiando la prevencin y el primer nivel de atencin, por medio
de la descentralizacin y redistribucin de las competencias entre la
nacin, los departamentos y los municipios, as: a la nacin le
correspondi las funciones de direccin, asesora y control, mientras
que los municipios quedaron responsables del primer nivel de
atencin y los departamentos del segundo y tercer nivel.

Otras disposiciones orientadas al fortalecimiento del nuevo modelo

de salud fueron:

- La constitucin de 1991 con su artculo 49 que expresa: los

servicios de salud se organizarn en forma descentralizada,
por niveles de atencin y con participacin comunitaria..

- La Ley 60 de 1993, dicta normas orgnicas sobre la distribucin

de competencias y recursos, como por ejemplo, ampli la
disponibilidad de los recursos no slo del situado fiscal (artculo
10), sino de las participaciones municipales (artculo 22) y abri
la posibilidad de asignar subsidios a la demanda de servicios
de salud. Mantiene el criterio del 50% como mnimo del situado
fiscal para el primer nivel de atencin, pero agrega la
asignacin de 5 puntos porcentuales del situado fiscal por
cada nivel territorial a la prevencin de la enfermedad y
fomento de la salud, con lo cual asegura los fondos de estas
actividades en el nuevo modelo.

- La Ley 100 de 1993, que reglamenta el artculo 49 de la

Constitucin Poltica con el objeto de precisar en todo su
alcance el derecho a la salud y de fortalecer la capacidad
de los usuarios para demandar servicios. Se esfuerza por
fortalecer la atencin preventiva al prever en el artculo 165 el

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plan de atencin bsica y en el artculo 222 la asignacin de

los recursos para ste.

En resumen se puede afirmar que la Ley 10 del 90 reordena la oferta

de servicios al descentralizar las competencias hacia los municipios
y departamentos, y la Ley 100 de 1993, reordena la demanda al
ampliar las posibilidades del sistema contributivo y al desarrollar los
subsidios a la demanda en conexividad con los nuevos recursos
financieros aportados por la Ley 60 de 1993.

2.1.2 La Ley 100 y el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Para tratar este tema partiremos de los siguientes interrogantes:

Qu signific la reforma de la Seguridad Social para el pas? Qu

significa Sistema de Seguridad Social en Salud y qu relacin tiene
con la Ley 100?

Para Colombia, la reforma de la Seguridad Social represent el

cambio ms trascendental en el sector de la salud en los ltimos
aos. Se pas de un modelo centrado en la asistencia a un modelo
fundamentado en la prevencin y la promocin de la salud.

La Seguridad Social ha sido definida como un conjunto de

acciones y servicios que permiten al individuo enfrentar una serie de
contingencias previsibles como la enfermedad, el desempleo, la
invalidez y la muerte de una manera tal que a causa de ese riesgo
no pierda su calidad de vida.

Con la Constitucin poltica de 1991, se establece la Seguridad

Social en Salud como un servicio pblico obligatorio del Estado,
irrenunciable por parte del individuo y enmarcados en los principios
de eficiencia, universalidad y solidaridad, dndole un fundamento
mayor a la reforma del Sistema Nacional de Salud iniciada a partir
de la ley 10 de 1990; pero es a partir de la Ley 100 de 1993 cuando

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se crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS-

con el objetivo de dar una nueva reorganizacin al sector salud,
enmarcando al pas en un contexto administrativo, financiero,
administrativo y operativo que busca garantizar a toda la poblacin
un mejor bienestar y el acceso a Servicios Integrales de Seguridad
Social, incluyendo la salud.

Este rediseo organizacional se fundament en los principios de:

Equidad

Todas las personas podrn acceder a los servicios de salud,

independientemente de su capacidad de pago, sin distingos de
sexo, raza, religin, con un financiamiento especial para la
poblacin pobre y vulnerable.

Obligatoriedad

Todas las personas deben la obligacin de afiliarse al SGSSS

mediante una contribucin obrero-patronal, con responsabilidad en
la afiliacin por parte de empleador. Y para aquellas que no tienen
un vnculo laboral o capacidad de pago, el Estado debe facilitar la
afiliacin de la poblacin sin vnculo laboral o sin capacidad de
pago.

Proteccin integral

La afiliacin al sistema le confiere a la poblacin beneficios en forma

integral en cuanto a la educacin y fomento de la salud y la
prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad. El Sistema tambin propende por el mejoramiento de
la calidad y la eficiencia en la prestacin de los servicios a travs del
Plan obligatorio de salud.

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Libre escogencia

Los afiliados al SGSSS tienen el derecho a la libre escogencia entre

entidades administradoras y prestadoras de servicios de salud, sujeta
a las posibilidades segn las condiciones de la oferta de servicios.

Autonoma de las instituciones

Las IPS son autnomas administrativa y econmicamente

Descentralizacin administrativa

En el SGSSS se reconoce la responsabilidad territorial por las

funciones y servicios propios de salud pblica. Las alcaldas y
gobernaciones son responsables de la identificacin de la
poblacin pobre, de la focalizacin de subsidios y de la
contratacin de la administracin de estos recursos con entidades
pblicas y privadas.

Participacin social

El SGSSS fomenta y crea espacios para la participacin ciudadana

en la organizacin y control de las instituciones del SGSSS y del
Sistema en su conjunto y, en particular, en la representacin de las
comunidades en las juntas directivas de las IPS pblicas.

Concertacin

El SGSSS establece espacios de concertacin, en los consejos de

seguridad social en salud, entre los actores que hacen parte del
Sistema.

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Calidad

El sistema propende no slo por la ampliacin de coberturas, sino,

adems, por el mejoramiento en la calidad de los servicios ofrecidos
a la poblacin. Para ello se crea el Sistema de garanta de la calidad
que contempla, entre otros mecanismos, la acreditacin, el
establecimiento de requisitos esenciales y la construccin de
estndares de calidad.

2.1.3 Objetivos de la Ley 1008

La Ley 100 tiene como objetivos:

- Reordenar la demanda de los servicios de salud e integrar a

todos los usuarios dentro de un sistema de mercados
complementarios (rgimen subsidiado, contributivo simple,
contributivo con planes complementarios).

- Ampliar la cobertura de la seguridad social entre los

beneficiarios del rgimen contributivo

- Ampliar la cobertura de la seguridad social a las capas

sociales pobres o de escasos recursos que no tienen
capacidad de pago o contribucin mnima, para lo cual
recibirn colectivamente subsidios a la demanda que sern
administrados por la Empresas Promotoras de Salud
habilitadas para tal fin

- Transformar las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

en Empresas Sociales del Estado autosuficientes y
autogestionables, que operen con racionalidad econmica y
puedan competir con el sector privado.

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- Crear un espacio donde pueda operar el principio de libertad

de eleccin por parte de los usuarios entre los diversos
proveedores de proteccin en salud EPS e IPS-

2.1.4 Organismos que Integran el Sistema General de Seguridad

Social en Salud (SGSSS)

El sistema est integrado por varios actores, ellos son:

Los organismos de Direccin, Vigilancia y Control, como:

- El Ministerio de la Proteccin Social

- El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS)

- La Superintendencia Nacional de Salud (SUPERSALUD)

Los Organismos de Administracin y Financiacin, constituidos por:

- Las Entidades Promotoras de Salud (EPS)

- Las Direcciones Seccionales de Salud (DSS)

- Las Direcciones Distritales de Salud (DDS)

- Las Direcciones Locales de Salud (DLS)

- El Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA)

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Los prestadores de Servicios de Salud como,

- Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, tanto

pblicas como privadas (IPS)

Los afiliados y sus beneficiarios como son:

- Empleadores

- Trabajadores y sus organizaciones

Trabajadores independientes cotizantes y sus beneficiarios

Los Comits de participacin comunitaria (COPACOS) y las

organizaciones comunitarias con participacin en los subsidios en
salud.

Revisar la Ley 1122 de enero de 2007, la cual contiene las reformas a

la Ley 100

2.1.5 Caractersticas del Sistema

Todos los colombianos deben estar afiliados al sistema, ya sea a

travs del pago de la cotizacin reglamentaria tanto como
empleado o como empleador, o por el subsidio financiado por
recursos del Estado o por el fondo de solidaridad.

Todos los colombianos tendrn el derecho a recibir el Plan de

Atencin Bsica (PAB), reglamentado por la Resolucin 4288/96

Todos los afiliados al sistema tienen derecho a recibir el POS.

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Quines son los afiliados al Sistema?

Los afiliados al sistema son todos los habitantes del territorio nacional
afiliados al Rgimen Contributivo o al Subsidiado y los Vinculados
temporales

2.1.6 Regmenes del SGSSS

- Contributivo: pertenecen a este rgimen todos los

trabajadores con contrato, como los servidores pblicos,
pensionados, jubilados y trabajadores independientes con
capacidad de pago, los cuales aportan el monto total
cuando son trabajadores independientes o jubilados; o la
tercera parte de la cotizacin establecida de acuerdo al
salario devengado, cuando son trabajadores dependientes o
servidores pblicos.

Todos los afiliados tanto cotizantes como beneficiarios tienen

derecho a recibir los servicios del POS, incluyendo los mediamentos
esenciales, los cuales deben ser suministrados por las entidades
aseguradoras, en forma oportuna, con claidad y con cargo a la
Unidad de Pago por Capitacin (UPC)

- Subsidiado: corresponde a la poblacin ms pobre y

vulnerable con ingresos menores a dos salarios mnimos legales
mensuales vigentes y sin capacidad de pago para cubrir el
seguro. Estas personas sern seleccionadas y cubiertas por el
Sistema de Beneficiarios en Salud (SISBEN) a cargo del ente
territorial, quien contratar su atencin con las Empresas
Promotoras de Salud (EPS), o con las Aseguradoras del
Rgimen Subsidiado (ARS)9.

- Vinculados: corresponden a aquellas personas sin capacidad

de pago que no han sido seleccionados bajo el Rgimen
Subsidiado, o sea no estn clasificadas por el SISBEN.

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Tienen derecho a los servicios de salud ofrecidos por

entidades pblicas o privadas que tengan contrato con el
Estado.10

2.1.7 Planes de Beneficios en el SGSSS

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS-Definicin:

Comprende un conjunto de servicios de salud a los que tienen

derecho todas las personas afiliadas al sistema, ya sea como
cotizantes o como beneficiarios, los cuales les permiten acceder a
la proteccin integral para sus familias, la maternidad y la
enfermedad en las fases de promocin, fomento de la salud y
prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin en general
para todas las patologa de acuerdo a la intensidad y los niveles de
prevencin y complejidad.

Las personas afiliadas al sistema, como cotizantes y sus beneficiarios

reciben estos servicios a travs del POS y los no cotizantes, por medio
del POS-S, (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado).

Para los afiliados cotizantes, segn las normas del rgimen

contributivo, el contenido del POS contributivo POS-C
contempla un conjunto de beneficios superior al de los afiliados al
rgimen subsidiado (POS subsidiado POS-S), especialmente en
actividades de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin del
segundo nivel de complejidad (tratamientos quirrgicos y
hospitalarios generales, principalmente). Esta diferencia es definida
por la ley como transitoria, en la medida en que gradualmente se
amplen las coberturas.

El rgimen subsidiado obtendr los servicios hospitalarios de mayor

complejidad en los hospitales pblicos del subsector oficial de salud
y en los hospitales privados con los cuales el Estado tenga contrato
de prestacin de servicios.

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De esta manera, los servicios de salud incluidos en el POS-S son

actualizados por el CNSSS de acuerdo con los cambios en la
estructura demogrfica de la poblacin, el perfil epidemiolgico
nacional, la tecnologa apropiada disponible en el pas y las
condiciones financieras del sistema.

CARACTERSTICAS DEL POS

- El POS permite la proteccin integral de las familias con

relacin a la maternidad y a la enfermedad general, en las
fases de promocin y fomento de la salud y la prevencin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para todas las
patologas, segn intensidades de uso, niveles de atencin y
complejidad y calidad intrnseca que se definan, incluyendo
el suministro de medicamentos esenciales en su
denominacin genrica, definidos por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud (CNSSS).

- Se excluyen del POS TODA ACTIVIDAD, PROCEDIMIENTO O

INTERVENCIN que tenga como finalidad el diagnstico, el
tratamiento o la rehabilitacin de la enfermedad, como los
cosmticos, estticos o suntuarios, generados por estos
tratamientos o procedimientos

- Para acceder a este plan es necesario iniciar con la consulta

mdica general, a excepcin de las consultas de urgencias o
pediatra, siendo necesaria la remisin el requisito para la
utilizacin de niveles de complejidad superior.

- La vigilancia del POS est a cargo de la Superintendencia

Nacional de Salud (Supersalud) y los responsables de
suministrar este plan son las Empresas Promotoras de Salud
(EPS).

- El POS-C cubre a todas las personas con contrato de trabajo,

servidores pblicos, pensionados, trabajadores

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independientes y familia (cnyuge) o compaero (a)

permanente, hijos menores de 18 aos o menores de 25
dependientes.

- Cobertura: El POS-S, cubre a las personas sin capacidad de

pago, clasificadas por el sistema de identificacin de
beneficiarios (SISBEN) de los estratos 1 y 2. Municipios con
poblacin superior al 60% con necesidades bsicas
insatisfechas y municipios clasificados como 5 y 6 como muy
lejanos y endmicos (Ley 30/94), indgenas, indigentes, madres
cabeza de familia y madres comunitarias.

FINANCIACIN DEL POS-C y POS-S?

El POS-C es financiado por las EPS que reciben los siguientes recursos:

- Las cotizaciones: 12.5% (ley 1122/07) del salario cotizado, del

cual las 2/3 partes las aporta el empleador y 1/3 el empleado

- Las cuotas moderadoras: recibidas por consulta mdica

general y especializada: 10% para los estratos 1,2 y 3 y 20%
para los estratos 4, 5 y 6

- Los COPAGOS: por diagnstico y atencin odontolgica,

atencin mdica y hospitalizacin del 10 al 20%.

El POS-S es financiado por:

- El 1% de las cotizaciones del Rgimen Contributivo, a travs de

la subcuenta de solidaridad del FOSYGA destinada a los
subsidios a la demanda.

- Recursos fiscales (15 puntos, transferencia de inversin social)

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- 15% de los impuestos a la renta de produccin que reciban los

municipios, distritos y departamentos, como participacin y
transferencia de las empresas petroleras de Copiagua y
Cusian (a partir de 1997)

- Recursos propios y provenientes de ECOSALUD, destinados por

los departamentos y municipios a este rgimen.

REVISEMOS:

Qu diferencias encuentras entre el POS-C y el POS-S?

Elabora un cuadro comparativo

PLAN DE ATENCIN BSICA PAB -

Este plan es definido como complementario al POS y est constituido

por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la
colectividad, y aqullas que son dirigidas a los individuos pero tienen
altas externalidades, tales como la informacin pblica, la
educacin y el fomento de la salud, el control del consumo de
tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementacin
nutricional y planificacin familiar, la desparasitacin escolar, el
control de vectores y las campaas nacionales de prevencin,
deteccin precoz y control de enfermedades transmisibles como el
Sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como
la malaria.

Qu son intervenciones dirigidas a la colectividad?

Son actividades de informacin y educacin para que los afiliados

conozcan sus deberes y derechos y generen participacin
comunitaria necesaria para que las actividades de fomento de la

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salud y prevencin de las enfermedades tengan un verdadero

impacto sobre la salud colectiva y la participacin comunitaria.
Dicha informacin est dirigida a:

- Evitar o controlar el consumo de alcohol, tabaco, y

psicoactivos

- Controlar riesgos ambientales, riesgos de conducta y estilos de

vida no saludables

- Control y prevencin de accidentes, violencia, desastres y

vectores.

- Incluye tambin actividades de desparasitacin escolar,

complementacin nutricional y planificacin familiar.

Qu son intervenciones individuales?

Son aquellas dirigidas a la prevencin, deteccin y tratamiento de

enfermedades con alta externalidad (control estricto,
infectocontagiosas de vigilancia epidemiolgicas), tales como:

- Enfermedades transmisibles como el SIDA, tuberculosis,

enfermedades de transmisin sexual

- Enfermedades tropicales como la malaria, dengue, fiebre

amarilla y clera.

- Enfermedades como Leishmaniasis, lepra

- Enfermedades inmunosuprimibles como: ttanos, poliomielitis,

rabia, difteria y otras

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- Prevencin y control de riesgos asociados con la

reproduccin (cncer de cerviz)

La prestacin del PAB es gratuita y obligatoria y su financiacin es

garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional,
complementada con recursos de los entes territoriales.

Otros Planes son:

- Atencin de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito

En los casos de urgencias generadas en accidentes de

trnsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o
artefactos explosivos, en catstrofes naturales u otros eventos
expresamente aprobados por el CNSSS, los afiliados al SGSSS
tendrn derecho al cubrimiento de los servicios mdico-
quirrgicos, indemnizacin por incapacidad permanente y
por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro
asistencial. El Fondo de Solidaridad y Garanta Fosyga
deber pagar directamente a la institucin que haya
prestado el servicio, a las tarifas que establezca el Gobierno
Nacional de acuerdo con los criterios del CNSSS. En los casos
de accidentes de trnsito, el cubrimiento de los servicios
mdico-quirrgicos y de las prestaciones est a cargo de las
aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del
Seguro obligatorio de accidentes de trnsito.

- Planes de atencin complementaria

Las entidades promotoras de salud pueden ofrecer planes

complementarios al POS, que deben ser financiados en su
totalidad por el afiliado con recursos distintos a las
cotizaciones obligatorias. Estos planes deben ofrecer mejoras
en la calidad intrnseca de los beneficios contenidos en el POS.

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3. SALUD PBLICA

3.1 CONCEPTO DE SALUD

A medida que la humanidad ha evolucionado el concepto de salud

tambin lo ha hecho. Es as como lo largo de la historia encontramos
mltiples definiciones que generalmente obedecen a las
caractersticas propias de cada momento histrico. Hagamos un
recorrido a travs del tiempo:

En las culturas primitivas se manejaba un concepto mgico-religioso,

definiendo la salud como una gracia divina y la enfermedad como
un extravo del alma. Se practicaban ritos mgicos y sobrenaturales
en cabeza del brujo, hechicero o curandero que actualmente
conocemos como chamn.

Los griegos fueron los primeros en hablar de la enfermedad como un

desequilibrio de la naturaleza y que tal desequilibrio tena una causa.
Fue Aristteles quien defendi esta teora y adems defini la salud
y la enfermedad como dos elementos contrarios dentro de un mismo
proceso

En la Edad Media hasta el Renacimiento se empieza a hablar de la

salud como ausencia de la enfermedad y la enfermedad como un
proceso causado por un agente biolgico (etapa unicausal y
biologista)

Con el tiempo se siguen desarrollando otros conceptos (objetivista y

subjetivista), pero solo hasta 1943 cuando la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) considera al individuo como un ser integral fsico,
biolgico y psicosocial, el concepto de salud se amplia e incluye un
elemento fundamental que es la sociedad y se establece que la
salud es la simple ausencia de la enfermedad, sino el completo
bienestar fsico, mental y social.

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El factor social es adems un elemento determinante de la calidad

de vida y el bienestar de las personas que pasa a depender, no slo
del mundo de la sanidad, sino tambin del mundo social.

Sin embargo esta definicin tampoco resulta completamente

adecuada. Por ello diversos investigadores propusieron definiciones
dinmicas que huyeran del concepto esttico de estado,
ligaran la salud ms al entorno en el que se desarrolla la persona y le
concediera mayor protagonismo a sta en su mejora y
conservacin. Es as como en 1974, el Dr. Marc Lalonde presenta
un trabajo de gran trascendencia en el que se considera la salud
como el resultante de la interaccin de distintos factores que
interactan con el individuo. A estos factores se les denomina
determinantes de salud. Lalonde estableci cuatro determinantes
de salud:

- La biologa humana,

- El medio ambiente, incluyendo el aspecto sociocultural,

- Los estilos de vida,

- El sistema de atencin sanitaria.

Los factores biolgicos estn relacionados con la naturaleza

hereditaria o gentica que afectan la salud pero que no pueden
alterarse, como el sexo, la edad, la raza, ciertos rasgos fsicos y
metablicos, etc.

Los del ambiente se relacionan con lo social, econmico, cultural y

fsico, aunque s pueden ser alterados su modificacin es difcil y
depende de fenmenos colectivos o naturales de gran magnitud.

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Los relacionados con los servicios de salud en cierta forma hacen

parte del entorno social y econmico y ellos son: la calidad,
accesibilidad, diversidad tecnolgica, oportunidad, entre otras.

Y por ltimo los factores del estilo de vida, son atribuidos a la libre
escogencia del individuo, a su forma particular de decidir sobre su
vida cotidiana, sobre sus actividades fsicas, los alimentos y bebidas
que ingiere, sus formas de recrearse, su aceptacin, sus
pensamientos, su actitud frente al consumo de drogas, alcohol,
tabaco, etc.

Reflexionemos frente a esta frase

Para conocer la salud y la enfermedad es necesario estudiar al

hombre en su estado normal y en relacin con el medio en que vive,
e investigar al mismo tiempo las causas que han perturbado el
equilibrio entre el hombre y el medio exterior y social

HIPCRATES (460-370 AC)

Teniendo en cuenta estos conceptos elabora tu propio concepto

de salud

PROMOCIN DE LA SALUD

La promocin de la salud es un trmino que formul desde 1945 el

historiador Henry Sigerist como uno de los grandes frentes y objetivos
de la prctica social en salud, la prevencin de la enfermedad, la
curacin y la rehabilitacin de los enfermos. Dicho concepto
establece: la salud se promueve proporcionando condiciones de
vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educacin, cultura
fsica y formas de esparcimiento y descanso y proponiendo que para
alcanzar dichos objetivos se realizar un trabajo colectivo e
intersectorial

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En 1986 a partir de la primera conferencia internacional convocada

por la OMS donde se proclam la carta de Ottawa se suscribi un
nuevo concepto para la promocin de la salud, redefinindola en
los siguientes trminos: integracin de las acciones que realiza la
poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y los
sectores sociales y productivos, con el objeto de garantizar ms all
de la ausencia de la enfermedad, mejores condiciones de salud
fsica y squica de los individuos y las colectividades; estableciendo
adems como condiciones y requisitos para la salud la paz, la
educacin, la vivienda, la alimentacin, el ingreso, un ecosistema
estable, la justicia social, la equidad y un mayor control de los
pueblos sobre su propia salud y de su ambiente. Igualmente en la
Carta se incluyen cinco estrategias para la promocin de la salud:

- Elaboracin de una poltica pblica sana

- Creacin de ambientes favorables

- Reforzamiento de la accin comunitaria

- Desarrollo de las actitudes personales

- Reorientacin de los servicios de salud

Hablar de promocin de la salud, entonces consiste en proporcionar

a las comunidades los medios necesarios para lograr calidad de
vida y ejercer un mayor control sobre la misma a fin de asegurar unas
condiciones ptimas de salud. Para ejercer este control, un individuo
o comunidad debe ser capaz de identificar y realizar sus
aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o
adaptarse al medio ambiente, para lo cual el Estado debe aportar
unos requisitos mnimos como son: Educacin, saneamiento bsico,
justicia y equidad social, seguridad ciudadana, oportunidades de
empleo, suministro de agua potable, programas de vivienda y
conservacin del ambiente fsico y natural

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3.2 PREVENCIN Y PROMOCIN

Es muy frecuente hablar de promocin y prevencin como si fueran

el mismo concepto. Pero es importante por muchos motivos dar
claridad sobre estos conceptos. En el siguiente artculo de Martnez
Lpez Elkin17 vamos a encontrar claridad sobre estos dos trminos:

Es frecuente hablar de promocin y prevencin como si

fueran una misma cosa. Razones de tipo operacional,
administrativo y sobretodo financiero justifican su
diferenciacin

La promocin es ms dinmica y ambiciosa que la prevencin.

Quien se ocupa de prevenir la enfermedad, considerar exitosa su
gestin, en tanto logre que los individuos estn exentos de
enfermedad. Pero queremos admitir que salud, no es
simplemente ausencia de enfermedad. Quienes se encuentren
exentos de evidencia clnica de enfermedad todava tendran la
posibilidad de progresar hacia estados de mayor fortaleza
estructural, mayor capacidad funcional y mayores sensaciones
subjetivas de bienestar. Este es en esencia el verdadero sentido de
la promocin de la salud.

La prevencin es relativa a la enfermedad es decir, enfoca la salud,

todava con visin negativa, la promocin en cambio, se refiere a la
salud en un sentido positivo, apunta hacia la vida, hacia el desarrollo
y hacia la realizacin del ser humano.

La prevencin es ms de mbitos clnicos y propende por la

evitacin de una enfermedad especfica. La promocin de la salud
en cambio es ms de mbitos sociales y propende por el
mejoramiento general del bienestar comunitario

La prevencin es bsicamente del sector salud y sus alcances son

un tanto limitados. La promocin es por definicin intersectorial y sus
alcances son realmente amplios, dado que involucra y beneficia a

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muchas personas y toca con diversos aspectos de bienestar

humano.

La prevencin implica ms acciones de aplicacin individual,

dejando que la persona sea un ente algo pasivo en el proceso. Se
trata bsicamente de la aceptacin de un tratamiento, la
aplicacin de una prueba diagnstica, la adopcin de una
profilaxis, o en el mejor de los casos buscar evitar la exposicin a un
determinado factor de riesgo. La promocin implica por su parte
ms acciones colectivas, de imprescindible cooperacin
comunitaria, de un activismo social indiscutible, de liderazgo y de
defensa del inters general. Fomenta la exposicin a factores
protectores de la salud y promueve la adopcin de estilos de vida
saludables para grandes grupos humanos, buscando la
construccin tambin de ambientes saludables en los cuales se
facilite al mximo las mejores opciones para la salud.

En la prevencin, el control eminentemente tcnico de la accin

sanitaria permanece en el agente de salud. En la promocin el
control se transfiere enteramente a la comunidad y no es de
carcter tcnico solamente sino tambin poltico, lo que redunda
en garantas de viabilidad y sostenibilidad de los programas de salud
que posean realmente una base y un respaldo comunitario.

El nuevo sistema de seguridad social en salud en Colombia, asigna

unos recursos a un rubro conjunto que se llama Prevencin y
Promocin. Infortunadamente cuando se reglamenta y se ejecuta
el reducido presupuesto, el dinero se aplica en diversas acciones
que un observador cuidadoso fcilmente identificara como
actividades fundamentalmente de prevencin de la enfermedad,
todas ellas ligadas con el antiguo paradigma que concibe la salud
meramente como ausencia de enfermedad. Para la promocin de
la salud queda entonces una nfima participacin, si acaso alguna,
de los recursos propios del sector salud.

Una mejor definicin de lo que realmente se considera como

promocin de la salud, podra ayudar a que legisladores, ejecutores
y beneficiarios canalicen ms efectivamente los recursos de la

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comunidad ms all de la ausencia de la enfermedad y con una

genuina visin de la salud como el goce de altos niveles de bienestar
individual y colectivo

3.3 NIVELES DE PREVENCIN

Como hemos visto, la prevencin es un componente fundamental

de la Promocin y se define como el conjunto de actividades
orientadas a evitar la ocurrencia de las enfermedades especficas,
cuyo objeto son los individuos o grupos sociales, que por sus
caractersticas tengan una gran probabilidad de adquirirlas (alto
riesgo). Los criterios para incluir las diferentes intervenciones son la
eficacia, el costo en relacin con la intervencin, el riesgo o
probabilidad de que la enfermedad aparezca y la severidad de su
efecto.

El conocimiento de los riesgos permite anticiparse a la ocurrencia de

eventos negativos y actuar sobre ellos con anticipacin para
evitarlos, ya sea cambiando las condiciones que exponen al
individuo a adquirir determinada enfermedad o desarrollando
instrumentos que en muchos casos impiden la ocurrencia de dicha
enfermedad o la muerte.

Teniendo en cuenta estas premisas se plantea la siguiente divisin de

la prevencin en tres niveles:

Prevencin primaria: conjunto de actividades dirigidas al

individuo que buscan reducir el riesgo de un evento o
enfermedad mediante la disminucin del nivel de factores de
riesgo o de la probabilidad de su ocurrencia.

Cmo se puede realizar un tipo de prevencin primaria?

Modificando las consecuencias del evento y asegurando la

presencia de servicios si el problema se presenta, o interviniendo la

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fase precoz del proceso mrbido previniendo su desarrollo o

propagacin.

- Prevencin secundaria: conjunto de actividades orientadas a

una deteccin temprana, oportuna y efectiva de la
enfermedad o a reducir su duracin. En esta etapa la
enfermedad ya se ha generado, por lo tanto las medidas de
prevencin estn orientadas a interrumpir el proceso natural
de la enfermedad. De ah, que las medidas aplicadas tiendan
al diagnstico y al tratamiento precoz de la enfermedad para
evitar que la misma avance y contine deteriorando al
individuo.

- Prevencin terciaria: actividades dirigidas a reducir y minimizar

el sufrimiento, la duracin, la incapacidad y las secuelas de la
enfermedad, lo mismo que a promover la adaptacin a
condiciones irremediables. En esta etapa de prevencin la
deteccin de la enfermedad se ha hecho en forma tarda, ya
sea por falta de conocimiento de ella o porque el paciente
ha recibido asistencia cuando el proceso patolgico estaba
muy avanzado.

Las medidas en este nivel persiguen, ms que detener la

enfermedad, evitar la incapacidad completa. Para ello las medidas
estaran orientadas a tratar de reintegrar al individuo como un como
un factor til para la sociedad, evitando de esta manera que se
convierta en una carga permanente para s mismo, la familia y la
sociedad.

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BIBLIOGRAFA

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EXAMEN DEL MDULO

Fundamentos de la Atencin Farmacutica

1. Explique en qu consiste el servicio farmacutico y el

concepto de atencin farmacutica.

2. Explique que es la atencin farmacutica y el servicio

farmacutico.

3. Defina el concepto del sistema general de seguridad social en

salud.

4. Explique qu significa Sistema de Seguridad Social en Salud y

qu relacin tiene con la Ley 100?

5. Describa cuales son los organismos que Integran el Sistema

General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

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