ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA

I) ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Direccin:
Telfono:
Familiar responsable:
Fecha: Fonoaudiloga:

II) ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del Padre: Ocupacin: Edad:

Nombre de la madre: Ocupacin: Edad:
Nmero de Hermanos: Lugar que Ocupa entre Ellos:
Relacin con los Padres:
Relacin con los Hermanos:
Actualmente vive con:
Personas con problemas de voz /audicin / habla / lenguaje u otro:
Personas que pasan la mayor parte del tiempo con el menor:

III) ANTECEDENTES DEL EMBARAZO, PARTO Y PRIMERA INFANCIA

a) Edad de la madre________________ N de hijos__________________________

Primigesta ________________ precoz_________________ tarda______________

b) Embarazo: Controlado__________________ desde cundo? _________________

No controlado _______________
Controlado tardamemte________

c) Infecciones de la madre___________________________________________________
_________________________________________________________________________
d) Patologas de la madre ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
e) Medicamentos usados durante el embarazo___________________________________
_________________________________________________________________________
f) Txicos (Ambientales /OH /Tabaco, etc) _____________________________________
IV) ANTECEDENTES DEL PARTO

- Edad gestacional:
- Pre-trmino_____________ Trmino______________ Post-trmino___________
- Parto normal____________ Cesrea______________ Frceps________________

V) ANTECEDENTES DEL RN

- Peso:
- Talla:
- Patologa al momento de nacer (Respiratoria, sufrimiento fetal, hipoglicemia,
asfixia):
- Tipo de alimentacin:

VI) ANTECEDENTES MRBIDOS Y PERCEPTIVOS

- Enfermedades importantes:
- Operaciones:
- Alergias:
- Considera a su hijo nervioso o excesivamente inquieto:
- Ciclo sueo / vigilia (cuantas hrs. Duerme / trastornos del sueo):
- Ronca:
- Alimentacin (va / Texturas):
- Malos hbitos:
- Audicin: ___ Exmenes previos ____Necesita mirar la boca del interlocutor
- Visin: ____ Se aproxima demasiado a los objetos ____Entrecierra los ojos
- Es tratado por algn mdico u otro profesional especialista:

VII) AREAS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

a) Desarrollo del lenguaje:

- Balbuceo:
- 1 slaba:
- 1 palabra:
- 1 frase:
- Actualmente: ___ Habla Claro ___ Relata ___ Describe (situaciones /cosas)

b) Desarrollo motor:
- Control ceflico:
- Se sent:
- 1 pasos:
- Conducta Motriz Actual: ____ Camina bien ___ Corre ____ Juega con una pelota
c) Control de esfnter:
- Diurno:
- Nocturno:

d) Desarrollo Social:
- Independencia en las A.V.D (dormir/ comer/ vestirse):
- Interaccin Familia / Pares :
- Actividades ldicas (intereses):
- Describa sus caractersticas de personalidad:

OBSERVACIONES_________________________________________________________
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