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VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAO (VHS) SEM DILUIO:


METODOLOGIA CONFIVEL?

UNDILUTED ERYTHROCYTE SEDIMENTATION RATE (ESR):


A TRUST FULL METHODOLOGY?

1 2
Rabih Hussein HACHEM , Railson HENNEBERG , Aguinaldo Jos do
3 2 2
NASCIMENTO , Rogrio Luiz KOPP ; Paulo Henrique da SILVA

1
Aluno do Curso de Especializao em Anlises Clnicas da Universidade Federal do Paran UFPR.
Avenida Lothrio Meissner, 632, campus Botnico. Universidade Federal do Paran.
e-mail: rabihhusseinhachem@hotmail.com
2
Docentes do Curso de Farmcia da Universidade Federal do Paran - UFPR.
e-mails: railson@ufpr.br, paulo.hs@ufpr.br, rlkopp@ufpr.br
3
Prof. Snior do Programa de Ps-graduao em Cincias Farmacuticas da UFPR
e-mail: ajnasc@gmail.com REC: 05/2010 AC: 06/2010

RESUMO:
Um dos marcadores da resposta inamatria a velocidade de hemossedimentao
(VHS). Considerado como um dos marcadores mais antigos utilizado na rotina
laboratorial como indicador de doena ativa, este teste, sofreu algumas adaptaes na
sua metodologia em relao ao mtodo de referncia (mtodo de Westergren), sendo
utilizado sangue total sem diluio. O objetivo deste estudo foi demonstrar se h
diferena entre o mtodo de referncia e o mtodo alternativo (no-diludo). Os
resultados deste estudo demonstraram que na mdia geral, a no-diluio do sangue
com EDTA (mtodo alternativo) no demonstrou nenhuma diferena signicativa com
relao ao mtodo preconizado. Estraticando os valores de VHS acima de 30 mm,
observamos um aumento signicativo dos valores pelo mtodo alternativo, ou seja, os
valores da VHS por este mtodo tendem a ser maiores do que os obtidos pela tcnica
com citrato. Os resultados obtidos demonstraram que as adaptaes, como a no-
diluio do sangue, podem inuenciar a sensibilidade do teste do VHS, e este mtodo
alternativo no deve ser usado na rotina laboratorial.
Palavras-chave: velocidade de hemossedimentao, mtodo de Westergren, mtodo
de Westergreen alternativo.

ABSTRACT:
Erythrocyte sedimentation rate (ESR) is a marker of inammatory disease. It is
considered one of the oldest tests used in clinical laboratory as an indicator of active
disease. The Westergren method is recommended by International Committee for

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Standardization in Haematology (ICSH), but a technical variation has been introduced


with undiluted blood. The purpose of this work was to nd out if there is a signicative
statistical difference between both methods. The average values of ESR of undiluted
blood had no statistical difference compared with the ones of reference method. When
the results were separated in two classes, lower and higher than 30 mm a statistical
difference was observed: the ESR from undiluted blood is higher than the reference
method. The results showed that adaptations from reference method, as undiluted
blood, have an inuence in ESR sensitivity and the undiluted method should not be used
in clinical laboratory.
Key-words: Erythrocyte sedimentation rate, Westergren method

1. INTRODUO

A velocidade de hemossedimentao (VHS) um teste simples e de baixo


custo que tem sido usado, h mais de meio sculo, como um marcador da resposta
inamatria (COLLARES, 2004). O exame consiste na medida da altura da camada
dos eritrcitos, de uma amostra de sangue venoso anticoagulado, que sedimenta em
um tudo de vidro graduado num determinado perodo de tempo. A hemossedimentao
possui trs fases: a primeira fase ou de sedimentao inicial, consiste na queda
individual dos eritrcitos, antes da sedimentao. A segunda fase, ou de sedimentao
mxima, consiste na formao dos agregados globulares, os quais tanto mais
depressa sedimentaro quanto maiores e mais numerosos. Na terceira fase, ou de
sedimentao constante, os agregados globulares atingem, por unidade de tempo,
perodo de queda constante, a qual entra em declnio no perodo nal, medida que os
glbulos vo se acumulando na parte inferior da pipeta. Quando os agregados caem,
h deslocamento do plasma, que, consequentemente, forma uma corrente para cima,
retardando a queda dos agregados (DICKINSON, 1998).
Vrios fatores podem afetar o resultado da VHS produzindo resultados pouco
conveis. Inmeras variveis intrnsecas ou extrnsecas contribuem para a baixa
especicidade do teste. Apesar destas limitaes, ainda hoje, a VHS vem sendo
utilizada com frequncia na prtica clinica como marcador inespecco de doenas
inamatrias (DICKINSON, 1998).
Entre os fatores que podem alterar de alguma forma os valores da VHS
destacam-se o perodo de jejum, a concentrao de brinognio e das globulinas do
plasma, a viscosidade do plasma, a concentrao do colesterol, a concentrao de
ons hidrognio, concentrao, tamanho e forma dos eritrcitos e o contedo
hemoglobnico (DICKINSON,1998). Alm disto, a idade e o sexo do paciente devem
ser levados em considerao na avaliao do resultado da VHS. Por outro lado, os
fatores tcnicos tambm devem ser analisados, pois as condies da coleta do
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sangue, a ocorrnciaou no de estase venosa, a qualidade da homogeneizao do


sangue interferem diretamente nos resultados do teste (LANZARA,2001).
O teste da VHS como conhecemos hoje, foi introduzido na Alemanha, em
1918, por Robin Fahreus (COLLARES, 2004), que deniu quase todas as suas
caractersticas importantes, como a relao entre a sedimentao e a capacidade do
plasma em reduzir a carga eletrosttica na superfcie dos eritrcitos, produzindo maior
sedimentao. Alm disso, ele quanticou a capacidade de sedimentao das
protenas plasmticas, avaliou o efeito da temperatura na VHS e vericou o aumento
da VHS em vrias condies patolgicas e siolgicas, entre elas a gestao.
Em 1920, foi feita uma padronizao do teste por Westergren, considerada
padro ouro para a VHS, que foi recomendada pelo International Committee for
Standardization in Haematology (ICSH) em 1977 (BEDELL,1985, SOX,1986). O
mtodo consiste em colocar sangue venoso anticoagulado com citrato de sdio
0,106M (relao 4:1) em um tudo de vidro graduado, com 200mm de comprimento e
2,5mm de dimetro interno. O tubo preenchido at a marca zero e deixado na posio
vertical por uma hora. A VHS expressa em mm/h, que a distncia do menisco at o
topo da coluna de eritrcitos. O exame deve ser feito at duas horas aps a coleta e a
uma temperatura entre 20 e 25C. Existem algumas variaes descritas deste mtodo,
como o uso de sangue anticoagulado com EDTA (COLLARES, 2004).
O sangue coletado com EDTA e posteriormente diludo com citrato de sdio
ou salina na proporo de 4:1. Esta modicao apresenta boa relao com o mtodo
padro e passou a ser considerada tambm como um mtodo de referncia para a
VHS pela ICSH a partir de 1993. Alm disso, ela permite que a mesma amostra de
sangue possa ser utilizada para a realizao da VHS e outros testes hematolgicos e
que o exame possa ser realizado at 12 horas aps a coleta. Muitos laboratrios
realizam a VHS sem fazer a diluio prvia com citrato ou salina, utilizando apenas o
sangue coletado com EDTA, mtodo que no preconizado pela ICSH.
Este trabalho tem como objetivo comparar os mtodos de Westergren (padro
ouro) com citrato de sdio a 0,106M (relao 4:1), com o mtodo alternativo que utiliza
apenas o EDTA, sem prvia diluio, para avaliar a dedignidade entre os dois
mtodos.

2. MATERIAL E MTODOS

Foram avaliados os mtodos de Westergren (padro ouro) e o mtodo


alternativo, sem diluio. O mtodo de Westergren consiste na diluio de 4:1 de
sangue venoso anticoagulado com citrato de sdio a 0,106M, recomendado pelo
International Committee for Standardization in Haematology (ICSH), a partir de 1977, e
considerado como padro ouro. No mtodo alternativo foi transferido um volume de

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sangue total para um volume menor que 1% do anticoagulante EDTAK3. Os pacientes


(n=326) foram escolhidos aleatoriamente, sem levar em considerao idade, sexo,
diagnstico clnico e o volume globular. Essa avaliao foi realizada no laboratrio
UNILAB de Ponta Grossa no perodo de dezembro de 2008 a maio de 2009.
As amostras foram homogeneizadas, com velocidade constante e em baixa
rotao, durante 20 minutos antes de serem pipetadas, sendo retiradas somente no
momento da pipetagem.
As duas amostras, de cada paciente, foram pipetadas em uma coluna de vidro
de 300mm de altura por 2,5mm de dimetro com graduao de 200mm na extremidade
inferior e 0mm na extremidade superior. A VHS foi realizada em temperatura ambiente
entre 20 a 25C e ao abrigo da luz solar.
As leituras das VHS foram realizadas aps uma hora a partir da coluna de
plasma, no limite de separao com as hemcias sedimentadas e o resultado foi
expresso em mm/h.

3. RESULTADOS

A tabela 1 mostra as mdias e os desvios padro obtida para cada mtodo.

TABELA 1 Mdias e desvios padro dos dois mtodos de determinao de VHS.

VHS N Mdia Teste t


14,65
sem diluio 326 to = 0,401; p = 0,689 (NS)
18,77
14,09
com diluio* 326
16,74
* - Mtodo padro com citrato; N- tamanho amostral; NS no signicante.

A Figura 1ilustra a anlise de correlao entre os dois mtodos, demonstrando


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uma correlao estatisticamente signicante (r =0,959), com um erro sistemtico de
7,4%.

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FIGURA 1. Correlao entre os dois mtodos de determinao do VHS

2
Regresso linear estimada y=1,0742x; r= 0,979; r - 0,959; tamanho amostral 326.

A anlise estatstica dos resultados pelo teste t para comparao entre duas
mdias revelou que no houve diferenas signicantes entre o mtodo de citrato e o
VHS utilizando apenas o sangue anticoagulado com EDTA. Para uma melhor avaliao
do desempenho dos mtodos, os valores de VHS foram distribudos em dois grupos:
grupo 1 (valores de 0 a 30 mm) e grupo 2 (valores acima de 30 mm), sendo que a
avaliao da correlao do grupo 2 est demonstrada no grcos 2. Em VHS de valores
acima de 30 mm, esta correlao menor (r=0,87), sendo observado que, na maioria
dos pacientes, os valores de VHS so maiores no mtodo com EDTA quando
comparados com o mtodo que utiliza o citrato, com um erro sistemtico de 9%.

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FIGURA 2 - Correlao entre os dois mtodos de determinao do VHS para valores


acima de 30 mm/h

Regresso linear estimada y=1,091x; r= 0,866; r2=0,750; tamanho amostral 37

4. DISCUSSO

Apesar de muitas controvrsias sobre o valor real da medida da VHS, no h


duvida de que esse exame constitui um importante parmetro auxiliar para deteco de
alteraes na composio do plasma devido a diversas patologias ou condies que
favoream o fenmeno de separao dos eritrcitos do plasma (DUSSE,2002).
Existem, atualmente, vrios mtodos laboratoriais para vericar a existncia de
marcadores de resposta inamatria. A velocidade de hemossedimentao um teste
simples e de baixo custo que tem sido usado, h mais de um sculo com este objetivo
(COLLARES, 2004). O International Committee for Stardardization in Haematology,
ICSH, 1977, considera aceitvel algumas modicaes introduzidas no mtodo
originalmente proposto por Westergren, entre elas a substituio do tubo de vidro por
tubo plstico e o uso de EDTA como anticoagulante, desde que seja feita uma diluio
do sangue, imediatamente antes de iniciar o exame, com uma parte de soluo salina a
0,9 g/L para quatro partes de sangue (DUSSE, 2002). O presente estudo foi motivado
devido a grande utilizao pela maioria dos laboratrios clnicos do mtodo da VHS
com EDTA, porm sem a sua prvia diluio com salina ou citrato.
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Neste trabalho no foi estipulado nenhum fator de incluso ou excluso


especco, sendo que todas as amostras utilizadas proviam de uma rotina de um
laboratrio clnico de mdia complexidade. Os resultados deste estudo demonstraram
que na mdia geral, a no-diluio do sangue com EDTA (mtodo alternativo) no
demonstrou nenhuma diferena signicativa com relao ao mtodo padro ouro
preconizado (grco 1).
Estraticando os valores de VHS acima de 30mm, observou-se um aumento
signicativo dos valores pelo mtodo alternativo, ou seja, os valores da VHS por este
mtodo tendem a ser maiores do que os obtidos pela tcnica com citrato. Como no foi
institudo nenhum critrio especico de incluso das amostras no trabalho, vrios
fatores podem contribuir para esta tendncia. Os micrcitos sedimentam mais
lentamente que os macrcitos, portanto, em casos de anemia, os valores da VHS
podem variar, o que pode inuenciar os resultados.
Toda a alterao da sedimentao parece estar correlacionada ao tipo de
anticoagulante utilizado. Estudos demonstram que o citrato, nas concentraes
empregadas pelo mtodo de Westergren, provoca um retardamento na velocidade de
sedimentao (DICKINSON, 1998).
Os resultados deste estudo corroboram com a teoria de que o citrato, pode
retardar a sedimentao eritrocitria, principalmente em valores acima de 30 mm. Por
outro lado, a tendncia do mtodo alternativo de apresentar valores de VHS maiores do
que o mtodo com citrato pode ser explicada pela maior proximidade dos eritrcitos
sem o uso de um diluente, o que aumenta a aproximao das clulas para a formao
do rouleaux, sendo que esta formao o mecanismo principal para a sedimentao
dos eritrcitos.
Como no mtodo com citrato existe uma diluio de 20%, fazendo com que os
eritrcitos estejam mais dispersos no plasma o que aumenta o tempo de formao do
rouleuax. No mtodo alternativo, provavelmente este fenmeno menor, o que
explicaria os resultados obtidos. Outro aspecto importante de que a correlao entre
os mtodos foi menor quando os valores da VHS foram separados em acima e abaixo
de 30mm. Este valor foi escolhido, por ser na maioria das vezes, considerado o limite de
normalidade, desta forma, o mtodo alternativo por apresentar valores maiores pode
indicar processos inamatrios onde o mesmo no existe (resultados falso-positivos).
Conclui-se com este trabalho que a utilizao ou no de um diluente possui
inuncia sobre os resultados da VHS, principalmente em valores acima dos limites de
referncia, sendo este um fator limitante na sensibilidade do mtodo escolhido. Os
resultados obtidos demonstram que o mtodo com citrato tende a ter maior
sensibilidade em demonstrar processos inamatrios, visto que possui menor
inuncia no potencial zeta, o que indicaria, melhor performance de diagnstico e
controle de doenas inamatrias crnicas.

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4. REFERNCIAS

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