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09/11/2016 AVALIANDO O TDAH

Volume21Outubrode2016
Editor:GiovanniTorello

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Dezembrode2011Vol.16N12

PensandoaPsiquiatria

AVALIANDOOTDAH

Dr.ClaudioLyraBastos

Discusses interminveis sobre a real natureza do chamadoTranstorno do Dficit de Ateno


(TDAH) so travadas at hoje, sem que os debatedores sequer se aproximem de qualquer
consenso,sendoquemuitosjseachamtocomprometidoscomassuasposiesideolgicas
e mercadolgicas que a realidade clnica acaba relegada a um segundo plano. Cada setor
direciona o seu discurso e seleciona a sua clnica de acordo com as suas convices e
interesses. Na realidade nunca ocorre entre eles nenhum debate, nenhuma troca, mas uma
simplesexposiodeideiasparalelas,supostamentesobreummesmoassunto.

Apsicopatologiadaatenotemsidopoucovalorizada,assimcomoofatodequeamaiorparte
dostranstornospsiquitricoscursacomalteraesdaateno.Aprprianaturezadoprocesso
atencionalraramentediscutidanonvelclnico,emuitagentefaladedficitdeatenosem
sequer ter uma idia clara do que seja, realmente, a ateno. Critrios puramente
comportamentais so utilizados para o diagnstico, sem levar em conta as funes
neuropsicolgicas essenciais que esto na pauta. Em nossa clnica vimos casos de suposto
dficit diagnosticados pelo comportamento nos quais havia deficincia de tudo, menos de
ateno.

Seriaobviamenteridculo,porexemplo,queosindivduoscomsuspeitadesurdeztivessemque
ser avaliados pelo seu comportamento, e no pela deficincia especfica que supostamente
teriam. Imaginemos que as suas atitudes fossem computadas numa tabelinha, e a audiometria
fosse sumariamente deixada de lado. Mas isso o que acontece rotineiramente no caso do
TDAH.

Para fomentar essa discusso, transcrevemos a seguir um estudo clnico, com o objetivo de
mostrar, atravs da descrio de dois casos da nossa prtica diria, a essencialidade da
adequadaavaliaoneuropsicolgicaparaodiagnsticodoTDAH.

Considerase nele que o diagnstico deve ser essencialmente clnico, o que significa que no
poderiaserfeitoisoladamentepornenhumaescalaouteste.Levaseemcontaqueoprocessoda
atenoenvolveumainteraocomplexadefuneseodficitconsistenumquadrosindrmico,
e no em uma doena especfica. Alm disso, em termos nosolgicos a deficincia atencional
pode se manifestar como um quadro primrio ou como um sintoma secundrio a vrios
distrbios e circunstncias. Por conta dessa diferena essencial entre os sintomas
comportamentais e as manifestaes essencialmente cognitivas so constatadas freqentes
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contradies entre as avaliaes realizadas a partir do uso de escalas especficas como a de


Benczik ou os critrios do DSM IV e aquelas baseadas exclusivamente em critrios
neuropsicolgicos,comoosdoWISCIII.

AAVALIAONEUROPSICOLGICAEODIAGNSTICODOTDAH

CristinaLciaMaiaCoelho[1]

ClaudioLyraBastos[2]

Introduo

DasdificuldadesassociadasorigemdofracassoescolaroTDAHvemsendoatualmenteamais
amplamente divulgada na mdia. Para Luria, o processo da ateno envolve a seleo da
informaonecessria,oasseguramentodosprogramasseletivosdeaoeamanutenodeum
controlepermanentesobreelas.Senohouvesseessaseletividadeaquantidadedeinformao
seriatodesorganizadaquegrandepartedasatividadessetornariaimpossvel.Semainibio
de todas as associaes que afloram descontroladamente, seria impossvel o pensamento
organizado,voltadoparaasoluodosproblemascolocadosdiantedohomem.Aatenouma
funoquedeveserobservadaeavaliadasempreinterrelacionadaaoutrasfunespsquicas.
Segundo Bastos (2011), a afetividade e a vontade so duas outras funes psquicas que
operacionalizam a ateno. J a sensopercepo e a cognio so operacionalizadas pela
ateno, que seleciona os elementos perceptivos e constitui os registros mnmicos. Podemos
admitir dois aspectos bsicos da ateno, a saber: a vigilncia que se refere ao estado de
alertaparaestmulosinternoseexternoseatenacidadequeimplicaaconcentraoouofoco
daconscincia.

Asalteraesdaatenopodemsededoistipos:ahipoprosexiaqueenvolveumdfictglobal
da ateno hipovigilncia e hipotenacidade pode ocorrer nas situaes de profunda
desmotivao (estados depressivos) e outros e nas disprosexias a hipervigilncia
acompanhada de hipotenacidade que ocorre em estados de alta excitao e a hipertenacidade,
acompanhadadehipovigilnciaemalgunsquadrosobsessivos.

Consideramosqueodiagnsticodeveseressencialmenteclnico,oquesignificaquenopode
ser feito isoladamente por nenhuma escala ou teste. Somente uma avaliao adequada,
juntamente com os exames complementares e demais dados colhidos com o paciente pode
constatar a existncia ou no do transtorno. Mesmo sendo inegvel que muitas crianas
apresentem esse quadro quando apropriadamente diagnosticado devemos levar em conta
que, numa viso psicopatolgica mais ampla, o processo da ateno envolve uma interao
complexa de funes, e que o dficit consiste num quadro sindrmico, e no em uma doena
especfica.Assim,odficitdeatenopodesemanifestarcomoumsintomasecundrioavrios
distrbiosecircunstncias,enoapenascomoumtranstornoprimrio.Adinmicafamiliar,por
exemplo,muitasvezescomexcessosdepreocupaeseeventuaisconflitos,produzumimpacto
negativo no desenvolvimento destas crianas levandoas a sentimentos de inadequao e
insegurana. Assim, consideramos que imprescindvel no estabelecimento de uma estratgia
teraputica, determinar se h comorbidade com outros dficits cognitivos ou transtornos

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especficos do aprendizado. O objetivo deste trabalho consiste em mostrar, atravs de dois


casosclnicos,acontribuiodaavaliaoneuropsicolgicaparaodiagnsticodoTDAH.

Em casos clnicos especficos de crianas em idade escolar pudemos constatar contradies


entreasavaliaesrealizadasapartirdousodeescalasespecficascomoadeBenczikeoutras
baseadasemcritriosneuropsicolgicosnoWISCIIIquesecorrelacionamespecialmentecom
TDAH(Seidmanecols.,1997Pineecols.,1999Guardiola,1994)assimcomonoscritriosdo
DSM IV. Em um dos casos analisados um dficit especfico nas dimenses visomotoras foi
diagnosticado juntamente com a confirmao do TDAH. Em outro caso, conflitos emocionais,
familiareseausnciadelimites,econseqentementeadificuldadeemsesubmeterautoridade
explicavamadesatenoeahiperatividade.Existemaindacrianasemqueafunoatencional
encontrase primariamente desequilibrada, e so essas as que respondem melhor a terapias
especficasnoentanto,sominoria.

OdiagnsticodoTDAH

Problemas de desateno, de impulsividade e de hiperatividade, podem ser observados em


diferentesquadrosneuropsiquitricos.Oobjetivodaavaliaoneuropsicolgica,norotular,
mas sim, qualificar a extenso do impacto na vida do paciente para melhor poder ajudlo,
atravsdeumaintervenoclnicasignificativa.Nessesentido,dizBastos(2011):


Na avaliao puramente neuropsicolgica, as mltiplas vinculaes das funes dificultam a conceituao dos aspectos
primrios e secundrios, tornando rdua a classificao nosolgica. O mesmo j no ocorre na prtica clnica, onde o
profissionalexperientegeralmenteconseguedistinguircomrazovelclarezaosuperficialdoprofundoeocircunstancialdo
essencial.Arazodissoquenessainstnciaclnicaaavaliaosedporuminstrumentosensvelintencionalidade,um
componentefenomenolgicodapersonalidadeinacessvelpormtodosdiscretosouestritamenteobjetivos(p.151)

OsinstrumentosquecomumenteutilizadosnodiagnsticodoTDAHso:aentrevista,asescalas
Weschler (WISCIII ou WAIS III), as tcnicas grafoprojetivas, o Bender, Escala Benzick, os
critriosdoDSMIVeemalgunscasosalistadeREY.Especialmentenocasodecrianasem
faseescolar,aentrevistaclnicasemidirigidacomopacientee/oufamiliaresnosforneceuma
nooarespeitodasrelaesqueestascrianasestabelecemnosambientesemqueconvive.A
entrevista visa o levantamento de dados relevantes da histria de vida pessoal e familiar e,
sobretudo,ossignificadosqueameouoparenteatribuiaestesdados,dandoaclarificaoda
(s)queixa(s),aobservaoinicialdopacienteeolevantamentodecritriossignificativospelo
DSMIV.Nestemomento,importanteesclarecerquaissooscomportamentosapontadoscomo
inadequados,quemospercebedestaforma,equeimpactoosmesmosdeterminamnavidado
paciente. As observaes clnicas durante a testagem so tambm essenciais para a anlise
qualitativa.

Aorganizaodoraciocnioclnicoparasechegaraumdiagnsticofundamental,salientando
sequeaclnicasempresoberana,portanto,umsujeitopodeserdiagnosticadocomoTDAH,
independentementedealteraesnoexameneurolgico,nosexamesdeneuroimageme/ounos
testesneuropsicolgicos.

Como bem colocam os autores Fletcher e Levin a avaliao neuropsicolgica geralmente se


volta para a aplicao e a interpretao de um conjunto de testes que vo medir no s uma
ampla extenso das capacidades cognitivas especficas como a das capacidades

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comportamentais necessrias para o funcionamento psicossocial do individuo na famlia, na


escola,notrabalhoenacomunidade.Deveteremfocoumaavaliaomultimodal,usandovrios
recursosparasechegaraumconhecimentoamplodoindivduo.

Em termos neuropsicolgicos, o TDAH parece estar relacionado especificamente a uma


atribuiodisfuncionalquelhevaleadenominaodesndromedisexecutivaouminissndrome
frontal. As caractersticas diagnsticas do TDAH nas escalas Weschler so os escores baixos
encontrados nos ndices de RD (Resistncia Distraibilidade), sendo os subtestes mais
comprometidos,osdeCdigoeDgitos.NosubtestedeLabirintodoWISCIII,freqenteque
crianas com TDAH tenham resultados inferiores e que apresentem comportamento impulsivo
quando no conseguem manter o comando de no retirar o lpis do papel e tambm quando
partem para ao, sem nenhum planejamento, o que amplia o nmero de erros. O paciente de
TDAH apresenta resultados insuficientes no subteste do WISC/WAISIII Repetio de Dgitos
(Ordem Direta e Indireta Escala Weschler), que avalia a ateno auditiva, a capacidade de
estocagem (span), a memria auditiva e a memria operacional, sendo esta ltima mais
presentenaOrdemIndireta.EssastarefasOrdemDireta(OD)eOrdemIndireta(OI)exigem
muita ateno, porm para a OD nem sempre se encontram resultados inferiores em pacientes
com TDAH. Acrescentese tambm que estudos realizados demonstraram que se o perfil
rebaixadoemAritmtica,emCdigo,emInformaoeemDgitos(ACID)estpresente,deve
ser considerada a hiptese diagnstica de um distrbio de ateno. Em geral, sujeitos com
TDAH apresentam ainda uma discrepncia entre QI Verbal e QI Executivo, com aumento de
prejuzoparareadeexecuo.

Observamse, clinicamente, dificuldades na praxia, na harmonia e na organizao de


movimentosmaisfinosedigitaisemsujeitoscomTDAH.Fatorescomoimpulsividademotora,
perseveraodemovimentos,falhanainibioderespostaseproblemasdegerenciamentode
ateno, podem justificar tais inabilidades, por isso, so freqentes a disgrafia e a falta de
coordenaocomosintomaspresentesnoTDAH.Percebesentidadificuldadenadinmicada
articulao futuro/presente/passado, que se mostra baseada nos dficits da percepo e da
seqenciao do tempo. O portador de TDAHpodeatsaberverbalizaroquedeveserfeito,
porm ele no parte para a ao de forma planejada, pois no mantm suas representaes
internase,porisso,buscaumprazer/soluoimediato.

TDAHeaLinguagem

A ateno funciona como porta de entrada para os estmulos, que so necessrios na


aquisio desde a linguagem oral, no inicio do desenvolvimento, at nas mais diversas e
complexas habilidades comunicativas, que fazem com que a interao do individuo com seu
ambiente seja adequada a chamada competncia comunicativa, que a esfera mais
comprometidanoTDAH.Ousodalinguagempodeserconsideradocomoumdoscomponentes
auxiliaresnaautoregulaodocomportamentoque,paulatinamente,vaievoluindodeestmulos
sensoriaisatoplenodesenvolvimentomaturacionaldalinguagememsuaexpressividadeeem
sua compreensibilidade, como ferramentas para gerenciar, organizar e planejar o
comportamento,conseguindomanteraatenoecontrolandoaimpulsividade.E,comosesabe,
osportadoresdeTDAHsebeneficiamdousodeestratgiasverbaisparadesenvolverumauto
controle.Seaatenointerferenamemria,esta,quandoemcomprometimento,tambmafetar
todo o processo de aprendizagem, inclusive o da linguagem. Na matemtica, nos clculos das
operaes aritmticas, as alteraes de ateno e das funes executivas do TDAH podem
induzir a erros como: inverter nmeros de uma seqncia (136 ao invs de 163) apresentar
disgrafianodesenhodoalgarismoesquecerdecontarosreagrupamentosfeitosnaadioena
multiplicao,ouento,esquecerdedescontarosemprstimosnasubtraoterdificuldadena
sistematizaonatcnicaenasregrasdadivisonoperceberdadosessenciaisemenunciados
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matemticosterdificuldadeemselecionaroquedeveserfeito,inicialmente,emsoluesque
envolvem vrios clculos ter comprometimento na execuo de expresses numricas e
polinmiospeladesorganizaoespacial,pelaomissodesinais,pelainversodaordem,pela
dificuldade no planejamento mental ter dificuldade em clculo mental e na lentido para
evocao da tabuada. Quanto a estes dois ltimos fatores descritos, devese alertar aos
educadores de que exigir clculo mental rpido e eficaz, em crianas com DA, um gasto de
energiaeumdesgastenarelaoprofessoralunodesnecessrio.

OutrostranstornoseTDAH

ParaPacheco...desatenoumsintomaprimrioparaoTDAH,massecundrioavrios
outros como: Distrbios Especficos de Aprendizagem, Transtornos de Humor, Quadros
Epilpticos, Transtornos Ansiosos, Alteraes Neuroendcrinas, Reaes de Estresse
Emocional, Atrasos no Desenvolvimento, Deficincias Mentais, Sndrome de Tourette,
Espectrum Autista, Traumatismos Crnio Enceflicos.... H que se ter o cuidado com o
diagnstico diferencial, pois tem sido muito freqente recebermos, para avaliao, crianas e
jovens com hiptese diagnstica para TDAH, quando, em realidade, o transtorno principal
outro,emborapossamosidentificardficitsatentivos.Oscomprometimentoseimpactosnavida
dopacienteso,damesmaforma,prejudiciais,oquereforaaidiadeseremavaliados,para
que as intervenes necessrias sejam tomadas com o intuito de minimizar as alteraes
psicopatolgicas.precisolembrarquecomorbidadespodemocorrer,masdevesesempreter
ocuidadonecessrioparanoampliardemaisolequedepatologiasassociadas.

Quanto ao perfil emocional, sabese queo TDAH,freqentemente,ocorreemassociaocom


outrostranstornospsiquitricos,existindoumaaltaporcentagem(75%)deescolarescomoutras
desordenspsiquitricas.Realmente,umataxamuitoalta,quesugereumacertareflexoeque,
clinicamente, inquieta e, ao mesmo tempo, estimula para que se questione se tantas
comorbidades podem estar associadas ao TDAH, ou no seria este, em alguns casos, um
primeiro diagnstico, que no desenvolvimento sintomtico vai se caracterizando e se
configurando como uma outra desordem e no uma comorbidade. Ou ento, uma resposta
relativafrentessituaesdeconflito,deimpactoedevivnciasdefracassoedebaixaauto
estimaquepodemsersecundriasfrenteaodesajustecausadopeloTDAH.

Em funo da complexidade da funo atentiva, tornase muito significativo que possamos


avaliarotranstorno,atravsdeumestudoneuropsicolgicocomcritriosobjetivos,masdentro
de uma viso contextualizada que possa considerar sua dimenso fenomenolgica.
ConsideramossignificativasaspalavrasdeBastos:Nohcomoseavaliaremprofundidade
o fenmeno psquico da ateno sem levar em considerao a questo fenomenolgica da
intencionalidadeeaquestoclnicadasuarelaocomapersonalidade(2011,p.146).

Casoclnico1AhistriadePedro

Pedrotem8anoseestna2sriedoensinofundamental,eahiptesediagnsticaoTDAH.
Os procedimentos utilizados na avaliao foram, a saber: entrevistas, WISCIII, Grafismo,
Escalas de TDAH (Benczik, 2000), Critrios DSMIV e o teste Bendervisuomotor. O
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comportamento de Pedro durante as provas foi bastante elucidativo para o diagnstico. Pedro
mostrouseumtantoansiosoantesdeiniciarmosaentrevistaeatestagem.Veioacompanhadoda
me, da av materna, av materno, e da irm menor. Sua atitude, no entanto, era de
receptividade,disposio,demonstrandomuitaansiedadequandoentrevisteiameeaavsem
asuapresena,chegandoadizer:Vocsestofalandomaldemim?Queroficar,queroouvir.
Quando a ss com a psicloga sua ansiedade diminuiu e se manteve interessado e disposto.
Sentiasesatisfeito,masaomesmotempomuitopreocupadoeinseguroquantoaodesempenhoe
muitas vezes perguntava: Est certo? mostrando necessidade de aprovao e autocrtica.
Demonstrou carinho, alegria e agitao dentro de nveis razoveis para sua idade, embora
observssemoscertaimpulsividade.Amecompareceuentrevistacomaparnciapreocupada
ecansada,considerandoseestressadarelatouqueemboraformadaemengenharia,optoupor
dedicarse educao do filho e aos afazeres domsticos. De acordo com o seu relato, ao
nascer,PedroteriapermanecidonoCTIdohospitalcomhipoglicemiaporcontadefaltade
complemento vitamnico peditrico (?). At os trs meses, Pedro no dormia bem noite,
chorando demasiadamente. Na vida escolar, embora tivesse uma adaptao complicada
alfabetizousecomfacilidade.Apresentadificuldadesemmatemticapornoseconcentrarpara
fazer os deveres. Leva muito tempo para realizar o dever de casa, mostrandose agitado.
Expressasebemperanteaturma,emboranotenhaamigos.Oseutemperamentonochegaaser
agressivo, mas se mostra um tanto explosivo, no levando desaforo para casa. Consegue
assistiraumfilmeatofinal.ConflitosentreaaveospaisemrelaoaPedroseevidenciam.
Segundo a av, o problema de Pedro se deve atitude muito rgida do pai, que tem origem
humilde, pouca escolaridade e modestos rendimentos.Assim, embora diga considerlo como
um filho, destaca a sua insuficincia como provedor e critica a sua atitude rgida e
controladora,queestarialevandoomeninoaostress.Acrescentouqueospaisnobrincamcom
ele,preocupandoseexcessivamentecomsuaeducao.Relatoucenasdehumilhaocausadas
por repreenses do pai. Pedro no muito socivel, no tem amigos e extremamente
organizadocomseuspertencesebrinquedos.Renteriaafirmadoarespeitodopai:Eleganha
400reais:Eupossocomisso?

Resultadospsicomtricosindicadoresdiagnsticos

WISCIII

ESCORE

NDICEPONDERADOQIPERCENTILCLASSIFICAO

Discrepncia no
QIVERBAL 85 144 99,8 Muitosuperior significativa entre os
aspectos verbais e no
verbais.QIVQIE=15
QIDEEXECUO 71 129 97 MuitoSuperior

Re sultados e m Fatore s no WISC


QITOTAL 156 140 99,6 Muitosuperior
III[3],[4]


FATORESESCOREPADRO[5]PERCENTILCLASSIFICAO

COMPREENSOVERBAL 130 98 Muitosuperior

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ORGANIZAOPERCEPTUAL 117 87 Mdiosuperior

RESISTENCIADISTRAO 113 81 MdioSuperior

VELOCIDADE DE 99 47 Mdio
PROCESSAMENTO

Avaliao

SeudesempenhosuperiornasescalasverbaisdoWISCIIIcomovocabulrio,
semelhana,compreenso,informaoearitmticasugereumbom
funcionamentoadaptativo,revelandoumaltograudegeneralizao
conceitual,raciocniolgico,juzosocial,conhecimentoprticodasnormas
sociais,manejodeclculo,armazenamentoeevocao.Esteresultadose
relacionatantocomoconhecimentoquePedroabsorveespontaneamente
noambientesocialefamiliarcomoaqueleformalmenteadquirido,como,por
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exemplo,naescola.Adistraibilidadebaixaealtacapacidadede
concentraoficaramevidenciadasnosseusresultadosaltosemaritmticae
dgitonmero.

OseudesempenhonasescalasdeexecuodoWISCIIIfoiclassificadoentre
mdio,mdiosuperioresuperiorrevelandomemriavisual,concentrao
paradetalhes,funoatentivapreservada,reconhecimentoeorganizao
visuoespacialmotora(valedestacarqueotestedecubosestisentode
influnciasscioculturais),concentraonecessriaaosignificadodeuma
situaointerpessoal,coordenaomotoraecontroledaimpulsividade.
Especialmentenotestedecdigosmboloqueserelacionacomateno
seletivaeconcentradaedistraibilidade,Pedroobteveumresultadomdio,
umpoucoabaixodoseupadrodedesempenho.Nosubtesteprocurar
smbolosqueserelacionaespecialmentecomhiperatividade(nocasode
resultadosbaixos)ecapacidadedetrabalharsobpresso,seuresultadofoi
acimadamdia.

EstudodiagnsticoparaTDA/H

Odficitdeatenonoseevidenciapeloscritriosneuropsicolgicosfaceaosseusresultados
satisfatrios obtidos nos subtestes cdigos (percentil 40), completar figuras (percentil 99),
dgitos (percentil 84) e aritmtica (percentil 75) no WISCIII que se correlacionam
especialmente com TDAH (Seidman e cols., 1997 Pine e cols.,1999 Guardiola,1994), assim
com o seu resultado classificado como mdio superior no fator distraibilidade que avalia
ateno e concentrao. Como reforadores do diagnstico temos a avaliao baseada nos
critriosdoDSMIV,naqualPedronoatendeaoscritriosparaoTranstornodeDficitde
Ateno/Hiperatividade (TDAH), em nenhuma de suas tipologias. Na escala Benczik, a
avaliao da professora indicou ausncia de problemas de aprendizagem e de comportamento
antisocial,masrevelouresultadosacimadaexpectativaparaasuafaixaetriaesexoembora
no se refira ao transtorno nas reas de Dficit de Ateno (percentil 80) e Hiperatividade
(percentil75).
O desempenho no Bender, avaliado na Escala de Maturao Visomotora de Koppitz, Pedro situouse na mdia,
indicando nvel de maturao da funo gestltica visomotora normal. Como se trata de um teste que envolve
percepo e coordenao neuromuscular, pressupese que dependa de certas reas intactas de integrao cortical. O seu
desempenhofoiaindaconfrontadocomumquadrodedesviosKoppitz(Lezak,1995)queindicaramausnciadetranstorno
nodesenvolvimentoneuropsicolgico.

Personalidade

Pedro apresenta condies de funcionamento psquico adequadas, apresentado personalidade integrada, sem sinais
patolgicos.Demonstroucapacidadedeestabelecertrocasafetivascomrelativocontroledosimpulsos.Seunveldeexpanso
vitalreveladopelotnusenergticonassuasatitudesenasuaproduogrficarevelousedentrodepadresaceitveispara
suaidade.Nografismo,apresentousinaisdeconfiananoseumeio,forteidentificaocomafigurapaterna,assimcomobons
vnculos afetivos com relao aos membros da sua famlia (me e irm), incluindo os avs. Assim, para Pedro a figura
dominante e mais valorizada na famlia o pai. Revelou fantasias de onipotncia tpicas de criana de sua faixa etria
provavelmentenatentativadecompensareventuaissentimentosdemenosvalia.Noforamobservadossinaisdedepressoou
angstiasignificativos.Suasnecessidadesparecempredominantementeserdebuscadeateno,deproteoedeafiliao,
sem tendncia evaso. Por fim, podemos admitir que Pedro tem boas possibilidades de relacionamento interpessoal e
maturidade,garantindosuaadaptaoeminstituiesquepossaparticipar,assimcomoseudesenvolvimentoanvelcognitivo,
psicoafetivoesocial.

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Sntese

Pedro uma criana cuja capacidade intelectual situase bem acima da mdia quando comparada do seu grupo padro,
tantonadimensoverbalquantomanipulativa.Essefatocontribuiuparaquetenhadesenvolvidonecessidadesespeciais,assim
comoumnvelelevadodeinteresseecuriosidade,comumpadrodepercepocrticadarealidadesejafsicaousocial
umtantodiferenciadodamdiaparasuafaixaetria.Valeressaltarquenaavaliaonoencontramosindciosquepudessem
constatar a presena de TDA/H, nem qualquer outro tipo de distrbio, seja cognitivo ou psicoafetivo. At porque o bom
desempenho escolar apresentado, coerente com os seus resultados nos testes, torna essa hiptese pouco provvel. Com
relaoaoseudesenvolvimentointelectualeeducacionalentendemosqueaabordagempedaggicainstitucionalatualnose
achaemcondiesdeatenderadequadamentesnecessidadesdesuasaltashabilidadescognitivas,considerandooseugrau
de maturidade emocional e a sua dinmica de personalidade. Nesse sentido, possvel que o comportamento avaliado na
escola(DficitdeAteno)estejarefletindoumacertafrustraoporpartedePedrocomrelaoaoquelhedisponibilizado,
tantodopontodevistasocialeculturalcomointelectual.Emboranenhumtranstornoespecficotenhasidocaracterizadona
avaliao, os dados projetivos e relacionais nos permitem entender que as vicissitudes da dinmica familiar, cujo ncleo se
mostraemumaposiodeclarodesequilbriocomumafiguramaternaemsituaoinsatisfatriaeumaimagempaternaem
papel francamente esvaziado e alijado do centro de decises possam se constituir num importante elemento causal.
provvelqueessaprecariedadenoequilbrioafetivofamiliarcomexcessosdepreocupaeseeventuaisconflitospossa
estar tendo um impacto emocional no desenvolvimento de Pedro, levandoo a sentimentos de inadequao e insegurana
(ainda que no significativos), com conseqncias comportamentais importantes, conforme apontado pela avaliao da
professora.Assim,sugerimosorientaofamiliar,possivelmenteseguidadeumapsicoterapianosentidodeseelaborarmelhor
osimpassesependnciasemocionaisnasrelaesfamiliares.

Casoclnico2AhistriadeJoo

Jootem8anosecursaaalfabetizao.OmotivodeencaminhamentoahiptesedeTDA/H.
Os procedimentos usados na avaliao foram: Entrevista,WISCIII, Bender Teste Gestltico
Visuomotor e o grafismo. Joo mostrouse bastante ansioso, mas sua atitude era de
receptividade, disposio, demonstrando alegria e muita impulsividade. Pegou na mo da
psiclogaeperguntavaparaondeiriameporquenocomeavamlogo.Mostrouseinseguroao
seseparardospaispararealizaodostestes.Emboracombastanteagitao,comasolicitao
firme do psiclogo, mantevese sentado para realizar os testes. Quando sentia alguma
dificuldade, mostravase irritado. Mostrouse impaciente (dizendo: Estou com pressa),
porm muito afetivo, carinhoso e ciumento.Suaexpressoverbalcompreensvel.Segundo a
me, Joo sofreu uma convulso (sic) aos oito meses. Demorou a falar e no conseguiu se
alfabetizarainda.Joonoseinteressapelasatividadesescolaresenobrincacombrinquedos,
ficamuitoirritadocombarulhoegritaporissonotemamigosdesuaidade.Segundorelatoua
me,comousodeRitalina,Joonosemostroumaisatentoemuitosonolento.Relatouainda
queatualmentefazusodeOrapeparecemenosagitado.Seusonosempremuitointranqilo.
Joo referese aos seus familiares com carinho e sabe o nome de vrios deles. Quanto
experincia na escola, fala de um amigo apenas em especial. Informou que v desenhos na
televiso em casa. Ao perguntarmos a Joo em que srie ele estaria, o mesmo respondeu:
Estouna2ena3.Quandoameinterveioedisse:Nadadisso.Eleestaindanaalfa,
estmuitoatrasadoeesteanoeleprecisasermaisatentoeseesforarmais.

Resultadospsicomtricosindicadoresdiagnsticos

WISCIII

ESCORE

NDICEPONDERADOQIPERCENTILCLASSIFICAO

Discrepncia no

QIVERBAL 40 87 20 Mdioinferior significativa entre os

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aspectos verbais e no
verbais.QIVQIE=7
QIDEEXECUO 33 76 5 Limtrofe

QITOTAL 73 80 10 Mdioinferior
Re sultadose mfatore snoWISC[6]

FATORESESCOREPADRO[8]CLASSIFICAO

COMPREENSOVERBAL 97 MDIA

ORGANIZAOPERCEPTUAL 78 LIMTROFE

CONHECIMENTOADQUIRIDO 92,4 MDIA

RETENO 78 LIMTROFE

DISTRAIBILIDADE 63,6 LIMTROFE

Avaliao
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Jooapresentacapacidadecognitivaglobalabaixodafaixadenormalidade,quandocomparado
com crianas de sua faixa etria, no WISC (QI total percentil 10). A diferena de 7 pontos,
embora no significativa, entre QIV (Quociente de Inteligncia Verbal) e QVE (Quociente de
Inteligncia de Execuo) exige alguma considerao. Joo apresenta um funcionamento
conceitualemnvelmdioinferiorquandoosproblemassoverbalmenteapresentados.OQIna
escala verbal foi de 87, o que revela sua capacidade mdia inferior para compreenso,
conceitos, informao e vocabulrio. J na escala de execuo, no entanto, que envolve a
intelignciamanipulativa,seuQIfoi76,colocandoonopercentil5erevelandoasualimitao
nacapacidadeconstrucional,ouseja,emintegrarestmulosperceptuaiscomrespostasmotoras
pertinentes.

Quantoaosfatores,destacaramseacompreensoverbalcomescoreponderadode97(mdio),
o conhecimento adquirido com escore ponderado de 92,4 (mdio). No fator organizao
perceptual,seurendimentocaiusignificativamenteparaoescoreponderadode78(percentilde
6),numaposiolimtrofe,oFatorretenocomescoreponderado,igualmentelimtrofe,de78
e o Fator Distraibilidade com escore ponderado de 63,6 (percentil 3) limtrofe.
Especificamente nas subescalas verbais seu desempenho foi considerado mdio a mdio
inferior no que se refere a vocabulrio, informao, raciocnio lgico, juzo social e
conhecimentoprtico.Nosubrestedearitmtica(manejodeclculos),oseuresultadocaipara
abaixo da mdia (percentil 16). No subteste de Dgitos (nmeros) o percentil 4 mostrase
seguramente um indicador de capacidade bastante limitada de reteno de memria imediata,
situandose abaixo da mdia de crianas de sua faixa etria. Nesta dimenso esto em cena
fatorescomoconcentrao,controledestressedeansiedade.Nassubescalasdeexecuo,o
seudesempenhovarioudemdio,limtrofeadeficiente.OseuQIde76(percentil5limtrofe)
na escala de execuo, referese inteligncia manipulativa. Podemos considerar que Joo
possuigrauinframdiodehabilidadedecontatonoverbal,portantoconcreta,comoambiente,
envolvendo aspectos cognitivos visuoespaciais e manipulativos. Estes testes envolviam
concentrao para detalhes, capacidade de organizao visuoespacial, compreenso do
significado de uma situao interpessoal, concentrao e velocidade na construo do objeto
assimcomoojulgamentodassuasimplicaes,determinandoasprioridadeseantecipandoas
conseqncias. Seu desempenho nestas dimenses pode refletir certas caractersticas de
personalidade,comoimpulsividade,inseguranaehiperatividade.Acreditamosqueaansiedade
vividatenhacertamentecomprometeuseudesempenho.Seriaaindapossvelconsiderarqueas
suastendnciasimpulsivaseainseguranavividaduranteatarefapudessemterreforadoestes
resultadosbaixos.Suacoordenaomotoranotestedelabirintoevidenciouseubaixocontrole
da impulsividade. Por fim, no teste de cdigo revelou sua limitada ateno seletiva e
concentrada, alm de baixa resistncia distraibilidade. Assim, conjugar memria, rapidez e
precisomotorapareceuumatarefaumtantocomplexaparaJoo.

OdiagnsticodoTDAH
Odficitdeatenoseevidenciapeloscritriosneuropsicolgicosfaceaosseusresultadoscomprometedoresnossubtestes
cdigos,completarfigurasedgitosnoWISCIIIquesecorrelacionamespecialmentecomTDA/H(Seidmanecols.,1997
Pine e cols.,1999 Guardiola,1994), assim como seu resultado classificado como limtrofe no fator distraibilidade que avalia
atenoeconcentrao.ComoreforadoresdodiagnsticotemosaavaliaobaseadanoscritriosdoDSMIV,naqualJoo
atende aos critrios para o Transtorno de Dfict deAteno/Hiperatividade (TDAH), tipo combinado ou com sintomas de
impulsividade.Aprincpio,podemosaindadescartarahiptesederetardomentalemfunodosseusresultadosnossubtestes
daescalaverbaldoWISCIIIreferentessemelhana,vocabulrioeinformao.Sattler(1988)demonstrouqueoQItotal
podeserestimadoapartirdosresultadosnossubtestesvocabulrioecubos.Jooobtevenotestedecubospercentil50,e
vocabulrio60,oqueosituanumaclassificaomdiaparacrianasdesuafaixaetria.PodemosadmitirqueJoopossuium
dficitsignificativoeespecficonafunoconstrucional,ouseja,nafunovisuoperceptomotora.Afunoconstrucional
combinaatividadeperceptivacomrespostasmotorasesempretemumcomponenteespacial.SeudesempenhonoBender,a
partirdosistemademedidaporcategoriasdeHain(Lezak,1995)oclassificanumareacrticaquesugerelesocerebral.Na
EscaladeMaturaodeKoppitz,Joosituousea3desviospadroacimadamdia(aavaliaoinvertida),indicandobaixo
nvel de maturao da funo gestltica visomotora. Como se trata de um teste que envolve percepo e coordenao
neuromuscular, pressupese que dependa de certas reas intactas de integrao cortical. Seu desempenho foi ainda
confrontadocomumquadrodedesviosKoppitzsecaracterizandocomoaltamentesugestivosdapresenadetranstornono
desenvolvimentoneuropsicolgico(emoitodesvios,eleapresentou6).
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Personalidade

Joo apresenta condies de relacionamento interpessoal razoveis, embora com controle emocional insuficiente, poucos
recursosdecontrolesobreosafetosetendnciaimpulsividadecomexpansividadecompensatria,emfunodesentimentos
deinadequao.Suaexpressoafetivaadequadacomsinaisdesensibilidade,pormapresentandoextremainsegurana.O
medo de ser abandonado e/ou rejeitado evidente, mantendoo extremamente ansioso. Suas dificuldades na escola
provavelmente desenvolveram em Joo sentimentos de insegurana, assim como sentimentos de menosvalia e autoestima
precrios.Pudemosobservarqueosagentesdafamliaedaescolatendiamareforaressessentimentos,aointerpretaremas
suas dificuldades cognitivas e a sua insuficiente dedicao s tarefas como preguia ou como sinal de fraco senso de
responsabilidade.Nessesentido,osseussentimentosdeinadequaopodemestarligadosaoseuhistricodedificuldadesem
se sentir reconhecido e valorizado, tanto no seio familiar, no meio escolar, quanto no mbito social mais amplo. Suas
possibilidadesdecontatomostraramserestritas,algoprejudicadas,talvezemfunodeconflitorelacionadoinferioridade.
Suaproduogrficareveloufantasiasdeonipotnciaprovavelmentenatentativadecompensarseussentimentosdemenos
valia,assimcomoindicaramsuaimpulsividade.Suasnecessidadesparecempredominantementeserdebuscadeateno,de
proteoedeafiliao,comtendnciaevaso.Joonoapresentousinaispsicopatolgicos,semindciosdepensamentos
bizarrosouilgicos.Podeseadmitirqueosseusndicesdeintegraodapersonalidadeencontramseemnveisaceitveis.

Sntese

Emsuma,tratasedecrianaansiosa,comintensaangstiaderejeioedesvalorizao,dotadadeintelignciadiscretamente
abaixodamdiapormdentrodafaixadenormalidadecomdisfunoconstrucional(dficitsespecficosnasdimenses
perceptomotoras), na qual se manifesta um quadro sindrmico de TDA/H. Fica evidenciado que seus sentimentos de
inadequaoestoligadosaoseuhistricodedificuldadescognitivas,assimcomosuasnecessidadesmanifestasemsesentir
reconhecido e valorizado. O impacto que os dficits de natureza cognitiva que influenciam a formao da personalidade de
Joo vm tendo sobre o ambiente familiar parece estar no cerne do problema, produzindo uma carga de ansiedade que s
dificultaoseudesenvolvimento.Sugerimosumaorientaofamiliar,paraqueaproblemticaquesemanifestaemJoopossa
ser mais bem elaborada por todos os membros da famlia, at mesmo abrindo maiores perspectivas para a psicoterapia
individual. Esta ser fundamental para proporcionar um melhor processo de amadurecimento da sua personalidade,
considerando os seus nveis de insegurana e a ansiedade. Com relao ao seu desenvolvimento intelectual e educacional
sugerimosnomomentoumaabordagempsicopedaggicaindividualizadaouemumgruporeduzidodealunos,considerandoas
suaslimitaescognitivaseoseugraudematuridadeemocional.

ConsideraesFinais

Noscasosclnicosespecficosapresentadospudemosconstatarcontradiesentreasavaliaes
realizadas a partir do uso de escalas especficas como a de Benczik e outras baseadas em
critriosneuropsicolgicosnoWISCIIIquesecorrelacionamespecialmentecomTDAHassim
comonoscritriosdoDSMIV.Noprimeirocasoanalisado,conflitosemocionais,familiarese
consequentemente a dificuldade em se submeter autoridade explicavam a desateno e a
hiperatividade.Nestecaso,acrianatendiaarefletiroambienteemocionalconturbadocriado
pela famlia e em especial pela me. A ansiedade da me, a frustrao do pai, a atitude
prepotentedaavexplicamsuaaparentehiperatividade.Aqui,especificamentepodemosainda
acrescentarcomoagravanteparaopseudodficitdeateno,aestruturadeestmulosexternos
recebidos pela criana no contexto institucional escolar, que em suas atividades propostas
pouco atraentes no tinham um significado especial e, portanto no chegavam a despertar
interessedePedro.Valeaquilembrarqueestamesmacriana,estevedurantearealizaodos
testesextremamentemotivadaeatenta.

Nosegundocaso,odficitdeatenosemanifestouassociadoaoutrotipoespecficodedficit
importante.OTDAHevidenciousepeloscritriosneuropsicolgicosfaceaosseusresultados
comprometedores nos subtestes cdigos, completar figuras e dgitos no WISC que se
correlacionamespecialmentecomTDAH,assimcomoseuresultadoclassificadocomolimtrofe
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no fator distraibilidade. Como reforadores do diagnstico temos a avaliao baseada nos


critrios do DSM IV, TDAH tipo combinado com sintomas de impulsividade. Neste caso,
descartamosahiptesederetardomentalemfunodosseusresultadosnossubtestesdaescala
verbal que envolviam capacidade de abstrao e memria do WISC como semelhana,
vocabulrioeinformaoecubosqueserelacionamcomoQITotal.Noentanto,foiobservado
um dficit significativo e especfico na funo construcional, ou seja, na funo
perceptomotoraebaixonveldematuraodafunogestlticavisuomotora.

Emsuma,consideramosqueosfatoresquedeterminamosentidoeovolumedaatenosituam
se entre as peculiaridades dos estmulos externos ou seja, a estrutura psicolgica da
atividade que atuam sobre o homem e as dimenses singulares da histria individual de
cada sujeito, como suas necessidades, sua dinmica subjetiva que vo determinar suas
motivaes. Assim, o interesse forte do homem, torna alguns sinais dominantes e inibe
simultaneamente sinais secundrios que no pertencem ao seu campo de interesse. Nesse
sentido,conclumosqueaatenodependeessencialmentedaafetividadeedavontade.

Porfim,nopodemosdescartarcomohiptesediagnsticaaindaquenotofreqentedos
quadros em que a funo atencional das crianas encontrase primariamente desequilibrada, e
soexatamenteessasasquerespondemmelhorterapiasespecficas.Noentanto,sominoria,
face grande demanda dos quadros ansiosos, depressivos e deficitrios. Como a mdia vem
tendendo a divulgar a verso de que o TDA/H seria uma doena cerebral especfica cujo
tratamentosedariaquasequeexclusivamenteatravsdedrogas,tendeacriarnasfamliasenos
agentesdaescolaumaforteexpectativaderesolveraquestodobaixodesempenhoescolarde
formaimediatistaesimplria.

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[1]ProfessoraAssociadadaFaculdadedeEducaodaUniversidadeFederalFluminense.

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[2]
Diretor do Instituto Fluminense de Sade Mental, Psiquiatra da Universidade Federal
Fluminense.

[3]FrmuladeKaufman(1990),cit.porGrothMarnat(1999).

[4]Houveflutuaosignificativaentreossubtestesreferenteaosubtestearmarobjetossendo
consideradonocomputodofatororganizaoperceptual.

[5]Escorepadroconsiderandosemdia100edesviopadro15.

[6]FrmuladeKaufman(1990),cit.porGrothMarnat(1999).

[7]Houveflutuaosignificativaentreossubtestesreferenteaosubtestearmarobjetossendo
consideradonocomputodofatororganizaoperceptual.

[8]Escorepadroconsiderandosemdia100edesviopadro15.

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