Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Disusun oleh:
Octaviani Sanjaya
11.2015.238
Identitas Pasien
Nama Lengkap : Ny.SB
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Dewi Sari
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Psikologis Keluarga
Kebiasaan Buruk : Tidak ada
Pengambilan Keputusan : Musyawarah keluarga
Ketergantungan Obat : Tidak Ada
Tempat Mencari Pelayanan Kesehatan : Ada
Pola Rekreasi : Kurang
Keadaan Rumah/Lingkungan
Jenis Bangunan : Permanen
Lantai Rumah : Semen
Luas Rumah : 35 m2
Penerangan : Kurang
Kebersihan : Cukup
Ventilasi : Ada
Dapur : Ada
Jamban Keluarga : Tidak ada
Sumber Air Minum : Air galon isi ulang
Sumber Pencemaran Air : Tidak ada
Pemanfaatan Pekarangan : Ada
Tempat Pembuangan Sampah : Ada
Sanitasi Lingkungan : Kurang
Spiritual Keluarga
Ketaatan Beribadah : Cukup
Keyakinan Tentang Kesehatan : Cukup
Kultural Keluarga
Adat yang Berpengaruh : Sunda
Keluhan Utama
Sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny. SB mengeluhkan bahwa mengalami sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu. Sakit
kepala dirasakan berdenyut dan di kedua sisi kepala. Selain keluhan sakit kepala, Ny. SB juga
mengeluhkan kaki dan tangan kanan terasa lemas sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Sehingga
saat berjalan Ny. SB harus menggunakan tongkat kayu karena takut terjatuh.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 88 kali/menit
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,60C
Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Bentuk dan Ukuran : Normocephali, tidak ada deformitas
Rambut dan Kulit Kepala : Rambut berwarna hitam keabuan, distribusi merata, kulit kepala
tidak ada kelainan
Wajah : normal
Mata : Conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/- Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Merah, tidak kering, sianosis (-)
Gigi-geligi : Dalam batas normal
Mulut : Bentuk normal, stomatitis (-), sianosis (-)
Lidah : Bentuk normal, lidah kotor (-)
Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Tidak ada kelainan bentuk, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar.
Toraks
Paru : Vesikular melemah, Rhonki (- /-), Wheezing (
- /- )
Jantung : BJ I dan II murni, reguler. Murmur(-), Gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Timpani (+)
Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak : Akral hangat pada keempat ekstremitas
Identitas Pasien
Nama Lengkap : Ny. DA
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Dewi Sari
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Psikologis Keluarga
Kebiasaan Buruk : Tidak ada
Pengambilan Keputusan : Suami
Ketergantungan Obat : Tidak ada
Tempat Mencari Pelayanan Kesehatan : Ada
Pola Rekreasi : Kurang
Keadaan Rumah/Lingkungan
Jenis Bangunan : Permanen
Lantai Rumah : Ubin
Luas Rumah : 90 m2
Penerangan : Baik
Kebersihan : Cukup
Ventilasi : Ada
Dapur : Ada
Jamban Keluarga : Ada
Sumber Air Minum : Air galon isi ulang
Sumber Pencemaran Air : Tidak ada
Pemanfaatan Pekarangan : Ada
Tempat Pembuangan Sampah : Ada
Sanitasi Lingkungan : Kurang
Spiritual Keluarga
Ketaatan Beribadah : Cukup
Keyakinan Tentang Kesehatan : Cukup
Kultural Keluarga
Adat yang Berpengaruh : Sunda
Keluhan Utama
Sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu. Sakit kepala dirasakan berdenyut dan
pada kedua sisi. Pasien tidak mengeluhkan kelemahan pada tangan dan kaki juga tidak ada
keluhan bicara pelo.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 92 kali/menit
Tekanan Darah : 210/130 mmHg
Frekuensi Napas : 22 kali/menit
Suhu : 36,50C
Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Bentuk dan Ukuran : Normocephali, tidak ada deformitas
Rambut dan Kulit Kepala : Rambut berwarna hitam keabuan, distribusi merata, kulit kepala
tidak ada kelainan
Wajah : normal
Mata : Conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret +/+, Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Merah, tidak kering, sianosis (-)
Gigi-geligi : Dalam batas normal
Mulut : Bentuk normal, stomatitis (-), sianosis (-)
Lidah : Bentuk normal, lidah kotor (-)
Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Tidak ada kelainan bentuk, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar.
Toraks
Paru : Rhonki (- /-), Wheezing ( - /- )
Jantung : BJ I dan II murni, reguler. Murmur(-), Gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Timpani (+)
Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak : Akral hangat pada keempat ekstremitas
Identitas Pasien
Nama Lengkap : Ny. AH
Usia : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Dewi Sari
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Psikologis Keluarga
Kebiasaan Buruk : Tidak ada
Pengambilan Keputusan : Musyawarah keluarga
Ketergantungan Obat : Tidak ada
Tempat Mencari Pelayanan Kesehatan : Ada
Pola Rekreasi : Kurang
Keadaan Rumah/Lingkungan
Jenis Bangunan : Permanen
Lantai Rumah : Ubin
Luas Rumah : 90 m2
Penerangan : Baik
Kebersihan : Baik
Ventilasi : Ada
Dapur : Ada
Jamban Keluarga : Ada
Sumber Air Minum : Air galon isi ulang
Sumber Pencemaran Air : Tidak ada
Pemanfaatan Pekarangan : Ada
Tempat Pembuangan Sampah : Ada
Sanitasi Lingkungan : Cukup
Spiritual Keluarga
Ketaatan Beribadah : Cukup
Keyakinan Tentang Kesehatan : Cukup
Kultural Keluarga
Adat yang Berpengaruh : Sunda
Keluhan Utama
Nyeri ulu hati sejak 2 minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny. AH mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri sering dirasakan jika
pasien terlambat makan. Selain itu, pasien juga memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas
dan asam. Setiap pagi pasien juga rutin minum 1 2 gelas kopi. Tidak ada keluhan dada terbakar
maupun mulut terasa pahit.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 88 kali/menit
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,40C
Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Bentuk dan Ukuran : Normocephali, tidak ada deformitas
Rambut dan Kulit Kepala : Rambut berwarna hitam, distribusi merata, kulit kepala tidak ada
kelainan
Wajah : normal
Mata : Conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, membrane timpani
intak / tidakintak
Hidung : Bentuk normal, sekret -/- Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Merah, tidak kering, sianosis (-)
Gigi-geligi : Dalam batas normal
Mulut : Bentuk normal, stomatitis (-), sianosis (-)
Lidah : Bentuk normal, lidah kotor (-)
Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Tidak ada kelainan bentuk, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar.
Toraks
Paru : Rhonki (- /-), Wheezing ( - /- )
Jantung : BJ I dan II murni, reguler. Murmur(-), Gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan ulu hati, mcburney (-), rovsing (-), psoas (-)
Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak : Akral hangat pada keempat ekstremitas
Diagnosa : Gastritis
Identitas Pasien
Nama Lengkap : Tn. CH
Usia : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Dewi Sari
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Psikologis Keluarga
Kebiasaan Buruk : Tidak ada
Pengambilan Keputusan : Suami
Ketergantungan Obat : Tidak ada
Tempat Mencari Pelayanan Kesehatan : Ada
Pola Rekreasi : Kurang
Keadaan Rumah/Lingkungan
Jenis Bangunan : Permanen
Lantai Rumah : Ubin
Luas Rumah : 35 m2
Penerangan : Kurang
Kebersihan : Kurang
Ventilasi : Kurang
Dapur : Ada
Jamban Keluarga : Tidak ada
Sumber Air Minum : Air tanah
Sumber Pencemaran Air : Tidak ada
Pemanfaatan Pekarangan : Ada
Tempat Pembuangan Sampah : Ada
Sanitasi Lingkungan : Kurang
Spiritual Keluarga
Ketaatan Beribadah : Cukup
Keyakinan Tentang Kesehatan : Cukup
Kultural Keluarga
Adat yang Berpengaruh : Sunda
Keluhan Utama
Sakit kepala sejak 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Tn. CH mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu. Batuk disertai dahak dan kerap kali
mengalami demam. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas dan nafsu makan turun. Sehari-
harinya pasien hanya makan 2 kali sebanyak setengah porsi. Pasien pernah berobat dan
didiagnosis menderita Tuberkulosis paru sejak 2 bulan yang lalu. Pasien rutin minum obat dan
rutin berobat ke puskesmas bila obat habis.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 74 kali/menit
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,30C
Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Bentuk dan Ukuran : Normocephali, tidak ada deformitas
Rambut dan Kulit Kepala : Rambut berwarna hitam, distribusi merata, kulit kepala tidak ada
kelainan
Wajah : normal
Mata : Conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/- Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Merah, tidak kering, sianosis (-)
Gigi-geligi : Dalam batas normal
Mulut : Bentuk normal, stomatitis (-), sianosis (-)
Lidah : Bentuk normal, lidah kotor (-)
Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Tidak ada kelainan bentuk, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar.
Toraks
Paru : Rhonki (- /-), Wheezing ( - /- ), suara nafas
vesikuler menurun sebelah kanan
Jantung : BJ I dan II murni, reguler. Murmur(-), Gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : nyeritekan (-)
Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak : Akral hangat pada keempat ekstremitas
Identitas Pasien
Nama Lengkap : An. AP
Usia : 2 Tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Aman Sari
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Psikologis Keluarga
Kebiasaan Buruk : Tidak ada
Pengambilan Keputusan : Musyawarah keluarga
Ketergantungan Obat : Tidak ada
Tempat Mencari Pelayanan Kesehatan : Ada
Pola Rekreasi : Kurang
Keadaan Rumah/Lingkungan
Jenis Bangunan : Permanen
Lantai Rumah : Ubin
Luas Rumah : 50 m2
Penerangan : Baik
Kebersihan : Kurang
Ventilasi : Ada
Dapur : Ada
Jamban Keluarga : ada
Sumber Air Minum : Air tanah
Sumber Pencemaran Air : Tidak ada
Pemanfaatan Pekarangan : Ada
Tempat Pembuangan Sampah : Ada
Sanitasi Lingkungan : Kurang
Spiritual Keluarga
Ketaatan Beribadah : Cukup
Keyakinan Tentang Kesehatan : Cukup
Kultural Keluarga
Adat yang Berpengaruh : Sunda
Keluhan Utama
Tidak dapat berbicara hingga usia 2 tahun.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien An. AP tidak dapat berbicara hingga usianya 2 tahun 6 bulan. Pasien juga hanya dapat
berbaring karena tidak dapat menegakan badannya. Menurut ibu pasien, An. AP juga mengalami
gangguan penglihatan karena tidak memberi respon pada benda yang bergerak.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 84 kali/menit
Tekanan Darah :-
Frekuensi Napas : 24 kali/menit
Suhu : 37,0 0C
Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Bentuk dan Ukuran : Mikrocephali, tidak ada deformitas
Rambut dan Kulit Kepala : Rambut berwarna hitam, distribusi merata, kulit kepala tidak ada
kelainan
Wajah : normal
Mata : Conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/- Pernapasan cuping hidung (-)
Bibir : Merah, tidak kering, sianosis (-)
Gigi-geligi : Dalam batas normal
Mulut : Bentuk normal, stomatitis (-), sianosis (-)
Lidah : Bentuk normal, lidah kotor (-)
Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Tidak ada kelainan bentuk, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar.
Toraks
Paru : Rhonki (- /-), Wheezing ( - /- )
Jantung : BJ I dan II murni, reguler. Murmur(-), Gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak : Akral hangat pada keempat ekstremitas