DELEGACIN VERACRUZ SUR

MONOGRAFIA:
APENDICITIS AGUDA

Hospital General de Zona No. 8

Crdoba Ver.

27 de Octubre del 2017

Guadalupe Prez Garca

Mdico Pasante de Servicio Social
NDICE.

1. INTRODUCCIN

2. JUSTIFICACIN

3. MARCO TEORICO

3.1 DEFINICION

3.2 ETIOLOGIA

3.3 FRECUENCIA

3.4 FISIOPATOLOGIA

3.5 MANIFESTACIONES CLINICAS

3.6 DIAGNOSTICO

3.7 TRATAMIENTO

3.8 PRONOSTICO

4. CONCLUSIONES

5. BIBLIOGRAFA
1. INTRODUCCION.

La apendicitis aguda es una enfermedad de resolucin quirrgica muy frecuente

en nuestro medio que depende del diagnstico clnico por excelencia y que la
demora en el mismo est asociada a la aparicin de complicaciones de la
enfermedad.

Es bien conocido entonces que el diagnstico temprano y su tratamiento oportuno

en apendicitis aguda disminuyen el riesgo de complicaciones muchas veces
fatales.

Clsicamente est descrita la evolucin de su sintomatologa; sin embargo, bajo

circunstancias especiales se puede presentar un cuadro atpico o enmascarado
principalmente en embarazadas, nios ancianos y principalmente por tratamiento
mdico previo. Todo esto con el fin de descartar la mayora de los diagnsticos
diferenciales siendo apoyado en los laboratorios convencionales y estudios de
gabinete para dar el tratamiento oportuno y disminuir la morbimortalidad del
paciente, as como optimizar recursos.

2. JUSTIFICACIN.

Actualmente el porcentaje diagnstico de apendicitis negativas basado en el

examen clnico vara entre el 15 y el 30% en la gran mayora de los estudios. El
porcentaje de apendicectomas negativas en varones jvenes es de alrededor del
22%, mientras que en las mujeres de edad frtil la cifra asciende hasta 30%.

Este porcentaje tan alto no debera ser aceptado porque estas cifras pueden ser
reducidas si se emplean otros mtodos adyuvantes al clnico (TC, USG, Rx,
Laboratorios, Escalas Diagnosticas). El problema radica en cul de los
prodecimientos debe ser escogido y cual debe rechazarse.

Por lo anterior se busca realizar una revisin de la apendicitis aguda, con el afn
de apoyar y unificar los criterios mdico-quirrgicos en la unidad hospitalaria, para
el pronto diagnstico y correcto manejo de los pacientes con abdomen agudo
secundario a apendicitis aguda.
3. MARCO TEORICO

3.1 DEFINICION.

La inflamacin aguda del apndice cecal, cuya etiologa especifica no se puede

establecer en la mayora de los casos, se denomina Apendicitis aguda.

Es parte de la amplia gama de patologas que engloban el abdomen agudo, que

es un cuadro abdominal de presentacin brusca caracterizado por un conjunto de
signos y sntomas generalmente alarmantes, provocada por enfermedades de
etiologa diversas.

De acuerdo con el compromiso macroscpico del proceso inflamatorio se

describen distintos grados:

Apendicitis catarral o congestiva: cuando predomina el fenmeno de

hiperemia y congestin.

Apendicitis flemonosa: Se produce si progresa el cuadro catarral.

Aparecen erosiones de la mucosa con supuracin y aparecen exudados
fibrinopurulentos en la serosa.

Forma gangrenosa: Si sigue progresando. Hay necrosis de la pared. Si

esto progresa, se pueden agregar diferentes complicaciones: Peritonitis,
que puede ser localizada o generalizada.

Formacin de abscesos o formacin del plastrn: El plastrn es una

forma de inflamacin, en la cual el foco queda englobado por las vsceras
vecinas (leon, epipln, ciego, ocasionalmente la vejiga); se forma una
masa, habitualmente bien delimitada, cuyo tratamiento es distinto de la
apendicitis aguda simple.

3.2 ETIOLOGIA.

Se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda, la

obstruccin de la luz apendicular. Esta podra ser generada por mltiples factores,
entre ellos el aumento de tamao de los linfticos locales, los cuales actuaran
igual que las amgdalas farngeas y sufriran a su vez el ataque de grmenes
dando lugar a la inflamacin aguda. En los prdromos del sarampin la hiperplasia
linfoide puede obstruir el apndice y causar apendicitis, en estos casos, clulas
caractersticas multinucleadas (clulas de Warthin Finkeldey) son encontradas en
los folculos linfoides.
Otro factor desencadenante son los cuerpos extraos localizados en la luz
apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgnica rodeada de
capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente 30%
de casos. Aunque es muy comn encontrar enterobios vermiculares en pacientes
operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstruccin apendicular,
en cambio los Ascaris lumbricoides son causa frecuente de obstruccin.

Los cuerpos extraos, acodamientos o bridas en el apndice pueden producir

obstruccin de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, as como el tumor
carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar obstruccin o apendicitis.
Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.

3.3 FRECUENCIA.

En la literatura internacional el riesgo de presentar apendicitis durante toda la vida

es de 6-7%. El pico de mayor incidencia es durante la segunda y tercera dcadas
de la vida, y es rara en menores de cinco aos.

Se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino siendo de 1 por cada 35

afectados y de 1 por cada 50 en pacientes femeninas. Despus de los 70 aos de
edad el riesgo de presentar apendicitis es del 1%. En la juventud el promedio de
presentacin es de1.3:1 entre hombres y mujeres.

En nuestro pas la apendicitis aguda es una urgencia quirrgica frecuente con una
incidencia anual de 1. por 1000 personas por ao. la poblacin blanca es la ms
afectada que en otros grupos. Por causas desconocidas, la apendicitis ocurre con
ms frecuencia durante el verano. En relacin con la edad se seala que entre O y
12 se presenta en un 18%, entre 13 y 39 aos en un 70% despus de los 40 aos
en un 12%. Se debe recordar que esta enfermedad no respeta ni raza ni condicin
social, puede ocurrir desde el nacimiento hasta la ancianidad, no hay tiempo o
condiciones en las cuales el padecimiento no pueda presentarse.

El riesgo de apendicitis durante toda la vida es cerca del 7%. La incidencia

informada de perforacin va del 17 al 40%. En los ancianos y en los nios
pequeos puede ser mucho ms alta.

El ndice ms alto de apendicetomas innecesarias ocurre en las mujeres de 15 a

24 aos de edad, envista que los sntomas y signos de padecimientos
ginecolgicos a menudo se confunden con los de apendicitis aguda.

3.4 FISIOPATOLOGIA.

Presumiblemente la baja ingesta de fibra en la dieta en los pases desarrollados

predispone a la produccin de heces duras, lo cual ocasiona una mayor presin
intraclica con formacin de fecalitos incrementada, con un riesgo mayor de la
obstruccin de la luz apendicular.

Desde 1939 se demostr que la obstruccin de la luz apendicular produce una

apendicitis. En especial la obstruccin luminal proximal por numerosos factores
que provoca el aumento de la presin intraapendicular, ya que la produccin de
moco es constante y la capacidad intraapendicular es a penas de 1 mL de
capacidad. Lo anterior demuestra por qu la presin intraluminal puede elevarse
hasta alcanzar rpidamente los 50-65 mmHg. Cuando la presin es de 85 mmHg o
mayor, la presin venosa es excedida y el desarrollo de isquemia de la mucosa es
inevitable. En este momento la trombosis de las vnulas que drenan el apndice
est presente fase I de la apendicitis en la cual se encuentra edematosa e
hiperhmica. Con la congestin vascular la mucosa apendicular se vuelve hipxica
y comienza a ulcerarse, resultando en un compromiso de la barrera mucosa con la
posterior translocacin de las bacterias intraluminares hacia la pared apendicular,
presentndose la fase II de la apendicitis. Este proceso inflamatorio progresa
involucrando la serosa del apndice que inflama el peritoneo parietal resultando en
el cambio caracterstico del dolor hacia la fosa ilaca derecha.

Si la presin intraluminar contina elevndose se produce un infarto venoso,

necrosis total de la pared y perforacin con la posterior formacin de un absceso
localizado o fase III de la apendicitis. Si en su defecto no se forma el absceso y en
cambio se presenta una peritonitis generalizada se estar hablando de la fase IV
de la apendicitis.

Se ha demostrado que, dentro de la evolucin de la apendicitis aguda, la gangrena

apendicular se presenta a las 46.2 horas y la perforacin a las 70.9 h.

La causa ms comn de la obstruccin intestinal son los fecalitos, seguido de la

hiperplasia linfoidea, fibras vegetales, semillas de frutas, restos de bario de
estudios radiolgicos previos, gusanos intestinales y tumores como los
carcinoides.

Se ha referido la resolucin espontnea de un cuadro agudo encontrando en

estudios de patologa posteriores fibrosis y adherencias. La prevalencia de esta
presentacin crnica se desconoce; sin embargo, se refiere que 9% de 1,000
pacientes con apendicitis refiere haber tenido cuadros clnicos similares y 4%
refiere haber tenido varios cuadros anteriores.

3.5 MANIFESTACIONES CLNICAS

El diagnstico de la apendicitis aguda contina siendo clnico, una historia clnica

bien desarrollada, as como una buena exploracin fsica dan el diagnstico en la
mayora de los casos. Cuando el diagnstico se retrasa, el aumento de la
morbimortalidad aumenta considerablemente; bajo esta situacin una
presentacin atpica de apendicitis puede presentarse en menores de dos o
mayores de 60 aos incluyen en este mismo rubro de cuadros atpicos las
presentaciones anatmicas alteradas o modificadas anatmicamente como son: el
embarazo, un apndice largo que se localiza en la fosa ilaca derecha o un
apndice con localizacin sub-heptica o simplemente el situs inversus.

En la etapa inicial de la apendicitis el dolor aumenta en el transcurso de 12 a 24

horas y se presenta en 95% de los pacientes con esta entidad. El dolor es
mediado por fibras viscerales aferentes del dolor; se caracteriza por ser poco
localizado en epigastrio o a nivel periumbilical, ocasionalmente como si fuera un
calambre que no mejora con las evacuaciones, el reposo o al cambio de posicin.
En esta etapa ms de 90% de los pacientes adultos presentan anorexia al igual
que 50% de los pacientes peditricos. Un 60% presentarn nusea. Salvo esta
excepcin en los adultos: un paciente que presenta apetito, debe hacer dudar del
diagnstico. Las evacuaciones diarreicas en los adultos son raras, siendo ms
comn en los nios. Seis a 12 horas de iniciado el cuadro la inflamacin del
apndice se extiende a los rganos que lo rodean y al peritoneo parietal motivo
por el cual el dolor es localizado en el punto de Mc Burney. Un 25% de los
pacientes presentan dolor localizado en el cuadrante inferior derecho desde el
inicio del cuadro clnico sin presentar sntomas viscerales. J.B. Murphy fue el
primero en enfatizar el orden de ocurrencia de la sintomatologa: Dolor, anorexia,
aumento de la sensibilidad, fiebre y leucocitosis. El mismo Murphy coment: La
sintomatologa se presenta en la mayora de los casos y cuando el orden vara, el
diagnstico debe ser cuestionado. Como en todo hay excepciones; sin embargo, si
la nusea o la fiebre se presentan primero, el diagnstico no es apendicitis.

En la inspeccin general el
paciente se mantiene en
posicin antilgica, la elevacin
de la temperatura de 37.5 a 38
C es comn; sin embargo, de
20-50% de los pacientes
mantienen una temperatura
normal. La palpacin abdominal
muestra rebote positivo,
resistencia abdominal voluntaria
e involuntaria, en algunas
condiciones se puede palpar un
plastrn. En las mujeres el tacto
rectal y vaginal son
mandatorios, ya que son
necesarios para el diagnstico
diferencial.
Dentro de las maniobras, puntos dolorosos y signos descritos se encuentran los
siguientes:

Punto doloroso de Mc Burney: Punto doloroso a la palpacin en la unin

del tercio medio con el inferior al trazar una lnea imaginaria entre el ombligo y la
cresta ilaca derecha.

Punto de Lanz: Punto doloroso en la convergencia de la lnea interespinal

con el borde externo del msculo recto anterior derecho. Se asocia con la
ubicacin en hueco plvico del apndice.

Signo de Blumberg: Dolor en fosa ilaca derecha a la descompresin. Se

presenta en 80% de los casos.

Signo de Rovsing: Dolor en fosa ilaca derecha al comprimir la fosa ilaca

izquierda, es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del
explorador del colon descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego,
que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en el apndice inflamado

Signo del obturador: Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ngulo

recto, realizando una rotacin interna de la extremidad inferior, lo que causa dolor
en caso de un apndice de localizacin plvica.

Signo de Talo percusin: Dolor en fosa ilaca derecha con paciente en

decbito dorsal al elevar ligeramente el miembro plvico derecho y golpear
ligeramente en el taln (5)

Signo de Sumner: Defensa involuntaria de los msculos de la pared

abdominal sobre una zona de inflamacin intraperitoneal. Es ms objetivo que el
dolor a la presin y se presenta en 90% de los casos.

Signo de Mussy: Dolor a la descompresin en cualquier parte del

abdomen. Es un signo tardo de apendicitis ya que se considera en este momento
una apendicitis fase IV.

Signo del Psoas: Se apoya suavemente la mano en la fosa ilaca derecha

hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin
retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior
derecho; el msculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte
muscular movilizando el ciego y proyectndolo contra la mano que se encuentra
apoyada en el abdomen, lo que provoca dolor. Es sugestivo de un apndice
retrocecal.
3.6 DIAGNOSTICO.

Debe recordarse que la historia clnica y los hallazgos de exploracin fsica suelen
ser suficientes para que el mdico especializado establezca el diagnostico. (18)

En 1986 fue propuesta una escala prctica para el diagnstico temprano de la

apendicitis aguda por el Dr. ALVARADO, en la que incluyo los sntomas y signos
ms frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda y
agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS por sus siglas en ingles de aquellos
sntomas y signos considerados importantes en la enfermedad, estos son:

M- migracin del dolor (cuadrante inferior derecho) = 1 punto

A- anorexia y/o cetonuria = 1 punto

N- nauseas y/o vmitos = 1 punto

T- sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del ingles tendemess ) =2 puntos

R- rebote = 1 punto

E- elevacin de la temperatura de 38 oC = 1 punto

L- leucocitos de 10500 por mm3 = 2 puntos

S- desviacin a la izquierda del 75% (neutrofilia) (del ingles Shift que se utiliza
en este caso para hablar de desviacin a la izquierda)=1punto

Con un total de 10 puntos

Les asign un punto a cada caracterstica encontrada, exceptuando sensibilidad
en cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que se le asigno dos puntos para
cada uno totalizando 10 puntos y en base al puntaje obtenido determin tres
conductas mdicas a seguir, estas son:

Si la sumatoria es mayor o igual a siete puntos, el paciente es candidato a

ciruga ya que se considera cursa con apendicitis aguda.

Si la sumatoria da entre cuatro y seis puntos, se requerir de valoraciones

seriadas tanto clnicas como de laboratorio as como de algunos estudios
por imgenes ( USG, TAC ) tambin a este grupo de pacientes se les
puede observar por un tiempo prudente despus del cual se les aplicara
nuevamente la escala de puntaje para observar si ha habido variaciones
que permitan confirmar el diagnstico de apendicitis aguda y operar al
paciente o darle tratamiento mdico o quirrgico al tener su diagnostico y/o
egresarlo.
 Si el puntaje es menor de cuatro existe una baja probabilidad de apendicitis
ya que en raros casos se ha presentado con menos de cuatro puntos.

La sensibilidad de la escala de Alvarado es de 95% en la poblacin con alta

prevaleca de la enfermedad. (18)

Se ha reportado que la observacin en pacientes con dolor abdominal

sospechosos de apendicitis aguda por un periodo corto de 10 horas ha resultado
en una mejora de la capacidad diagnstica por parte del equipo mdico del
departamento de emergencia antes de decidir la ciruga. Para esto se emplea la
Escala de Alvarado como parmetro clnico en evaluaciones sucesivas.

EXMENES DE LABORATORIO

Los exmenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son la BHC que
muestra leucocitos con desviacin a la izquierda, disminucin del nmero de
eosinfilos y linfopenia. La velocidad de sedimentacin globular, contrariamente a
lo que ocurre en otros procesos inflamatorios prximos (anexitis, pielonefritis) no
suele estar aumentada; y el uroanlisis (sedimento urinario).

El sedimento urinario tiene utilidad si el mdico piensa en una infeccin urinaria

como alternativa diagnostica. La presencia de algunos leucocitos puede
observarse si el proceso inflamatorio del apndice se encuentra en vecindad del
urter o la vejiga. Tambin tiene utilidad en los casos de litiasis uretral, en los
cuales se puede encontrar hematuria microscpica. (19)

En el examen general de orina (EGO) se encuentran ms de cinco glbulos

blancos o glbulos rojos por campo de alto poder en el 30% de los casos de
apendicitis aguda. La bacteriuria est presente en el 15% de los pacientes si el
cuadro de apendicitis es en posicin retrocecal y la duracin mayor de 48 horas.

IMGENES DIAGNSTICAS

Existen medios auxiliares que pueden utilizarse cuando hay dudas diagnsticas. El
cirujano puede apoyarse en estudios imagenolgicos como el ultrasonido (USG) y
la tomografa axial computarizada (TAC).

La sensibilidad del ultrasonido y la especificidad del mismo para apendicitis aguda

son de 66% y 80% respectivamente. La sensibilidad por TAC y la especificidad de
la misma es de 92% a y mayor de 95% respectivamente.

La radiografa simple de abdomen es de utilidad limitada en el diagnstico

especfico de la apendicitis aguda, pero tiene valor para estudiar el patrn gaseoso
del intestino, determinar si hay una impactacin fecal, y en algunos casos,
visualizar un clculo urinario radio-opaco. La participacin del ileon terminal y del
ciego en el proceso inflamatorio originan un aumento de la secrecin intestinal
hacia la luz, lo que a menudo determina la aparicin de pequeos niveles
hidroareos en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Su observacin eleva
la probabilidad diagnstica al 80%- 90%. No obstante, puede observarse en casos
de anexitis, diverticulitis y en otros procesos. La presencia de un fecalito se
observa en el 8-10% de las apendicitis agudas. El hallazgo de un clculo
apendicular en presencia de sntomas se asocia con frecuencia a apendicitis
gangrenosa. Cuando el apndice est en posicin subheptica, pueden contener
gas en su luz, an en condiciones de normalidad.

En ocasiones, un asa ileal puede quedar fijada y/o tensionada por el flemn
apendicular, ocasionando un patrn radiolgico de leo mecnico, que simula una
obstruccin mecnica del intestino delgado.

La ecografa tiene un valor cuando la sintomatologa es equvoca, especialmente

en nios, y ayuda en el diagnstico diferencial de las enfermedades plvicas en la
mujer. Es un procedimiento no invasor, cuyos resultados dependen, en gran parte,
de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen. La TAC por su parte,
demuestra muy bien la presencia de abscesos, flegmones (plastrn) y masas
inflamatorias periapendiculares.

El clnico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una
sensibilidad y especificidad que no alcanza al 100%, es decir existen falsos
positivos y falsos negativos

3.7 TRATAMIENTO.

Hecho el diagnstico de apendicitis, el tratamiento es quirrgico y debe efectuarse

a la mayor brevedad posible. Las complicaciones estn en relacin directa con el
retraso en la intervencin quirrgica y se debe iniciar la terapia antibitica entre
una y dos horas antes de la ciruga. Iniciar el manejo hidro-electroltico del
paciente a la brevedad posible, para poder realizar el procedimiento quirrgico,
con el paciente en las mejores condiciones.

La apendicectoma por laparoscopia tiene mejor resultados postoperatorios y

mayor nmero de complicaciones.

La apendicectoma laparoscpica es ventajosa en pacientes con diagnstico

incierto, obesos y pacientes ancianos. Sin embargo, debido a que la laparoscopia
tiene sus limitaciones la eleccin de apendicectoma convencional o laparoscpica
es decidida por el cirujano con base en su experiencia personal, capacidad de la
institucin, severidad de la enfermedad, hbito corporal del paciente y otros
factores.
La complicacin ms usual es infeccin (herida quirrgica o absceso
intraabdominal). Infeccin de la herida quirrgica: la prctica del cierre primario
diferido no se ha establecido como beneficioso. Por lo tanto, recomendamos cierre
primario.

La prescripcin de antibiticos con fines profilcticos y teraputicos depende de la

sospecha del microorganismo infectante en relacin con la vscera daada, en la
mayora de los casos aerobios gramnegativos y anaerobios del tipo Bacteroides
fragilis. El tiempo de administracin de la terapia no debe exceder de 5 a 7 das.

En las apendicitis agudas no complicadas los antibiticos deben iniciarse

especficamente como profilaxis y en las complicadas se debe establecer una
terapia antimicrobiana hasta la erradicacin clnica y bacteriolgica de la infeccin.

Las terapias combinadas abarcan el uso de dos o tres tipos diferentes de

antibiticos con el objetivo de lograr la mayor cobertura de los posibles
microorganismos presentes. Estas combinaciones se basan habitualmente en
aminoglucsidos, cefalosporinas, fluoroquinolonas o monobactamicos en
combinacin con un agente antianaerbico (metronidazol o clindamicina) y, en
algunos casos, se agregan otros betalactmicos (bencilpenicilina, ampicilina o
amoxicilina).

En cuanto al manejo conservador, un anlisis retrospectivo de la OSHPD que

incluy 231,678 pacientes con diagnstico de apendicitis aguda encontr manejo
conservador con antibiticos en 3,236 (1.3%) con falla del 5.9% y recurrencia del
4.4%. La mortalidad y los costos fueron mayores y la estancia hospitalaria
tambin. El riesgo acumulado de perforacin fue de 3.2%.

Un estudio con 350 pacientes report falla en 112 (32%). De los 238 que no se
realiz apendicectoma reportaron recurrencia de sntomas 38 (16%) y se
intervinieron. Se recomienda la apendicectoma como estndar de oro para el
manejo de apendicitis aguda.

Los drenajes peritoneales no son necesarios, debido a que estos no reducen la

incidencia de infeccin de la herida quirrgica o la tasa de abscesos
intraabdominales despus de la apendicectoma por apendicitis perforada.

3.8 PRONOSTICO.

Los factores que influyen en la mortalidad son la edad y la presencia de

perforacin antes del tratamiento quirrgico. La tasa de mortalidad por apendicitis
aguda es del 0,1%. Para una apendicitis perforada es de 3%, y la de apendicitis
perforada en ancianos es de 15 %. El 47% de las complicaciones se dan en
pacientes con una perforacin.

4. CONCLUSIONES.

La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quirrgico, por lo

tanto, es de importancia saber valorar y diagnostica a tiempo esta entidad a fin de
dar el tratamiento definitivo, ya que el retraso en su diagnstico se reflejara en un
incremento en la morbimortalidad del paciente.

Como ya se mencion el diagnstico es clnico y los laboratoriales y estudios de

gabinete son nicamente de apoyo, es por ello que es de vital importancia
reconocer la entidad y poner en prctica algunas de las ms de 30 maniobras
apendiculares descritas en la literatura que coadyuvaran a descartar la mayora de
patologas del diagnstico diferencial.

El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico y la tcnica a utilizar variara

dependiendo del criterio de cada cirujano y del estadio clnico.

El uso de antibiticos esta descrito en la literatura habiendo controversia entre la

dosis de impregnacin y su uso durante el pre y el postoperatorio; sin embargo, lo
ms importante es cubrir a los microorganismos principalmente involucrados en
cada fase de este padecimiento como se mencion anteriormente.
5. BIBLIOGRAFIA.

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