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INTRODUCCIN

La mordida profunda, se refiere a un estado de sobremordida vertical aumentada en la


que la dimensin entre los mrgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva.
Este resalte dental es denominado over bite o sobremordida vertical. Las caractersticas en
este tipo de pacientes, van a estar representadas por una discrepancia vertical y sagital de la
relacin de ambas arcadas tanto superior como inferior.

La mordida profunda tambin predispone al paciente a la enfermedad periodontal


debido a la oclusin incorrecta, son frecuentes los problemas funcionales que afectan a los
msculos temporales, maseteros y pterigoideos laterales.

Para hablar de Maloclusin , es necesario hacer un examen especial, es decir, un


diagnostico especifico de La Maloclusin. Este diagnostico ortodntico debe estar precedido
por una apreciacin integral del paciente, de la cual hacen parte los antecedentes medico-
odontolgico , y un examen detallado a la cavidad oral, el cual a su vez le acompaa, una
revisin de todas las estructuras que conforman los tejidos blandos, duros del sistema
estomagtonatico y de la articulacin temporomandibular.
MORDIDA PROFUNDA

En el plano vertical podemos identificar dos tipos distintos de patologas de la


oclusin:

Mordida abierta anterior y posterior


Mordida profunda anterior

Aspectos normales

Antes de poder comenzar a hablar sobre las maloclusiones es necesario conocer


ciertos conceptos y valores normales.

Overjet o sobremordida horizontal: distancia entre el aspecto lingual de los incisivos


superiores y la superficie labial de los inferiores en oclusin cntrica. Valor normal: 1-3 mm

Overbite o sobremordida vertical: distancia en la que el borde incisal superior


sobrepasa al inferior en oclusin cntrica. Valor normal: 1-3 mm.

Definicin:

Segn Graber, se refiere a un estado de sobremordida vertical aumentada en la que la


dimensin entre los mrgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva.
Segn Chaconas lo considera en porcentaje, menciona que existe una sobremordida
vertical normal cuando la superficie labial de los incisivos inferiores est cubierta por los
incisivos superiores en un 20%

La mordida profunda va a predisponer al paciente a la enfermedad Periodontal debido


a la oclusin incorrecta, tensin excesiva, trauma, problemas funcionales y bruxismo.

Las caractersticas clnicas y faciales en este tipo de pacientes pueden ser la


siguientes:

Cara Braquiceflico.
Tercio inferior y dimensin vertical disminuida.
Tendencia a una Clase II Esqueletal.
Perfil Convexo.
Overbite aumentado.
Hiperplasia gingival en inferiores.
Plano Oclusal disminuido.
Tendencia a una crecimiento hipodivergente.
Linguaversion de los cuatro incisivos superiores con los caninos hacia mesial y
vestibularizados
Linguoversin exclusiva de los incisivos centrales superiores con labioversin de los
incisivos laterales y los caninos alineados dentro de la arcada.
Linguoversin de las seis piezas anteriores superiores.
Los molares estn en relacin clase I o en clase II de Angle.

Clasificacin

Dentaria:
En muchos de estos casos se presenta un tipo de maloclusin clase I o clase II de Angle y los incisivos
centrales anteriores superiores e inferiores estn fuera de sus bases seas. En ste tipo de mordida profunda se
presentan los ngulos del Plano Palatino e IMPA disminuidos.

Dentoalveolar:
Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteracin de crecimiento y desarrollo. En sta
mordida profunda se presenta retroinclinacin y retrusin de las piezas dentales anteriores, superiores e
inferiores, siendo el origen de la maloclusin la posicin adelantada del maxilar y la retrasada de la mandbula.

Esqueltica:
Al maxilar es excesivamente grande y/o la mandbula muy pequea y existen pocos contactos oclusales
de las piezas inferiores con respecto a los superiores.

Etiologa
1. Neuromusculares:
Las relaciones esquelticas estn presentes en una serie de variaciones de forma y funcin del sistema
del sistema neuromuscular.

Msculos de los Labios y de la Lengua:


Estos controlan la posicin e inclinacin de las piezas dentarias y determinan el tipo de resalte
horizontal y vertical; si existe una alteracin en las fuerzas de stos se presentar una maloclusin.

Msculos Masticadores:
Cuando las fuerzas de stos msculos se ven incrementadas se reflejar en la posicin de las
piezas posteriores causando una intrusin de las mismas y el crecimiento de la zona alveolar anterior.

2. Desarrollo Dentario:

Al erupcionar los molares, la mordida profunda anterior impide los movimientos laterales de la
mandbula y el nio se convierte en un masticador vertical; se limitan los movimientos de apertura y cierre que
sirven como estmulo funcional para el crecimiento de la apfisis alveolar maxilar anterior e inhiben el
desarrollo mandibular.

La fuerte masticacin posterior tambin empeora la sobremordida ya que coloca las piezas posteriores
en infraoclusin.

Normalmente los incisivos inferiores presentan una retroinclinacin acentuada por el bloqueo de los
incisivos superiores y se extruyen hasta alcanzar el paladar.

En ocasiones es tan severa la sobremordida que los incisivos inferiores se encuentran totalmente
cubiertos por los superiores. Este over bite excesivo puede originar traumatismos de la enca vestibular inferior
y de la mucosa palatina del maxilar superior.

3. Crecimiento y Desarrollo:

Cuando la altura facial anterior es menor que la altura facial posterior las bases maxilares convergen
entre si y el resultado es una mordida profunda de origen esqueletal.

Las alteraciones del ancho transversal tambin pueden ser causantes de una mordida profunda de tipo
esqueletal ya que podemos tener un maxilar ancho con una mandbula estrecha.
Podemos encontrar retrognatismo mandibular.

4. Hereditario:
En la clnica de ortodoncia llama fuertemente la atencin que este tipo de maloclusin se repita en
vario miembros de la familia; es indudable que exista un mecanismo gentico.

Tratamiento
El mtodo usado para tratar la mordida profunda deber determinarse mediante un plan de tratamiento
correcto, prestando consideracin al plano Oclusal, competencia labial, dimensin vertical esqueltica,
convexidad esqueltica y estabilidad del resultado final.

La sobre-mordida profunda se puede localizar en las zona dentaria o esqueltica y el tratamiento


siempre depender de la zona afectada.

Al tratar una mordida profunda al ortodoncista no debe preocuparse nicamente por la dimensin
vertical, sino que tambin se debe considerar la direccin y magnitud del crecimiento que previsiblemente
experimentara el paciente.

En caso de haber sobre-erupcin y por ende mordida profunda en un adolescente, en los que la
dimensin vertical facial va aumentar debido al crecimiento, basta con detener la sobre-erupcin de los
incisivos.

En aquellos adolescentes que su periodo de crecimiento ces, por lo general ser necesario la intrusin
de los incisos y/o extrusin de los posteriores si se desea aumentar la altura facial inferior o la convexidad facial.

En nios si se corrige la mordida profunda se debe usar un retenedor en superior que contacte con los
incisivos inferiores para que evitar la sobre-erupcin de stos en la infancia.

Introduccin

La mordida profunda est asociada a patrones esquelticos


hipodivergentes, generalmente en pacientes clase II div 2, una altura tercio
inferior disminuido, ngulo goniaco agudo, curva de spee profunda en el
arco mandibular, son caractersticas dentoalveolares y esquelticas que se
pueden encontrar en este tipo de pacientes. (1) La correccin de la
mordida profunda es una de las mal oclusiones ms comunes y dificiles de
tratar. La cantidad de sobremordida puede variar excesivamente y
manifestarse tempranamente. Stang la definio como la "sobreerupcin de
los incisivos superiores sobre los inferiores en el plano vertical." (2) Existen
varios factores relacionados en el desarrollo de la mordida profunda;
supraoclusion de los incisivos, overjet aumentado, el ancho mesio distal de
los dientes anteriores, angulacin de los incisivos, la posicin de los
caninos, infraoclusion de los molares y premolares inferiores, altura de las
cspides de los molares. .3) tambin se cree que La correccin de la
mordida profunda ya sea de los segmentos anteriores o posteriores va
depender de las mecnicas utilizadas, Intrusin de los dientes anteriores o
extrusin de los dientes posteriores. (4 y 5)
Definicion

La mordida profunda es un estado de sobremordida vertical aumentada, donde la


dimensin entre los mrgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva.
Tambin se conoce como resalte dental o sobremordida vertical y la norma es de 2mm.

El paciente con mordida profunda suele tener las siguientes caractersticas faciales:

Cara braquiceflico, es decir, forma de cabeza corta y ms ancha.


Tiene tendencia a clase II esqueltica.
Perfil cncavo.
El tercio inferior y la dimensin vertical disminuida.
Plano oclusal disminuido

Las caractersticas dentales que presenta el paciente son las siguientes:

1. En la arcada inferior hay apiamiento y lingualizacin de los incisivos.


2. Normalmente hay retroclinacin de los incisivos superiores e inferiores.
3. Clase II de Angle: los dientes mandibulares estn en una posicin ms distal con
respecto a los maxilares.
4. Overbite aumentado: los dientes superiores cubren la mayor parte de los
inferiores, y en algunos casos los cubren totalmente.

Tipos de mordida profunda en ortodoncia


Mordida profunda congnita: puede ser esqueltica o dentoalveolar. La
esqueltica se caracteriza por un factor de crecimiento horizontal. El perfil facial
del paciente es cncavo, sobresale la eminencia mentoniana y hay retrusin
labial. La dentoalveolar se caracteriza por la infraoclusin de los molares y/o la
sobreerupcin de los incisivos.
Mordida profunda adquirida: se puede originar por varios factores, como por
ejemplo, la postura lateral de la lengua, la prdida prematura de los molares
temporales o el desgaste de la superficie oclusal o la abrasin dental.

Introduccin La influencia del crecimiento mandibular en el desarrollo de la mordida profunda o


abierta, antes, durante y despus del tratamiento de ortodoncia, ha sido objeto de numerosas
investigaciones por ms de 40 aos. Ha intentado predecirse un nmero de diagnsticos para la
rotacin anormal en el desarrollo y crecimiento dentoesqueletal, especialmente en la mandbula
(9). La caracterstica en este tipo de pacientes es que van a tener diferentes manifestaciones
faciales y oclusales, representadas por una discrepancia vertical y sagital de la relacin de ambas
arcadas tanto superior como inferior. Normalmente, los pacientes son clase II, y presentan un
incremento del resalte dentario en el cual las piezas superiores cubren la mayor parte de los
inferiores y, en algunos casos, su totalidad (4). La mordida profunda tambin predispone al
paciente a la enfermedad periodontal, debido a la masticacin incorrecta, la tensin excesiva, el
trauma, los problemas funcionales y el bruxismo (8). Al tratar una mordida profunda, el clnico no
debe preocuparse nicamente por la dimensin vertical. Tambin debe considerar la relacin
sagital y la direccin y magnitud del crecimiento que previsiblemente experimentar el paciente
(2). Existe actualmente gran controversia acerca de los efectos de la extraccin de los premolares
en la dimensin vertical. Viazis considera contraindicada la terapia con extracciones en un paciente
con mordida profunda, ya que los dientes remanentes se moveran hacia lingual y profundizaran
la mordida (16). Consideraciones etiolgicas La sobremordida puede diferenciarse en congnita y
adquirida. Se han descrito dos subtipos de mordida profunda congnita (2): La sobremordida
profunda esqueltica, con un patrn de crecimiento horizontal. La sobremordida profunda
dentoalveolar, producida por una supraoclusin de los incisivos. La sobremordida profunda
adquirida puede deberse a los siguientes factores: El empuje o la postura lateral de la lengua puede
producir generalmente una mordida profunda adquirida (2). La prdida prematura de los molares
deciduos, o de los dientes posteriores permanentes, puede generar una mordida profunda
secundaria adquirida (2). El desgaste de superficie oclusal o la abrasin dental pueden producir una
mordida profunda secundaria adquirida. Caractersticas morfolgicas de la sobremordida
profunda La mordida profunda puede localizarse en las zonas dentoalveolar o esqueltica. El
tratamiento depender de la zona afectada (2). La sobremordida profunda dentoalveolar se
caracteriza por la infraoclusin de los molares y la supraoclusin de los incisivos. La sobremordida
profunda dentoalveolar producida por la infraoclusin de los molares, produce las siguientes
caractersticas: Los molares han erupcionado parcialmente. El espacio interoclusal es amplio. La
lengua ocupa una posicin ladeada y empuja hacia ese lado. Las distancias entre los planos basales
de ambos maxilares y el plano oclusal son cortas (2). La sobremordida profunda dentoalveolar
producida por la sobreerupcin de los incisivos presenta las siguientes caractersticas: Los bordes
incisales de los incisivos sobrepasan el plano oclusal. Los molares han erupcionado completamente.
La curva de Spee es excesiva. El espacio interoclusal es reducido (2). La sobremordida profunda
esqueltica se caracteriza por un factor de crecimiento horizontal. La altura facial anterior es
reducida, especialmente a nivel del tercio inferior, mientras que la altura facial posterior es excesiva
(2). Las mordidas profundas asociadas con maloclusiones dentarias no altera el perfil, slo las de
origen esqueltico. El perfil de estos pacientes tiene la tendencia a ser cncavo, sobresale la
eminencia mentoniana y existe retrusin labial (4). Generalmente, este tipo de pacientes tiene una
disminucin del tercio inferior, su tipo de crecimiento es horizontal o hipodivergente. Otra de las
caractersticas que presenta generalmente es un patrn facial dolicoceflico y tonicidad
muscular aumentada (4). Anlisis funcional Este tipo de maloclusin condiciona a una patologa
traumtica en la edad adulta. La presencia de la sobremordida sobrecarga las fuerzas oclusales en
zonas especficas, con grave riesgo para la integridad periodontal por el sobrecierre vertical y la
limitacin de los movimientos de lateralidad. El paciente es ms susceptible a una patologa de
ATM (5).

Diagnstico y planificacin del tratamiento Las mordidas profundas anteriores en la denticin


primaria son bastantes frecuentes, pero es raro que se traten. Pueden asociarse con la presencia de
maloclusiones clase II en vas de desarrollo. Las decisiones de tratamiento se posponen
generalmente hasta la denticin mixta. Las indicaciones para el tratamiento en la denticin
primaria incluyen el choque con la mucosa palatina, el desgaste excesivo y los dolores de cabeza (3).
La correccin de la mordida profunda puede evaluar alguna combinacin de movimientos dentales
(10): Extrusin de dientes posteriores. Verticalizacin de dientes posteriores. Aumento de la
inclinacin de dientes anteriores. Intrusin de dientes anteriores. El tratamiento para levantar la
mordida en una maloclusin clase II divisin 2 tiene las siguientes caractersticas morfolgicas:
exhibe una retroinclinacin de los incisivos superiores combinada con una mordida profunda, y
cuando se corrija la retroinclinacin de los incisivos y la mordida profunda, la mandbula se
mover hacia delante, lo que simplifica la correccin ortodntica de la distoclusin (11). Los
brackets colocados en los incisivos inferiores se desprenden con frecuencia en casos de mordida
profunda (12). Los procedimientos para abrir la mordida se instituyen con frecuencia en las etapas
tempranas del tratamiento, para maximizar la cooperacin del paciente y permitir los movimientos
dentales anteroposteriores, que podran obstaculizarse por la mordida profunda. Si se espera a
que se abra la mordida para poder adherir los brackets del arco inferior, pueden pederse varios
meses del progreso potencial. En muchos casos, los ortodoncistas eligen planos de mordida
removibles. El tratamiento exitoso depender del uso del plano por tiempo completo (13, 14).
Desafortunadamente, un nmero significativo de pacientes no cooperan completamente y usan los
aparatos slo por un tiempo, los pierden, o los rompen cuando los tienen fuera de boca (13, 14,
15). Tratamiento Al tratar una mordida profunda, el clnico no debe preocuparse nicamente por
la dimensin vertical. Tambin debe considerar la relacin sagital, la direccin y la magnitud del
crecimiento que previsiblemente experimentar el paciente (2). Cuando se tiene un paciente con
mordida profunda, puede escogerse, entre otras alternativas, el colocar un plano anterior de
mordida removible (bite plane), si el paciente est en etapa de recambio dentario, para favorecer la
extrusin del segmento posterior, mantener el contacto de los dientes incisivos inferiores, evitar
que stos se extruyan, nivelar de esta forma la curva de Spee, abrir la mordida y aumentar el tercio
inferior (1). El tiempo de uso de este aparato va de 36 meses. En este tiempo ya debe haberse
obtenido una extrusin pasiva del segmento posteroinferior, el cual debe estar libre de todo tipo de
aparatos (1). Para este tipo de problemas, se recomienda ms el uso de esta clase de aparatos que
el de pistas planas simples, ya que es un dispositivo monomaxilar y mantiene siempre el contacto
incisivo, impidiendo su sobreerupcin (1). En pacientes con denticin permanente y mordida
profunda, una curva de Spee pronunciada y con rotacin anterior de la mandbula, puede optarse
por una combinacin de aparatos fijos y removibles estos ltimos pueden ser una placa superior
con plano de mordida anterior o placas planas para desocluir los dientes posteriores. Mediante el
uso de elsticos bimaxilares, se fuerza una sobreerupcin delos dientes posteriores y, de esta
manera, se nivela la curva de Spee, se aumenta la altura del tercio inferior de la cara y se disminuye
la profundidad de la mordida (1). Otra alternativa para abrir la mordida anterior en denticin
permanente es el colocar los brackets de los incisivos superiores 1 mm hacia incisal y los posteriores
1 mm hacia gingival, en combinacin con el uso de alambres de NiTi recto, curvas en superior y
curvas inversas en inferior. Retencin Los resultados de muchos estudios relativos a la estabilidad
de la correccin de la mordida profunda muestran una disminucin del overbite durante el
tratamiento, seguido por un aumento de ste despus de quitar los aparatos (7). La correccin
de la sobremordida profunda es una parte rutinaria del tratamiento ortodntico, por consiguiente,
la mayora de los pacientes requieren control de la posicin vertical de los incisivos durante la
retencin (6). Esto se consigue utilizando un retenedor superior removible, fabricado de tal modo
que los incisivos inferiores se topen con la placa base del retenedor si empiezan a deslizarse
verticalmente por detrs de los incisivos inferiores. En otras palabras, se trata de incorporar al
retenedor una placa de mordida (bite plane) para que los incisivos inferiores se topen con ella si la
mordida empieza a profundizarse (6). Conclusiones La correccin de la mordida profunda requiere
poner un cuidado en el diagnstico y el plan de tratamiento, y, sobre todo, tener un inters en
conocer las manifestaciones que presenta este tipo de maloclusin, ya que son las que mayor
dao puede causar a la ATM. Adems, hay que tratarla lo ms pronto posible durante el
perodo de desarrollo del paciente (4).

Resumen:
El adecuado resalte vertical de los incisivos constituye un propsito importante del
tratamiento ortodncico, en relacin con el logro de objetivos estticos y con la obtencin de
relaciones oclusales funcionales y estables a largo plazo. El desarrollo de un resalte vertical
excesivo se denomina mordida profunda, es un hallazgo frecuente en ciertas discrepancias
maxilo-mandibulares, la cual se abord en esta revisin de la literatura con respecto a su
etiologa, diagnstico y plan de tratamiento. Esta, junto con las dems alteraciones del plano
vertical, representa una entidad compleja de origen multifactorial, donde factores genticos
como ambientales estn involucrados los cuales pueden afectar a las estructuras
dentoalveolares, esquelticas o incluso a ambas.
Una identificacin precisa de estas caractersticas es fundamental para lograr un
diagnstico correcto y a tiempo, permitiendo establecer un plan de tratamiento adecuado.
El tratamiento ortodncico de la mordida profunda tiene como objetivo constituir un
adecuado resalte vertical de los incisivos e involucra bsicamente la aplicacin de cuatro
estrategias: extrusin de dientes posteriores, intrusin verdadera o relativa de los dientes
anteriores, vestibularizacin de incisivos o intrusin y extrusin combinada.
La estabilidad de la correccin depender del movimiento realizado y debidamente
establecido. No obstante, los problemas de mordida profunda ms severos pueden ser
llevados a un mejor resultado si estos se tratan durante el crecimiento y desarrollo.
Introduccin:

El adecuado resalte vertical de los incisivos constituye un propsito


importante del tratamiento ortodncico, en relacin con el logro de
objetivos estticos (exposicin dental) y con la obtencin de relaciones
oclusales funcionales y estables a largo plazo.

El desarrollo de un resalte vertical excesivo se denomina mordida


profunda, y es un hallazgo frecuente en ciertas discrepancias maxilo-
mandibulares. Esta puede definirse como la superposicin vertical de los
incisivos superiores respecto a los inferiores y se expresa de acuerdo con
el porcentaje de longitud coronal inferior que est cubierta por la corona de
los incisivos superiores; la sobremordida vertical se considera adecuada
cuando se encuentra en un rango entre 37,9 y 40%. 1

La mordida profunda, como parte de las displasias verticales, se considera


como una entidad compleja de origen multifactorial, as como todas las
dems displasias que se pueden desarrollar en este plano facial; donde
tanto factores genticos (crecimiento y desarrollo craneofacial, patrn
neuromuscular, caractersticas tnicas, herencia), como ambientales
(hbitos dismorfofuncionales, tales como respiracin bucal, empuje lingual,
entre otros), estn involucrados. Dichas alteraciones pueden entonces
afectar a las estructuras dentoalveolares, esquelticas o, incluso, a ambas.
Una identificacin precisa de las caractersticas de estas es fundamental
para lograr el diagnstico apropiado que permita establecer as el plan de
tratamiento correcto. 2

En el caso de la mordida profunda, dentro del tratamiento ortodncico,


tiene como objetivo establecer un adecuado resalte vertical de los
incisivos, lo cual puede ser obtenido en s, mediante: la intrusin de
incisivos superiores o inferiores, la nivelacin del plano oclusal funcional, la
extrusin de dientes posteriores y la vestibularizacin de los dientes
anteriores.1

Definicin:

La sobremordida vertical profunda, sobremordida vertical excesiva o


sobrecierre vertical, es quizs una de las maloclusiones ms comunes y
ms difciles de tratar de manera exitosa. Esta no debe abordarse como
una enfermedad sino ms bien como una manifestacin clnica de
discrepancias subyacentes. 3, 4, 5, 6

En 1950, Strang defini a la mordida profunda como la superposicin de


los dientes anterosuperiores sobre los anteroinferiores en el plano vertical.
Sin embargo, fue ms apropiado redefinirla como la cantidad y el
porcentaje de superposicin de los incisivos inferiores por los incisivos
superiores. 3

Graber, por otro lado, define a la mordida profunda como un estado de


sobremordida vertical aumentada en la que la dimensin entre los
mrgenes incisales superiores e inferiores es excesiva.

Chaconas, la considera en porcentaje y menciona que existe una


sobremordida vertical normal cuando cerca del 20% de la superficie labial
de los incisivos inferiores est cubierta por los incisivos superiores. 7

Moyers, la denota como sobremordida excesiva y la define como una


combinacin de rasgos esquelticos, dentales y neuromusculares que
producen una cantidad indebida de superposicin vertical en la regin
incisiva. 4

Proffit la describe esquelticamente como una Clase II alternada con una


Clase I. 5

Sobremordida vertical ideal:

La sobremordida vertical ideal en una oclusin normal, puede oscilar entre


2 a 4 mm., 5 a 25% de superposicin de los incisivos mandibulares por
los incisivos maxilares.
Segn Nanda, una superposicin mayor de 40% debe considerarse
"excesiva" (mordida profunda), debido al potencial para los efectos letales
sobre la salud general de las estructuras periodontales circundantes y de
la articulacin temporomandibular (ATM). 3

Fig. 1
Zonas de la sobremordida vertical. De 5% a 25% es normal (color amarillo). 25% a 40% es
una sobremordida vertical aumentada (color naranja). Mayor de 40% es una sobremordida
vertical excesiva (color rojo). A. Vista Frontal. B. Vista lateral. 3
Tipos de Mordida Profunda:

a. Dentaria:
Se presenta un tipo de maloclusin Clase I o Clase II de Angle y los
incisivos centrales superiores e inferiores estn fuera de sus bases
seas. En este tipo de mordida profunda se presentan los ngulos
del plano palatino e IMPA disminuidos. 7

b. Dentoalveolar:
Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteracin de
crecimiento y desarrollo. Se presenta retroclinacin y retrusin de las
piezas dentarias anterosuperiores y anteroinferiores, siendo el origen
de la maloclusin la posicin adelantada del maxilar y la posicin
retrasada de la mandbula. 7

c. Esqueltica:
El maxilar es excesivamente grande y/o la mandbula muy pequea,
y existen pocos contactos oclusales de las piezas inferiores con
respecto a las superiores. Su diagnstico se realiza por medio del
ngulo interbasal o maxilomandibular formado por los planos ENA-
ENP con el Pm. Comenzamos a hablar de una mordida profunda
esqueltica cuando este ngulo se encuentra por debajo de 20. 6,7

Caractersticas generales de la mordida profunda:

Caractersticas Clnicas y faciales:

o Braquiceflicos
o Clase II esqueltica.
o Dimensin vertical disminuida
o Overbite aumentado
o Tensin muscular excesiva y alteracin de la ATM
o Crecimiento hipodivergente
o Enfermedad periodontal.
o Plano oclusal disminuido.

En cuanto al tipo de perfil, las mordidas profundas de origen


esqueltico son las que pueden alterar el perfil del paciente. Estos
pacientes tienden a presentar un perfil cncavo. Con un patrn facial
horizontal o hipodivergente, con una rotacin de la mandbula hacia
arriba y hacia delante.
Fig.2
Perfil cncavo debido a la mordida profunda
Tercio inferior de la cara disminuido. 7
En cuanto al anlisis funcional, la mordida profunda puede crear
riesgos en la integridad periodontal por la sobrecarga de las fuerzas
oclusales. Hay un sobrecierre vertical, limitacin de los movimientos
de lateralidad y se pueden presentar alteraciones a nivel de la ATM
ya que existe un distalamiento de la mandbula y de los cndilos
mandibulares ms all de la relacin cntrica, por la erupcin
lingualizada de los incisivos centrales superiores. 3, 4,7
Fig. 3
Alteraciones en la integridad periodontal
Denticin permanente

Fig. 4
Alteraciones en la integridad periodontal
Denticin mixta

Fuente: propia
Caractersticas Esquelticas (cefalomtricas):

Downs, en 1948, contribuy con uno de los primeros mtodos


cefalomtricos para la ayuda del diagnstico de la mordida profunda
esqueltica. Este es obtenido a travs del eje "Y" de crecimiento
cuando este se encuentra disminuido, cuya norma es de 59,4.
Angulo formado por la intercepcin de los planos: Silla-Gnation con
el plano de Frankfort (Po-Or).

Ms adelante, Ricketts, determin que la altura facial inferior (ENA-


Xi-Pm), el eje facial (Ba-Na/Pt-Gn), el plano mandibular (Go-Me/Po-
Or) y el arco mandibular (Dc-Xi-Pm), eran algunos de los elementos
cefalomtricos ms reveladores para el diagnstico de la mordida
profunda esqueltica, cuando estos se encuentran disminuidos 1,7

Caractersticas Intraorales:

Dentro de estas caractersticas se consideran diferentes anlisis:

o Anlisis de las arcadas dentarias:


Una arcada superior bien desarrollada, en ocasiones con un
exceso de crecimiento posteroanterior, y la zona anterior
puede estar ligeramente deprimida. Una arcada inferior
morfolgicamente normal con signos de lingualizacin y
apiamiento en los incisivos inferiores.

o Relacin entre las arcadas:


Se toma en cuenta una relacin intermaxilar entre los molares
y los caninos. Por lo regular, los dientes mandibulares estn en
una posicin distal con respecto a los dientes maxilares
(relacin de Clase II dentaria).
Fig. 5
Clase II canina, mordida profunda. 7
o Relacin sagital e incisal
Existe una notable retroclinacin de los incisivos y excesiva
erupcin de los incisivos superiores. 7
Fig. 6
Retroclinacin de los incisivos.7
o Relacin vertical y volumtrica:
Se observa una sobremordida vertical del paciente debido a la
falta de oclusin dental con los antagonistas. Los incisivos
inferiores se extruyen en exceso y en ocasiones entran en
contacto con la mucosa palatina y vestibular de los incisivos
inferiores. Podemos encontrar una curva de Spee profunda y
una disminucin transversal de la arcada inferior.

o Anlisis dentario:
Se presentan comnmente 3 situaciones diferentes en el
sector anterior:

Palatoversin de los cuatro incisivos superiores con los


caninos hacia mesial y vestibularizados.
Palatoversin de las seis piezas anterosuperiores).
Palatoversin de los incisivos centrales superiores con
labioversin de los incisivos laterales y los caninos
alineados dentro de la arcada.

Y en el sector posterior, molares en relacin de Clase I o Clase


II de Angle. 7
Fig. 7
Molares en Clase I y mordida profunda anterior. 7

Etiologa:

La mordida profunda puede ser de origen: esqueltico, dentario o


adquirido.

Se presenta una mordida profunda esqueltica cuando la altura


facial anterior es menor que la altura facial posterior y las bases
maxilares convergen entre s. O cuando se presenta un maxilar
ancho con una mandbula estrecha (alteraciones del ancho
transversal).

Las mordidas profundas dentales, muestran la supraoclusin de los


incisivos, la infraoclusin de los molares, o una combinacin de
ambos.

Una sobremordida vertical esqueltica o dental es causada por factores


genticos o ambientales, o por una combinacin de ambos.

Las mordidas profundas adquiridas, en cambio, son causadas por


factores ambientales, que interrumpan la armona dinmica entre las
estructuras alrededor de los dientes y las fuerzas oclusales, tales
como: un empuje lateral o postura anormal de la lengua que causa la
infraoclusin de los dientes posteriores, el desgaste de las
superficies oclusales o abrasiones dentarias, inclinacin anterior (o
mesial) de los dientes posteriores en los sitios de extraccin (por el
proceso fisiolgico de equilibrio oclusal).

Otros factores que pueden afectar la mordida profunda son:

Las alteraciones en la morfologa dental.

La prdida prematura de los dientes permanentes, dando lugar al


colapso lingual de los dientes anterosuperiores y anteroinferiores.

La anchura mesiodistal de los dientes anteriores.

La profundizacin de la mordida relacionada con la edad, por la baja


tonicidad muscular y reabsorcin del hueso dentoalveolar. 3,4,7

Factores asociados a la mordida profunda:

Neuromusculares:

o Msculos de los labios y de la lengua


o Msculos de la masticacin

Desarrollo dentario:

o Crecimiento y desarrollo: rotacin del crecimiento hacia


adelante. 7

Hereditario:
Existen sndromes dentro de los cuales en sus hallazgos
craneofaciales se observan una mordida profunda anterior, como el
Sndrome de Klippel Feil (KFS), conocido tambin como Sinostsis
Congnita Cervical o fusin de dos de las siete vrtebras cervicales.

Hbitos:
En cuanto a los hbitos, en pacientes con protrusin maxilar
incorporada a una prdida del contacto oclusal en las zonas laterales
(por caries dental, prdida prematura de piezas dentales,
maloclusiones, entre otros), se producir una inestabilidad que
puede originar una mordida profunda esqueltica de difcil manejo si
no es corregida a tiempo. 7

Diagnstico:

En cuanto a las caractersticas diagnsticas de la mordida profunda se


encuentran:

Tamao y posicin dentaria; cuando la sobremordida es causada por


malposiciones dentarias se maneja mucho ms fcil que cuando se
debe a alteraciones dentarias de tamao.

Factores neuromusculares; es importante estudiar cuidadosamente


el espacio libre y medir la distancia interoclusal en el cefalograma,
as como la direccin del movimiento desde la postura hasta la
posicin oclusal habitual.

Factores esquelticos; cuanto ms la sobremordida es atribuible a


rasgos esquelticos, ms difcil es la tarea de tratarla, de all la
importancia del anlisis cefalomtrico, especialmente de la
dimensin vertical del paciente.

El tratamiento depender de cules caractersticas estn presentes y de la


edad del paciente. 3,4

Tratamiento:

Va a depender de las variables etiolgicas asociadas, teniendo en


consideracin:

El plano oclusal del paciente


La direccin y magnitud del crecimiento
Edad
Relacin sagital
Competencia labial
Convexidad esqueltica
Relacin de los dientes con los tejidos blandos
Estabilidad y retencin del resultado final.

En cuanto a la relacin de los dientes con los tejidos blandos, se refiere a:

La posicin del incisivo maxilar en relacin con la posicin del labio.


La exposicin incisal; en posicin del labio en reposo, mientras el
paciente sonre y durante el habla.
La brecha interlabial.
La labioversin (proinclinacin) de los incisivos.
La esttica facial.3,7,8,9

Extracciones en el tratamiento de la mordida profunda:

Segn referencias especficas, se ha considerado contraindicada la terapia


con extracciones de dientes posteriores en un paciente con mordida
profunda, ya que los dientes remanentes se moveran hacia lingual y se
profundizara ms la mordida. Sin embargo, segn otras referencias y
casos reportados se ha demostrado que las extracciones de primeros
premolares superiores, junto con la retraccin del segmento anterior con
arcos de doble llave DKL (para el cierre de los espacios y retraccin en
masa), desgaste interproximal inferior de canino a canino, arcos de curva
reversa inferior e inclinacin de las races, pueden ser elementos para la
correccin de la mordida profunda, resultando en cambios mnimos en la
dimensin vertical de la cara. 7,10,11,12,13

Procedimientos quirrgicos en el tratamiento de la mordida profunda:

Por otro lado, algunos pacientes podran requerir un procedimiento


quirrgico para el tratamiento de la mordida profunda. Por ejemplo, en los
pacientes con exceso vertical del maxilar, una osteotoma Le Fort I con
impactacin maxilar se requerira para alcanzar la esttica dentofacial
ptima. Entre otros de los procedimientos quirrgicos ms comunes
reportados en casos clnicos estn el avance mandibular y la mentoplasta,
indicados por sonrisas gingivales excesivas, deficiencias de la altura facial
inferior o por relaciones oclusales y estticas desfavorables; formando
parte del plan de tratamiento del paciente en conjunto con ortodoncia y
odontologa cosmtica. 3,14

En s, la correccin de la mordida profunda dentoalveolar se puede


obtener mediante:

I. La intrusin de los dientes anteriores:

Indicada cuando existe una verdadera sobreerupcin de los incisivos en


pacientes con un exceso vertical del hueso maxilar, brecha interlabial
grande, altura facial inferior larga o plano mandibular inclinado. Se prefiere
la intrusin de los incisivos inferiores en vez de los superiores, de esta
manera se evita reducir la exposicin de los incisivos superiores estando
en reposo, situacin que se ver agravada adems por la edad del
paciente.

Una excepcin a lo expuesto anteriormente es una exposicin aumentada


de incisivos en reposo, una sonrisa gingival causada por un exceso
dentoalveolar vertical verdadero de los incisivos superiores, y por un labio
superior corto. 1,3

Fig. 8
Intrusin relativa de incisivos. A. La aplicacin de la fuerza intrusiva por vestibular del
centro de resistencia (Cr), produce la inclinacin de los incisivos. B. Al desplazar el punto de
aplicacin de la fuerza ms cerca al Cres., la tendencia a la inclinacin vestibular se reduce. 1
La aparatologa que se puede emplear es:
- Arcos de intrusin:

La intrusin genuina de los incisivos puede lograrse con un arco base de


intrusin, utilizando fuerzas de 15 grs., a 20 grs., por incisivo. Estos arcos
pueden ser:

Arcos base de intrusin, arco de alambre de acero inoxidable (CNA


) o de Titanio (TMA ).

Arcos de alambre preformados, arco de intrusin de Connecticut


(CTA) de Nquel-Titanio. 3,7
La estructura del aparato incluye dos unidades (de estabilizacin)
posteriores pasivas y una unidad anterior activa (el arco de intrusin en s).
La inclusin de tantos dientes como sea posible en el segmento posterior
minimiza los efectos secundarios. El segmento anterior incluye dos o
cuatro incisivos.

El arco de intrusin utiliza un sistema de fuerza de una cupla, lo cual hace


al aparato "estticamente determinante". 3,7

Fig. 11
Diseo biomecnico de la intrusin de los incisivos inferiores con el arco utilitario de
Ricketts. 3

Fig. 12
7
Arco utilitario de Ricketts.
Por lo tanto, en su prctica clnica, los clnicos eligen rutinariamente el
CTA. Tambin, este ltimo, evita el tiempo de sesin considerable porque
no implica ningn doblez del alambre y necesita de un ajuste mnimo. 3,7

- Arco de intrusin de tres piezas:

Se vale de mecanismos segmentarios para intruir y retraer los incisivos


maxilares simultneamente de una manera altamente previsible.
Fig. 13
Biomecnica del arco de intrusin de tres piezas para la simultnea intrusin y retraccin de
incisivos maxilares. 3
Es importante controlar la inclinacin labio-lingual de los dientes anteriores
conforme son intrudos y retrados, cuidando la posicin vertical del borde
incisal y evitando el desarrollo de una mordida profunda iatrognica.

Con algunas modificaciones, las unidades pasivas se construyen de la


misma manera que el arco de intrusin. Las unidades activas consisten en
dos resortes segmentados hechos de CNA de 0.16 x 0.22 pulgadas
0.017 x 0.025 pulgadas. 3,7

II. Extrusin de los dientes posteriores superiores y/o inferiores:

Est indicada en:

Pacientes en crecimiento; con altura facial anteroinferior disminuida,


hipodivergencia, curva de Spee aumentada, exposicin de incisivos
en reposo adecuada o disminuida, y labios redundantes. 1

Pacientes adultos; su aplicacin es limitada debido a la mayor


dificultad para lograr el movimiento extrusivo verdadero de los
dientes posteriores, ya que la fuerza de los msculos elevadores
puede llegar a comprometer la estabilidad. Por lo tanto, es necesario
utilizar fuerzas que superen los 100 grs., por lado, mediante el uso
de elsticos intermaxilares, arcos de curva reversa, o arcos de
extrusin.
Adicionalmente puede ser til incluir el uso de planos de mordida
anterior con el propsito de desocluir el segmento posterior y facilitar
su extrusin pasiva.
Se estima que 1 mm., de extrusin posterior se puede expresar en 1,5 a
2,5 mm., de reduccin de la sobremordida vertical anterior. 1,8

La aparatologa que se puede emplear es:

- Planos de mordida:
Se utilizan en pacientes con potencial de crecimiento.

Controlan la erupcin de los dientes anteriores, mientras proveen el


espacio para la extrusin pasiva de los dientes posteriores y de esta
manera el crecimiento de la rama y la rotacin mandibular en sentido
horario, lo cual favorece la nivelacin de la curva de Spee y el aumento de
la altura facial inferior de la cara (intrusin relativa).

Tiempo promedio de uso del plano de mordida: de 4 a 6 meses; lo que va


a permitir una temprana colocacin de los brackets en los dientes
inferiores. 1,3

Figs. 14 y 15
Mecanismo de accin del plano de mordida anterior. 1,3
Pueden ser utilizados dos tipos de planos de mordida:

a. Planos de mordida removibles (plano de mordida anterior o Bite


plane):
Consisten en una plataforma de acrlico anclada a la denticin
maxilar con ganchos. Anteriormente, se encuentra un arco labial que
ayuda a estabilizar la placa de mordida y contacta con los dientes en
el tercio incisal, actuando como tope incisal prematuro dentro de los
lmites del espacio interoclusal. 3,7,8
b. Planos de mordida fijos o adheridos:
Sus ventajas son la integracin con la mecanoterapia del aparato
fijo, ningn problema respecto a la colaboracin del paciente y sus
caractersticas fsicas menos voluminosas.

Es importante antes de colocar un plano de mordida anterior, evaluar el


tipo de maloclusin y las caractersticas cefalomtricas que determinan la
direccin de crecimiento de la mandbula del paciente. 3, 7,15

- Lip bumper:

Promueve la distalizacin de los molares.


Logra mantener y ganar espacio en el arco dental.
Permite el desarrollo lateral dentoalveolar por la liberacin de la
musculatura bucal. 7

Figs. 16 y 17
Lip Bumper 7

- Aparatos Funcionales removibles o fijos:


Indicados especialmente en las maloclusiones Clase II, con un biotipo
facial hipodivergente. Estos ayudan en el posicionamiento anterior de la
mandbula hacia una relacin borde a borde de modo tal que desocluya los
dientes posteriores para que queden libres para su erupcin pasiva.

Como un ejemplo entre algunos de los aparatos funcionales, vale


mencionar el Twin force o twin block, el cual ofrece algunas opciones para
conseguir la erupcin posterior cuando el acrlico se modifica durante el
tratamiento. La erupcin se ve influida por la posicin de reposo
mandibular y el espacio libre, as como por la cantidad de tiempo de uso
del aparato. 3,5
Fig. 18. A-C
Fotografas clnicas de un paciente Clase II, divisin 1, con mordida profunda severa. D-F.
Corrector de mordida Twin force. Alternativamente tambin puede emplearse elsticas para
acentuar la erupcin de los dientes posteriores. G-I. Resultados finales del tratamiento,
relacin molar y canina Clase I con sobremordida vertical normal. 3

III. Vestibularizacin de dientes anteriores:

Reduce la sobremordida, trasladando el punto de contacto hacia incisal.


Se indica para: mordidas profundas leves o moderadas de origen dental,
conservando la posicin de los incisivos y el ngulo interincisal en lmites
que permitan el equilibrio de los msculos peribucales y la lengua. 1

IV. Intrusin y extrusin combinada:

Mediante el posicionamiento de los brackets anteriores ms hacia incisal y


los brackets posteriores ms hacia gingival, o valindose de arcos de
alambre de curva reversa en inferior y curva pronunciada en el arco
superior, puede lograrse la intrusin simultnea de los dientes anteriores y
la extrusin de los posteriores. Hay que tener en cuenta la inclinacin axial
de los dientes anteriores (incisivos y caninos), y la labioversin de los
incisivos, causada por una fuerza intrusiva anterior al centro de
resistencia. 3,7
Fig. 19
La intrusin simultnea de los dientes anteriores y la extrusin de los dientes posteriores
puede llevarse a cabo por el posicionamiento incisal de los brackets anteriores con respecto a
los brackets posteriores. 3

Aparatos extraorales de traccin cervical baja en el tratamiento


de la mordida profunda:

El control del anclaje, especialmente en la dimensin vertical, es


primordial si se necesita abrir la mordida mediante la intrusin
comprobada de los dientes anteriores; aqu los aparatos extraorales
de traccin cervical baja se convierten en una opcin de tratamiento
para soportar la carga adicional del anclaje. Estos resultan eficientes
ya que funcionan aprovechando la tendencia a la extrusin de la
fuerza extraoral dirigida por debajo del centro de resistencia del
diente y del maxilar, al inducir retrusin de los dientes posteriores e
inhiben el crecimiento antero-posterior del maxilar. Sin embargo,
estos requieren de una colaboracin extensa del paciente.

Burstone, por otro lado, expone que no es posible realizar intrusin


de los seis dientes anteriores con esta aparatologa sin producir la
inclinacin axial indeseable en el segmento posterior. 1, 3,5

Implantes en el tratamiento de la mordida profunda:

As mismo, con el advenimiento en la ltima dcada de los sistemas


de anclaje esquelticos, tales como implantes palatinos, miniplacas y
miniimplantes, ha habido una revolucin del anclaje ortodncico y de
la biomecnica, hacindolos a estos ms estables.

El uso de implantes como medios de anclaje para el tratamiento de


la maloclusin Clase II en adolescentes mejora mucho la cantidad de
distalizacin verdadera de la denticin maxilar que puede
conseguirse. Por otro lado, los miniimplantes, pueden emplearse con
eficacia para la intrusin en masa de los dientes anteriores,
controlando los efectos colaterales sobre el anclaje que se produce
en las mecnicas de arco continuo y arco segmentado. 1, 5, 16, 17

Fig. 20
A. Anclaje seo para la retrusin de incisivos maxilares protruidos
con prdida sea en posterior por enfermedad periodontal. B.
Retrusin completada, mantenindose la relacin molar de Clase I.
C. Superposiciones cefalomtricas en la base del crneo y maxilar
que muestran la retrusin de los incisivos maxilares sin movimiento
anterior de los dientes posteriores. 5
Fig. 21
A, Ilustracin esquemtica de un minitornillo como anclaje indirecto
para intruir incisivos inferiores sobreerupcionados de una Clase II ,
div 1 con mordida profunda. B-D, fotografas intrabucales tomadas
durante la intrusin de los incisivos mandibulares. 17
Tratamiento de la mordida profunda en denticin primaria:

Moyers, expone que en raras ocasiones en que se ve una


sobremordida excesiva en la denticin primaria, es muy probable
que tenga una base esqueltica. Matthews, por otro lado, ha
comunicado excelentes resultados usando sencillos planos de
mordida superiores durante este perodo temprano.

Entre algunos de los aparatos funcionales a emplear para la


correccin de la mordida profunda y Clase II esqueltica en denticin
primaria, estn el Twin block y activador o Bionator.

El activador o Bionator tambin puede utilizarse para dirigir el


crecimiento alveolar diferencial, efectuar una correccin y reducir la
distancia interoclusal. 3, 4, 5
Fig.
22-a)
Pretratamiento: a los 10 aos de edad

Fig.
22 -b)
Postratamiento: a los 12 aos de edad, despus de 26 meses de
tratamiento

Fig. 22
Cambios faciales producidos por el tratamiento con aparatos
funcionales en un nio con cara corta y maloclusin esqueltica de
mordida profunda. Postratamiento, se observa aumento de la altura
facial anterior y disminucin del pliegue labiomentoniano. 5
Del mismo paciente se observan a continuacin los cambios
dentales. Bionator para mordida profunda, construido para permitir la
erupcin de los dientes posteroinferiores y bloquear la de los
incisivos y dientes posterosuperiores:

Fig. 23
Activador o Bionator. A-B: previo al tratamiento (inflamacin de la
enca palatina y vestbulo-inferior). C: relaciones dentales al concluir
la fase I del tratamiento, 12 aos de edad. 5
Se necesitar una segunda fase de tratamiento cuando erupcionen
los dientes sucedneos.

Tratamiento de la mordida profunda en denticin permanente:

Cuando el crecimiento se ha completado, los tratamientos


previamente descritos tienen poco valor. El tratamiento de la mordida
profunda en la denticin permanente raramente es slo ortodncico,
con frecuencia, se combina la ortodoncia con terapia periodontal y
una rehabilitacin oclusal (restauradora y/o protsica).

El plano de mordida anterior recto puede utilizarse como aparato


diagnstico, pero no debe dejarse en la boca, aunque brinde una
mejora esttica y alivio de los sntomas de la ATM. 4

Entidades severas de la mordida profunda:


Mordida cubierta:

Registrada por primera vez en 1912 en la literatura alemana como


"Deckbiss". Se asocia primariamente con la maloclusin Clase II,
divisin. 7

Se caracteriza por la cobertura completa de las coronas de los


incisivos mandibulares resultando en una sobremordida vertical
excesiva y retroinclinacin de los incisivos superiores. El espacio
libre es excesivo, el trayecto de cierre mandibular es irregular, y la
condicin va acompaada frecuentemente por dolor o disfuncin de
la ATM. 3,4

- Tratamiento de la mordida cubierta:

1. Alineamiento de dientes que ayuden en la retencin de la


prtesis planeada.
2. Determinar la posicin oclusal ideal.

De igual forma, un plano de mordida anterior recto libera las


interferencias cuspdeas, permitiendo a los msculos que controlan
la posicin mandibular mantener el hueso en su posicin oclusal
ideal. 4

Fig. 24
Mordida cubierta. 4

Mordida cerrada:

Es un problema clnico que se observa en la edad mediana y en la


vejez, rara vez vista en nios. Se caracteriza, a su vez, por una
sobremordida vertical excesiva que resulta de la prdida de los
dientes posteriores.

- Tratamiento de la mordida cerrada:

Suele resolverse mejor por procedimientos protsicos. 3,4


Fig. 25
Mordida cerrada. 3, 4
Retencin y estabilidad:

Finalmente, el desafo real es mantener la sobremordida vertical a lo


largo del tiempo.

Los resultados de la mayora de estudios sobre la estabilidad de la


correccin de la mordida profunda, sugieren:

o Control de la posicin vertical de los incisivos.

o Disminucin en la sobremordida vertical durante el tratamiento.

o Seguido por un aumento en la sobremordida vertical despus


de la remocin de la aparatologa, aunque clnicamente esto
podra no ser significativo.

Esto se consigue fcilmente utilizando un retenedor superior


removible, al cual se le incorpora una placa de mordida (bite plane),
para que los incisivos inferiores ocluyan con ella si la mordida
empieza a profundizarse. El retenedor no desocluye a los dientes
posteriores. La profundidad de la mordida puede mantenerse
empleando el retenedor slo por las noches.
Fig. 26
3,7
Placa de acetato con bite plane.

Fig. 27
Retenedor circunferencial con bite plane. 3,7
Cuando se planifica la retencin para la correccin de la mordida
profunda, existen cuatro factores a considerar: edad del paciente,
biotipo facial, extrusin molar y/o intrusin de los incisivos y el ngulo
interincisal. 3,7

Recidivas de la mordida profunda:

Debido a la alta tendencia de recada luego de los tratamientos de


mordida profunda, es importante tomar en cuenta cuidadosamente
las caractersticas morfolgicas de los pacientes, a fin de reducirla,
ya que es considerada adems como uno de los problemas ms
difciles de tratar.

As lo exponen Pollarda, D; Akyalcinb, S. y cols., en un estudio


realizado el 2012, donde evaluaron la recidiva de mordidas
profundas corregidas ortodncicamente, de acuerdo con el patrn de
crecimiento. Se recogieron datos de modelos y radiografas
cefalomtricas en tres momentos: pretratamiento, postratamiento y
10 aos de postretencin. 18

Kim y Little analizaron 62 pacientes Clase II, divisin 2, despus de


un promedio de 15 aos postretencin y observaron una recurrencia
media de sobremordida de 1,4 mm. Canut y Arias utilizaron una
muestra similar y encontraron una recada media de sobremordida
de 0,9 hasta 0,2 mm., durante el perodo postretencin.
En general, la recada media de toda la muestra obtenida de este
estudio fue de 0,98 a 1,2 mm, de 11% a 17%, si se mide como un
porcentaje de cobertura de la corona clnica mandibular.

En los resultados obtenidos en este estudio, pacientes que


presentaban ngulos mandibulares altos tendan a recaer en menor
sobremordida que aquellos con un ngulo bajo y ngulo normal. En
base a este anlisis, la diferencia en la recada de la sobremordida
podra deberse parcialmente a: los cambios en el ngulo interincisal,
el ngulo SNB, la angulacin del incisivo inferior con respecto al
plano mandibular (IMPA), y la rotacin de la mandbula a lo largo del
tiempo. 18

Conclusiones:

La mordida profunda es un componente comn de la maloclusin en


nios y adultos

Considerar su etiologa para formular un diagnstico y plan de


tratamiento detallado y as alcanzar resultados esquelticos,
dentoalveolares, oclusales y estticos ptimos.

El tratamiento ortodncico involucra: extrusin de dientes


posteriores, intrusin verdadera o relativa de dientes anteriores y
vestibularizacin de dientes anteriores.

La mordida profunda severa puede resultar estable si se trata


durante el crecimiento.

La presencia de rasgos funcionales y un gran espacio libre


interoclusal mejorar el pronstico.

INTRODUCCIN
La definicin de mordida profunda segn Graber, se refiere a un estado de
sobremordida vertical aumentada en la que la dimensin entre los
mrgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva.6 Este
resalte dental es denominado over bite o sobremordida vertical y la norma
es de 2 mm. sin embargo Chaconas lo considera en porcentaje y
menciona que existe una sobremordida vertical normal cuando cerca del
20% de la superficie labial de los incisivos inferiores est cubierta por los
incisivos superiores.1,2 Las caractersticas en este tipo de pacientes, van a
estar representadas por una discrepancia vertical y sagital de la relacin
de ambas arcadas tanto superior como inferior.

La mordida profunda tambin predispone al paciente a la enfermedad


periodontal debido a la oclusin incorrecta, tensin excesiva, trauma,
problemas funcionales y bruxismo.4 Debido a la profundidad de la mordida
y a la excesiva distancia interoclusal son frecuentes los problemas
funcionales que afectan a los msculos temporales, maseteros y
pterigoideos laterales, por consecuencia el cndilo se desplaza hacia atrs
y hacia arriba en la fosa articular.4,15 Las caractersticas clnicas y faciales
en este tipo de pacientes pueden ser las siguientes:

Un tipo de cara braquiceflico, tercio inferior y dimensin vertical


disminuida, tendencia a una clase II esqueletal, perfil convexo,
retroclinacin dental, over bite aumentado, hiperplasia gingival en
inferiores, plano oclusal disminuido y tendencia a un crecimiento
hipodivergente.6,9,15,20.

ETIOLOGA
Neuromusculares
Las relaciones esquelticas estn presentes en una serie de variaciones
de forma y funcin del sistema neuromuscular.

Msculos de los labios y de la lengua:


Estos controlan la posicin e inclinacin de las piezas dentarias y
determinan el tipo de resalte horizontal y vertical; si existe una
alteracin en las fuerzas de stos se presentar una maloclusin.

Msculos masticadores:
Cuando las fuerzas de stos msculos se ven incrementadas se
reflejar en la posicin de las piezas posteriores causando una
intrusin de las mismas y el crecimiento de la zona alveolar anterior.

Desarrollo dentario
Al erupcionar los molares, la mordida profunda anterior impide los
movimientos laterales de la mandbula y el nio se convierte en un
masticador vertical; se limitan los movimientos de apertura y cierre que
sirven como estmulo funcional para el crecimiento de la apfisis alveolar
maxilar anterior e inhiben el desarrollo mandibular. La fuerte masticacin
posterior tambin empeora la sobremordida ya que coloca las piezas
posteriores en infraoclusin.12 Normalmente los incisivos inferiores
presentan una retroclinacin acentuada por el bloqueo de los incisivos
superiores y se extruyen hasta alcanzar el paladar. En ocasiones es tan
severa la sobremordida que los incisivos inferiores se encuentran
totalmente cubiertos por los superiores.1 Este over bite excesivo puede
originar traumatismos de la enca vestibular inferior y de la mucosa
palatina del maxilar superior.10 La mordida profunda es un signo clnico
tpico de las maloclusiones clase II divisin 2.1 Clnicamente en stos
pacientes podemos encontrar:

Relacin molar de Angle y relacin canina clase II.

Un excesiva curva de Spee en la arcada inferior con una curva de


Spee negativa en la arcada maxilar.

Apiamiento antero inferior y superior.1

Crecimiento y desarrollo
Cuando la altura facial anterior es menor que la altura facial posterior las
bases maxilares convergen entre s y el resultado es una mordida profunda
de origen esqueletal. Las alteraciones del ancho transversal tambin
pueden ser causantes de una mordida profunda de tipo esqueletal ya que
podemos tener un maxilar ancho con una mandbula estrecha.3 El
diagnstico de sta alteracin mediante el estudio radiogrfico y la
cefalometra nos determinar si la discrepancia o la alteracin est a nivel
seo o a nivel dentario y/o si est ubicada en el maxilar superior o en la
mandbula. Por lo mencionado anteriormente el paciente puede notar
clnicamente el tercio inferior de su cara disminuido.3,5,22

Si se trata de un paciente en crecimiento, el proceso de desarrollo influye


tanto en la etiopatogenia como en la correccin ortopdica y ortodntica. El
crecimiento y la rotacin mandibular van a ser un factor determinante del
tipo de maloclusin que se desarrollar y a su vez presentar varios
fenmenos en este proceso como el descenso de la fosa glenoidea y el
crecimiento vertical del cndilo.10 Este crecimiento enfrenta a los incisivos
con la musculatura labial y la hipertonicidad va a crear la retroclinacin de
las coronas de los incisivos centrales provocando una mordida profunda.
De esta influencia funcional y la consecuente desviacin del patrn
eruptivo dental se provocar el resto de las anomalas oclusales, como la
retroclinacin, la sobremordida, la mesializacin de los segmentos bucales
y el apiamiento.3,7,9,19,25

Hereditario
En la clnica de ortodoncia llama fuertemente la atencin que este tipo de
disgnasias se repite en varios miembros de la familia; es indudable que
existe un mecanismo gentico.

TIPOS DE MORDIDA PROFUNDA


Dentaria. En muchos de estos casos se presenta un tipo de maloclusin
clase I o clase II de Angle y los incisivos centrales anteriores superiores e
inferiores estn fuera de sus bases seas. En ste tipo de mordida
profunda se presentan los ngulo del plano palatino e IMPA disminuidos.

Dentoalveolar. Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una


alteracin de crecimiento y desarrollo. En sta mordida profunda se
presenta retroclinacin y retrusin de las piezas dentales anteriores
superiores e inferiores, siendo el origen de la maloclusin la posicin
adelantada del maxilar y la retrasada de la mandbula.

Esqueltica. El maxilar es excesivamente grande y/o la mandbula muy


pequea y existen pocos contactos oclusales de las piezas inferiores con
respecto a los superiores.4

CARACTERISTICAS GENERALES
Las caractersticas generales las podemos dividir en:

Esqueletales:

Presencia de un retrognatismo mandibular.

La base esqueletal de la regin canina mandibular es


significativamente ms angosta que la correspondiente base
esqueletal del maxilar superior.

Intraorales:
Se consideran tres aspectos:

Anlisis de las arcadas dentarias:


Superior: Arcada bien desarrollada y en ocasiones con un
exceso de crecimiento posteroanterior; la zona anterior se
puede presentar ligeramente deprimida.

Inferior: Es morfolgicamente normal y revela signos


caractersticos de lingualizacin y apiamiento de los incisivos
inferiores.

Anlisis de las relaciones entre arcadas:

Relacin Sagital: Se determina tomando en cuenta la relacin


de las piezas intermaxilares como las de los molares y los
caninos. Por lo regular los dientes mandibulares estn en una
posicin distal con respecto a los maxilares (Clase II) 7,12.

Resalte Incisal: Por lo regular se puede observar una notable


retroclinacin de los incisivos superiores as como tambin de
los inferiores11. Por lo general las mordidas profundas estn
relacionadas con una excesiva erupcin de los incisivos
superiores anteriores.

Relacin vertical: Tiene un alto margen de variabilidad y por


lo regular est aumentada la sobremordida debido a la falta de
oclusin dental con los antagonistas; los incisivos inferiores se
extruyen en exceso y en ocasiones entran en contacto con la
mucosa palatina11,7,9.

Relacin volumtrica: Puede presentarse en cualquiera de


las maloclusiones pero segn el volumen dental puede haber
espacio o apiamiento. Tambin en las mordidas profundas
podemos encontrar una curva de Spee profunda y una
disminucin transversal de la arcada inferior.

Anlisis dental en mordidas profundas:


Linguoversin de los cuatro incisivos superiores con los
caninos hacia mesial y vestibularizados4.

Linguoversin exclusiva de los incisivos centrales superiores


con labioversin de los incisivos laterales y los caninos
alineados dentro de la arcada.

Linguoversin de las seis piezas anteriores superiores.

Los molares estn en relacin clase I o en clase II de Angle.12

Extraorales:
Este tipo de displasias altera la dimensin de el tercio inferior de la cara del
paciente ya que generalmente se encuentra disminuido.9

Tipo de Perfil: Las mordidas profundas asociadas con


maloclusiones dentarias no alteran el perfil, solo las de origen
esqueltico. El tipo de perfil de estos pacientes tienen la tendencia a
cncavo, ya que sobresale la eminencia mentoniana y los labios
estn en retrusin9.

Patrn Facial: Por lo regular este tipo de pacientes tienen una


disminucin de su tercio inferior el cual es tomado de la nariz al
mentn y su tipo de crecimiento es horizontal o hipodivergente, con
una rotacin de la mandbula hacia arriba y hacia delante. Otra de
las caractersticas que presentan este tipo de pacientes es que por lo
regular presentan un patrn facial braquiceflico, masas musculares
bien definidos, tonicidad muscular aumentada, una cara cuadrada
con aumento en los dimetros transversales y un sellado labial
perfecto.10,12,18

Anlisis Funcional: Este tipo de maloclusin condiciona a una


patologa traumtica en la edad adulta ya que la presencia de la
sobremordida sobrecarga las fuerzas oclusales con grave riesgo
para la integridad periodontal. Por ste sobrecierre vertical y la
limitacin de los movimientos de lateralidad, el paciente tambin es
ms proclive a presentar alteraciones a nivel de la ATM, esto es
debido a que la erupcin lingualizada de los incisivos centrales forza
a un distalamiento de la mandbula y de los cndilos mas all de la
relacin cntrica8,12,13.

TRATAMIENTO
Al tratar una mordida profunda el ortodoncista no debe preocuparse
nicamente por la dimensin vertical, si no que tambin se debe
considerar la relacin sagital, la direccin y magnitud del crecimiento que
previsiblemente experimentara el paciente.

La sobremordida profunda se puede localizar en las zona dentoalveolar o


esqueltica y el tratamiento siempre depender de la zona afectada.13,23

Otto demostr que pacientes braquicefalicos pueden ser tratados


solamente protruyendo e intruyendo a los incisivos inferiores. Ricketts
opina que stos dos pasos son solo el inicio del tratamiento, especialmente
si se trata de los dientes inferiores. Demirhanoglu report que hay una
correlacin entre la reduccin del ngulo interincisal y la apertura de la
mordida.14

La correccin de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener


mediante la intrusin de los dientes anteriores, extrusin de los dientes
posteriores o una combinacin de ambas. El tipo de movimiento dentario
que se elige depende del objetivo de tratamiento de cada paciente. La
extrusin de los dientes posteriores puede ser el tratamiento de eleccin
en los pacientes en crecimiento si se desea aumentar la altura facial
inferior o la convexidad facial.23

En muchos pacientes no quirrgicos, la intrusin de los dientes anteriores


es el tratamiento de eleccin. La intrusin puede estar indicada en los
pacientes que muestran demasiado los incisivos y la enca superior, que
tienen una gran brecha interlabial, una altura facial inferior larga o un plano
mandibular muy inclinado. La intrusin genuina de los incisivos puede
lograrse con un arco base de intrusin. Un estudio de Gottlieb usando el
arco de intrusin con fuerzas de 15 a 20 g por incisivo demostr que no
hubo acortamiento radicular medible ni tampoco reabsorcin apical
visible.8 Ricketts realiza la intrusin con un arco utilitario adecuado hasta
que se haya corregido la sobremordida profunda incisiva a una relacin
borde a borde.9,17,21

El arco utilitario es uno de los arcos auxiliares ms verstiles que puede


ser utilizado en el tratamiento de la denticin mixta o de la denticin
permanente. La intrusin de los dientes anteriores tambin puede llevarse
a cabo mediante la colocacin de los brackets ms hacia incisal y la
extrusion de los dientes posteriores colocando los brackets ms hacia
gingival.15 Tambin puede ayudar a nivelar la curva de Spee, la colocacin
de alambres de curva inversa en el arco inferior y curva pronunciada en el
arco superior.

Existe actualmente gran controversia acerca de los efectos de la


extraccin de premolares en la dimensin vertical.6 Viazis considera
contraindicada la terapia con extracciones en un paciente con mordida
profunda ya que los dientes remanentes se moveran hacia lingual y
profundizaran la mordida.7,24

Cuando existe una excesiva erupcin de los incisivos inferiores, suele ser
necesario corregir esta elongacin nivelando la curva de Spee en el arco
inferior.11

El mtodo usado para tratar la mordida profunda deber determinarse


mediante un plan de tratamiento correcto, prestando consideracin al
plano oclusal, competencia labial, dimensin vertical esqueltica,
convexidad esqueltica y estabilidad del resultado final.8

RETENCIN
La correccin de la sobremordida profunda es casi una parte rutinaria del
tratamiento ortodntico; por consiguiente, la mayora de los pacientes
requieren control de la posicin vertical de los incisivos durante la
retencin. Esto se consigue fcilmente utilizando un retenedor superior
removible fabricado de tal modo que los incisivos inferiores se topen con la
placa base del retenedor superior. En otras palabras se trata de incorporar
al retenedor una placa de mordida (bite plane) para que los incisivos
inferiores ocluyan con ella si la mordida empieza a profundizarse; el
retenedor no separa los dientes posteriores.

Dado que el crecimiento vertical continua hasta casi los 20 aos, para
controlar la correccin de la sobremordida suele ser necesario que el
paciente utilice un retenedor maxilar removible con un plano de mordida
durante varios aos despus de haber completado la ortodoncia con
aparatos fijos. La profundidad de la mordida puede mantenerse empleando
el retenedor solo por las noches.11,14,16

CASO CLINICO
Paciente femenino de 10 aos de edad que acude a la clnica del CEOB
cuyo motivo de consulta es que"desea enderezarse sus dientes".

ANALISIS EXTRAORAL
La paciente presenta disminucin de tercio inferior, buen sellado labial,
perfil convexo, ngulos nasolabial en norma y mentolabial aumentado.(Fig.
1 y 2)
ANALISIS INTRAORAL
La paciente presenta una mordida profunda anterior de los incisivos
centrales de un 110%, los incisivos laterales superiores se encuentran
fuera de arco y en infraoclusin, clase I molar derecha e izquierda,
presencia de molares y caninos deciduos, lnea media facial y dental
superior coinciden, lnea media dental inferior desviada a la izquierda 3
mm, gingivitis y fluorosis. El paladar se encuentra profundo y en forma
triangular mientras que el arco mandibular en forma ovoide. Presenta un
apiamiento moderado en la arcada superior e inferior. (Fig. 3-7)

Figura 3. Mordida profunda anterior. Fig. 4 Oclusal derecha inicial.

Fig. 5 Oclusal izquierda inicial.

Fig. 6 Oclusal superior inicial. . Fig. 7 Oclusal inferior inicial.

ANALISIS RADIOGRFICO
Radiogrficamente se observa la giroversin de los incisivos laterales
superiores, presencia de los 12 grmenes dentales permanentes, buen
nivel radicular y seo. Presenta un SNA de 84, SNB 79, ANB de 5, clase
II esqueletal, birretroclinacin y birretrusin dental, tendencia a una
mordida profunda (Ocl-SN 10) y crecimiento hipodivergente (GoGn-SN
28). (Fig. 8 y 9).

TRATAMIENTO

1. Diagnstico mediante trazo cefalomtrico.


2. Extracciones seriadas de molares deciduos.
3. Expansin dentoalveolar superior.
4. Anclaje superior e inferior.
5. Colocacin de aparatologa fija.
6. Secuencia de arcos.
7. Elsticos en clase II bilateral, elsticos de lnea de media y elsticos
en serpentina..
8. Alambres en curva superior y curvas inversas en inferior.
9. Arcos de intrusin.
10. Cadena superior e inferior.
11. Retencin con placa Hawley superior con bite plane y Hawley
inferior.

PROGRESO DEL TRATAMIENTO


Despus de la erupcin de todos los dientes permanentes se colocaron
brackets en todos ellos (los incisivos superiores hacia incisal), se llev la
secuencia de arcos de NiTi en la arcada superior e inferior. En un alambre
rectangular (.017x.025") se realiz un doblez de intrusin para el segmento
anterosuperior y se usaron elsticos clase II de forma bilateral de 3/16",
elsticos en delta de 1/8, elsticos de lnea media y de finalizacin.(Fig.
10-22)
Fig. 10 Fig. 11

Fig. 12 Fig. 13
Expansin dentoalveolar superior Anclaje inferior

Fig. 14 Fig. 15
Panormica intermedia Radiografa lateral de crneo intermedia

Fig. 16 Fig. 17
Cierre de espacios Lateral derecha intermedia

Fig. 18 Fig. 19
Lateral izquierda intermedia Oclusal superior intermedia

Fig. 20 Fig. 21
Oclusal inferior intermedia Panormica intermedia

Fig. 18
Radiografa lateral de crneo intermedia
RESULTADOS
La apariencia facial mejor notablemente ya que se logr un perfil recto y
los ngulos nasolabial y metolabial estn en norma. Se mantuvo la clase I
molar y se logr clase I canina de ambos lados. El over bite desminuy de
un 110% a un 20%, mientras que se obtuvo un over jet de 2.5 mm. Las
lneas medias dentales y faciales coinciden y la forma de los dos arcos es
ovalada. Se colocaron dos retenedores tipo Hawley en superior y en
inferior. Al retenedor superior se le incorpor un plano de mordida en el
segmento anterior (Bite plane) a manera de tope para evitar la recidiva de
la mordida profunda. (Fig. 23-29).

Fig. 23 Fig. 24
Extraoral final Perfil final

Fig. 25 Fig. 26
Frontal final Oclusal derecha final

Fig. 27 Fig. 28
Oclusal izquierda final Oclusal superior final

Fig. 29
Oclusal inferior final
INTRODUCCIN
La definicin de mordida profunda segn Graber, se refiere a un estado de
sobremordida vertical aumentada en la que la dimensin entre los
mrgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva.(6) Este
resalte dental es denominado over bite o sobremordida vertical y la norma
es de 2 mm. sin embargo Chaconas lo considera en porcentaje y
menciona que existe una sobremordida vertical normal cuando cerca del
20% de la superficie labial de los incisivos inferiores est cubierta por los
incisivos superiores.(1,2) Las caractersticas en este tipo de pacientes, van
a estar representadas por una discrepancia vertical y sagital de la relacin
de ambas arcadas tanto superior como inferior.

La mordida profunda tambin predispone al paciente a la enfermedad


periodontal debido a la oclusin incorrecta, tensin excesiva, trauma,
problemas funcionales y bruxismo.(4) Debido a la profundidad de la
mordida y a la excesiva distancia interoclusal son frecuentes los problemas
funcionales que afectan a los msculos temporales, maseteros y
pterigoideos laterales, por consecuencia el cndilo se desplaza hacia atrs
y hacia arriba en la fosa articular.(4,15) Las caractersticas clnicas y
faciales en este tipo de pacientes pueden ser las siguientes:

Un tipo de cara braquiceflico, tercio inferior y dimensin vertical


disminuida, tendencia a una clase II esqueletal, perfil convexo,
retroclinacin dental, over bite aumentado, hiperplasia gingival en
inferiores, plano oclusal disminuido y tendencia a un crecimiento
hipodivergente.(6,9,15,20).

ETIOLOGA
Neuromusculares
Las relaciones esquelticas estn presentes en una serie de variaciones
de forma y funcin del sistema neuromuscular.

Msculos de los labios y de la lengua:


Estos controlan la posicin e inclinacin de las piezas dentarias y
determinan el tipo de resalte horizontal y vertical; si existe una
alteracin en las fuerzas de stos se presentar una maloclusin.

Msculos masticadores:
Cuando las fuerzas de stos msculos se ven incrementadas se
reflejar en la posicin de las piezas posteriores causando una
intrusin de las mismas y el crecimiento de la zona alveolar anterior.
Desarrollo dentario
Al erupcionar los molares, la mordida profunda anterior impide los
movimientos laterales de la mandbula y el nio se convierte en un
masticador vertical; se limitan los movimientos de apertura y cierre que
sirven como estmulo funcional para el crecimiento de la apfisis alveolar
maxilar anterior e inhiben el desarrollo mandibular. La fuerte masticacin
posterior tambin empeora la sobremordida ya que coloca las piezas
posteriores en infraoclusin. (12) Normalmente los incisivos inferiores
presentan una retroclinacin acentuada por el bloqueo de los incisivos
superiores y se extruyen hasta alcanzar el paladar. En ocasiones es tan
severa la sobremordida que los incisivos inferiores se encuentran
totalmente cubiertos por los superiores.(1) Este over bite excesivo puede
originar traumatismos de la enca vestibular inferior y de la mucosa
palatina del maxilar superior.(10) La mordida profunda es un signo clnico
tpico de las maloclusiones clase II divisin 2. (1) Clnicamente en stos
pacientes podemos encontrar:

Relacin molar de Angle y relacin canina clase II.

Un excesiva curva de Spee en la arcada inferior con una curva de


Spee negativa en la arcada maxilar.

Apiamiento antero inferior y superior.(1)


Crecimiento y desarrollo
Cuando la altura facial anterior es menor que la altura facial posterior las
bases maxilares convergen entre s y el resultado es una mordida profunda
de origen esqueletal. Las alteraciones del ancho transversal tambin
pueden ser causantes de una mordida profunda de tipo esqueletal ya que
podemos tener un maxilar ancho con una mandbula estrecha. (3) El
diagnstico de sta alteracin mediante el estudio radiogrfico y la
cefalometra nos determinar si la discrepancia o la alteracin est a nivel
seo o a nivel dentario y/o si est ubicada en el maxilar superior o en la
mandbula. Por lo mencionado anteriormente el paciente puede notar
clnicamente el tercio inferior de su cara disminuido.(3,5,22)

Si se trata de un paciente en crecimiento, el proceso de desarrollo influye


tanto en la etiopatogenia como en la correccin ortopdica y ortodntica. El
crecimiento y la rotacin mandibular van a ser un factor determinante del
tipo de maloclusin que se desarrollar y a su vez presentar varios
fenmenos en este proceso como el descenso de la fosa glenoidea y el
crecimiento vertical del cndilo. (10) Este crecimiento enfrenta a los
incisivos con la musculatura labial y la hipertonicidad va a crear la
retroclinacin de las coronas de los incisivos centrales provocando una
mordida profunda. De esta influencia funcional y la consecuente desviacin
del patrn eruptivo dental se provocar el resto de las anomalas
oclusales, como la retroclinacin, la sobremordida, la mesializacin de los
segmentos bucales y el apiamiento. (3,7,9,19,25)

Hereditario
En la clnica de ortodoncia llama fuertemente la atencin que este tipo de
disgnasias se repite en varios miembros de la familia; es indudable que
existe un mecanismo gentico.

TIPOS DE MORDIDA PROFUNDA


Dentaria. En muchos de estos casos se presenta un tipo de maloclusin
clase I o clase II de Angle y los incisivos centrales anteriores superiores e
inferiores estn fuera de sus bases seas. En ste tipo de mordida
profunda se presentan los ngulo del plano palatino e IMPA disminuidos.

Dentoalveolar. Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una


alteracin de crecimiento y desarrollo. En sta mordida profunda se
presenta retroclinacin y retrusin de las piezas dentales anteriores
superiores e inferiores, siendo el origen de la maloclusin la posicin
adelantada del maxilar y la retrasada de la mandbula.

Esqueltica. El maxilar es excesivamente grande y/o la mandbula muy


pequea y existen pocos contactos oclusales de las piezas inferiores con
respecto a los superiores(4).

CARACTERISTICAS GENERALES
Las caractersticas generales las podemos dividir en:

Esqueletales:

Presencia de un retrognatismo mandibular.

La base esqueletal de la regin canina mandibular es


significativamente ms angosta que la correspondiente base
esqueletal del maxilar superior.
Intraorales:
Se consideran tres aspectos:

Anlisis de las arcadas dentarias:

Superior: Arcada bien desarrollada y en ocasiones con un


exceso de crecimiento posteroanterior; la zona anterior se
puede presentar ligeramente deprimida.

Inferior: Es morfolgicamente normal y revela signos


caractersticos de lingualizacin y apiamiento de los incisivos
inferiores.

Anlisis de las relaciones entre arcadas:

Relacin Sagital: Se determina tomando en cuenta la relacin


de las piezas intermaxilares como las de los molares y los
caninos. Por lo regular los dientes mandibulares estn en una
posicin distal con respecto a los maxilares (Clase II) (7,12).

Resalte Incisal: Por lo regular se puede observar una notable


retroclinacin de los incisivos superiores as como tambin de
los inferiores(11). Por lo general las mordidas profundas estn
relacionadas con una excesiva erupcin de los incisivos
superiores anteriores.

Relacin vertical: Tiene un alto margen de variabilidad y por


lo regular est aumentada la sobremordida debido a la falta de
oclusin dental con los antagonistas; los incisivos inferiores se
extruyen en exceso y en ocasiones entran en contacto con la
mucosa palatina(11,7,9).

Relacin volumtrica: Puede presentarse en cualquiera de


las maloclusiones pero segn el volumen dental puede haber
espacio o apiamiento. Tambin en las mordidas profundas
podemos encontrar una curva de Spee profunda y una
disminucin transversal de la arcada inferior.

Anlisis dental en mordidas profundas:

Linguoversin de los cuatro incisivos superiores con los


caninos hacia mesial y vestibularizados(4).
Linguoversin exclusiva de los incisivos centrales superiores
con labioversin de los incisivos laterales y los caninos
alineados dentro de la arcada.
Linguoversin de las seis piezas anteriores superiores.

Los molares estn en relacin clase I o en clase II de


Angle.(12)

Extraorales:
Este tipo de displasias altera la dimensin de el tercio inferior de la cara del
paciente ya que generalmente se encuentra disminuido.(9)

Tipo de Perfil: Las mordidas profundas asociadas con


maloclusiones dentarias no alteran el perfil, solo las de origen
esqueltico. El tipo de perfil de estos pacientes tienen la tendencia a
cncavo, ya que sobresale la eminencia mentoniana y los labios
estn en retrusin(9).

Patrn Facial: Por lo regular este tipo de pacientes tienen una


disminucin de su tercio inferior el cual es tomado de la nariz al
mentn y su tipo de crecimiento es horizontal o hipodivergente, con
una rotacin de la mandbula hacia arriba y hacia delante. Otra de
las caractersticas que presentan este tipo de pacientes es que por lo
regular presentan un patrn facial braquiceflico, masas musculares
bien definidos, tonicidad muscular aumentada, una cara cuadrada
con aumento en los dimetros transversales y un sellado labial
perfecto. (10,12,18)

Anlisis Funcional: Este tipo de maloclusin condiciona a una patologa


traumtica en la edad adulta ya que la presencia de la sobremordida
sobrecarga las fuerzas oclusales con grave riesgo para la integridad
periodontal. Por ste sobrecierre vertical y la limitacin de los movimientos
de lateralidad, el paciente tambin es ms proclive a presentar
alteraciones a nivel de la ATM, esto es debido a que la erupcin
lingualizada de los incisivos centrales forza a un distalamiento de la
mandbula y de los cndilos mas all de la relacin cntrica (8,12,13).

TRATAMIENTO
Al tratar una mordida profunda el ortodoncista no debe preocuparse
nicamente por la dimensin vertical, si no que tambin se debe
considerar la relacin sagital, la direccin y magnitud del crecimiento que
previsiblemente experimentara el paciente.
La sobremordida profunda se puede localizar en las zona dentoalveolar o
esqueltica y el tratamiento siempre depender de la zona
afectada.(13,23)

Otto demostr que pacientes braquicefalicos pueden ser tratados


solamente protruyendo e intruyendo a los incisivos inferiores. Ricketts
opina que stos dos pasos son solo el inicio del tratamiento, especialmente
si se trata de los dientes inferiores. Demirhanoglu report que hay una
correlacin entre la reduccin del ngulo interincisal y la apertura de la
mordida.(14)

La correccin de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener


mediante la intrusin de los dientes anteriores, extrusin de los dientes
posteriores o una combinacin de ambas. El tipo de movimiento dentario
que se elige depende del objetivo de tratamiento de cada paciente. La
extrusin de los dientes posteriores puede ser el tratamiento de eleccin
en los pacientes en crecimiento si se desea aumentar la altura facial
inferior o la convexidad facial. (23)

En muchos pacientes no quirrgicos, la intrusin de los dientes anteriores


es el tratamiento de eleccin. La intrusin puede estar indicada en los
pacientes que muestran demasiado los incisivos y la enca superior, que
tienen una gran brecha interlabial, una altura facial inferior larga o un plano
mandibular muy inclinado. La intrusin genuina de los incisivos puede
lograrse con un arco base de intrusin. Un estudio de Gottlieb usando el
arco de intrusin con fuerzas de 15 a 20 g por incisivo demostr que no
hubo acortamiento radicular medible ni tampoco reabsorcin apical
visible.8 Ricketts realiza la intrusin con un arco utilitario adecuado hasta
que se haya corregido la sobremordida profunda incisiva a una relacin
borde a borde.(9,17,21)

El arco utilitario es uno de los arcos auxiliares ms verstiles que puede


ser utilizado en el tratamiento de la denticin mixta o de la denticin
permanente. La intrusin de los dientes anteriores tambin puede llevarse
a cabo mediante la colocacin de los brackets ms hacia incisal y la
extrusion de los dientes posteriores colocando los brackets ms hacia
gingival.(15) Tambin puede ayudar a nivelar la curva de Spee, la
colocacin de alambres de curva inversa en el arco inferior y curva
pronunciada en el arco superior.

Existe actualmente gran controversia acerca de los efectos de la


extraccin de premolares en la dimensin vertical.(6) Viazis considera
contraindicada la terapia con extracciones en un paciente con mordida
profunda ya que los dientes remanentes se moveran hacia lingual y
profundizaran la mordida.(7,24)

Cuando existe una excesiva erupcin de los incisivos inferiores, suele ser
necesario corregir esta elongacin nivelando la curva de Spee en el arco
inferior.(11)

El mtodo usado para tratar la mordida profunda deber determinarse


mediante un plan de tratamiento correcto, prestando consideracin al
plano oclusal, competencia labial, dimensin vertical esqueltica,
convexidad esqueltica y estabilidad del resultado final.(8)

RETENCIN
La correccin de la sobremordida profunda es casi una parte rutinaria del
tratamiento ortodntico; por consiguiente, la mayora de los pacientes
requieren control de la posicin vertical de los incisivos durante la
retencin. Esto se consigue fcilmente utilizando un retenedor superior
removible fabricado de tal modo que los incisivos inferiores se topen con la
placa base del retenedor superior. En otras palabras se trata de incorporar
al retenedor una placa de mordida (bite plane) para que los incisivos
inferiores ocluyan con ella si la mordida empieza a profundizarse; el
retenedor no separa los dientes posteriores.

Dado que el crecimiento vertical continua hasta casi los 20 aos, para
controlar la correccin de la sobremordida suele ser necesario que el
paciente utilice un retenedor maxilar removible con un plano de mordida
durante varios aos despus de haber completado la ortodoncia con
aparatos fijos. La profundidad de la mordida puede mantenerse empleando
el retenedor solo por las noches.(11,14,16)

CASO CLINICO
Paciente femenino de 10 aos de edad que acude a la clnica del CEOB
cuyo motivo de consulta es que"desea enderezarse sus dientes".

ANALISIS EXTRAORAL
La paciente presenta disminucin de tercio inferior, buen sellado labial,
perfil convexo, ngulos nasolabial en norma y mentolabial aumentado.(Fig.
1y 2)
ANALISIS INTRAORAL
La paciente presenta una mordida profunda anterior de los incisivos
centrales de un 110%, los incisivos laterales superiores se encuentran
fuera de arco y en infraoclusin, clase I molar derecha e izquierda,
presencia de molares y caninos deciduos, lnea media facial y dental
superior coinciden, lnea media dental inferior desviada a la izquierda 3
mm, gingivitis y fluorosis. El paladar se encuentra profundo y en forma
triangular mientras que el arco mandibular en forma ovoide. Presenta un
apiamiento moderado en la arcada superior e inferior. (Fig. 3-7)

Figura 3. Mordida profunda anterior. Fig. 4 Oclusal derecha inicial

Fig. 5 Oclusal izquierda inicial


Fig. 6 Oclusal superior inicial Fig. 7 Oclusal inferior inicial

ANALISIS RADIOGRFICO
Radiogrficamente se observa la giroversin de los incisivos laterales
superiores, presencia de los 12 grmenes dentales permanentes, buen
nivel radicular y seo. Presenta un SNA de 84, SNB 79, ANB de 5, clase
II esqueletal, birretroclinacin y birretrusin dental, tendencia a una
mordida profunda (Ocl-SN 10) y crecimiento hipodivergente (GoGn-SN
28). (Fig. 8 y 9).

TRATAMIENTO

1. Diagnstico mediante trazo cefalomtrico.


2. Extracciones seriadas de molares deciduos.
3. Expansin dentoalveolar superior.
4. Anclaje superior e inferior.
5. Colocacin de aparatologa fija.
6. Secuencia de arcos.
7. Elsticos en clase II bilateral, elsticos de lnea de media y elsticos
en serpentina..
8. Alambres en curva superior y curvas inversas en inferior.
9. Arcos de intrusin.
10. Cadena superior e inferior.
11. Retencin con placa Hawley superior con bite plane y Hawley
inferior.
PROGRESO DEL TRATAMIENTO
Despus de la erupcin de todos los dientes permanentes se colocaron
brackets en todos ellos (los incisivos superiores hacia incisal), se llev la
secuencia de arcos de NiTi en la arcada superior e inferior. En un alambre
rectangular (.017x.025") se realiz un doblez de intrusin para el segmento
anterosuperior y se usaron elsticos clase II de forma bilateral de 3/16",
elsticos en delta de 1/8, elsticos de lnea media y de finalizacin.(Fig.
10-22)

Fig. 10 Fig. 11

Fig. 12 Expansin
Fig. 13 Anclaje inferior
dentoalveolar superio

Fig. 15 Radiografa lateral


Fig. 14 Panormica intermedia
de crneo intermedia
Fig. 16 Cierre de espacios Fig. 17 Lateral derecha intermedia

Fig. 18 Lateral izquierda intermedia Fig. 19 Oclusal superior intermedia

Fig. 20 Oclusal inferior intermedia Fig. 21 Panormica intermedia

Fig. 22 Radiografa lateral


de crneo intermedia

RESULTADOS
La apariencia facial mejor notablemente ya que se logr un perfil recto y
los ngulos nasolabial y metolabial estn en norma. Se mantuvo la clase I
molar y se logr clase I canina de ambos lados. El over bite desminuy de
un 110% a un 20%, mientras que se obtuvo un over jet de 2.5 mm. Las
lneas medias dentales y faciales coinciden y la forma de los dos arcos es
ovalada. Se colocaron dos retenedores tipo Hawley en superior y en
inferior. Al retenedor superior se le incorpor un plano de mordida en el
segmento anterior (Bite plane) a manera de tope para evitar la recidiva de
la mordida profunda. (Fig. 23-29).
Fig. 23 Extraoral final Fig. 24 Perfil final

Fig. 25 Frontal final Fig. 26 Oclusal derecha final

Fig. 27 Oclusal izquierda final Fig. 28 Oclusal superior final

Fig. 29 Oclusal inferior final


Causas:
Se puede presentar una mordida profunda por causas esquelticas, causas dentarias,
causas adquiridas o una mezcla de todos los factures mencionados anteriormente para
desarrollar una mordida profunda.

Se puede presentar una sobremordida por causas esquelticas cuando el tamao


transversal o el ancho del maxilar superior es mayor que el dimetro transversal o el ancho
de la mandbula, esto genera una mordida profunda.
En las mordidas profundas dentales, se evidencia la supraoclusin o cubrimiento excesivo
de los dientes anteriores superiores sobre los anteriores inferiores y una infraoclusin de los
molares, o puede presentarse una mezcla de las dos situaciones.
Cuando se presenta una mordida adquirida se presentan por causas externas que hace
que el balance entre las estructuras dentales y las fuerza oclusales se vea alterado ,como
son cuando existe el habito de empuje lingual a nivel de dientes posteriores o que la lengua
se interponga entre los molares superiores e inferiores hace que no se presente una
adecuada oclusin entre los molares , el bruxismo o desgate dental , cuando se presenta
perdidadas dentales esto hace que los dientes migren hacia la zona que se encuentra libre
.

Otros factores que pueden afectar la mordida profunda son:


Alteraciones en la morfologa del diente
Cuando se pierden los dientes tempranamente y estos no se reemplazan el maxilar se
achica a nivel de los dientes anteriores superiores e inferiores y estp crea apiamientos y
malposiciones e inclinaciones inadecuadas de los dientes anteriores.

Clases de Mordida Profunda:

1. Dentaria: Cuando es dental exiten: oclusiones clase I y II dental ( ver diagramas de


oclusiones ) pero los dientes anteriores se encuentran fuera de sus bases.
2. Dentoalveolar: Es cuando se encuentra alterados tanto los dientes como el hueso
alveolar o de soporte de estos dientes .Esta alteracin se produce en el momento de
crecimiento y desarrollo de los maxilares .Los dientes anteriores se ven inclinados hacia
atrs, siendo la causa de la maloclusin la posicin del maxilar superior hacia adelante y del
maxilar inferior hacia atras.
3. Esqueltica: Se da cuando hay un disbalance muy grande entre ambos maxilares
haciendo que existe muy pocos contactos oclusales entre maxilares superiores e inferiores.
La altura facial anterior esta disminuida en el tercio inferior . Como se ha mencionado
anteriormente la falta de coordinacin en sentido transversal de los maxilares superiores e
inferiores pueden generar una mordida profunda. Unicamente las mordidas profundas que
se producen por causas esquelticas van a alterar la altura de los tercios faciales, cuando
son de tipo dental no se ve patologa a nivel osea.

INTRODUCCIN

La sobremordida vertical, puede definirse como la superposicin vertical de los incisivos


superiores, respecto a los inferiores y se expresa de acuerdo con el porcentaje de longitud
coronal inferior que est cubierta por los superiores; se considera adecuada cuando se
encuentra en un rango de 37,9 a 40%. Cuando supera dicho valor, se le denomina mordida
profunda.1-3 La presencia de mordida profunda puede predisponer en el paciente al desarrollo
de problemas periodontales, funcionales y alteraciones del desarrollo normal de los maxilares
(pacientes en crecimiento). 4, 5 Generalmente hace parte de discrepancias
maxilomandibulares que comprometen adems los planos sagital y transversal; se relaciona
con mayor frecuencia con maloclusiones clase II divisin 2 de Angle y patrn esqueltico
hipodivergente.1, 6, 7

El primer paso para el tratamiento adecuado de este tipo de maloclusin es la identificacin


de su origen, considerando el grado de compromiso dental, esqueltico y funcional, de
manera que se logre corregir la discrepancia, obteniendo duna oclusin funcional, que
armonice las caractersticas estticas del paciente y sea estable a largo plazo.

PLAN DE TRATAMIENTO PARA MORDIDAS PROFUNDAS

Uno de los objetivos del tratamiento ortodncico es establecer el adecuado resalte vertical de
los incisivos; lo cual puede ser obtenido con intrusin de incisivos superiores o inferiores,
nivelacin del plano oclusal funcional, extrusin de dientes posteriores y vestibularizacin de
los dientes anteriores.1, 8-10

Los factores que determinan la estrategia de tratamiento son:

1. Etiologa. Cada caso presenta una situacin nica, de manera que


el enfoque teraputico debe responder a la naturaleza del problema
y dirigirse tanto como sea posible, hacia el origen de la
discrepancia.11-13Dado que las alteraciones verticales comnmente
son consecuencia de la discrepancia entre el crecimiento vertical de
la rama mandibular y el desarrollo dentoalveolar vertical, es
indispensable identificar si la mordida profunda es consecuencia del
exceso vertical de la rama mandibular, de la falta de desarrollo
dentoalveolar vertical de los dientes posteriores, del exceso de
desarrollo dentoalveolar vertical de los dientes anteriores, de la
alteracin en la inclinacin de los incisivos o una combinacin de las
anteriores.4, 8, 14
2. Edad. A pesar de que es difcil predecir los cambios individuales del
resalte vertical de los incisivos, a travs del tiempo,15 el estudio de
su desarrollo natural indica que este aumenta entre los 9 y 12 aos
de edad y que a partir de los doce aos permanece relativamente
estable.16 La razn, es que la erupcin dental condiciona el grado de
desarrollo dentoalveolar vertical, de all que el control vertical de la
erupcin de los dientes anteriores y posteriores, durante el periodo
de denticin mixta, puede ser una estrategia acertada para lograr la
correccin temprana y estable de la mordida profunda
particularmente en aquellos pacientes que presentan reduccin en
la altura facial inferior y patrn de rotacin mandibular antihoraria.
De esta forma se evitan mayores alteraciones en el desarrollo
tridimensional de los maxilares, debido a que el control vertical
anterior o posterior durante el crecimiento, ayuda a mejorar la
relacin sagital de los maxilares. Adicionalmente, el tratamiento
temprano reduce la ejecucin de movimientos ortodncicos
verticales que son ms difciles de ejecutar y ms inestables en
pacientes adultos.11, 17
3. Esttica facial. De acuerdo con el paradigma de la esttica facial,
la planeacin del tratamiento de la mordida profunda debe
considerar aspectos relacionados con el perfil facial y el patrn
esqueltico vertical y con la exposicin dental.

El perfil facial y el patrn esqueltico vertical. En pacientes con perfil cncavo, patrn
esqueltico hipodivergente y altura facial anteroinferior reducida, se indican los movimientos
extrusivos de dientes posteriores para corregir la mordida profunda, los cuales deben hacerse
paulatinamente para propiciar la adecuada adaptacin neuromuscular y disminuir el riesgo de
recidiva.18

Entre tanto, los pacientes de perfil convexo, patrn esqueltico hiperdivergente, exceso
vertical, aumento de la exposicin de incisivos en reposo y del espacio interlabial, el
tratamiento ortodncico debe orientarse a la intrusin de los incisivos y al control vertical. De
esta manera se evita que se extruyan los dientes posteriores, se incremente la dimensin
vertical, se retroposiciona la mandbula por su rotacin en sentido horario y se incremente la
distancia interlabial.8, 12, 18-20

La exposicin dental. La proyeccin vertical armnica de los incisivos maxilares es un


objetivo primordial del tratamiento ortodncico, ya que determina que se conserve la
adecuada relacin labio diente en reposo y en sonrisa de acuerdo con la edad y el sexo del
paciente, al tiempo que se mantiene un arco de sonrisa consonante, en el que el borde incisal
de los dientes anterosuperiores sigue el contorno del labio inferior. Como principio general se
recomienda evitar la correccin de la mordida profunda por intrusin de incisivos superiores y
se prefiere su correccin por la intrusin anteroinferior; as se evita reducir la exposicin de
incisivos superiores en reposo, situacin que se ver agravada por la edad. Una excepcin a
lo anterior es la exposicin de incisivos en reposo aumentada y sonrisa gingival causada por
exceso dentoalveolar vertical verdadero de los incisivos superiores y labio superior corto. 18, 19,
21-23

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

1. Extrusin de dientes posteriores La extrusin de molares es un mtodo utilizado


para la correccin de mordidas profundas, ya que se estima que 1 mm de extrusin
posterior se puede expresar en 1,5 a 2,5 mm de reduccin de la sobremordida
vertical anterior.18, 24 Este enfoque est indicado para pacientes en crecimiento con
altura facial anteroinferior disminuida, hipodivergencia, curva de Spee aumentada,
exposicin de incisivos en reposo adecuada o disminuida y labios redundantes.

Esta biomecnica tambin puede plantearse como alternativa de tratamiento en


pacientes que ya han terminado el crecimiento, aunque su aplicacin en pacientes
adultos es limitada, debido a la mayor dificultad para lograr el movimiento extrusivo
verdadero de los dientes posteriores y a que la fuerza de los msculos elevadores
puede llegar a comprometer la estabilidad.18, 24, 25 A pesar de que la cantidad de
movimiento extrusivo que se puede lograr es variable y depende en gran medida de
la dimensin vertical facial del paciente y su musculatura asociada, algunos autores
indican que puede ser entre 1,47-2,8 mm.8, 26, 27

Cuando se utiliza en pacientes con potencial de crecimiento, la extrusin posterior,


implica el uso de planos anteriores de mordida, que controlan la erupcin de los
dientes anteriores, mientras proveen el espacio para la extrusin de los dientes
posteriores y de esta manera el crecimiento de la rama mandibular y la rotacin
mandibular en sentido horario, lo cual favorece la nivelacin de la curva de Spee y el
aumento de la altura facial inferior. A estos cambios se les ha denominado intrusin
relativa5, 9, 10, 19 (figura 1).
En denticin permanente, la mordida profunda y la curva de Spee pronunciada
tambin pueden corregirse por extrusin de dientes posteriores. Para esto es
necesario utilizar fuerzas que superen los 100 g por lado, mediante el uso de elsticos
intermaxilares, arcos de curva reversa o arcos de extrusin. Adicionalmente puede ser
til incluir el uso de planos de mordida anterior con el propsito de desocluir el
segmento posterior y facilitar la extrusin.2, 11, 28

El tipo de movimiento extrusivo posterior ha sido clasificado por Burstone como: tipo I
cuando se acompaa de rotacin antihoraria del segmento posterior (por ejemplo
cuando se requiere nivelar una curva de Spee profunda) y tipo II cuando el
movimiento de los segmentos posteriores es completamente paralelo.11

El movimiento extrusivo tipo I se puede lograr por medio de dos mecnicas


ortodncicas:

o Arcos rectos continuos o arcos de curva inversa inferior


y curva acentuada superior. El resultado de las mecnicas
continuas es la intrusin relativa por una combinacin de
extrusin de dientes posteriores y vestibularizacin de los
dientes anteriores aun cuando los arcos sean cinchados.1, 11,
17, 29 La cantidad de vestibularizacin es proporcional a la

magnitud de la fuerza intrusiva28 (figuras 2 y 3) .


o Arcos de extrusin. Cuando se requiere solo extrusin
posterior se debe utilizar una biomecnica que minimice la
inclinacin de incisivos durante la extrusin posterior. Lo
anterior se puede lograr con arcos de extrusin; cuya
configuracin es igual a la de los arcos de intrusin, pero a
diferencia de estos, los arcos de extrusin entregan fuerzas
mayores y por lo general se fabrican en acero11, 27, 30-32 (figura
4).

o De otro lado, el movimiento extrusivo tipo II solo puede


obtenerse con el uso de elsticos intermaxilares verticales, o
en el arco superior, combinando los arcos de extrusin con la
traccin extraoral cervical (baja); en esta situacin se debe
utilizar una traccin de brazo largo y elevado de manera que
la lnea de accin de la fuerza pase por detrs del centro de
resistencia del segmento posterior y genere un momento en
sentido opuesto al que produce el arco de extrusin, as el
vector vertical de la traccin y del arco extrusivo causan la
extrusin paralela de los dientes posteriores.
2. Vestibularizacin de dientes anteriores

La vestibularizacin es una alternativa que puede resultar efectiva para la correccin


de mordidas profundas leves o moderadas de origen dental, en las cuales existe
retroinclinacin de los dientes anteriores como el caso de la maloclusin clase II
divisin 2. En esta situacin la vestibularizacin de los incisivos reduce la
sobremordida, trasladando el punto de contacto hacia incisal.1, 5, 33

Cuando se reduce el resalte vertical por vestibularizacin, debe conservarse la


posicin de los incisivos y el ngulo interincisal en lmites que permitan el equilibrio de
los msculos periorales y la lengua, de manera que no se comprometa la estabilidad
de los movimientos.2

3. Intrusin de dientes anteriores


La correccin ortodncica de la mordida profunda dentoalveolar por medio de la
intrusin de incisivos superiores y inferiores, est indicada cuando existe una
verdadera sobreerupcin de los incisivos en pacientes con aumento de la dimensin
vertical, exposicin excesiva de incisivos en reposo, sonrisa gingival o espacio
interlabial aumentado, es decir que supere los 4 mm.5, 19

La intrusin verdadera se define como el movimiento apical a travs del centro


geomtrico de las races respecto al plano oclusal. 19 Aunque la intrusin es el
movimiento indicado para corregir la mordida profunda asociada a sobreerupcin de
los incisivos, producir intrusin verdadera y calcular la cantidad de movimiento
intrusivo logrado resulta difcil, ya que frecuentemente se obtiene solo intrusin
relativa.12 Lo anterior se explica por la dificultad para aplicar una fuerza vertical
intrusiva que pase a travs del centro de resistencia de los incisivos y produzca su
movimiento apical en cuerpo9 (figura 5).

Diferentes estudios reportan que la intrusin de los incisivos puede ser ms eficiente
cuando se utilizan tcnicas de arco segmentado. En ese sentido, los resultados del
metaanlisis publicado por Ng J en 2005, indican que la cantidad de intrusin posible
en los incisivos superiores es de 1,5 mm aproximadamente y en los inferiores de 1,9
mm utilizando tcnicas segmentadas.12 Adicionalmente, otros estudios indican que es
posible lograr hasta 3 mm de intrusin.24, 29, 34, 35

La mecnica ortodncica con arcos segmentados, propone una alternativa ventajosa


para la intrusin de los dientes anteriores, frente a las tcnicas de arco recto, con las
cuales se puede producir mayor inclinacin de los incisivos e inestabilidad en los
resultados.19

Diferentes tcnicas segmentadas para la intrusin anterior que utilizan arcos


auxiliares han sido descritas por autores como, Ricketts, Begg, Greig y Burstone
desde los aos 50. En todos los casos los arcos auxiliares incorporan dobleces de
inclinacin coronal distal a los molares, ejerciendo as una fuerza intrusiva sobre los
incisivos.13, 19, 30, 31 En general, estos autores plantean que la principal ventaja del arco
de intrusin es que permite predecir la direccin y magnitud de las fuerzas sobre los
dientes y sus efectos en las reas de accin y reaccin.19

Desde su popularizacin durante los aos 70, el arco utilitario descrito por Ricketts y
sus posteriores modificaciones se han utilizado de manera efectiva en la correccin de
mordidas profundas y nivelacin de curvas de Spee. El diseo original de Ricketts se
elabora en acero inoxidable, incorpora un bypass de premolares y es activado con un
doblez de inclinacin distal de la corona (tip-back) sobre los molares. La diferencia
con los sistemas de intrusin estticamente determinados es que el arco utilitario de
Ricketts se ajusta dentro de la ranura de los brackets incorporando torques que
pueden alterar la expresin de la fuerza vertical y aumentar la inclinacin de los
incisivos36 (figura 6).

SISTEMAS DE INTRUSIN ESTTICAMENTE DETERMINADOS

Los sistemas de intrusin con tcnicas segmentadas constan de tres elementos: 1) unidad de
anclaje posterior, que incluye los molares y premolares. Una vez los segmentos posteriores
han sido alineados, se estabilizan con arcos pesados y se consolidan como una unidad de
anclaje. Adicionalmente se pueden utilizar barras transpalatinas, arcos linguales como parte
del anclaje o fuerzas extraorales; 2) segmento anterior conformado por los dientes a intruir,
y 3) arco auxiliar de intrusin.19

Los arcos de intrusin se elaboran en alambres rectangulares de acero o de TMA. Este ltimo
permite hacer un diseo ms sencillo y tiene mayor rango de trabajo gracias a su curva
carga/deflexin ms baja en comparacin con el acero.18 El diseo del arco de intrusin
incluye dobleces de inclinacin distal de la corona (tip-back) y dobleces, en mesial de los
molares (aproximadamente a 2 mm del tubo auxiliar) para ser preactivados con un ngulo de
40-45. Con la preactivacin, el arco insertado en los tubos permanece pasivo en la parte
anterior a nivel del fondo del surco; la activacin ocurre cuando el arco se une al segmento
anterior, aplicando una fuerza intrusiva (figura 7).
Teniendo en cuenta que el arco de intrusin no se ubica directamente en las ranuras de los
brackets, sino que aplica la fuerza en un punto especfico de segmento anterior, los arcos de
intrusin se consideran sistemas estticamente determinados, ya que proporcionan mayor
control sobre la magnitud y direccin de las fuerzas aplicadas.

Una condicin necesaria para hacer la intrusin del segmento anterior, es que los dientes se
encuentren alineados y nivelados; sin embargo, cuando los incisivos no se encuentran
nivelados y se requiere intrusin, se debe aplicar la fuerza intrusiva selectivamente, solo
sobre los dientes ms extruidos hasta alcanzar la nivelacin.11, 19

El sistema biomecnico de intrusin estticamente determinado propone varios principios


para el control del movimiento:1, 11, 19

Usar fuerza constante de magnitud leve: La intrusin es ms


eficiente al utilizar fuerzas constantes de baja magnitud, esto se
logra utilizando arcos con un nivel de carga/deflexin bajo. Si la
magnitud de la fuerza es alta, puede aumentar la tasa de
reabsorcin radicular y los efectos de reaccin en el rea de
anclaje; es decir la tendencia a extruir los dientes posteriores
alterando el plano oclusal y constriccin del arco maxilar.36 Si se
utiliza como unidad de anclaje solo el molar, la reaccin indeseada
se manifiesta en inclinacin de la corona hacia distal. La magnitud
de las fuerzas recomendadas para la intrusin se encuentran
especificadas en la (tabla 1).
La constancia de la fuerza es determinante en la eficiencia del movimiento intrusivo y
depende del rango de trabajo del sistema, es decir, deben utilizarse sistemas con una
curva carga/deflexin baja, ya que estos entregan menos fuerza por milmetro de
desactivacin y por lo tanto requieren menor activacin.2, 13, 18, 19

Con relacin a la magnitud de la fuerza un estudio comparativo entre el arco de


intrusin de Burstone y el arco utilitario de Rickkets, concluy que los arcos activados
con un tip-back de 45 generaban fuerzas en los niveles fisiolgicos y que los arcos de
Burstone en TMA (0,017 x 0,025) producan menor fuerza y menor momento anterior
que los arcos utilitarios fabricados con la misma aleacin y dimensiones.37, 38

Usar puntos de contacto en la regin anterior.

Controlar la reaccin utilizando unidades anclaje en la zona


posterior.

Seleccionar el punto de aplicacin de la fuerza con respecto al


centro de resistencia de los dientes que ser intruidos: cuando se
trata de los cuatro incisivos el centro de resistencia est ubicado
hacia distal del incisivo lateral. Es recomendable hacer la intrusin
del canino de manera individual, con cantilever, ya que su
movimiento requiere aumento de la magnitud la fuerza. Aunque
tericamente las fuerzas de intrusin que pasan a travs del centro
de resistencia de los incisivos, producirn intrusin, sin ningn
cambio en la inclinacin axial del diente; clnicamente el control
preciso de la aplicacin de la fuerza y su movimiento resultante, son
bastante complejos. La razn es la variabilidad individual
determinada por factores como la anatoma y la longitud radicular,
la proporcin corona clnica/raz, el soporte periodontal y la
inclinacin axial del diente. De esta manera la relacin espacial
entre el punto de aplicacin de la fuerza y el centro de resistencia
puede cambiar segn la inclinacin hacia vestibular o lingual de los
incisivos.11
SISTEMAS DE INTRUSIN CON MINIIMPLANTES

El uso de miniimplantes como anclaje para hacer movimientos intrusivos, permite controlar
los efectos colaterales sobre el anclaje que se produce en las mecnicas de arco continuo y
arco segmentado.39, 40

Ventajas adicionales del uso de miniimplantes como anclaje es que su instalacin y remocin
es sencilla y no requiere procedimientos quirrgicos, se pueden cargar inmediatamente, la
cooperacin del paciente se limita al adecuado control de placa40, 41 y la utilizacin de fuerzas
ligeras y continuas con mecnicas de intrusin segmentada con miniimplantes ha mostrado
una tasa de reabsorcin apical baja (0,5-0,6 mm).42, 43

Dado el uso relativamente reciente de los miniimplantes como anclaje ortodncico, la


mayora de literatura sobre su aplicacin consiste en reportes de casos, de esta informacin
se puede extraer que la tasa de intrusin para incisivos es desde 3 hasta 6 mm.44-48

Existen dos mecanismos bsicos de intrusin con el uso de miniimplantes:

Anclaje directo. Aplica una fuerza nica y directa desde el implante. Dicha fuerza puede ser
ejercida con elastmeros o resortes cerrados de NiTi y es efectiva para obtener el movimiento
intrusivo.49 Sin embargo, este mecanismo produce inclinacin no controlada y por lo tanto
debe considerarse cuidadosamente la inclinacin axial de los incisivos y el posicionamiento
deseado del pice radicular.

De acuerdo con lo planteado anteriormente se considera una alternativa til cuando se desee
intruir solo los incisivos y estos se encuentren lingualizados. La ubicacin del implante debe
ser entre los incisivos centrales, cuando se quiere intruir los incisivos solamente, si se desea
intruir los seis dientes anteriores, los miniimplantes se deben ubicar en mesial de los caninos
o en distal, si adicionalmente se desea aumentar el vector de retraccin cuando se hacen los
dos movimientos de manera simultnea.

Anclaje indirecto. La incorporacin del implante a la unidad de anclaje, es una estrategia


adecuada para mejorar la eficiencia de los arcos de intrusin y de los sistemas de arco
continuo al controlar las fuerzas de reaccin y sus efectos colaterales. La tcnica consiste en
la fabricacin de un aditamento de alambre (0,016 x 0,022) de acero, que sirva para unir el
implante a los dientes de anclaje a manera de frula y se oponga al movimiento extrusivo del
anclaje (figura 8).
CONSIDERACIONES FINALES SOBRE EL MOVIMIENTO INTRUSIVO

De acuerdo con los estudios hechos por Burzin & Nanda la estabilidad de la correccin de la
mordida profunda, es mayor cuando se hace intrusin en el arco maxilar, con sistemas
estticamente determinados. Despus de una reduccin de la sobremordida de 3,5 mm
durante el tratamiento, puede esperarse alrededor de 0,8 mm de recidiva (22%). De manera
similar, los estudios hechos por Berg, Deck &Sinclair y Simmons coinciden con estos
resultados al afirmar que el porcentaje de recidiva es de 20-40%.29 En general, la correccin
de la mordida profunda con intrusin de incisivos es ms estable que aquellas de nivelacin
del plano oclusal con extrusin de molares.10

Como es evidente el riesgo de recidiva es variable y puede aumentar en relacin con el grado
de proinclinacin producido durante el tratamiento, el crecimiento remanente mandibular, el
ngulo interincisal, la magnitud de la correccin y la salud periodontal.25 Esta ltima es un
factor importante que puede afectar el control del movimiento intrusivo y su estabilidad; ya
que, en primer lugar, el movimiento intrusivo puede implicar el transporte de placa
supragingival, hacia el espacio subgingival y en segundo lugar en pacientes que presentan
perdida de soporte periodontal, es posible que la intrusin, mejore la relacin de la corona
respecto al margen gingival sin que esto signifique, que se mejore la proporcin corona/raz o
el nivel de insercin sea y por lo tanto aumente el riesgo de recidiva y progresin de la
enfermedad periodontal.50

CONCLUSIONES

El tratamiento ortodncico de la mordida profunda involucra la


aplicacin de tres estrategias: extrusin de dientes posteriores,
intrusin verdadera o relativa de los dientes anteriores y
vestibularizacin de incisivos.

El enfoque de tratamiento debe responder a las necesidades


especficas de cada paciente en relacin con la esttica facial, las
relaciones dentoalveolares, el plano oclusal y la relacin esqueltica.

La valoracin esttica de la exposicin dental es consideracin


primordial a la hora de planear la estrategia teraputica para la
correccin de la mordida profunda.

La estabilidad de la correccin de la mordida profunda depende del


movimiento empleado para la correccin: extrusin, proinclinacin o
intrusin. En general, los resultados de la mayora de los estudios
muestran cierto grado de recidiva independientemente de la tcnica
utilizada.
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