EDITORIAL / EDITORIAL 251

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 251, Septiembre - Diciembre, 2005

Momentos
Moments

La entrega de este nmero, con el cual cerramos el primer volumen de Salud

Colectiva, reafirma nuestro compromiso de reflejar la produccin cientfica sobre la situacin
de salud-enfermedad-atencin-cuidado en los conjuntos sociales, abriendo espacio para auto-
res que generosamente comparten su experiencia. No son pocos los agradecimientos a quie-
nes desde distintos lugares hicieron posible este primer paso.

Afrontamos adems, el desafo de ampliar horizontes, y en este camino de crecimien-

to, destacamos la nueva iniciativa creada junto a otras cuatro publicaciones de diferentes pases
de Amrica, cuyo objetivo es ampliar la cooperacin internacional y mejorar la divulgacin de
la produccin del campo de la salud colectiva: Environmental Health Perspective (National
Institute of Environmental Health Sciences, EE.UU.); Salud Pblica (Instituto Nacional de Salud
Pblica, Mxico); Ciencia y Trabajo (Fundacin Nacional de Ciencia y Tecnologa, Chile) y
Ciencia & Sade Coletiva (ABRASCO, Brasil). Los editores de este proyecto firmamos de mane-
ra conjunta esta editorial, sellando as, simblicamente, el inicio de nuestro compromiso.

El unir esfuerzos con otros editores es fundamental, pues, como en toda forma de
produccin social contempornea, la produccin y divulgacin cientfica son desiguales
entre pases y dentro de nuestros pases. De esta forma, espacios colaborativos constituyen
ejemplos de cmo se puede contribuir para luchar contra las desigualdades y promover ms
dilogo en un campo como este, en un tiempo en que ciencia y tecnologa son factores
importantes de produccin.

Thomas J. Goehl Maria Ceclia de Souza Minayo

Environmental Health Perspectiva - EE.UU. Ciencia & Sade Coletiva - Brasil

Carlos Oropeza Gustavo Contreras Hugo Spinelli

Salud Pblica de Mxico Ciencia y Trabajo - Chile Salud Colectiva - Argentina

Eduardo Bustelo Graffigna1
1Director Acadmico de la
Maestra en Poltica y
Planificacin Social de la
Facultad de Ciencias Polticas y
Sociales de la Universidad
Nacional de Cuyo. Argentina.
mpps@fcp.uncu.edu.ar
ARTCULO / ARTICLE 253
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
Infancia en Indefensin (a)
Children in Defencelessness
RESUMEN El trabajo revisa las distintas concepciones sobre la infancia y la adolescencia que van
desde la compasin, la inversin social, el rol de las ONGs y el emergente enfoque de derechos. Se
plantean tambin los conflictos y tensiones en la difcil relacin entre la infancia y la adolescencia y
la representacin democrtica. El argumento central se basa en la visin de Michael Foucault en rela-
cin a que nios y nias son vctimas de la biopoltica del control disciplinario o de la construccin
de su subjetividad como sujetos "sujetados". El enfoque de derechos no escapa a su vez, de lo que
Giorgio Agamben denomina Estado de Excepcin en el que la ley incluye y excluye al mismo tiem-
po a quienes supuestamente debera defender. Siguiendo a Agamben surge el Nio/a Sacer como
aquel que desde tiempos antiguos puede ser sacrificado o disciplinado y nadie puede ser condenado
por esa situacin. Para superar el estado de indefensin en que se encuentran nios, nias y adoles-
centes se plantea una estrategia basada en un adecuado equilibrio entre autonoma y heteronoma en
los procesos educativos y en una lucha poltica continua por la conquista de sus derechos.
PALABRAS CLAVE Defensa del Nio; Derechos Humanos; Controles Formales de la Sociedad;
Controles Informales de la Sociedad; Formulacin de Polticas.
ABSTRACT The work reviews the different ideological visions in relation to childhood and adoles-
cence since the feeling of compassion, the concept of social investment, the role of NGOs and the
emergent approach based on children's rights. The paper also deals with the tensions and conflicts
between children and adolescents on one hand and the system of representative democracy on the
other. The central argument all across the paper is based on Michael Foucault's approach on boys
and girls as victims of the biopolitics of disciplinary control and since the adolescence, for the pro-
cess of building up its subjectivity as "fastened subjects". In its turn, the approach based on childre-
n's rights can not surpass what Giorgio Agamben has called the "State of Emergency" in which the
legal system includes and excludes those who are presupposed to be defended. Following
Agambens arguments, it seems to emerge the "Child Sacer" as the one that since old times can be
sacrificed or drastically disciplined and nobody can be legally demanded for directly causing such
a situation. In order to overcome the state of defencelessness it is argued that there is a need for a
new strategy based on an adequate equilibrium between autonomy and heteronomy in all educa-
tional processes jointly with a continuous political fight to conquer children's rights.
KEY WORDS Child Advocacy; Human Rights; Social Control, Formal; Social Control, Informal;
Policy Making.
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
"En el principio es el grito. Nosotros gritamos.
Cuando escribimos o cuando leemos, es fcil
olvidar que en el principio no es el verbo sino el
grito. Ante la mutilacin de vidas humanas pro-
vocada por el capitalismo, un grito de tristeza,
un grito de horror, un grito de rabia, un grito de
rechazo: NO!" John Holloway
INTRODUCCIN
Como todo campo (b), el de la infancia
est compuesto por enfoques, anlisis, estudios y
conceptos; por la prctica que incluye un conjun-
to de acciones, programas y polticas; y finalmen-
te, por una amplia gama de actores intervinien-
tes. An siendo un campo que uno podra presu-
mir "definido", es propenso a ambigedades que
ocultan relaciones sociales de dominacin, lo
que conduce a imprecisiones que uno podra
afirmar que no son "inocentes". Esta aseveracin
tiene an ms fuerza dada la expansiva difusin
meditica y la "preocupacin" pblica que el
tema de la infancia cubre en la industria cultural.
En la dimensin temporal de la infancia
y la adolescencia pueden reconocerse tres institu-
ciones que dejan "marca" en su desarrollo: la
familia, la escuela y los medios de comunica-
cin. Las dos primeras son las que tradicional-
mente han recibido ms atencin. En este traba-
jo, pretendo concentrarme aunque no exclusi-
vamente en la forma ms general e ideolgica
de trasmisin de las diferentes relaciones de
dominacin que se establecen sobre la infancia y
la adolescencia. All sin duda tiene mucha inci-
dencia la familia y todava la escuela aunque, de
una forma creciente, estn asociados los medios
de comunicacin, que "amplifican" los discursos
explcitamente distorsionados que pretenden
ocultar esas relaciones de dominio. Intento avan-
zar en la localizacin y revelacin de las "obscu-
ridades" que considero ms relevantes y en la
envergadura que revisten las instituciones estata-
les en la proteccin de la infancia y la adolescen-
cia como categora social. Discuto asimismo el
estatuto de los derechos de nios/as y adolescen-
tes centralizando el campo de la infancia en el
contexto de la lucha poltica. Por otro lado, recal-
co la importancia del Estado como un espacio
pblico significativo en la lucha poltica por los
derechos dadas las dificultades que la infancia y
la adolescencia tienen para auto-representarse
como actores en un escenario democrtico.
Desde estas dimensiones, procurar explicitar los
puntos ms sobresalientes que determinan la pro-
duccin de lo que en este campo denomino esta-
do de indefensin en que se encuentran nios,
nias y adolescentes (c).
LA BIOPOLTICA DE LA INFANCIA
La infancia y la adolescencia son identi-
ficables con la vida como iniciacin. La infancia
es nacimiento y epifana. El filsofo italiano
Giorgio Agamben explica bien cmo los griegos
no tenan una sola palabra sino dos para denotar
la vida. Por un lado estaba la zo que expresaba
la vida pura, el simple hecho de vivir, la nuda
vita (vida desnuda) como vida fuerza o vida bio-
lgica y por otro lado el bios, la vida relacional
que implica el lenguaje, la poltica y la ciudada-
na. En el caso de la infancia uno podra resumir
la zo en sobrevivencia y el bios en la ciudada-
na y la poltica.
Foucault a su vez, ha planteado la pala-
bra biopoltica para analizar la relacin del poder
con el cuerpo viviente y al mismo tiempo con la
construccin de subjetividad. La biopoltica defi-
ne el acceso a la vida y las formas de su perma-
nencia y asegura que esa permanencia se desarro-
lle como una situacin de dominacin. En las ins-
tancias iniciales de la vida, la bipoltica designa
la situacin en donde la poltica suprime el bios
para despojar todo lo humano de los humanos
dejndolos slo como zo. Segn Foucault, en
la antigedad el hombre tena una existencia
destinada a la vida poltica, en cambio esa rela-
cin se invierte en la actualidad en donde la
poltica tiene como objeto al mismo ser viviente
(1 p.173). Foucault, abandona as el enfoque cl-
sico del poder jurdico institucional, para pasar a
visualizarlo como el modo especfico en que el
poder penetra en el cuerpo mismo de las perso-
nas, en su subjetividad y en sus formas de vida.
En un principio se trataba de un poder externo de
castigo que gener la sociedad disciplinaria. Pero
tambin Foucault lleg a conceptualizar el paso
de una sociedad disciplinaria a una sociedad de
control en donde los mecanismos y dispositivos

de dominacin se distribuyen y difunden ms
sutilmente en la sociedad logrando que cada vez
ms los ciudadanos internalicen las pautas y
cdigos adecuados de integracin o exclusin. El
poder se entreteje con dispositivos muy fuertes
que organizan la vida y el cerebro humano a tra-
vs de las poderosas mquinas de comunicacin
social, de las redes informticas y de una amplia
gama de sistemas de control. El poder se ejerce
ahora desde adentro justo cuando muchos creen
que desarrollan una subjetividad propia y aut-
noma. En otras palabras: el biopoder define las
condiciones de ingreso en la fuerza laboral, las
relaciones de "filialidad" en la familia, controla la
individuacin y la heteronoma en el proceso
educativo, sistematiza su incersin en el mercado
de consumo y regula su comportamiento a travs
de la ley.
La infancia es la instancia de la inaugu-
racin de la vida y en donde la aparicin del bio-
poder aparece en su forma paroxstica. Y aqu
distingo dos niveles. Uno es propiamente la vida
sobreviviente, la zo de nios y nias que est
relacionada a la materialidad del existir, a su
mera sobrevivencia. Y lo que expresa esa situa-
cin es la infancia en situacin de pobreza (d).
LA POBREZA Y LOS NIOS, NIAS
Y ADOLESCENTES
Muchos y variados son los conceptos de
pobreza y sus dimensiones asociadas. La expan-
sin terica y metodolgica que ha tenido el con-
cepto es admirable y ha contribuido tanto a la
concomitante confusin de sus usos y desarrollos
programticos, como a su incapacidad para inspi-
rar una prctica trasformadora ante una realidad
que, en el caso de nios/as y adolescentes, resul-
ta intolerable (2-5).
Ahora bien, esta "produccin" intelec-
tual no es "cndida" y precisamente por ello, la
mayor parte de ella tiene como objetivo ocultar
aquello que "describe". Es que los discursos
sobre la pobreza llevan embutidos los argumen-
tos que derivan en acciones o modalidades de
entender el problema que no son conducentes a
su superacin. Como afirmar, existen en la bio-
poltica poderosos dispositivos ideolgicos que
INFANCIA EN INDEFENSIN 255
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
proceden a legitimar una situacin de domina-
cin por medio de la ocultacin de la relacin
social primaria que la expresa, que en este caso,
es la de los ricos sobre los pobres. La pobreza de
propuestas sobre la pobreza consiste principal-
mente en "empobrecer" su discurso focalizando
el anlisis slo sobre los pobres ignorando la
dominacin de los ricos. Y es en esa tensin
dominante-dominado en donde la situacin de
pobreza de la infancia debe ser entendida y loca-
lizada como relacin social.
No pretendo aqu amplificar esta discu-
sin con argumentos que he dado hace bastante
tiempo (6). La pobreza y la riqueza no son slo
una distribucin estadstica. Esa relacin tiene
que ver principalmente con la igualdad, esto es
con el entendimiento de que la pobreza se da al
interior de relaciones sociales asimtricas asocia-
das en ltima instancia a la distribucin del poder
econmico y a las modalidades en que ste influ-
ye y/o determina la prctica poltica. Para una
poltica por y con la infancia, tambin el centro
de la cuestin es el poder: esto es, si ste puede
ser determinado en una direccin opuesta a la
opresin que genera la pobreza y/o puede produ-
cirse un contrapoder que emancipe a las vctimas
de su opresin. La cuestin de la infancia pobre
es entonces una cuestin biopoltica mayor. No
hay polticas para la infancia "fuera" de la polti-
ca y que por lo tanto, no pasen por la construc-
cin de relaciones sociales ms simtricas. En
otras palabras, todo discurso que plantee la
pobreza por fuera de relaciones sociales de
dominio y sobre todo, como una situacin que
requiere "soluciones" externas a la prctica pol-
tica, concebida sta como proceso colectivo
emancipador, est asociado directa o indirecta-
mente a ejercicios argumentativos para justificar
el statu quo. O digmoslo sin eufemismos: anali-
zar el hecho "social" del ser pobre o ms particu-
larmente, la situacin nio/a-adolescente-pobre,
no relacionndolos a los procesos econmicos
de concentracin de ingresos, riqueza y poder, es
como trabajar por y para su reproduccin.
En el caso de los nios/as y adolescentes
no hay ms que una simple y transparente consta-
tacin: la mayora de los nios son pobres y la
mayora de los pobres son nios. Uno de cada
dos nios/as es pobre en el mundo. Ellos/as per-
manecen en el mundo de la zo. La desigualdad
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
de las relaciones sociales afecta profundamente
la situacin de la infancia (7). El anlisis de los
determinantes de la pobreza de los nios y nias
es por dems conocido. El impacto de sus conse-
cuencias de todo orden estn ya sobreargumenta-
das y nuestra responsabilidad como adultos es
moralmente inconmensurable.
Pero siguiendo con mis argumentos, la
cuestin no es slo "analtica" sino sobre todo
biopoltica pues hablamos de poder. Afirmo
entonces que la cuestin central en la relacin
pobreza-infancia es el poder, puesto que nios/as
y adolescentes son por autonomacia "los que no
tienen poder". La biopoltica de la infancia con-
siste en mantenerla en la zo como slo sobrevi-
vencia e inhibir o regular el desarrollo de la ciu-
dadana y su acceso a la poltica. An ms, deseo
enfatizar que la biopoltica implica la regulacin
de la vida pues en esta instancia de la edad tem-
prana, es donde se define quin accede a ella,
quin no y quin permanece en ella "reglamen-
tando" las condiciones de esa permanencia. Y
esto es lo que tratar a continuacin.
TANATOPOLTICA
La biopoltica puede ser pensada como
la capacidad regulatoria del poder sobre la vida
pero tambin como "tanatopoltica" o sea, la
negacin de la vida o la poltica de expansin de
la muerte. La mortandad de nios, nias y adoles-
centes es la forma ms "silenciada" de la tanato-
poltica moderna. Denomino entonces forma
superior de biopoltica a la que se "aplica" a las
nuevas generaciones. En este caso, la muerte
masiva y cotidiana de 30.000 nios/as y adoles-
centes por da, lo que aparece completamente
"naturalizado" y nadie podra ser condenado por
esta situacin.
Es por esta razn que parangonando a
Agamben (e) existe desde el inicio de la vida un
"Nio Sacer" cuya muerte sagrada y ofrendada ha
sido mostrada desde la antigedad como gratitud
o generosidad a los dioses. Desde el derecho
romano, la vida del nio/a ha sido definida paro-
dojalmente como contrapartida de un poder que
puede eliminarla. Vitae necisque potestas desig-
na ya en el hecho de "nacer" la potestas del
padre de dar vida o muerte al hijo varn (9).
Tambin en un principio como explica Foucault,
el soberano que convocaba a la guerra reclama-
ba la vida de sus sbditos: ms que la vida exiga
la muerte como el derecho de dejar de vivir. Esta
situacin adquiere hoy otras formas, como vere-
mos, pero todava persiste una forma tantica
"moderna" que consiste en la naturalizacin del
horror de millones de nios/as y adolescentes
que mueren todos los aos (10,6 millones) en el
silencio, en una muerte verdaderamente "silen-
ciada" y cuya responsabilidad sospechosamente,
no puede ser atribuida a nadie.
Entran tambin como forma tanatopol-
tica, los nios/as y adolescentes que son recluta-
dos para ir a la guerra, proceso de enrolamiento
que comprende su instruccin para matar. En la
ltima dcada ms de 1,6 millones de nios han
muerto en conflictos armados. Y el nmero de
nios que han tenido que abandonar sus hogares
debido a conflictos y violaciones de derechos
humanos llega a ms de 20 millones. Los meca-
nismos de induccin al odio, a la demonizacin
del "otro" y la dinmica de intransigencia que se
desata se asocian al extermino (f). En la dimen-
sin de la muerte, el biopoder de los que domi-
nan no tiene dudas: "se educa a poblaciones
enteras para que se maten mutuamente en nom-
bre de la necesidad que tienen de vivir"; y tam-
bin Foucault lcidamente expresa: "si el genoci-
dio es por cierto el sueo de los poderes moder-
nos, ello no se debe a un retorno, hoy, del viejo
derecho de matar; se debe a que el poder reside
y ejerce en el nivel de la vida, de la especie, de
la raza y de los fenmenos masivos de pobla-
cin" (1 p.165,166).
Es un dato ms que evidente que tam-
bin los nios y las nias son las primeras vcti-
mas de la guerra. Desde 1990, se estima que el
90% de las muertes relacionadas a conflictos
armados en todo el mundo han sido civiles y un
80% de las vctimas han sido mujeres y nios. En
el lenguaje militar esto se denomina depravada-
mente "colateral damage" (g). Y a lo anterior
deben aadirse las escuelas destruidas, los hospi-
tales daados, los insumos escolares y en salud
bsica inutilizados, y los sistemas de agua pota-
ble sin funcionar.

BIOPOLTICA Y SUBJETIVIDAD
El segundo dispositivo de la biopoltica
est relacionado propiamente al bios, esto es, los
dispositivos destinados a la construccin de la
subjetividad puesto que se trata de controlar la
vida desde adentro mismo del sujeto. Es la socie-
dad de control de la que hablamos anteriormen-
te. En el caso de la infancia y la adolescencia,
esta construccin abarca tanto la visin de los
adultos sobre los nios como la propia de los
nios/as y adolescentes y su relacin con los
adultos y el mundo.
Deseo hacer aqu algunas precisiones
conceptuales puesto que, en el caso de la infan-
cia y la adolescencia, estamos muy lejos del "fin
de las ideologas". Muy por el contrario, las
comunicaciones distorsionadas forman parte de
los mecanismos a travs de los cuales el poder
sobre nios/as y adolescentes legitima un sistema
de dominacin. Jrgen Habermas ha puntualiza-
do que la ideologa desactiva la forma comunica-
tiva del lenguaje para servir a los intereses del
poder. Y si las formas de comunicacin son siste-
mticamente distorsionadas se producen dos
cuestiones cruciales para entender su vigencia en
la lucha poltica: la apariencia de normatividad y
la imparcialidad. La normatividad hace alusin a
un "deber ser" cuyo "deber" se impone como
prctica discursiva de poder. En el caso de la
infancia y la adolescencia es un "deber" despti-
co al que todo "se debe". Es un deber, sin apela-
tivos, a los adultos. La imparcialidad a su vez se
refiere a su supuesto carcter "objetivo": coinci-
dencia "pura" y plena con una "realidad" ante la
cual slo cabe someterse. En esas condiciones, la
distorsin sistemtica de mensajes consigue abo-
lir incluso las propias dimensiones a travs de las
cuales puede juzgarse su "deformacin" y de ese
modo volverse invulnerable a la crtica. La ideo-
loga que puede ser expresada en la forma de un
discurso, de una poltica o de un programa alcan-
za as su mxima potencia al invalidar su exterio-
ridad. Como lo ha explicado Terry Eagleton, la
ideologa llega a su punto mximo de eficacia
cuando niega la posibilidad de un "afuera" (h).
Pero la ideologa tambin est relacio-
nada al sujeto pues penetra en el desarrollo
mismo de la subjetividad: es una estructura que
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
se impone sin pasar necesariamente por la con-
ciencia (i). Es por esto que Bourdieu piensa en el
concepto de habitus (10 p.129,130) con lo que
designa la inculcacin en hombres y mujeres de
un conjunto de disposiciones duraderas que gene-
ran lo que domina "inconciente cultural". Se
"naturaliza" as un orden social por medio de
estructuras objetivas y subjetivas. Particularmente
agudas son sus observaciones de cmo opera una
ideologa en trminos de "campos" (10 p.49).
stos son sistemas de relaciones sociales que fun-
cionan respecto a un rea en donde se compite
por lo mismo y que funcionan con su propia lgi-
ca interna. En los campos y particularmente en el
de la infancia, se juega el mximo de dominio
cuando los agentes que detentan el poder se legi-
timan con un discurso distorsionado que otorga
"legitimidad" a los participantes dciles y al
mismo tiempo, consiguen dejar de ser reconoci-
dos como lo que son: esto es, poder y dominacin.
En el campo de la infancia, estas prc-
ticas discursivas distorsionadas y manipulatorias
se han constituido en un orden "natural" en
donde los factores de poder conocen que es en
el "tiempo" de la infancia donde se inicia el pro-
ceso constructivo de su situacin de dominio y
en donde el ocultamiento de la relacin de
domino se hace ms evanescente. Como afirm,
se cumple en este campo como quizs en nin-
gn otro, aquel primado que establece que una
relacin de dominacin para ser efectiva debe
permanecer oculta.
Funciona as como una inmensa mqui-
na de captacin de incautos o de "lavar" concien-
cias o como un "analgsico" de amplio espectro
para aquellos que sinceramente se comprometen
y creen hacer "el" bien.
Pero tambin en el campo de la infan-
cia existen rivalidades y luchas para obtener
poder simblico y prestigio entre diferentes gru-
pos, organismos civiles, religiosos, sindicales,
organizaciones sectoriales y empresas comercia-
les. Lo anterior implica que al interior del campo
como manifiesta Foucault, existe una microfsica
del poder y analizarla sera como descubrir la
anatoma del mismo. "Se tratara en l del cuerpo
poltico como conjunto de los elementos mate-
riales y las tcnicas que sirven de armas, de rele-
vos, de vas de comunicacin y de puntos de
apoyo a las relaciones de poder y de saber que
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005

Figura 1. SILLA ELCTRICA PARA QUE JUEGUEN LOS NIOS.

En un shoping de la ciudad de Rosario en Argentina (que puede significar

"muchos lugares en el mundo"), se instal en un patio de juegos infantiles una silla
elctrica para que "jueguen" los nios. La silla era una emulacin de la que se utiliza
para ejecutar a los condenados a muerte. Se manejan microvoltages para "recrear"
la horrorosa situacin previa a la instancia final que clausura la vida.
El empresario que la insta-
l, declar que era como cualquier
juego; que l "no vea" la diferencia
con otros "entretenimientos" infanti-
les y que los padres traan a los hijos
"libremente" para que jueguen con
este instrumento macabro. Esta
situacin tiene muchos ngulos
para reflexionar que son apropia-
dos a los puntos que trato en este
trabajo.
La silla puede ser tomada
como la metfora tradicional del
castigo biopoltico definitivo que
aguarda a la infancia si no se
siguen las normas aceptadas. La
vida sagrada puede ser dada y
puede ser quitada y el "matars"
forma parte de la ley desde la
infancia temprana.
A su vez, la silla puede ser
tomada como la simbolizacin del
orden disciplinario del que repre-
senta la instancia final mxima mos-
trada a los nios como "juego". El
mensaje se naturaliza pues el
empresario no "ve la diferencia" ni
tampoco los padres parecen captar el mensaje implcito de la "ley" que le espera a
sus hijos. El instrumento se ofrece al entretenimiento con toda su "inocencia".
Como lo ha expresado Foucault en Vigilar y Castigar "se trata de reincorpo-
rar las tcnicas punitivas bien se apoderen del cuerpo en el ritual de los suplicios,
bien se dirijan al alma a la historia de ese cuerpo poltico". Y sugera que las prcti-
cas penales sean consideradas menos como una consecuencia de la teoras jurdi-
cas que como un captulo de la anatoma de la poltica. La silla en su carcter
"inofensivo" e "inocente" es una ilustracin del Estado de Indefensin: todos podemos
defender los "derechos" de los nios/as pero al final, la metfora "electrizante" nos
ensea que ni la tortura, ni el sufrimiento y la muerte podran ser descartados en el
proyecto de una humanidad inconclusa.

Fuente: Elaboracin propia.


cercan los cuerpos humanos y los dominan hacien-
do de ellos unos objetos del saber" (11 p.35).
Ampliando, podemos afirmar que el
poder que se ejerce en este campo, ms que una
propiedad o un atributo, es una estrategia de
dominacin y est compuesto de tcticas, subter-
fugios, tergiversaciones conceptuales, manipula-
ciones y de dispositivos que se aplican no como
una prohibicin a quienes estn "adentro" del
campo "sino que los invade, pasa por ellos y a
travs de ellos; se apoya en ellos..." para lograr
en el caso de la infancia y la adolescencia sujetos
obedientes, sumisos y ordenados (Figura 1).
Hechas estas reflexiones, veamos ahora
con ms detenimiento los dos enfoques que con-
sidero hegemnicos respecto a la relacin social
que involucra a nios/as y adolescentes. Digamos
desde el inicio, que ambos no son excluyentes
sino funcionalmente complementarios.
LA COMPASIN
El primer enfoque prevaleciente respec-
to de los nios es ciertamente el basado en la
compasin. Siendo seres indefensos e inocentes
son moralmente no imputables. Entonces: cmo
no movilizar los sentimientos, cmo no ayudar,
cmo no entregarse a su "causa", cmo no ase-
mejarse a los nios/as? Los medios de comunica-
cin masiva abusan en la presentacin de este
discurso mediante la promocin de situaciones
de ayuda social "meritoria" y personas "ejempla-
res" con avisos y campaas publicitarias.
Tambin se apela a temas que crean escenarios
de expectacin perversa mostrando situaciones y
casos lmite de abuso, trata y explotacin de
nios/as y adolescentes. Esta "exageracin" est
intencionalmente presentada ms all de la situa-
cin "objetiva" de esos nios/as oprimidos pues-
to que se "produce" este ambiente meditica-
mente exasperante con el propsito principal de
vender espacios publicitarios. Igualmente, esta
estimulacin se presume que est directamente
asociada a la sensibilizacin de la poblacin que
es la base de la construccin de un contexto
"compasivo" (Figura 2).
Aunque se apela al nio/a pobre, lo fas-
cinante es como se evade el problema de la
INFANCIA EN INDEFENSIN 259
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redistribucin de los ingresos y la riqueza que es
la "base" de la explicacin de la infancia pobre:
se plantea que lo que les sobra a unos es exacta-
mente lo que necesitan otros y que por lo tanto,
sera slo suficiente poner en contacto al donan-
te y al necesitado. Dar lo que "sobra" implica
adems soslayar la relacin de dominacin en
que se hallan inmersos los nios/as pobres pre-
tendiendo que hay una solucin que se deriva,
por un lado, de un compromiso individual al que
se le atribuye la solidaridad (benefactor) y por el
otro lado, a la aceptacin pasiva de una "genero-
sidad" que anulara la dominacin.
Asimismo, dicha "generosidad" coincidi-
ra con el atributo de ser gratuita ya que, eliminar
la pobreza depende slo de un gesto, apenas una
actitud que en el fondo "no cuesta nada" (j). El
supuesto "no costo" a su vez est pensado por un
lado, como contrapartida a lo "costoso" y corrupto
de las polticas estatales y, por otro lado, al volun-
tariado social al que se le asocian las caractersti-
cas de seriedad, generosidad y altruismo (k).
Digamos que los sentimientos son
imprescindibles pero ciertamente no suficientes.
Una cosa es "con-padecer" y otra es esparcir gas
lacrimgeno para neutralizar una conducta pro-
activa por una efectiva implementacin de los
derechos de la infancia. Asimismo afirmo que el
paternalismo/maternalismo reproduce una rela-
cin "protectora" descaradamente asimtrica. El
que protege, es dueo del poder y la voluntad
sobre "el desprotegido". Adems, no es una rela-
cin que "hace" el bien o que busca hacer el bien
en el otro sino principalmente que "me hace
bien" en el sentido de una actitud narcsica (l).
No provoca creciente autonoma como fuente
para la expansin de una subjetividad responsa-
ble, origen de ciudadana. Y fundamentalmente,
porque el problema no es de ndole particular y
no se resuelve desde un compromiso personal
con un nio o un proyecto, sino en un espacio
colectivo construido como poltica pblica. La
dependencia y la cautividad de los nios de una
relacin de "padrinazgo" los hace vctimas del
despotismo de la benevolencia (m). Y cuando
con este enfoque se responde con programas del
sector pblico, se promueve una ciudadana
"tutelada" que termina bajo los argumentos del
amparo, en la criminalizacin, opresin y repre-
sin de los nios, nias y adolescentes.
 260 EDUARDO BUSTELO GRAFFIGNA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005

Figura 2. EL BUEN SAMARITANO.

La publicidad social de las organizaciones sociales del stablishment, del

Banco Mundial y ms particularmente de las empresas con "responsabilidad" social,
usa a personas ejemplares y a su compromiso con nios/as y adolescentes. Pero
mediante este artilugio se "invierte" la significacin de ejemplaridad y se pretende
"demostrar" un camino cuyo sentido invoca en primer lugar, que los temas asociados
a la lucha contra la pobreza y la igualdad son un compromiso personal y que nada
tienen que ver con la emancipacin de relaciones sociales de dominacin y por
tanto, con la poltica. Lo
"personal", a su vez, quie-
re decir una disposicin
interna en donde "hacer
el bien" coincide con "el
propio" bien: se trata de
una "solidaridad" egosti-
ca. Y adems, socialmen-
te "no cuesta nada": se
trata solamente de "dar
una mano". En segundo
lugar, en esta lucha nada
tiene que ver lo pblico-
estatal sino que implicara
simplemente un compro-
miso que queda encap-
sulado en el mbito priva-
do. Y cunto mejor si ese
compromiso es "volunta-
rio"; esto es, enraizado en
las actitudes cotidianas
de todas las personas
durante todos los das.
As de simple!
En tercer lugar, la
"amoralidad" de la publi-
cidad disfraza una inten-
cin legitimadora que busca hacer aparecer como idnticos la "bondad" del capi-
tal y las organizaciones sociales que lo representan, con el compromiso respetable
y sincero de una mujer con la causa de los nios/as y adolescentes. Este testimonio
personal podra por supuesto ser cuestionado, pero en ningn caso banalizado.

Fuente: Elaborada en base a una publicidad aparecida en mltiples medios de comunicacin nacionales y
provinciales (12).

El enfoque "compasivo" tiene adems
en su evocacin de una supuesta "responsabili-
dad social" una prctica recaudatoria. En reali-
dad se promueve la sensibilizacin presentando
situaciones lmite, en donde movilizar sentimien-
tos, tiene tambin como objetivo promover dona-
ciones (pecuniarias, en bienes o en tiempo del
"donante"). Y la donacin da "prestigio". Ms
perversa y tergiversada en su fingida intenciona-
lidad es la organizacin de shows benficos, rifas
o "cenas" recaudatorias en donde los dueos del
poder adems de disfrutar y "pasar un buen
momento" recaudan dinero para los nios y
nias pobres (n). La crnica meditica es explci-
ta en presentar una riqueza obscena como espec-
tculo que "divierte para beneficiar" a los nios.
En este sentido, el discurso no tiene ninguna pre-
tensin de distorsin comunicativa: los nios/as
son un motivo ms para mostrar la riqueza y la
pertenencia a los crculos distintivos del poder.
El problema comienza cuando el nio/a
entra en "conflicto con la ley". All es donde nau-
fraga este enfoque ya que "convierte" la compa-
sin en feroz represin: el poder termina sin pie-
dad imponindose a los que no tienen poder. El
despotismo se hace explcito pues el "nio-ame-
naza" debe ser sometido y a estos afectos, consi-
derado "adulto". En el momento de la "interna-
cin", que coincide con la abolicin efectiva de
la voz y la libertad del sujeto, es cuando se hace
concreta "la verdadera" responsabilidad de una
subjetividad que ahora se considera "autnoma y
plenamente responsable". La relacin se "invier-
te": de "protegido" se pasa a ser responsable y los
"protectores" se convierten as en la fuente de la
desproteccin ms inhumana.
La soberana de esta relacin de domi-
nio termina finalmente expresndose en el poder
de polica. No slo en la institucin policial, sino
tambin en los mecanismos de control y de
poder que aseguran el "disciplinamiento" de la
infancia y la adolescencia. Los nios/as y adoles-
centes terminan conformando lo que Robert
Castel denomina "clases peligrosas". De este
modo, puede percibirse en muchos pases res-
pecto a la infancia y la adolescencia, un paulati-
no deslizamiento de un Estado Social a un Estado
de la Seguridad en donde se proclama sin eufe-
mismos la "tolerancia cero".
INFANCIA EN INDEFENSIN 261
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
LA "INVERSIN"
El segundo enfoque prevaleciente es el
de la infancia y la adolescencia como inversin
econmica que produce una determinada rentabi-
lidad. Se trata de una colonizacin conceptual del
lenguaje expansivo de la economa profusamente
propagada por los bancos internacionales. sta es
la versin utilitarista e individualista ms prfida:
es conveniente en trminos econmicos "invertir
en capital "humano", una paradoja para la ms
inhumana de todas las lgicas opresivas: la lgica
del capital que ahora se hace "humana". Educar a
un nio me conviene y nos conviene aunque no
sabemos si a ellos "les conviene" puesto que no
conocemos de qu "educacin" se trata. Y esta
conveniencia, es una conveniencia econmica
que en trminos monetarios se mide como "tasa
de retorno". Con este argumento, que implica la
introduccin de la razn utilitaria por sobre los
derechos, se pretende convencer al poder (los
bancos codiciosos, los empresarios corruptos y
los gobernantes ineptos) que los nios son buenos
para la lgica de la ganancia. As tenemos hoy los
bancos y las grandes corporaciones "trabajando"
y haciendo promociones por los nios/as.
Mercantilizacin de la infancia es as negocio
para las ahora "buenas" empresas y los bancos
que mejoran as su "imagen" institucional (o).
Igualmente, la lgica de la ganancia
argumenta que la inversin en educacin deter-
mina a mediano plazo el crecimiento econmico
y que ste a su vez, derrama generosa y equitati-
vamente sus beneficios. Y si esto no alcanza a los
nios/as para ello existen "redes de seguridad" o
"redes de contencin" o "solidaridad privatiza-
da", un eufemismo para calificar el camino de la
no inclusin. O el voluntariado como una moda-
lidad para expresar inescrupulosamente el carc-
ter gratuito de los servicios de bienestar infantil.
De nuevo, el problema "realmente"
aparece cuando los nios/as y adolescentes se
salen del "guin" y entonces el enfoque los con-
vierte rpidamente en "costos"; son costos ahora
s en seguridad que la sociedad tiene que pagar.
Slo cuando el nio/a se hace "delincuente" se
convierte en un problema o preocupacin
pblica. Los temas inversin y seguridad estn
ntimamente conectados en la lgica de esta
 262 EDUARDO BUSTELO GRAFFIGNA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
argumentacin ya que, la "supuesta" inversin
significara en realidad el pago por la seguridad
de no ser agredidos por los nios y adolescentes
en un prximo futuro.
En otras palabras: la versin "soft" de
este enfoque afirma que la inversin en la infan-
cia se conecta con la posibilidad de crecimien-
to va el aumento de la productividad que se
desprende de mayores niveles de educacin.
ste sera adems el nico camino admitido de
la inclusin y la movilidad social. En la versin
"hard", sorpresivamente "la inversin se invier-
te" presentando la infancia desde el miedo o la
amenaza potencial ya que, si no se "invierte" en
la infancia, ellos terminarn en una situacin de
"incontencin" o desborde, lo que ser un aten-
tado a mediano plazo a la propia seguridad indi-
vidual. Adems, no "invertir" ahora significa
incurrir a mediano plazo en costos mayores
para toda la sociedad. En ambos casos, la con-
clusin es predecible: los nios/as y adolescen-
tes terminan en la ferocidad de la represin de
sus derechos.
Antecedentes de esta actitud pueden ser
encontradas en el movimiento "salvadores del
nio" en EE.UU. en el siglo XIX descriptas en el
excelente y pionero trabajo de Anthony Platt. El
trmino "salvadores del nio" se ha utilizado para
denominar a un grupo de "reformadores sociales
desinteresados que vean su causa como caso de
conciencia y moral y no favorecan a ninguna
clase ni ningn inters poltico particular". Se defi-
nan como altruistas y humanitarios y "su inters
en la pureza, la salvacin, la inocencia, la corrup-
cin y la proteccin reflejaba una fe firme en la
rectitud de su misin" (17 p.31). Sin embargo,
ellos fueron los precursores de la asociacin del
nio con la criminalidad y de tratarlos como un
grupo social diferente y peligroso, y en su actuar,
siempre terminaron imponiendo "sus concepcio-
nes de clase y elitistas". El mencionado estudio
concluye que dicho movimiento nunca fue una
empresa humanitaria para ayudar a los obreros y
los nios pobres a liberarse del orden establecido
que los oprima sino que se trataba de personas
pertenecientes a las clases media alta y alta que
contribuyeron a crear nuevas formas de control
social para proteger su podero y defender sus pri-
vilegios (p). Los "salvadores del nio" fueron los
que terminaron "justificando" la delincuencia.
Pero lo que es realmente una paradoja
entre tantas en este campo es que, la distorsin
comunicativa pretende hacer "actuar" a los
detentores del poder y el stablishment econmi-
co (los bancos; las grandes empresas; las compa-
as multimedios; etc) en favor de la infancia bajo
la idea de "responsabilidad social". Todos tienen
que hacer algo y forma parte de los "nuevos"
enfoques del management que estimulan la vida
ejemplar de los CEOs (Chief Executive Officer) a
dedicar tiempo, esfuerzo y contribuciones econ-
micas para ayudar a la infancia. El capital y su
tica asociada de ganancia sin lmites se esfuerza
por legitimarse como "responsable", lo que lo
desculpabilizara de su responsabilidad "social"
efectiva que es pagar impuestos y cumplir con
sus deberes en el financiamiento y acompaa-
miento de una poltica pblica. Aparece como
"benvolo" disimulando su rapacidad insaciable
y al presentarse como "generoso" encubre las
bases materiales objetivas en donde basa su
poder opresivo (Cuadro 3).
LA INFANCIA Y LOS DERECHOS
Considero ahora la principal fuente legi-
timadora de la proteccin de la infancia que es la
Convencin Internacional de los Derechos del
Nio (CIDN). ste es el instrumento poltico y jur-
dico ms importante que supuestamente regula el
campo de la infancia y la adolescencia. Ha sido
llamada "la primera" ley de la humanidad ya que
es el tratado internacional que ms ratificaciones
ha tenido a lo largo de la historia (q). Su relevan-
cia pedaggica ha sido y es fundamental como lo
explica Gmes da Costa (18). Su importancia pol-
tica, jurdica y programtica es incuestionable.
Sus debilidades tambin.
La CIDN corresponde a un momento
del desarrollo de la categora infancia en donde
su objetivo es constituir al "nio" como "sujeto
de derechos": derechos que seran emulables a
los de los adultos. Ahora, este proceso no es tan
simple y puede ser visualizado desde ngulos
muy diferentes.
As por un lado, hay una "visin" que
promueve un concepto de infancia en donde sta
se aproxima a la idea de una completa autonoma
 INFANCIA EN INDEFENSIN 263

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005

Cuadro 1. YUPPISMO SOCIAL O CIUDADANA.

Una nueva forma de legitimacin del capitalismo pareciera que pasa por presentar la emergen-
cia de un moderno empresariado preocupado con los temas sociales. Esa "preocupacin" mostrara un
compromiso real con la sociedad y sus problemas.
Aunque continan haciendo la clsica filantropa, los empresarios contratan ahora profesionales
y "arman" equipos que estudian y proponen soluciones concretas para los problemas sociales desde un
punto de vista "objetivo". Aparecen as jvenes profesionales, preferentemente de apariencia atltico-
deportiva, y empresarios "innovadores" ahora tambin "voluntarios" de acciones sociales. Modernos ejecuti-
vos especializados (CEOs) en "gerencia social" y preparados para transformar un aparato pblico anquilosa-
do y carente de transparencia con las novedosas tcnicas "objetivas y eficientes" de la gestin privada.
Pero nada de lo anterior est exento de la intencin expresa de construccin de poder y de domi-
nio, sea comercial o poltico. As no se puede ignorar la creciente aparicin de "empresarios" (eufemismo
para decir hombres/mujeres de negocios, muchos de ellos sin empresas) que se hacen ahora "visibles" en
la poltica, ni mucho menos, operativos de "social marketing" para hacer un verdadero "lifting" de las empre-
sas presentndolas ahora con un "rostro" bueno y socialmente comprometido. En este contexto, es significa-
tivo recordar que paradojalmente, fue un empresario quien primero estudi y midi la pobreza. Su nombre
fue Charles Booth y perteneci a la tercera generacin de una familia de exportadores de Liverpool. Fund
la compaa naviera The Booth Steamship Company con la que fue tremendamente exitoso.
Simultneamente a su actividad empresaria, Booth emprendi un estudio en donde por primera
vez se midi la pobreza y que concluy en un libro publicado en 1902: La Vida y el Trabajo de la Gente de
la Ciudad de Londres que comprendi 17 volmenes. Se le atribuye haber inventado el concepto "lnea de
pobreza" metfora que tom observando los barcos de su firma: la lnea que marcaba en el casco de la
nave, el nivel de sumersin de la misma. Pero Booth pensaba que la pobreza no era slo la cuestin de su
medicin y estudio.
Su compromiso social no era algo que practicaba "afuera" de su empresa sino que comenzaba
con la misma. En tiempos en que casi no exista ninguna legislacin laboral, Booth estableci un plan de
pensiones para los empleados de su firma; un plan para compartir las ganancias de la compaa y bonos
anuales que se daba a los trabajadores, especialmente en los perodos de recesin para incentivar la pro-
ductividad. Esos bonos, pagaban una alta tasa de inters y se acreditaban cuando el trabajador se jubila-
ba. Booth se adelant por varios aos en la idea de que la tica empresarial era sobre todo una responsa-
bilidad social y pblica.
Tampoco su compromiso social era una cuestin meramente empresaria sino tambin, una tica
personal. As Booth calcul que le hacia falta para vivir tanto a l como a su familia 1.000 libras por mes en
tanto que ganaba 2.000. Analiz que gastaba en alimentacin 150 libras pero como crea que los trabaja-
dores estaban mal pagos por lo menos en un 50%, consideraba que tena que "devolver" de algn modo 75
libras. Igualmente, examinando otros rubros de su consumo familiar encontr un "excedente de explotacin"
equivalente a 500 libras que entregaba a los que necesitaban, simplemente "para que la humanidad volvie-
se a ser lo que tena que ser".
El estudio que realiz sobre la pobreza y del cual l mismo escribi 8 volmenes, demor 17 aos
pero no por ello abandon sus actividades empresariales: escriba a la noche, en los fines de semana,
durante sus viajes a Europa continental y EE.UU. Tampoco pagaba a otros para que levantasen los datos
de su estudio. Aunque tena ayudantes, l mismo conviva en la casa de las familias pobres estudiando su
vida y sus hbitos. Llegaba a pasar semanas completas viviendo en los barrios ms pobres de la ciudad
de Londres. Presentando los resultados de su trabajo cuantitativo y cualitativo en la Real Academia
Estadstica de Londres afirm que "en la vivencia con los pobres... y no en la estadstica, radica el poder
de cambiar el mundo".
Booth no organiz ninguna Fundacin para su empresa, ni financi museos artsticos para que los
visiten los ricos, ni acept subsidios pblicos, ni pidi exenciones impositivas por las actividades que realiza-
ba. Fue un simple practicante del concepto de "empresa ciudadana" que implicaba tanto titularidad de
derechos como de obligaciones. Pensaba que la responsabilidad social de la empresa no consista en una
"tica post-ganancia" ni en una "faade" para mejorar sus ventas ni mucho menos, en la construccin de un
espacio pblico para el prestigio personal o para conquistar poder poltico.

Fuente: Elaboracin en base a Poverty and Compassion de Gertrude Himmelfard (19).

 264 EDUARDO BUSTELO GRAFFIGNA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
despojndose de la heteronoma que la "domes-
tica" a travs de la familia o la "socializa"
mediante la escuela. El nio/a de acuerdo a su
edad, adquiere progresivamente derechos, y en
la medida que accede a su subjetividad, conquis-
ta su plena autonoma. El punto final de ese viaje
sera un mundo en el cual el nio es visto como
un continuo y no introduce ninguna fractura
generacional: la niez es un tiempo de prepara-
cin para la adultez para repetir "la adultez" de
los adultos.
Por otro lado y en una visin opuesta, el
nio es visualizado tambin como un ser en evo-
lucin pero esa evolucin culminara en un pro-
ceso autnomo que se define por su diferencia y
oposicin al mundo de los adultos y ms particu-
larmente, su emancipacin, esto es: la construc-
cin de su subjetividad consistira en superar el
mundo adulto, de manera que se trata de un pro-
ceso que se hace discreto y discontinuo.
El primer camino, describe tal vez una
posibilidad idealizada pero bien prxima a la
imagen de la infancia "neoliberal" que cuenta la
historia de nios y nias que se encaminan con
certeza hacia un destino marcado por el consu-
mo y la competencia en donde se asegura el
triunfo de los "ms aptos". Aqu lo ms importan-
te es el acceso a la libertad y los derechos indivi-
duales. No existe la infancia, existen nios/as
individualizados cada vez ms tempranamente.
La igualdad que implica la sustentacin de una
relacin simtrica con otros, es slo considerada
como igualdad de oportunidades. El nio/a es un
adulto "menor".
En la segunda visin, en cambio, se
sigue sosteniendo una subjetividad individual
desde que no se promueven las instancias institu-
cionales heternomas que colocan al nio/a en su
relacin e ingreso a la sociedad: se trata de un
nio/a, esta vez distinto del adulto, pero su evolu-
cin hacia la adultez termina en una especie de
"alternativismo individualista". Se plantea una
fractura slo intergeneracional y en consecuencia,
se produce una individualidad "sin sociedad".
Ahora bien, en medio de las dos versio-
nes descriptas, corre una tercera visin, en donde
la autonoma y la heteronoma son definidos
como dimensiones constitutivas en tensin conti-
nua. Pero en este proceso, los elementos heter-
nomos que sitan al nio/a y al adolescente
como parte de una sociedad y de su historia no
son una imposicin, sino un dilogo entre la gene-
racin adulta y la generacin ms joven sobre
cmo construir y direccionar el proceso emancipa-
torio ya que ambas, son igualmente categoras his-
trico-sociales que en el caso de la pobreza, que-
dan del lado de las vctimas. Si bien hay una ten-
sin insalvable entre el adulto y la infancia, la prin-
cipal contradiccin radica en este caso, en que
ambas categoras se corresponden en una relacin
social en donde ambas son oprimidas.
Prosiguiendo con esta reflexin deseo
introducir ahora una definicin que considero
crucial: todos los derechos de los nios/as y ado-
lescentes son derechos "sociales" en el sentido
de que su garanta es esencialmente poltica y
por lo tanto, corresponde a la sociedad en su
conjunto implementar. No son esencialmente
derechos subjetivos puesto que no se correspon-
den con derechos civiles individualizados. Ellos
existen y por supuesto no deberan ser dejados
de lado. Pero los derechos definidos en la CIDN
deben ser considerados como derechos "socia-
les" en el sentido que corresponden al mbito de
lo pblico y al de una categora social. Defino a
la infancia y la adolescencia como categora
social al valor y ubicacin relativa que se da a ese
perodo del desarrollo humano en la cultura. En
este contexto, son derechos que una generacin
busca fundar en una nueva generacin emergen-
te como parte de un proceso emancipatorio. Y al
definirlos como sociales, trato asimismo de re-
situar esos derechos en el ms alto posiciona-
miento tico de la cultura. En este sentido, los
derechos de la infancia y la adolescencia se
corresponden con una responsabilidad indeclina-
ble de los adultos y a esto llamo "eleidad": hacer-
nos cargo definitivamente de "ellos". La "eleidad"
de los nios/as y adolescentes demanda una res-
ponsabilidad sin amenazar con un castigo y ms
all de prometer una recompensa. Es esa fragili-
dad que revela nuestra capacidad de actuar
moralmente como pura responsabilidad sin espe-
rar nada de ellos. Como afirma ciertamente
Bauman (20 p.99,107), la responsabilidad hacia
los nios/as puede ser pensada como la tica de
una caricia: "la mano que acaricia siempre se
mantiene abierta, nunca se cierra para asir",
jams demanda posesin. Y ste es el sentido
ms profundo de lo que llamamos "derechos".

Lo anterior tiene una significacin sus-
tantiva en el mbito de una tensin estructural en
el desarrollo de la infancia; esto es el eje autono-
ma-heteronoma. Como afirm, el nio/a en su
desarrollo no parte de una subjetividad pre-cons-
tituida pero evoluciona en bsqueda de su auto-
noma y en lo que los psiclogos denominan
"identidad". La visin liberal considera que es en
el perodo de la infancia y la adolescencia donde
se van constituyendo los derechos como parte de
la construccin del individuo y que, estos dere-
chos sern "individuales" llegados a su fase
"adulta". En este sentido no hay derechos "socia-
les" atribuibles a la infancia y la adolescencia.
Por otro lado, sostengo que los derechos de la
infancia deben ser garantizados por toda la socie-
dad y por lo tanto, son derechos heternomos. En
otras palabras, se trata de derechos transindivi-
duales que relacionan una autonoma en desarro-
llo que simultneamente est relacionada con un
ser parte de una sociedad, de su historia y de los
dilemas en la representacin de su futuro. Y deli-
berar sobre el futuro de una sociedad es nada
menos que discutir la infancia y la adolescencia
hoy. Entonces, como no son derechos individua-
les, los derechos de nios/as y adolescentes son
los derechos de "ellos", de aquellos que estn
ms all de m, de aquellos que me sobrevivirn.
Por eso son derechos relacionados a la "otredad"
o sea, de una "otredad" que se niega a volver
sobre el "yo" retrotrayndose a lo mismo. Son
"otros" ms all del nos-otros. Los derechos de la
infancia y la adolescencia corresponden en reali-
dad a la "eleidad", a ellos y por lo tanto, son pura
negacin de nuestra "mismidad", pura generosi-
dad sin esperar reciprocidad. Son derechos fuera
del "clculo" sobre todo del clculo utilitarista de
lo que me conviene (r) (21,22).
Hechas estas consideraciones cruciales
cuyas implicancias son decisivas en cmo anali-
zo la CIDN, deseo recordar algunos puntos deci-
sivos en su desarrollo para contextualizar y cali-
brar su importancia y luego, tratar la cuestin no
menor de su status jurdico (s). Es importante aqu
levantar al menos cuatro puntos que son impres-
cindibles recordar.
En primer lugar, habra que hacer un
anlisis de las "reservas" que los pases hicieron
a la Convencin (t) en el momento de su ratifica-
cin pues nos encontraramos seguramente con
INFANCIA EN INDEFENSIN 265
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
sugerentes sorpresas. La Convencin ciertamente
est desde su gnesis siendo negada en importan-
tes cuestiones relacionadas a la vida misma y en
esto tambin opera la biopoltica de los nios.
No sabemos pues con precisin cunto de su cor-
pus sustantivo est "universalmente" vigente (u).
Recordemos a su vez en segundo lugar, la discu-
sin que se plante respecto al "inters superior
del nio" cuando se discuti la CIDN (24). Es
importante aclarar desde el inicio, que la CIDN
en su artculo 3 inciso 1 habla del "mejor inters
del nio" (the best interest of the child) y no del
inters "superior" del nio (v). En su versin ori-
ginal, la propuesta consista en el inters "supe-
rior" del nio (the paramount interest) pero
varios pases se opusieron y la versin final esta-
bleci definitivamente "el mejor" inters del
nio. Cambio fenomenal que introdujo un rela-
tivismo insuperable que trasunta un espritu
paternalista pues: quin define ahora qu es lo
"mejor" para los nios? Son los padres? Es el
Estado? Son los cdigos sociales que se han
desarrollado histricamente y conforman un
hbito socialmente establecido? Se dej una
verdadera y lamentable apora.
Es tambin importante aclarar siguiendo
a Alston y Gilmour-Walsh (24 p.20-25) que
segn el artculo 3 de la CIDN, al inters superior
del nio se le debe dar "una" consideracin pri-
mordial y no "la" consideracin primordial lo
cual indica que el denominado inters superior
es una entre otras tantas consideraciones que
deben tenerse en cuenta en la toma de decisiones
relacionadas a los nios. Si bien el Comit de los
Derechos del Nio ha declarado que el principio
del inters superior del nio es "el principio rec-
tor-gua" de toda la CIDN ello no pasa de ser una
afirmacin entusiasta que contrasta con las reser-
vas y aclaraciones que la jurisprudencia ha esta-
blecido en diferentes pases. Ms confusin
aade el artculo 21 que establece que hay que
darle a este principio "la" consideracin "primor-
dial" en los sistemas de adopcin. Importante,
principal, primordial son trminos que estn refe-
ridos a situaciones en donde debe definirse expl-
citamente el contexto de su aplicacin. Hay por
lo tanto, un amplio mbito de interpretacin y
ello est lejos de ser una elucidacin definitiva.
Otra dimensin importantsima de este
artculo es la relacionada a lo que se define como
 266 EDUARDO BUSTELO GRAFFIGNA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
"medidas" concernientes a los nios y si estas
"medidas" alcanzan las omisiones. Est claro que
en los redactores, este tema no tuvo la debida
consideracin. Pero ste es un punto central no
slo para la CIDN sino para todo el enfoque
sobre derechos humanos. La doctrina convencio-
nal establece que las personas son responsables
de los daos causados por los actos que efectiva-
mente realizaron pero no por los daos causados
por omisiones. As planteado, este enfoque impli-
cara una responsabilidad humana muy restringi-
da puesto que tratamos de cuestiones muy cru-
ciales relacionadas a la vida y la muerte, la nutri-
cin, la salud, la educacin, etc. Hay omisiones
ante hechos "previsibles" como los relacionados
a la infancia y la adolescencia y tambin hay omi-
siones "intencionales". Por esta razn la distin-
cin moral entre actos y omisiones ha sido seve-
ramente criticada y ha dado lugar al nacimiento
del concepto de "obligacin positiva" en relacin
a actos previsibles y prevenibles tanto a nivel
individual como social (w). Volver sobre este
tema ms adelante.
Y por ltimo siguiendo nuestro anlisis
anterior del biopoder: este artculo de la CIDN
que define el inters "superior" del nio y que
habla de los "nios" en plural, podra haber sig-
nificado el reconocimiento poltico del comienzo
de una transferencia de poder a las nuevas gene-
raciones mientras que en el caso del "mejor inte-
rs del nio", son los adultos en general los que
deciden y definen "lo mejor" y lo hacen por
supuesto, desde el poder.
En tercer lugar, est la cuestin de los
derechos econmicos y sociales. La CIDN reco-
noce en varios artculos (especialmente en su art-
culo 4) los derechos sociales aunque en relacin
a su financiamiento, establece que los Estados
miembros deben cumplir con el "mximo de
recursos posibles". Aclaremos que los derechos
econmicos operan como derechos "habilitantes"
del resto de los derechos sociales: si no hay finan-
ciamiento, no hay derecho que pueda implemen-
tarse de un modo plenamente efectivo. En este
punto, y en el contexto de la lucha Este-Oeste,
hubo un fuerte enfrentamiento cuando se discuti
la Convencin: por un lado, los por entonces pa-
ses que constituan la URSS que levantaban los
argumentos que daban primaca a los derechos
sociales y por otro lado, la oposicin de EE.UU.,
que esgrima la idea de que los derechos sociales
no existen pues no hay nada que en principio
pudiese ser demandable que no sea atribuible a
un individuo. La frmula finalmente adoptada
"hasta el mximo" de los recursos disponibles no
implica entonces un financiamiento conminato-
rio para los Estados Partes, para hacer efectivos
los derechos sociales, particularmente en las po-
cas de recesin y crisis econmicas en donde los
ms perjudicados resultan ser los nios/as y ado-
lescentes. Algunos economistas, con realismo
cruel, afirman que estos "derechos" son slo
"conditional oportunities" (25) (x), o sea, son slo
una posibilidad condicionada a la evolucin de
la economa y la "sacralidad" de las cuentas fisca-
les cuyo equilibrio por supuesto, est ms all de
todo sacrificio impuesto a la infancia y la adoles-
cencia. Y generalmente, como no cabe duda,
suponer lo contrario, en un contexto de pugna
sobre recursos escasos, no vale casi nunca aque-
llo de "los nios primero" (y).
En cuarto lugar, est el punto de la adap-
tacin de la legislacin interna de cada uno de los
pases a los principios establecidos en la CIDN.
Aqu la adaptacin de la CIDN ha sido verdadera-
mente "invertida" en el sentido de que la mayora
de los pases y particularmente los que tienen una
estructura poltico-institucional federal la han ver-
daderamente "adaptado" a su legislacin interna y
no a la inversa como era lo originalmente pro-
puesto. Lo que no ha podido ser adaptado a las
condiciones de los que tienen el poder, finalmen-
te no se ha "adaptado" o solamente se ha incluido
lo que se considera "inofensivo"; esto es, lo que
no tiene consecuencias reales. La institucionali-
dad judicial a su vez ha salido, salvo algunas
excepciones, fortalecida como rgano protector
de statu quo legal que criminaliza a los nios/as y
adolescentes (z). Quiero traer como ejemplo el
tema de bajar la edad de la imputabilidad de los
"menores", que ha suscitado importantes y signifi-
cativas discusiones en casi todos los pases. Como
lo afirm anteriormente el discurso distorsionado
que vincula infancia-adolescencia-seguridad ha
tenido primaca en lo que constituye otra prueba
contundente de cmo opera el biopoder con res-
pecto a la represin de las nuevas generaciones.
La imagen del "nio delincuente" generalmente y
dolorosamente prima sobre la del "nio/a futuro"
o nio/a esperanza" (aa).

Las cuatro observaciones que hice me
llevan a plantear en este campo el "estado de
excepcin", una de las categoras ms profundas
y originales formulada por Giorgio Agamben en
donde analiza "la ambigedad constitutiva del
orden jurdico por el cual ste parece estar siem-
pre al mismo tiempo afuera y adentro de s
mismo, a la vez vida y norma, hecho y derecho"
(28 p.14). Y esta ambigedad deja una zona
vaca entre el derecho y la vida introduciendo en
el caso del derecho positivo referido a la infancia,
la posibilidad de la crueldad respecto a nios,
nias y adolescentes.
En el estado de excepcin, el orden jur-
dico aparece vinculado a la guerra civil, a la insu-
rreccin y la resistencia. Servira tanto para prote-
ger como para anular la vida o para justificar tanto
una democracia como un totalitarismo, lo que es
su forma ms frecuente. Igualmente, la oposicin
"dentro y fuera" del derecho que est implcita en
las teoras del estado de excepcin invalida lo que
precisamente pretende explicar. En otras palabras,
"si lo propio del estado de excepcin es una sus-
pensin (total o parcial) del ordenamiento jurdi-
co: cmo puede tal suspensin estar comprendi-
da en el orden legal?" (28 p.56).
Pero dejando de lado esa "vaguedad"
ms que sospechosa y que en muchos casos his-
tricos sirvi para justificar los totalitarismos, es
importante destacar la relacin entre el estado de
excepcin y la necesidad. Como bien recuerda
Agamben, histricamente existe una tradicin
que afirma que "la necesidad no tiene ley", lo
cual puede significar cosas tan opuestas como "la
necesidad no reconoce ley alguna" o "la necesi-
dad crea su propia ley" (28 p.60). En este caso, se
crea una situacin de anomia de significados que
en relacin a la CIDN dara tanto para justificar
por ejemplo, las demandas sociales emergentes
respecto a la infancia y la adolescencia como
tambin, su supresin va una "necesidad" de
equilibrio fiscal.
La situacin planteada me lleva a afir-
mar que el refugio de las necesidades de la
infancia y la adolescencia va el orden jurdico
son muy frgiles y estn lejos de ser claras. En
otras palabras: los derechos se reconocen en su
condicin de existencia pero se desconocen en
su condicin de ejercicio. Para colmo, un anli-
sis del biopoder dira a este respecto que hay
INFANCIA EN INDEFENSIN 267
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
una potente polarizacin entre las fuerzas que se
oponen a la ley y otras que la apoyan, lo que
coloca el orden jurdico en una situacin de casi
perpetua tensin y ambigedad. Esto puede ins-
talar al derecho peligrosamente en una no rela-
cin con la vida o a su inverso que es lo ms fre-
cuente: la vida sin proteccin del derecho. Y esto
es precisamente lo que frecuentemente sucede
con la CIDN: tironeada desde su ambigedad,
entra y a la vez no entra en el orden jurdico;
puede proteger o condenar con la mxima seve-
ridad. Ahora lo que s debe quedar claro para una
infancia y adolescencia que no pueden autore-
presentarse, es lo que Agamben citando a
Benjamin dice: "la tradicin de los oprimidos nos
ensea que el estado de excepcin en el cual
vivimos es la regla". Ahora si el estado de excep-
cin es la regla aboliendo as la aplicacin de la
ley, ello borra dramticamente la distincin entre
violencia y derecho, entre ley y verdugo y por
ende, la polica tambin se mueve en estado de
excepcin. Si esto fuese as, nios/as y adoles-
centes cuya constitucin como categora social
reclama casualmente una consideracin "espe-
cial" de la ley como lo establece la CIDN, ese
estatus "especial" es un "estado de excepcin" lo
que en verdad los deja "fuera" de la ley y esto
constituye un argumento contundente sobre su
estado de indefensin (bb).
An con todas las objeciones realizadas,
afirmo que la CIDN implica la posibilidad concre-
ta de terminar con toda una cultura de la discre-
cionalidad de los padres, los funcionarios, el
poder judicial y las ONGs (aunque lamentable-
mente la Convencin no dice nada respecto del
principal responsable, que es el sector privado).
Igualmente, es claro que la pretensin de reducir
los mbitos de discrecionalidad de padres, maes-
tros, funcionarios, ONGs y empresas es ampliar
los mbitos de la democracia aunque esto, por
importante que sea, no descarta las dificultades de
su implementacin. En este sentido, coincido con
Garca Mndez en que hay una fuerte correlacin
entre profundizacin de la democracia y reduc-
cin de la discrecionalidad puesto que, la discre-
cionalidad como estado de excepcin histri-
camente ha demostrado que nunca funcion para
proteger a los grupos en los cuales se justificaba
su intervencin, pues as funciona el biopoder
"soberano" tout court (29 p.28).
 268 EDUARDO BUSTELO GRAFFIGNA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
INFANCIA Y DERECHOS HUMANOS
Complementariamente al punto ante-
rior, no puedo dejar de referirme ahora a un enfo-
que reciente que coloca los derechos del nio/a
y adolescentes como puntos prioritarios en la
agenda por el cumplimiento de los derechos
humanos. Ms precisamente, en el contexto de
los derechos econmicos y sociales, se supone
que la infancia debe ser un punto central en la
lucha contra la pobreza y que por lo tanto, una
estrategia que intente superar la misma debe
comenzar por hacer efectivos los derechos de
nios/as y adolescentes. Los derechos humanos
deberan ser concebidos como un cdigo moral
que comenzara a cumplirse en primer lugar con
las jvenes generaciones.
Puede observarse correlativamente que
en las ms recientes luchas por las identidades y
el reconocimiento de las diferencias, hay un cre-
ciente proceso de "humanizacin" de los dere-
chos particulares: todos los grupos sociales, entre
ellos, las mujeres, los indgenas, las personas con
capacidades diferentes, los "sin tierra", los "sin
techo", etc., en la lucha por hacer "visibles sus
derechos", intentan su "humanizacin" como
derechos para, primero priorizarlos, segundo ase-
gurar su inapelable cumplimiento y tercero uni-
versalizarlos. En ese contexto, nios/as y adoles-
centes tambin deben luchar para asegurarse "un
lugar" en una agenda de derechos humanos pau-
latinamente tensionada y muy dinmica en lo
que se refiere a los distintos contextos histricos
desde donde una conflictividad social creciente
los invoca. Habermas critica con razn esas dife-
rencias en la lucha por los derechos que son
exasperadas al lmite y llama la atencin sobre
los grupos sociales que proceden "como mona-
das aisladas, que actan interesadamente, que no
hacen sino lanzar sus derechos subjetivos como
armas los unos contra los otros" (cc). Aqu la
infancia y la adolescencia corren con desventaja
dada la imposibilidad de su autorepresentacin
como veremos ms adelante.
Paralelamente, en el escenario interna-
cional surgen sobre todo a partir de los aos 70
los derechos humanos como una posibilidad de
ordenamiento de un mundo globalizado en
donde se piensa que deben existir algunos valores
morales universales que sirvan como principios
guas de la conducta humana, sea individual o
colectiva y cuyo cumplimiento integral no pueda
ser cuestionado. Los derechos humanos seran
como un meta-derecho inapelable correspon-
diente a una moral "perfeccionista" pero esto est
muy lejos de ser viable dada la naturaleza social-
mente divergente de la cultura moderna.
Hay una manera neoliberal de plantear
los derechos humanos que en este momento
puede ser considerada hegemnica y que tiene
que ver con el origen mismo de la Declaracin
Universal de los Derechos Humanos de 1948 que
acordemos, fue elaborada sin la participacin de
la mayora de los pueblos del mundo. Esta visin
pone nfasis en el reconocimiento casi exclusivo
de los derechos individuales; reconoce un dere-
cho colectivo como la autodeterminacin que fue
cercenado en su origen por causa de los pueblos
subyugados por el colonialismo europeo y ahora
por el fundamentalismo para luchar contra el
terrorismo; le otorga primaca a los derechos civi-
les y polticos sobre los derechos econmicos,
sociales y culturales y reconoce el derecho a la
propiedad que fue durante muchos aos, el nico
derecho econmico inapelable (dd).
Esta tradicin que continuamente se
viene afianzando procede de una afirmacin
sobre los derechos humanos como derechos
negativos: derechos destinados a amplificar la
libertad individual contra el Estado, o los grupos
o las clases sociales. No tienen como base ningu-
na idea de una naturaleza humana inapelable: los
derechos humanos representan lo que es correc-
to y no lo que es bueno. Y como las ideas de bien
implican un amplio espectro, un rgimen que
pretenda la universalidad de los derechos huma-
nos debe ser compatible con un pluralismo
moral. Es por esta razn que la virtud prudencial
bsica que se esgrime es aquella de la tolerancia
sobre las diferencias en donde los derechos
humanos terminan siendo segn Gray (32 p.122-
159) un Modus Vivendi; o sea, una forma de
compromisos precarios sujetos a un consenso
que ser determinado de acuerdo a circunstan-
cias polticas y sociales concretas y no en abs-
tracto. Como bien lo ha expresado Isaiah Berlin
se tratara de seguir "el individualismo liberal
que tiene como base una teora minimalista del
bien: define y prescribe lo negativo, es decir las

restricciones e injusticias que hacen imposible la
vida; al mismo tiempo, no prescribe ningn con-
junto positivo de vidas buenas que se pueden
llevar" a cabo (33 p.95) (ee). En esta visin, los
derechos inculcan una "moral" en los seres
humanos para ser "libre de" y no de ser "libre
para". Como hay muy distintas concepciones del
bien y de lo que se considera una vida buena se
termina en un dramtico relativismo cultural
pero que, segn los tericos de las libertades
negativas, este relativismo es la mejor coartada
contra la tirana.
Contra esta visin econmica "ortodo-
xa" ha reaccionado Amartya Sen. Particularmente,
en discusin contra el concepto de justicia de
Rawls y las ideas centradas en el "liberismo" de
Nozic, Sen ha levantado el enfoque de las capaci-
dades que provee un sostn sustantivo para una
caracterizacin ms amplia de las libertades fun-
damentales y los derechos humanos y que toma
en consideracin la pobreza y sus consecuencias
como el hambre, las enfermedades y la muerte
que la misma conlleva. Sen argumenta correcta-
mente, que la pobreza es una condicin que res-
tringe la libertad (freedom-restricting). Por ejem-
plo, si una persona vive desnutrida y en pobreza
tiene una capacidad ms que restringida para el
ejercicio de las libertades bsicas. En consecuen-
cia, demandas mnimas relacionadas al salir de
una situacin de pobreza como nutricin adecua-
da, casa, vestuario y educacin pueden ser con-
ceptualizadas como derechos. Ms an, Sen
avanza caracterizando los derechos humanos
como "objetivos" del desarrollo argumentando
que en un sistema tico sensible, los derechos
humanos son el principal parmetro para evaluar
el desarrollo (35-38) (ff).
Pero dejando de lado la "excepcionali-
dad" del enfoque de Sen, nos encontramos nue-
vamente en la Declaracin Universal, con una
ambigedad particularmente en lo que respecta a
los derechos sociales que es la misma que ya
apuntamos en el caso de la CIDN. No es mi
intencin profundizar ms este tema que requeri-
ra entrar en un anlisis mucho ms detallado que
el ya realizado. No obstante, debo afirmar que
los derechos humanos tampoco escapan a una
consideracin biopoltica: su profundo contenido
minimalista tiene como destino depositar y rete-
ner a las vctimas de la opresin en la nuda vida
INFANCIA EN INDEFENSIN 269
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
de la zo y/o regular el despliegue de una ciuda-
dana basada en un individualismo sin conten-
cin en ninguna forma de heteronoma. Al indi-
viduo como fuera de la ley. Casualmente, el bio-
poder se legitima desligndose de todo lazo
social, de toda ley comn condenando a la
mayora de las personas a una economa restrin-
gida a una mera "conservatio vitae": la vida sacri-
ficada slo a su conservacin.
Ahora, si hay algo positivo en los dere-
chos humanos desde su instauracin en los suce-
sos de 1789, es que han habilitado, an con sus
serias limitaciones normativas, el desarrollo y la
conquista de innumerables derechos y defendi-
do valerosamente millones de vidas humanas
aunque la trayectoria de esas luchas est larga-
mente incompleta. Como lo documenta Pablo
Salbat, "la relevancia actual del tema de los dere-
chos humanos encuentra sus orgenes, en la
mayor parte de Amrica Latina, en la dcada de
los aos setenta, y se relaciona histrico-poltica-
mente, con la instalacin de un conjunto de reg-
menes autoritarios que violan los derechos
humanos de manera sistemtica. Estos regme-
nes, en su mayora gobiernos de las FFAA o sos-
tenidos por ellas, se apoyaban ideolgicamente
en la doctrina de seguridad nacional, la cual
obedeca a un esquema de relaciones polticas
internacionales tpico del perodo de la guerra
fra entre bloques antagnicos" (39). Y nadie ten-
dra condiciones de contradecir que la lucha por
estos derechos desemboc en la conquista de la
democracia y lo ms importante, es que an hoy
constituyen la posibilidad ms concreta de su
profundizacin poltica.
Argumento que es necesaria una polti-
ca de derechos humanos e igualmente una pol-
tica para la CIDN que articule a ambos como ins-
trumentos para la lucha poltica. Como ya sostu-
ve, esa poltica debe basarse en luchas afirmati-
vas ante la negatividad del mundo y en confor-
mar una ciudadana social que articule el amplio
espectro de fuerzas que afirman la identidad y la
diferencia (gg). Por lo tanto, esa poltica debe
conciliar una esfera pblica estatal y no estatal en
un espacio pblico, cuya caracterstica central
sea la de estimular una lucha poltica transforma-
dora. En este contexto, asevero que es un error
separar lo humanitario implcito en los derechos
humanos y lo poltico pues esto significara aislar
 270 EDUARDO BUSTELO GRAFFIGNA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
los derechos del hombre de los del ciudadano.
Se equivocan las organizaciones humanitarias y
particularmente las organizaciones supranaciona-
les, al reducir la defensa de los derechos huma-
nos a la vida nuda o zo, a un minimalismo en la
ayuda y proteccin slo centrado en la sobrevi-
vencia, abandonando el campo de la ciudadana
y la lucha poltica (hh).
En una humanidad exigida y violentada
por una crisis sin precedentes, aparecen los
derechos humanos como un espacio potencial
aglutinante en donde es posible pensar una prc-
tica poltica emancipatoria en el contexto hist-
rico presente que aparece marcado por un gene-
ralizado escepticismo. Como afirma Pablo
Salvat, los derechos humanos tienen una particu-
laridad que es la de funcionar como idea regula-
dora a travs de la cual se expresa de distintas
formas y en diferentes tiempos la constante
bsqueda del hombre de una mayor libertad y
justicia y sobre todo, "como un posible foco arti-
culador de un nuevo tipo de racionalidad inte-
gradora que coloca en su centro, una tica de la
responsabilidad solidaria". Ahora es casualmen-
te la solidaridad social la ms combatida ya que,
el mercado y el biopoder luchan por prescindir
de ella puesto que la solidaridad social (ii) impli-
ca una dimensin profunda del ser orientado
comunicacionalmente con "el otro" y por lo
tanto, es un modo de coordinar la accin por
medio de valores, normas y el empleo de un len-
guaje que habilite el entendernos como ciudada-
nos. Habermas tambin ha destacado esta
dimensin solidaria del bien y su vocacin uni-
versal al afirmar que cuando interpretamos la
justicia como lo igualmente bueno, el "bien"
constituye un puente entre justicia y solidaridad
(40, p.59). Y esto es crucial para la defensa de
los derechos de la infancia y la adolescencia.
EL ESTADO Y LOS NIOS/AS
En una situacin en donde la autono-
ma de una persona est en desarrollo y la hete-
ronoma necesita ser constituida no como nega-
cin de la individualidad o como una situacin
opresiva sino como relacin con "el otro" y en este
caso me refiero a la sociedad, es indispensable la
presencia de lo pblico. Si la infancia y la adoles-
cencia son una categora histrico-social, enton-
ces se hace fundamental el poder configurador
del Estado y su institucionalidad como garantes
de una poltica pblica respecto a los derechos
de la infancia y la adolescencia.
Necesito ac hacer algunas precisiones
sin entrar a desarrollar todas las argumentacio-
nes que estn involucradas en trminos de la
relacin Estado-Sociedad Civil (41). Percibo que
con una frecuencia sistemtica, los analistas
(sobre todo los filsofos europeos) argumentan
una reiterada identificacin del Estado como el
origen del totalitarismo. Es cierto que la historia
de Europa occidental ha estado asociada a las
luchas por la libertad ms que a la igualdad y en
la ltima fase de su consolidacin, al desgarra-
miento tnico asociado al emerger del Estado
Nacin (jj). Pero en este aspecto tomo otro
rumbo, menos eurocntrico, diferencindome
claramente de todos ellos.
Repasemos antes algunos elementos
claves de esta discusin. En la mayora de los
anlisis el centro de los cuestionamientos es el
Estado como institucionalidad aglutinante y ori-
gen del totalitarismo y por lo tanto, el centro cru-
cial de la opresin (kk). Es explicable que en esos
exmenes despus de las experiencias del
Holocausto y el Gulag se identifique el peligro
totalitario en el Estado particularmente en el
"Estado-Partido". Adems, debido a la presencia
expansiva de la URSS, Europa occidental y sus
tericos, fueron siempre justificadamente des-
confiados de una visin del aparato estatal aso-
ciado a la posibilidad de construir sociedades
ms isonmicas. Hasta ah se entiende, y si la
situacin fuese as, sta sera hasta justificable.
Pero desprendimientos de estos anlisis
resaltan una dualidad maniquea: sociedad civil
"buena" y Estado "desptico y corrupto" (ll).
Como resultado de esos enfoques y de las polti-
cas de "fortalecimiento" de la sociedad civil en el
Este europeo y de la poltica del "empowerment"
de las comunidades contra el Estado y la poltica,
result un pavoroso y largamente documentado
proceso de desmantelamiento de la instituciona-
lidad pblica acompaado de una privatizacin
de servicios y de una flexibilizacin laboral que
conllev mayor desempleo y precariedad laboral
(mm). La correlacin de fuerzas que emerge de

esa situacin, no cristaliza tampoco como se
argumenta, en una sociedad civil "fortalecida" ni
en la emergencia de una vigorosa esfera pblica
no estatal o en el surgimiento de nuevos movi-
mientos y actores sociales con una subjetividad
histrica, sino en un proceso de fraccionamiento
y discontinuidad de las luchas sociales que pier-
den el carcter de construccin colectiva. En el
final, estos desarrollos culminan en procesos de
concentracin del poder no ya en la "visibilidad"
(controlable al menos como posibilidad) del
"poder" de lo estatal sino en la "invisibilidad" de
los intereses del poder biopoltico del mercado y
de fuerzas que extraen su fortaleza en el oculta-
miento de su configuracin opresiva (nn).
Lo que no se entiende y no se puede jus-
tificar, es que no se centre el anlisis sobre las cre-
cientes desigualdades y la pobreza que afectan
desproporcionadamente a nios/as y adolescentes
e igualmente, a la ausencia de consideraciones
relacionadas al poder expresado en el mercado y
la economa. El Estado aparece como una institu-
cin no referenciada a la economa y autnomo
de intereses que no sean los de una burocracia
"insensible" o de partidos polticos concebidos
como "mquinas" de poder. Incluso se llega a
identificar a los funcionarios como "los enemigos"
de los emergentes actores sociales "progresistas"
(oo). Pareciera que, para muchos analistas europe-
os lo ms "social" a lo que se puede llegar es al
tema de los inmigrantes y por lo tanto, al multicul-
turalismo. De ah las cuestiones relacionadas a las
identidades sociales y las diferencias. Y la res-
puesta a esta situacin, no pasa ms que por la
"tolerancia liberal". En esta visin, los filsofos
"de izquierda" coinciden con los filsofos "de
derecha", los que, en abierto ataque al Estado
ponen en su lugar veladamente al verdadero
poder, esto es el "mercado" y sus bases de domi-
nacin (44 p.97-113; 45 p.23-42; 46).
En tanto, en los pases de "menor desarro-
llo relativo" no puede explicarse ni entenderse el
Estado como autnomo de la materialidad de la
economa. El Estado no es una entidad abstracta
sino que es un espacio de lucha en donde se
puede configurar el sentido y la direccionalidad
de las polticas pblicas. Generalmente, en los
pases "ms pobres" el Estado es "ocupado" por un
gobierno circunstancial, determinado por intere-
ses extraterritoriales y tiene en consecuencia, una
INFANCIA EN INDEFENSIN 271
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
institucionalidad muy frgil, sobre todo respecto
a los intereses econmicos asociados al mercado
globalizado. El Estado entonces, ciertamente no
representa el poder ni es el recinto del poder y las
luchas sociales en este caso deben trascenderlo.
Pero el Estado, s puede ser origen de instancias
a travs de las cuales sea posible constituir una
situacin hegemnica que produzca un cambio
sustantivo. El Estado puede configurar una posi-
cin positiva de separacin del poder hegemni-
co externo e interno y al mismo tiempo y en
determinadas circunstancias, representar un
poder poltico autnomo. Aunque seamos sin-
ceros tambin debe reconocerse que puede ser
cierta la hiptesis contraria, especialmente cuan-
do "ocupan" el Estado los partidos polticos auto-
denominados "progresistas" que terminan acep-
tando las prescripciones del poder para posibili-
tar hacer un pas "gobernable". Pero en cualquie-
ra de los casos, se trata de un espacio de lucha
poltica (pp).
En el caso de la infancia y la adolescen-
cia, las anteriores observaciones no son menores.
Es claro que los derechos de nios, nias y ado-
lescentes no pueden recaer solamente en las
organizaciones de la sociedad civil cuyo carcter
insospechado en esa defensa est puesto en cues-
tin principalmente porque su existencia es casi
imposible fuera de un subsidio pblico o priva-
do. Y fundamentalmente por el anlisis que hici-
mos de la microfsica del poder en este campo
(qq). Tampoco estos derechos pueden quedar
reducidos slo a la familia, sobre todo al "familis-
mo amoral" descrito por Banfield que implica la
privatizacin de la infancia sometindola al
mbito "egostico" de la familia y renunciar a su
carcter social y poltico (rr). Pero principalmen-
te, porque los derechos de los nios/as y adoles-
centes como relacin social requieren de una
poltica en el sentido de que su implementacin
ser el resultado de luchas. Y el espacio que
puede configurar esas luchas es pblico y su coro-
lario concreto son polticas predominantemente
aunque no exclusivamente estatales en donde el
componente educativo tiene un rol crucial. Es
cierto que el Estado abandonado a las determina-
ciones del poder econmico y sus discursos dis-
torsionados puede ser una causa de opresin de la
infancia y la adolescencia. Esta situacin, presen-
tar un escenario para el desarrollo de luchas en
 272 EDUARDO BUSTELO GRAFFIGNA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
favor de los derechos de nios/as y adolescentes
frente al Estado y lo que ste representa. Pero es
una enseanza duramente aprendida en Amrica
Latina, que la "ausencia" frecuente del Estado en
este campo ha demostrado ser, en las circunstan-
cias histrico-sociales del presente, una de las
principales causas del estado de indefensin de
la infancia y la adolescencia. La primera conside-
racin poltica que debe entenderse es que en la
gran mayora de los pases de "menor desarrollo"
la amenaza no es el totalitarismo sino la anarqua
y que la primera condicin para la defensa de los
derechos es la presencia de una institucionalidad
estatal fuerte con competencias para lograr la
equidad.
Llegados a este punto, debemos ahora
responder a otra cuestin sustantiva: dado el
mbito pblico de las luchas por los derechos de
nios, nias y adolescentes: Quin "representa" en el lenguaje "legtimo" de los adultos. Se pro-
la infancia y la adolescencia? Esto nos pone en
relacin con el tema de la democracia.
INFANCIA Y DEMOCRACIA
En trminos de la teora poltica tradi-
cional, los atributos del hombre no tienen una
distribucin uniforme y se necesita de la poltica
para construir igualdad. En un anlisis del capita-
lismo que se base en una visin desde la biopol-
tica, la desigualdad es el punto de consideracin
central pues all se encuentra el nudo que encu-
bre el biopoder. Esto es ms evidente en el caso
de los nios y nias que sobreviven en la zo que
no pueden autorepresentarse y por lo tanto, nece-
sitan de la poltica para su ingreso al bios de la
ciudadana.
Para la infancia y la adolescencia, como
se trata del desarrollo del proceso de autonoma
en el contexto de una insercin emancipatoria en
la heteronoma, la resolucin del tema de la
representacin no es una cuestin fcil sino muy
compleja.
Desde el comienzo, partimos de una
limitacin que es nuestra falta de memoria que
empieza en la intensidad de la pubertad y que
hace que olvidemos muy fcilmente la niez y
sus acontecimientos constitutivos asociados.
Cuando contemplamos nuestra propia fotografa
de pequeos nos cuesta reconocernos por ejem-
plo, en la foto de ese ser desnudo, o con el dis-
fraz, o con ese rostro sonriente de ocasin; o
cuando contemplamos la foto de nuestro primer
documento de identidad. Esa es la muestra ms
triste de nuestra prdida de memoria y el porqu
nos cuesta tanto en la adultez representarnos ese
perodo crucial de la vida.
Es entre otras cosas por esa prdida de
memoria, que una de las maneras ms abruptas
de los dispositivos ideolgicos que inciden fuer-
temente en la indefensin de la infancia y la ado-
lescencia es la expropiacin de la posibilidad de
su lenguaje, de manera que se produce una inco-
municacin intergeneracional en donde el nico
lenguaje legtimo es aqul de los adultos.
La interlocucin generacional ilegtima
pregunta para darse razn: los nios responden
duce una inversin que coloca al nio slo como
zo e incompetente para el bios que lo habilita
en el lenguaje. Los nios y nias hablan pero lo
hacen desde la aceptacin de un "deber" impues-
to por el adulto. Se produce una situacin de
heteronoma extrema en donde los adultos "adul-
teran" (ss). Lo descrito corresponde frecuente-
mente al mbito de lo que se denomina "minori-
dad". El nio/a es un adulto en estado de reduc-
cin a una categora "menor" o en su inverso, ser
nio/a es no ser un adulto pleno. Esto introdujo
tradicionalmente en la categora infancia una aso-
ciacin casi automtica con la incapacidad.
Por otro lado, existe la visin que se
presenta desde la pura autonoma de la persona
en donde la subjetividad es concomitante al naci-
miento del nio/a, o sea que todo nio/a trae en
s mismo los "genes" de su liberacin (tt). Ser
nio/a es estar destinado a la libertad pero como
proyecto individual.
Concretando mis argumentos afirmo
que se trata en democracia de construir un difcil
equilibrio. No se puede renunciar al tiempo y la
historia y pensar que la infancia y la adolescencia
advienen a la vida fuera de todo contexto.
Tampoco se podra pensar que la heteronoma
siempre equivale a pura dominacin y disciplina-
miento. En el mismo sentido, no se podra anali-
zar el proceso de individuacin como un "absolu-
to" que ignore el "otro" y particularmente que
corte la vinculacin entre la subjetividad naciente

de nios/as y adolescentes y la pertenencia a una
familia y una sociedad. Como ha explicado
Espsito, el ego sum se anuncia hacia "otro (al
menos de ese otro en l que difiere de l
mismo), de modo que, puede decirse, todo ego
sum es un ego cum" (48 p.14) y ese cum es lo
que vincula, lo que relaciona y lo que junta.
Los derechos de nias y nios y adoles-
centes en tanto que equilibrio tensional autono-
ma-heteronoma dependen entonces de la polti-
ca para poder generar las condiciones de su ciu-
dadana. Pero este proceso es crecientemente
complejo. En el caso de la familia, no se trata ni
de una filiacin solamente "obediente" ni tampo-
co, de una proyeccin narcsica de los padres
sobre los hijos. Y recordemos aqu tambin una
verdad elemental: la democracia comienza por la
democratizacin misma de la familia (uu). En el
caso educativo, el planteo no es la ya "clsica"
visin "productivista" del sector educativo en
donde la cuestin es educarse como proyecto
individual para ser ms "competitivo" y obtener
xito a travs de "mejores" ingresos. Lejos de
ello, aqu lo sustancial es observar una adecuada
correlacin entre la individualidad y la pertenen-
cia social pero con una supremaca relativa de la
heteronoma ya que la escuela es una institucin
por definicin "socializadora" (vv). Y es bueno en
este punto recordar las reflexiones acertadas de
Marcel Gauchet en las que afirma que "la entra-
da en la vida es en todas sus etapas desde la ms
precoz y cualquiera sea el apoyo recibido un
desafo tan temible, tan pleno de riesgos de inhi-
bicin y de fracaso, tan cargado de huellas imbo-
rrables". Y contina afirmando sobre la dolorosa
discontinuidad del crecer: "No hay acceso a la
humanidad, no hay inclusin en la red ajustada
de los smbolos que la representan y constituyen
sin choque con la exterioridad violenta de una
organizacin cuya coherencia nos precede, sin
desesperacin en cuanto a la posibilidad de
nunca alcanzar ese lazo que nos envuelve y se
nos escapa a la vez, sin paso por la angustia del
desfase entre lo poco que comprendemos y la
suma de lo que habra que dominar" (51 p.127).
Gomes da Costa considera acertada-
mente la relacin infancia-democracia como el
paso del "menor" al ciudadano (52 p.131) al que
caracteriza como un proceso largamente incum-
plido. Los nios no son un sujeto colectivo y no
INFANCIA EN INDEFENSIN 273
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
han logrado un movimiento sobre sus necesida-
des ni luchado por sus derechos. Y como habla-
mos de democracia en su forma representativa, el
problema bsico de la infancia y la adolescencia
es a la sazn que no pueden auto-representarse. Y
sin poder social es difcil construir poder poltico.
La cuestin de los nios/as y adolescen-
tes no es slo un problema de identidad sino
principalmente de igualdad y esto sera en princi-
pio lo ms importante que debera garantizar una
democracia. Ahora, en el caso de la infancia y la
adolescencia tenemos un problema por partida
doble ya que, de un lado tenemos la asimetra
nio/a adulto y de otro, la que oprime igualmen-
te a nios/as, adolescentes y adultos. Por lo tanto
nias/os y adolescentes en tanto que categora
social, estn sujetos a una forma suprema de vio-
lencia simblica: por ser "minorizados" y por ser
pobres (ww).
Sin capacidad de auto-representarse, la
defensa de los derechos de la infancia y la ado-
lescencia queda en manos de los adultos. Se nos
presentan aqu varios problemas no menores en
esta representacin "sin mandato". Denomino
representacin "Sin Mandato" a aquella que se
produce cuando los adultos, las autoridades, los
organismos de la sociedad civil y el mercado
toman decisiones en nombre de la infancia y la
adolescencia haciendo "suponer" una representa-
cin ni delegada ni demostrable. Como ha expli-
cado muy bien Baratta (23 p.54) puede existir
una cierta legitimidad en una representacin sin
mandato pero esto depende del vnculo comuni-
cativo entre las partes y del deber de los adultos,
"de aprender de los nios" y de "penetrar cuanto
sea posible al interior de la perspectiva de los
nios". Este ejercicio es una tarea que requiere
mrgenes de transparencia que raramente se
logran. Lo anterior no quiere decir que sea un tra-
bajo imposible y en todo caso, deberemos tener
muy presente que desde una perspectiva biopol-
tica el mantener una infancia "irrepresentada",
constituye un espacio temporal fundamental para
la regulacin de su vida como zo y el punto cen-
tral de su estado de indefensin.
Ms lamentable es cuando se produce
el sndrome de "Peter Pan", esto es, cuando los
adultos tratan de "miniaturizarse" para parecerse
y hablar el lenguaje de los nios/as. Operaciones
como las siguientes suelen ser muy frecuentes:
 274 EDUARDO BUSTELO GRAFFIGNA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
a. La manipulacin poltica infantilizando la pol-
tica como "juego" o estratagema para inducir-
los a representar y emular las conductas de los
adultos como forma de "deber".
b. La manipulacin econmica en donde el bio-
poder construye su subjetividad como consu-
midores. Aqu las formas son mltiples y van
desde los dibujos animados, la publicidad y la
imposicin de modas hasta la "informacin"
que se produce. Ahora, son formas verdadera-
mente paroxsticas de irresponsabilidad social
aquellas usadas por las empresas de la indus-
tria del entretenimiento como sus "reality
shows" (xx) Disney World y particularmente,
Epcot Center, presentados como parques
temticos para exhibir la grandeza e infalibili-
dad del futuro del capitalismo. Tambin, los
"jueguitos" electrnicos y la industria del
juguete blico-agresivo, la Mcminorizacin
de la infancia y la adolescencia (55).
c. La manipulacin social que los privatiza como
categora social reducindolos a "nio/a pro-
yecto" de organismos tanto estatales como de
la sociedad civil con "intervenciones" asisten-
ciales "ejemplares" o "populismo" infantil pre-
sentando nios/as de un determinado proyec-
to como "vctimas" a los que, supuestamente
"el" proyecto liberara.
d. Las manipulaciones "pedaggicas" de diversas
formas en donde nios/as son colocados en
procesos de experimentacin.
Ahora bien, recordemos que toda
manipulacin es una expresin de una situacin
de dominio y que el biopoder penetra en "la sub-
jetividad" en evolucin de la infancia y la ado-
lescencia usando entre otras, algunas de las
siguientes estrategias:
La venta de productos baratos de consumo
cultural: moda especialmente "casual" y
deportiva, zapatillas, bebidas, comida rpida,
msica popular y pelculas (56). Esto tiene un
gran impacto en adolescentes y jvenes y es
muy potente en la construccin de una homo-
geneizacin y de una rebelda puramente epi-
drmica. Estos aspectos adems, han funcio-
nado como el integrador ms exitoso de la
globalizacin (57).
La "humanizacin" neo-liberal que opera
mediante movimientos polticos liberales,
socialdemcratas, innumerables ONGs finan-
ciadas por los pases del norte y los bancos
internacionales y cuyo centro conceptual es el
"empoderamiento de la sociedad civil".
Supuesta "transferencia" de poder a los pobres
slo a nivel local para que ellos "se ayuden a
ellos mismos", se aparten de la poltica y des-
culpabilicen al Estado de sus obligaciones
pblicas. Y como se sabe, esta visin es espe-
cialmente activa en el caso de la infancia y la
adolescencia (yy).
Las drogas y sus diversas manifestaciones cul-
turales polticamente inmovilizantes. El "pier-
cing" y los tatuajes como autoagresiones en
bsqueda de identidades "imborrables" o
agresividad identitaria desde el cuerpo.
La comunicacin va Internet que bajo la met-
fora de la "red" oculta la desigualdad de los
interlocutores y, bajo una creencia de "super-
comunicacin", en realidad termina dejando
la certeza de la soledad y el aislamiento.
Obviamente que estas estrategias no
son "condenables en s" sino en su carcter mani-
pulatorio. La sola enumeracin de estos temas
indica el amplio espectro en que el biopoder
opera para regenerar constantemente su capaci-
dad expoliativa. En este aspecto, el capitalismo
muestra una creatividad y versatilidad admira-
bles. Es por esta razn, que la dimensin educati-
va se hace estratgica y es donde ms se necesita
la presencia de un Estado que garantice el proyec-
to de una autonoma de la infancia y la adoles-
cencia con pertenencia social y contribuya a con-
figurar un contradiscurso pblico que supere las
prcticas manipulatorias particularmente de los
medios de comunicacin masiva propagandsti-
cos de determinados "estilos de vida".
En el caso de la asistencia social tanto
pblica como privada, ya es sabido que nios/as
y adolescentes no pueden ser considerados como
"objetos" de tratamiento y experimentacin, ni
tratados como pertenecientes al patrimonio de un
proyecto o de un "benefactor". Entonces, la asis-
tencia social tambin debe ser pensada como ins-
cripta en un proyecto educativo que concilie
como dije, una ayuda social consistente con una
mayor autonoma, y creciente subjetividad con

pertenencia social. Esto implicara satisfacer al
menos dos condiciones:
La voz y el escuchar (artculo 12 de la CIDN),
esto es, respetar su ingreso paulatino al len-
guaje. Es interpretar la voz de los nios/as y
adolescentes y su sentido. Una cuestin cen-
tral es tomar el artculo 12 de la CIDN como
principio general de la construccin de la
subjetividad del nio/a teniendo en cuenta
todas las dimensiones de su experiencia vital,
intelectual y emotiva y no slo sus "opinio-
nes". Es fundamental la interpelacin o inte-
rrogacin y la heurstica de la infancia en su
profundo sentido interpretativo. Una heursti-
ca centrada en ellos, en la "eleidad".
Nuevamente cito aqu las esclarecedoras
palabras de Baratta: "slo configurando el
derecho del nio a ser escuchado, como
deber de los adultos de escucharlo y aprender
de l, es que el principio contenido en el art-
culo 12 se coloca como el principio central
de la CIDN e indica un largo camino hacia el
futuro de la relacin entre nios y adultos.
Pero este tambin es el camino hacia el futu-
ro de la democracia" (23 p.54).
La representacin, esto es, la vinculacin con
la democracia. El nio es un sujeto social fr-
gil que no puede autorepresentarse como ya
lo trat ut supra. Y an cuando esto debe ser
materia de investigacin, deseo aadir que
hay situaciones de alta conflictividad que pue-
den identificarse como las peores formas opre-
sivas como la de mantener a los nios/as cau-
tivos de programas o vctimas de acciones en
donde son objeto de cambio o de extorsin
(zz). Se requiere en todos los mbitos un pro-
ceso participativo cuidadoso y no demaggi-
co. Ambas cuestiones, la voz y la representa-
cin, ntimamente ligadas merecen, repito, un
estudio profundo desde lo cual se podr
entender mejor la relacin crucial entre infan-
cia y democracia.
La relacin entre infancia y democracia
no es entonces una cuestin resuelta: conocemos
ms los problemas que sus posibles soluciones.
Lo central del estado de indefensin es que la
biopoltica pretender siempre o sujetar los
nios/as a una regulacin opresiva de su vida y
INFANCIA EN INDEFENSIN 275
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
sobrevivencia o alejar a la infancia de la poltica
y la democracia y disciplinarlos en las reglas del
mercado como consumidores sumisos. Un pro-
grama de lucha por y con la infancia y la adoles-
cencia deber tener muy en cuenta esa situacin
de origen y sus dispositivos legitimadores para
lanzar un programa verdaderamente emancipato-
rio. Un programa no fcil de definir, que deber
tener en cuenta las necesidades de formacin de
un ser con anclaje social y atento a la construc-
cin de un futuro. Otra vez en palabras de Baratta
ello requerir pasar "de la poltica como adminis-
tracin del statu quo o como gestin eficiente de
lo que hay, a la poltica como proyecto de socie-
dad". Y aqu los nios/as son la cuestin crucial.
CONCLUSIN: LUCHAR POR LA
INFANCIA ES DENUNCIAR EL MUNDO
En tanto que poltica de regulacin y
control de la vida, la infancia y la adolescencia
como relacin social son una preocupacin bio-
poltica central. La infancia y la adolescencia
como nacimiento y comienzo de la vida implican
que en ese campo se "juegue" el gran partido
cuyo resultado tendr un impacto directo sobre
una poltica emancipatoria. Por lo pronto, el
capitalismo conoce muy bien que all es donde
se "incuba" y se reproduce su poder y por ello
realiza ingentes esfuerzos para controlar la cons-
truccin de la naciente subjetividad.
He recorrido el trayecto del discurso
distorsivo y opresor que en su "candidez" solapa-
da tiene un potencial demostradamente efectivo
para captar incautos que creyendo trabajar por
los nios/as y adolescentes terminan legitimando
una relacin de dominacin de una crueldad
feroz. En este sentido, la denuncia debe ser
implacable. Tambin he planteado las dificulta-
des de un programa que constituyendo como
"centro" la infancia y la adolescencia tenga en
cuenta la historicidad de la sociedad y su futuro,
en trminos de instituciones claves como la fami-
lia y la escuela pero sobre todo, en los medios de
comunicacin masiva. Habr que tener muy en
cuenta que la "mediocracia" tiene un rostro
bifronte: desde un lado "vende" publicidad y
noticias, entretiene, distrae, defiende y legitima
 276 EDUARDO BUSTELO GRAFFIGNA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
el biopoder ocultando sus estructuras opresivas y
desde otro, se camufla en los momentos de crisis
con el objeto de confundir, controlar y dirigir la
protesta para someterla al poder del statu quo
que en apariencia dice no representar. En el caso
de la infancia y la adolescencia, la industria
meditica construye lo imaginario y lo simblico
desde una perspectiva biopoltica con lo cual no
slo se pone al servicio del poder sino que lo
integra en su mismo funcionamiento.
La cuestin de la relacin de la infancia
y la adolescencia y la democracia es un tema
abierto por ambos lados: por las dificultades de
auto representacin de la infancia y la adolescen-
cia y por la debilidad creciente de los sistemas de
representacin y organizacin democrtica. Pero
lo que no podemos obviar, es que tanto la infan-
cia como los adultos en situacin de pobreza son
"cortados" por la misma relacin social que los
define mayoritariamente del lado de las vctimas.
No hay nios/as y adolescentes "afuera" de una
relacin social, de lazos sociales que involucran
tanto a ellos como a la generacin adulta en una
situacin de opresin.
Luego he tratado la "centralidad" de los
derechos y su "juricidad". El argumento principal
es que del lado del "derecho", sobre todo de los
derechos individuales en la modalidad liberal
hegemnica que inspira al menos parte de la
CIDN, estaremos sujetos a una casustica particu-
lar y limitados a un poder ms que dbil en la
defensa concreta de los derechos de la infancia y
la adolescencia como relacin social. En las
luchas sociales no hay "garantas" individuales
conclusivas por encima de la poltica.
Recordemos que en 1789, el ttulo original de la
declaracin de derechos humanos deca:
"Dclaration des droits de l'home et du citoyen"
indicando que la idea del hombre era inseparable
de la del ciudadano. Los derechos entonces
deben ser conceptualizados como "sociales" y
colocados en el mbito de una lucha poltica que
los "signifique" como una posibilidad concreta
para una prctica emancipatoria. Y recordemos
siempre que las prcticas "adaptativas" de lo jur-
dico significan desde una visin biopoltica esen-
cialmente eso: adaptarse al statu quo opresor. En
todo caso, tanto en la defensa de los derechos en
todas sus dimensiones, como en la cuestin del
Estado o de la sociedad civil no propongo un
abandono sino una resignificacin de esos espa-
cios pero como espacios para la lucha poltica.
En este sentido, afirmo que la infancia y la ado-
lescencia representan la positividad de una res
gestae en donde se puede generar el quiebre y
desarrollar en el tiempo una fuerza antagnica
superadora.
A lo largo de este trabajo, he tratado de
subvertir el lenguaje para develar las que consi-
dero principales estructuras de operacin del bio-
poder sobre nios/as y adolescentes y tambin,
analizar los procesos de produccin de subjetivi-
dad que incluye a sus vctimas y victimarios espe-
rando que este anlisis, sea conducente a la cons-
truccin de un horizonte social y poltico que
implique el nacimiento de un nuevo poder cons-
titutivo liberador. As afirmo que la infancia y la
adolescencia son la ontognesis de un proyecto
humano largamente inconcluso pero al mismo
tiempo, la posibilidad ms importante para su
realizacin.
Hechos estos planteamientos deseo
insistir en una inversin lingstica bsica: la cues-
tin de la infancia y la adolescencia no es una
cuestin "menor" como argumenta el biopoder.
Tal vez sea la cuestin "mayor" y crucial a resolver
para un proyecto abierto al futuro que comience
por anunciar la libertad desde el nacimiento, el
principio y la iniciacin de la vida. En este alum-
bramiento, la primera seal de que la vida ha lle-
gado es el grito. Y ante tanta crueldad con vctimas
sin poder de autorepresentacin y que se desarro-
llan en estado de indefensin, trabajar por y con
ellas significa denunciar el mundo.

NOTAS FINALES
a. En diciembre del ao 2004 fui invitado por las
autoridades de UNICEF a formar parte del panel
de presentacin del "Estado Mundial de la
Infancia 2005 en la ciudad de Mxico y cuyo
sugestivo ttulo era La Infancia Amenazada. A
partir de ese evento decid realizar las reflexiones
que componen este trabajo. Deseo no "externali-
zarme" de las afirmaciones de estas notas: as, no
me considero "el" sujeto emancipado que habla
desde la libertad ni me siento inmune ante el feti-
chismo del consumo. No puedo engaar ni ocul-
tar y presentarme como un "Yo" sujeto sano en
una "sociedad enferma"; el "buen hroe" que
batalla contra la "mala" sociedad. El capitalismo
nos impregna a todos en diversas formas y el an-
lisis que realizo no trata de ser un anlisis "ilumi-
nado" que "se eleva" por sobre el combate sino
simplemente, una modalidad tal vez "menor"
de insercin de la existencia en la lucha poltica.
Y tambin una afirmacin de que tanto el anlisis
como la reflexin son parte de la prctica cotidia-
na por alcanzar la dignidad.
b. Utilizo la palabra campo en el sentido de Pierre
Bourdieu y como ser precisada ms adelante.
c. Infancia, niez, nios, nias y adolescentes sern
trminos utilizados indistintamente como todos los
menores de 18 aos como lo define la Convencin
Internacional de los Derechos del Nio.
d. Incluyo aqu la indigencia o lo que otros deno-
minan pobreza absoluta.
e. Agamben habla del Homo Sacer (8 p.243,244)
que "es precisamente aqul a quien cualquiera
puede matar sin cometer homicidio". Los llama-
dos pobres, indigentes y "desechables" entran en
esta categora ya que su muerte no tiene casi nin-
guna consecuencia jurdica. As es la nuda vida,
la vida "desnuda", a la que cualquiera puede
anular impunemente y al mismo tiempo, ni
siquiera puede ser "condenada" de acuerdo a los
rituales establecidos.
f. Recordemos que en Rwanda en slo 90 das
fueron muertos ms de 300 mil nios en 1990.
g. Muchos nios no mueren pero sufren otros
padecimientos como quedar hurfanos, tener
mutilaciones y padecer todo tipo de complicacio-
nes psicosociales debido a la exposicin directa
a la violencia, al rapto, al desplazamiento, el
abandono y la prdida de sus seres queridos.
Segn la OIT, 12 millones de personas estn bajo
el rgimen de trabajo "forzado" en el mundo, la
mayora de ellos nios y nias.
INFANCIA EN INDEFENSIN 277
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
h. Este aspecto es de una efectividad impresio-
nante. Por ejemplo, es altamente probable que
las crticas como las de este trabajo sern tratadas
como impiadosas o "desalmadas" y caracteriza-
das como carentes de objetividad. La crtica
queda entonces "externalizada", los argumentos
que quedan "de lado interior" legitimados y la
visin del campo que impone el biopoder se
hace aparentemente inviolable.
i. El poder meditico que determina en la mayo-
ra de los casos las "prioridades" polticas de la
democracia representativa hace crecientemente
imposible a su vez, diferenciar entre tecnologas
polticas y tecnologas para la construccin de la
subjetividad. Ellas son siempre polticas.
j. Es impresionante el surgimiento de redes de
solidaridad, proyectos y fundaciones solidarias y
hasta los ms audaces que anuncian el adveni-
miento de una "revolucin" solidaria. Todas estas
fundaciones tienen en general un sitio web en
donde anuncian sus propsitos. Son muy ilustra-
tivas aquellas en donde "la proteccin" que dan
est arancelada. Por ejemplo: 1 nio U$S 30 por
mes; 1 nio HIV positivo U$S35 por mes; una
familia pobre U$S40 (13). En los aspectos "con-
ceptuales", se han producido muchas publicacio-
nes sobre la "solidaridad", algunas de una insus-
tancialidad supina como el libro de Pacho
O`Donnell (14) u otras, que parecen sugerir
como Marcos Aguinis (15), un verdadero despro-
psito como creer que: la "salida" de Argentina
est en el voluntariado!
k. El tema del voluntariado como prctica social
ha sido bien estudiado desde hace mucho tiem-
po (recurdense los anlisis de Marcel Mauss
sobre la economa del "don") y su fundamento
"generoso" y altruista ha sido seriamente cuestio-
nado. Vase Bourdieu, P. (10), captulo 6 dedica-
do a la economa de los bienes simblicos. Con
respecto al voluntariado catlico al que tambin
muchos cuestionan su "entrega" y generosidad,
consltese en el mismo texto "La Risa de los
Obispos", (10 p.186-198), en donde el autor se
explaya sobre lo que denomina la economa de
la "ofrenda".
l. Sugiero consultar aqu una obra seera y pione-
ra que describe y explica el narcisismo en la cultu-
ra moderna. Christofer Lasch (16), sugiere que par-
ticipar en una ONG donando tiempo libre para
"purificar" la conciencia y sentirse "bien", es equi-
valente para muchos a concurrir a un gimnasio
para mantener el cuerpo sano y bello. All, des-
pus del esfuerzo, uno tambin se siente "bien".
m. Los temas de las relaciones de patrimonialis-
mo y patronazgo en las ONGs as como, el ya
 278 EDUARDO BUSTELO GRAFFIGNA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
"clsico" de las "primeras damas" y su asocia-
cin a la infancia los he tratado en el artculo "El
abrazo" (6). Un caso "tipo" de despotismo ilustra-
do en el desarrollo de la poltica social fue el de
Octavia Hill como presidenta de la National
Charity Organization en Inglaterra. No menos
importante, deseo destacar que hay frecuentes
ejemplos de abuso flagrante de nios/as y adoles-
centes por parte de sus "benvolos" protectores.
n. Hay una "rentabilidad" de estos eventos que
tienen como una escala en donde casi siempre
tiene primaca la dis-capacidad pues es lo ms
convocante y en principio menos sospechoso.
Aunque el marketing de estos espectculos puede
"convertir" en importante cualquier banalidad.
o. Los bancos internacionales y los fondos de
inversin tambin utilizan frecuentemente la
imagen de nios y nias incentivando a los
padres a efectuar "ahorros" en el presente para
poder darles a "sus" hijos un futuro mejor. En ese
contexto, colocan al nio "dentro de la familia" y
ocultan en ese apelativo sus verdaderas "ganan-
cias". El Banco Mundial usa en su publicidad pro-
gramas de inmunizacin para nios o programas
alimentarios en donde uno puede llegar a creer
que es un verdadero "titn" en la lucha contra la
pobreza y la defensa de los dbiles. Lo que no se
aclara es que, esos programas o se financian
como crditos que los pases devuelven con inte-
reses ms la correspondiente tasa de "riesgo pas"
o, son "premios" concesionales por haber realiza-
do programas de ajuste econmico aceptando
con obediencia las "condicionalidades" que el
Banco Mundial y el FMI imponen y que general-
mente implican restricciones fiscales y moneta-
rias con impactos socialmente regresivos.
p. Como ejemplo, Platt (17 p.22) comenta la
lucha por la abolicin del trabajo infantil entre
los industriales de clase alta de Nueva York, que
era vista como un medio para excluir a los
comerciantes marginales y los trabajadores a
domicilio, aumentando as la consolidacin del
podero de sus negocios.
q. Esta expresin fue formulada por el Sr. James P.
Grant, entonces Secretario Ejecutivo de UNICEF.
El Sr. Grant fue un luchador ejemplar y militante
comprometido con la causa de los nios/as y ado-
lescentes en el mundo y el principal artfice pol-
tico de la Convencin.
r. Me baso aqu en la filosofa de Levinas (21,22)
quien exige una destruccin de la tica basada en
el subjetivismo individualista de la cultura
moderna. Aqu el punto de partida ser el reco-
nocimiento de la alteridad absoluta del "otro". El
"otro" en su dimensin de alteridad absoluta
exige una tica de responsabilidad infinita. Y esto
significa que la filosofa tendr que realizarse en
la perspectiva del ethos de la persona y la socie-
dad. La experiencia humana se da por la posibili-
dad del ser humano de "ser para otro" en una
relacin tica que implica el cuestionamiento
absoluto del "yo".
s. Es apropiado recordar aqu y tener presente
desde el inicio, lo afirmado por Bobbio, citado
por Baratta, (23 p.47) en el sentido de que los
derechos de los nios estn sujetos a una triple
condicionalidad: 1) en forma indirecta, en el
derecho de familia resultan automticamente
subordinados al derecho de los padres; 2) en
forma condicional, cuando hay recursos econ-
micos que deben ser puestos y no lo son inviabi-
lizando el cumplimiento de los derechos; 3) la no
existencia de derechos que slo son reservados
para los adultos.
t. Esta idea la tomo de Emilio Garca Mndez con
quien he tenido la oportunidad de discutir sta y
otras tantas cuestiones relacionadas a la filosofa
del derecho y particularmente de los derechos
humanos.
u. Pensemos simplemente en la definicin de cun-
do comienza la vida, punto fundamental sobre el
que no existi ni existe consenso. Otra cuestin no
menor es la edad de los nios para ir a la guerra.
v. No se trata de un "error" de traduccin. Las
ONGs comprometidas con los derechos de la infan-
cia y la adolescencia y bien intencionadas, en cier-
ta medida han "impuesto" en sus valerosas luchas el
concepto de "inters superior" pero lo que realmen-
te corresponde es "el mejor inters del nio".
w. Es por esta razn que hay muchas declaracio-
nes relacionadas al cumplimiento de los derechos
que son fcilmente firmadas por las ms altas
autoridades pero que no son cumplidas puesto
que las omisiones entre otras causas, no son teni-
das seriamente en cuenta. Como ejemplo, vase
la Declaracin de San Jos de la VI Conferencia
Iberoamericana de Ministras, Ministros y Altos
Responsables de la Niez y la Adolescencia (18 a
19 de octubre del 2004), en cuyos considerandos
se utilizan verbos y expresiones como los siguien-
tes: reiteramos, reafirmamos, reconocemos, resal-
tamos, reconocemos, preocupados, alarmados,
concientes de la necesidad, etc.; los que hacen
alusin y reclaman compromisos anteriores pre-
viamente asumidos que ni los signatarios firman-
tes en su momento cumplieron. Aqu vuelve lo
del Nio/a Sacer: quin se hace responsable de
sus muertes? quin se compromete como obliga-
cin moral a responder por sus necesidades
humanas ms apremiantes?

x. Debo aqu hacer una importantsima excep-
cin con respecto al Premio Nobel de Economa
Amartya Sen. Este economista ha realizado
investigaciones pioneras demostrando las serias
limitaciones que tiene la teora econmica orto-
doxa para analizar las libertades fundamentales
y los derechos humanos y ha realizado sustanti-
vas contribuciones en el anlisis de las relacio-
nes entre tica y economa. Sen ha defendido la
idea de que el proceso de globalizacin, inclu-
yendo sus dimensiones econmicas, debe estar
sujeto a consideraciones morales, lo que implica
tener en cuenta los principios ticos y legales
que emergen de la idea de derechos humanos.
Adems, Sen ha sido siempre muy sensible a las
necesidades de la infancia y la adolescencia y ha
propuesto al indice de mortalidad infantil como
el indicador ms relevante para evaluar el des-
arrollo econmico de un pas. Es muy aconseja-
ble en este punto, consultar el excelente trabajo
de P. Vizard (26).
y. "No hay nada ms nauseabundo que la pro-
cacidad con que los que han hecho del dinero
la nica razn de vivir agitan regularmente el
fantasma de la crisis econmica, y los ricos se
revisten de austeridad para advertir a los
pobres que van ser necesarios sacrificios para
todos" (9 p.110).
z. Traigo de nuevo a colacin los ejemplos
dados en el trabajo de Platt (17 p.200), en este
caso, en referencia a los tribunales de menores
en los que concluye que " es imposible concebir
el sistema de tribunales para menores como un
organismo de rehabilitacin y de igualdad social
en una sociedad donde la mayora de los jve-
nes de la clase obrera y las minoras son encarri-
lados hasta puestos de trabajo de salario bajo o
callejones sin salida, donde el racismo y el sexis-
mo institucionales segmentan sistemticamente
a la gente en relaciones sociales antagnicas, y
donde el sistema de justicia penal se utiliza des-
caradamente para socavar y reprimir los movi-
mientos sociales progresistas".
aa. Emilio Garca Mendez (27) llama al sistema
de "justicia" de menores argentino como la ges-
tin de una "crueldad bondadosa" al presentar
las sentencias de primera instancia condenando a
cadena perpetua a personas menores de 18 aos
de edad (10 sentencias y 12 personas condena-
das). Estas sentencias invocan que la Argentina
"cumple" los principios establecidos en el artcu-
lo 37 prrafo a) de la CIDN incorporada a la
Constitucin Argentina en el artculo 22, en la
medida que permite la excarcelacin o en otras
palabras acceder a la libertad condicional defini-
da en el artculo 13 del Cdigo Penal. Un verda-
dero artilugio jurdico inmoral.
INFANCIA EN INDEFENSIN 279
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
bb. En el momento de finalizar la escritura de
este trabajo, el Congreso Nacional Argentino
acaba de aprobar la ley largamente esperada de
Proteccin de los Derechos de las Nias, Nios y
Adolescentes que adecua la legislacin nacional
a los principios, normas y procedimientos esta-
blecidos en la CIDN a su vez incorporada a la
Constitucin Nacional. An falta que el Poder
Ejecutivo reglamente la nueva ley y lo que, la
predominante prctica jurdica asociada a visio-
nes verdaderamente obsoletas har de ella.
Puedo afirmar no obstante que, los efectos con-
cretos de esta legislacin sern complejos y ml-
tiples y habr ciertamente que esperar un pero-
do de "transicin" para hacer una evaluacin
concreta. Ahora bien, la nueva ley no invalida en
principio ninguno de los argumentos centrales de
este trabajo, principalmente los relacionados al
Estado de Excepcin.
cc. La cita de Habermas est tomada de su expo-
sicin en la Academia Catlica de Baviera el 19
de enero de 2004 en donde dialog con el enton-
ces cardenal Joseph Ratzinger sobre los funda-
mentos morales del Estado liberal basndose en
argumentos centrados en la razn o en la fe. En
otro orden y en conexin con el tema sobre el
contenido de la conflictividad social moderna,
puede afirmarse que uno de los "xitos" ms
comprobables empricamente del capitalismo es
la transformacin de la conflictividad "vertical"
capital-trabajo en una conflictividad "horizontal"
de luchas identitarias que en la mayora de los
casos, implican la defensa de derechos de pobres
contra pobres (30).
dd. Con respecto a la Declaracin Universal de
los Derechos Humanos es crucial no olvidar que
Churchil, Roosevelt y Stalin pretendan un acuer-
do de seguridad colectiva para el perodo de post-
guerra. Los derechos humanos contaban muy
poco en el orden de prioridades de las principales
potencias, de modo que solo fueron mencionados
una sola vez en el borrador de la propuesta de la
Carta. Amrica Latina desde 1938 en la
Conferencia Interamericana ya haba adoptado la
"Declaracin en Defensa de los Derechos
Humanos" en su octava reunin en Lima, Per.
Sorprendentemente, esta Declaracin contena
principios pioneros como el condenar la persecu-
cin racial y religiosa, en favor de los derechos de
la mujer, y sobre el derecho de libre asociacin
de los trabajadores. Estos derechos ms otros, fue-
ron luego incorporados en la Declaracin de
Bogot del 30 de abril de 1948 que fue la prime-
ra Declaracin Internacional de Derechos
Humanos. Los pases latinoamericanos trataron
de incluir los derechos humanos en la
Declaracin Universal originaria, lo que provoc
reacciones de escepticismo en la delegacin de
 280 EDUARDO BUSTELO GRAFFIGNA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
EE.UU. y de franca hostilidad en las delegaciones
de la Unin Sovitica y de las naciones colonia-
les como Francia y Gran Bretaa. Fue recin en
1945, cuando se revelaron las fotos ms cruentas
del holocausto que causaron estupefaccin en
los pases centrales, que se decidi incorporar en
siete pasajes del documento original los derechos
humanos y crear la Comisin de Derechos
Humanos en el mbito de la ONU. Recordemos
tambin que el borrador de la Declaracin fue
encomendado a una Comisin presidida por
Eleanor Roosevelt, esposa del Presidente de
EE.UU. y que los comisionados de derechos
humanos le pidieron la escritura del primer
borrador al director del rea de la ONU, el cana-
diense John Humprey. Cuando la Asamblea
General de la ONU discuti el borrador de la
Declaracin se hizo un expreso reconocimiento
a las contribuciones de los pases latinoamerica-
nos particularmente a Minerva Bernardino de la
Repblica Dominicana, a Guy Prez Cisneros de
Cuba, Jorge Carrera Andrade de Ecuador, Hernn
Santa Cruz de Chile y a Eduardo Jimnez de
Archaga de Uruguay. Finalmente recordemos
que la Declaracin Universal fue aprobada por
unanimidad en la Asamblea General de la ONU
el 10 de diciembre de 1948 con la abstencin del
bloque de la URSS, Arabia Saudita y frica del
Sur. En este tema, lo que ms se necesita es no
perder la memoria (31).
ee. Esta discusin tiene una larga trayectoria que
comienza con un posicionamiento epistemolgi-
co sobre el ser, el conocer y el lenguaje (34).
ff. Deseo nuevamente introducir el tema de las
"obligaciones positivas" que Sen enfatiza como
responsabilidad tica ante las omisiones que
como afirm, en el caso de la CIDN es la puerta
abierta para no cumplir con los derechos socia-
les. Aqu traigo a colacin el muy apropiado
ejemplo dado por Vizard (26 p.24,25), referido a
los artculos 26-29 de la Carta de Derechos
anexo a la Constitucin de Sudfrica de 1996 y
que define un conjunto de derechos humanos
esenciales para tener un adecuado nivel de vida.
El carcter judiciable y legalmente demandable
de esos derechos humanos ha sido puesto ms
all de toda discusin por la Suprema Corte de
ese pas en una serie de fallos en los que, esta-
bleci que los mismos, son una obligacin que
el Estado debe cumplir. An cuando la misma
Corte define que el Estado no est obligado a
satisfacer esos derechos inmediatamente si no
tiene los recursos econmicos adecuados, tam-
bin defini, que la falta de recursos slo es jus-
tificable si el Estado demuestra fehacientemente
que tiene una poltica y programas adecuados
para asegurar el cumplimiento de esos derechos
a largo del tiempo.
gg. El concepto de multitud introducido por
Negri y Hardt me parece que requiere mucha
ms investigacin, sobre todo en lo que se refie-
re a la modalidad del espontanesmo de luchas
sociales que pareciera se coordinan por genera-
cin espontnea.
hh. Por ejemplo, el Alto Comisionado de las
Naciones Unidas para los Refugiados establece
en su estatuto que sus actividades no pueden
tener un carcter poltico sino "nicamente
humanitario y social". Aclaro que cuando me
refiero a lo poltico no lo uso como concepto
equivalente al poltico partidista.
ii. Deseo aclarar que estoy hablando de solidari-
dad "social" y no la "solidaridad" limitada a la
familia, a los amigos, a la restringida a los alcan-
ces de un "proyecto" o a la "solidaridad" intere-
sada del capital de la que habl anteriormente.
jj. Desde 1913 han muerto en Europa como
resultado de conflictos armados casi 70 millones
de personas.
kk. La principal gestora de esta visin fue Hanna
Arendt (42). Son muy sustantivas las reflexiones
de Habermas (40): Tiene futuro el Estado
Nacional?
ll. Esta concepcin se origin principalmente en
lo sucedido en Polonia y en los acontecimientos
que determinaron la cada del Muro de Berlin.
mm. Las polticas de "empoderamiento" actan
sobre el principio de "ayudar a ayudarse", claro
que, sin preguntarse por los causantes que origi-
nan que una persona necesite ayuda.
nn. Los peores crmenes contra la humanidad
han dejado de ser exclusivamente de los Estados.
Los cometen fuerzas paramilitares, carteles crimi-
nales y organizaciones econmicas basadas en el
trfico de drogas, de armas y de personas.
oo. Uno podra entender que en el caso de Italia
uno no tiene cmo perderse pues all coincide
el poder poltico como aparato, el poder econ-
mico particularmente como poder meditico y
la corrupcin como instrumento sistemtico de
acumulacin econmica y cooptacin poltica.
El totalitarismo all pareciera ser una proximidad
amenazante. Michelngelo Bovero (43) lo llama
"cacocracia": la democracia en donde se eligen
los peores. Pero esta situacin histrica est
lejos de ser universable. Otro caso ms que
comprensible es el de EE.UU. aunque all el
"modelo" del Patriot Act y su "justificacin" es
completamente distinto.

pp. Una excepcin en el pensamiento europeo es
Boaventura de Souza Santos (47 p.17-22) quien
plantea varias perplejidades de la modernidad,
entre ellas, la prdida del poder estatal como
efecto de la globalizacin. Pero este autor se inte-
rroga porqu en lo cotidiano somos obsesivamen-
te enfrentados con el Estado que ocupa las princi-
pales noticias en la TV, en los diarios y las radios.
Y se pregunta: ser el Estado nacional una insti-
tucin en vas de extincin o por el contrario, es
ahora ms central que nunca an bajo la forma de
una ambigua descentralizacin? Ser que el
intervencionismo del Estado va asumir en los pr-
ximos aos una forma de "intervencionismo no
estatal"? Ser que el Estado va a crear una socie-
dad civil a su imagen y semejanza?
qq. Deseo y debo dejar muy en claro la distin-
cin entre ONGs que representan los intereses
del establishment econmico de otras que repre-
sentan los intereses humanos a nivel global y
nacional. Su mandato por tanto, no es incremen-
tar el poder de ningn grupo particular. Su
accin poltica se basa en un llamado moral pues
lo que est en juego es la vida misma.
Representan una fuerza vital que transforma la
lucha poltica en una cuestin de defensa y
expansin de la vida en toda su generosidad.
rr. Deseo remitir en este punto a los mismos argu-
mentos dados en la nota final (ss).
ss. Los adultos "producen" a su vez simulacros en
donde por ejemplo hacen votar a los nios/as por
sus derechos o los llevan a ocupar el recinto del
parlamento para que "repitan" en esa "escenifica-
cin" montada el comportamiento de los adultos.
tt. Frecuentemente, cuando se habla de "sujetos
de derechos" se asimila esa subjetividad a la del
adulto y no una subjetividad que debera ser
mediada y decodificada en sus propios parme-
tros. Por ejemplo; hay nios/as que desean enro-
larse e ir a la guerra y estn dispuestos a hacerlo
pero esto no querra decir que esa "subjetividad"
histricamente determinada por los adultos sea
correcta.
uu. Muchas veces se asume que la familia es la pri-
mera lnea protectora de los nios/as y adolescen-
tes. Si bien la familia ha demostrado ser una insti-
tucin social que pese a todos los procesos deses-
tabilizadores an sobrevive, ella se encuentra "en
desorden" y algunas hiptesis sobre su futuro
(dados los recientes desarrollos de la biotecnolo-
ga) resultan por lo menos, desconcertantes (49).
vv. El proceso de formacin ms que una imposi-
cin sobre los nios debera presentarse como
una articulacin de los derechos individuales y
INFANCIA EN INDEFENSIN 281
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
sus responsabilidades sociales que se anclan en
lo colectivo. En esto hay que insistir puesto que,
esa relacin individuo-sociedad hoy est resuelta
ampliamente a favor del individuo y sus dere-
chos. En este contexto y sobre la participacin de
los nios/as, concuerdo con Tenti Fanfani (50
p.485) que en una educacin democrtica, no es
slo importante aprender las reglas de la
Repblica, como estudiar la Constitucin, sino
principalmente en construir una escuela demo-
crtica "donde los nios no slo aprenden con-
ceptos sino que viven experiencias: votan, toman
decisiones en conjunto, se hacen responsables
de las consecuencias de las decisiones que
toman, argumentan, debaten, evalan, contro-
lan". La experiencia de "Escuela Nueva" en
Colombia puede ser un buen ejemplo. Y esto, no
como "escenificacin" como se aclara en la nota
final (ll) y otras partes de este trabajo.
ww. Dice Pierre Bourdieu (53 p.112) "Habr que
movilizar, sin duda, cada vez ms justificaciones y
recursos tcnicos y racionales para dominar, y los
dominados tendrn que utilizar cada vez ms la
razn y los argumentos para defenderse de formas
cada vez ms racionalizadas de dominacin".
xx. El "encerrar personas" y provocar una reac-
cin de sus conductas con fines de espectculo
en donde en forma de "juego" se promueve la eli-
minacin y supresin del "otro" mediante el
engao, la competencia despiadada al lmite de
la traicin "justificable" en la idea de vencer a
cualquier costo, puede ser tomada como la repre-
sentacin escenificada de un zoolgico. De una
zo ms prxima a un estado de animalidad (54).
yy. Afirma acertadamente James Petras (58 p.105)
que las "ONGs no son en realidad no guberna-
mentales. Sus fondos provienen de los gobiernos
extranjeros y trabajan como subcontratistas priva-
dos de los gobiernos nacionales. Con frecuencia,
colaboran abiertamente con las agencias guberna-
mentales nacionales y extranjeras. Estas subcon-
trataciones sirven para erosionar las formas tradi-
cionales del servicio pblico, que implicaban la
asignacin fija de trabajadores a los servicios.
Ahora los profesionales son contratados en preca-
rio, temporalmente o por obra. Las ONGs no tie-
nen capacidad para ofrecer los amplios programas
a largo plazo que el Estado de Bienestar puede
proporcionar. En su lugar, las ONGs dispensan
servicios limitados a los que slo acceden peque-
os grupos o comunidades. Y lo que es ms
importante: no son responsables ante las personas
que trabajan, sino ante sus donantes extranjeros.
En este sentido, las ONGs minan las bases de la
democracia, pues sustraen el control de los pro-
gramas sociales de las manos de las poblaciones
locales y de sus representantes electos, creando
 282 EDUARDO BUSTELO GRAFFIGNA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 253-284, Septiembre - Diciembre, 2005
una dependencia ante funcionarios extranjeros
no elegidos y ante sus responsables nombrados
localmente".
zz. Uno de los casos que debe ser analizado con
sumo cuidado es la situacin que se produce
cuando hay conflictos salariales en el campo edu-
cativo. Aqu frecuentemente, bajo el discurso de
defender los intereses de la escuela y los dere-
chos de los nios se los mantiene como cautivos
en una forma de chantaje social. Bajo un seudo
progresismo se pretende hacer creer que ensear,
esto es, el complejo proceso de iniciar a los chi-
cos en el lenguaje de la ciudadana, es un proble-
ma solamente salarial. Aqu tambin hay una
situacin clara de biopoder sobre la infancia que
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riales a quienes les cabe las palabras de Baruch
Spinoza: "creyendo luchar por su liberacin
escogen el camino de su esclavitud". Tratan a la
infancia como rehenes y moneda de cambio en
conflictos salariales y/o de rivalidades internas en
donde la "intransigencia" es un eufemismo para
captar mayores adeptos/contribuyentes de estruc-
turas burocrticas corruptas. Tambin los que
"viven" de la infancia en los Institutos de
Internacin y que se niegan a des-institucionali-
zar a los nios/as y adolescentes bajo la excusa
de que perderan el trabajo. Nos recuerdan triste-
mente la ancdota del enterrador que deca: "yo
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sobrevivir".
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Recibido el 27 de septiembre de 2005

Versin final presentada el 20 de octubre de 2005
Aprobado el 2 de noviembre de 2005

Jos A. Tapia Granados1
1Investigador del Instituto
para la Investigacin de las
Relaciones Laborales e
Industriales. Profesor adjunto
de la Escuela de Trabajo
Social. Universidad de
Michigan, Ann Arbor,
Michigan, EE.UU.
jatapia@umich.edu
ARTCULO / ARTICLE 285
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
Economa y Mortalidad en las Ciencias Sociales:
del Renacimiento a las Ideas sobre la
Transicin Demogrfica
Economy and Mortality in the Social Sciences
from the Renaissance to the Ideas on the
Demographic Transition
RESUMEN Se presenta el desarrollo histrico, desde el Renacimiento hasta el siglo XX,
de las ideas generales sobre la influencia de la economa en la mortalidad. Muchas de
esas ideas corresponden a las controversias maltusianas, especulativas hasta comienzos
del siglo XX, cuando las estadsticas que mostraban la reduccin de la mortalidad en
muchos pases dieron paso a la discusin de diversas teoras sobre la llamada transicin
demogrfica. Se revisan sucesivamente las contribuciones de los fundadores de la medi-
cina laboral o profesional, la aritmtica poltica de Petty, las ideas sobre crecimiento de
la poblacin y mortalidad de Malthus, las contribuciones demogrficas y epidemiolgi-
cas de Engels y Marx, el movimiento de la medicina social y de los fundadores de la salud
pblica a finales del siglo XIX y las ideas modernas sobre la transicin demogrfica que
tuvieron como foco las controversias sobre la tesis de McKeown. Se excluyen especfica-
mente las controversias del siglo XX sobre el efecto a corto plazo de las fluctuaciones
econmicas en las tasas de mortalidad.
PALABRAS CLAVE Economa; Mortalidad; Ciencias Sociales; Demografa; Transicin
Demogrfica.
ABSTRACT This paper discusses the historical development from the Renaissance to the
20th century of general ideas about the influence of the economy on mortality. To a large
extent, this corresponds to the Malthusian controversies, speculative until the start of the
20th century, when statistics showing the diminishing mortality rates in many countries
opened up the discussion of diverse theories on the demographic transition. The article
presents successively the contributions of the founders of occupational medicine, the
political arithmetic of Petty, the ideas of Malthus on growth of the population and mor-
tality, the demographic and epidemiologic contributions of Engels and Marx, the social
medicine movement and the founders of public health at the end of the 19th century,
and the modern controversies on the demographic transition centered on McKeown's
contributions. The 20th-century controversies on the short-term effect of economic fluc-
tuations on mortality rates are excluded from the paper.
KEY WORDS Economics; Mortality; Social Sciences; Demography; Demographic
Transition.
 286 JOS A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
I. INTRODUCCIN
El distanciamiento entre las ciencias de
la salud y las "ciencias econmicas" es un fen-
meno histrico reciente. En el inicio de las cien-
cias sociales destacan autores como William
Petty y John Graunt, hoy considerados a la vez
como fundadores de la epidemiologa, de la
demografa, de la econometra y de la economa.
Franois Quesnai, otro de los grandes economis-
tas clsicos, el fisicrata que primero describi
una economa como flujo circular, probablemen-
te influido por las ideas sobre la circulacin san-
gunea, fue tambin mdico, como Petty.
En su desarrollo histrico los distintos
campos del conocimiento social no solo se sepa-
raron ocupndose de distintos fenmenos, sino
que se escindieron en corrientes y escuelas que a
menudo se han negado unas a otras el carcter de
teoras cientficas. Si Adam Smith desarroll sus
ideas sobre la bondad del libre comercio para
promover el inters general en contra de los auto-
res mercantilistas, que abogaban por restriccio-
nes y controles para favorecer al tesoro real y la
produccin nacional, en la primera mitad del
siglo XIX Malthus public sus ideas demogrficas
en polmica contra autores socializantes como
Goodwin y Condorcet, que consideraban la pro-
piedad privada como causa principal de los
males de la humanidad. Tras las controversias
maltusianas los economistas acadmicos negaron
el carcter cientfico de las teoras econmicas aos. Pero las ideas econmicas neoclsicas
socialistas de Engels y Marx. Teoras que, a su
vez, se haban desarrollado en gran medida
como arremetida crtica contra las ideas de los
economistas acadmicos. La economa de Marx
tena sus races en Smith y en Ricardo, pero era
una negacin de la economa poltica smithiana y
ricardiana en la medida que esta constitua una
ideologa apologtica del capitalismo naciente.
Smith presentaba los mecanismos del mercado
movido por los intereses privados como una
mano invisible que garantiza la satisfaccin de las
necesidades y el progreso social. A su vez,
Ricardo analiz el libre comercio entre naciones
como mecanismo ptimo para que cada pas
pudiera aprovechar y hacer progresar sus recursos
de la manera ms eficiente. Contrariamente, para
Marx y sus seguidores, la produccin sometida al
capital y la distribucin organizada por el merca-
do eran los mecanismos que llevaban a la mise-
ria de las crisis econmicas repetidas, las guerras
y una creciente polarizacin nacional e interna-
cional entre quienes tienen casi todo y quienes
no tienen casi nada (1).
Durante el siglo XX las "ciencias econ-
micas" lo que en ingls se denomina econo-
mics se ocuparon fundamentalmente de elabo-
rar modelos tericos de la economa moderna,
una economa en la que lo financiero, lo relativo
a flujos de dinero, claramente ocupa cada vez
ms el papel predominante. Surgi as la econo-
ma neoclsica, basada en ideas de Smith,
Ricardo y Malthus, refinadas y depuradas con las
adiciones marginalistas de Menger, Jevons y
Walras que, contra Smith, Ricardo y Marx, nega-
ron cualquier fundamento objetivo a los precios.
Hasta el final del siglo XX la economa acadmi-
ca se ocup escasamente de los temas de salud,
que quedaron en los campos emergentes de la
demografa y la epidemiologa.
La debacle de la primera guerra mun-
dial, que fue tambin el fin de los imperios aus-
tro-hngaro y otomano, abri una poca de ines-
tabilidad revolucionaria en Alemania y otros
muchos pases centroeuropeos y en Rusia dio
lugar al primer Estado basado en ideas anticapita-
listas. Sigui la estabilizacin de "los felices aos
veinte" en los que los mercados se recuperaron y
el comercio mundial se expandi hasta volme-
nes que no se han vuelto a dar hasta hace pocos
sufrieron un serio desprestigio cuando en 1929 la
economa mundial entr en una prolongada rece-
sin que hizo que el comercio internacional se
hundiera, que en prcticamente todos los pases
el volumen de produccin se contrajera drstica-
mente, que muchos gobiernos nacionales y
empresas dieran en bancarrota y que la desocupa-
cin afectara en casi todos los pases a cerca de la
tercera parte de la poblacin activa. En esas condi-
ciones era difcil defender la idea segn la cual la
economa de mercado es capaz de garantizar una
asignacin eficiente de los recursos productivos
para suplir las necesidades de la sociedad.
Economistas como Irving Fisher o Joseph
Schumpeter hicieron piruetas tericas para defen-
der la teora neoclsica del laissez faire y la nece-
sidad de que el poder no interfiera en la economa,

en circunstancias en las que los gobiernos de
occidente se haban visto ya obligados por el
desempleo masivo a intervenir activamente,
mientras que en la URSS la economa central y
autocrticamente planificada lograba tasas de
crecimiento econmico sin precedentes. Pero la
economa neoclsica no se ajustaba a la realidad
de la gran depresin de los aos treinta, ni tam-
poco a las polticas econmicas intervencionistas
que con mano ms o menos dura aplicaban ya los
gobiernos en Suecia, Estados Unidos (Roosevelt),
Italia (Mussolini), Alemania (Hitler) o la URSS
(Stalin). Frente a una prctica que no se ajustaba a
la teora, John Maynard Keynes propuso una teo-
ra que se ajustaba a las nuevas prcticas (2).
La teora general de Keynes pretendi
dar una visin global de cmo funciona el capi-
talismo a nivel macroeconmico, agregado, y de
lo que hay que hacer para que dicho sistema no
sufra oscilaciones bruscas y recesiones. Durante
un par de dcadas, tras la segunda guerra mun-
dial en cuyo surgimiento haba sido evidente la
influencia de las luchas por los mercados y las
esferas de influencia en Europa, en frica y en
Asia, la influencia keynesiana en el discurso
econmico dominante hizo que se aceptara la
necesidad de la accin estatal para regular y con-
trolar la tendencia persistente al estancamiento y
la inestabilidad que, segn Keynes (que tom
muchas de sus ideas de Malthus), son inherentes
a la economa de mercado (1,3). Pero en los aos
setenta la inflacin asociada a cifras altas de des-
empleo puso en cuestin las ideas keynesianas,
que siempre haban contado con la oposicin del
ncleo duro de la profesin econmica. Las ideas
neoliberales segn las cuales el control y la inter-
vencin estatal son siempre males mayores a evi-
tar alzaron as otra vez su cabeza para convertirse
en la escuela econmica hegemnica en la ltima
dcada del siglo XX, cuando, adems, el hundi-
miento de la URSS y los regmenes aliados euro-
peos y la progresiva conversin de China a un
capitalismo "normal" parecieron probar definiti-
vamente que las economas centralmente planifi-
cadas son incapaces de resistir la competicin his-
trica con las economas de mercado.
En nuestros das la salud y los fenme-
nos relacionados con ella la enfermedad y la
muerte, son campos de estudio de varias disci-
plinas, incluidas la medicina, la salud pblica, la
ECONOMA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES 287
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
epidemiologa y la demografa. Aunque sera
ingenuo suponer que esas disciplinas no han
sufrido en su interior las pugnas ideolgicas que
tan intensas han sido en otros campos, lo cierto
es que han sufrido mucho menos que la econo-
ma y la sociologa la influencia de las polmicas
entre las distintas escuelas del pensamiento eco-
nmico y social. La salud pblica como discipli-
na prctica busca y aplica mtodos concretos
para mejorar la salud de la poblacin, mientras
que la epidemiologa y la demografa son disci-
plinas ms tericas, aunque en general mucho
ms inclinadas a lo emprico que la economa.
Tanto la salud pblica como su base terica, la
epidemiologa, nacieron en cierta forma enfrenta-
das a los economistas, a la ideologa del laissez
faire. En la segunda mitad del siglo XIX los sani-
taristas entraron a menudo en conflicto con los
economistas, pues mientras aquellos enfatizaban
la necesidad de controles y regulaciones para evi-
tar epidemias y exposiciones de la poblacin a
influencias nocivas, stos consideraban que cual-
quier control o regulacin tiende a frenar el libre
juego de las fuerzas del mercado que es el funda-
mento a su juicio de una asignacin eficiente
de los recursos productivos (4).
Si la epidemiologa estudia la distribu-
cin poblacional de las enfermedades y las cau-
sas de enfermedad o de muerte, la demografa es
fundamentalmente el estudio cuantitativo de las
poblaciones, en sus aspectos estticos y dinmi-
cos. En su origen la demografa estuvo intensa-
mente vinculada a las teoras poblacionales mal-
tusianas, a las que es difcil negar su carcter
reaccionario; aunque, por otra parte, como se
ver, esas teoras han sido a juicio de algunos
autores muy frtiles para explicar ciertos fenme-
nos poblacionales. Dado que la variacin de la
poblacin en un rea y perodo determinados es
la diferencia entre "entradas" (nacimientos e inmi-
grantes) y "salidas" (defunciones y emigrantes), la
demografa se ocupa sobre todo de las tasas de
fertilidad y mortalidad (en esto ltimo se solapa
obviamente con la epidemiologa), as como de
los fenmenos migratorios, la nupcialidad (ntima-
mente relacionada con la fertilidad) y todos los
determinantes de esos procesos biolgico-socia-
les. Ni la epidemiologa ni la demografa tienen
especial relacin con lo que actualmente se deno-
mina economa sanitaria, que es la aplicacin del
 288 JOS A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
instrumental de la economa neoclsica al merca-
do de productos mdicos (seguros, atencin
ambulatoria u hospitalaria, medicamentos y otros
productos de uso sanitario). Aunque el estudio de
las relaciones entre la economa y la enfermedad,
la muerte y la salud ha estado fundamentalmente
ausente de la "ciencia econmica" moderna, la
concesin del seudo-Nobel de economa a
Robert Fogel en 1993 y a Amartya Sen en 1999 y
las publicaciones recientes de Christopher Ruhm
(5-7) y otros autores podran marcar un cambio
en esa tendencia.
En los apartados siguientes se discuten
cronolgicamente distintos aspectos del desarro-
llo histrico de las ideas sobre la relacin entre
economa y mortalidad, una relacin que, si exis-
te y hay quien la niega es sin duda de inters
primario para los distintos campos de la ciencia
social. La exposicin llega hasta el siglo XX, hasta
las ideas de McKeown, Fogel y Wilkinson sobre
la transicin demogrfica y la evolucin secular
de la mortalidad. Se dejan fuera los autores que
desde las primeras dcadas del siglo hasta el
momento actual (Thomas, Eyer, Brenner, Ruhm,
etc.) investigaron el impacto a corto plazo de las
fluctuaciones econmicas sobre la salud. Ese
tema quedar para otra ocasin.
II. DE LA MEDICINA OCUPACIONAL Y
LA ARITMTICA POLTICA AL SIGLO DE
LAS LUCES
Ya en la antigua Grecia, cuando
Hipcrates (8) discuti las consideraciones que
han de guiar el estudio y la prctica de la medici-
na, se refiri a la necesidad de tener en cuenta el
efecto de los vientos, las aguas y los lugares de
vivienda sobre la salud de una ciudad y asimismo
"el modo de vida que les place a sus habitantes,
si son grandes bebedores y comen en exceso y se
mantienen inactivos, o si son atlticos, industrio-
sos y se alimentan bien, bebiendo poco".
Demostraba as que la preocupacin y la con-
ciencia del efecto de los modos de vida y las con-
diciones de trabajo en la salud de las personas se
remonta muy lejos al pasado.
En los orgenes de la ciencia social en el
Renacimiento y en la Edad Moderna diversos
autores se ocuparon de estudiar tanto los fenme-
nos poblacionales como lo relativo a las activida-
des econmicas (1,9,10). Pero quiz las observa-
ciones ms antiguas sobre la relacin entre las
actividades econmicas y la enfermedad y la
muerte son las de los fundadores de la medicina
ocupacional o profesional de los siglos XVI y
XVII. Las bases de lo que siglos despus sera la
higiene laboral se asentaron en los tiempos en los
que los largos viajes ocenicos debidos al cre-
ciente comercio y a los recientes descubrimientos
geogrficos hicieron del escorbuto, debido a una
dieta deficiente en vitamina C, uno de las princi-
pales causas de muerte de los marineros europe-
os, mientras que en tierra firme, el desarrollo eco-
nmico y tecnolgico asociado con el desarrollo
del comercio exponan a mineros y trabajadores
a enfermedades especficas que se convirtieron
pronto en objeto de estudio. La acuacin de la
moneda requerida por el creciente comercio
exiga crecientes cantidades de oro y plata, y la
construccin de barcos y edificios y la fabrica-
cin de todo tipo de mercancas generaba una
enorme demanda, siempre en alza, de hierro,
plomo, cobre y piedra. Las minas suplan los
metales, pero la necesidad de profundizarlas
creaba mayores riesgos laborales para aquellos
que trabajaban en ellas (11). As, en la segunda
mitad del siglo XVI, Ulrich Ellenborg, Georgius
Agricola y Teofrasto Paracelso describieron por
primera vez las enfermedades especficas de los
plateros y los mineros. La importancia creciente
de la morbilidad y la mortalidad profesional y la
atencin prestada a ellas tuvo su primera plasma-
cin clsica en 1700, cuando el mdico italiano
Bernardino Ramazini public De morbis artifi-
cum diatriba, o Discurso sobre las enfermedades
de los trabajadores. El libro describa las enfer-
medades profesionales de ms de cincuenta gru-
pos de oficios, incluidos mineros, plateros, pana-
deros, molineros, cantantes y soldados.
Traducido al francs, alemn e ingls, sigui sien-
do un clsico de la medicina preventiva hasta la
revolucin industrial (10).
Suele aceptarse que los orgenes de lo
que hoy se denominan "ciencias econmicas",
as como de la demografa y la epidemiologa se
encuentran en la llamada aritmtica poltica, que
se desarroll en Inglaterra durante el siglo XVII.
La aritmtica poltica, el cameralismo o "ciencia

cameral" y las obras de los administradores con-
sultores y autores de panfletos econmicos han
sido consideradas precedentes de la economa
poltica (9). El cameralismo, practicado en los
principados alemanes en los siglos XVII y XVIII,
era el arte prctico de gobernar un territorio aut-
nomo para beneficio del tesoro real. El trmino
est etimolgicamente relacionado con el tesoro
real (camera principis) y, en opinin de algunos
autores, el cameralismo es una versin especfica-
mente alemana del mercantilismo (12,13).
Schumpeter (9) se refiere a los administradores,
consultores y autores de panfletos econmicos
para describir a un grupo heterogneo de autores
que en los siglos XVI y XVII discutan problemas
prcticos inmediatos de poltica econmica rela-
cionados con el naciente Estado nacional. Uno de
ellos fue el italiano Giovanni Botero, que en 1589
ya haba formulado las ideas del principio maltu-
siano de poblacin que ganaron popularidad dos
siglos despus, cuando Malthus las expuso en su
Ensayo sobre el principio de poblacin (9 p.255).
William Petty ha sido descrito (14) como
persona "de raras virtudes y versatilidad", "aun-
que mdico de profesin, simultneamente dedi-
cado a la matemtica, la geodesia, la msica y la
construccin naval. Hijo de un pequeo artesano,
cuando muri era lord ingls y millonario" (a). La
opinin de que William Petty era "una especie de
cameralista ingls" (15) ha sido considerada err-
nea (16 p.101), pero Petty fue de hecho conseje-
ro y amigo ntimo del Lord Protector de Inglaterra,
Oliver Cromwell, lo que no le impidi tras la res-
tauracin de la Corona en 1660 participar en las
diversiones del monarca y ser consejero de Carlos
II, a quien dedic su Political Arithmetick (17,18
p.238). Esta cercana al poder parece probar que,
al menos en este aspecto, Petty tena algo que ver
con los cameralistas alemanes. En cualquier caso,
la destacada posicin de William Petty y su amigo
John Graunt en la historia de las ciencias sociales
es indiscutible. Graunt y Petty fueron "los pione-
ros no solo de la estadstica mdica y de la esta-
dstica demogrfica, sino de los mtodos numri- tes del libro e incluso hay investigadores que
cos aplicados a los fenmenos de la sociedad
humana (17 p.2).
Petty habl de aritmtica poltica y ana-
toma poltica para referirse a la recoleccin e
interpretacin de datos cuantitativos bsicos
sobre la vida de la nacin. A su juicio, dicho
ECONOMA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES 289
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
conocimiento poda usarse para aumentar el
prestigio y el poder del Estado (19). Precedentes
de esta idea pueden encontrarse en Italia durante
el Renacimiento, cuando Florencia y Venecia
comenzaron a considerar la importancia de regis-
trar datos cuantitativos sobre la poblacin y otros
aspectos de la ciudad-Estado. De hecho, el trmi-
no estadstica, deriva al parecer del alemn
Statistik, que a su vez vino del italiano statista, el
especialista en asuntos del Estado (status en
latn). A travs de la ciencia cameral y la aritm-
tica poltica vemos pues que las races histricas
de la estadstica y de la economa se remontan
hasta llegar al Estado y el poder monrquico.
La riqueza y el poder de la nacin fue-
ron siempre consideraciones importantes para
Petty, que insista en la necesidad de recolectar
datos referentes a la poblacin, la educacin, las
enfermedades y otros asuntos similares, pues el
anlisis de tales datos podra echar luz sobre
asuntos importantes de inters poltico. Petty
consideraba que una poblacin sana es funda-
mental para la fortaleza del poder poltico.
Aunque Graunt ha sido considerado un autor
ms importante que Petty para la salud pblica,
Petty a menudo escribi sobre temas que son epi-
demiolgicos desde un punto de vista moderno.
Por ejemplo, en su plan "De la disminucin de
las pestes de Londres", Petty afirm que la gente
pobre que vive hacinada muere ms a menudo
de la peste (18 p.109), lo que constituye una
observacin precoz de la asociacin entre enfer-
medad y clase social.
En 1662 se public el libro Natural and
political observations upon the bills of mortality
("Observaciones naturales y polticas sobre los
recuentos de mortalidad"), que ha sido conside-
rado uno de los grandes clsicos de la ciencia en
general y de la estadstica y la demografa en par-
ticular (10,15,17 p.37). El libro se public como
si fuera obra de John Graunt, pero la investiga-
cin moderna parece concordar en que Petty fue
muy probablemente el inspirador de diversas par-
consideran a Petty como el verdadero autor de la
obra. Sea como fuere, el libro incluye diversos
comentarios sobre ciertas regularidades referen-
tes a la mortalidad, as como el primer intento de
establecer una tabla de mortalidad. Por esto ha
sido considerado como uno de los cimientos de
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
la demografa. Graunt mostraba que las muertes
anuales excedan en Londres los nacimientos
anuales, de forma que la poblacin de la ciudad
tena que mantenerse forzosamente a partir de la
inmigracin desde las zonas rurales. El libro
sugera vagamente que la insalubridad londinen-
se poda tener que ver con el hacinamiento urba-
no y con la creciente presencia de humo proce-
dente de la combustin de carbn para calefac-
cin. Conclua preguntndose si el conocimiento
de lo relativo a los nacimientos, muertes, migra-
ciones y enfermedades era "apropiado para otros,
adems de para nuestro Soberano y sus
Ministros" (18 p.367-397; 20 p.13).
Durante la Ilustracin del siglo XVIII o
"Siglo de las Luces" muchos intelectuales cuestio-
naron las ideas hasta entonces predominantes en
Europa sobre la determinacin celestial de lo
relativo a la existencia humana. Todava en 1741
un capelln del ejrcito prusiano, Johan
Suesmilch, public un tratado con un ttulo que
podra traducirse aproximadamente como
Demostracin del orden decidido por Dios para
los cambios en los nacimientos y muertes de
hombres y mujeres y la reproduccin de las
poblaciones humanas. El libro de Suesmilch
inclua estadsticas de nacimientos y muertes de
varios pases europeos y aos despus atrajo la
atencin de Malthus, que lo cit en su Ensayo
sobre el principio de poblacin. Muy diferente
era en cambio la orientacin filosfica del System
einer vollstndigen medicinischen Polizey, obra
cuyo primer tomo se public en 1779 y cuyo
sexto y ltimo tomo se public casi cuatro dca-
das ms tarde, en 1817. Esta magna obra de
Johan Peter Frank describe las funciones genera-
les de polica mdica que ha de cumplir el Estado
en cuanto a poltica de poblacin, educacin
infantil, alimentacin, sanidad veterinaria, elimi-
nacin de basuras, alcantarillado y prevencin de
accidentes. Frank, que estaba bien conectado
con la corte y ha sido considerado un cameralis-
ta, tena serias preocupaciones acerca de la salud
de los campesinos pobres e insista en la necesi-
dad de eliminar la pobreza para reducir la fre-
cuencia de enfermedad. Su obra, publicada en
un extenso y turbulento perodo que incluy la
revolucin francesa, las guerras napolenicas
que amenazaban la estabilidad de muchas
monarquas europeas, y la posterior reaccin
contra cualquier intento de modernizacin,
tuvo escaso impacto inmediato pero hoy es con-
siderado una de las piedras angulares de la
medicina social y la salud (10 p.137-141;12). En
Francia el Dr. Guillotin propuso a la Asamblea
Constituyente revolucionaria un esquema muy
similar al de Frank, pero su plan no fue aceptado
y as el Dr. Guillotin pas a la historia por razo-
nes muy distintas (20 p.14). En Inglaterra el telo-
go radical Richard Price, partidario de la inde-
pendencia de las colonias americanas, public
en 1777 un libro de estadsticas de poblacin en
el que comentaba las grandes diferencias de mor-
talidad entre las zonas rurales y las grandes ciu-
dades, a las que llamaba "tumbas del gnero
humano". Segn Price, las comparaciones entre
tasas de mortalidad probaban que "de ninguna
manera es apropiado considerar nuestras enfer-
medades como intenciones originarias de la natu-
raleza. Ellas son, sin duda alguna, nuestra propia
creacin [...] En vez de achacar nuestras miserias
a nuestro Creador, aprendamos a acusar y a repro-
charnos nosotros mismos" (citado por Cairns, 20
p.14). Las diferencias de enfoque entre Suesmilch
y Price eran as las de dos polos enfrentados: quie-
nes vean en la pobreza y la enfermedad la volun-
tad de Dios que solo cabe aceptar humildemente,
y quienes las consideraban como lacras que pue-
den y deben combatirse.
III. LAS CONTROVERSIAS MALTUSIANAS
Thomas Robert Malthus es una de las
figuras ms polmicas en la historia de las ideas.
Algunos autores modernos consideran que las
teoras maltusianas sobre las oscilaciones de
poblacin han sido en cierta medida confirmadas
por el anlisis estadstico moderno y afirman que
no es exagerado considerar a Malthus como
padre de la demografa (21p.295,305). Otros
piensan en cambio que Malthus "impuls la his-
teria sobre el crecimiento demogrfico sin contri-
buir de ninguna manera significativa al avance de
la demografa" (22 p.316). Tal espectro de eva-
luaciones sugiere lo difcil que es resumir la con-
tribucin cientfica de Malthus.
La teora poblacional de Malthus se
desarroll inicialmente como controversia contra

el Marqus de Condorcet y contra William
Godwin, ministro calvinista. Dado que Malthus
era prroco de la iglesia anglicana, la aparicin
de su nombre junto a los de Suesmilch, Price y
Godwin revela cun intensamente estaba imbri-
cada la religin en las discusiones demogrficas
durante los siglos XVIII y XIX. La importancia de
lo religioso en los puntos de vista de Malthus ha
sido puesta de relieve por diversos autores y as,
por ejemplo, se ha dicho que "el Malthus dem-
grafo no puede separarse del Malthus telogo"
(citado por Rashid, 23 p.78). Por otra parte, los
orgenes de la salud pblica como campo de
conocimiento y actividad prctica se han adscrip-
to a menudo a los filsofos de la Ilustracin, que
fueron "los que convencieron al mundo de que la
condicin humana no es sujeto de la Divina
Providencia, sino esencialmente, un asunto sobre
el que se puede decidir" (20 p.19). Segn
Amartya Sen (24), los puntos de vista laicos y la
idea de la perfectibilidad de la condicin huma-
na asociada con la salud pblica estuvieron con-
trapuestos desde sus inicios a las ideas religiosas
y los puntos de vista pesimistas que Malthus
conect con la economa poltica.
En 1798 fue publicado annimamente
en Londres el libro titulado An Essay on the
Principle of Population as it affects the future
improvement of Society, with remarks on the
Speculations of Mr. Godwin, M. Condorcet, and
other writers ("Ensayo sobre el principio de pobla-
cin en lo que afecta a la futura mejora de la huma-
nidad, con comentarios sobre las especulaciones
de Mr. Goodwin, M. Condorcet y otros autores").
El Ensayo de Malthus ha sido descrito
como "una reaccin contra la ilustracin burgue-
sa y contra el radicalismo sociopoltico que cerr
el siglo XVIII" (14 p.292). Como indica el ttulo
del Ensayo, la teora poblacional de Malthus se
iniciaba con una andanada contra Condorcet y
Goodwin, autores que se haban atrevido a suge-
rir que la condicin humana poda mejorarse.
Pero desde la publicacin de la Fbula de las
abejas de Mandeville y La riqueza de las nacio-
nes de Adam Smith, la gente educada los bur-
gueses y los aristcratas "saba" que el egosmo
individual perseguido por vendedores y compra-
dores en el mercado lleva al bien comn y al
beneficio general de la sociedad. Condorcet y
Goodwin contradecan esa idea con argumentos
ECONOMA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES 291
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
particularmente desagradables para los ricos, ya
que ambos proponan mejorar las condiciones
sociales manipulando la propiedad privada:
Godwin mediante mtodos "comunistoides" (en
trminos modernos), abolindola; Condorcet
mediante mtodos "socialdemcratas" de redistri-
bucin de la propiedad, mediante esquemas de
seguro social e impuestos progresivos (1 p.107-
108; 25). De hecho, segn Waterman (21 p.315),
el blanco principal del Ensayo original de Malthus
era "el ataque subversivo de Godwin contra la
administracin de la propiedad establecida", ms
que los asuntos demogrficos. Esto puede confir-
marse claramente en el texto del Ensayo (26 p.
196-199). En sucesivas ediciones del mismo,
Malthus desarroll sus ideas demogrficas junto
con toda una teorizacin sobre lo absurdas que
eran las ilusiones sobre la posibilidad de mejorar
las condiciones de vida de los pobres.
El Ensayo de 1798 afirmaba que, sin res-
tricciones, la poblacin crece en proporcin geo-
mtrica, como en la Norteamrica del siglo XVIII,
mientras que la produccin agrcola puede
aumentar solamente a escala aritmtica (26 p.74).
Se afirmaba tambin que en los principales esta-
dos de la Europa moderna la poblacin solo esta-
ba aumentando muy lentamente, o bien era esta-
cionaria o estaba disminuyendo ligeramente (26
p.89). De hecho, esto es verdad hoy, a comienzos
del siglo XXI, pero en la Inglaterra de finales del
siglo XVIII la poblacin estaba aumentando rpi-
damente (27 p.70-72). Pero no haba datos esta-
dsticos para probar o refutar las especulaciones
del autor annimo, que afirmaba (26 p.89) que la
pasin entre los sexos no haba disminuido y era
por supuesto una propensin natural que
existe an en todo su vigor. Por qu no apare-
cen entonces sus efectos en un rpido aumento
de la especie humana? Una investigacin pro-
funda del estado de la sociedad en cualquier pas
[...] nos permitir responder a esa pregunta
diciendo que la contemplacin de las dificulta-
des que conlleva mantener una familia acta
como freno preventivo, mientras que la escasez
de algunas clases inferiores que hace que no
puedan proporcionar la comida y la atencin
adecuadas a sus nios acta como freno positivo
al aumento natural de la poblacin [cursivas aa-
didas, JATG].
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005

Malthus haca notar que el freno positi- elemento nuevo en el esquema de la dinmica
vo, "el freno que reprime un aumento que ya ha poblacional, pero
comenzado, se limita principalmente [...] a los
sectores ms bajos de la sociedad, siendo las siendo la potencia de la poblacin tan superior
muertes infantiles mucho ms frecuentes entre en cada perodo, el aumento de la especie huma-
los pobres, tanto en las ciudades como en el na solo puede mantenerse al nivel de los medios
de subsistencia por la operacin constante de la
campo, aunque en el campo las diferencias eran
poderosa fuerza de la necesidad, que acta como
mucho menores (26 p.93). El freno positivo eran
freno frente a la potencia superior (28 p.15).
simplemente las muertes precoces consecuencia
del hambre, la escasez y las epidemias. El freno
Al final de su vida, en un pequeo ensa-
preventivo radicaba en la postergacin parcial o
yo titulado A summary view of the principle of
absoluta de la reproduccin es decir, del matri-
population ("Una visin sumaria del principio de
monio, en la visin eclesial de Malthus, que
poblacin"), Malthus admiti que en la moderna
reduce la fertilidad y el crecimiento de la pobla-
Europa "el freno principal que actualmente mantie-
cin. A los frenos preventivo y positivo Malthus
ne la poblacin al nivel de los medios existentes de
aada en una confusa lista "las costumbres vicio-
subsistencia es la restriccin prudente del matrimo-
sas con respecto a las mujeres, las grandes ciuda-
nio" (29 p.254). Aunque algunos autores conside-
des, las fbricas insalubres, el lujo, la pestilencia
ran que esto representa una alteracin decisiva del
y la guerra", pero todo esto, a su juicio, poda
argumento maltusiano, Rashid (23 p.62) afirma
resumirse en "vicio y miseria" (26 p.103).
que esa visin est en contradiccin con muchos
En 1803 apareci una "nueva edicin,
pasajes de las sucesivas ediciones del Ensayo en
muy aumentada" del Ensayo previamente anni-
las que la miseria y el vicio siguen siendo las rien-
mo. La segunda edicin, cuyo autor constaba
das que hacen que la poblacin no se desboque. El
ahora como T. R. Malthus, tena una extensin
freno preventivo ejercera su efecto de una manera
cuatro veces mayor que la del primer Ensayo e
tan lenta que la mortalidad elevada debida a la
indicaba (28 p.3) que, con respecto a aqul
escasez seguira siendo el mecanismo principal
que equilibrara las necesidades humanas con los
difiere en principio en que supone otro posible
freno a la poblacin que no puede ponerse
recursos naturales en la mayor parte de los pero-
estrictamente bajo los encabezamientos de mise- dos de la historia. Esto y las frecuentes negaciones
ria o vicio; y en la ltima parte se ha hecho todo de cualquier posibilidad de mejorar las condicio-
lo posible por moderar algunas de las conclusio- nes de vida sin generar un aumento de la pobla-
nes ms drsticas del primer ensayo. Haciendo cin que se compensara posteriormente con un
lo cual espero no haber violado los principios exceso de miseria y muerte hizo de Malthus un
del justo razonar y no haber expresado ninguna claro blanco de las crticas de los autores progresis-
opinin respecto del probable mejoramiento de tas, que generalmente no prestaron demasiada
la sociedad que no est fundamentada en la atencin a las referencias de Malthus generalmen-
experiencia pasada. Para quienes todava pien-
te en voz baja al freno preventivo (1).
san que cualquier freno a la poblacin siempre
ser peor que los males que ese freno ahorrar,
las conclusiones del ensayo anterior siguen
valiendo en toda su extensin; y si adoptamos IV. LAS APORTACIONES DEMOGRFICAS
esa opinin, nos veremos obligados a aceptar Y EPIDEMIOLGICAS DE ENGELS Y MARX
que la miseria y la pobreza que prevalecen entre
las clases inferiores de la sociedad son absoluta-
mente irremediables. Fiedrich Engels tena solamente 24 aos
cuando en sus "Apuntes para la crtica de la eco-
Examinando de nuevo los obstculos noma poltica", publicados en los Anales franco-
para el incremento de la poblacin, Malthus afir- alemanes en 1844, critic al reverendo Malthus,
m que los frenos preventivo y positivo pueden que llevaba ya diez aos en la tumba. Segn
todos ellos "resumirse en contencin moral, vicio Engels (30 p.437), Malthus
y miseria" (28 p.18). La contencin moral era un

mantiene que la poblacin siempre presiona
sobre los medios de subsistencia; que tan pronto
como la produccin aumenta, la poblacin se
incrementa en la misma proporcin; y que la
tendencia inherente de la poblacin a multipli-
carse ms de lo que permiten los medios de sub-
sistencia es la raz de todo vicio y miseria.
Respecto a la desproporcin entre un
aumento aritmtico de los medios de subsisten-
cia y un aumento geomtrico de la poblacin,
Engels aceptaba la objecin maltusiana de que la
tierra es un recurso limitado. Pero solo para con-
testar que la fuerza de trabajo a emplear sobre
esa superficie de tierra aumenta al aumentar la
poblacin e incluso suponiendo que el incre-
mento en rendimiento agrcola no aumente en
proporcin al trabajo invertido en la tierra, toda-
va hay otra variable, la ciencia, cuyo progreso
es tan ilimitado y al menos tan rpido como el de
la poblacin (30 p.440).
Un ao despus, en La condicin de la
clase obrera en Inglaterra en 1844, Engels escri-
bi extensamente sobre lo que en nuestra poca
llamaramos asuntos epidemiolgicos. En ese
libro es clara la aceptacin engelsiana de la lla-
mada teora miasmtica, segn la cual "las mate-
rias vegetales y animales en putrefaccin" y "los
basurales y las aguas estancadas en las barriadas
donde viven los trabajadores" generan "precisa-
mente esos gases que producen la enfermedad"
(31 p.108). Engels atribua la mayor mortalidad y
morbilidad en las ciudades y especialmente en
sus distritos industriales comparados con el
campo a la falta de oxgeno y al exceso de "cido
carbnico gaseoso" (es decir, CO2) debido al
hacinamiento y la falta de ventilacin apropiada.
Junto a estas atribuciones de causalidad, obvia-
mente errneas desde el punto de vista de la
ciencia moderna, Engels comentaba certeramen-
te las desigualdades de salud entre las clases
sociales, por ejemplo, la alta incidencia de tuber-
culosis ("escrfula") y raquitismo entre los hijos
de los trabajadores, y la frecuencia y gravedad del
tifus en las personas desnutridas. Citaba tambin
estadsticas oficiales que mostraban un claro gra-
diente de mortalidad en las calles y viviendas cla-
sificadas en tres clases, con niveles de mortalidad
que en las casas y calles ms pobres doblaban los
de las casas ms ricas (31 p.107,117). De un
"Informe sobre la situacin sanitaria de las clases
ECONOMA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES 293
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
trabajadoras" Engels cit promedios de esperanza
de vida en Liverpool de 35 aos para las clases
altas, aristcratas y profesionales; de 22 aos para
los comerciantes y artesanos mejor situados; y de
solo 15 aos para los operarios, jornaleros y ser-
vidumbre en general. De pasada, citaba la opi-
nin segn la cual las crisis comerciales o las
malas cosechas a menudo desencadenaban epi-
demias de tifus (31 p.118,110-112).
Todo parece indicar que Engels no solo
convirti a Marx a las ideas comunistas (32), sino
que le hizo interesarse tambin en asuntos de
salud pblica. Solo un ao despus de la publica-
cin de La condicin de la clase obrera en
Inglaterra en 1844, Marx public en la revista
alemana Gessellschaftspiegel ("Espejo de la socie-
dad") un artculo titulado "Peuchet sobre el suici-
dio". El artculo presentaba al pblico alemn las
ideas de Peuchet, economista, estadstico y archi-
vista de la polica parisina que en 1838 caus una
sensacin en Francia con unas Memorias de los
archivos policiales, pstumamente publicadas
(33). En esas Memorias, extensamente reproduci-
das por Marx en su artculo de 1846, Peuchet afir-
maba que el total anual de suicidios
que en cierta medida es normal y peridico, ha
de verse como sntoma del defecto fundamental
de nuestra sociedad. Porque en tiempos de
estancamiento industrial y crisis, en tiempos de
caresta de la comida e inviernos duros, este sn-
toma siempre se hace ms prominente y toma
carcter epidmico [...] Aunque la privacin es
el origen ms importante del suicidio, encontra-
mos ste en todas las clases, entre los ricos ocio-
sos igual que entre los artistas y los polticos [cur-
sivas aadidas, JATG]
Quiz fue sta la primera ocasin en la
que fue enunciada la vinculacin del suicidio
con los perodos de recesin econmica. Seis
dcadas despus Emile Durkheim (quien no cit
a Peuchet) afirm en su famosa obra sobre el sui-
cidio (34) la relacin entre la anomia y la conduc-
ta suicida. Que Peuchet, hace ya casi dos siglos,
hiciera constar el aumento de los suicidios en las
pocas de recesin es notable a la luz de los estu-
dios modernos (5,35-37) que dan pruebas esta-
dsticas muy claras del aumento de la mortalidad
por suicidio durante las pocas recesivas en las
que aumenta el desempleo.
 294 JOS A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
Las investigaciones econmicas de
Marx dieron lugar a la publicacin de la
Introduccin a la crtica de la economa poltica, cin, sino del desarrollo capitalista y la inherente
en 1859, y despus a la del primer tomo de El
capital, en 1867. Que Marx sigui prestando
atencin a los temas de salud en su investigacin
lo revelan claramente los manuscritos en gran
parte elaborados entre 1863 y 1867 y publicados
mucho despus por Engels (38), en 1885 y 1894,
como tomos segundo y tercero de El capital. As,
por ejemplo, al referirse a la minimizacin de
costos en capital fijo en el tercer tomo de El capi-
tal, Marx coment (39 p.1043) cmo la econo-
ma de espacio y, por tanto, de edificios, a menu-
do hacina a los obreros hasta lmites insospecha-
dos. A lo que se aade muchas veces el ahorro en
medios de ventilacin. "Ambas cosas, unidas a la
larga duracin de la jornada de trabajo, producen
una gran difusin de las enfermedades de los
rganos respiratorios y, en consecuencia, un
aumento de la mortalidad", como muestran los
datos de mayores tasas de mortalidad y ms
enfermedades de los rganos respiratorios en los
distritos en las que hay muchas industrias locali-
zadas en locales cerrados En un apartado titulado
"Exceso de capital y exceso de poblacin" (en el
captulo XV, que discute diversos asuntos relacio-
nados con la tendencia decreciente de la tasa de
ganancia), Marx (39 p.252) demuestra haber teni-
do muy en cuenta las ideas de Malthus, al escri-
bir lo siguiente:
La paralizacin de la produccin [en pocas de pecho a sus hijos y ya no adquiran el "cordial de
crisis econmica] dejar ociosa a una parte de la
clase obrera y, con ello, la parte que trabaja se
ver colocada en condiciones en que no tendr
ms remedio que acceder a una baja de salarios,
incluso por debajo del nivel medio [...] Las po-
cas de prosperidad favorecen los matrimonios
entre obreros y contrarrestan el decrecimiento
de su descendencia, circunstancias stas que
aunque puedan entraar un aumento real de
poblacin no implican, ni mucho menos, un
aumento de la poblacin que realmente trabaja
pero que, en la relacin entre los obreros y el
capital, surten los mismos efectos que si aumen-
tase el nmero de obreros en activo.
Engels y Marx no vean ninguna cone-
xin necesaria entre el nivel de los salarios y el
tamao de las familias. El "exceso de poblacin",
es decir, el desempleo, era a su juicio resultado no
del vicio o del crecimiento explosivo de la pobla-
tendencia de ste a hacer superfluos mediante la
mecanizacin sectores enteros de la poblacin
obrera (40). Pero ese pasaje del tomo III de El capi-
tal revela tambin que con algn retorcimiento
expositivo ("contrarrestan el decrecimiento de su
descendencia") Marx vea las fases de expansin
del capitalismo asociadas con una disminucin de
la mortalidad en la infancia, lo que de alguna
forma es una idea maltusiana: la prosperidad ami-
nora el freno positivo reduce la mortalidad y
hace aumentar la poblacin. Posteriormente, en
algunos comentarios sobre temas de salud, Marx
cuestion esa idea maltusiana.
En el discurso inaugural de la
Asociacin Internacional de Trabajadores que
pronunci en 1864, Marx cit opiniones mdicas
que afirmaban que la interrupcin del trabajo en
los distritos textiles de Lancashire durante la cri-
sis algodonera de 1861 haba tenido efectos favo-
rables para la salud de los trabajadores (41).
Durante la crisis, provocada por la guerra civil en
Estados Unidos y el cese de las exportaciones de
algodn de los estados del sur, la nutricin haba
empeorado por el cierre de las fbricas, pero los
trabajadores haban dejado de estar expuestos a
las emanaciones nocivas del ambiente fabril y el
trabajo extenuante y, de hecho, su salud estaba
mejorando. La mortalidad infantil estaba dismi-
nuyendo, porque las madres podan ahora dar el
Godfrey", un jarabe "peditrico" a base de opi-
ceos. Que Marx no consideraba este episodio
como una mera ancdota lo revela que lo inclu-
y en El capital (42 p.324, nota 35). Marx estaba
pues refirindose a los efectos beneficiosos del
amamantamiento materno un siglo antes de que
la OMS lanzara sus campaas internacionales
para impulsar la lactancia materna y reducir el
uso de la mamadera (b). Estaba tambin refirin-
dose a una mejora de la salud y una reduccin
de la mortalidad infantil no en una poca de
prosperidad sino en una fase de recesin. Y esto,
muchas dcadas antes de que diversos investiga-
dores se sorprendieran una y otra vez de los
resultados que muestran que, una vez excluida
la tendencia secular al descenso de la mortali-
dad, sta tiende a disminuir en los perodos de

recesin y a aumentar en los de expansin de la
economa (5-7, 43-51). Pero este tema ha de que-
dar para otra ocasin.
El primer volumen de El capital fue el
nico que Marx pudo publicar en vida. Los pasa-
jes referidos a asuntos epidemiolgicos que ah
aparecen han resistido con notable lozana el
paso del tiempo y concuerdan muy bien con lo
que hoy sabemos sobre el efecto del trabajo en la
salud y sobre las diferencias de salud y mortalidad
segn profesin o clase social. Pero las insuficien-
cias de los conocimientos fisiolgicos de la poca
se hacen notar en algunas de sus afirmaciones y
as, por ejemplo, en un pasaje en el que Marx dis-
cute las condiciones de ventilacin en las factor-
as y su regulacin en la legislacin fabril inglesa,
leemos que "el aire respirado no puede volver a
usarse para el mismo proceso antes de ser purifi-
cado en el gran laboratorio de la naturaleza" (42
p.404), lo cual, obviamente, no es cierto (c).
Segn Marx (42 p.208), con su tenden-
cia constante a prolongar la jornada de trabajo
la produccin capitalista que es, en sustancia,
produccin de plusvala, absorcin de trabajo
excedente, no conduce solamente al empobreci-
miento de la fuerza humana de trabajo, despoja-
da de sus condiciones normales de desarrollo y
de ejercicio fsico y moral. Produce, adems, la
extenuacin y la muerte prematura de la misma
fuerza de trabajo. Alarga el tiempo de produc-
cin del obrero durante cierto tiempo a costa de
acortar la duracin de su vida [las cursivas en
sta y en las citas siguientes, son del original].
El acortamiento de la expectativa de
vida entre los trabajadores industriales es prueba
palmaria de los efectos deletreos de la produc-
cin capitalista sobre la salud de los trabajadores
(42 p.543-544), ya que:
el capital consume la fuerza de trabajo con tanta
rapidez , que un obrero de edad media es ya, en
la mayora de los casos, un hombre ms o menos
caduco [..] El Dr. Lee, funcionario de Sanidad de
Manchester, ha comprobado que en esta ciudad
la duracin media de la vida, en la clase pudien-
te, son 38 aos, y en la clase obrera, solamente
17. En Liverpool es de 35 aos para la primera y
de 15 para la segunda.
ECONOMA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES 295
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
Citando la obra clsica de Ramazzini
sobre las enfermedades de los trabajadores, Marx
(42 p.296) comenta cmo
toda divisin del trabajo en el seno de la socie-
dad lleva aparejada inseparablemente cierta
degeneracin fsica y espiritual del hombre. Pero
el perodo manufacturero acenta ese desdobla-
miento social de las ramas de trabajo de tal
modo y muerde hasta tal punto, con su rgimen
peculiar de divisin, en las races vitales del indi-
viduo, que crea la base y da el impulso para que
se forme una patologa industrial.
Poniendo de manifiesto su inters por
las medidas prcticas favorables a los trabajado-
res, Marx coment extensamente en el primer
volumen de El capital el efecto positivo de la
legislacin fabril inglesa sobre la salud de los tra-
bajadores (42 p.397-421), dando numerosas esta-
dsticas y citando las tasas de mortalidad de los
distritos fabriles, mucho mayores que las de los
distritos agrcolas de Inglaterra (42 p.233). Tras
discutir las actitudes de patronos y obreros frente
al efecto de las condiciones de trabajo en la salud
y presentar las opiniones de autoridades mdicas,
que afirmaban que "[l]os obreros a quienes se
hace trabajar con exceso mueren con asombrosa
rapidez" (42 p.211-212), concluye Marx que al
capital no le importa de ninguna manera "la
salud y la duracin de la vida del obrero, a
menos que la sociedad le obligue a tomarlas en
consideracin"(d).
Los autores de un trabajo relativamente
reciente sobre la evolucin de la mortalidad en la
Argentina durante los aos de ajuste estructural,
comentaban extraados los resultados que mos-
traban que en las provincias argentinas, los aos
de aumento rpido del producto bruto provincial
se haban asociado a aumentos de la mortalidad:
"Esa contradiccin aparente podra explicarse por
el hecho de que en la Argentina el crecimiento
econmico y el empleo precario han ido toma-
dos de la mano" (48). Hay aqu algo que sugie-
ra alguna vigencia de las ideas de Marx?
 296 JOS A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
V. MEDICINA SOCIAL, SALUD PBLICA E
IDEAS ECONMICAS EN LA EUROPA DE
LA REVOLUCIN INDUSTRIAL
Virchow, Villerm y Farr son autores
clave en un movimiento que fue luego denomina-
do medicina social y que en el siglo XIX cre las
condiciones para la aparicin de nuevas discipli-
nas como la salud pblica y la epidemiologa.
Mientras, en lo que antes haba sido terreno de la
economa poltica tena lugar la llamada revolu-
cin marginalista, y surga una nueva autoprocla-
mada ciencia denominada economics, heredera
de las teoras de Smith, Ricardo y Malthus y ajena
por completo a las teoras econmicas socialistas,
a las que repudiaba de manera tan drstica como
los socialistas la repudiaban a ella. En cuanto a las
ideas poblacionales de Malthus, generalmente
aceptadas por Ricardo, salieron tambin del
campo de inters de los economistas, cada vez
ms centrados en el funcionamiento de precios y
mercados. En cambio, las ideas maltusianas fue-
ron muy influyentes en la demografa, que se con-
virti en provincia perifrica y autnoma de la
economa y pronto en un territorio independien-
te, aunque "en buenas relaciones" con su antigua
metrpoli. Por su parte, la salud pblica y la epi-
demiologa, que se institucionalizaron como cam-
pos profesionales y como disciplinas cientficas a
finales del siglo XIX y comienzos del XX, nacieron
vinculadas a la medicina y a la estadstica y su
relacin con la economa fue siempre distante.
En la primera mitad del siglo XIX la idea
de que la pobreza y las malas condiciones de
vida son causa de enfermedad, haba sido popu-
larizada por toda una serie de autores. Virchow,
Villerm, Snow y Farr fueron figuras clave para la
consolidacin de esa idea bsica de la medicina
social, que Chadwick adapt a las condiciones
de la revolucin industrial en Gran Bretaa.
Lo que hoy es Alemania era en las pri-
meras dcadas del siglo XIX un territorio de eco-
noma preindustrial dividido en ms de treinta
pequeos estados semifeudales. Cuando en 1847
tuvo lugar en Silesia un brote de tifus, Rudolph
Virchow, considerado hoy como el fundador de
la anatoma patolgica, fue enviado para investi-
gar la epidemia. En un informe recibido desfavo-
rablemente por las autoridades Virchow concluy
que la epidemia tena causas sociales y econmi-
cas y acentu la necesidad de reformas higinicas
y sociales para prevenir nuevos brotes. El reme-
dio que Virchow recomendaba era la mejora de
las condiciones de vida, la educacin y la liber-
tad basada en una "democracia completa y sin
restricciones. Para Virchow la medicina es una
ciencia social "y la poltica no es otra cosa que
medicina a gran escala" (52 p.92-93).
En Francia, Louis Villerm mostr con
datos estadsticos que la frecuencia de enferme-
dad y las tasas de mortalidad en Pars estaban
relacionadas con las condiciones de vida de las
diversas clases sociales (10 p.189). En su Tableau
de L'Etat Physique et Moral des Ouvriers
Employs dans les Manufactures de Coton (53),
Villerm describi los efectos sobre la salud de
las profesiones y del trabajo:
La jornada de trabajo es muy larga, excep-
to en pocas de crisis: los obreros de la industria
del algodn y de la lana generalmente trabajan
de 15 a 15 horas y media, de las cuales se exige
que unas 13 horas sean de trabajo efectivo.
...en Roubaix, la jornada de trabajo era
de 14 horas y media, de las cuales dos se desti-
nan a la comida y el reposo [...] los nios, entre
ellos alguno de seis aos y muchos de ocho, tra-
bajaban tantas horas como los adultos.
...la duracin de la jornada de trabajo,
que es aproximadamente la misma en toda
Francia, no parece ser ms corta en las hilande-
ras de algodn de Blgica, al menos en Gante.
Sin embargo, encontr que era ms corta en los
cantones suizos de Zurich...
Cuando se reciben pedidos grandes o
urgentes, el trabajo se prolonga a veces toda la
noche del sbado. Pero eso es una excepcin:
ms a menudo, en vez de exigir a los obreros
que trabajen durante la noche, se les hace volver
el domingo por la maana y trabajar hasta el
medioda [...]
Por ms triste que sea la situacin de
los adultos, la situacin de los nios que traba-
jan en las fbricas nos debera conmover espe-
cialmente [...]
En Alsacia, muchos de esos desafortuna-
dos jvenes pertenecen a familias suizas o ale-
manas totalmente arruinadas, que atradas por la
esperanza de una mejor suerte vienen a compe-
tir con los habitantes del lugar. Lo primero que
hacen despus de conseguir trabajo es buscar
una vivienda, pero los alquileres elevados en las

ciudades donde se encuentran las fbricas y en
los poblados ms cercanos les obligan a veces a
establecerse a una distancia de una legua o una
legua y media (e).
En consecuencia, los nios [...] se ven
obligados a reducir sus horas de sueo y descan-
so a fin de recorrer el largo y cansado trayecto
dos veces al da [...]
Esta causa de sufrimiento se observa en
Mulhouse ms que en cualquier otro lugar. Esa
ciudad, a pesar de su rpido crecimiento, no
puede albergar a todos los que vienen a trabajar
a sus fbricas. Es muy triste ver a los obreros lle-
gar de todas partes por la maana; una multitud
de nios flacos, macilentos, cubiertos de hara-
pos, caminando descalzos en el barro y bajo la
lluvia, llevando en la mano o cuando llueve,
bajo las ropas, que ya no se traspasan porque
estn cubiertas del aceite que les ha cado un
pedazo de pan que ser su nico alimento hasta
que regresen a su casa en la noche [...]
Las profesiones favorecen o afectan la
salud de los obreros y de su familia de una
manera indirecta, mediata, como consecuencia
de las condiciones de vida en lo referente a la
alimentacin, la ropa, la vivienda, la fatiga, la
duracin del trabajo, los hbitos, etc. Esta es una
regla general [cursiva aadida].
Villerm describi los efectos malsanos
del trabajo en mala postura y las consecuencias
nocivas del hacinamiento en fbricas y viviendas,
que daba como resultado enfermedades pulmo-
nares. Describi la tez atractiva y la vivacidad de
los nios de los campesinos, que contrastaban
con el aspecto lamentable de los hijos de los
obreros de las ciudades, e hizo tambin constar
cmo la proporcin de aptos para el servicio
militar entre las clases pudientes era casi el doble
que entre los ms pobres.
Parece que el informe de Villerm influ-
y mucho sobre Edwin Chadwick, que en 1839
recibi del gobierno britnico el encargo de reco-
ger informacin sobre las condiciones de salud
de la poblacin trabajadora. El informe que se
produjo tras tres aos de trabajo fue resumido
por Chadwick, que acentu las conexiones entre
las condiciones de los distritos y las tasas de
enfermedad y de mortalidad. En opinin de
Chadwick, todo indicaba que las fiebres epidmi-
cas se deban a "miasmas" generados por la
putrefaccin de la materia animal y vegetal. El
ECONOMA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES 297
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
abastecimiento de agua, el alcantarillado y la
recogida de basura eran as medidas preventivas
bsicas (10 p.190-191). La inmundicia tena que
dejar de ser considerada un problema esttico y
ser vista como asunto de salud pblica que ha de
ser objeto de gestin de la administracin pbli-
ca y tratado mediante acciones de ingeniera y
poltica sanitaria.
Se ha dicho que, desde el punto de
vista de la economa moderna, las contribucio-
nes de Chadwick fueron muy avanzadas para
su poca y anticiparon muchas ideas posterio-
res. Chadwick intuy lo que los economistas
del siglo XX denominaron externalidades y
puso nfasis en la necesidad de internalizar por
ejemplo los costos de los accidentes de trabajo,
haciendo que las compaas ferroviarias cubrie-
ran los enormes costos sociales de los acciden-
tes producidos al construir las redes ferroviarias
(54). Como figura pblica con posiciones en
diversas funciones gubernamentales y burcra-
ta bien situado, encargado durante un tiempo
de dirigir la Comisin de la Ley de Pobres (55),
Chadwick contribuy a popularizar la teora
miasmtica y se convirti en uno de los funda-
dores de la salud pblica en Gran Bretaa y en
el mundo. Pero en el punto de vista "sanitario"
de Chadwick, la pobreza como tal, igual que la
nutricin y las condiciones de vida y trabajo
causas prominentes de enfermedad y muerte
para Virchow y Villerm fueron desplazadas
del foco de la gestin pblica y la poltica sani-
taria, ahora centradas en eliminar la inmundi-
cia, construir redes de alcantarillado para las
aguas residuales e instalar fuentes de agua pota-
ble limpia (56).
Chadwick encontr cierta oposicin a
sus opiniones reduccionistas por parte de William
Farr, estadstico a cargo de analizar los datos de
mortalidad. Farr observ en un informe oficial
que el hambre era responsable de muchas ms
muertes que las mostradas en las estadsticas, por-
que "sus efectos [...] se manifiestan generalmente
de forma indirecta, en la produccin de enferme-
dades de diversas clases" (56 p.144). Farr compa-
r la mortalidad de ocupaciones especficas con
la de la poblacin general de la misma regin
geogrfica. As, por ejemplo en un informe pre-
sentado en 1864 (57 p.71-73), Farr opinaba que:
 298 JOS A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
la excesiva tasa de mortalidad de los mineros de
Cornwall se debe principalmente al gran nmero
de muertes por consuncin pulmonar y otras
enfermedades pulmonares [...] Suponiendo [...]
que la tasa de mortalidad [por enfermedades pul-
monares] entre los hombres, excluidos los mine-
ros, est representada por 100 en cada perodo
decenal de la vida, entonces la tasa entre los
mineros sera 114 entre las edades de 15 y 25,
108 entre 25 y 35, 186 entre 35 y 45, 455 entre
45 y 55, 834 entre 55 y 65, y 430 entre 65 y 75
aos. Por lo tanto es evidente que las enfermeda-
des pulmonares son la causa principal del exceso
de mortalidad entre los mineros de Cornwal [...]
El exceso de mortalidad entre los mineros
del plomo del distrito de Holywell [...] es eviden-
temente mucho menos notable que el que se ha
demostrado en los distritos de la minera del
metal de Cornwall y del Norte, tanto con respec-
to a las defunciones por enfermedades pulmona-
res como a las defunciones por todas las causas.
No obstante, las estadsticas anteriores indican
claramente que los mineros del plomo de
Holywell padecen algunas causas de enferme-
dad y de muerte prematura de las cuales est
exenta el resto de la poblacin de hombres. Por
lo tanto, razonando por analoga, se justifica
suponer que en este distrito de minera del
metal, como en los dems, el exceso de mortali-
dad entre los mineros se produce de algn modo
por las condiciones incidentes sobre su trabajo.
A mitad del siglo XIX ya se haban
hecho varios censos en Gran Bretaa y las conje-
turas sobre las tasas y las causas de enfermedad y
de muerte podan basarse ahora en datos slidos.
Haba cada vez ms series estadsticas demogr-
ficas disponibles para diversas ciudades y pases
y los investigadores comenzaron a prestarles
atencin. En su tratado sobre la ciencia estadsti-
ca, Mayo-Smith (58) comentaba la "regularidad
maravillosa" de las tasas de mortalidad en
Alemania en los aos 1841-1885, con una des-
viacin anual media de la tasa de solamente
3,9% con respecto al promedio. Mayo-Smith pre-
sent tambin estadsticas detalladas de mortali-
dad ajustada por edad en Inglaterra, segn profe-
sin u oficio. Fijando la mortalidad de los clri-
gos, sacerdotes y ministros en 100, la mortalidad
correspondiente era 143 para los pescadores,
189 para los sastres, 152 para los abogados, 397
para los trabajadores de hostelera, 175 para los
herreros, 314 para los ceramistas y alfareros, y
308 para los vendedores ambulantes y buhone-
ros. El trabajo en una posicin forzada, la exposi-
cin a sustancias txicas o irritantes, el trabajo
excesivo, los accidentes, la exposicin a aire
ptrido, la ingestin de bebidas alcohlicas y la
inhalacin del polvo eran los factores considera-
dos como causas de alta mortalidad. Para Mayo-
Smith era evidente que la posicin econmica y
social, as como la ocupacin misma, deben
tener gran influencia en la mortalidad.
La teora miasmtica de la enfermedad
en la cual la pobreza, la penuria social y la sucie-
dad estaban ligadas a la enfermedad y la muerte a
travs de los inexistentes "miasmas" se convirti
en "saber comn" durante la segunda mitad del
siglo XIX, una poca en la cual la economa pol-
tica se convirti en la "ciencia econmica" (o
incluso "ciencias econmicas", que parece ser la
traduccin ms usual del ingls economics) y la
enfermedad y la muerte salieron del campo de
inters de la mayora de los economistas. El estu-
dio de la salud, de las epidemias y de los temas de
poblacin comenz a prosperar en los campos
nuevamente desarrollados de la demografa y de
la epidemiologa. Aunque la demografa tena
algunos vnculos con la economa desde las fases
iniciales de su desarrollo, la epidemiologa y la
salud pblica se desarrollaron a partir del campo
de la medicina, la estadstica y la sanidad y no
desarrollaron ningn vnculo importante con la
economa. Los sanitaristas y epidemilogos a
menudo tenan en escasa consideracin las doc-
trinas del laissez-faire que, alabadas por los eco-
nomistas, les ataban de pies y manos en su inten-
to de buscar regulaciones (de las condiciones de
vivienda, de alimentacin, de trabajo, etc.) favora-
bles para la salud pblica. En sus fases iniciales de
desarrollo a finales del siglo XIX la epidemiologa
y la salud pblica reaccionaron contra el liberalis-
mo econmico, que era considerado a menudo
por los reformadores de la salud pblica como "la
ms mezquina de las filosofas, en salud y en todo
lo dems" (4). De hecho, en el trabajo monumen-
tal de Johann Peter Frank la sanidad y lo sanitario
eran claramente responsabilidades del Estado (10
p.137-141), mientras que los economistas predi-
caban el laissez faire y la necesidad de restringir
las regulaciones y las intervenciones del gobierno
en la vida social y econmica.

El movimiento de la medicina social del
que Frank, Virchow, Villerm y Farr son repre-
sentantes destacados era una escuela del pensa-
miento que insista en la vinculacin entre las
condiciones de vida y trabajo y las tasas de enfer-
medad y de muerte, y que abogaba fuertemente
por regulaciones gubernamentales y legislativas y
control pblico. Quiz los comienzos "izquierdis-
tas" de la epidemiologa la hicieron antiptica para
unas "ciencias econmicas" empeadas no solo
en mostrar sino en demostrar que vivimos en el
mejor de los mundos posibles. Aunque Chadwick
era un poltico moderado, discpulo de Bentham y
amigo del economista conservador Nassau Senior,
finalmente cay en desgracia debido "al importan-
te delito [...] de creer en la mayor eficacia de la
administracin centralizada" (52 p.90).
En cualquier caso, la serie de autores
que de Malthus a Farr discutieron e investigaron
durante el siglo XIX el impacto de lo econmico
en la mortalidad hizo que a finales de siglo la
conexin entre pobreza y enfermedad estuviera
muy arraigada entre las clases cultas. En el libro
Principles of economics de Alfred Marshall, que
se edit por primera vez en 1890, se reedit inin-
terrumpidamente hasta 1920 y fue el texto con el
que se formaron muchas generaciones de econo-
mistas, se afirmaba todava que "sin duda algu-
na, la falta de salud mental, moral y fsica es
debida, en parte, a causas distintas de la pobre-
za, pero esta es la principal de todas", frase que
quiz hoy resulte chocante, cuando tanto se
habla de los "estilos" de vida, los genes y los
microorganismos como causas de enfermedad.
No hace mucho, el economista de moda, Paul
Krugman, se permita en su libro The accidental
theorist (59 p.10) el lujo de sealar de pasada
como absurdas las ideas que vinculan la enfer-
medad a causas sociales e ilustraba su comenta-
rio con el descubrimiento de que la lcera de
estmago est casi siempre asociada con la pre-
sencia de una bacteria en el estmago.
John Snow es una figura especialmente
interesante en la que lo socioeconmico y lo bio-
lgico se dan la mano. En un folleto titulado
"Sobre el modo de transmisin del clera', publi-
cado primero en 1849 y luego en 1955, Snow
discuti los brotes de clera en Gran Bretaa y
las opiniones segn las cuales el clera "debe
propagarse a travs de efluvios que emanan del
ECONOMA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES 299
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
enfermo hacia el aire que lo rodea y que pene-
tran en los pulmones de quienes los inhalan". A
su juicio esa idea era incorrecta, ya que muchos
indicios sugeran que quienes contraan el clera
probablemente se haban contagiado a partir de
las heces de los enfermos, por va fecal-oral (60):
Los ejemplos en que cantidades pequeas de las
deyecciones de los enfermos han sido tragadas
son suficientemente numerosos [...] nada favore-
ce ms la propagacin del clera que la carencia
de aseo personal, ya sea por hbito o por caren-
cia de agua, sin embargo estas circunstancias
permanecieron inexplicadas por mucho tiempo.
La ropa de cama casi siempre es mojada por las
evacuaciones, pero como estas son desprovistas
de su olor y color habitual, las manos de las per-
sonas que cuidan al enfermo se ensucian o con-
taminan sin que ellos se den cuenta; y a menos
que sean muy escrupulosas en su aseo personal
y laven sus manos antes de tomar alimentos,
pueden tragar accidentalmente material evacua-
do o bien contaminar con l los alimentos que
preparan y manejan para ser consumidos por el
resto de la familia, que por pertenecer a la clase
obrera muchas veces consume sus alimentos en
el mismo cuarto del enfermo.
Snow observ tambin que el nmero
de muertes por clera en cada zona del sur de
Londres estaba en relacin con el grado de con-
taminacin del agua del Tmesis de la que cada
compaa abastecedora de agua obtena el sumi-
nistro (10 p.263-263). Aunque sus ideas encon-
traron el rechazo inicial de Farr y de otros parti-
darios de la teora miasmtica, los datos empri-
cos eran difciles de refutar y las ideas contagio-
nistas comenzaron a abrirse paso.
La idea de que la pobreza y la miseria
son causas de enfermedad y muerte, ligada casi
siempre a la teora miasmtica, haba impregna-
do la ciencia social en el siglo XIX. Snow muri
en 1858, muchos aos antes de que Koch aisla-
ra y cultivara el vibrin colrico en 1883. Los
avances vertiginosos de la bacteriologa a finales
del siglo XIX y comienzos del XX hicieron que la
teora miasmtica fuera desplazada por el conta-
gionismo y que se consolidara el determinismo
microbiolgico, que adscribi prcticamente
una bacteria o un virus a cada enfermedad.
Snow fue uno de los eslabones fundamentales
en esa evolucin.
 300 JOS A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005

VI. DE LA MICROBIOLOGA DE PASTEUR esa declinacin secular de la mortalidad. El con-

AL DETERMINISMO NUTRICIONAL DE
McKEOWN
Desde Koch y Pasteur, la lista de grme-
nes patgenos descubiertos creci exponencial-
mente y la teora miasmtica pronto pas a mejor
vida. En la primera mitad del siglo XX se desarro-
llaron y se comenzaron a generalizar los procedi-
mientos de higiene, el uso de algunas sustancias
quimioterpicas y otros medios especficos de
prevenir y tratar las enfermedades infecciosas
que hasta entonces haban sido las causas princi-
pales de mortalidad. Tambin haba ms y ms
estadsticas demogrficas que mostraban a partir
de mediados o finales del siglo XVIII una clara
tendencia al descenso de las tasas de mortalidad
en Inglaterra, Francia y los pases escandinavos
(Figura 1) (en el caso de Estados Unidos era ms
incierto cundo haba comenzado a disminuir la
mortalidad). El crecimiento continuo de la pobla-
cin y la reduccin sostenida de la mortalidad a
todas las edades cuestionaban en gran medida las
teoras de Malthus y durante la primera mitad del
siglo XX se discutieron diversas ideas para explicar
senso que surgi atribuy la declinacin de la
mortalidad fundamentalmente a las reformas de
la salud pblica, los avances tericos y prcticos
de la medicina, la mejora de la higiene personal
y el aumento progresivo de los niveles de ingre-
so y estndares de vida. En un informe de las
Naciones Unidas se aadi a estos factores un
posible cambio en la virulencia de los grmenes
patgenos (61,62).
Un mdico, historiador de la medicina
y epidemilogo, Thomas McKeown, hizo que
esas ideas se tambalearan. McKeown era muy
escptico sobre la influencia que los cambios en
la prctica de la medicina y de la salud pblica y
la variacin de la virulencia de los grmenes
pudieran haber tenido en la declinacin secular
de la mortalidad (62).
En sus primeras contribuciones (63,64),
McKeown demostr que una gran parte la reduc-
cin de la mortalidad haba ocurrido en una
poca en la que ni existan medios teraputicos
especficos para las principales causas de muer-
te, ni se conocan los grmenes causales de
stas. Por lo tanto, era imposible que la disminu-
cin de la mortalidad fuera debida solamente o

Figura 1. TASA BRUTA DE MORTALIDAD (DEFUNCIONES POR 1000 HABITANTES) EN SUECIA, 1750-1998.

60

50

40

30

20

10

0
1750

1770

1790

1810

1830

1850

1870

1890

1910

1930

1950

1970

1990

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de muertes anuales y poblacin tomadas de la agencia central de estadstica de
Suecia. www.scb.se

Nota: La tendencia secular decreciente desaparece o incluso se invierte a mediados del siglo XX, por el envejecimiento de la
poblacin.

fundamentalmente al progreso mdico. En cuan-
to a la higiene personal era difcil pensar que
pudiera tener mucho efecto para prevenir enfer-
medades de transmisin hdrica como el clerta
o las fiebres tifoideas cuando la mayor parte del
agua que se usaba estaba contaminada. En tales
condiciones, deca McKeown "tan eficaz es lavar-
se las manos como frotrselas " (citado por Fogel,
62 p. 437). En cuanto a una aminoracin de la
virulencia de los patgenos, McKeown la cuestio-
naba sobre todo por el contraste entre la letalidad
de esas enfermedades en pases subdesarrollados
frente a su carcter relativamente benigno en las
naciones desarrolladas. No era plausible que los
microorganismos causales hubieran perdido su
virulencia solo en los pases avanzados (62).
Tras discutir las diversas causas que
habran podido contribuir a la reduccin secular
de la mortalidad durante el perodo de industria-
lizacin, McKeown concluy por exclusin que
el factor principal tena que haber sido la mejora
de la nutricin asociada al aumento general en el
estndar de vida. Una dieta apenas suficiente
para suplir las protenas y la energa necesarias
para satisfacer las necesidades fisiolgicas gene-
rara un estado de baja inmunidad favorable al
desarrollo de las enfermedades infecciosas (65).
Esta idea se vea reforzada por la observacin
mdica comn de que las infecciones son mucho
ms frecuentes y mucho ms virulentas en nios
o adultos cuyo estado nutricional es deficiente.
McKeown interpret la importante reduccin de
la mortalidad en China y en el estado indio de
Kerala durante las primeras dcadas de la segun-
da mitad del siglo XX como prueba que indicaba
la poca significacin de factores tales como la
mejora del abastecimiento de agua potable, del
saneamiento, los servicios mdicos personales y
las vacunaciones (66).
Las opiniones de McKeown sobre el
crecimiento de la poblacin eran claramente
maltusianas. En una de sus ltimas contribucio-
nes acept que las medidas higinicas haban
tenido algn papel en la reduccin de las infec-
ciones; que los avances mdicos tenan cierta
influencia en la reduccin de la mortalidad
durante el siglo XX; y que el abastecimiento
higinico de leche era la razn principal de la
reduccin de muertes por gastroenteritis que
haba contribuido substancialmente a la cada de
ECONOMA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES 301
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
la mortalidad infantil a partir de 1900 (65 p.49-
50). McKeown afirm explcitamente, sin embar-
go, que "la lentitud del crecimiento demogrfico
antes del siglo XVIII se debi principalmente a la
escasez de alimentos, y el aumento rpido a par-
tir de ese poca fue en gran parte consecuencia
de la mejora de la nutricin". Tambin afirm
que en el siglo XX, "por primera vez podramos
decir que el nmero de personas y los recursos
estn en equilibrio razonable, de modo que el
ajuste maltusiano dependiente de una alta morta-
lidad ha dejado de funcionar".
Las tesis de McKeown fueron atacadas
desde muchos flancos, pero segn Samuel
Preston (67), uno de los principales autores de
estudios demogrficos sobre mortalidad, la opi-
nin de McKeown sobre la falta de importancia
de las teraputicas mdicas ha resistido en gran
medida la prueba del tiempo. En opinin de
quien esto escribe, las ideas de McKeown son
muy coherentes con lo que hoy sabemos sobre la
evolucin de la mortalidad en muchos aspectos y
probablemente ser este autor quien pase a la
historia de la ciencia como el que mejor supo
explicar la transicin demogrfica y la disminu-
cin secular de la mortalidad por enfermedades
infecciosas. Pero su escepticismo respecto de las
eficacia de las acciones de la medicina y la salud
pblica organizadas para reducir la mortalidad
hace que las ideas de McKeown sean difcilmen-
te digeribles y por eso no es de extraar que
hayan sido criticadas una y otra vez.
A pesar de que las ideas de McKeown
eran coherentes con el paradigma econmico del
desarrollo de los aos sesenta y setenta, represen-
tado por ejemplo por Kuznets (68), su "determi-
nismo nutricional" fue criticado en trminos muy
speros desde la historia econmica y la demogra-
fa (69). As Szreter (70,71) atribuy la reduccin
de la mortalidad en Inglaterra y Gales durante la
segunda mitad del siglo XIX al movimiento de
salud pblica, a sus medidas sanitarias localmen-
te administradas y a los programas de saneamien-
to y medicina preventiva que contrarrestaron la
congestin urbana creada por la industrializacin.
En parte, Szreter bas su crtica de
McKeown en la reconstruccin demogrfica del
perodo 1540-1870 en Inglaterra por Wrigley y
Schofield (72). En su estupenda reconstruccin de
tres siglos de series demogrficas inglesas a partir
 302 JOS A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
de registros parroquiales, Wrigley y Schofield no
pudieron encontrar pruebas estadsticas de que las
pocas de reduccin de los salarios provocaran
una mortalidad ms alta, ni que las alzas sostenidas
del salario real salvaran vidas. Por el contrario, "en
la medida [...] que los salarios reales en alza coin-
cidan con una mayor urbanizacin, influan en la
mortalidad, aunque en direccin opuesta a la que
generalmente se supondra". De hecho, a lo largo
del siglo XVII, la tendencia de los salarios reales fue
al alza, igual que la tendencia de la mortalidad, por
lo que "es razonable suponer que en ciertas cir-
cunstancias la mejora del nivel de vida tender a
incrementar la mortalidad ms que a reducirla.
Cuando el aumento de los salarios [...] concentra a
ms gente en las ciudades, el resultado puede ser
el aumento de la mortalidad" (72 p.415).
En el campo de la historia econmica,
Easterlin (4,73) ha expresado opiniones similares
sobre el efecto muy poco significativo del des-
arrollo econmico en la reduccin de la mortali-
dad, asignando un efecto nocivo substancial al
proceso de la urbanizacin ligado a la industria-
lizacin en los pases occidentales. En tales cir-
cunstancias, el saneamiento y las tecnologas pre-
ventivas de la enfermedad seran los factores
determinantes de la reduccin de la mortalidad.
Easterlin bas sus opiniones en parte en
el trabajo demogrfico de Preston (74). En una
revisin de los estudios poblacionales de morta-
lidad, Preston mismo ha precisado que la vacuna-
cin contra la viruela y la purificacin de la leche
son dos tecnologas sanitarias especficas infrava-
loradas por McKeown (67). Preston tambin ha
reafirmado sus conclusiones de los aos setenta,
cuando usando serie temporales y datos transver-
sales de naciones con datos demogrficos relati-
vamente buenos, concluy que solamente un
20% de la mejora generalizada de la mortalidad
en todos los pases en los aos 1930-1970 podr-
an atribuirse a la mejora del nivel de vida.
VII. FOGEL Y ALGUNAS OPINIONES
MODERNAS SOBRE CRECIMIENTO
DEMOGRFICO Y MORTALIDAD
Partiendo de una postura probablemen-
te ms cercana al determinismo nutricional de
McKeown que a la opinin "sanitarista" de
Szreter y de Easterlin, Robert Fogel ha enfatiza-
do el papel de la escasez del ingreso calrico
durante las pocas histricas preindustriales en
el desarrollo deficiente durante el periodo prena-
tal y la niez, con el efecto consiguiente de un
tamao corporal pequeo, una alta incidencia de
enfermedades crnicas en el adulto y alta morta-
lidad a todas las edades (61,75). Contemplando
la relacin entre la economa y la salud en la otra
direccin, Fogel ha precisado cmo el dficit de
ingreso calrico en pocas preindustriales tam-
bin sera responsable de una productividad muy
baja. Por otra parte, en su opinin (75 p.232), a
pesar de "todas las ocasiones distintas en las que
Malthus hizo predicciones equivocadas", su idea
central, "que la presin de la poblacin contra los
recursos disponibles es la causa de mucha mise-
ria", sigue siendo vlida hoy. Segn Fogel (61
p.232), el crecimiento demogrfico sin preceden-
tes tras la segunda guerra mundial es la causa de
la degradacin ambiental que "amenaza no solo
impedir el progreso del Tercer Mundo, sino fre-
nar, o incluso revertir el progreso en el mundo de
la OCDE" [es decir, de los pases ricos].
En las ltimas dcadas del siglo XX las
opiniones pesimistas sobre el crecimiento demo-
grfico eran frecuentes sobre todo entre bilogos,
pero tambin en otros muchos grupos de cientfi-
cos e investigadores. Incluso se acuaron trminos
como "bomba demogrfica" y "trampa demogrfi-
ca" que aludan a los problemas que generara el
crecimiento poblacional desbocado (76). Segn
estimaciones de las Naciones Unidas, la pobla-
cin mundial se ha multiplicado por 2,6 desde
1950 a la actualidad (2005), pasando de 2.500 a
6.500 millones. Hoy, los efectos de la industriali-
zacin mundial junto con una poblacin mundial
que es con mucho la mayor de la historia, han
puesto de manifiesto el impacto que las activida-
des humanas tienen en la naturaleza, sobre todo
en lo que hace a la extincin de especies vegeta-
les y animales, el agotamiento significativo de los
recursos naturales y el cambio climtico.
Segn las previsiones de diversos gru-
pos cientficos, esas modificaciones han de tener
antes o despus un importante efecto perjudicial
sobre la humanidad. Por ejemplo, segn Cairns (20
p.238), con la continuacin de las tendencias
actuales y la extensin de los patrones occidentales

de produccin industrial y de consumo a los pa-
ses del Tercer Mundo, "la tierra podra llegar a
tener un clima hostil e inestable, inadecuado
para la mayor parte de las formas de existencia
humana. Un freno demogrfico positivo tan
repentino de la poblacin humana podra exce-
der de lejos las peores imaginaciones de
Malthus". Quiz fue por esta razn por la que
Georgesu-Roegen (77), un economista hetero-
doxo que cuestion en gran medida los supues-
tos de la economa neoclsica, escribi una vez
que Malthus "no fue suficientemente maltusia-
no". Sin embargo, la reduccin de las tasas de
crecimiento demogrfico no solo a cero sino a
niveles negativos en los pases avanzados, las
tasas de fertilidad disminuyendo en todo el
mundo a un ritmo mucho ms rpido de lo que
se prevea, y la enorme oleada de mortalidad por
sida en muchos pases donde todava es compa-
rativamente alta la fertilidad (sobre todo en fri-
ca) han hecho que las preocupaciones demogr-
ficas se desplacen hoy del crecimiento de la
poblacin hacia reas como el envejecimiento y
las migraciones masivas en curso. Parece pues
que la "bomba demogrfica" ha sido desactivada.
Para Richard Wilkinson, las desigualda-
des de ingreso son un determinante importante de
la mortalidad. En diversos artculos y en su libro
Unhealthy societies (78), Wilkinson afirm que
en el grupo de pases desarrollados la mejor salud
no corresponde a las naciones ms ricas sino a los
pases con menores diferencias de renta entre
ricos y pobres. El inters principal de Wilkinson
era explicar la evolucin de la mortalidad a largo
plazo y sus datos parecan sugerir una declina-
AGRADECIMIENTOS
Este texto en castellano es una versin ampliada
de la primera parte de un manuscrito titulado
"From political arithmetic to demography and
epidemiology: on the link between economy and
ECONOMA Y MORTALIDAD EN LAS CIENCIAS SOCIALES 303
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
cin ms rpida de la mortalidad en los pases
con menores ndices de desigualdad de ingreso.
Sin embargo, su teora ha generado una enorme
controversia todava en curso (79-86).
Amartya Sen (87) ha afirmado reciente-
mente que durante los siete primeros decenios
del siglo XX en Gran Bretaa la mortalidad se
redujo a mayor ritmo en las pocas en las que fue
menor el crecimiento econmico. Por otra parte,
en la URSS y los pases de economa planificada
de Europa oriental las condiciones de salud
comenzaron a estancarse o incluso a empeorar a
partir de los aos sesenta, pero durante la prime-
ra mitad de los aos noventa en el perodo de
crisis y desmembracin de la URSS y transicin
de las economas planificadas a economas de
mercado ms o menos liberalizado la mortali-
dad en esos pases sufri alzas muy importantes,
sin precedente histrico en tiempo de paz
(88,89). Segn un informe reciente, la mortalidad
ha seguido aumentando en Rusia a partir de 1997
(90). Nada similar parece haber ocurrido en aos
recientes en las naciones de Asia y Amrica
Latina, donde la mortalidad ha continuado su dis-
minucin secular, quiz a un ritmo algo menor, a
pesar del serio castigo sufrido por las economas
de la mayor parte de esos pases en los aos de
ajuste estructural de las dos ltimas dcadas del
siglo XX (91 p.28;92).
Descubrir el por qu de estos fenmenos
es probablemente una de las tareas ms importan-
tes que hoy tienen las ciencias sociales ante s.
mortality in the history of thought". Ese trabajo,
que se ha beneficiado de diversos comentarios
annimos y tambin de algunas observaciones de
Carles Muntaner, fue en una versin anterior
mucho ms breve, el captulo inicial de mi tesis
doctoral (93), dirigida por Duncan Foley.
 304 JOS A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 285-308, Septiembre - Diciembre, 2005
NOTAS FINALES
a. En todas las citas de originales en ingls, doy
una traduccin propia, salvo cuando en las refe-
rencias se indica la versin traducida.
b. Richard Fogel (94) comenta las fluctuaciones
de peso, ndice de masa corporal y mortalidad en
los Estados Unidos y en Inglaterra durante el siglo
XIX y cita el uso de opiceos en jarabe como una
de las causas potenciales de retraso del desarro-
llo fsico de los nios de menos de tres aos. Por
supuesto que Fogel no cita a Marx, que obvia-
mente intuy este efecto iatrognico hace casi
siglo y medio. Pero es dudoso que este prestigio-
so autor haya ledo El capital.
c. Segn Houssay (95 p.349) las proporciones de
O2 y CO2 en el aire atmosfrico son 20,95% y
0,04%, mientras que en el aire espirado la pro-
porcin de O2 disminuye a 16,50% y la de CO2
aumenta a 3,80%. Dado que el CO2 no es txico
y que en cada ciclo inspiracin-espiracin se
consume una parte pequea del O2 contenido en
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el aire inspirado y luego espirado, el mismo volu-
men de aire contenido por ejemplo en una habi-
tacin cerrada puede usarse muchas veces sin
que haya de ser "purificado en el gran laborato-
rio de la naturaleza".
d. En la versin de Wenceslao Roces se lee que
"al capital si le da un ardite de la salud y la dura-
cin de la vida del obrero a menos que la socie-
dad le obligue a tomarlas en consideracin".
Como en otros muchos pasajes, la versin de
Roces no es muy clara para el lector actual, en
este caso Roces usa una expresin coloquial ya
en desuso. Aunque parece que debiera decir "se
le da un ardite" y no "si le da". La traduccin de
El capital de W. Roces, reimpresa muchas veces
por el Fondo de Cultura Econmica, tiene
muchos pasajes vertidos de forma bastante defec-
tuosa y, adems, est plagada de erratas. Solo se
cita aqu porque es la nica de la que dispuse
para buscar estas citas.
e. Una legua son aproximadamente 5 Km.
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Recibido el 14 de junio de 2005

Versin final presentada el 7 de septiembre de 2005
Aprobado el 3 de octubre de 2005

Luis Carlos Silva Ayaguer1
1Investigador Titular,
Universidad de Ciencias
Mdicas de la Habana. Cuba.
lcsilva@infomed.sld.cu
ARTCULO / ARTICLE 309
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 309-322, Septiembre - Diciembre, 2005
Una Ceremonia Estadstica para
Identificar Factores de Riesgo
A Statistical Ceremony to
Identify Risk Factors
RESUMEN Se exponen el contexto histrico y las condiciones en que se ha configura-
do lo que podra caracterizarse como una verdadera "cacera de factores de riesgo" en la
epidemiologa contempornea. Entre otros problemas, se ha extendido la prctica de
encarar el problema de la determinacin o identificacin de factores de riesgo a travs
de un ritual estadstico que roza la caricatura y, lo ms importante, que la mayor parte
de las veces no conduce a conseguir el objetivo de la investigacin, ni a obtener nuevos
conocimientos. El trabajo caracteriza dicho ritual y examina crticamente sus pasos. Se
realiza una detallada discusin de la endeblez metodolgica de tal procedimiento y se
ilustra profusamente su empleo.
PALABRAS CLAVE Factores de Riesgo; Regresin Logstica; Regresin paso a paso;
Prediccin; Factores de Confusin.
ABSTRACT What could be labeled as "risk factors hunt" has been taken place along the
last years in epidemiological research. The historical context and conditions under which
it has been developed are sketched on outline. Among other problems, a tangible tendency
to face risk factors identification using a statistical ceremony has been taken place. It is
pretty close to a caricature that, most of the time, is clearly deceptive, since does not lead
us to achieve the research aims: to obtain new knowledge or a better understanding of
health processes. Such a ritual is characterized and its steps are critically examined. An
exhaustive discussion of their methodological fragility is exposed and its employment is
thoroughly illustrated.
KEY WORDS Risk Factors; Logistic Regression; Stepwise Regression; Prediction;
Confounders.
 310 LUIS CARLOS SILVA AYAGUER
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 309-322, Septiembre - Diciembre, 2005
INTRODUCCIN
Por lo general, la investigacin epide-
miolgica se emprende, bien con el fin de descri-
bir una realidad o proceso es decir, para carac-
terizar en relativamente pocos trazos cmo es
dicha realidad, bien para explicar por qu dicha
realidad es como es, lo cual equivale en esencia
a descubrir o corroborar los mecanismos causales
que la gobiernan. El cumplimento de la primera
de estas encomiendas ha sido notable; pero el de
la segunda se ha visto beneficiado por un pua-
do de xitos y ensombrecido por recurrentes
decepciones.
Hace unos aos, en otro trabajo seal
(1), que ya resultaba imposible desconocer los
inquietantes sntomas de crisis que viva la epide-
miologa analtica observacional tal y como se ha
venido practicando en los ltimos lustros. En un
incisivo e influyente trabajo publicado por la
prestigiosa revista Science, Taubes (2) daba cuen-
ta de ello a travs de un discurso crtico vertebra-
do a partir de las propias declaraciones, tomadas
de aqu y all, procedentes de figuras tan emble-
mticas de la epidemiologa actual como
Greenland, Sackett, Rothman, McMahon,
Breslow, Feinstein y Peto, donde los propios pro-
tagonistas iban aportando indicios de la desazn
que prevaleca en sus predios metodolgicos.
Expresado resumidamente, el sntoma
esencial de tal crisis era claro e indiscutible: los
resultados alcanzados por esta disciplina en la
explicacin de mecanismos causales han sido
notoriamente modestos, mxime si se toman en
consideracin el tiempo y los recursos emplea-
dos; tras varias dcadas de intensos y costosos
estudios orientados a esclarecer la etiologa de las
ms importantes dolencias que aquejan al mundo
desarrollado, los dividendos son con frecuencia
ficticios o decepcionantes. Como veremos, una
parte importante de la responsabilidad de tales
chascos ha sido el empleo de recursos estadsticos
y sobre todo computacionales que se aplican de
manera adocenada y acrtica. Desde entonces, la
situacin no ha hecho ms que empeorar, acaso,
paradjicamente, como consecuencia de la cre-
ciente facilidad para acceder a dichos recursos.
A partir de esta realidad, el debate rele-
vante gira en torno a cules son los lmites epis-
temolgicos de una disciplina en la cual, como
en la meteorologa o la demografa, generalmen-
te no se puede acudir al recurso experimental y
de la que podramos quizs estar esperando ms
de lo que puede aportar.
La situacin lleg por entonces a tal
extremo que no era extrao hallar sombras afir-
maciones como las de Charlton (3) recogidas en
las pginas del Journal of Clinical Epidemiology:
La epidemiologa cada da se consi-
dera ms a s misma como una disciplina
autnoma con sus propios patrones intelec-
tuales para encontrar demostraciones (...) a
pesar de que est sistemticamente incapa-
citada para resolver debates concernientes a
los mecanismos causales.
La realidad, afortunadamente, no es
exactamente esa. A la vez que, ciertamente, se
hacen ms obvias y reconocidas las limitaciones
de la epidemiologa en su cauce actual, es injusto
atribuir tal esterilidad a la disciplina como tal. Sus
fracasos relativos no nos habilitan para descartar
la posibilidad de que el enfoque epidemiolgico
pueda hacer contribuciones, aunque sean muchas
veces parciales, a la explicacin de los fenme-
nos, del mismo modo que sus xitos histricos no
pueden validar la sublimacin de sus posibilida-
des, menos aun si no se trasciende el acomoda-
miento metodolgico que hoy se observa.
Entre los problemas fundamentales que
ponen de manifiesto una cultura epidemiolgica
deformada y reclaman enmienda se halla la sumi-
sin al anlisis que se verifica a nivel individual y
el consecuente desprecio hacia el enfoque
socioambiental, as como la sublimacin y apli-
cacin inercial de la estadstica como sucedneo
y no como complemento de la reflexin crtica.
Vivimos en una poca en que el sacrifi-
cio de "remilgos" humanistas en el altar de la efi-
ciencia es frecuente moneda de cambio, y el "sl-
vese quien pueda" parecera ser la nueva filoso-
fa de vida que se nos propone, y en no pocas
ocasiones, se nos impone. En este marco general
se consolida el enfoque reduccionista que deriva
en una marcada sumisin inercial al paradigma
que establece que las causas han de buscarse al
mismo nivel en que se produce el problema. Las
condiciones ambientales o contextuales se des-
dean casi por entero y se procede a la cacera

afanosa de factores individuales de riesgo (4). Los
artculos que se orientan en esa direccin pue-
blan las revistas mdicas como hongos despus
de la lluvia. Parece no repararse, por poner un
ejemplo, en que alimentarse adecuadamente o
no, si bien es una accin individual, est tan fuer-
temente condicionada por circunstancias econ-
micas, publicitarias y sociales que no siempre
constituye una eleccin individual.
Debe sealarse que la bsqueda de fac-
tores de riesgo para una entidad o desenlace
dado no es en s misma un esfuerzo censurable ni
mucho menos. Cuando tal esfuerzo se verifica en
un marco racional, tericamente coherente y
mediante mtodos correctos, puede dar lugar a
conocimientos tiles, aunque solo fuera para
sealar avenidas de corroboracin a las ciencias
bsicas, la experimentacin o a nuevos y ms
refinados estudios observacionales. Lo impugna-
ble radica en que con extrema frecuencia esta
bsqueda se intenta desarrollar sin verdadera y
genuina reflexin, apoyndose en la ingenua
conviccin de que, para que sea exitosa, basta
emplear mecnicamente determinado algoritmo
metodolgico. En ese caso, el resultado puede
ser contraproducente.
Y es ah donde comparecen rituales
estadsticos que crean una ilusin de eficacia que
es peor que un espejismo. El presente artculo se
orienta a discutir el ms extendido de dichos
rituales. Para conseguir una exposicin ms com-
prensible, en la Seccin 1 se hace un breve repa-
so del concepto de causalidad y las condiciones
bsicas que han de cumplirse para demostrarla. A
continuacin (Seccin 2) se describe el ceremo-
nial estadstico que ms extendidamente se oficia
con tal finalidad y, de inmediato (Seccin 3) se
discuten las razones que fundamentan la natura-
leza inconducente de dicho ritual. En la Seccin
4, finalmente, expongo algunas consideraciones
generales sobre el problema.
1. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO.
EXIGENCIAS Y CONCEPTOS AFINES
La definicin de qu debe entenderse
por un agente causal y por un factor de riesgo es
sin duda polmica. En mi opinin, cualquiera
UNA CEREMONIA ESTADSTICA PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO 311
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 309-322, Septiembre - Diciembre, 2005
que sea la definicin formal de la primera catego-
ra, la definicin funcional es decir, til a los
efectos prcticos de la prevencin de la causa de
un efecto dado puede expresarse del modo
siguiente: cualquier factor, condicin o caracters-
tica, cuya supresin elimina la posibilidad de que
se produzca el efecto, es una causa del mismo.
Por otra parte estn los elementos que,
sin ser necesarios, son propiciatorios del efecto.
Se trata de los llamados factores de riesgo (FR)
para desarrollar una enfermedad (a), que son los
que generan ms confusin porque, como es
lgico, suelen venir acompaados de las causas y
"se parecen" a ellas, del mismo modo que las
medidas paliativas para encarar una dolencia (por
ejemplo, analgsicas) se parecen a la curacin. Se
trata de factores susceptibles de ser modificados
que, sin ser causas propiamente, pueden favorecer
que el agente causal acte. Ejemplos tpicos de
factores de riesgo son la prctica de no usar anti-
conceptivos, circunstancia que favorece el emba-
razo y las enfermedades de transmisin sexual, el
consumo de grasas saturadas a los efectos de las
cardiopatas, o la obesidad como condicin que
propicia el surgimiento de dolencias vasculares.
Aunque, como se ha visto, se trata de
categoras diferentes, a los efectos de lo que sigue
es irrelevante si hablamos de una causa o de un
factor de riesgo, ya que las exigencias metodol-
gicas para la corroboracin de uno u otro carc-
ter en el marco observacional son bsicamente
las mismas. Sin embargo, s procede subrayar
que cuando se trata de estados que no pueden ser
modificados mediante acciones o cambios de
conducta (tal es el caso de la edad, el grupo san-
guneo o el gnero), no estamos ante un FR. Para
dejar clara la distincin se les suele llamar marca-
dores de riesgo.
Son bien conocidas las listas de condi-
ciones o premisas que han de cumplirse para
tener derecho a considerar que cierta relacin
entre dos variables es causal o que la presencia
de un factor entraa efectivamente riesgo a los
efectos de enfermar. Aunque hay requisitos
obvios, tales como la plausibilidad biolgica
(premisa que exige que la hiptesis de causalidad
cuente con cierto respaldo terico), aquellas ver-
daderamente cruciales y que han de ser insosla-
yablemente atendidas desde el punto de vista
metodolgico son las siguientes:
 312 LUIS CARLOS SILVA AYAGUER
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 309-322, Septiembre - Diciembre, 2005
1. congruencia temporal: la presunta causa ha de
haber actuado antes que el efecto y el diseo
del estudio tiene que garantizar que las medi-
ciones se hayan realizado con acuerdo a ello;
2. ausencia de sesgos: han de evitarse circunstan-
cias que conduzcan a que veamos distorsiona-
damente en un sentido u otro la realidad;
3. asociacin: debe corroborarse que la presunta
causa o FR debe estar asociada con la variable
que registra el desenlace (enfermedad);
4. carcter intrnseco de la asociacin observada:
hay que corroborar que la asociacin no
puede ser enteramente atribuible a la accin
de otros factores; es decir, hay que constatar
que la asociacin subsiste una vez "controla-
dos" los llamados factores de confusin, que
en esencia son variables que influyen sobre
las dos que se examinan de manera que pue-
den crear la ilusin de que estas ltimas guar-
dan una relacin intrnseca (b).
Para garantizar el cumplimento de los
dos primeros requisitos, el esfuerzo ha de con-
centrarse en el empleo de diseos adecuados. La
corroboracin de los ltimos dos, sin embargo,
se puede conseguir bsicamente mediante proce-
dimientos estadsticos. Coherentemente con el
propsito del presente trabajo, habr de ceirme
a dichos procedimientos.
1.1 ASOCIACIN
La asociacin es condicin sine qua
non de la causalidad y puede medirse a travs de
diversos estadgrafos tales como, por ejemplo, un
riesgo relativo, un odds ratio, un coeficiente de
correlacin o una diferencia de medias aritmti-
cas. Cuanto ms intensa sea, ms verosimilitud
adquiere la hiptesis de que hay una relacin de
causalidad directa o indirecta. Ello se debe a que,
tras identificar una asociacin en los estudios
observacionales, una de las ms importantes
incertidumbres estriba en que la correlacin
observada pudiera ser solo un reflejo del efecto
que ejercen otros condicionantes; si la correla-
cin es intensa, la posibilidad de que la asocia-
cin pueda explicarse enteramente por el efecto
de tales condicionantes, los llamados factores
confusores, es mucho menor.
1.2 CONTROL DE FACTORES CONFUSORES
Los diseos para corroborar conjeturas
etiolgicas o, ms generalmente, hiptesis cau-
sales, recorren un amplio abanico de variantes y
subvariantes. No obstante, consignados de
manera concisa y esencial, dichos procedimien-
tos son bsicamente tres: los estudios de casos y
controles, los longitudinales o de cohorte y los
experimentales.
Estos ltimos, de los cuales el ensayo
clnico controlado es su expresin ms emblem-
tica en el mundo biomdico, constituyen la
forma ptima para encarar el problema de la cau-
salidad. El carcter prospectivo inherente a todo
experimento resuelve el escollo posible de la
temporalidad y, si el ensayo clnico se conduce
adecuadamente (en particular cuando se usan
tcnicas de enmascaramiento y asignacin alea-
toria) muchos de los posibles sesgos son conflic-
tos potenciales que quedan conjurados por el
propio diseo. Sin embargo, la virtud fundamen-
tal consiste en que a travs de la asignacin alea-
toria, especialmente si las muestras son grandes,
se equipara o balancea a los grupos que van a
compararse respecto de todos los factores que
pudieran ser confusores, conocidos o no.
Lamentablemente, imperativos ticos y
prcticos de ndole diversa suelen imposibilitar la
experimentacin en el marco de la epidemiolo-
ga. Los estudios observacionales de cohorte son
los sucedneos naturales del ensayo clnico, ya
que comparten con l su naturaleza prospectiva:
los hechos se registran en orden temporalmente
ascendente, la observacin comienza tanto para
quienes tienen una presunta condicin de riesgo
como para quienes no la tienen, cuando an no
se han expresado los desenlaces que se estudian
y, en esencia, se trata de comparar las tasas de
incidencia de la enfermedad entre dichos grupos.
De ese modo, el registro adecuado de la tempo-
ralidad queda garantizado de antemano. Pero
este enfoque alarga los lapsos para llegar a resul-
tados analizables (a veces durante aos) y suele
ser prohibitivamente caro. Por eso suelen prefe-
rirse los estudios de casos y controles, a pesar de
que ellos pueden ofrecer dificultades para asegu-
rar el cumplimiento de la premisa de precedencia
temporal (6).

Ahora bien, el gran problema que afec-
ta a todos los estudios no experimentales lo ofre-
ce el control de factores confusores. Cmo ase-
gurarse de que la asociacin observada es intrn-
secamente causal y que no se debe exclusiva-
mente a la influencia de al menos un factor (qui-
zs varios factores) sobre los dos que se exami-
nan? Como se ha expuesto en cientos de artcu-
los y decenas de libros, el recurso clsico para
ello era la llamada postestratificacin y posterior
aplicacin de las tcnicas propuestas por Mantel
y Haenszel a finales de la dcada de los 50 del
siglo pasado (7). Sin embargo, tal recurso est vir-
tualmente ausente en la actualidad de las aplica-
ciones reales por su naturaleza restringida y arte-
sanal, y ha quedado casi por entero relegado a la
nostlgica exposicin que de l se hace en los
cursos ortodoxos de epidemiologa. Su lugar ha
sido ocupado por los modelos multivariados,
muy especialmente por la regresin logstica.
1.3 LOS MODELOS MULTIVARIADOS
En efecto, los modelos multivariados (o
multivariables) y, destacadamente, la regresin
logstica, constituyen una alternativa sumamente
atractiva y til a los efectos de controlar simult-
neamente de manera gil y elegante muchos
posibles factores de confusin. A su popularidad
contribuye decisivamente el hecho de que las
enormes dificultades computacionales que ofre-
ce debido a la complejidad de los algoritmos en
que se basa han dejado de ser un obstculo con
el advenimiento de las rapidsimas computadoras
personales y los numerosos programas informti-
cos a los que hoy todos tenemos acceso.
En esencia, si consideramos la respues-
ta binaria "enfermar-no enfermar" y ajustamos
una regresin logstica introduciendo una posible
causa o FR como variable independiente y un
conjunto de covariables con vistas a ser controla-
das, se obtiene un coeficiente para la primera
que permite estimar el grado de asociacin entre
dicha posible causa y la respuesta "ajustado por
el posible efecto confusor de todas las covaria-
bles incorporadas al modelo". Bien usada, esta
propiedad constituye un excelente paliativo a la
limitacin que supone el hecho de no poder asig-
nar aleatoriamente los sujetos a los tratamientos.
UNA CEREMONIA ESTADSTICA PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO 313
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 309-322, Septiembre - Diciembre, 2005
1.4 EXPLICACIN Y PREDICCIN
En este marco debe advertirse algo
recurrentemente olvidado: "factor de riesgo" y
"factor predictivo" no son sinnimos: el hecho de
que est actuando o no un factor de riesgo (y
conocer el grado en que ste gravita) puede oca-
sionalmente ser til para la prediccin, pero una
variable puede hacer importante aportacin a los
efectos de predecir, aunque en s misma no sea
un factor de riesgo ni tenga papel causal alguno.
Por ejemplo, la prdida sostenida de peso puede
tener valor predictivo a los efectos de que un
adolescente realice un intento suicida aunque la
prdida de peso no tenga como es obvio nin-
guna "responsabilidad" en el hecho. Y en esa
calidad, puede tener inters a los efectos de la
prevencin. Pero lo que interesa especialmente
enfatizar es que el recproco es falso. Un factor
puede servir para la prediccin sin que eso lo
convierta ni por asomo en un agente causal. Por
ejemplo, los marcadores de riesgo suelen tener
una valor predictivo, pero como ya vimos no
pueden considerarse factores de riesgo.
Consecuentemente, resulta absurdo
que en un trabajo concebido para identificar FR
se concluya (o se afirme en la discusin) que este
o aquel factor es "predictivo". Por lo general no
hay incorreccin en ello siempre que, adems de
la asociacin, se haya contemplado la temporali-
dad (no necesariamente la plausibilidad, ni el
efecto de terceros factores). Pero es crucial com-
prender que tambin puede tener tal valor un fac-
tor que no sea causal.
2. EL ESQUEMA DE UNA CEREMONIA
METODOLGICA
Las consideraciones recordadas de
manera sinttica en la seccin precedente nos
colocan en el escenario donde se despliega la
ceremonia estadstica que ser objeto de anlisis
en este trabajo.
Un procedimiento sumamente extendi-
do hasta el punto de haberse convertido en un ver-
dadero ritual, y que se aplica intensamente en
estudios observacionales orientados a identificar
factores de riesgo para desarrollar o padecer cierta
 314 LUIS CARLOS SILVA AYAGUER
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 309-322, Septiembre - Diciembre, 2005
enfermedad (estudios de casos y controles y estu-
dios prospectivos) discurre bsicamente del
modo siguiente:
1. Identificar un conjunto de variables que vero-
smilmente pudieran considerarse causas o
factores de riesgo; para ello se acude a crite-
rios de expertos, estudios previos, considera-
ciones tericas o bsquedas en manuales o en
Internet.
2. Hacer un estudio "univariado" donde se valo-
ra asociacin entre cada una de las variables
arriba mencionadas con la variable de res-
puesta (tpicamente una enfermedad o una
complicacin) mediante una prueba de signi-
ficacin (por lo general Ji-Cuadrado o t de
Student en dependencia de que la variable sea
dicotmica o continua respectivamente).
3. Ajustar un modelo multivariado con las varia-
bles originalmente identificadas. Lo ms fre-
cuente es que se aplique la regresin logstica
y que el ajuste se realice con aquellas varia-
bles independientes para las que se obtuvo
"significacin" en el paso anterior.
4. Identificar las variables independientes que "se
asocian" con la variable de respuesta. En este
punto la receta tiene dos variantes bsicas:
4a. identificar cules de las variables mantienen
su carcter significativo tras haber hecho el
ajuste mencionado en el punto 3;
4b. aplicar un procedimiento algortmico de
seleccin de variables; es decir, aplicar una
seleccin "paso a paso" (stepwise regresion)
para determinar cules variables han de "que-
darse" en calidad de factores detectados como
verdaderamente influyentes y cules habrn
de despreciarse.
5. Calificar como factores de riesgo a las varia-
bles identificadas en 4a. o a las que se hayan
conservado en el "modelo final" si se hubiera
apelado a la regresin "paso a paso".
Debe puntualizarse que el ritual descri-
to no se emplea siempre de manera exactamente
igual. En ocasiones, por ejemplo, se omite el
paso 2 y se procede del primer paso directamen-
te al 3. A veces, al cumplir el paso 5 no se habla
de "factores de riesgo" como tal sino que se
emplea una expresin neutra: "tales y ms cuales
son las variables que se asocian" con la dolencia.
Tal declaracin es especialmente intil e intras-
cendente, pues la asociacin per se nunca intere-
sa; solo tiene inters en tanto ingrediente de un
proceso (8).
Hallar ejemplos en que se aplique este
esquema es sin duda ms fcil que encontrar
estudios que se planteen resolver la tarea de la
causalidad y que prescinda de ellos. Una rapid-
sima bsqueda en Internet, solo en idioma caste-
llano, me permiti hallar en menos de una hora
decenas de ejemplos en diversas revistas latinoa-
mericanas y espaolas. La situacin en el mundo
anglosajn no es muy diferente.
Solo a modo de ejemplo, se invita al
lector a revisar una reducida muestra de ejem-
plos recientes en Venezuela, Chile, Per,
Colombia, Espaa, Mxico, Costa Rica,
Argentina y Cuba, todos susceptibles de ser
hallados en Internet (9-26).
3. LA ESTERILIDAD DE LA CEREMONIA
A continuacin desarrollo un sucinto
anlisis orientado a demostrar que la aplicacin
cannica de este procedimiento es inconducen-
te. Veamos cada uno de los pasos.
Identificar un conjunto de posibles factores
de riesgo
En primer lugar, hay que sealar que
una tendencia bastante generalizada es la de
plantearse la tarea de identificacin de "todos"
los factores de riesgo para una dolencia.
Curiosamente, este ampuloso propsito (aunque
no tiene nada objetable en principio) es mucho
ms tpico de ambientes de menor desarrollo que
de espacios acadmicos consagrados. Dicho de
otro modo: cuanto ms desarrollo, ms incisivas,
puntuales y creativas son las preguntas; cuanto
menos desarrollo, ms abarcadores y trillados
son los propsitos.

El otro asunto es que al trazarse este
propsito global, los investigadores suelen poner
a prueba ciertos factores cuyo carcter de riesgo
o cuyo papel causal es bien conocido. Si ellos se
hubieran planteado algunas preguntas puntuales,
obviamente no destinaran energa a examinar
condiciones o variables para las que ya se tiene
una respuesta hace mucho tiempo.
Valorar significacin a travs de un estudio
"univariado" con cada variable
Suele considerarse que un riesgo relati-
vo o un odds ratio mayor que 2 es suficientemen-
te grande como para considerarse promisorio o
como para prestarle atencin (27). Como se con-
signa en el citado artculo de Taubes (2), algunas
de las importantes figuras de la epidemiologa
contempornea demandan valores mayores para
dignarse a prestarle atencin; Marcia Angell, por
ejemplo, ex editora de New England Journal of
Medicine reclamaba que ste ascendiera a por lo
menos 3. Lo que s no menciona ningn experto
como criterio demarcatorio es que la asociacin
hallada difiera significativamente de la nulidad.
Una razn para tal omisin reside en la
bien conocida circunstancia de que lo que real-
mente importa es la magnitud del efecto (el grado
de la asociacin) y que el carcter significativo es
irrelevante, habida cuenta de que la famosa "sig-
nificacin" puede conseguirse tomando muestras
suficientemente grandes. Dicho de otro modo,
cules de las variables elegidas van a ser signifi-
cativas es algo que si bien depende de la magni-
tud de la asociacin, tambin depende vitalmen-
te de un elemento exgeno a la realidad: cuntos
recursos se tengan y, por tanto, cun grande sea
el tamao muestral (28).
La socorrida y universal prueba de sig-
nificacin estadstica (PSE) ha acumulado cuan-
tiosas y persuasivas objeciones a lo largo de los
ltimos decenios. Para apreciar un resumen muy
completo con casi 400 referencias que recorren
los ltimos cuarenta aos del debate, especial-
mente los ltimos diez, vase el impresionante
trabajo de Nickerson (29). No procede en este
artculo extendernos sobre un asunto que puede
consultarse en numerosos lugares.
Pero vale la pena reparar en que hace
muchos aos que diversas revistas punteras de la
UNA CEREMONIA ESTADSTICA PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO 315
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 309-322, Septiembre - Diciembre, 2005
produccin cientfica internacional tienden cre-
cientemente a no admitir trabajos en los cuales
los anlisis dependan de las pruebas de este tipo.
Ya desde 1986 haba aparecido en British
Medical Journal la demanda de prescindir de las
PSE y se exhortaba a los autores a emplear inter-
valos de confianza en lugar de pruebas de signi-
ficacin. Tal postura pas a ser compartida por
revistas tan importantes como Lancet, Annals of
Internal Medicine y American Journal of Public
Health y, finalmente, fue adoptada por el Grupo
de Vancouver (30), en cuyo apartado de requisi-
tos tcnicos dedicados al empleo de la estadsti-
ca se consigna textualmente: "Se evitar la
dependencia exclusiva de las pruebas estadsticas
de verificacin de hiptesis, tal como el uso de
los valores p, que no aportan ninguna informa-
cin cuantitativa importante sobre la magnitud
del efecto". Otros rganos normativos de la acti-
vidad cientfica se han ido poco a poco pronun-
ciando en la misma direccin (c).
Aunque, a tenor con tal realidad, cada
da son ms los autores y las revistas mdicas que
optan por eludir el empleo de este recurso, lo
cierto es que la prueba de hiptesis an sigue
siendo cotidiana moneda de cambio (32), incluso
en revistas formalmente adscriptas al Grupo de
Vancouver. Si bien las PSE son merecedoras,
como se ve, de una valoracin crtica por s mis-
mas, el asunto es mucho ms grave cuando se
comete la ingenuidad de emplearlas como un cri-
bado inicial para la identificacin posterior de
causas o de FR.
Identificar cules de las variables mantienen
su carcter significativo tras ajustar un modelo
multivariado
El ajuste de un modelo multivariado
para controlar variables confusoras es en princi-
pio adecuado. Sin embargo, la manera en que
casi siempre se emplea es desastrosa. Lo correcto
sera lo siguiente:
identificar con claridad la variable cuya condicin
de FR (o posible causa) se quiere evaluar e
incluirla como una de las variables indepen-
dientes del modelo;
valorar tericamente uno por uno aquellos facto-
res que pudieran ser candidatos a ser confusores
 316 LUIS CARLOS SILVA AYAGUER
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 309-322, Septiembre - Diciembre, 2005
(para ello hay que corroborar que cumple las
condiciones) e incluir los que estn en ese caso
como covariables del modelo;
valorar la magnitud de la asociacin que se
obtiene luego de haber controlado todos los
factores del punto anterior;
valorar esta magnitud a la luz de lo que se obtu-
vo cuando se hizo la estimacin cruda (sin
ajustar por los factores confusores).
Ntese que segn lo anterior, el con-
trol de variables en el contexto observacional
no debe practicarse si no es para evaluar hip-
tesis claramente expuestas y fundamentadas con
anticipacin, donde el potencial papel confusor
de las variables que se controlan tambin tenga
respaldo terico independiente y fundamento
lgico anterior.
En cambio, lo que suele hacerse, sim-
plemente, es:
incluir en el modelo todas las variables que se
consideran posibles factores de riesgo (hyase
o no realizado el cribado univariado);
identificar todas aquellas cuyos coeficientes de
regresin sean significativamente diferentes
de cero.
Al depositar en este algoritmo la res-
ponsabilidad de decidir cules son los FR se
pasan por alto al menos los siguientes conflictos:
a) las ya mencionadas limitaciones de las PSE;
b) que probablemente se estn controlando facto-
res que no son confusores (un FR no nece-
sariamente es un confusor para la asociacin
de la enfermedad con otro FR);
c) la frecuente inclusin de marcadores de riesgo
como si fueran necesariamente confusores.
Concluir que las variables influyentes son las
que se retienen tras aplicar una seleccin "paso
a paso"
Consideremos ahora los mtodos de
seleccin algortmica del modelo, que constitu-
yen el caso extremo de la ingenuidad cuando se
aplican en el contexto del ceremonial descrito.
Estos mtodos se han concebido para identificar
aquellas variables que habrn de integrar la fun-
cin que a la postre ser empleada como mode-
lo resumen del proceso bajo estudio. No explica-
r aqu en detalle cmo operan estos mtodos;
basta comprender que la lgica subyacente de tal
recurso consiste en conservar las variables inde-
pendientes que contienen informacin relevante
y a la vez prescindir de aquellas que resulten
redundantes respecto de las que quedaron en el
modelo. Se trata de procedimientos de ndole
exclusivamente estadstica, que discurren segn
algoritmos programables en los que, una vez ele-
gido el conjunto inicial de variables, no intervie-
nen los juicios tericos de los investigadores.
Se han ideado varias alternativas para
seleccionar un "modelo resumen". La ms cono-
cida es la llamada regresin paso a paso RPP
(stepwise method), susceptible de ser aplicada
segn diversas variantes. Las ms empleadas son:
ir incorporando variables al modelo (forward
selection), e ir eliminando variables de l
(backward elimination). Virtualmente todos los
grandes paquetes informticos para el tratamien-
to estadstico de datos (tales como SPSS, SAS,
BMDP o MINITAB) brindan la posibilidad de
aplicar estas dos posibilidades.
Supongamos que un investigador quie-
re construir una funcin que permita estimar
cun probable es que una embarazada d a luz
un nio con bajo peso atendiendo a un conjunto
de rasgos de la madre tales como escolaridad, si
fumaba durante el embarazo, edad, nmero de
hijos anteriores, tensin arterial, salario, etc. En
tal caso, el modelo de RL (incluso con el colofn
de una RPP) puede ser til. Es posible que en el
modelo final no figure el hbito de fumar (que
tiene responsabilidad causal) y s el salario (que
no la tiene); sin embargo, esto no ha de preocu-
par, ya que la informacin inherente al hbito
nicotnico ya est subsumida en otras tales como
el propio salario y la escolaridad (ya que fuman
ms las madres de menor nivel socioeconmico).
Es decir, si este procedimiento se emplea para
construir un modelo predictivo a travs de un
proceso acorde con el llamado "Principio de
Parsimonia" (tratar de que figure la menor canti-
dad posible de variables), no veo objecin de
peso al empleo de la RPP.
Sin embargo, por lo general (aunque oca-
sionalmente se use la terminologa de la predic-
cin) la RPP se emplea para identificar los factores

verdaderamente influyentes y no para construir
modelos de prediccin. De hecho, autores de
gran prestigio sugieren que se ajuste un modelo
de regresin mltiple y de inmediato se aplique
un procedimiento algortmico (33).
Sus resultados suelen ser interpretados
como sigue: las variables que se "quedan" dentro
del modelo final son parcialmente responsables
(y quiz las principales y hasta las nicas respon-
sables) de las modificaciones que experimenta la
variable dependiente; las que no permanecen, o
bien no influyen causalmente en el proceso, o su
influencia no es apreciable. Es decir, muchos
investigadores utilizan la seleccin algortmica
de modelos con la aspiracin de obtener de
manera automtica conclusiones explicativas
sobre el proceso causal que estudian.
La esperanza de que el uso de estos pro-
cedimientos contribuya a "entender" o "explicar"
la realidad es, en el mejor de los casos, estril o
quimrica; y, no con baja probabilidad, contra-
producente y descabellada.
Para interpretar ms claramente esta
realidad, consideremos un ejemplo expuesto en
Silva y Barroso (34). Supongamos que un investi-
gador estuviera interesado en conocer cules son
los factores que verdaderamente influyen en el
padecimiento de enfisema pulmonar antes de los
60 aos de edad. Para ello podra comenzar
seleccionando un conjunto de variables presun-
tamente explicativas del proceso que se estudia,
tales como edad, antecedentes patolgicos fami-
liares, hbito de fumar cigarrillos, pigmentacin
de los dedos (pulgar, ndice y medio) de la mano,
polucin ambiental en su medio laboral, etc.
Podra entonces realizar un estudio prospectivo,
aplicar la regresin logstica y, finalmente, reali-
zar una seleccin mediante RPP con la idea de
establecer cules de estas variables tienen mayor
peso causal sobre la aparicin de enfisema (o
cules los factores que entraan mayor riesgo de
desarrollar la dolencia).
No sera para nada inverosmil que tal
accin tuviera como posible resultado que el
grado de pigmentacin en los dedos quedara
incluido en el modelo y que no ocurriera lo
mismo con la condicin de fumador, debido a la
madeja de correlaciones que tienen estas dos
variables con las restantes del modelo y a la aso-
ciacin que tienen entre s. Si no fuera por la cer-
UNA CEREMONIA ESTADSTICA PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO 317
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 309-322, Septiembre - Diciembre, 2005
teza que existe hoy de que el hbito de fumar es
una prctica que favorece el enfisema pulmonar
y de que la pigmentacin de los dedos (inducida
por el hbito) no guardan una relacin causal (d),
el investigador sera conducido por sus propias
reglas de anlisis a aseverar que la pigmentacin
de los dedos, en caso de que quedase incluida en
el modelo final, es un factor de riesgo para esta
entidad. Tal conclusin, lejos de iluminar el
camino hacia el conocimiento de las verdaderas
relaciones causales, lo ensombrecera o, ms
bien, lo obstaculizara. Conviene no olvidar que
"los nmeros no saben de donde vienen", como
advirtiera Lord (35) hace ms de cincuenta aos.
Si el modelo de regresin se aplicara
para estimar la probabilidad de que un sujeto con
cierto perfil desarrolle en el futuro un enfisema
pulmonar (por ejemplo, para emprender una
especial accin preventiva sobre quienes tengan
tal perfil), entonces la pigmentacin de los dedos
podra figurar con todo derecho en el modelo. En
efecto, en este caso el enfoque ha de ser pragm-
tico: si se consiguen buenas predicciones, poco
importan los medios. En este contexto resulta irre-
levante si una variable dada ha quedado incluida
en virtud de que desempea un papel causal, o
por ser un mero reflejo de otras variables que no
figuran pero que s pudieran tener influencia.
Todo lo que importa en ese caso es construir un
instrumento eficiente para la prediccin. Pero si
se quiere entender el mecanismo de produccin
del enfisema (identificar factores causales o de
riesgo), al calificar de "predictivas" a ciertas varia-
bles independientes no se est avanzando absolu-
tamente nada pues, aunque lo fueran, se est res-
pondiendo a la pregunta equivocada.
Lo curioso es que, a la vez que muchos
autores estn avizorados acerca de que no deben
confundir asociacin con causalidad en el marco
univariado, parecen olvidarlo cuando quedan
encandilados por los mtodos multivariados as
como que no comprendan que, al aplicar estos
algoritmos mecnicamente, estn incurriendo
solapadamente en el viejo sofisma. Variables que
pudieran tener responsabilidad "directamente
causal" pueden resultar eliminadas al ser suplidas
por una o ms variables que no tengan influencia
real alguna pero que se vinculen con ella. Y en la
medida que el asunto se dirime en la caja negra
de la RPP, nada podemos hacer para evitarlo.
 318 LUIS CARLOS SILVA AYAGUER
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 309-322, Septiembre - Diciembre, 2005
Por otra parte, cabe recordar una vez
ms que estos criterios estn asentados sobre las
pruebas de significacin; por lo tanto, su perti-
nencia est sujeta a todas las suspicacias que
ellas despiertan, como ya vimos arriba.
Hace casi tres decenios, Guttman (36)
haba advertido que "el uso de la regresin paso
a paso es en la actualidad una confesin de igno-
rancia terica sobre la estructura de la matriz de
correlaciones". Cuando la regresin mltiple se
usa para describir los patrones de causalidad
segn los cuales ciertas variables actan sobre
otra, la regresin paso a paso equivale a cubrir esa
ignorancia con un algoritmo que piense por el
investigador. No en balde el stepwise regression
fue rebautizado irnicamente por Leamer (37)
como unwise regression (e).
Ocasionalmente, el ceremonial descrito
ni siquiera se completa: se construye un modelo
final, pero todo se queda en eso. En tales casos
dara la impresin de que se ha hecho de la apli-
cacin de este recurso una finalidad en s misma.
Vemoslo en un estudio real de casos y
controles concebido para segn se deriva del
propio ttulo del estudio identificar factores de
riesgo para que un sujeto se torne consumidor de
antidepresivos. All Rispau A et al. (38) realizan la
maniobra tpica pero sin realizar siquiera un cie-
rre conceptual. Con las variables que exhiban
relacin significativa a nivel bivariante con el
hecho de ser caso o control, se ajust una regre-
sin logstica a la que se aplic luego el mtodo
stepwise. Segn palabras de los investigadores:
tras aplicar este procedimiento "entraron a formar
parte de la ecuacin el hecho de haber vivido
algn acontecimiento personal relevante y el pre-
sentar valores de la escala de Zung (f) superiores
a 50". Se ha construido un modelo "final"; ahora
procede preguntarse y qu? En este trabajo con-
creto no se intenta sacar conclusiones (el hecho
queda suelto y desconectado en el discurso), ya
que cualquier respuesta sobre causalidad carece-
ra de sentido. En efecto, sera imposible descar-
tar que, al "quedar" la escala de Zung en el
modelo, exista cierta variable asociada con dicha
escala que result estadsticamente redundante
(en virtud de lo cual haya quedado fuera de la
funcin obtenida con el stepwise) pero que
pudiera tener importante vnculo causal con el
consumo de psicofrmacos (mxime en este
caso, en que lo que se "demuestra" a travs de la
regresin es nada menos que el consumo de anti-
depresivos est asociado con estar deprimido).
En sntesis, el problema fundamental
est en la pretenciosa y a la vez ingenua interpre-
tacin que suele hacerse del resultado que arroja
la RPP. Su empleo con fines explicativos es
absurdo, pues la seleccin algortmica de mode-
los no puede evitar que los resultados se deriven
de meras concomitancias estadsticas (de hecho,
en eso se basan), ni distinguir entre las asociaciones
de ndole causal y las debidas a terceros factores
involucrados en el proceso. Consecuentemente, si
bien los modelos de regresin mltiple pueden
ser en caso de que se hayan aplicado razonada-
mente de extraordinario inters para ayudar a
entender los procesos biolgicos y sociales, los
procedimientos algortmicos de subseleccin de
variables para conformar un modelo "final" expli-
cativo son, salvo situaciones excepcionales, total-
mente improcedentes.
4. CONSIDERACIONES FINALES
En este punto lo primero que cabe
hacer es una apelacin al sentido comn: si el
empleo mecnico de recursos estadsticos, sean
univariados o multivariados, pudiera ayudar a
esclarecer las complejas relaciones causales que
expliquen por qu unos individuos enferman y
otros no, entonces con las enormes bases de
datos hoy disponibles, las poderossimas y velo-
ces computadoras actuales y los potentes progra-
mas informticos a los que todos tenemos acce-
so, la etiologa del cncer de mama, por poner un
ejemplo, no sera el misterio que es hoy para la
ciencia y que obliga a la generacin apremiante
de nuevos enfoques que se han venido reclaman-
do (39), muy alejados de la acomodaticia espe-
ranza de que el software puede suplir nuestras
perspicacia y creatividad.
Se ha argido que las enfermedades, en
especial las coronarias y los tumores malignos, son
entidades muy complicadas y dependientes de
demasiadas variables mutuamente correlaciona-
das para que el anlisis pueda prosperar con recur-
sos estadsticos elementales. Tal afirmacin es un
poco ridcula, no porque sea falsa, sino porque es

verdadera para casi cualquier dolencia imagina-
ble (desde el catarro comn hasta la esclerosis
mltiple). Pero en cualquier caso, lo que cabe
subrayar es que, a partir de esta conviccin, en
los ltimos aos se ha multiplicado el empleo de
complejos modelos estadsticos multivariados
que supuestamente podran esclarecer las cosas.
La ocasional esterilidad del control de factores
resulta en este caso menos obvia, y muchos usua-
rios quedan enceguecidos por las luces deslum-
brantes del anlisis multivariado. Pero la situa-
cin es exactamente la misma: el problema no
radica en la frondosidad del mtodo estadstico
sino en la manera errnea de emplearlo y en la
falta de teorizacin. De hecho, se dispone hace
ya mucho de avanzados recursos tanto estadsti-
cos como computacionales; esto no parece haber
producido, sin embargo, un giro visible en la
situacin.
No casualmente Kolmogorov (40), uno
de los ms eminentes especialistas en teora de
probabilidades, adverta:
...en el estudio de fenmenos tan
complicados como los que aparecen en bio-
loga y sociologa, los mtodos matemticos extendida ilusin de que ella pueda aportar expli-
no pueden desempear el mismo papel que,
por ejemplo, en la fsica. En todos los casos,
pero especialmente all donde los fenme-
nos son ms complicados... si no queremos
perder el tiempo manejando frmulas des-
provistas de significado, el empleo de la
matemtica es til slo si se aplica a fen- dominio. Por qu habra de serlo en ste? La
menos concretos que ya han sido objeto de
una profunda teorizacin.
La aplicacin de la RPP es la situacin
en que el ritual se lleva a su mxima expresin.
NOTAS FINALES
a. Aunque por lo general el "efecto" de que
hablamos es una enfermedad, no siempre es ese
el caso. Pudiera tratarse de la realizacin de un
intento suicida, de una complicacin dentro de
un proceso morboso, de sufrir un accidente o de
cualquier otro desenlace, adverso o no. No obs-
tante, en lo sucesivo aludiremos regularmente a
"enfermedad", que es la situacin ms frecuente
en el marco de los factores de riesgo.
UNA CEREMONIA ESTADSTICA PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO 319
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 309-322, Septiembre - Diciembre, 2005
Se ha enfatizado la necesidad de incluir
solo variables cuyo sentido epidemiolgico o cl-
nico est claro, pero eso no resuelve el problema
cardinal: si aspiramos a que la RPP nos conduzca
a conseguir conocimientos que no tenamos
sobre la preeminencia causal de unas variables
sobre otras, necesariamente tendremos que
incluir variables iniciales cuyo papel ignoramos;
y viceversa: si conocemos cabalmente ese papel,
entonces no puede decirnos nada novedoso, y la
seleccin algortmica del modelo se convierte en
una finalidad y no en un medio. No es posible
escapar de este laberinto.
Los esfuerzos por resolver el problema
a travs de poderosos programas informticos
recuerdan a los constructores de mquinas de
movimiento perpetuo: ignorantes de la ley de
conservacin de la energa y creyendo que sus
fracasos se deban a que el diseo del aparato no
era suficientemente ingenioso, procedan a des-
gastarse en la confeccin de nuevos y ms sofis-
ticados dispositivos (41) (g).
Ntese finalmente que, bajo ningn
concepto, se est desdeando el poder esclarece-
dor de la estadstica; lo que se rechaza es la
caciones por s sola. Lo que se quiere subrayar es
que resulta ms eficiente no perder el tiempo
buscando o aplicando cdigos algortmicos de
procedimiento y recetas estadsticas para hacer
una epidemiologa fructuosa. El pensamiento
cientfico nunca ha sido algoritmizable en ningn
estadstica puede ocupar un espacio como inva-
lorable recurso instrumental, pero solo un rgi-
men de amplia simbiosis transdisciplinaria y
metodolgica es capaz de cerrar ciclos cognosci-
tivos integrales.
b. Una definicin formal con su correspondiente
discusin y varias ilustraciones puede hallarse en
de Irala, Martinez y Guilln (5).
c. Vase por ejemplo el trabajo de Wilkinson (31)
sobre las recomendaciones del Task Force on
Statistical Inference creado por la Asociacin de
Psiclogos de Estados Unidos acerca del uso de
la estadstica en la investigacin psicolgica.
 320 LUIS CARLOS SILVA AYAGUER
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 309-322, Septiembre - Diciembre, 2005
d. Es obvio que si se inventara un jabn que
borrara todo pigmento, ello no mejorara las pers-
pectivas de un fumador en cuanto al desarrollo
de un enfisema.
e. Juego de palabras intraducible que aprovecha
que el vocablo wise denota en ingls la manera o
el modo de hacer algo, pero tambin significa
"sabio", de modo que unwise regression vendra
a ser algo as como regresin tonta o irracional
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1990 para la medicin de la depresin, el cual se
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que tales inventores no se den por vencido ni
siquiera en pleno siglo XXI, y no sin xito finan-
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Recibido el 28 de setiembre de 2005

Versin final presentada el 28 de octubre de 2005
Aprobado el 9 de noviembre de 2005

Hugo Spinelli1
Mario Testa2
1Director de la Maestra en
Epidemiologa, Gestin y
Polticas de Salud de la
Universidad Nacional de
Lans, Argentina.
hugospinelli@ciudad.com.ar
2Doctor Honoris Causa
Universidad Federal de
Baha, Brasil.
Profesor Titular de la
Maestra en Epidemiologa,
Gestin y Polticas de Salud.
Universidad Nacional de
Lans, Argentina.
mtesta@mail.retina.ar
ARTCULO / ARTICLE 323
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 323-335, Septiembre - Diciembre, 2005
Del Diagrama de Venn al Nudo Borromeo
Recorrido de la Planificacin
en Amrica Latina
From Venn's Diagram to Borromean Knot
Course of Planning in Latin America
RESUMEN Se utilizan el diagrama de Venn y el nudo borromeo como ejemplos de com-
plejizacin aplicable al desarrollo de la planificacin, comenzando por la crtica a sta
en sus dos vertientes: tcnica y poltica.
Los tres registros: real, imaginario y simblico, segn Lacan, se comparan con los "mun-
dos" uno, dos y tres de Popper, describiendo sus modificaciones e interacciones que los
transforman y complejizan.
Con esas bases, se examina el recorrido de la planificacin en Amrica Latina, a lo largo
de las ltimas cuatro dcadas y en los tres registros.
Se concluye en la necesidad de un dilogo en profundidad, que destaque el componente
simblico y su imprescindible integracin con los otros dos componentes del problema.
PALABRAS CLAVE Planificacin en Salud; Historia; Dinmicas no Lineales;
Psicoanlisis; Conocimiento.
ABSTRACT Venn's diagram and borromean knot are used as examples of growing com-
plexity than can be applied to the development of planning, beginning with its critic in
both the technical and political sides.
The three registers: real, imaginary and symbolic, after Lacan, are compared with the
"worlds" one, two and three, after Popper, describing its modifications and interactions
and its transformation and complication.
With that background, the course of planning is examined in Latin America, long four last
decades and through the three registers.
The need of deepen the dialog is concluded, emphasizing the symbolic component and
its imperative integration with the others components of the problem.
KEY WORDS Health Planning; History; Nonlinear Dynamics; Psychoanalysis;
Knowledge.
 324 HUGO SPINELLI, MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 323-335, Septiembre - Diciembre, 2005
INTRODUCCIN
El ttulo de este trabajo trata de tomar la
dinmica del conocimiento de la matemtica,
como un ejemplo de lo sucedido en las ltimas
dcadas en la ciencia, y que muchas veces se
resume como crisis de la modernidad. En 1880,
el lgico ingls John Venn public el artculo
"Sobre representacin diagramtica y mecnica
de proposiciones y raciocinios" a partir de la
nueva visin de la Teora de Conjuntos desarro-
llada por G. Cantor. Venn propona la idea de
representar las relaciones entre conjuntos a travs
de figuras en el plano. Dicho procedimiento
result muy exitoso y alcanz gran difusin en
casi todas las disciplinas como forma de grafica-
cin de diferentes ideas (Figura 1)
Figura 1. ESQUEMA DEL DIAGRAMA DE VENN
Fuente: Elaboracin propia.
En su lgica de desarrollo, la matemti-
ca se enfrent a la idea de representar una confi-
guracin de tres conjuntos por medio de tres cr-
culos. Ese nuevo desafo para la ciencia tena de
mucho antes su representacin real. Era el smbo-
lo de unin de la familia italiana Borromeo de la
regin de Piamonte, de gran fama e influencia en
el perodo renacentista (Figura 2).
Figura 2. ESQUEMA DEL NUDO BORROMEO
Fuente: Elaboracin propia.
Su simbologa es bastante clara: remo-
viendo uno de los crculos los dems dejan de
estar unidos; adems la imposibilidad de cons-
truir el modelo usando los crculos sin distorsio-
narlos le da un rasgo mstico.
La historia revela algunas ideas impor-
tantes sobre la matemtica. Por ejemplo:
que por ms original que una idea pueda ser,
en el fondo ella apenas reorganiza el material
ya existente;
que un error bien puede permanecer durante
largos aos en la vida de los matemticos (y
qu decir de los no matemticos!), y se debe
por lo tanto acreditar en el dictado que "la
matemtica es lo que los matemticos andan
haciendo", de manera que un error puede
hacer parte de la matemtica, tenida por legos
como refugio sacrosanto, libre de errores e
imperfecciones;
que un hecho u objeto puede existir durante
largo perodo antes de revelar su lado til en
una manera inesperada.
Lo que acaba de mencionarse constitu-
ye una especie de "avance hacia atrs", ya que la
existencia del nudo borromeo es muy anterior a
la del diagrama de Venn.
Si se acepta la interpretacin de lo suce-
dido en el campo de las matemticas ciencia
que, por otra parte, no se lleva muy bien con la
paradoja, trataremos de ejemplificarlo en el
campo de la planificacin en salud como uno
ms de los tantos ejemplos que se pueden men-
cionar en lo que se ha dado en llamar el campo
de la salud pblica o campo sanitario, y que a
nuestro entender se relaciona con una concep-
cin de la ciencia que se resiste a aceptar las evi-
dencias de la complejidad y persiste en simplifi-
caciones, tan absurdas, como mgicas.
ORIGEN DE LA CRTICA
A LA PLANIFICACIN
Durante la sexta dcada del siglo pasado
se despleg con fuerza la planificacin en salud
en Amrica Latina, mediante la aplicacin del
mtodo conocido como CENDES/OPS, diseado

sobre la base del procedimiento que desde la
dcada anterior se vena utilizando en el terreno
econmico. En paralelo con ese desarrollo, pero
sin puntos de contacto con el mismo, crecen los
movimientos populares, impulsados por el avan-
ce de los logros de la Revolucin Cubana, que
inicia sus primeros pasos en ese momento.
En ambos terrenos, la praxis de la plani-
ficacin y la praxis poltica, no tardarn en apare-
cer los fracasos, cuyo natural desenlace no ser
otro que la crtica. Pero es necesario distinguir sus
fundamentos los de la crtica pues no es indife-
rente que se trate del fracaso de la planificacin
los planes no llegan a concretar las transforma-
ciones buscadas, lo que es de plena evidencia en
la primera mitad de la sptima dcada o del fra-
caso de la poltica los avances del movimiento
popular, sin desconocer sus errores y su falta de
autocrtica, son reprimidos por una coalicin entre
militares internos e imperialismo norteamericano
(Allende 1971, Cmpora 1973 y su "coletazo"
hasta 1976) ya que ese origen tendr consecuen-
cias diferentes para el futuro desarrollo conceptual
de la planificacin (econmica y en salud).
Lo que ocurre a partir del desencadena-
miento de la crtica va a depender, por una parte,
del origen de la misma, pero tambin de otras
cuestiones que forman parte de la determinacin
general de los procesos sociales.
Si el origen de la crtica es el fracaso del
plan, lo ms probable ser que se atribuya el fra-
caso al mtodo y la consecuencia final sea una
propuesta de perfeccionamiento del mtodo que
mejore sus posibilidades de alcanzar resultados
deseables.
Si, por el contrario, la crtica tiene como
plataforma la represin del movimiento popular,
la bsqueda andar por los caminos de explorar
ms a fondo los comportamientos sociales para
intentar dilucidar en ellos la fuente del fracaso de
las propuestas transformadoras.
La pregunta de por qu la represin
poltica da origen a una crtica de la planifica-
cin?, encuentra su respuesta en que el avance
del movimiento popular genera propuestas trans-
formadoras, en general contenidas en alguna
envoltura de planificacin.
Este doble origen no es necesariamente
independiente uno del otro; es decir, pueden coe-
xistir. Y de hecho coexisten en las dos propuestas
DEL DIAGRAMA DE VENN AL NUDO BORROMEO 325
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 323-335, Septiembre - Diciembre, 2005
ms relevantes desde nuestro particular punto
de vista que surgen en los ltimos aos de la
dcada del setenta, y primeros de la del ochenta.
Se trata de la reflexin que realiza
Carlos Matus despus de la cada de Salvador
Allende y ya desde la crcel donde paga sus cul-
pas de haber sido presidente del Banco Central y
ministro de economa del presidente asesinado,
reflexin que se concreta con otro libro pionero
de este prolfico autor: Planificacin de
Situaciones (1), publicado en su edicin original
en 1977 y desarrollado con amplitud en otros
textos posteriores: Poltica y Plan (2) y Adis
seor Presidente (3). En el caso de Testa la crtica
aparece como autocrtica en el libro Pensar en
Salud (4), de 1989, junto con la propuesta que se
publica el mismo ao con el ttulo Pensamiento
Estratgico y Lgica de Programacin (5), aunque
ambos haban sido publicados parcialmente en
artculos en varias revistas (6,7).
Lo que ocurra despus de la crtica va a
depender de cmo los sujetos interesados en el
tema reciban, perciban y elaboren a partir de su
propia historia personal y poltica los contenidos
y hasta las mismas formas del desarrollo crtico.
Varias son las formas que asumir ese
nuevo desarrollo. Por un lado la lateralizacin
del pensamiento, es decir la profundizacin en
una sola direccin sin tomar en cuenta el territo-
rio de origen en todas sus dimensiones y sin
reconsiderar la necesidad de la reconstruccin de
las dimensiones criticadas, en un movimiento
antidialctico en el que ya no hay sntesis de la
anulacin-conservacin mediante su superacin,
sino dominacin de uno de los polos de la con-
tradiccin tcnico-poltica.
De modo que habr tres posibilidades:
la unilateralidad metodolgica, la unilateralidad
poltica en ambos casos con ausencia del suje-
to y la verdadera sntesis dialctica de ambos
polos, mediada por la incorporacin del sujeto.
Ese sujeto al cual se adjetiva de manera diferente
segn la poca. Es en los orgenes de la planifica-
cin un sujeto cartesiano propio de la moderni-
dad, y del perodo correspondiente al iluminismo
con sus notables avances en el terreno de las
ciencias duras; su traduccin a nuestro campo se
hace mediante las propuestas de planificacin nor-
mativa. El sujeto crtico se gesta dentro de ese
mismo perodo a partir de preguntas que la ciencia
 326 HUGO SPINELLI, MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 323-335, Septiembre - Diciembre, 2005

Figura 3. RECORRIDO DE LA PLANIFICACIN EN AMRICA LATINA: ASPECTOS HISTRICOS

Y EPISTEMOLGICOS

TECNOBUROCRACIA

FRACASO DE LOS PLANES

MEJORAR EL
ECONMICOS
MTODO
Y DE SALUD

TRABAJO
PLANIFICACIN CRTICA DE LA INCORPORAR GESTIN
NORMATIVA PLANIFICACIN AL SUJETO GOBIERNO
POLTICA

INCORPORAR
LO POLTICO

SITUACIN CONTEXTUAL: REPRESIN DE LOS SNTESIS DESPLIEGUE

AVANCES DEL MOVIMIENTO POPULAR DIALCTICA EN LO REAL
(CMPORA, ARBENZ, TORRIJOS, ETC.)
AUTOMATIZACIN Y
PROFESIONALIZACIN
DE LA POLTICA

sujeto cartesiano sujeto crtico sujeto implicado

Fuente: Elaboracin propia.

tradicional no consigue responder satisfactoria- Pero antes de seguir, veamos un diseo

mente y da origen a la planificacin estratgica.
El sujeto implicado es el que se identifica a partir
de la aceleracin que supone el desarrollo de las
contradicciones, paradojas y crticas y que si los
desarrollos continan de la manera que se anali-
za en este trabajo ser el responsable de las
transformaciones conceptuales y en el terreno de
la praxis que pudieran ocurrir a partir de ahora
(Figura 3).
EL TRIPLE REGISTRO: LO REAL,
LO IMAGINARIO Y LO SIMBLICO
Estos tres registros conjuntos en trmi-
nos matemticos permiten una interpretacin
acerca del desarrollo de la planificacin (en
Amrica Latina) con puntos de contacto con cre-
emos las formulaciones lacanianas (Figura 4).
que presenta alguna similitud con lo anterior.
Dice Popper (8):
considero que los problemas que nos ocupan
se pueden clarificar considerablemente si intro-
ducimos una divisin tripartita. Primero, est el
mundo fsico el universo de las entidades fsi-
cas al... que denominar "Mundo 1". En segun-
do lugar, est el mundo de los estados mentales,
incluyendo entre ellos los estados de concien-
cia, las disposiciones psicolgicas y los estados
inconscientes, es lo que denominar "Mundo 2".
Pero hay tambin un tercer mundo, el mundo de
los contenidos del pensamiento y, ciertamente,
de los productos de la mente humana: a esto lo
denominar "Mundo 3".
Eccles, en el mismo libro, lo especifica
de la siguiente manera (Cuadro 1).
La caracterizacin de estos autores, que
ellos califican de inicio como interaccionismo
 DEL DIAGRAMA DE VENN AL NUDO BORROMEO 327

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 323-335, Septiembre - Diciembre, 2005

Figura 4. LOS TRES REGISTROS: REAL, IMAGINARIO Y SIMBLICO

real imaginario simblico

Fuente: Elaboracin propia.

dualista, tiene puntos de contacto con los "regis-
tros" que estamos examinando aunque las equi-
valencias entre mundos y registros no sean absolu-
tas generando un sustento epistemolgico firme
para los desarrollos que se hacen a continuacin.
Retomamos, a partir de aqu, la descrip-
cin de los tres registros y las transformaciones
que van a sufrir en el perodo que analizamos en
referencia a los procesos de planificacin en salud.
Lo real es infaltable en cualquier formu-
lacin que intente superar la etapa del delirio.
Este registro domina el primer momento de la
planificacin en Amrica Latina.
El sustento de lo real es el mundo con
su objetividad "dura", y la sociedad con su obje-
tividad "blanda" y su subjetividad, expresada en
los comportamientos sociales. De estos compo-
nentes la planificacin normativa privilegia el
primero, es decir la objetividad "dura" (material)
del mundo. El reconocimiento de los otros compo-
nentes, correspondientes a la sociedad, se traduci-
r de inicio en los intentos de integracin de la pla-
nificacin econmica con los aspectos sociales, a
fines de los cincuenta y comienzos de los sesenta.
Nos enfrentamos con un problema
metodolgico, porque no slo hay un problema
terico y prctico en mantener los tres registros
separados, sino que tambin se presentan cues-
tiones internas a cada uno de ellos, como es el
mantener separados aspectos que en la vida real
es difcil que no se encuentren mutuamente
implicados (cmo separar, en serio, lo econmi-
co de lo social?)
Sin embargo, esa integracin no se rea-
liza en forma plena sino como un "solapamiento"
parcial un diagrama de Venn entre los dos
registros. El simblico no entra para nada en este
momento.

Cuadro 1. LOS TRES MUNDOS DE LOS PROBLEMAS SEGN ECCLES.

MUNDO 1 MUNDO 2 MUNDO 3

OBJETOS Y ESTADOS FSICOS ESTADOS DE CONCIENCIA CONOCIMIENTO EN SENTIDO

OBJETIVO
1. INORGNICOS Conocimiento subjetivo Herencia cultural
Materia y energa del cosmos Experiencia de codificada en
2. BIOLOGA percepcin substratos materiales
Estructura y acciones de todos los pensamiento filosofa
seres vivos emociones teologa
cerebros humanos intenciones disposicionales cientfica
3. ARTEFACTOS recuerdos histrica
substratos materiales sueos literaria
de la creatividad humana imaginacin creadora artstica
de las herramientas tecnolgica
de las mquinas Sistemas tericos
de los libros problemas cientficos
de las obras de arte argumentos crticos
de la msica

Fuente: Elaborado en base a Eccles (8).

 328 HUGO SPINELLI, MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 323-335, Septiembre - Diciembre, 2005
Figura 5. ARTICULACIN DE LOS TRES REGISTROS EN EL CAMPO DE LA PLANIFICACIN
real imaginario
Fuente: Elaboracin propia.
No entra?, sin embargo eso simblico
tiene una expresin muy clara a travs del lengua-
je, de manera que tenemos que revisar nuestra
afirmacin para reconocer que la separacin de
los tres registros es ms imaginaria que real, para
proseguir con el juego simblico y demostrar la
imposibilidad de la fragmentacin analtica.
Quiere decir que las afirmaciones que
se realizan estn formuladas en dos planos, o que
los trminos utilizados tienen por lo menos dos
significados distintos; en el primer caso asumiran
las caractersticas otra vez! de una paradoja, y
en el segundo el reconocimiento pleno de la
ambigedad del lenguaje. Aceptemos por ahora
este segundo significado y prosigamos con el
anlisis (Figura 5).
El solapamiento descripto no es ms
que un encuentro en el espacio comn, sin que
ninguno de los componentes implicados pierda
su identidad ni ninguna de sus caractersticas. Se
trata de coincidir sin mezclarse.
La modificacin introducida se mani-
fiesta de una doble manera. Por un lado como
sustento de una crtica interna a la planificacin
econmica normativa que era parte del pensa-
miento hegemnico de la poca, y por otro, por
un intento de incorporar a la prctica las conse-
cuencias de esta reflexin.
Lo que se critica es la ausencia de los
aspectos sociales en la planificacin, no los pro-
cedimientos utilizados para su formulacin, ni el
carcter econmico "fuerte" de la misma.
El problema se limita a la incorporacin
de lo social, muy ambigua y taxativamente defi-
nido (de una manera podramos afirmar sola-
pada): se trata de la educacin, la salud, la vivien-
da, el empleo, etctera (a).
Lo que todo esto significa, desde un
punto de vista estructural, para utilizar un tr-
mino caro para la poca es que comienza a
reconocerse que la planificacin no slo debe
simblico
ocuparse de los aspectos productivos sino tam-
bin reproductivos de la vida social.
Otro aspecto de la crtica se refiere a los
procedimientos utilizados por la planificacin
econmica normativa. El principal representante
de esa crtica, pero no el nico, fue Carlos Matus
a travs de su texto Estrategia y Plan de 1972 (9).
Por otro lado, los esfuerzos para incorpo-
rar en la prctica los aspectos ya incorporados con-
ceptualmente a la reflexin, tienen como uno de
sus resultados el mtodo CENDES/OPS (10) para la
"programacin" de la salud (b).
Se producen algunas modificaciones e
imbricaciones interesantes en los debates y las
reformulaciones que siguen a partir de las formu-
laciones mencionadas, que se van a difundir
ampliamente a travs de publicaciones y cursos
de diversa ndole y grado de profundizacin.
Por una parte se abre una vertiente aca-
dmica que va a producir varios trabajos y anli-
sis que se concretarn a veces en propuestas
con matices diferentes. Por otra se realizan
numerosos cursos de capacitacin para funciona-
rios de gobierno (en especial a cargo de Carlos
Matus, quien realiza una intensa labor en ese
sentido). La obra de Matus y sus permanentes
actualizaciones conceptuales y operativas se
transforma as en el pensamiento hegemnico de
la planificacin latinoamericana.
Veamos una posible interpretacin de
estos desarrollos, a partir de lo que hemos llama-
do la formulacin "lacaniana".
En primer lugar, los componentes aisla-
dos del diagrama de Venn comienzan a adquirir
otro carcter, mucho menos lineal que en el ini-
cio. Esa no linealidad comienza por el reconoci-
miento de varios mbitos diferentes dentro de
una misma rea. As se diferencian, por ejemplo,
los espacios de la poltica, la administracin y la
planificacin, asignndoles a cada uno de ellos
una racionalidad particular, lo que aparece en los

debates de la CEPAL y el ILPES en seminarios y
publicaciones diversas (11,12).
Pero pronto las cosas se van a compli-
car, porque lo que se percibe es que dentro de
cada rea se produce una continuidad entre lo
interno y lo externo, de manera que la poltica
tiene problemas internos de, digamos, "tcnica"
poltica: cmo se eligen los candidatos para los
cargos electivos, cmo se vota, y muchos etcte-
ras y problemas externos que establecen una
relacin con la sociedad: qu responsabilidad
frente a los electores, qu control de estos sobre
los elegidos, y muchsimos otros etcteras. O en
la administracin, los problemas especficamen-
te administrativos toda la literatura sobre admi-
nistracin y, de nuevo, la relacin de la admi-
nistracin con la sociedad, el pueblo, la gente
"pata en el suelo", nosotros, lo que genera una
terminologa que comienza a incorporarse en
ese momento: la "gestin".
Para la planificacin el dilema es mayor
an, sintetizados como la cuestin metodolgica
de tanto debate en los ltimos cuarenta aos y tercer registro; tal vez se estaba preparando para
la significacin de esa cuestin para la sociedad.
El adentro de esta cuestin es precisamente el
mtodo de la planificacin, en tanto que el afue-
ra son los resultados que se obtienen, lo que ya
hemos visto aparecer en el texto previo.
Si el adentro se contina inevitablemen-
te con el afuera, el crculo del diagrama de Venn,
se transforma en una cinta de Mbius, con una
etapa intermedia que es la transformacin del cr-
culo en un anillo.
Si bien el componente simblico de los
tres registros mencionados al inicio an no ha
aparecido en la escena, las consideraciones que
acabamos de incorporar lo aproximan a los otros
dos el registro real y el imaginario que son los
que han de sufrir el principal impacto, sobre todo
el segundo de ellos ms sensible a este tipo de
transformaciones (lo que equivale a afirmar que
lo real es ms resistente al cambio que lo imagi-
nario, casi una tautologa).
Lo real aparece como una "lectura" o
interpretacin del mundo sensible y social, una
hermenutica que escapa de la linealidad positivis-
ta. Por su vez, lo imaginario debe entenderse como
una construccin, en la que ya se manifiesta en
plenitud la imposibilidad de distinguir el adentro
del afuera, la aparente paradoja de un plano de
DEL DIAGRAMA DE VENN AL NUDO BORROMEO 329
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 323-335, Septiembre - Diciembre, 2005
una sola cara, de una cinta con un solo borde, de
una continuidad sin lmites. Y el solapamiento de
estos dos registros va en camino de establecer esa
misma continuidad entre ambos, lo que har decir
a Matus que la historia y el plan se continan.
Tanto Matus como Testa incursionan
en las modificaciones que son introducidas en
los dos primeros registros, tal vez con un matiz
diferencial, en cuanto Testa va a prestar una
mayor atencin al primero la introduccin de
la categora "poder" (un componente del
"Mundo 3", lo que en consecuencia acerca el
registro simblico a la consideracin del proble-
ma) para una lectura adecuada de la realidad
en tanto Matus lo har con el segundo, desarro-
llando una frondosa conceptualizacin la
nocin de "situacin" y propuesta a ese res-
pecto la planificacin estratgico situacional,
lo que explica y justifica la difusin alcanza-
da por sus ideas, referidas a los procedimientos
operativos de la planificacin.
Le falt a Matus la intervencin en el
ello cuando falleci. Sabemos, nos lo dijo con
claridad Jess Ibez (13), que la matriz de lo
simblico es el juego. No debe ser casual, enton-
ces, que el libro pstumo de Carlos Matus se
llame Teora del Juego Social (14).
En los desarrollos realizados por Testa
lo simblico aparece de manera explcita en uno
de sus libros: Saber en Salud. La Construccin
del Conocimiento (15), en el que se hace una
reflexin que teoriza acerca del aparato psquico,
su evolucin y, de alguna manera, la construc-
cin de sentido a partir de esa constitucin y sus
avatares. Reaparece entonces la continuidad entre
adentro y afuera, referida ahora especficamente
al sujeto, a su constitucin y enseguida a la cons-
truccin de la realidad exterior? al sujeto, produ-
cindose as el triple solapamiento. Pero ya vimos
que solapamiento no es integracin, para la que
se requiere una articulacin mayor, un entrelaza-
miento y no slo una superposicin, de manera
que los registros sean en verdad inseparables,
aunque sin perder sus caractersticas identificato-
rias. El smbolo que muestra esas caractersticas es
el nudo borromeo, en el que los tres anillos que
lo componen se disponen de una manera que
impide que alguno de ellos est ausente, porque
ello significa la separacin de los otros dos.
 330 HUGO SPINELLI, MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 323-335, Septiembre - Diciembre, 2005
Lo que se ha ganado con esta represen-
tacin es la mayor integracin del entrelazamien-
to, en tanto que se ha perdido la indiferenciacin
entre el adentro y el afuera lograda con la cinta de
Mbius. Para recuperarla proponemos un nudo
borromeo construido con tres cintas de Mbius.
El panorama est ahora dispuesto, cada
uno de los registros se comporta de manera simi-
lar, habiendo desdiferenciado el adentro y el
afuera; slo falta la integracin final, en la que
cada cinta no slo se superponga con cada una
de las otras, sino que haya una verdadera conti-
nuidad entre las tres; es decir, que lo imaginario
sea parte de lo real y de lo simblico, que la rea-
lidad sea al mismo tiempo imaginacin y repre-
sentacin, que los smbolos adquieran realidad e
imaginacin (c).
LAS CONTRIBUCIONES CONCEPTUALES
Y LAS PRCTICAS POLTICAS
Todos quienes hemos realizado algn
aporte al desarrollo conceptual de la planifica-
cin tenemos una deuda intelectual con Matus.
Algunos tambin con Testa.
Esto es reconocido por varios de los
autores que exploran el tema, como Francisco
Javier Uribe Rivera (16), y ms cerca Rosana
Onocko Campos en su tesis de doctorado (17).
Esta autora introduce adems un criterio
histrico poltico en el anlisis de los procedi-
mientos de planificacin, al sealar que en Brasil,
Cuadro 2. RELACIN ENTRE MOMENTOS DE LA PLANIFICACIN Y LOS TRES REGISTROS
PERODOS
real
dcada del 60
diagnstico normativo
dcada del 70
dcada del 80 anlisis estratgico
planificacin estratgica
dcada del 90 anlisis situacional pensamiento estratgico
planificacin comunicacional
Fuente: Elaboracin propia.
la planificacin normativa se corresponde con el
Estado administrador del perodo desarrollista. La
denominacin de Estado "arena" corresponde al
auge de la planificacin estratgico-situacional,
en tanto que al Estado "omiso" de los ltimos
aos del siglo XX y los primeros del XXI corres-
ponde la fragmentacin del campo asociada a la
alienacin de los fines por los medios, bajo el rei-
nado de la eficiencia.
En esta parte intentaremos avanzar una
reflexin acerca de a cul de los diversos mbitos
posibles los que han quedado dibujados, en
forma aproximada, en el texto precedente corres-
ponden algunas de las propuestas realizadas.
Para hacerlo vamos a utilizar un doble
marco conceptual: por una parte una elemental
divisin en perodos y por otra mantendremos los
registros utilizados hasta aqu (Cuadro 2).
La lgica crtica de la segunda mitad
del siglo XX tuvo una fuerte influencia estructu-
ralista, a partir de la cual se incluy como cate-
gora central de anlisis el tema del poder. Es
innegable los aportes realizados por tal movi-
miento pero ello no puede cegar la crtica nece-
saria de que en dicho anlisis se perdi al suje-
to. Las crticas al estructuralismo y los desarro-
llos posteriores centraron la mirada en el sujeto,
donde la influencia de los desarrollos tericos de
Freud fueron centrales. Nosotros entendemos
que un anlisis centrado en el poder como cate-
gora excluyente paraliza la accin de aquellos
que no lo tienen y que son en realidad los desti-
natarios de nuestro trabajo. De all que pensamos
que incorporar la categora potencia como una
REGISTROS
imaginario simblico
la utopa nada
la imagen objetivo nada
comunicacin
situacional
poder - potencia

contraparte de la categora poder es til para
construir entre ambas una relacin dialctica a la
manera del par instituyente-instituido. La idea de
potencia interpela al sujeto a implicarse, desar-
mando cualquier discurso de lo posible como el
uno, para ponerlo en situacin de praxis.
Potencia es todo aquello que no es poder, pero
puede serlo en tanto se lo coloque en acto.
En principio podramos decir que existe
una diferencia neta entre las dos primeras dcadas
y las dos ltimas del perodo examinado. Prima
facie se percibe una coherencia interna entre los
registros de cada agrupacin de perodos, y aun-
que las transformaciones no son estrictamente
paralelas ya lo dijimos el cuadro anterior (si es
verdadero) muestra una secuencia creble.
En ambos casos 60/70 y 80/90 sur-
gen temas importantes, algunos de los cuales aun
no totalmente dilucidados. En el primer grupo la
cuestin de la imagen objetivo aunque volvien-
do sobre la reciente afirmacin, podra decirse
que si bien se trata de un tema importante, no era
considerado as por la mayora de los interesados
en el asunto y en el segundo la planificacin
estratgico situacional (PES), aunque, de nuevo,
creemos que en el horizonte que marca la pre-
sencia del nuevo siglo, los temas pertenecientes
al registro simblico adquieren una dimensin
relevante.
Para una sntesis de lo que introdujo en
el debate la planificacin estratgico-situacional,
presentamos las siguientes ideas contenidas en
un texto previo de uno de nosotros (4, p.85-125):
Para caracterizar mejor lo que hemos deno-
minado herramientas de gobierno, digamos que
la planificacin normativa es un procedimiento
que tiende a fijar normas de contenido racional
y consistentes entre s que se refieren a un
momento futuro, que las metas cuantificadas y
ubicadas temporal y espacialmente no son con-
frontadas con ninguna opinin (de peso) en su
contra, que el plan en su conjunto no tiene opo-
nentes y que el planificador es un tcnico al ser-
vicio del poltico, que trabaja en una oficina de
planificacin que forma parte del gobierno, para
la cual el objeto de la planificacin es el sistema
econmico-social.
El procedimiento estratgico difiere con-
siderablemente del anterior en todos los aspec-
tos mencionados: no intenta establecer normas
DEL DIAGRAMA DE VENN AL NUDO BORROMEO 331
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 323-335, Septiembre - Diciembre, 2005
sino desencadenar un proceso permanente de
discusin y anlisis de los problemas sociales
que lleva a proponer metas necesariamente con-
flictivas, puesto que se refieren a intereses de
grupos en pugna, cada uno con planes propios,
de modo que el planificador es parte de alguna
fuerza social, para la cual el objetivo de la plani-
ficacin se inscribe en el marco de la lucha por
el poder.
En suma, el malentendido del que habl-
bamos consiste en intentar utilizar la herramien-
ta de la planificacin normativa, que se ha reve-
lado como sumamente til y eficaz en situacio-
nes de poder concentrado con consenso en la
base de poblacin, para decidir problemas eco-
nmicos de apropiacin y asignacin de recur-
sos y de distribucin de productos a casos en
que el poder es compartido como reflejo de con-
flictos sociales cuyos principales problemas (tal
vez no aparentes pero s de fondo, o, para decir-
lo de otro modo, cuya solucin es necesaria para
resolver el problema econmico administrativo
de asignacin y distribucin) son organizativos
en los distintos niveles sealados...
A partir de las diferencias sealadas en
cuanto a la importancia asignada a distintos
temas, resulta bastante claro que la pregunta
acerca de lo que es importante debe ser especifi-
cada con su complementaria para quin? Y esta
es, diramos, la pregunta fundamental de la pol-
tica que, en algunos casos tiene una respuesta
obvia: el hambre es un problema, para quin?,
para quienes tienen (o han tenido alguna vez)
hambre biolgica por carencia absoluta de ali-
mento. Sin embargo, la obviedad de esta respues-
ta deja algn margen para aceptar que tambin
puedan estar interesados en el hambre
algunos(as) que no tienen ni nunca han tenido
hambre biolgica. Dira Popper: un objeto del
Mundo 1 (carencia de alimento) se ha transforma-
do en un objeto del Mundo 3 (la reflexin sobre
la importancia de la carencia de alimento).
Volvamos al mundo de la concrecin,
para examinar cmo se manifiestan los debates
en torno a los puntos sealados. Es pertinente
entonces pasar a examinar las "escuelas" que han
intervenido en ellos, hasta donde llega la memo-
ria o los registros escritos. Los debates se realizan
en un espacio virtual de dilogo que no necesita
coincidir ni en el tiempo ni en el espacio pero s
en seguir las reglas de juego de la "verdacidad" (d).
 332 HUGO SPINELLI, MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 323-335, Septiembre - Diciembre, 2005
No cabe duda que el pas que ha reali-
zado ms aportes a la reflexin sobre la planifica-
cin de salud en las tres ltimas dcadas ha sido
Brasil, o por lo menos es el que ms textos ha
producido y publicado, a partir de los varios cen-
tros acadmicos que se ocupan de estos temas,
en especial el Instituto de Salud Colectiva de la
Universidad Federal de Baha, la Escuela
Nacional de Salud Pblica de la Fundacin
Oswaldo Cruz en Rio de Janeiro, el
Departamento de Medicina Preventiva de la
Facultad de Medicina de la Universidad de San
Pablo y el Departamento de Medicina Preventiva
y Social de la Facultad de Ciencias Mdicas de la
Universidad Estadual de Campinas. La enumera-
cin est lejos de ser exhaustiva, pero debe con-
siderarse como una muestra representativa de los
aportes realizados en otros centros y otros pases.
Una visin a vuelo de pjaro nos per-
mite afirmar que en los centros mencionados se
pueden encontrar versiones que corresponden a
un mayor nfasis de cada uno de los aspectos
que se sealan en nuestro cuadro bsico de refe-
rencia aunque, por cierto, sin dejar de lado nin-
guno de los componentes que permiten identifi-
car a la planificacin en su especificidad. Con
esto queremos decir que no puede estar ausente
el diagnstico (o el anlisis) que se correspon-
de con el registro real ni la propuesta que
coincide con el registro imaginario en casi
todos los casos, con alguna suerte de cuantifica-
cin. Lo que s puede estar ausente y de hecho
as se lo reconoce en nuestro cuadro es el regis-
tro simblico.
A pesar de estas dificultades y ausen-
cias, es menester reconocer la "continuidad pro-
gresiva" de los sucesivos niveles en cada colum-
na: los anlisis superan al diagnstico y el situa-
cional al estratgico; la imagen objetivo trata de
poner con los pies sobre la tierra a la utopa, la
planificacin estratgico-situacional acerca la
imagen objetivo a su posible realizacin, el di-
logo siempre es mejor que su ausencia y el poder
es la herramienta de la transformacin.
En la columna del registro real se dife-
rencia la categora "diagnstico" con su corres-
pondiente sujeto cartesiano de la categora "an-
lisis" donde el sujeto asume su carcter crtico
lo que para nosotros significa lo siguiente: el
diagnstico es un procedimiento de recoleccin
de datos que se van a transformar mediante su
agrupacin, ordenamiento, disposicin en los
parmetros de comportamiento de un modelo
preexistente (10), en tanto que el anlisis implica
una intervencin activa del analista quien, ade-
ms, no est condicionado por un modelo sino
determinado por su compromiso y responsabili-
dad, lo que es un importante paso de avance
hacia el sujeto implicado.
Por su parte, la columna del registro
imaginario siempre ha sido el ncleo duro de
cualquier concepto de planificacin ya que se
trata imaginacin mediante de formular las
propuestas que van a transformar la sociedad.
Por fin, la columna del registro simbli-
co es la que siempre est en duda, la que genera
ms incgnitas, la que hace mirar con extraeza a
quienes hablan del tema, la que est ms all de
la racionalidad dura que ha formado, histrica-
mente, el sustento ms slido de la planificacin.
Pero antes de seguir con esta descrip-
cin de los contenidos, veamos brevemente las
similitudes y diferencias de las distintas celdas
del cuadro, en secuencia primero vertical y luego
horizontal:
en el registro real
el diagnstico normativo se realiza sobre la
objetividad "dura" y est centrado en la des-
cripcin epidemiolgica clsica y el uso de los
recursos
el anlisis estratgico incorpora como ncleo
central la cuestin del poder, por lo que se
basa en la conformacin de los actores sociales
que participan en lo que se refiere a la salud
el anlisis situacional hace hincapi en la
visin que cada grupo de actores construye
acerca de los aspectos que considera relevan-
tes de la conformacin social
en el registro imaginario
la utopa es siempre lo ha sido una expre-
sin del deseo acerca de la conformacin de
la sociedad
la imagen objetivo es una utopa a la que se
intenta introducir algn viso de realidad;
podra caracterizarse como un deseo con algu-
na probabilidad de que se cumpla
la planificacin estratgico situacional es el
clculo (precede y preside la accin, en boca

de Matus) poltico de las sucesivas situaciones
que hay que atravesar para alcanzar la imagen
objetivo
en el registro simblico
nada, es la ausencia significativa de este regis-
tro en las concepciones que corresponden a
las primeras etapas de la planificacin. Esto
tiene un aspecto contradictorio con la simult-
nea presencia de la utopa o la imagen objeti-
vo, que son una construccin de la conciencia
(Mundo 3 de Popper) y es otro de los argu-
mentos por lo que uno de nosotros ha comba-
tido con fuerza la presencia de esa idea
comunicacin implica el uso de la planifica-
cin como vehculo de contacto con la pobla-
cin. En su origen esta idea proviene de
Habermas, quien sin embargo no le presta
demasiada atencin en sus trabajos; es reto-
mada no slo por los planificadores latinoa-
mericanos, quienes abrirn con esto un espa-
cio mltiple, con diversas y hasta contrapues-
tas versiones acerca del uso comunicativo de
la planificacin. Como en el caso anterior,
tambin aqu se presenta una situacin contra-
dictoria, que detallaremos ms adelante
poder surge como tema central de una de las
versiones de la planificacin estratgica, que
comienza a perder el diseo ntido de origen
para desdibujarse como planificacin, tanto
que en una de sus versiones pasa a llamarse
"pensamiento estratgico". Se encuentra estre-
chamente relacionado con la constitucin del
sujeto, pues de lo que se trata es de que no
estn plenamente conformados los sujetos de
la transformacin, sino que ste es un proceso
que debe tomarse como el inicio de la posibi-
lidad de la misma; es decir, los sujetos trans-
formadores son el primer problema de esta
planificacin que ya comienza a no ser tal
En la dimensin horizontal de nuestra
matriz bsica podemos observar:
en las dos primeras dcadas
el diagnstico normativo se encuentra integra-
do con firmeza en la objetividad "dura" de lo
real, en tanto que la utopa y su expresin
"light" como imagen objetivo entran dentro de
la ms vacilante y ambigua composicin de la
DEL DIAGRAMA DE VENN AL NUDO BORROMEO 333
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 323-335, Septiembre - Diciembre, 2005
subjetividad alejada de cualquier contacto
slido con los comportamientos sociales real-
mente existentes. Podra afirmarse que la
aceptacin de este registro de esa manera, es
parte de la mitologa de los seudo-transforma-
dores ineficaces, que han contribuido a llevar
al mundo a la situacin en que se encuentra
en la actualidad
en cuanto al registro simblico, ya se ha sea-
lado sus aspectos contradictorios, vigentes en
cualquiera de las versiones conceptuales que
descartan cualquier participacin de este
registro como innecesario o que simplemente
lo ignoran. Con estas caractersticas, no es de
extraar el fracaso global que se ha menciona-
do repetidamente para esta propuesta
en las dos ltimas dcadas
aqu la compatibilidad entre los tres registros
es mucho mayor, aunque no se ha alcanzado
una formulacin definitiva que sea plenamen-
te satisfactoria. No existen problemas entre los
diagnsticos estratgico y situacional y la pla-
nificacin estratgico situacional, pero si los
hay entre stos y el registro simblico
los aspectos que abarcan los dos temas que
componen el registro simblico hacen interve-
nir al sujeto con toda la complejidad de su
constitucin, adems de la consideracin de
la puesta en prctica del deseo, pero ya no de
la manera estril con que la utopa o la imagen
objetivo lo hacan, sino con la responsabilidad
del compromiso y la implicacin, tema de dif-
cil si no imposible incorporacin para la men-
talidad planificadora.
OTRA VUELTA DE TUERCA
Todo lo anterior apunta a la necesidad
de volver a "avanzar hacia atrs", es decir a exami-
nar si el registro simblico puede arrojar luz sobre
los anteriores, aunque ahora podemos percibir
que esa anterioridad no es tal, ya que primero fue
la palabra (nos lo dijo el Antiguo Testamento),
recurso simblico si los hay. Pero no la palabra de
Dios, que no se dirige a nadie, sino la de nosotros,
los hombres y mujeres que podemos, aunque
muchos no queremos, dialogar.
 334 HUGO SPINELLI, MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 1(3): 323-335, Septiembre - Diciembre, 2005
Este tema amerita un dilogo profun-
do, para lo que se necesita convocar a muchas
personas.
Pero como puntapi inicial podemos
sealar la manera con que Jess Ibez intenta sin estructural).
introducirnos en la cuestin del lenguaje, dife-
renciando el componente simblico del semiti-
co en su composicin.
El primero se refiere a lo que hay de sig-
nificado en el habla, operando "en superficie"
(informticamente o semnticamente) y apuntando
estructuralmente al lenguaje (a sus relaciones inter-
nas) o referencialmente a la realidad traslingstica.
En cuanto al segundo, el componente
semitico, tiene que ver con lo que hay de fuer-
za en el habla, operando "en profundidad" (ener-
gticamente o pragmticamente) apuntando a las
relaciones entre relaciones o sistema.
El componente simblico se encuentra
en estrecha relacin con el registro simblico y
NOTAS FINALES
a. El etctera tiene aqu un sentido definido y
un significado ambiguo; el sentido definido es
la prueba de la ambigedad conceptual, el sig-
nificado ambiguo quiere decir que cualquier
cosa puede entrar en la definicin de lo social
por ejemplo: la cultura, el entretenimiento y/o
el ocio.
b. El nfasis en el trmino "programacin" en el
prrafo precedente expresa otro de los aspectos
relevantes de los problemas presentes en la
poca de publicacin del texto, realizada por la
Organizacin Panamericana de la Salud; refiere
al control la censura interna que se realizaba
con relacin a trminos como "planificacin",
considerados como pertenecientes al discurso
marxista.
siempre en la visin de Ibez forma parte de
la perspectiva de la investigacin social a travs
de la encuesta estadstica (en su dimensin refe-
rencial), o del grupo de discusin (en su dimen-
Estos aspectos, en especial la encuesta,
siempre estuvieron presentes en cualquiera de las
versiones de la planificacin, con lo que estamos
contradiciendo lo que afirmbamos en pginas
anteriores acerca de la ausencia del registro sim-
blico en varios perodos del desarrollo de la pla-
nificacin.
Esta conclusin preliminar refuerza la
necesidad de integracin de los tres registros, o
mejor dicho la necesidad de reconocer que esos
tres registros no pueden permanecer separados
en la vida real, y que tratar de mantenerlos as es,
probablemente, la principal causa del fracaso de
la planificacin.
Queda abierto el debate.
c. En realidad esta figura no justifica el ttulo de
este trabajo pues no es un verdadero nudo
borromeo que, como vimos, est compuesto por
tres anillos entrelazados pero sin la continuidad
aqu presente. Sin embargo, creemos ms perti-
nente esta representacin a la que llamamos
nudo borromeo ampliado, aunque conservando
el ttulo por su significado simblico.
d. "Tambin cuestionamos la diferenciacin
entre verdad y veracidad (...) Si ese cuestiona-
miento fuera aceptable habra que modificar las
relaciones que se exponen a continuacin simpli-
ficndolas (o complicndolas?) al unir esos dos
conceptos en uno solo (verdacidad?) que estara
ms acorde con la concepcin general de este
trabajo" (15, p.183).

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Recibido el 29 de septiembre de 2005
Versin final presentada el 01 de noviembre de 2005
Aprobado el 11 de noviembre de 2005