EDITORIAL / EDITORIAL 5

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 5-7, Enero - Abril, 2007

Algunos Dilemas y Desafos
para la Universidad

Some Dilemmas and Challenges

for the University

En el 2004, el Consejo Interuniversitario Nacional (CIN) promovi las "Primeras Jornadas de

Reflexin sobe la Educacin Superior en la Argentina", en el marco de su reunin plenaria ordinaria que
se realiz hacia fines del mes de agosto de ese ao, en la Universidad Nacional de Tucumn. Como
producto de los anlisis y discusiones que merecieron dichas jornadas, se elabor y aprob por el con-
junto de los Rectores de las Universidades Nacionales una Declaracin (conocida como la Declaracin
de Horco Molle). En el documento se afirma que:

Los altos niveles de pobreza y de poblacin socialmente excluida en la Argentina, as como la imperiosa
necesidad de reconstruir la economa y los lazos sociales, constituyen una dimensin fundamental que debe
incidir con particular nfasis en la definicin de polticas educativas, cientficas y tecnolgicas para los pr-
ximos aos. Al respecto, la universidad debe incrementar su contribucin al cambio socioeconmico, con
justicia social e igualdad de oportunidades y promover un proyecto de desarrollo sustentable.

De ah que se asuma, entre otros propsitos, afianzar una universidad inclusiva, con un rol
protagnico para que la educacin, el conocimiento y los dems bienes culturales se distribuyan demo-
crticamente, as como mejorar las condiciones y estrategias institucionales para facilitar el trnsito del
nivel medio a la universidad, los procesos de aprendizaje, la calidad de la formacin, el progreso en los
estudios y la graduacin. Si bien estos objetivos enunciados no agotan todos los que formula el docu-
mento, quiero hacer particular referencia a los sealados, porque de ellos derivan principales desafos
y dilemas para nuestras universidades.

En las ltimas dcadas se registra un considerable incremento de la matrcula universitaria y

todo indica que an por algunos aos habr una creciente demanda por los estudios universitarios,
particularmente en aquellas ciudades donde hay escasez en la oferta de este tipo de servicios educati-
vos. Un desafo para la universidades pblicas consiste en cmo pueden responder a dichas deman-
das, sin competir con ofertas acadmicas que superponen recursos ya de por s escasos y generan a
veces rivalidades innecesarias entre ellas. Debe sealarse, adems, que en los ltimos aos se han ela-
borado propuestas de creacin de nuevas universidades nacionales que, en algunos casos, implican la
fragmentacin de universidades existentes, sin que stas hayan sido consultadas y prestado acuerdo
desde sus mximas instancias de gobierno. Tambin hay otras propuestas, que propenden que cada
ciudad o municipio cuente con una universidad nacional. Debe reconocerse que tal tipo de proyectos
persiguen responder a legtimas demandas de estudios universitarios para sectores de la poblacin en
territorios hasta ahora privados de los mismos, lo que no implica la viabilidad de todo tipo de pro-
puestas, especialmente si conlleva violentar los patrimonios y actividades de universidades ya existen-
tes. Ante esta situacin el CIN, en su ltima reunin plenaria, realizada en la Universidad Nacional de
San Luis los das 28,29 y 30 de marzo del ao en curso, resolvi elaborar y desarrollar un Programa
de Articulacin y Cooperacin entre las Universidades e Institutos Universitarios Nacionales, para la
 6 JUAN CARLOS GENEYRO
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 5-7, Enero - Abril, 2007

instalacin y desarrollo de actividades y programas en regiones carentes de estos servicios educativos,

solicitando a la Secretaria de Polticas Universitarias un apoyo financiero para tales fines. El desafo no
es menor, por las implicaciones que conlleva a nivel del uso de recursos, de planes y programas de estu-
dios, de las evaluaciones y acreditaciones, etc. Pero, al mismo tiempo, constituye una excelente opor-
tunidad para reflexionar sobre la organizacin y normativas del sistema? de educacin superior y gene-
rar propuestas de accin innovadoras.

Es difcil sostener que ya no deben crearse ms universidades nacionales, esto es, financiadas con
presupuesto pblico. Pero s puede sealarse que las que han sido creadas en las dos ltimas dcadas han
sobrellevado con dificultad la escasez de recursos presupuestarios propios de esta poca. La crisis vivida
en nuestro pas a principios de la dcada, con orgenes en la inmediata anterior, ha planteado mltiples
desafos para las mismas. Si bien el Estado ha generado programas de apoyo para todas las universida-
des, en trminos de desarrollo y ampliacin de infraestructura, de incentivos a la investigacin, de sub-
sidios para el desarrollo cientfico-tecnolgico, de articulacin entre la escuela media y la universidad,
etc., las nuevas universidades han tenido que redoblar esfuerzos para obtener recursos que le permitan
solventar los nutrientes bsicos de su desarrollo y acrecentar cantidad y calidad de sus actividades sus-
tantivas. En el caso de la UNLa., debe sealarse que la evaluacin externa de la CONEAU destac el
crecimiento de los recursos propios a partir de la crisis antes mencionada. Dicho crecimiento no ha
dejado de lado el desafo de concebirse como un servicio pblico, abierto y atento a las necesidades
sociales, con disposicin para el trabajo cooperativo con agencias estatales y organizaciones no guber-
namentales. Al mismo tiempo, esta situacin favorece condiciones para pensar e implementar nuevas
formas de gestin y produccin acadmicas. En este contexto, puede sealarse un doble desafo para
nuestra universidad: por un lado, proseguir garantizando una formacin de calidad en grado y posgra-
do e incrementar las actividades de investigacin referidas a problemas sociales; por el otro, que tales
actividades investigativas contribuyan a nuevas textualizaciones de la realidad, es decir, a perfilar nue-
vos campos epistemolgicos a recorrer.

Lograr una universidad ms inclusiva no es un desafo menor, a la par que genera ms de

un dilema. Uno de ellos consiste en cmo incluir y cmo retener a quienes eligen cursar estudios uni-
versitarios, mxime cuando muchos aspirantes provienen de poblaciones con escasa posesin de
bienes culturales y desfavorables condiciones socioeconmicas, sin que ello conlleve desmerecer la
calidad de la educacin que se brinda. Ms all de las discusiones acerca de la legitimidad, validez
y confiabilidad de los distintos cursos y exmenes de ingreso, debemos agregar como problema y
como desafo el considerable desgranamiento cuando no abandono que se registra durante el pri-
mer ao de estudios universitarios. Probablemente haya que pensar en distintos tipos de ingresos a la
universidad, segn perfiles de los aspirantes, concibindolos en algunos casos ms como procesos que
como instancias nicas y determinantes de incorporacin o exclusin. Al mismo tiempo, en la medi-
da que el ingreso no garantiza "per se" la permanencia y mucho menos el egreso de la universidad con
una formacin de calidad, deben repensarse los trayectos curriculares y los tipos de actividades del tra-
bajo acadmico. Las deficiencias en lecto-escritura, en matemticas, en historia patria, en cultura gene-
ral, que aqueja a la mayora de los aspirantes, sugiere que trayectos curriculares comprimidos en cua-
tro aos, con una considerable multiplicidad de asignaturas que suponen la disposicin de un capital
bsico en esos conocimientos, pueden contribuir a agravar los sntomas de dichas carencias y generar
tempranamente fracasos en los estudios. Hay que subrayar que una efectiva inclusin no se cumple
solamente con asegurar el ingreso del aspirante y su permanencia (que no es una cuestin menor), sino
tambin con el egreso de la universidad con un ttulo de pregrado o grado. Los datos al respecto no
son muy satisfactorios e indican la necesidad de prestar particular atencin a las diversas causas que
inciden para que, pese al incremento de la matrcula universitaria, no haya un aumento correlativo en
la tasa de egresados de universidades nacionales.
 EDITORIAL / EDITORIAL 7

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 5-7, Enero - Abril, 2007

Desde el Estado, ms precisamente desde el Ministerio de Educacin, Ciencia y Tcnica, se ha
instalado con una cierta premura, la necesidad de abocarse a la elaboracin de un nuevo proyecto de
Ley de Educacin Superior. Probablemente sea necesario reflexionar sobre los aspectos positivos y nega-
tivos devenidos de la aplicacin de la ley vigente, pero puede orientar a los anlisis y reflexiones para
tal cometido, trazar el boceto sustantivo de un proyecto nacional que propicie la prosperidad con equi-
dad, la justicia social y la ciudadana plena para todos sus habitantes; que identifique las principales
polticas de Estado que su desarrollo requiere; que seale cules son las principales prioridades a las
que debe responder el sistema educativo y, particularmente, las universidades e institutos universitarios
nacionales. De no ser as, se corre el riesgo de que esa nueva ley no contribuya, ms que la vigente, a
asumir y resolver los desafos y dilemas que confronta la universidad pblica en nuestros tiempos.

Juan Carlos Geneyro

Profesor titular regular de Filosofa de la
Educacin y Teora de la Educacin
Vicerrector, Universidad Nacional de Lans

FORMA DE CITAR
Geneyro JC. Algunos dilemas y desafos para la universidad. [Editorial]. Salud Colectiva. 2007;3(1):5-7.

Vicente Navarro1, Carme Borrell2, Carles Muntaner3, Joan Benach4, Agueda Quiroga5,
Maica Rodrguez-Sanz6, Jordi Gum7, Nria Vergs8, Mara Isabel Pasarn9.
1Director del Programa en
Polticas Pblicas y Sociales,
Universidad Pompeu Fabra,
Espaa. Profesor del Departamento
Polticas Pblicas de Salud,
Escuela de Salud Pblica, The
Johns Hopkins University, EE.UU.
vicenc.navarro@upf.edu
2 Directora del Observatorio de
Salud Pblica de Barcelona,
Espaa. cborrell@aspb.cat
3 Profesor del Instituto de Salud y
Trabajo, Facultad de Medicina,
Universidad de Toronto, Canad.
carles_muntaner@camh.net
4 Profesor de Salud Pblica y
Salud Laboral, Universidad
Pompeu Fabra. Espaa.
joan.benach@cexs.upf.es
5 Coordinadora Acadmica del
Programa en Polticas Pblicas y
Sociales, Departamento de
Ciencias Polticas, Universidad
Pompeu Fabra, Espaa.
agueda.quiroga@upf.edu
6 Investigadora de la Agencia de
Salud Pblica de Barcelona.
Espaa. mrodri@aspb.cat
7 Investigador de la Universidad
Pompeu Fabra, Espaa.
jordi.guma@upf.edu
8 Investigadora de la Universidad
Pompeu Fabra, Espaa.
nuria.verges@upf.edu
9 Jefa del Servicio de Salud
Comunitaria. Agencia de Salud
Pblica de Barcelona, Espaa.
mpasarin@aspb.cat
ARTCULO / ARTICLE 9
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007
El Impacto de la Poltica en la Salud
The Impact of Politics on Health
RESUMEN El objetivo de este artculo es presentar los resultados principales del estudio
que analiz el impacto que tiene el poder poltico sobre la mortalidad infantil y la espe-
ranza de vida en la mayora de pases de la Organizacin para la Cooperacin y el
Desarrollo Econmico desde 1950 hasta 1998.
Los pases se agruparon segn la tradicin poltica que los haba gobernado durante ms
tiempo a lo largo de los aos 1950-1998. La mortalidad infantil y la esperanza de vida al
nacer fueron las variables dependientes. Las variables independientes se agruparon en varia-
bles de poder poltico, mercado de trabajo, estado del bienestar y desigualdades de renta. Se
presenta un anlisis descriptivo de todas las variables segn tradicin poltica y tambin coe-
ficientes de correlacin de Pearson entre las variables para distintos perodos.
La principal conclusin del estudio es que la duracin de los gobiernos de partidos pro-
redistributivos desempea un papel importante en la reduccin de las desigualdades de
renta y en la disminucin de la mortalidad infantil.
PALABRAS CLAVE Poltica; Mortalidad Infantil; Esperanza de Vida al Nacer; Mercado
de Trabajo; Inequidad Social.
ABSTRACT The objective of this article is to report on the findings of a study that
analysed the impact of politics on infant mortality and life expectancy in countries of the
Organization for Economic Cooperation and Development from 1950 to 1998.
Countries were grouped by political tradition based on the parties that governed in these
countries from 1950 to 1998. Infant mortality and life expectancy at birth were the
dependent variables. Independent variables were grouped on political power, labour
market, welfare state and income inequalities. It is presented a descriptive analysis of all
variables by political tradition and also Pearson correlation coefficients between
variables in different periods.
The main conclusion of the study is that the duration of pro-redistributive governments
is related with the reduction of income inequalities and infant mortality.
KEY WORDS Politics; Infant Mortality; Life Expectancy at Birth; Job Market; Social
Inequity.
 10 VICENTE NAVARRO, CARME BORRELL, CARLES MUNTANER, JOAN BENACH, AGUEDA QUIROGA,
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007 MAICA RODRGUEZ-SANZ, JORDI GUM, NRIA VERGS, MARA ISABEL PASARN.

1.INTRODUCCIN polticas de mercado de trabajo y polticas de

Muy pocos estudios cientficos han ana-
lizado las consecuencias de la agenda poltica de
los partidos gobernantes en la salud de las pobla-
ciones (1,2,3,4,5). Es sorprendente la falta de
investigacin en este tema ya que, en pases
democrticos, el poder poltico determina las
polticas pblicas, incluidas las polticas de salud.
Adems, si los poderes polticos elegidos demo-
crticamente no fueran capaces de influenciar la
poltica pblica, estaramos ante una severa crisis
de la democracia.
En este artculo presentamos los resulta-
dos principales del estudio que analiz el impacto
que tiene el poder poltico sobre la mortalidad
infantil y la esperanza de vida en la mayora de los
pases de la Organizacin para la Cooperacin y el
Desarrollo Econmico (OCDE) desde 1950 hasta
1998. Hemos centrado nuestro inters en el estu-
dio de cmo los recursos polticos y de poder han
influenciado los dos tipos de polticas pblicas
estado de bienestar que tenemos razones para
creer, tienen un mayor impacto sobre el nivel de
desigualdad de ingresos de un pas y sobre el nivel
de mortalidad tal como consta en el modelo con-
ceptual de la Figura 1. Para llevar a cabo este obje-
tivo, estudiamos la evolucin de las variables de
este modelo conceptual poder poltico, mercado
de trabajo, estado de bienestar, desigualdades eco-
nmicas e indicadores de mortalidad durante el
perodo 1950-1998, as como las relaciones entre
estas variables.
2. METODOLOGA
2.1 PASES ESTUDIADOS Y SU AGRUPACIN
La hiptesis de estudio consista en que
las diferentes tradiciones polticas (socialdem-
cratas, demcrata-cristianos, liberales y ex dicta-
toriales) que han existido y continan existiendo

Figura 1. RELACIN ENTRE EL PODER POLTICO, EL MERCADO DE TRABAJO, EL ESTADO DE BIENESTAR, LA

DESIGUALDAD DE RENTA Y LOS INDICADORES DE MORTALIDAD.

MERCADO DE TRABAJO

Poblacin activa

Participacin de la
mujer en el mercado
de trabajo

PODER POLTICO Desempleo masculino

Aos de gobierno Desempleo femenino

de partidos DESIGUALDADES
pro-redistributivos ECONMICAS MORTALIDAD

Desigualdades Mortalidad infantil

Votos a partidos de renta
pro-redistributivos Esperanza de vida
PBI per capita al nacer
ESTADO DE BIENESTAR
Participacin electoral
Gasto pblico en salud

Cobertura sanitaria
pblica

Fuente: Elaboracin propia.


en los pases de la OCDE durante la segunda mitad
del siglo XX han tenido influencia sobre el tipo de
estado de bienestar, el mercado de trabajo, el nivel
de desigualdades de renta y el nivel de mortalidad.
Los pases se agruparon segn la tradi-
cin poltica que los haba gobernado durante
un perodo de tiempo mayor a lo largo de los
aos 1950-1998. Para hacer esto, seguimos la
metodologa descrita originalmente por Huber,
Ragin y Stephens (6). Este mtodo categorizaba
las posiciones de los gabinetes segn si los par-
tidos gobernantes lo hacan en mayora absolu-
ta (una puntuacin de 1, en una escala de 0 a
1, para cada mes de gobierno) o en alianza con
otros partidos (puntuacin de una fraccin de
1, segn el tiempo servido y con qu capaci-
dad). Hicimos esto para todos los aos desde
1946 (final de la Segunda Guerra Mundial)
hasta 1998, ltimo ao para el cual se obtuvo
esta informacin. Los grupos incluyen a los
siguientes pases:
Pases socialdemcratas: pases donde los par-
tidos socialdemcratas han gobernado duran-
te los perodos de tiempo ms largos. stos
incluyen Suecia, Noruega, Dinamarca,
Finlandia y Austria.
Pases demcrata-cristianos o conservadores:
pases donde los partidos demcrata-cristia-
nos han gobernado durante los perodos de
tiempo ms largos; stos incluyen Blgica,
Holanda, Alemania (refirindonos siempre a
Alemania Occidental), Francia, e Italia.
Pases anglosajones liberales: pases donde los
partidos liberales han gobernado durante los
perodos de tiempo ms largos. stos incluyen
Canad, Irlanda, Gran Bretaa y Estados
Unidos.
Pases ex autoritarios o ex dictatoriales: pa-
ses donde partidos autoritarios o dictatoria-
les han gobernado durante los perodos de
tiempo ms largos. stos incluyen Espaa,
Grecia y Portugal. Estos pases fueron gober-
nados por regmenes autoritarios o dictato-
riales durante el perodo que abarca desde
1950 hasta mediados de los aos '70, disfru-
tando de democracias a partir de entonces.
Por ello son, bsicamente, nuevas democra-
cias, ya que han sido democracias los lti-
mos 20 25 aos.
EL IMPACTO DE LA POLTICA EN LA SALUD 11
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007
2.2 VARIABLES ESTUDIADAS Y FUENTES
DE INFORMACIN
Siguiendo la conceptualizacin defini-
da en el modelo de la Figura 1, obtuvimos datos
para la mayor parte de la segunda mitad del siglo
XX para la mayora de pases de la OCDE, tal
como se describe a continuacin.
Mortalidad
La mortalidad es la variable dependien-
te de nuestro modelo. La informacin de mortali-
dad se obtuvo de la Organizacin Mundial de la
Salud para los aos 1950-1998. Se obtuvieron la
tasa de mortalidad infantil (TMI) por mil nacidos
vivos y la esperanza de vida al nacer en aos en
hombres y mujeres.
Poder Poltico
Incluimos valores polticos, comporta-
mientos polticos e instrumentos polticos que
puedan favorecer o desfavorecer la redistribucin
de los recursos (incluyendo los ingresos) en una
sociedad. Por ello tenemos en cuenta el compor-
tamiento electoral medido por:
a) Tiempo de gobierno (medido en aos y meses en
el gobierno entre 1950 y 1998) de partidos
socialdemcratas, partidos demcrata-cristianos
y partidos liberales, solos o en coalicin con
otros partidos. Estos datos fueron obtenidos de
Mller y Strom (7) para gobiernos en coalicin,
de Alcantara Saez (8) para gobiernos sin coali-
cin y de Caramani (9) y Huber, Ragin y
Stephans (6) para la composicin de los parla-
mentos y nmero de escaos de cada partido.
Segn estos autores (6,10), los partidos gober-
nantes que han estado ms comprometidos tra-
dicionalmente con las polticas pblicas de
redistribucin y que pertenecen a una cultura
ms redistributiva son los partidos socialdem-
cratas, quienes citan explcitamente como uno
de sus objetivos la redistribucin de los recur-
sos. En el lado opuesto estn los partidos gober-
nantes menos comprometidos con la redistribu-
cin de recursos, que en esos estudios incluyen
 12 VICENTE NAVARRO, CARME BORRELL, CARLES MUNTANER, JOAN BENACH, AGUEDA QUIROGA,
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007 MAICA RODRGUEZ-SANZ, JORDI GUM, NRIA VERGS, MARA ISABEL PASARN.
los partidos anglosajones liberales o partidos
anglosajones conservadores de creencias libera-
les (partidos liberales), quienes desenfatizan el
papel del Estado como agente de redistribucin.
Entre el primer grupo los partidos socialdem-
cratas, y el segundo grupo los partidos libera-
les, estn los partidos que, aunque no estn tan
explcitamente comprometidos con la redistribu-
cin de recursos como los partidos socialdem-
cratas, no estn en contra de usar el Estado como
forma de asegurar un conjunto de transferencias
y servicios a beneficiarios, sujetos, no obstante,
a sus contribuciones al estado de bienestar.
Estos partidos incluyen los partidos demcrata-
cristianos y los partidos conservadores basados
en tradiciones judeo-cristianas (denominados
partidos demcrata-cristianos). Un ltimo grupo
incluye los pases gobernados por una tradicin
autoritaria o dictatorial en el sur de Europa, que
mantuvieron sociedades altamente desigualita-
rias y beneficiaron a aquellos que disfrutaban de
especial proximidad con el Estado autoritario o
Figura 2. MORTALIDAD INFANTIL EN LOS PASES AGRUPADOS SEGN TRADICIN POLTICA, AOS 1950-1998.
Fuente: Elaboracin propia.
dictatorial. Estos gobiernos fueron reemplazados
en los perodos de democracia por gobiernos de
partidos democrticos, fueran partidos socialde-
mcratas o demcrata-cristianos.
b) Votos a partidos pro-redistributivos (en porcen-
taje): Los datos se obtuvieron de las mismas
fuentes citadas anteriormente (6,7,8,9). Para
conseguirlo, seguimos la extendida tipologa
de Huber, Ragin y Stephens (6).
c) Participacin electoral: porcentaje del electo-
rado que ha votado.
Mercado de Trabajo
La fuente de informacin fue la
Organizacin Internacional de Trabajo (11). Las
variables del mercado de trabajo en nuestro estu-
dio son: porcentaje de poblacin en el mercado
de trabajo, porcentaje de mujeres en el mercado
de trabajo, porcentaje de desempleo masculino y
porcentaje de desempleo femenino.

Figura 3. ESPERANZA DE VIDA AL NACER EN HOMBRES EN LOS PASES AGRUPADOS SEGN TRADICIN
POLTICA, AOS 1950-1998.
Fuente: Elaboracin propia.
Estado de Bienestar
La fuente de informacin fue la OCDE
(12). Las variables del estado de bienestar fueron:
porcentaje de gasto pblico en salud (respecto al
producto bruto interno-PBI) y porcentaje de
poblacin con cobertura sanitaria pblica.
Desigualdades de Renta
La desigualdad de renta se midi con el
ndice Theil (13) obtenido del University of Texas
Inequality Project (14). Tambin se obtuvo el PBI
de cada pas que es el valor total de la produc-
cin corriente de bienes y servicios finales dentro
del territorio durante un ao.
EL IMPACTO DE LA POLTICA EN LA SALUD 13
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007
2.3 ANLISIS DE DATOS
Se presenta un anlisis descriptivo de
todas las variables segn tradicin poltica y tam-
bin coeficientes de correlacin de Pearson entre
las variables independientes del modelo concep-
tual y entre las variables de mortalidad y las varia-
bles independientes para distintos perodos de
tiempo (1972, 1977, 1982, 1987, 1992 y 1996).
3. RESULTADOS
3.1 MORTALIDAD INFANTIL Y ESPERANZA
DE VIDA AL NACER
En las Figuras 2, 3 y 4 se muestra la
evolucin de la TMI y la esperanza de vida para
 14 VICENTE NAVARRO, CARME BORRELL, CARLES MUNTANER, JOAN BENACH, AGUEDA QUIROGA,
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007 MAICA RODRGUEZ-SANZ, JORDI GUM, NRIA VERGS, MARA ISABEL PASARN.

hombres y mujeres, por grupos de pases.
Podemos ver que para todo el perodo 1950-
1998, la TMI fue menor en los pases socialde-
mcratas, seguidos de los pases demcrata-
cristianos, a continuacin por los pases libera-
les, y por los ex dictatoriales. Hacia finales de
los '90, sin embargo, los niveles de mortalidad
infantil y esperanza de vida fueron bastante
similares, aunque los pases socialdemcratas
siguieron teniendo los mejores indicadores.
Es interesante observar la evolucin de
esos indicadores a lo largo del tiempo. Suecia, que
tuvo en el gobierno durante ms tiempo a un parti-
do pro-redistributivo (el Partido Socialdemcrata
gobern ininterrumpidamente de 1932 a 1976 y de
1982 a 1991), haba alcanzado ya en 1950, al
principio del perodo, una TMI de 20 por mil
nacimientos. Una situacin similar se dio en
Noruega y Dinamarca, que alcanzaron el nivel
de la TMI que tena Suecia en 1950, en los aos
1958 y 1962 respectivamente. Austria, en cam-
bio, alcanz estos objetivos bastante tarde, en
1976. Es interesante destacar que los pases
demcrata-cristianos consiguieron esta tasa de
mortalidad infantil 17 aos despus, los pases
liberales 19 aos ms tarde y los ex dictatoriales
26 aos despus que Suecia.
Esas observaciones sugieren que los
gobiernos pro-redistribucin han tenido ms
xito disminuyendo la TMI y aumentando la
esperanza de vida que los otros grupos de pases,
con la excepcin notable de Holanda, que haba
igualado el nivel de TMI sueco hacia finales de
los '50 y la esperanza de vida sueca para hom-
bres y mujeres al mismo tiempo que Suecia.
3.2 PODER POLTICO
Tiempo en el Gobierno de los Partidos
Pro-redistributivos (Partidos Socialdemcratas)
La Figura 5 muestra el tiempo de los par-
tidos pro-redistributivos en el gobierno (partidos

Figura 4. ESPERANZA DE VIDA AL NACER EN MUJERES EN LOS PASES AGRUPADOS SEGN TRADICIN
POLTICA, AOS 1950-1998.

Fuente: Elaboracin propia.


Figura 5. TIEMPO, EN MESES, DE GOBIERNO PRO-REDISTRIBUTIVO EN LOS PASES AGRUPADOS SEGN
TRADICIN POLTICA. AOS 1950-2000.
Fuente: Elaboracin propia.
socialdemcratas) entre 1950 y 2000 para cada
grupo de pases. Como se esperaba, los pases
socialdemcratas tuvieron los perodos de gobier-
no ms largos por partidos socialdemcratas, segui-
dos por los pases demcrata-cristianos, y a conti-
nuacin por los liberales. Los partidos socialdem-
cratas han gobernado por perodos de tiempo rela-
tivamente cortos en los pases ex dictatoriales, aun-
que, durante el perodo democrtico, han goberna-
do largos perodos de tiempo.
El pas que ha tenido el perodo ms
corto de gobierno socialdemcrata (dentro de la
tradicin socialdemcrata) es Austria, donde ha
tenido que gobernar en coalicin con el partido
demcrata-cristiano durante largos perodos de
tiempo. Como veremos, esta situacin poltica ha
influido en las polticas de bienestar y mercado
de trabajo de Austria. En el Reino Unido ni los
partidos socialdemcratas ni los partidos dem-
crata-cristianos han gobernado largos perodos de
tiempo, aunque el Partido Laborista ha goberna-
do unos 17 aos durante todo el perodo.
EL IMPACTO DE LA POLTICA EN LA SALUD 15
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007
El Cuadro 1 muestra las correlaciones
entre la mortalidad infantil y las variables inde-
pendientes y el Cuadro 2 entre la esperanza de
vida y las mismas variables. Es interesante hacer
notar que en el Cuadro 1 existe una relacin fuer-
te, clara y consistente entre el tiempo en el
gobierno de los partidos pro-redistribucin y la
menor TMI durante el perodo 1972-1996
(excepto 1987). El Cuadro 3 muestra las correla-
ciones entre las variables independientes y pone
en evidencia las variables que estn altamente
correlacionadas con la duracin de los gobiernos
pro-redistributivos, lo que permite deducir que
las poltica pblicas a travs de las cuales se ha
favorecido la disminucin de la TMI incluyen:
1) la expansin de los gastos pblicos en salud en
todo el perodo;
2) la expansin de la cobertura de los servicios
sanitarios pblicos (para los '70);
3) un porcentaje elevado de poblacin activa
para todo el perodo (excepto en 1996);
 16 VICENTE NAVARRO, CARME BORRELL, CARLES MUNTANER, JOAN BENACH, AGUEDA QUIROGA,
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007 MAICA RODRGUEZ-SANZ, JORDI GUM, NRIA VERGS, MARA ISABEL PASARN.

Cuadro 1. CORRELACIONES ENTRE MORTALIDAD INFANTIL Y LAS VARIABLES INDEPENDIENTES EN

VARIOS AOS.
1972 1977 1982 1987 1992 1996

PODER POLTICO

Aos de gobierno de partidos pro-redistributivos -0,472* -0,546* -0,464* -0,352 -0,507** -0,747**

Votos a partidos pro-redistributivos (%) -0,525** -0,650** 0,460* 0,225 -0,098 0,058

Participacin electoral (%) -0,541** -0,579** 0,076 -0,046 -0,085 -0,285

MERCADO DE TRABAJO

Poblacin activa (%) -0,497* -0,329 -0,458* -0,292 -0,408 -0,235

Mujeres en el mercado de trabajo (%) -0,269 -0,321 -0,381 -0,207 -0,301 -0,454*

Desempleo masculino (%) 0,215 -0,064 0,097 -0,106 0,036 -0,216

Desempleo femenino (%) 0,813** 0,207 0,503** 0,273 0,352 0,079

ESTADO DE BIENESTAR

Gasto pblico en salud (%) -0,237 -0,579** -0,604** -0,761** -0,734** -0,676**

Cobertura sanitaria (%) -0,541** -0,506** -0,061 -0,061 -0,251 -0,366

DESIGUALDAD ECONMICA

ndice de Theil 0,739** 0,748** 0,693** 0,693** 0,790** 0,772**

PBI per capita -0,531** -0,615** -0,527** -0,527** -0,307 -0,229

Fuente: Elaboracin propia.

Notas:
PBI: Producto Bruto Interno
* estadsticamente significativo al 90%
** estadsticamente significativo al 95%

Figura 6. PORCENTAJE DE VOTOS PARA PARTIDOS PRO-REDISTRIBUTIVOS EN LOS PASES AGRUPADOS

SEGN TRADICIN POLTICA. AOS 1960-1995.

Fuente: Elaboracin propia.


Figura 7. PORCENTAJE DE PARTICIPACIN ELECTORAL EN LOS PASES AGRUPADOS SEGN TRADICIN
POLTICA. AOS 1960-1995.
Fuente: Elaboracin propia.
4) una reduccin del desempleo femenino
(excepto en 1992 y 1996) y masculino (excep-
to en 1972, 1992 y 1996); y
5) una reduccin de las desigualdades de renta
(medidas por el ndice Theil) para todo el
perodo (excepto 1987).
Mientras que hubo una relacin muy
fuerte entre el tiempo de gobierno de los partidos
pro-redistribucin y la TMI, la relacin fue menos
fuerte entre esa variable y la esperanza de vida
(Cuadro 2). An y as, la esperanza de vida estu-
vo muy relacionada con la duracin en el gobier-
no de partidos pro-redistribucin en 1972 (para
hombres y mujeres).
Militancia de los Votantes
La Figura 6 muestra el nivel de apoyo a
partidos pro-redistribucin (partidos socialdem-
cratas) en los cuatro grupos de pases. Como se
esperaba, esos partidos tienen el mayor apoyo de
EL IMPACTO DE LA POLTICA EN LA SALUD 17
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007
los votantes en los pases socialdemcratas, parti-
cularmente en el caso de Suecia, seguidos de
cerca por los pases demcrata-cristianos.
Como muestra el Cuadro 1, una fuerte
militancia en el voto a los partidos pro-redistribu-
cin estaba relacionada negativamente con la
TMI durante los aos '70 (a ms porcentaje de
votos a partidos pro-redistributivos, menor morta-
lidad infantil). Es interesante destacar del Cuadro
3 que haba tambin una relacin entre el voto a
las polticas pro-redistribucin y la menor desigual-
dad de renta para los aos '70 y los primeros '80,
pero no para finales de los '80 y los '90. No haba
relacin entre la militancia a favor de los partidos
pro-redistribucin y la esperanza de vida, con la
excepcin de las mujeres en 1977 y 1992 y los
hombres en 1992 (Cuadro 2).
Participacin Electoral
La Figura 7 muestra la evolucin de la
participacin de los votantes en todos los pases
 18 VICENTE NAVARRO, CARME BORRELL, CARLES MUNTANER, JOAN BENACH, AGUEDA QUIROGA,
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007 MAICA RODRGUEZ-SANZ, JORDI GUM, NRIA VERGS, MARA ISABEL PASARN.

Cuadro 2. CORRELACIONES ENTRE LA ESPERANZA DE VIDA EN MUJERES Y HOMBRES Y LAS VARIABLES

INDEPENDIENTES EN VARIOS AOS.

1972 1977 1982 1987 1992 1996

MUJERES
PODER POLTICO

Aos de gobierno de partidos pro-redistributivos 0,440* 0,355 0,103 -0,016 -0,041 0,169

Votos a partidos pro-redistributivos (%) 0,408 0,569** 0,025 0,388 0,590** 0,267

Participacin electoral (%) 0,256 0,351 -0,181 0,051 0,007 0,268

MERCADO DE TRABAJO

Poblacin activa (%) 0,320 0,158 0,180 -0,019 -0,114 -0,332

Mujeres en el mercado de trabajo (%) 0,058 0,147 0,175 0,044 0,036 -0,052

Desempleo masculino (%) -0,305 0,220 -0,152 0,005 -0,042 0,085

Desempleo femenino (%) -0,638** 0,039 -0,170 0,111 0,182 0,250

ESTADO DE BIENESTAR

Gasto pblico en salud (%) 0,295 0,375 0,164 0,396 0,438* 0,412

Cobertura sanitaria (%) 0,352 0,254 -0,110 -0,079 0,063 0,228

DESIGUALDAD ECONMICA

ndice de Theil -0,545** -0,462* -0,355 -0,434* -0,274 -0,318

PBI per capita 0,456* 0,603** 0,415* 0,404 0,304 0,081

HOMBRES
PODER POLTICO

Aos de gobierno de partidos pro-redistributivos 0,444* 0,374 0,111 0,045 0,199 0,361

Votos a partidos pro-redistributivos (%) -0,012 0,241 -0,215 0,304 0,467* 0,324

Participacin electoral (%) -0,023 0,322 -0,116 0,220 0,315 0,530**

MERCADO DE TRABAJO

Poblacin activa (%) 0,247 -0,125 -0,050 -0,182 -0,032 -0,078

Mujeres en el mercado de trabajo (%) -0,265 -0,274 -0,195 -0,258 -0,055 -0,041

Desempleo masculino (%) -0,448 0,184 -0,052 0,139 -0,001 -0,057

Desempleo femenino (%) -0,656** -0,064 -0,194 0,165 0,061 -0,017

ESTADO DE BIENESTAR

Gasto pblico en salud (%) 0,228 0,577** 0,386 0,557** 0,543** 0,494*

Cobertura sanitaria (%) 0,188 0,223 -0,100 0,028 0,123 0,182

DESIGUALDAD ECONMICA

ndice de Theil -0,332 -0,315 -0,168 -0,258 -0,415* -0,489*

PBI per capita 0,084 0,195 0,069 0,100 0,162 0,192

Fuente: Elaboracin propia.

Notas:
PBI: Producto Bruto Interno
* estadsticamente significativo al 90%
** estadsticamente significativo al 95%

de la OCDE desde 1960 (cuando empez a dis-
ponerse de datos comparables). Es interesante
hacer notar que la alta participacin electoral ha
sido una sea de identidad de la mayora de los
pases. Las excepciones son Finlandia (en los pa-
ses socialdemcratas), que vio un declive sustan-
cial despus de mediados de los '70, y Estados
Unidos (en los pases liberales), que ha visto un
drstico declive desde principios de los '60.
En las nuevas democracias, la participa-
cin electoral comenz cuando los regmenes
autoritarios o dictatoriales finalizaron a mediados
de los aos '70. Desde entonces, la participacin
electoral se ha mantenido muy alta en Grecia (y
en menor grado en Espaa) y ha disminuido sus-
tancialmente en Portugal.
En el Cuadro 1 podemos observar una
relacin positiva muy fuerte entre la participa-
cin electoral y la tasa de mortalidad infantil
(TMI) durante los aos '70, pero no para el resto
del perodo. Esta relacin entre participacin de
los votantes y la TMI durante los '70 podra ser el
reflejo de una relacin muy fuerte durante esa
dcada entre la participacin electoral y:
1) la militancia a favor de la redistribucin;
2) el gasto en sanidad pblica y la cobertura de la
misma, que persisti en las dcadas del '80 y
'90, pero tambin en el caso de la cobertura
sanitaria para los '80 y '90; y
3) la menor desigualdad de renta, en la dcada
del '70 pero no en los '80 y '90 (Cuadro 3).
El Cuadro 2 no muestra ninguna rela-
cin entre la participacin de los votantes y la
esperanza de vida, con la excepcin de los
hombres en 1996.
3.3 MERCADO DE TRABAJO
Participacin en el Mercado de Trabajo
El Cuadro 3 muestra una clara relacin
positiva para todo el perodo 1972-1992 (aunque
no en 1996) entre el porcentaje de poblacin
activa y la duracin de los gobiernos pro-redistri-
butivos. Esto es seguramente el resultado de las
importantes polticas de los partidos socialdem-
cratas por el pleno empleo.
EL IMPACTO DE LA POLTICA EN LA SALUD 19
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007
Vemos en los Cuadros 1 y 2, no obs-
tante, que excepto en 1972 y 1982, no hubo
relacin entre el porcentaje de poblacin activa
y la TMI o la esperanza de vida (para hombres
o mujeres).
Participacin Femenina
en el Mercado de Trabajo
Existieron algunas variaciones impor-
tantes en la participacin femenina durante el
perodo 1950-2000. Los pases socialdemcratas
tuvieron la mayor participacin femenina (entre
el 80% en Suecia y el 68% en Noruega en 1990).
La nica excepcin importante fue Austria (55%
en 1990), debido a que los partidos socialdem-
cratas compartieron el poder con partidos dem-
crata-cristianos que no favorecieron la integra-
cin de las mujeres en el mercado de trabajo. El
porcentaje de Austria fue as similar al de los pa-
ses demcrata-cristianos (de un 45% en Italia a
un 57% en Francia). Los pases liberales tuvieron
una gran participacin femenina, mayor que en
los pases demcrata-cristianos pero menor que
en los pases socialdemcratas. La nica excep-
cin fue Irlanda, que tuvo el menor porcentaje de
mujeres activas de todos los pases. Los pases ex
dictatoriales tuvieron los niveles ms bajos de
participacin femenina en los aos '50 (inferior al
25%), pero este dficit se fue corrigiendo duran-
te los '70 y '80, aunque el porcentaje sigui sien-
do bajo (entre el 41% y el 58% en 1990).
Los Cuadros 1 y 2 no muestran una rela-
cin, no obstante, entre el porcentaje de mujeres
en el mercado de trabajo y la TMI (excepto en
1996) o la esperanza de vida.
Desempleo Masculino
La Figura 8, que muestra cambios en la
tasa de desempleo masculino por grupos de pa-
ses, revela algunas diferencias importantes. Una
es que los pases socialdemcratas tuvieron
menor desempleo masculino durante todo el
perodo 1969-1999, excepto a principios de los
'90. A principios de los '90, la tasa de desempleo
para Finlandia y Suecia aument dramticamen-
te, disminuyendo hacia finales de los '90 hasta
las tasas tradicionalmente bajas de desempleo.
Estos dos picos de desempleo (presentados de
 20 VICENTE NAVARRO, CARME BORRELL, CARLES MUNTANER, JOAN BENACH, AGUEDA QUIROGA,
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007 MAICA RODRGUEZ-SANZ, JORDI GUM, NRIA VERGS, MARA ISABEL PASARN.
Figura 8. PORCENTAJE DE DESEMPLEO MASCULINO EN LOS PASES AGRUPADOS SEGN TRADICIN POLTICA.
AOS 1969-1999.
Fuente: Elaboracin propia.
forma equivocada y tendenciosa en algunas par-
tes como un indicador del agotamiento del esta-
do de bienestar de esos pases) fueron debidos a
dos factores: el hundimiento de la Unin
Sovitica, que afect particularmente a
Finlandia, uno de sus principales socios comer-
ciales, y la unificacin de Alemania, que aumen-
t el precio del dinero (el tipo de inters) y del
marco alemn, medidas que fueron necesarias
para atraer inversiones y capitales hacia
Alemania pero que afectaron negativamente a la
corona sueca, que estaba ligada al marco ale-
mn. Una vez que esas fracturas coyunturales se
resolvieron, el desempleo volvi a sus niveles
tradicionalmente bajos. Dinamarca, a propsito,
tambin tuvo niveles de desempleo atpicamen-
te altos a principios de los '80 y '90.
Los pases con mayor desempleo fueron
los liberales, aunque todos ellos vieron un des-
censo considerable en la dcada del '90. La tasa
de desempleo en los pases demcrata-cristianos
aument lentamente durante el perodo 1969-
1999, excepto en Holanda. Este pas tuvo un
rpido aumento durante la recesin de principios
de los '80, que se invirti durante los '90, de
manera que Holanda tuvo una de las tasas de
desempleo ms bajas en los '90.
Los pases ex dictatoriales tuvieron un
desempleo bajo durante todo el perodo, excep-
to Espaa, que tras el principio de los '80 tuvo la
tasa de desempleo ms alta de todos los pases de
la OCDE.
Es importante destacar en el Cuadro 3
que la tasa de desempleo est inversamente rela-
cionada con el tiempo en el gobierno de los par-
tidos pro-redistribucin durante los aos '70 y
'80, pero no durante los '90. Los Cuadros 1 y 2,
no obstante, muestran que no hubo relacin en
todo el perodo entre la tasa de desempleo mas-
culino y la TMI o la esperanza de vida.

Figura 9. PORCENTAJE DE DESEMPLEO FEMENINO EN LOS PASES AGRUPADOS SEGN TRADICIN POLTICA.
AOS 1969-1999.
Fuente: Elaboracin propia.
Desempleo Femenino
La Figura 9 muestra las abundantes simi-
litudes en la evolucin de las tasas de desempleo
femenino y masculino, aunque merece la pena
destacar algunas diferencias importantes. Los pa-
ses socialdemcratas tuvieron las tasas de desem-
pleo femenino ms bajas, junto con los pases libe-
rales (excepto Irlanda). Los demcrata-cristianos
tuvieron las tasas de desempleo femenino ms
altas, junto con los pases ex dictatoriales (Espaa
tuvo la tasa de desempleo ms alta, seguida por
Grecia). Parece que las culturas patriarcales con-
servadoras que confan primordialmente en la
familia como unidad de apoyo de su poblacin tie-
nen mayores tasas de desempleo en mujeres, en
parte debido al nmero limitado de polticas pbli-
cas dirigidas a fomentar la incorporacin de las
mujeres al mercado de trabajo.
Existi una relacin negativa consisten-
te entre el desempleo femenino y la duracin en
el gobierno de los partidos pro-redistribucin en
los aos '70 y '80, pero no en los '90 (Cuadro 3).
EL IMPACTO DE LA POLTICA EN LA SALUD 21
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007
Una relacin entre el mayor desempleo
femenino y la mayor TMI es evidente para 1972
y 1982, pero no para 1977, 1987, 1992 y 1996
(Cuadro 1). No existe tal relacin entre la tasa de
desempleo femenino y la esperanza de vida, con
la excepcin de 1972 (Cuadro 2).
3.4 ESTADO DE BIENESTAR
Gasto Pblico en Salud
La Figura 10 muestra que el gasto
pblico en salud aument en todos los pases de
forma bastante significativa tras la dcada del
'60, alcanzando un gasto mximo en diferentes
aos, y disminuyendo un poco hacia finales de
los '90. El mayor gasto en sanidad pblica de los
pases socialdemcratas tuvo lugar a principios
de los '80 (Suecia: 8,5% del PBI en 1982;
Dinamarca: 8,2% en 1982) y los '90 (Noruega:
7,1% en 1998; Finlandia: 7,3% en 1993;
Austria: 6,2% en 1995). Desde entonces, este
 22 VICENTE NAVARRO, CARME BORRELL, CARLES MUNTANER, JOAN BENACH, AGUEDA QUIROGA,
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007 MAICA RODRGUEZ-SANZ, JORDI GUM, NRIA VERGS, MARA ISABEL PASARN.
gasto ha ido disminuyendo en todos los pases
socialdemcratas (excepto Noruega).
El gasto en sanidad pblica ha sido, en
general, menor en los pases demcrata-cristia-
nos, menor an en los pases liberales, y mni-
mo en los ex dictatoriales. Debido al descenso
en los pases socialdemcratas y al aumento
continuado en los pases demcrata-cristianos y
liberales, existe una convergencia del gasto
pblico en salud hacia un nivel entre el 4,7%
(Grecia) y el 7,8% (Alemania) en 1998, dilu-
yendo las diferencias entre esos tipos de pases.
Los pases ex dictatoriales continan siendo los
rezagados en cuanto a gasto pblico en salud.
Los datos del Cuadro 1 revelan una
relacin fuerte, y continuada entre el gasto
pblico en salud y la menor TMI para todo el
perodo (excepto 1972). Esta es la variable que
se correlaciona mejor (junto con la desigualdad
Figura 10. GASTO PBLICO EN SALUD, COMO PORCENTAJE DEL PRODUCTO BRUTO INTERNO, EN LOS PASES
AGRUPADOS SEGN TRADICIN POLTICA. AOS 1960-2000.
Fuente: Elaboracin propia.
de ingresos y la duracin de las polticas pro-redis-
tributivas) con la menor TMI. Tambin vemos rela-
cin fuerte y positiva entre el gasto pblico en
salud y la esperanza de vida para los hombres
(excepto en 1972 y 1982), aunque menos para las
mujeres (excepto en 1992) (Cuadro 2). Tambin el
Cuadro 3 muestra que el gasto en sanidad pblica
est fuertemente relacionado para todo el perodo
con la duracin de los gobiernos de partidos pro-
redistribucin (partidos ms inclinados a aumentar
el gasto en el sector servicios del estado de bienes-
tar) y con la reduccin de las desigualdades de
renta (medidas por el ndice Theil), debido al
impacto redistributivo del gasto pblico en salud.
Cobertura de la Sanidad Pblica
La Figura 11 muestra cmo los pases
socialdemcratas ya haban alcanzado una
 EL IMPACTO DE LA POLTICA EN LA SALUD 23

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007

Figura 11. PORCENTAJE DE POBLACIN CON COBERTURA SANITARIA PBLICA EN LOS PASES AGRUPADOS
SEGN TRADICIN POLTICA. AOS 1960-1996.

Fuente: Elaboracin propia.

cobertura completa (100%) de los beneficios de 3.5 DESIGUALDADES ECONMICAS

la sanidad pblica en los aos '60, cuando esa
informacin estuvo disponible por primera vez
en trminos comparables. No fue as en los pa-
ses demcrata-cristianos: Alemania e Italia toda-
va tenan dficits importantes de cobertura en
1996. En los pases liberales la cobertura fue casi
completa, excepto en Estados Unidos, donde la
mayora de la poblacin (54%) an no est
cubierta por la sanidad pblica. En los pases ex
dictatoriales, la cobertura casi era completa en el
ao 2000.
Es importante mencionar que segn el
Cuadro 1, mientras que la cobertura de la sanidad
pblica est claramente relacionada con la menor
TMI (en los '70), esa relacin disminuye cuando
la mayora de los pases de la OCDE alcanzaron
una cobertura casi completa. No existi tal rela-
cin para la esperanza de vida (Cuadro 2).
La Figura 12 muestra importantes varia-
ciones en las desigualdades de ingresos (medidas
por el ndice Theil) entre los cuatro grupos de
pases. Previsiblemente, los pases socialdem-
cratas, con gobiernos ms pro-distributivos, tie-
nen las desigualdades ms bajas, seguidos por los
pases demcrata-cristianos, y a continuacin por
los liberales. Los pases ex dictatoriales tienen las
mayores desigualdades.
Sin embargo, hay varios puntos a desta-
car aqu. El nivel de las desigualdades aument
considerablemente en todos los pases socialde-
mcratas durante la segunda mitad de los '90,
una situacin que no ocurri en los pases dem-
crata-cristianos (excepto en Holanda) pero s ocu-
rri en los pases liberales. Dentro de este ltimo
grupo de pases, las desigualdades en Irlanda y
Estados Unidos aumentaron drsticamente en la
segunda mitad de los aos '90. Las desigualdades
en los pases ex dictatoriales eran muy altas al
 24 VICENTE NAVARRO, CARME BORRELL, CARLES MUNTANER, JOAN BENACH, AGUEDA QUIROGA,
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007 MAICA RODRGUEZ-SANZ, JORDI GUM, NRIA VERGS, MARA ISABEL PASARN.
Figura 12. NDICE DE THEIL EN LOS PASES AGRUPADOS SEGN TRADICIN POLTICA, AOS 1963-1996.
Fuente: Elaboracin propia.
comienzo del perodo (principios de los '60),
cuando todos esos pases estaban bajo regmenes
autoritarios o dictatoriales. Durante los perodos
democrticos esas desigualdades disminuyeron,
pero siguieron siendo elevadas y aumentaron de
nuevo en los '90 (especialmente en Grecia).
Hay una relacin muy fuerte y continua
entre las desigualdades de renta y la duracin de
los gobiernos pro-redistribucin para todo el
perodo 1972-1996 (ver Cuadro 3). Cuanto
mayor ha sido el tiempo en que han gobernado
los partidos pro-redistribucin, menores son las
desigualdades. Tambin se hace evidente una
fuerte relacin entre participacin de los votantes
as como votos a favor de partidos pro-redistri-
bucin y menos desigualdades durante los '70
(pero no para otras dcadas). Tambin hay una
relacin muy fuerte y continua (para todo el per-
odo) entre menores desigualdades de renta y
mayores gastos pblicos en salud, probablemen-
te como resultado de los efectos redistributivos
de los gastos pblicos sanitarios que tienden a
favorecer a la gente mayor y las clases populares.
Apreciamos una relacin entre bajas
desigualdades y mayor poblacin activa, aunque
esta relacin no aparece en 1977 y 1987. Tambin
es evidente una relacin fuerte y continua (excep-
to en 1982) entre desigualdades y el nivel general
de desarrollo de un pas (medido por el PBI per
capita), es decir, cuanto ms desarrollado es el
pas, menores son las desigualdades.
El Cuadro 1 muestra tambin una rela-
cin clara y fuerte entre las desigualdades y la TMI
para todo el perodo 1972-1996; esto es, cuanto
menores son las desigualdades, menor es la TMI.
Tambin encontramos una relacin negativa entre
el ndice Theil y la duracin de la esperanza de
vida, que alcanza niveles significativos estadsti-
camente en 1972, 1977, y 1987 en mujeres y en
1992 y 1996 en los hombres (Cuadro 2).
Cuadro 3. CORRELACIONES ENTRE LAS VARIABLES INDEPENDIENTES EN VARIOS AOS.

AO1972 PODER POLTICO ESTADO DE BIENESTAR MERCADO DE TRABAJO DESIGUALDADES

ECONMICAS

PODER POLTICO

Votos a partidos
pro-redistributivos
ndice de Theil
PBI per capita

Participacin
electoral

Aos de gobierno
de partidos
pro-redistributivos
Gasto pblico
en salud
Cobertura sanitaria
Poblacin activa
Mujeres en el
mercado de
trabajo
Desempleo
masculino
Desempleo
Aos de gobierno de femenino
partidos pro-redistributivos 1,000 0,445 0,457 0,630** 0,559** 0,623** 0,163 -0,471 -0,505** -0,598** 0,236

Votos a partidos
pro-redistributivos (%) 1,000 0,824** 0,652** 0,715** 0,465 0,392 0,677** 0,190 -0,757** 0,717**

Participacin electoral (%) 1,000 0,739** 0,760** 0,413 0,068 -0,406 -0,607 -0,770** 0,571**

ESTADO DE BIENESTAR

Gasto pblico en salud (%) 1,000 0,799** 0,622** 0,169 -0,086 -0,660** -0,636** -0,007

Cobertura sanitaria (%) 1,000 0,445 -0,064 0,111 -0,463 -0,665** 0,191

MERCADO DE TRABAJO

Poblacin activa (%) 1,000 0,766** -0,092 -0,437 -0,681 0,375

Mujeres en el
mercado de trabajo (%) 1,000 0,301 0,206 0,471 0,422

Desempleo masculino (%) 1,000 0,454 0,225 0,134

Desempleo femenino (%) 1,000 0,685** 0,528**

DESIGUALDAD ECONMICA

ndice de Theil 1,000 -0,621**

PBI per capita 1,000

Fuente: Elaboracin propia.

Notas:
PBI: Producto Bruto Interno
* estadsticamente significativo al 90%
** estadsticamente significativo al 95%
EL IMPACTO DE LA POLTICA EN LA SALUD
25

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007

 SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007
26

Cuadro 3. Continuacin

AO 1977 PODER POLTICO ESTADO DE BIENESTAR MERCADO DE TRABAJO DESIGUALDADES

ECONMICAS

PODER POLTICO

Votos a partidos
pro-redistributivos
ndice de Theil
PBI per capita

Participacin
electoral

Aos de gobierno
de partidos
pro-redistributivos
Gasto pblico
en salud
Cobertura sanitaria
Poblacin activa
Mujeres en el
mercado de
trabajo
Desempleo
masculino
Desempleo
femenino
Aos de gobierno de
partidos pro-redistributivos 1,000 0,445 0,457 0,590** 0,521** 0,602** 0,478 -0,512** -0,584** -0,645** 0,245

Votos a partidos
pro-redistributivos (%) 1,000 0,775 0,437 0,501** 0,344 0,458 0,085 -0,020 -0,834** 0,709**

Participacin electoral (%) 1,000 0,679** 0,573** 0,100 0,166 -0,077 0,032 -0,853** 0,378

ESTADO DE BIENESTAR

Gasto pblico en salud (%) 1,000 0,628** 0,313 0,152 -0,059 -0,203 -0,726** 0,202

Cobertura sanitaria (%) 1,000 0,307 0,230 -0,274 0,282 -0,532** 0,024

MERCADO DE TRABAJO

Poblacin activa (%) 1,000 0,938** -0,329 -0,591** -0,404 0,327

MAICA RODRGUEZ-SANZ, JORDI GUM, NRIA VERGS, MARA ISABEL PASARN.

Mujeres en el
mercado de trabajo (%) 1,000 -0,307 -0,426 -0,416 0,458*

Desempleo masculino (%) 1,000 0,546** 0,073 0,446*

VICENTE NAVARRO, CARME BORRELL, CARLES MUNTANER, JOAN BENACH, AGUEDA QUIROGA,

Desempleo femenino (%) 1,000 0,247 0,279

DESIGUALDAD ECONMICA

ndice de Theil 1,000 -0,522**

PBI per capita 1,000

Fuente: Elaboracin propia.

Notas:
PBI: Producto Bruto Interno
* estadsticamente significativo al 90%
** estadsticamente significativo al 95%
Cuadro 3. Continuacin

AO 1982 PODER POLTICO ESTADO DE BIENESTAR MERCADO DE TRABAJO DESIGUALDADES

ECONMICAS

PODER POLTICO

Votos a partidos
pro-redistributivos
ndice de Theil
PBI per capita

Participacin
electoral

Aos de gobierno
de partidos
pro-redistributivos
Gasto pblico
en salud
Cobertura sanitaria
Poblacin activa
Mujeres en el
mercado de
trabajo
Desempleo
masculino
Desempleo
Aos de gobierno de femenino
partidos pro-redistributivos 1,000 -0,048 0,424 0,670** 0,399 0,659** 0,495** -0,666** -0,675** -0,668** 0,224

Votos a partidos
pro-redistributivos (%) 1,000 0,024 -0,418 0,149 0,291 0,423 -0,158 0,212 0,066 -0,007

Participacin electoral (%) 1,000 0,530** 0,675** -0,014 -0,048 -0,558** 0,092 -0,307 -0,168

ESTADO DE BIENESTAR

Gasto pblico en salud (%) 1,000 0,406 0,372 0,197 -0,425 -0,468 -0,775** 0,159

Cobertura sanitaria (%) 1,000 0,224 0,198 -0,163 -0,015 -0,337 -0,343

MERCADO DE TRABAJO

Poblacin activa (%) 1,000 0,947** -0,404 -0,563** -0,526** 0,521**

Mujeres en el
mercado de trabajo (%) 1,000 -0,320 -0,370 -0,385 0,527**

Desempleo masculino (%) 1,000 0,491 0,418 -0,355

Desempleo femenino (%) 1,000 0,553** -0,266

DESIGUALDAD ECONMICA

ndice de Theil 1,000 -0,388

PBI per capita 1,000

Fuente: Elaboracin propia.

Notas:
PBI: Producto Bruto Interno
* estadsticamente significativo al 90%
** estadsticamente significativo al 95%
EL IMPACTO DE LA POLTICA EN LA SALUD
27

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007

 SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007
28

Cuadro 3. Continuacin

AO 1987 PODER POLTICO ESTADO DE BIENESTAR MERCADO DE TRABAJO DESIGUALDADES

ECONMICAS

PODER POLTICO

Votos a partidos
pro-redistributivos
ndice de Theil
PBI per capita

Participacin
electoral

Aos de gobierno
de partidos
pro-redistributivos
Gasto pblico
en salud
Cobertura sanitaria
Poblacin activa
Mujeres en el
mercado de
trabajo
Desempleo
masculino
Desempleo
femenino
Aos de gobierno de
partidos pro-redistributivos 1,000 -0,034 0,548** 0,550** 0,330 0,649** 0,490 -0,502** -0,615** -0,721 0,282

Votos a partidos
pro-redistributivos (%) 1,000 0,123 0,016 0,090 0,202 0,291 -0,398 0,018 0,069 -0,007

Participacin electoral (%) 1,000 0,461 0,586** 0,032 -0,037 -0,241 0,080 -0,323 -0,140

ESTADO DE BIENESTAR

Gasto pblico en salud (%) 1,000 0,342 0,360 0,254 -0,168 -0,281 -0,797** 0,390

Cobertura sanitaria (%) 1,000 0,060 0,019 -0,145 -0,007 -0,167 -0,466*

MERCADO DE TRABAJO

Poblacin activa (%) 1,000 0,926** -0,720** 0,807** 0,476 0,557**

MAICA RODRGUEZ-SANZ, JORDI GUM, NRIA VERGS, MARA ISABEL PASARN.

Mujeres en el
mercado de trabajo (%) 1,000 -0,652** -0,623** -0,333 0,566**

Desempleo masculino (%) 1,000 0,676** 0,186 -0,304

VICENTE NAVARRO, CARME BORRELL, CARLES MUNTANER, JOAN BENACH, AGUEDA QUIROGA,

Desempleo femenino (%) 1,000 0,413 -0,393

DESIGUALDAD ECONMICA

ndice de Theil 1,000 -0,437*

PBI per capita 1,000

Fuente: Elaboracin propia.

Notas:
PBI: Producto Bruto Interno
* estadsticamente significativo al 90%
** estadsticamente significativo al 95%
Cuadro 3. Continuacin

AO 1992 PODER POLTICO ESTADO DE BIENESTAR MERCADO DE TRABAJO DESIGUALDADES

ECONMICAS

PODER POLTICO

Votos a partidos
pro-redistributivos
ndice de Theil
PBI per capita

Participacin
electoral

Aos de gobierno
de partidos
pro-redistributivos
Gasto pblico
en salud
Cobertura sanitaria
Poblacin activa
Mujeres en el
mercado de
trabajo
Desempleo
masculino
Desempleo
Aos de gobierno de femenino
partidos pro-redistributivos 1,000 0,281 0,536** 0,621** 0,331 0,540** 0,457 -0,421 -0,446 -0,657** 0,168

Votos a partidos
pro-redistributivos (%) 1,000 0,118 0,444 -0,020 0,315 0,368 -0,430 -0,043 -0,232 0,303

Participacin electoral (%) 1,000 0,476 0,533** 0,040 -0,006 -0,242 -0,001 -0,355 -0,125

ESTADO DE BIENESTAR

Gasto pblico en salud (%) 1,000 0,246 0,477 0,467 -0,225 -0,225 -0,878** 0,519**

Cobertura sanitaria (%) 1,000 -0,131 -0,094 0,110 0,186 -0,067 -0,533**

MERCADO DE TRABAJO

Poblacin activa (%) 1,000 0,903** -0,701** -0,840** -0,497** 0,577**

Mujeres en el
mercado de trabajo (%) 1,000 -0,688** -0,723** -0,378 0,600**

Desempleo masculino (%) 1,000 0,757** 0,210 -0,305

Desempleo femenino (%) 1,000 0,361 -0,437*

DESIGUALDAD ECONMICA

ndice de Theil 1,000 -0,565**

PBI per capita 1,000

Fuente: Elaboracin propia.

Notas:
PBI: Producto Bruto Interno
* estadsticamente significativo al 90%
** estadsticamente significativo al 95%
EL IMPACTO DE LA POLTICA EN LA SALUD
29

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007

 SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007
30

Cuadro 3. Continuacin

AO 1996 PODER POLTICO ESTADO DE BIENESTAR MERCADO DE TRABAJO DESIGUALDADES

ECONMICAS

PODER POLTICO

Votos a partidos
pro-redistributivos
ndice de Theil
PBI per capita

Participacin
electoral

Aos de gobierno
de partidos
pro-redistributivos
Gasto pblico
en salud
Cobertura sanitaria
Poblacin activa
Mujeres en el
mercado de
trabajo
Desempleo
masculino
Desempleo
femenino
Aos de gobierno de
partidos pro-redistributivos 1,000 0,160 0,562** 0,407 0,346 0,374 0,414 -0,059 -0,215 -0,620** 0,167

Votos a partidos
pro-redistributivos (%) 1,000 0,193 -0,075 0,037 0,118 0,139 -0,067 0,215 0,105 0,013

Participacin electoral (%) 1,000 0,189 0,605** -0,080 -0,235 -0,132 0,061 -0,349 -0,305

ESTADO DE BIENESTAR

Gasto pblico en salud (%) 1,000 0,069 0,410 0,463 0,007 -0,198 -0,870** 0,571**

Cobertura sanitaria (%) 1,000 -0,281 -0,119 0,275 0,264 -0,034 -0,600**

MERCADO DE TRABAJO

Poblacin activa (%) 1,000 0,806** -0,465 -0,780** -0,443 0,586**

MAICA RODRGUEZ-SANZ, JORDI GUM, NRIA VERGS, MARA ISABEL PASARN.

Mujeres en el
mercado de trabajo (%) 1,000 -0,074 -0,546** 0,467 0,513**

Desempleo masculino (%) 1,000 0,662** 0,013 -0,232

VICENTE NAVARRO, CARME BORRELL, CARLES MUNTANER, JOAN BENACH, AGUEDA QUIROGA,

Desempleo femenino (%) 1,000 0,286 -0,452*

DESIGUALDAD ECONMICA

ndice de Theil 1,000 0,548**

PBI per capita 1,000

Fuente: Elaboracin propia.

Notas:
PBI: Producto Bruto Interno
* estadsticamente significativo al 90%
** estadsticamente significativo al 95%

4. CONCLUSIONES
Se ha presentado una gran cantidad de
informacin sobre la evolucin en el tiempo de
las variables del modelo conceptual (Figura 1) por
tipologa del pas; as como sobre las asociaciones
entre las variables, tanto las independientes entre
s, como la relacin entre la TMI y la esperanza de
vida para hombres y mujeres y las variables inde-
pendientes. Por lo tanto en estas conclusiones
vamos a enfatizar los resultados ms novedosos y
relevantes para la salud pblica.
Una conclusin de nuestro estudio es
que la duracin de los gobiernos de partidos pro-
redistribucin desempea un papel importante
en la reduccin de las desigualdades de renta y
en la disminucin de la TMI. Otros investigado-
res lo han descrito anteriormente (1,4) pero aqu
lo hemos reafirmado utilizando una informacin
de un largo perodo de tiempo. Por lo tanto, la
poltica importa, un hallazgo muy relevante del
estudio. Agrupando los pases como lo hemos
hecho, para desvelar su compromiso con polti-
cas redistributivas, se observa que cuanto mayor
es el compromiso redistributivo y ms largo el
perodo de gobierno de partidos pro-redistribu-
cin, menores son las desigualdades de renta y la
TMI. En cambio, no existe una relacin as de
clara para la esperanza de vida.
NOTAS FINALES
a. Este artculo es un compendio de los siguien-
tes trabajos publicados anteriormente: Navarro
V, Borrell C, Benach J, Muntaner C, Quiroga A,
Rodrguez-Sanz M, Vergs N, Gum J, Pasarn Baywood Publishing Company; 2004. p. 11-86.
MI. The Importance of the Political and the Social
in Explaining Mortality Differentials Among the
Countries of the OECD, 1950-1998. International
Journal of Health Services. 2003;33(3):419-94.
Navarro V, Borrell C, Benach J, Muntaner C,
EL IMPACTO DE LA POLTICA EN LA SALUD 31
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007
Existe una relacin clara y fuerte entre
la desigualdad de renta y la TMI. Es importante
no hacer hiptesis causales especulativas sobre la
relacin entre desigualdad de renta y la TMI, ya
que las desigualdades de ingresos son indicado-
res de desigualdades sociales (4), para las cuales
los ingresos son una representacin til. Pero el
mensaje del estudio es claro: la reduccin de las
desigualdades sociales es de gran importancia
para reducir la TMI.
Asimismo, se ha observado una rela-
cin clara entre la duracin de los gobiernos de
partidos pro-redistribucin y las variables del
estado de bienestar como el gasto pblico en
salud (que est tambin clara y consistentemente
relacionado con una menor TMI), aunque la
cobertura de los servicios sanitarios pierde rele-
vancia ya que los niveles de cobertura tienden a
ser similares para todos los pases (excepto
Estados Unidos) (5). Igualmente debe tenerse en
cuenta el papel positivo de las variables de mer-
cado de trabajo, como por ejemplo, la importan-
cia de la incorporacin de la mujer al mercado
de trabajo, participacin que aumenta en los pa-
ses gobernados por partidos socialdemcratas.
Quiroga A, Rodrguez-Sanz M, Vergs N, GumJ,
Pasarn MI. The Importance of the Political and
the Social in Explaining Mortality Differentials
Among the Countries of the OECD, 1950-1998.
En: Navarro V, editor. The Political and Social
Contexts of Health. Amityville, New York:
Navarro V, Muntaner C, Borrell C, Benach J,
Quiroga A, Rodrguez-Sanz M, Vergs N, Pasarn
MI. Politics and Health Outcomes. Lancet. 2006
Sep 16;368(9540):1033-7.
 32 VICENTE NAVARRO, CARME BORRELL, CARLES MUNTANER, JOAN BENACH, AGUEDA QUIROGA,
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 9-32, Enero - Abril, 2007 MAICA RODRGUEZ-SANZ, JORDI GUM, NRIA VERGS, MARA ISABEL PASARN.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Navarro V, Shi L. The political context of social
inequalities and health. International Journal of
Health Services. 2001;31(1):1-21.
2. Navarro V, editor. The political and social con-
texts of health. Amityville, NY: Baywood; 2004.
3. Navarro V, Muntaner C, editores. The political
and economic determinants of population health
and well-being: controversies and developments.
Amityville, NY: Baywood; 2004.
4. Muntaner C, Lynch J, Hillemeier M, Lee J,
David R, Benach J, Borrell C. Economic inequa-
lity, working-class power, social capital, and
cause-specific mortality in wealthy countries.
International Journal of Health Services.
2002;32(4):629-656.
5. Chung H, Muntaner C. Political and welfare
state determinants of infant and child health indi-
cators: an analysis of wealthy countries. Social
Science & Medicine. 2006;63(3):829-842.
6. Huber E, Ragin C, Stephens J. Comparative
welfare states dataset. Chapel Hill, NC:
Northwestern University, University of North
Carolina; 1997.
7. Mller W, Strom K. Coalition governments in
Western Europe. Oxford: Oxford University
Press; 2000.
FORMA DE CITAR
Navarro V, Borrell C, Muntaner C, Benach J, Quiroga A, Rodrguez-Sanz M, Gum J, Vergs N, Pasarn MI. El impacto
de la poltica en la salud. Salud Colectiva. 2007;3(1):9-32.
Recibido el 10 de enero de 2007
Versin final presentada el 26 de febrero de 2007
Aprobado el 22 de marzo de 2007
8. Alcantara Saez M. Sistemas polticos de la
Unin Europea. Valencia: Tirant lo Blanc; 2000.
9. Caramani D. The societies of Europe: elections
in Western Europe since 1815. Londres:
Macmillan; 2000.
10. Huber E, Stephens JD. Development and cri-
sis of the welfare state: parties and policies in glo-
bal markets. Chicago: University of Chicago
Press; 2001.
11. International Labor Organization, Bureau of
Statistics (ILO-LABORSTA) [en lnea] 1998 [fecha
de acceso 25 de noviembre de 2006]. URL dispo-
nible en: http://laborsta.ilo.org/
12. Organization for Economic Cooperation and
Development. OECD health data 2000. Pars:
OECD; 2000.
13. Conceio P, Ferreira P. The young person's
guide to the Theil Index: suggesting intuitive
interpretations and exploring analytical applica-
tions. University of Texas Inequality Project;
2000. (Working papers N 14).
14. University of Texas Inequality Project
(UTIP) [en lnea] [fecha de acceso 30 de
noviembre de 2006]. URL disponible en:
http://utip.gov.utexas.edu/

Antonio Ugalde1, Nria Homedes2
1Doctor en Sociologa por la
Universidad de Stanford,
California. Profesor Emeritus
de Sociologa, Universidad de
Texas-Austin. EE.UU.
augalde@mail.la.utexas.edu
2 Doctora en Salud Pblica.
Profesora de la Escuela de
Salud Pblica, Universidad de
Texas-Houston. EE.UU.
nhomedes@utep.edu
ARTCULO / ARTICLE 33
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007
Amrica Latina:
la Acumulacin de Capital, la Salud y el Papel de
las Instituciones Internacionales (a)
Latin America:
Capital Accumulation, Health, and the Role of
International Institutions
RESUMEN Durante la segunda mitad del siglo XX se han dado grandes transformacio-
nes en la organizacin social y poltica del mundo. Al tiempo que se desmantelaba el sis-
tema colonial se construan instituciones internacionales y se empezaban a formar las
grandes empresas transnacionales que asuman la funcin de acumulacin de capital
para la nueva burguesa transnacional. Este trabajo analiza esta transformacin en el sec-
tor salud, y presenta informacin sobre el rol que las instituciones internacionales juegan
en la acumulacin de capital. Se utilizan como ejemplos el Banco Mundial, el Fondo
Monetario Internacional y la Organizacin Mundial de Comercio, as como las agencias
de cooperacin internacional. Se analizan dos polticas importantes: las reformas de
salud, y las polticas de medicamentos. A travs de su anlisis se demuestra que el obje-
tivo de las reformas y de las polticas de medicamentos no ha sido el cumplimiento del
mandato constitucional de los pases de Amrica Latina que exige de los Estados salud
para todos, sino la acumulacin de capital. Las empresas transnacionales han utilizado
las instituciones internacionales para asegurar su objetivo de acumular capital, y se con-
cluye sugiriendo que fueron creadas para ello.
PALABRAS CLAVE Banco Mundial; Medicamentos; Polticas Pblicas de Salud.
ABSTRACT During the second half of the 20th century, there have been great
transformations in the world's social and political organization. While the colonial
system was being dismantled, international institutions were being built and the large
multinational enterprises that took on the function of capital accumulation for the new
transnational bourgeoisie began to emerge. This paper analyzes such transformation in
the health sector and provides information on the role of international institutions in
capital accumulation. The World Bank, the International Monetary Fund and the World
Trade Organization are used as examples, as well as international cooperation agencies.
Two major policies are addressed: health reforms and medicine-related policies. The
analysis shows that reforms and medicine-related policies have not aimed at complying
with the Latin American countries' constitutional mandate requiring Governments to
provide health services to everyone but at accumulating capital. Multinational enterprises
have used international institutions to ensure their aim of accumulating capital, and the
paper concludes by suggesting that they were created for that purpose.
KEY WORDS World Bank; Drugs; Health Public Policy.
 34 ANTONIO UGALDE, NRIA HOMEDES
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007
El derecho a la salud fue reconocido por prime-
ra vez en la Declaracin Universal de los
Derechos Humanos del ao 1948, que proclam
que todos los seres humanos tienen el derecho a
"un nivel de vida adecuado que les asegure ()
la salud y el bienestar (...) la asistencia mdica y
(...) el derecho a los seguros en caso de (...) enfer-
medad, invalidez..." (1).
Si se interpreta correctamente, la
Declaracin Universal de los Derechos Humanos
indica que el Estado tiene como principal respon-
sabilidad asegurar que la organizacin social y
econmica no sean un obstculo para el bienes-
tar y la salud de los ciudadanos.
Para ello el Estado debe garantizar el
acceso a una vivienda digna y saludable; a una
alimentacin que satisfaga las necesidades nutri-
cionales; a agua potable y a sistemas adecuados
de eliminacin de excretas y residuos industria-
les; y debe tambin: velar para que las activida-
des industriales no pongan en peligro la salud de
la poblacin a travs de la contaminacin
medioambiental; exigir condiciones laborales
que no pongan en peligro la salud del trabajador;
y en general, facilitar la adopcin de comporta-
mientos saludables por parte de la poblacin.
Adems, cuando un ciudadano sufre una enfer-
medad o accidente, tiene el derecho a recibir los
servicios de salud necesarios para recuperar su
salud y, si ello no es posible, reducir el sufrimien-
to. Este listado no es exhaustivo; solo son unos
ejemplos para explicar que el derecho a la salud
exige actuaciones del Estado en la mayor parte de
las actividades de la sociedad.
La mayora de las constituciones latino-
americanas garantizan el derecho de los ciudada-
nos a la salud, pero los gobiernos han interpreta-
do lo que significa tener derecho a la salud de
una forma muy limitada. En muchos pases se ha
definido simplemente como el acceso a algunos
servicios de atencin primaria, con frecuencia de
dudosa eficacia y calidad. En Amrica Latina
como en otras partes del mundo, la oferta de ser-
vicios pblicos de salud depende tanto de la ide-
ologa poltica del gobierno como de los recursos
econmicos, humanos y tecnolgicos de cada
pas. Con excepciones, cuanto ms pobre es un
pas ms dificultades tiene para satisfacer el dere-
cho a la salud; pero no tiene por qu ser as.
Pocos gobiernos latinoamericanos han
cumplido con el mandato constitucional de
garantizar el derecho a la salud, y sus ciudadanos
estn muriendo o sufriendo daos irreversibles a
su salud por la falta de acceso a agua potable, a
alimentacin, a sistemas de saneamiento ambien-
tal, por vivir en casas insalubres, por accidentes
laborales prevenibles, por enfermedades infec-
ciosas evitables o por falta de acceso a la aten-
cin mdica requerida. En Amrica Latina estas
deficiencias no se deben a falta de recursos eco-
nmicos. Exceptuando quiz Hait, el resto de los
pases de la regin tienen los recursos suficientes
para proporcionar asistencia primaria y hospitala-
ria universal, y tienen los conocimientos tcnicos
necesarios para ejecutar programas de promo-
cin y prevencin, as como la capacidad para
reglamentar las actividades econmicas que pue-
dan crear riesgos a la salud de los ciudadanos.
Sin embargo, desde hace varias dcadas
se ha documentado la incapacidad de los polti-
cos de llevar a cabo las intervenciones requeridas
para que el mandato constitucional de asegurar
el derecho a la salud de todos los ciudadanos sea
una realidad. Desde Alma Ata ha habido nume-
rosas evaluaciones de los sistemas de salud de
casi todos los pases de la regin. De estos estu-
dios se puede concluir que los gobiernos no han
querido enfrentarse a los grupos que representan
intereses especiales de empresas, organizaciones
profesionales y sindicatos, cuando los intereses
de stos van en contra de la salud de los ciudada-
nos. Se ha documentado que no ha habido una
financiacin adecuada de los servicios de salud,
sobre todo de atencin primaria; ni de los progra-
mas de prevencin, educacin y promocin de la
salud y de acceso a medicamentos necesarios.
Por otra parte, los polticos han demostrado indi-
ferencia, y en algunos casos complicidad, frente
a la corrupcin institucionalizada tanto del sector
privado como del pblico.
El modelo de desarrollo seguido en
Amrica Latina ha favorecido el crecimiento
econmico a expensas de la calidad de vida de
la mayora de los ciudadanos. Se ha promovido
la industrializacin y el desarrollo agrcola inclu-
so cuando produca degradacin medioambien-
tal, contaminaba el aire y el agua, y tena conse-
cuencias negativas para la salud. Se ha incentiva-
do la exportacin agrcola. El incremento de la
 AMRICA LATINA: LA ACUMULACIN DE CAPITAL, LA SALUD Y EL PAPEL DE LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALES
exportacin ha exigido la transformacin de una
agricultura de subsistencia (pero no necesaria-
mente ineficiente como muchos proclaman) que
satisfaca las necesidades nutricionales de
muchas personas a una de productos agrcolas de
lujo tales como flores, frutas tropicales y vegeta-
les que satisfacen "las necesidades" de los pases
del primer mundo. La exportacin ha beneficiado
a las grandes empresas agrcolas, a los interme-
diarios, ha creado grandes latifundios, y ha
empobrecido aun ms a la poblacin rural que
ha tenido que salir masivamente en busca de
empleo a los centros urbanos. La proliferacin y
crecimiento de tugurios, callampas, villas mise-
ria, conventillos y favelas es un claro testimonio
que confirma las limitaciones del modelo de
desarrollo que Amrica Latina ha seguido duran-
te los ltimos cuarenta aos.
Muchos observadores han reconocido
que las reformas promovidas por las organiza-
ciones internacionales, supuestamente para ayu-
dar a los pases a solucionar los problemas de la
pobreza, no lo han conseguido. Algunos crticos
van an ms lejos y afirman que los han aumen-
tado. As, la Organizacin Mundial del
Comercio (OMC) limita el poder legislativo de
los gobiernos para proteger y mejorar la salud de
los ciudadanos. Por ejemplo, el Acuerdo sobre
la Aplicacin de Medidas Sanitarias y
Fitosanitarias de la OMC identifica el tipo de
semillas, fertilizantes y pesticidas que los campe-
sinos pueden utilizar, y los gobiernos no pueden
prohibir aquellos productos que consideren peli-
grosos para la salud. El Acuerdo sobre los
Aspectos de los Derechos de Propiedad
Intelectual relacionados con el Comercio
(ADPIC) crea barreras que impiden a los pobres
acceder a medicamentos, y beneficia claramente
a las empresas farmacuticas transnacionales. El
Acuerdo sobre Barreras Tcnicas al Comercio
afecta al etiquetaje de productos, incluyendo el
tabaco, el alcohol y los medicamentos, lo cual
dificulta a los gobiernos la regulacin de su uso
y comercializacin. El Acuerdo General sobre
Comercio de Servicios obliga a los gobiernos a
abrir las puertas a seguros privados de enferme-
dad y a cadenas de empresas que proveen servi-
cios de salud; el resultado es una fragmentacin
de los sistemas pblicos de salud y el debilita-
miento de la seguridad social.
35
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007
Estudios empricos y proyecciones de
los impactos ambientales consecuencia del
libre comercio muestran serios daos ecolgi-
cos. La OMS calcula que cerca del 25% de las
enfermedades y accidentes que hay en todo el
mundo estn asociados a los problemas
medioambientales producidos por las indus-
trias que han traspasado su produccin a pases
con dbiles regulaciones ambientales y de
seguridad.
Adems, cuando hay conflictos entre
naciones, el tribunal de la OMC adjudica a favor
del desarrollo industrial y econmico por encima
de la salud pblica. De los 500 conflictos relacio-
nados con el comercio, el nico que se resolvi
a favor de la salud pblica fue una prohibicin
del gobierno francs contra la importacin de
asbestos de Canad (Septiembre de 2000).
Por otro lado, la OMC resolvi a favor
de los exportadores de tabaco contra la prohibi-
cin del gobierno de Tailandia de prohibir el
uso de tabaco importado para reducir el taba-
quismo en el pas; en contra de la prohibicin
de la Unin Europea de importar carne de
ganado tratado con hormonas artificiales; en
Estados Unidos, resolvi en contra: de estable-
cer niveles de gasolina ms estrictos para redu-
cir emisiones, imponer lmites a residuos de
pesticidas en los alimentos, y del requisito de
pasteurizar los productos lcteos.
En este artculo, haremos primero un
resumen de las instituciones y agencias interna-
cionales de desarrollo y su rol en Amrica
Latina. Por motivos de espacio, limitaremos
nuestro anlisis al Banco Mundial (BM) el
mayor prestamista para el sector de la salud y el
asesor en poltica sanitaria ms influyente en el
mundo, a la OMC, y a los organismos de
ayuda bilaterales. Por la misma razn, solamen-
te examinaremos las consecuencias que han
tenido estas instituciones al intervenir en la rees-
tructuracin de los sistemas de salud, dejando a
un lado el anlisis del impacto que han tenido
en otros factores determinantes para la salud.
Finalmente, presentaremos dos estudios de caso
(polticas farmacuticas y reformas sanitarias)
para ilustrar cmo las instituciones internacio-
nales de desarrollo han fracasado en ayudar a
los gobiernos a cumplir el mandato constitucio-
nal de asegurar el derecho a la salud.
 36 ANTONIO UGALDE, NRIA HOMEDES
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007
LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALES
Y EL NEOLIBERALISMO
Despus de la Segunda Guerra
Mundial, se crearon una serie de instituciones
mundiales, unas para ayudar a la reconstruccin
de Europa, y otras para promover estabilidad
econmica y poltica en el mundo y evitar una
tercera guerra mundial. Las Naciones Unidas, el
FMI, el Grupo del BM, los bancos regionales de
desarrollo, las agencias bilaterales y las institu-
ciones privadas de asistencia nacieron en las
dcadas del '40 y del '50.
La reconstruccin rpida y exitosa en
Europa tuvo dos consecuencias adicionales:
1) las agencias que haban sido creadas para tra-
bajar en Europa tuvieron que buscar nuevos
quehaceres. Por ejemplo, USAID (Agencia de
los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional) y CARE, que fueron creadas ori-
ginalmente para ayudar a Europa, empezaron
a trabajar en pases del tercer mundo;
2) hizo que economistas y polticos de EE.UU.
creyeran errneamente que estas agencias ten-
dran el mismo xito en otras partes del
mundo; es decir que con ayuda tcnica y prs-
tamos de capital se podra erradicar la pobre-
za del mundo y fomentar el desarrollo.
Paralelamente a la reconstruccin de
Europa tuvo lugar un hito importante en la histo-
ria de la humanidad. Se empez a desmantelar el
sistema colonial. En general, las potencias colo-
niales no pusieron objeciones a la descoloniza-
cin. La experiencia de Estados Unidos en
Amrica Latina haba demostrado que era posible
explotar a los pobres de los pases del tercer
mundo y acumular capital sin necesidad de man-
tener un control poltico formal. El capitalismo
transnacional enseguida descubri que poda uti-
lizar las instituciones y agencias de "desarrollo"
para acelerar la acumulacin de capital.
Una de las diferencias esenciales entre
el colonialismo y el nuevo orden internacional
que algunos han llamado neocolonialismo, es
que el nuevo orden utiliza empresas transnacio-
nales para la acumulacin de capital en beneficio
de la clase capitalista. Por su naturaleza, las
empresas transnacionales, aunque estn domici-
liadas en un pas, son aptridas. Funcionan a
nivel mundial y transfieren sus centros de pro-
duccin a lugares donde maximizan la acumula-
cin del capital, ya sea por que los salarios son
ms bajos, los gobiernos les ofrecen incentivos
fiscales, la legislacin ambiental y de seguridad
son menos estrictas, tienen infraestructuras ade-
cuadas o profesionales competentes, o porque
consideran que la produccin en un pas va a
facilitar el incremento de ventas en ese lugar. En
definitiva, ciertas funciones de produccin se lle-
van a cabo en pases desarrollados y otras en pa-
ses menos desarrollados. La decisin no se base
en las necesidades de un pas sino en la de acu-
mular de capital.
La segunda mitad del siglo XX ha pre-
senciado, mediante fusiones y compras, la crea-
cin de gigantescas empresas transnacionales
que han acumulado no solamente capital sino
tambin un poder extraordinario. La consolida-
cin contina y resulta difcil predecir cundo va
a terminar. La mayora de las transnacionales tie-
nen su oficina central en los pases
occidentales/industriales, pero la ubicacin no es
especialmente importante, y vemos que un
nmero cada vez mayor tienen sus sedes en pa-
ses de ingresos medios (por ejemplo Mxico y
Brasil) y en pases pobres (como India y China).
Como se ver ms adelante, en circuns-
tancias especiales, los gobiernos, al intentar no
perder el poder de controlar la economa de sus
pases, defienden "sus empresas", pero las transna-
cionales pueden cambiar la ubicacin de sus sedes
cuando lo consideran oportuno, y los gobiernos
no pueden hacer nada para impedirlo. El punto
importante es que cada vez se toman ms decisio-
nes econmicas a nivel mundial por un nmero
reducido de ejecutivos que no piensan en trmi-
nos nacionales. Lo que estamos presenciando es
una transformacin donde las fronteras nacionales
se estn desdibujando y donde la clase capitalista
no necesita el sistema colonial para dominar, sino
que utiliza las transnacionales para acumular capi-
tal y cuando es necesario presionan a los gobier-
nos para promover sus intereses.
Este anlisis no niega la importancia del
nacionalismo en las relaciones internacionales y
econmicas de hoy en da. El espacio de que dis-
ponemos no nos permite explicar, con el detalle
 AMRICA LATINA: LA ACUMULACIN DE CAPITAL, LA SALUD Y EL PAPEL DE LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALES
necesario, la compleja coexistencia de las fuer-
zas transnacionales y nacionales. Baste decir
que cuando es polticamente til, los polticos
cualquiera que sea su ideologa, utilizan su
carn nacionalista y protegen, como hemos
indicado antes, empresas "transnacionales" que
se consideran smbolos nacionales aunque
estas intervenciones provoquen tensiones den-
tro del capitalismo transnacional. Se pueden
mencionar como ejemplos la intromisin del
gobierno francs a favor de Danone y Aventis,
dos empresas que la ciudadana francesa iden-
tifica como smbolos franceses. Es importante
destacar que estas intromisiones fueron critica-
das por los directivos de otras transnacionales
"francesas". El gobierno italiano impidi la
compra de Autostrada SpA, una transnacional
de origen italiano que administra por concesin
el sistema de carreteras de peaje en Italia y en
otros pases, por una transnacional "extranje-
ra"; el gobierno, sumergido en ese momento en
una profunda crisis poltica y financiera, no
consider oportuno que las autovas italianas,
una fuente importante de orgullo nacional, fue-
ran administradas por una transnacional
"extranjera". El gobierno de los Estados Unidos
es ms sutil e invoca el principio de seguridad
nacional cuando transnacionales "extranjeras"
intentan adquirir compaas areas, petrolferas
o administradoras de servicios portuarios e
ignora las quejas provenientes de otras transna-
cionales "estadounidenses". La tensin existen-
te entre estas dos tendencias nacionalismo y
transnacionalismo seguir presente, probable-
mente, por muchos aos. Por otro lado, hay
que tener en cuenta que los capitalistas, cual-
quiera que sea el pas en que nacieron, compar-
ten una cultura transnacional; por ejemplo, un
capitalista de la India o de Mxico, se siente
ms cmodo en compaa de capitalistas de
otros pases que en la de los residentes de las
colonias marginadas de Bombay o de campesi-
nos de Oaxaca respectivamente.
Las tensiones entre lo transnacional y lo
nacional no han impedido que el FMI, el BM, los
bancos regionales de desarrollo y organismos de
ayuda bilaterales contribuyeran a la acumulacin
de capital transnacional, en lugar de ayudar a
erradicar la pobreza. Lo consiguen obligando a
los pases a implementar polticas que benefician
37
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007
a las transnacionales. En tanto, en cuanto las
transnacionales no tienen que dar cuenta de sus
acciones a parlamentos nacionales, toman las
decisiones que consideran ms beneficiosas para
ellas cualquiera que sea su impacto para la mayo-
ra de la ciudadana. Ello, junto con su enorme
poder econmico, les ha permitido ser promoto-
res mundiales de la ms pura ideologa neolibe-
ral. El capitalismo transnacional tiene muchos
foros para promover la ideologa que maximiza
la acumulacin de capital. Uno de ellos son las
reuniones del G-7 (ahora G-8) en donde los lde-
res de las naciones "democrticas" ms podero-
sas se ponen de acuerdo en las polticas funda-
mentales que la Junta Directiva del FMI y del BM
deben implementar.
La Organizacin para la Cooperacin y
el Desarrollo Econmico (OCDE), que representa
30 naciones (la mayora de los pases europeos,
los tres miembros del Tratado de Libre Comercio
de Amrica del Norte, y Japn), provee apoyo
analtico y normativo al FMI y al BM; o mejor
dicho, las decisiones tomadas por estas institucio-
nes estn influenciadas por los mismos intereses
y tienden a reafirmarse mutuamente. Las polticas
aprobadas por los bancos regionales de desarro-
llo, los organismos bilaterales como USAID, el
Departamento de Cooperacin Internacional del
Reino Unido, los programas de cooperacin de
la Unin Europea, y las fundaciones privadas,
estn, por lo general, en sintona con las polticas
aprobadas por el FMI y el BM. Hay algunas
excepciones, como puede ser la Open Society
and Soros Foundation, pero la cantidad de recur-
sos de las pocas excepciones es comparativamen-
te insignificante a la que poseen los bancos de
desarrollo y el FMI.
Las instituciones internacionales ms
recientes como la OMC tienen el objetivo espe-
cfico de promover la acumulacin de capital y
defender los intereses de las transnacionales. Los
conflictos que han surgido como consecuencia
del libre comercio entre naciones son, en reali-
dad, conflictos de fracciones, es decir, conflictos
entre la clase capitalista transnacional. Cuando
los conflictos no se resuelven dentro de la OMC,
las transnacionales han utilizado los gobiernos
para firmar tratados bilaterales de comercio, aun
en contra de la fuerte oposicin de la clase traba-
jadora transnacional.
 38 ANTONIO UGALDE, NRIA HOMEDES
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007
Los movimientos populares son muy
conscientes del uso que el capitalismo transna-
cional hace de las instituciones internacionales.
En julio del 2005, la II Asamblea Mundial de la
Salud de los Pueblos, que reuni a 1.300 dele-
gados provenientes de 80 pases bajo el lema
"La salud es un derecho humano, no una mer-
canca", puso de relieve el impacto del capita-
lismo transnacional en todas las naciones al
decir: "La campaa incesante a favor de los
beneficios de las corporaciones, dirigida por la
OMC, el Banco Mundial y el FMI, ha tenido
como resultado la privatizacin de la asistencia
sanitaria a expensas de la salud pblica. Los
derechos que tienen todos los ciudadanos a
agua potable y saneamiento, a aire limpio, a
viviendas seguras, a tierra y alimentos suficien-
tes en resumen, a aquellas condiciones que
determinan la salud de las personas han sido
sacrificados por ser impedimentos al derecho a
las ganancias" (2).
En una economa global, es muy difcil
formular polticas que la clase capitalista transna-
cional est dispuesta a aceptar. Cuando organis-
mos de las Naciones Unidas, como la OMS, el
PNUD y la UNESCO, han implementado o inten-
tado implementar programas que podran tener
un impacto negativo en la acumulacin de capi-
tal, dichos programas han sido con frecuencia
abortados. Los responsables en la toma de deci-
siones de las Naciones Unidas tienen que prever
y tener en cuenta la reaccin del capital transna-
cional antes de tomar decisiones, lo que lleva a
la atenuacin de polticas y programas que podr-
an haber sido beneficiosos para la mayora de la
poblacin mundial.
Armada, Muntaner y Navarro (3) docu-
mentan detalladamente la convergencia de las
decisiones de la OMS, el BM y las transnaciona-
les. El Movimiento para la Salud de los Pueblos,
una red internacional compuesta por profesio-
nales de la salud, acadmicos y ONG, expres
su consternacin y decepcin con la OMS por
la Carta Estatutaria de Bangkok para la
Promocin de la Salud. Segn el Movimiento, la
Carta "...no destaca que el modelo actual que
gobierna la economa mundial sea la causa prin-
cipal del incremento de (...) los problemas de
salud de la poblacin". De la misma forma,
segn el Movimiento tambin es relevante: "la
ausencia [en la Carta] de cualquier referencia a
los impactos negativos para la salud que tiene la
poltica neoliberal, o la explotacin de los recur-
sos naturales y humanos por parte del sector
empresarial () o la referencia al rpido aumen-
to de la concentracin de riquezas (...) Mientras
que la Carta de Bangkok menciona declaracio-
nes anteriores de que la salud es un derecho
humano, no aprovecha la oportunidad para exi-
gir que se d prioridad a los derechos humanos
y los derechos a la salud por encima de las dis-
posiciones de la poltica econmica vigente y los
tratados de comercio y financieros" (4).
A finales del siglo XX, la diferencia de
riqueza entre la clase dominante y los pobres
aument en el mundo. Despus de ms de cua-
renta aos de actividades de desarrollo, el
Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD) present en el ao 1992 un
grfico en forma de copa de champaa con una
ancha abertura en la parte de arriba (que signi-
ficaba que el 20% de la poblacin del mundo
era duea del 83% de la riqueza mundial), que
se estrechaba rpidamente en forma de una ele-
gante y fina base que indicaba que el resto de
la poblacin reciba un porcentaje muy peque-
o de la riqueza, y que el 20% ms pobre
sobreviva con slo un 1,4% de la riqueza mun-
dial. Utilizando el ndice de Gini, el PNUD
cuantific el cambio que tuvo lugar en la distri-
bucin global de la riqueza entre 1960 y 1990:
el ndice aument de 0,69 a 0,87; dicho de otra
forma, en el ao 1960, el quintil ms rico tena
unos ingresos 30 veces mayores que los del
quintil ms pobre; en 1990, eran 59 veces
mayores. En el 2002, la situacin haba empeo-
rado y el 5% ms rico de la poblacin mundial
reciba 114 veces los ingresos del 5% ms
pobre; y la riqueza del 57% de la poblacin
ms pobre igualaba al del 1% ms rico. En un
informe del ao 2005 sobre la pobreza, las
Naciones Unidas presentan el incremento con-
tinuo de desigualdad en el mundo (5). Despus
de cientos de miles de millones invertidos en
ayuda para el desarrollo, las organizaciones
internacionales creadas para mejorar la estabili-
dad poltica y econmica mundial y ayudar a
los pobres, han logrado, con xito, crear una
sociedad global ms desigual y acelerar la acu-
mulacin de capital.
 AMRICA LATINA: LA ACUMULACIN DE CAPITAL, LA SALUD Y EL PAPEL DE LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALES
EL IMPACTO DE LAS INSTITUCIONES
PARA EL DESARROLLO EN LA SALUD
En la seccin anterior se ha indicado
que las instituciones que fueron creadas para
reducir la pobreza, de hecho han facilitado la
acumulacin de capital transnacional. Nuestro
anlisis de Amrica Latina nos ayudar a enten-
der mejor el impacto que las instituciones para el
desarrollo tienen en la salud. Expondremos dos
estudios de caso (el acceso a los medicamentos y
las reformas sanitarias) para explicar con detalle
de qu manera el BM y otras instituciones interna-
cionales han subvertido su mandato de erradicar
la pobreza para beneficiar a las transnacionales.
SALUD, MEDICAMENTOS Y TRANSNACIONALES
Numerosos estudios han documentado
que los pacientes pobres se acercan a los centros
pblicos de salud generalmente para obtener
medicamentos, y que aquellos centros que no los
ofrecen tienen ndices de utilizacin bajos. El
comportamiento de los pacientes tiene una lgi-
ca fcil de entender. Con mucha frecuencia lo
que los pacientes buscan no es tanto un diagns-
tico sino una solucin a su condicin; si no pue-
den conseguir medicamentos gratuitos o asequi-
bles, piensan que el tiempo, el esfuerzo y, a
menudo, el dinero empleados en llegar al centro
de salud han sido en vano. Por consiguiente, las
intervenciones para mejorar los sistemas de salud
requieren la adopcin de polticas farmacuticas
adecuadas.
En el mundo hay unos dos mil millones
de personas que no tienen acceso a medicamen-
tos necesarios. En Amrica Latina hay pases en
donde casi un 50% de la poblacin tampoco lo
tiene. En esta regin alrededor del 72% de los
gastos farmacuticos corren a cuenta de los ciu-
dadanos; la poblacin pobre gasta un porcentaje
desproporcionado de sus ingresos en medica-
mentos (el decil de ingresos ms bajos gasta en
medicamentos el doble que el de ms altos ingre-
sos). Hay estudios que demuestran que la distri-
bucin gratuita de medicinas necesarias tiene un
impacto distributivo muy elevado; por ejemplo,
en Argentina, el programa nacional Remediar
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007
que ofrece acceso gratuito a 36 medicamentos
bsicos ha mejorado la equidad en los gastos de
los hogares en medicamentos en un 60%.
Tambin hay que tener en cuenta que el gasto en
medicamentos reduce la compra de otros bienes
necesarios tales como comida, agua, ropa,
vivienda y transporte.
Se empieza a reconocer que el acceso a
medicamentos debe ser considerado como un
derecho humano. Por ejemplo, en la 57 Sesin
de la Comisin de Derechos Humanos, el Alto
Comisionado de las Naciones Unidas para los
Derechos Humanos (6) aprob una resolucin
que estableci que, en caso de pandemias, como
el VIH/SIDA, el acceso a medicamentos es un
derecho humano bsico. Desde nuestro punto de
vista, esta declaracin es demasiado restrictiva.
Pensamos que tener acceso a todos los medica-
mentos que son necesarios para salvar la vida,
para reducir el dolor, y para recuperar la salud es
un derecho humano universal. As lo ha recono-
cido un grupo integrado por personas pertene-
cientes a organizaciones civiles, gobiernos, agen-
cias internacionales y acadmicos que en el ao
2005 firmaron en Montreal un documento titula-
do "Los derechos humanos y el acceso a medica-
mentos esenciales: el camino futuro" (7).
Se calcula que, en el ao 2003, los gas-
tos en medicinas en Amrica Latina fueron de
unos US$19 mil millones. Esta cantidad puede
que no fuese suficiente, pero es bien sabido que
gran parte de este dinero se desperdicia porque
muchos de los medicamentos que se compran no
son necesarios, porque los diagnsticos, las pres-
cripciones y la dispensacin de los medicamen-
tos son incorrectas, y los mdicos recetan fre-
cuentemente antibiticos y agentes psicoterapu-
ticos innecesarios. Tambin hay bastante desper-
dicio porque muchos usuarios no utilizan debi-
damente los medicamentos disponibles o porque
la pobreza obliga a los pacientes a comprar trata-
mientos incompletos, una prctica que puede
convertirse en un gasto intil y a veces iatrogni-
co; la preferencia de mdicos y pacientes por
medicamentos de marca en vez de genricos o
copias es muy costosa e innecesaria; y cientos de
miles de personas malgastan sus escasos recursos
en medicamentos orientados a cambiar el estilo
de vida, incluyendo un nmero cada vez mayor
de jvenes latinoamericanos que, sin padecer
 40 ANTONIO UGALDE, NRIA HOMEDES
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007
disfunciones sexuales, se dejan engaar por tc-
nicas de marketing inteligente que les inducen a
utilizar Viagra, Cialis o Levitra.
De todo lo anterior se puede concluir
que una poltica de salud requiere polticas apro-
piadas para facilitar el acceso y mejorar el uso de
los medicamentos. Las agencias para el desarro-
llo deberan haber tenido todo ello presente al
preparar recomendaciones para mejorar los servi-
cios de salud y las reformas sanitarias.
Lamentablemente, ste no ha sido el caso, pero
sorprendentemente hay una excepcin. El BM en
su Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993
(8) tiene una breve seccin en la que presenta
unas recomendaciones sobre medicamentos que
contradicen su ideologa neoliberal.
El Informe afirma que las polticas farma-
cuticas es "el rea ms prometedora para aumen-
tar a corto plazo la eficiencia [de los sistemas de
salud]" (8, p. 159). A este fin recomienda el uso de
las listas de medicamentos esenciales que la OMS
elabor en 1977 y que va actualizando peridica-
mente. La versin del 2005 incluye 310 medica-
mentos que, segn los expertos, excluyendo las
enfermedades denominadas raras, pueden resol-
ver la gran mayora de las necesidades farmacuti-
cas. Con algunas excepciones, los medicamentos
que se incluyen en la lista no estn protegidos por
patente. Segn el Informe, la lista de la OMS debe-
ra servir como gua para el registro de medica-
mentos. En Amrica Latina, esta recomendacin es
muy importante. En sus mercados se venden miles
de medicinas innecesarias que slo sirven para
aumentar los costos de los medicamentos y las
ganancias de las empresas. Mxico tiene 7.000 fr-
macos en 9.000 presentaciones, Honduras
15.000, la Repblica Dominicana tiene 14.000,
Nicaragua y Per ms de 11.000, Ecuador,
Colombia y Bolivia, ms de 8.000 y la mayora de
los otros pases superan los 5.000.
El Informe tambin recomienda la utili-
zacin de medicamentos genricos y el uso de
criterios de costo-efectividad a la hora de escoger
entre todos los frmacos disponibles dentro del
mismo grupo teraputico. Esta recomendacin
tambin es muy vlida ya que como es bien sabi-
do el uso de genricos puede suponer reduccio-
nes drsticas de precio. En Mxico y Brasil, los
medicamentos genricos son entre un 30 y un
40% respectivamente ms baratos que los de
marca. En Brasil el costo anual de un tratamiento
antirretroviral por persona se redujo de
US$4.860 en 1997 a US$1.000 en el 2003, gra-
cias a la utilizacin de genricos y a la negocia-
cin exitosa con las transnacionales incluyendo
amenazas con la expedicin de licencias obliga-
torias, esto es, de quebrar las patentes. A los
pocos meses de la aprobacin de la ley de pres-
cripcin de genricos en Argentina, los precios
de los productos farmacuticos recetados con
ms regularidad disminuyeron un 8% y, en algu-
nos casos, hasta en un 45%.
El Informe de 1993 pone de relieve los
beneficios de hacer compras centralizadas,
competitivas y transparentes de medicamentos,
beneficios que estn bien documentados; y tam-
bin recomienda el uso de distribuidores sin
fines lucrativos, como UNICEF y la Fundacin
IDA. En Guatemala, la adquisicin centralizada
de medicamentos para todo el sector pblico,
incluidas las Fuerzas Armadas, tuvo como resul-
tado ahorros del 65 y del 23% para el Ministerio
de Salud y para el Instituto del Seguro Social,
respectivamente.
Una cuarta recomendacin del Informe
es la de fortalecer las autoridades reguladoras de
medicamentos, de dotarlas con ms recursos, de
forma que puedan garantizar que todos los medi-
camentos que entran en el mercado sean de cali-
dad, seguros y eficaces. Esta recomendacin fue
y sigue siendo muy apropiada. Hay estudios que
indican que hay empresas farmacuticas en
Amrica Latina que no cumplen con las prcticas
internacionales de buena manufactura y farma-
cias que venden sin receta medicamentos que
solo deberan dispensarse tras la presentacin de
la receta mdica. Igualmente, los dependientes y
expendedores de medicamentos en muchas far-
macias de la regin tienen muy poca o ninguna
formacin farmacutica. Adems, en los merca-
dos de Amrica Latina se estn encontrando cada
vez ms medicamentos no registrados y falsifica-
dos. La industria, con frecuencia, infringe leyes y
cdigos ticos de promocin de medicamentos y
de ensayos clnicos en seres humanos, manipula
los precios, vende medicamentos para enferme-
dades para las cuales no fueron aprobados, e
incurre en acciones ilegales para demorar la
entrada en el mercado de versiones genricas de
sus frmacos de marca.
 AMRICA LATINA: LA ACUMULACIN DE CAPITAL, LA SALUD Y EL PAPEL DE LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALES
El Informe tambin recomienda inter-
venciones para mejorar el uso adecuado de
medicamentos y propone cambios de conducta
para los pacientes, los mdicos, los farmacuticos
y la industria. Entre las acciones que sugiere, se
encuentran la de educar a los consumidores a
reducir la automedicacin y la demanda de
inyectables. En muchos pases, por tradicin cul-
tural los usuarios prefieren inyecciones, en espe-
cial para algunos medicamentos, por ejemplo los
antibiticos, pero las inyecciones tienen mayor
riesgo de infecciones y de transmisin de enfer-
medades como la hepatitis y el VIH cuando las
dispensan personas sin formacin o cuando se
reutilizan jeringuillas para ahorrar. Para los mdi-
cos y farmacuticos, el BM recomienda una edu-
cacin farmacolgica continuada y el uso de for-
mularios. Estas recomendaciones son muy impor-
tantes ya que existen muchos estudios que docu-
mentan las limitaciones de las prcticas actuales
de prescripcin y de dispensacin, la falta de
adherencia de los pacientes a las recomendacio-
nes mdicas, y la insistencia de algunos pacien-
tes en exigir medicamentos aunque sus mdicos
consideren que no los necesitan.
Si el BM hizo las recomendaciones cita-
das anteriormente en su documento normativo
ms importante sobre salud, cabra esperar que
los prstamos para la salud que concedieron a
Amrica Latina despus de 1993 incluyeran fon-
dos para implementar sus propias recomendacio-
nes. Hemos revisado todos los prstamos del
Banco Mundial que incluyen algn programa de
medicamentos para Amrica Latina entre el 1991
y el 2002 (9) y descubrimos que la inmensa
mayora de los fondos estaban destinados exclu-
sivamente a la compra de medicamentos. De los
37 prstamos concedidos, la mayor parte del
dinero de 31 de ellos se invirti en la adquisicin
de medicamentos; siete incluan fondos para
mejorar la gerencia de medicamentos tales como
el desarrollo de sistemas de gestin de informa-
cin, y eficiencia de la adquisicin, distribucin
y sistemas de almacenamiento; seis para mejorar
el control de calidad de los frmacos, y dos para
la organizacin de fondos rotatorios de medica-
mentos (una estrategia para vender medicamen-
tos a los pobres).
Cmo se puede explicar la falta de
coherencia entre lo que el BM propuso en el
41
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007
Informe de 1993 y su conducta posterior? Una
posible explicacin es que en 1993 el BM no tena
ningn experto en medicamentos. Hubiera sido
imposible que un informe en el que se presentan
las directrices de las polticas de salud del BM no
incluyera una seccin sobre este tema teniendo en
cuenta la inmensa suma de dinero que se gasta a
escala mundial en la compra de medicamentos
(alrededor de US$500 mil millones en 2003), y aun
ms si recordamos que el mismo BM haba indica-
do que el sector farmacutico era el ms promete-
dor para conseguir incrementar la eficiencia del
sector salud. Por ello el BM tuvo que contratar con-
sultores externos para preparar la seccin de medi-
camentos. En la lista de agradecimientos de dicha
seccin aparecen los nombres de especialistas
mundialmente reconocidos, que en nuestro enten-
dimiento fueron los que hicieron las recomenda-
ciones y hubiera resultado difcil cambiarlas.
Probablemente, los consultores contra-
tados por el BM no compartan muchos de sus
principios neoliberales. Por esta razn sus reco-
mendaciones no se implementaron porque si se
hubiesen implementado, las consecuencias eco-
nmicas para las farmacuticas transnacionales
hubieran sido catastrficas. El uso de las listas de
medicamentos esenciales para controlar el regis-
tro y la adquisicin hubiera supuesto que todos
los frmacos "me-too" (frmacos que no aaden
valor teraputico a los ya existentes) y los orienta-
dos a cambiar el estilo de vida hubieran quedado
fuera del mercado, reduciendo radicalmente los
beneficios de las transnacionales. La venta de
medicamentos innecesarios, atribuible a la pro-
mocin que se hace a travs de anuncios agresi-
vos y a menudo poco ticos, tambin se hubiera
reducido considerablemente. Como ya hemos
comentado, el uso de frmacos genricos reduce
los beneficios econmicos de las grandes transna-
cionales que son las dueas de las patentes. Por
ejemplo, Pfizer perdera US$2.500 millones al
ao, es decir un 19% de todas sus ventas, sola-
mente por dejar de vender Lipitor, su medicamen-
to para reducir el colesterol, dada la existencia de
estatinas genricas ms baratas en el mercado.
Sin duda, las presiones de las transna-
cionales farmacuticas a los gobiernos de
EE.UU., Japn, Suiza y la Unin Europea tuvie-
ron su efecto en el BM (estos son los pases que
aportan la gran mayora de los fondos del BM). La
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007
presencia en la sede central del BM en
Washington de un representante de la industria
farmacutica apoya esta hiptesis. Desde hace
unos aos la asociacin que representa a las gran-
des compaas farmacuticas innovadoras enva monopolios eran uno de los obstculos principa-
tres currculos para que el BM escoja uno. El
representante seleccionado tiene un despacho en
el Banco, acceso a todos los documentos y parti-
cipa como si fuera un miembro del staff del Banco
en los debates sobre polticas farmacuticas; de
hecho es un cabildero de la industria. En el 2002,
el representante perteneca a Pfizer, la empresa
farmacutica ms grande por capitalizacin burs- y Per han firmado, o estn en proceso de hacer-
til del mundo (US$284 mil millones en abril de
2004), y le sigui un profesional de Novartis, la
cuarta empresa ms grande (US$118 mil millones
en abril de 2004).
El silencio adoptado por el BM en la
reunin de la OMC cuando se present el
Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de
Propiedad Intelectual relacionados con el
Comercio (ADPIC) en 2002 y en los debates que
siguieron revela el poco inters del BM por el
derecho a la salud. El Acuerdo sobre los ADPIC
extendi el perodo de exclusividad, es decir de
monopolio, de un nuevo producto en el merca-
do, a 20 aos. El Acuerdo tambin limita el uso
de licencias obligatorias (o los permisos para
romper el monopolio de la patente), as como la
importacin paralela (importacin de medica-
mentos ms baratos protegidos por patentes).
Como hemos sealado anteriormente, ha habido
muchos movimientos sociales y ONG, incluyen-
do Mdicos Sin Fronteras, que se han opuesto al
papel de la OMC en promover el libre comercio
sin tener en cuenta el impacto en los derechos
humanos. Adems, en el caso de los medicamen-
tos, el libre comercio debera hacer posible que
un gobierno importara medicamentos de los pa-
ses que los vendieran ms baratos. El monopolio
de medicamentos va en contra del derecho
humano a la salud.
Asimismo, el BM se ha mantenido al
margen de los debates sobre tratados bilaterales o
regionales de libre comercio entre los Estados
Unidos y los pases del tercer mundo. Tratados
que, presionados por las farmacuticas transna-
cionales, incluyen clusulas mucho ms restricti-
vas que las establecidas por los ADPIC amplian-
do la exclusividad de las patentes, y hacen ms
restrictivas las importaciones paralelas y las licen-
cias obligatorias. Por ello se han denominado
ADPIC+. Teniendo en cuenta que el BM, en su
Informe del 1993 repeta constantemente que los
les para aumentar la eficiencia del sector salud,
su silencio ante los acuerdos de los ADPIC y
ADPIC+ solo se puede interpretar como una cla-
rificacin de sus verdaderas alianzas e intereses.
Muchos pases latinoamericanos, incluyendo
Mxico, Chile, Colombia, la Repblica
Dominicana, pases de Amrica Central, Panam,
lo, acuerdos de comercio bilateral/regional con
los Estados Unidos que contienen clusulas
ADPIC+.
No es necesario repetir que el BM no
reconoce que el acceso a los medicamentos
necesarios sea un derecho humano. Por si queda-
ran algunas dudas, basta recordar que en la dca-
da del '90, el BM se opuso, por su elevado costo,
al uso de antirretrovirales en pases en vas de
desarrollo. Ahora sabemos que los precios astro-
nmicos de los antirretrovirales no estaban rela-
cionados con sus costos de produccin. Las trans-
nacionales empezaron a vender el tratamiento
anual de antirretrovirales a un precio por encima
de US$10.000; muy pocos aos despus, apare-
cieron genricos fabricados en la India a un pre-
cio inferior a US$300. Durante esos aos muchos
pacientes murieron por no tener recursos para
pagar los precios extravagantes que la industria
haba puesto a los antirretrovirales.
El BM tambin se opuso al programa
del gobierno de Brasil de distribucin gratuita de
antirretrovirales (10). Este programa ha sido con-
siderado ejemplar por la OMS y por todas las
ONG destacadas. El gobierno de Brasil, a travs
de la fabricacin pblica de frmacos, del uso de
genricos y del regateo agresivo con las transna-
cionales, implement un programa econmica-
mente sustentable para que todos los enfermos
de Sida tuvieran acceso gratuito a antirretrovira-
les. El programa ha reducido a la mitad los ndi-
ces de mortalidad por Sida, ha conseguido que
los ingresos hospitalarios por Sida se reduzcan en
un 80%, lo cual ha producido un ahorro de ms
de US$2.000 millones desde el ao 1997, y ha
disminuido la incidencia de tuberculosis y de
otras infecciones oportunistas. Estos ahorros son
 AMRICA LATINA: LA ACUMULACIN DE CAPITAL, LA SALUD Y EL PAPEL DE LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALES
ms que suficientes para cubrir los gastos en las
compras de los antirretrovirales, hecho que pone
en duda la competencia de los economistas del
BM y nos lleva a debatir un tema tan importante
como es el impacto que tiene la ideologa en el
anlisis de datos econmicos. Las polticas mio-
pes, basadas nicamente en la acumulacin de
capital, a costa de la equidad y el bienestar de la
mayora, explican la indiferencia del BM a consi-
derar el acceso a medicamentos necesarios como
un derecho humano.
REFORMAS SANITARIAS Y BENEFICIOS
Hacia finales de la dcada del '70, la
mayora de las economas latinoamericanas
entraron en una recesin que tuvo un serio
impacto en la gente pobre. Aument el desem-
pleo y bajaron los salarios; en Mxico, por
ejemplo, entre 1980 y 1989, los ingresos de la
clase trabajadora disminuyeron ms de un 50%.
Muchos de los recin desempleados perdieron
los subsidios de la seguridad social, incluyendo
los seguros de salud; y, debido a las devaluacio-
nes de la moneda, los precios de los medica-
mentos se dispararon (muchas medicinas se
fabrican en Amrica Latina, pero se importan
prcticamente todos los principios activos). El
FMI y el BM aprovecharon la crisis para impo-
ner el "Consenso de Washington" como condi-
cin para obtener prstamos nuevos que necesi-
taban para refinanciar las enormes deudas
nacionales que los pases haban acumulado.
Entre otras cosas, el Consenso exiga la devalua-
cin de las monedas y la reduccin del gasto
pblico. La reduccin de los fondos presupues-
tales asignados a la salud colaps los servicios
de atencin mdica, que ya se encontraban en
plena crisis. Segn la Comisin Econmica de
las Naciones Unidas para Amrica Latina (11),
tanto el FMI como el BM fueron responsables en
una buena parte del colapso.
El dao ocasionado a los servicios de
salud pblica de Amrica Latina por estas dos ins-
tituciones internacionales no acab aqu ya que
exigieron a los gobiernos que ejecutaran refor-
mas neoliberales. Las reformas estaban guiadas
por dos principios:
1) la creencia de que el sector privado es ms efi-
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007
caz y menos corrupto que el sector pblico,
un principio invocado para promover la priva-
tizacin de los servicios de salud;
2) la conviccin de que la competencia mejora la
calidad de los servicios; en base a este princi-
pio, se promovi la participacin de seguros
de salud privados para que compitieran entre
ellas y con los sistemas pblicos de seguridad
social. Como un paso hacia la privatizacin, el
Banco Mundial ha fomentado y apoyado la
autonoma gerencial y fiscal de los hospitales
pblicos. Adems, para reducir la carga fiscal
del gobierno nacional y liberar fondos para
pagar la deuda pblica, las reformas neolibe-
rales han promovido tambin la descentraliza-
cin de los servicios nacionales de salud
pblica transfiriendo los servicios y sus gastos
a los gobiernos provinciales y municipales.
Las consecuencias de reformar los siste-
mas de salud de Latinoamrica siguiendo las
directrices del FMI y del BM han sido desastrosas
(12). Algunos pases acabaron con reformas que
quedaron a medio camino, otros implementaron
una descentralizacin parcial, y solo Chile y
Colombia siguieron ms rigurosamente las reco-
mendaciones neoliberales. Antes de la reforma
neoliberal, Chile tena un Sistema Nacional de
Salud (SNS) y todos los chilenos tenan derecho a
los servicios del SNS. El SNS fue el resultado de
muchos aos de trabajo por parte de los gobier-
nos de centro-izquierda. Pocos aos despus del
golpe de Estado del 1973 que llev a Pinochet al
poder, el gobierno militar empez las reformas
neoliberales. La privatizacin abri las puertas a
las empresas transnacionales de seguros de salud.
A finales de la dcada de 1990 el sector privado
ofreca una amplia variedad de programas para
aquellas personas que puedan pagarlos: 8.800
planes de salud! La nica opcin para los trabaja-
dores y personas con menos recursos es el segu-
ro pblico que cada da hace ms oneroso su uso
al ir aumentando los co-pagos.
Se ha documentado que las empresas
de seguros privados se benefician de subsidios
cruzados del seguro pblico de salud. Adems,
los seguros privados, utilizando vacos legales o
evadiendo la ley, encuentran formas de reducir
gastos. Por ejemplo, incluso aunque ya es ilegal,
las compaas de seguros siguen cancelando el
 44 ANTONIO UGALDE, NRIA HOMEDES
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007
seguro a pacientes que contraen enfermedades
crnicas costosas. En Chile, la calidad de la asis-
tencia privada no es mejor que la del sector
pblico; por ejemplo, para una intervencin
complicada que requiere tecnologas de alta
complejidad los asegurados privados utilizan los
servicios de salud pblicos, aun cuando ello sea
ilegal. Por otro lado, la afiliacin de personas ms
ricas que en general tienen niveles de educa-
cin ms altos y mejores condiciones de salud y
por lo tanto utilizan menos los servicios de
salud al sector privado reduce los ingresos del
seguro pblico, lo que tiene un impacto negativo
en los servicios que se ofrecen a aquellas perso-
nas que no pueden pagar las plizas de los segu-
ros privados, y rompe con el principio de solida-
ridad que haba guiado al SNS.
La descentralizacin de la atencin pri-
maria a los municipios no ha hecho reducir las
desigualdades de salud; a pesar de las transferen-
cias que reciben de los fondos solidarios, los
municipios pobres no pueden ofrecer la misma
calidad y variedad de servicios que los que ofre-
cen los municipios ms ricos. En el ao 1996, los
municipios en el decil de ingresos ms alto gasta-
ron 9.000 pesos per capita ms que los que esta-
ban en el decil ms bajo (1US$=407 pesos). En
2003 el Ministerio de Salud declar que el siste-
ma sanitario de los chilenos era "sumamente
inequitativo" y dise el programa AUGE para
reducir las inequidades y en el 2006 se anuncia-
ron nuevas reformas para garantizar el acceso a
los servicios de salud a la poblacin de 65 aos
y a los menores de cinco aos.
Colombia, cuyas autoridades sanitarias
eran conscientes de los riesgos de la reforma chi-
lena e intentaron evitarlos, presenta un panorama
devastador. A los hospitales pblicos se les dio
autonoma y, desde el momento en que se lanz
la reforma, en 1993, hasta la actualidad, el nme-
ro de cierres y quiebras no ha disminuido. La
reforma colombiana est basada en la expansin
del seguro mdico. El gobierno subvenciona las
primas de seguro de la poblacin en los deciles
de ingresos ms bajos. En teora, todas las perso-
nas aseguradas, independientemente de sus ingre-
sos, deberan poder elegir su proveedor de aten-
cin mdica. En la prctica, las compaas transmitidas por vectores ha aumentado, y el con-
encuentran formas de evitar la inscripcin de los
pobres que son los que tienen peores condiciones
de salud y, por lo tanto, usan ms servicios de
salud; por ello los pobres tienen que recurrir a los
servicios pblicos. El gobierno y el BM conside-
ran que es un enorme xito de equidad el hecho
de que todos los pobres tengan derecho a un
seguro de salud, pero estudios independientes
muestran que en 1999 solo el 61% de la pobla-
cin estaba "asegurada", mientras que antes de la
reforma, el 75% tena acceso a algn tipo de cui-
dado. En Colombia, estar cubierto por un seguro
mdico no es sinnimo de tener acceso a servi-
cios mdicos, porque muchos de los usuarios no
pueden hacer los co-pagos que se exigen. Las
cifras indican que las desigualdades sanitarias
han aumentado. En Bogot, entre 1993 y 1997,
los gastos de bolsillo para la atencin mdica de
los hogares en el quintil de ingresos ms altos
bajaron de 50.043 a 30.674 pesos, mientras que
los de las familias en el quintil ms bajo subieron
de 17.881 a 24.658 pesos (en 1997, US$1=1.064
pesos).
Los economistas del Banco Mundial
estaban nuevamente muy equivocados cuando
pensaron que las reformas neoliberales podan
traducirse en ahorros importantes para los gobier-
nos. Para hacer que el nuevo sistema fuese via-
ble, el gobierno colombiano aument considera-
blemente las contribuciones al sector salud. Las
mejoras prometidas en eficiencia no se materiali-
zaron, en parte debido a los grandes aumentos en
los costos administrativos y de personal, porque
el sector privado no es necesariamente ms efi-
ciente ni menos corrupto que el pblico. Por
ejemplo, en el ao 1994, los costos de personal
representaban el 50% de todos los gastos opera-
tivos de los hospitales, y tres aos ms tarde el
porcentaje haba subido hasta el 70%; y entre
1996 y 1998, los costos operativos del sistema de
salud se haban incrementado en trminos reales
en un 24%, mientras que la produccin de servi-
cios creci solamente un 4%.
Lamentablemente, el haber aumentado
los gastos pblicos, no ha mejorado la calidad; de
hecho, quiz ha ocurrido lo contrario. Las estads-
ticas indican que los programas de salud pblica
han empeorado: la cobertura de vacunacin ha
descendido, el predominio de las enfermedades
trol de la tuberculosis se ha debilitado. Adems,
segn los datos de una encuesta, el 66% de los
 AMRICA LATINA: LA ACUMULACIN DE CAPITAL, LA SALUD Y EL PAPEL DE LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALES
especialistas mdicos encuestados afirmaron que
las actividades preventivas y de promocin de la
salud no haban mejorado, y el 62% manifest que
la calidad de la atencin mdica haba empeorado.
Los enfermeros y enfermeras expresa-
ron opiniones parecidas y sealaron que la priva-
tizacin de la atencin mdica haba hecho
aumentar sus niveles de estrs e insatisfaccin
laboral y destacaban que a causa del deterioro
salarial tenan que buscar mltiples empleos y
que las nuevas tareas burocrticas que tenan que
llevar a cabo como resultado de la reforma y para
las cuales no estaban formados, no les permita
atender a los pacientes. Los enfermeros y enfer-
meras reconocan que los pacientes tenan moti-
vos para pensar que el personal de enfermera no
tena inters por los enfermos y que eran distan-
tes, ya que no tenan tiempo para estar con ellos.
En Mxico los sindicatos interrumpie-
ron los intentos del BM de privatizar los institutos
de seguridad social y en El Salvador un programa
piloto de privatizacin de la atencin mdica pri-
maria del Instituto del Seguro Social fracas por
razones econmicas. En la Repblica
Dominicana, un grupo de mdicos prestigiosos
construy con fondos de la reforma un complejo
mdico privado de alta y lujosa tecnologa que,
por su alto costo, solo beneficiaba a la clase alta.
El proceso que el BM ha seguido para
introducir reformas en los pases merece un
comentario. Tpicamente, el Banco Mundial
organiza una unidad de reforma dentro de los
ministerios de salud, y los ciudadanos contrata-
dos por esta unidad reciben un sueldo despropor-
cionadamente ms alto que el resto de los profe-
sionales del Ministerio. Estos empleados, con la
ayuda de consultores extranjeros pagados por el
BM preparan los proyectos de reforma neolibe-
ral. Las unidades de reforma trabajan en secreto.
Los cambios que se disean no se discuten ni con
los miembros de los parlamentos, ni con el per-
sonal de los ministerios, ni con otros profesiona-
les de la salud, ni con los sindicatos, ni tampoco
con el pblico en general. En el caso de Mxico,
la prensa descubri la existencia de un prstamo
del BM de US$700 millones para llevar a cabo la
privatizacin del Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS). Los dirigentes del Congreso no
eran conscientes del prstamo ni del alcance de
la reforma. Una vez que la noticia acerca del
45
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007
prstamo sali a la luz, los sindicatos se movili-
zaron rpidamente y se paraliz la privatizacin
del IMSS.
El fracaso de la descentralizacin en
Amrica Latina se ha documentado en prctica-
mente todos los pases de la regin (13). USAID
sigue financiando y proporcionando asistencia
tcnica a los programas de descentralizacin sin
tener en cuenta que el xito de la implementacin
depende de una serie de requisitos que en
muchos pases no existen. Por ejemplo, los pases
necesitan tener una distribucin de la riqueza
relativamente equitativa geogrficamente; si no es
as, la calidad de la atencin puede deteriorarse
considerablemente despus de la descentraliza-
cin en los estados o provincias de menos recur-
sos. Los dirigentes locales deben tener un mnimo
de educacin bsica y de madurez poltica. De lo
contrario, las decisiones locales pueden resultar
costosas y perjudiciales. En algunos municipios
pequeos, los alcaldes son analfabetos funciona-
les. Los polticos locales deciden construir hospi-
tales incluso en municipios sin la suficiente pobla-
cin para mantener ndices ocupacionales ade-
cuados, y sin capacidad para atraer especialistas.
En Per para conseguir fondos para la construc-
cin de hospitales, algunos municipios decidie-
ron cobrar cuotas de recuperacin en la atencin
primaria. El nuevo gobierno de este pas est una
vez ms promoviendo la descentralizacin a nivel
municipal sin tener en cuenta el fracaso de esta
poltica en la mayora de los pases de la regin.
Su principal objetivo, como lo sugiere el BM, es
ahorrar fondos al gobierno central al transferir los
gastos de los servicios a los municipios.
La decisin de descentralizar un sistema
sanitario es una decisin poltica que debe estar
basada en el contexto histrico, cultural y poltico
de cada pas, y que no se puede imponer desde
fuera por razones muy cuestionables. La descentra-
lizacin que se ha llevado a cabo en Amrica
Latina, de una parte, no ha resuelto los problemas
que ya existan antes, en algunos casos los ha agra-
vado; y de otra, se han gastado grandes sumas de
dinero. Segn cifras oficiales, el primer intento falli-
do (1938-1988) de descentralizacin de los servi-
cios de salud pblica en Mxico cost US$452
millones, y cabra aadir que solo 14 de los 31
estados participaron en el intento. Algunos aos
ms tarde, Mxico empez a descentralizar de
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007
nuevo; esta segunda descentralizacin continu
hasta el 2004 cuando la implementacin de nue-
vas polticas puso de nuevo un hiato a la descen-
tralizacin. El costo adicional por ao de este
segundo intento solamente por pagos de sueldos
es de US$420 millones.
Despus de 25 aos de promocin y
financiacin de la descentralizacin por todas
partes del mundo, algunos economistas del BM
han empezado a admitir que quizs la descentra-
lizacin no es una poltica que se debera reco-
mendar a todos los pases. Por ejemplo, en un
estudio sobre la pobreza en Mxico dirigido y
financiado por economistas del BM y publicado
en el 2004 por el BM (14), los autores reconocen
que la descentralizacin en Mxico pudo haber
contribuido al aumento de las desigualdades y a
la disminucin del uso eficiente por parte de los
estados de los recursos federales de salud que se
conceden para programas para los pobres. Sin
embargo, oficialmente, el BM no ha renunciado
a la poltica de descentralizacin.
CONCLUSIN
Otros autores que han estudiado el papel
de las instituciones internacionales en otras regio-
nes del mundo han documentado las consecuen-
cias no anticipadas de las reformas neoliberales de
salud, as como las consecuencias perniciosas para
la salud de los pobres debidas a las actuaciones de
las empresas transnacionales y las instituciones
internacionales (15,16). Basndonos en las investi-
gaciones realizadas en otras partes del mundo y en
nuestro trabajo en Amrica Latina, podemos con-
cluir que, con el fin del colonialismo despus de la
Segunda Guerra Mundial, la clase capitalista no
perdi tiempo en encontrar nuevos mtodos para
la acumulacin de capital. Las instituciones interna-
cionales, que en aquel momento se crearon para
ayudar a los pases pobres a desarrollarse y reducir
la pobreza, fueron redirigidas para ayudar a las
transnacionales.
Con el paso del tiempo, la ideologa
neoliberal ha ido calando cada vez ms en las
instituciones internacionales. Se podra decir que
sus profesionales y directivos han sido acultura-
dos en el neoliberalismo; los que no lo compar-
ten no pueden sobrevivir en esas instituciones.
Simultneamente, a travs de fusiones y compras,
las transnacionales han crecido en tamao y en
poder, y cabe afirmar que, actualmente, hay una
interaccin simbitica entre las transnacionales y
las instituciones internacionales. La suma de sus
recursos econmicos es de tal envergadura que
no tienen problemas en cooptar a las universida-
des ms prestigiosas, a fundaciones y a firmas
consultoras, y utilizarlas para difundir y poner en
prctica sus programas.
Contrariamente a lo que afirman, el
objetivo de las instituciones internacionales no es
la erradicacin de la pobreza. Si lo fuera, sus
esfuerzos habran fracasado estrepitosamente y,
en consonancia con sus principios neoliberales,
ya tendran que haber dejado de existir. Aunque
la pobreza extrema mundial ha disminuido en
algunas partes del mundo, ha aumentado en
otras, y all donde ha disminuido, principalmen-
te en China, el FMI, la OMC, el BM y USAID no
estuvieron presentes. Nuestros estudios de medi-
camentos y de reformas de salud indican que las
decisiones tomadas por las instituciones interna-
cionales han ayudado a las transnacionales far-
macuticas y de seguros ms que a los pobres.
El papel de las Naciones Unidas y de
sus organismos especializados ha sido un tanto
ambivalente. La mayor parte de estos organismos
no han desarrollado una cultura de neoliberalis-
mo. Por otra parte, como tienen presupuestos
ordinarios reducidos, la mayora de sus recursos
programticos provienen de los pases que pro-
mueven empresas transnacionales. A veces, los
organismos especializados de las Naciones
Unidas se oponen a las polticas de las institucio-
nes internacionales; pero otras veces son coopta-
das o silenciadas por otras instituciones interna-
cionales, por el poder de las transnacionales o
por las amenazas de los gobiernos neoliberales.
Lo que es cada vez ms decisivo para
mejorar la salud de la poblacin y hacer realidad
el principio del derecho a la salud, es el trabajo
de los movimientos sociales. Como ya se ha indi-
cado a lo largo de este trabajo, los movimientos
sociales han criticado el papel que las transnacio-
nales y las instituciones internacionales han teni-
do en la salud. Los movimientos sociales son
independientes por naturaleza, y su falta de
recursos queda compensada por el nmero de
 AMRICA LATINA: LA ACUMULACIN DE CAPITAL, LA SALUD Y EL PAPEL DE LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALES 47

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007

participantes y la dedicacin de muchos de ellos.
En el comienzo del siglo XXI, la alternativa ms
prometedora, quiz la nica, para enfrentarse al
capitalismo transnacional son los movimientos
sociales, los cuales algunas veces tendrn que
formar coaliciones o alianzas entre ellos para
apoyar o enderezar a las Naciones Unidas, y
otras veces aunar esfuerzos con organizaciones
que trabajan en favor de la clase trabajadora
transnacional.

NOTAS FINALES

a. Este trabajo es una versin corregida y actualiza-

da de: Ugalde A, Homedes N. Latin America:
Capital accumulation, health, and the role of inter-
national institutions publicada en Public
Sociologies Reader compilado por Judith Blau y
Keri E. Iyall Smith. Nueva York: Rowman &
Littlefield Publishers; 2006. Basado en la traduc-
cin de Nria Barber.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS World Bank, and Transnacional Corporations.

1. United Nations. Universal declaration of
human rights. General Assembly Resolution 217
(A) (III). New York: United Nations; 1948.
2. People's Health Assemby. Health is a human
right, not a commodity. Cuenca (Ecuador): 2nd
International People's Health Assembly; 2005.
3. Armada F, Muntaner C, Navarro V. Health and
social security reforms in Latin America: the con-
vergence of the World Health Organization, the
International Journal of Health Services.
2001;31(4):729-768.
4. People's Health Movement. WHO's Bangkok
charter a big disappointment. Bangkok: Peoples
Health Movement; Press Release, August 18,
2005.
5. United Nations. Economic and Social Affairs
Department. The inequality predicament. Report
on the World Social Situation 2005. New York:
United Nations; 2005.
 48 ANTONIO UGALDE, NRIA HOMEDES
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007

6. United Nations High Commissioner for
Human Rights. Access to medications in the con-
text of pandemics such as HIV/AIDS.
Commission on Human Rights Resolution 2001
2001/33. Ginebra: United Nations High
Commissioner for Human Rights; 2001.
7. Pogge T. Montral statement on the human
rights to essential medicines. Cambridge Quarterly
of Health Care Ethics. 2007;16(1):97-108.
8. World Bank. World development report 1993.
Oxford: Oxford University Press; 1993.
9. Homedes N, Ugalde A, Rovira Forns J. The
World Bank, pharmaceutical policies, and health
reforms in Latin America. International Journal of
Health Services. 2005;35(4):691-717.
10. Galvo J. Brazil and access to HIV/AIDS
drugs: a question of human rights and public
health. American Journal of Public Health.
2005;95(7):1110-1116.
11. CEPAL. Salud, equidad y transformacin pro-
ductiva en Amrica Latina y el Caribe. Washington,
DC: Pan-American Health Organization; 1994.
(Serie Documentos Reproducidos N 41)
12. Homedes N, Ugalde A. Why neo-liberal
health reforms have failed in Latin America.
Health Policy. 2005;71(1):83-96.
13. Ugalde A, Homedes N. Descentralizacin
del sector salud en Amrica Latina. Gazeta
Sanitaria. 2002;16(1):18-29.
14. World Bank. Poverty in Mexico. An assess-
ment of conditions, trends, and government stra-
tegies. Washington, DC: The World Bank; 2004.
15. Fort M, Mercer MA, Gish O. Sickness and
wealth. The corporate assault on global health.
Cambridge, Mass.: Southend Press; 2004.
16. People's Health Movement. Global health
action 2005-2006. Londres: Zed Books; 2005.

FORMA DE CITAR
Ugalde A, Homedes N. Amrica Latina: la acumulacin de capital, la salud y el papel de las instituciones
internacionales. Salud Colectiva. 2007;3(1):33-48.

Recibido el 5 de febrero de 2007

Versin final presentada el 6 de marzo de 2007
Aprobado el 16 de marzo de 2007

Nelly Catalina Barbieri1
1Licenciada en Economa.
Profesora Asociada en la
Facultad de Ciencias
Econmicas, Profesora
Coordinadora y Titular de la
Maestra de Salud Pblica, "componente salud" explica el 37% de la distribucin de la masa coparticipable. Los "pre-
Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de La
Plata, Argentina.
nellybarbieri@ciudad.com.ar
ARTCULO / ARTICLE 49
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 49-61, Enero - Abril, 2007
Poltica Fiscal y Poltica Sanitaria:
Tensiones Evidentes a partir de los Criterios de
Reparto de la Masa Coparticipable y los Mtodos de
Determinacin de Transferencia
Fiscal Policy and Sanitary Policy:
Evident Tensions from the Criteria of Distribution
of the Co-participable Mass and Methods
of Determination of Transference
RESUMEN El presente trabajo pretende evaluar a la actual Ley de Coparticipacin
Municipal de la Provincia de Buenos Aires desde el punto de vista de la capacidad de
financiamiento del gasto del sector salud municipal en la Provincia de Buenos Aires. El
cios" implcitos de las variables seleccionadas, influyen sobre el "qu" y el "cmo" produ-
cir bienes en salud. Es as que las controversias entre los objetivos fiscales plasmados en
la variante normativa del mtodo y la eficiencia asignativa del sector, como as tambin la
equidad en salud, objetivos centrales de la poltica sanitaria, se ponen en evidencia.
A modo de conclusin y luego de analizar los resultados de la distribucin, intento
demostrar que en un sistema de reparto de fondos, donde se incluyen variables que pre-
tenden medir parcialmente la actividad de una funcin de gobierno, donde impera el cri-
terio de resarcir el gasto de los servicios pblicos descentralizados, en el caso de salud
especficamente se transforma en una seal que convalida y profundiza la ineficiencia
asignativa y la desigualdad en la distribucin.
PALABRAS CLAVE Poltica de Salud; Gobierno Local; Impuestos.
ABSTRACT The present work tries to evaluate the present Law of Municipal Co-participation
of the Province of Buenos Aires from the point of view of the capacity of financing of the
cost of the municipal health sector in the Province of Buenos Aires. The "health component"
explains the 37% of the distribution of the co-participable mass. The implicit "prices" of
the selected variables, influence the "what" and "how" to produce goods in health. This
is why the controversies between the fiscal objectives shaped in the normative variant of
the method and the assigning eficiency of the sector, as well as the fairness in health,
central objectives of the sanitary policy, are put in evidence.
As a conclusion and after analysing the results of the distribution, I attempt to demonstrate
that in a system of distribution of funds, where variables that try to partially measure the
activity of a government function are included, where the criterion to repay the cost of
the decentralized public services reigns, in the specific case of health it transforms into
a signal that confirms and deepens the assigning inefficiency and the inequality in the
distribution.
KEY WORDS Health Policy; Local Government; Taxes.
 50 NELLY CATALINA BARBIERI
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 49-61, Enero - Abril, 2007
1. INTRODUCCIN
El federalismo fiscal en el sistema recau-
datorio y de ejecucin del gasto en funcin de la
divisin de las responsabilidades fiscales, y el
mtodo operativo de implementarla: la redistribu-
cin de fondos entre los distintos niveles de gobier-
no en un sistema multinivel, ponen en evidencia
una serie de conflictos, a partir de los criterios de
reparto de la masa coparticipable y los mtodos de
determinacin de transferencia, entre otros:
los objetivos fiscales asociados a la distribucin;
las seales de precios, derivados de las varia-
bles y ponderadores usados para la determina-
cin del reparto "por salud" cuando el mtodo
es el normativo;
el impacto deseado en la accesibilidad a
dichos bienes por la poblacin objetivo, de
alta dificultad en su resolucin simultnea,
mediante un nico mtodo de distribucin.
A fines de los aos '70 en la Provincia de
Buenos Aires se inici un proceso de descentraliza-
cin de funciones a los gobiernos locales, en parti-
cular servicios de salud y accin social, siendo
necesario establecer como contrapartida regmenes
de transferencia de fondos para financiar los gastos
resultantes en los presupuestos municipales. En la
actualidad es la nica provincia que mantiene un
sistema de transferencia de la masa coparticipable
mediante indicadores de salud de los municipios,
teniendo una incidencia significativa entre los pro-
rrateadores de la distribucin secundaria.
2. OBJETIVOS
El presente trabajo, en primer lugar,
pretende describir el contexto normativo y pres-
tacional de referencia en el mbito de la
Provincia de Buenos Aires, donde las variables
del nivel de gobierno municipal referida a la can-
tidad de prestaciones en el sector salud tienen
una fuerte representacin en la distribucin de
fondos coparticipables a los municipios.
Es as que las controversias entre los obje-
tivos fiscales plasmados en la variante normativa
del mtodo de reparto y la eficiencia asignativa
del sector como as tambin la equidad en salud,
objetivos centrales de la poltica sanitaria, se
ponen en evidencia.
En segundo lugar interesa evaluar a la
actual Ley de Coparticipacin Municipal de la
Provincia de Buenos Aires, vigente desde el ao
1989 y sus modificatorias, desde el punto de
vista del impacto que la misma tiene en el finan-
ciamiento del gasto del sector salud municipal, a
partir de su componente "salud".
A fin de contextuar el planteo se
comienza con una descripcin de los objetivos y
criterios de un sistema de reparto en general.
A modo de conclusin y luego de ana-
lizar los resultados de la informacin del sector
en el nivel municipal, intentaremos demostrar
que un sistema de reparto donde se incluyen
variables que pretenden medir parcialmente la
actividad de una funcin de gobierno, donde
impera el criterio de resarcir el gasto de las fun-
ciones y actividades descentralizadas al gobierno
local, en el caso de salud especficamente, se
transforma en una seal que convalida y profun-
diza la ineficiencia asignativa y la desigualdad en
la distribucin.
Cuando se observan las seales de pre-
cios que del propio sistema de reparto implcita-
mente se deducen, y su impacto sobre las deci-
siones de gobierno municipal en la provisin del
bien salud, como as tambin las desigualdades
de coparticipacin, per capita sin cobertura en
salud entre los distintos grupos de municipios, se
puede entender las tensiones permanentes que
genera la estructura de la distribucin.
En relacin al segundo efecto mencio-
nado "desigualdad en la distribucin" de recur-
sos coparticipables es necesario recordar la
caracterstica de variable objetiva desprovista
de juicio de valor. La igualdad o la desigualdad
es un concepto cuantificable que facilita el an-
lisis descriptivo. Mientras que la equidad
requiere de un juicio valorativo, asociado a la
justicia social, en consecuencia es un concepto
normativo. Si bien el inters ltimo es demos-
trar la equidad o inequidad del sistema de
salud, no es objetivo de este trabajo abordarlo
ya que el mismo se trat de demostrar en "La
Equidad del Gasto Pblico en Salud" (1), donde
uno de los elementos que se tomaron a la hora

de las conclusiones fue la distribucin de fon-
dos coparticipables por el componente salud, a
nivel municipal.
El concepto de equidad se relaciona
principalmente con el de justicia social y puede
ser definido, en trminos generales, como una
situacin en la cual se presenta la existencia de
desigualdades necesarias e inevitables pero que a
la vez son correctas y justas.
El primer inconveniente que se plantea
cuando se intenta definir el concepto de "equi-
dad" es reconocer, de manera precisa, la diferen-
cia entre ste y el concepto de "igualdad".
Frecuentemente se genera una gran confusin
acerca de ambos trminos y suelen ser utilizados
indistintamente. La igualdad se relaciona directa-
mente con la idea de uniformidad, mientras que
la equidad lo hace con imparcialidad.
Como asevera el informe de la OPS (2),
en la definicin de equidad lo importante no es
la igualdad en la distribucin sino la justicia de la
misma. Sin embargo, es necesario aclarar que el
concepto de equidad se utiliza con mayor fre-
cuencia para mostrar un estado de carencia de
sta, es decir, una situacin de inequidad, y este
ltimo vocablo tambin es ampliamente confun-
dido y utilizado como sinnimo de desigualdad.
Una forma de abordar el tema es consi-
derar que existe inequidad cuando se presentan
desigualdades que resultan injustas segn un
determinado criterio de justicia, que involucra un
juicio de valor tico.
En este punto es necesario aclarar que el
problema de terminologa se genera debido a que
la valoracin para identificar a una situacin como
equitativa o inequitativa surge a partir de examinar
situaciones observables y caracterizarlas en iguales
y desiguales, en otras palabras, la confusin se
genera debido a que existe cierto orden secuencial
en el anlisis de la equidad en el cual la igualdad
juega un rol muy importante.
3. METODOLOGA
El mtodo empleado en el presente tra-
bajo se basa en un anlisis cuantitativo y cualitati-
vo de la Ley de Coparticipacin Municipal vigen-
te en la Provincia de Buenos Aires.
POLTICA FISCAL Y POLTICA SANITARIA 51
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 49-61, Enero - Abril, 2007
A fin de realizar un anlisis cuantitati-
vo de la distribucin de fondos por municipios
se opt por las variables "Coparticipacin por
Salud por residentes sin cobertura en salud",
"Coparticipacin Resto de Componentes" y
"Coparticipacin Total" en todos los casos per
capita sin cobertura. El objetivo es mostrar la
desigualdad de la distribucin per capita como
una medida aproximada de desigualdad en la
capacidad de gasto en salud por parte de los
municipios.
A fin de extraer conclusiones sobre la
distribucin de fondos, se agruparon los munici-
pios de acuerdo a:
a) las dos grandes reas: Conurbano e Interior
Bonaerense, y
b) por densidad poblacional determinndose
cuatro grupos: rea Metropolitana, Centros
del Interior, Semirurales y Rurales.
La fuente de informacin para los valo-
res estimados de los fondos a distribuir en el
2004, como as tambin la informacin referida
a las variables del componente salud para el
perodo julio 2002 - junio de 2003 fue la
Subsecretara de Asuntos Municipales,
Direccin Provincial de Programacin y Gestin
Municipal del Gobierno de la Provincia de
Buenos Aires.
Los datos poblacionales y sin cobertu-
ra fueron extrados del Censo de Poblacin y
Vivienda 2001 del INDEC.
El anlisis cualitativo de la frmula
polinmica surge de la valoracin de las varia-
bles seleccionadas del sistema de salud munici-
pal y su impacto, teniendo en cuenta que el
mtodo de reparto denominado "normativo"
donde se seleccionan variables y ponderadores
representativos de la capacidad instalada y la
produccin en salud, constituyen un sistema de
precios que influye sobre el "qu" y el "cmo"
producir bienes en salud, en los decisores del
Gobierno Municipal, siendo seales que
impactan sobre la "eficiencia social" del siste-
ma y la profundizacin de la desigualdad en la
distribucin.
 52 NELLY CATALINA BARBIERI
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 49-61, Enero - Abril, 2007
4. DESARROLLO
4.1 PROVINCIA DE BUENOS AIRES
La Provincia de Buenos Aires tiene una
superficie de 307.571 Km2, representando el
11,1% del territorio nacional argentino. La pobla-
cin para el ao 2001 segn el Censo de Poblacin nacional, cuatro de ellos con internacin, con un
es de 13.827.203 personas, pertenecientes a una
poblacin total de 36.260.130 argentinos.
El 62,8% 8.684.437 personas viven
en el "Conurbano Bonaerense" y el 37,2% restan-
te en el "Interior Provincial".
Del total de poblacin de la provincia
el 48,8% (6.746.937 personas) no tiene cobertu-
ra en salud (3). Durante el segundo semestre de
2003, el 18,9% de la poblacin del Gran Buenos
Aires se encontraba por debajo de la lnea de
indigencia mientras que el 46,2% se hallaba
debajo de la lnea de pobreza.
El Conurbano, regin densamente pobla-
da, que rodea a la Capital Federal, est formado por
24 municipios diferenciados por cordones:
El primer Cordn est compuesto por los
municipios de Avellaneda, Gral. San Martn,
Lans, Morn, Hurlingham, Ituzaing, San
Isidro, Tres de Febrero y Vicente Lpez.
El segundo Cordn est integrado por los
municipios de Almirante Brown, Berazategui,
Esteban Echeverra, Ezeiza, Florencio Varela,
San Miguel, Islas Malvinas, Jos C. Paz, Lomas
de Zamora, La Matanza, Merlo, Quilmes, San
Fernando y Tigre.
El resto de los 134 municipios pertene-
cen al llamado Interior Provincial.
4.2 SISTEMA PRESTACIONAL PBLICO
El sistema de Salud de la Provincia de
Buenos Aires tiene una amplia cobertura del sub-
sector pblico que depende del Ministerio de Salud
provincial y se articula con las Secretaras de Salud
de dependencia municipal. Los "usuarios del siste-
ma pblico son aproximadamente 7,3 millones de
personas, es decir cerca del 50% de la poblacin de
la provincia, se atiende en el subsector pblico (1).
En el ao 2002 esta red prestacional
contaba con 77 establecimientos de dependencia
provincial, de los cuales 64 poseen internacin
de mediana y alta complejidad, con un total de
12.653 camas; 1.858 de dependencia municipal,
de los cuales 259 son de internacin de mediana
y baja complejidad, con un total de 12.033
camas; y cinco establecimientos de dependencia
total de 2.018 camas. El resto de los estableci-
mientos municipales son unidades sanitarias que
se ocupan del primer nivel de atencin.
Como se observa a partir del anlisis de
dependencia administrativa por regin , el primer
nivel de atencin, de menor nivel de compleji-
dad en la atencin ambulatoria, es funcin indis-
cutible del nivel de gobierno municipal.
La Figura 1, muestra la clasificacin de
las consultas, de los egresos hospitalarios y de las
camas disponibles por dependencia administrati-
va y por regin. En el caso de las consultas, entre
el 70 y el 75% de las mismas se realizan tanto en
el Conurbano como en el Interior Provincial en
dependencias municipales. Los egresos relacio-
nados a las camas disponibles muestran una
mayor presencia de la provincia, como depen-
dencia administrativa, en el Conurbano
Bonaerense, mientras que en los municipios del
interior se observa la mayor capacidad instalada
en internacin de dependencia municipal. Esta
descripcin se refuerza cuando se identifican las
camas por regin y dependencia. Es muy signifi-
cativa la presencia de camas disponibles de
dependencia provincial, en trminos absolutos y
sin clasificar por complejidad, en el Conurbano
Bonaerense, en relacin al Interior Provincial. Tal
resultado se asocia a la concentracin de la
poblacin y a las escalas de planta ms grandes y
ms complejas de los hospitales de dependencia
provincial.
4.3 COPARTICIPACIN Y SISTEMAS DE REPARTO
En un esquema federal de gobierno, la
asignacin de funciones en materia de gasto y
potestades en materia de tributacin entre los dis-
tintos niveles de gobierno, conduce necesaria-
mente al establecimiento de un sistema de trans-
ferencias verticales entre Nacin-Provincias-
 POLTICA FISCAL Y POLTICA SANITARIA 53

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 49-61, Enero - Abril, 2007

FIGURA 1. TOTAL DE CONSULTAS, EGRESOS HOSPITALARIOS, CAMAS DISPONIBLES, POR REGIN
Y DEPENDENCIA. PROVINCIA DE BUENOS AIRES. AO 2002.

Fuente: Gobierno de la Provincia de Buenos Aires. Ministerio de Salud. Subsecretara de Planificacin. Estadsticas de Salud.

Municipios, derivado del resultado de una mayor
descentralizacin del gasto en relacin a los
recursos tributarios propios de los gobiernos sub-
nacionales y locales.
Existen dos criterios antagnicos a fin de
disear un mtodo de cobertura de las brechas
existentes entre las necesidades de financiamiento
del gasto y los recursos propios de los distintos
niveles de gobierno en un esquema federal: el cri-
terio devolutivo y el de redistribucin territorial.
El criterio devolutivo se asocia al princi-
pio de "correspondencia fiscal": esto es "la presin
 54 NELLY CATALINA BARBIERI
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 49-61, Enero - Abril, 2007
tributaria de cada jurisdiccin debe corresponder
a la decisin de gasto local". Se devuelve a la
jurisdiccin un monto proporcional a la recauda-
cin que los contribuyentes de la misma han con-
tribuido a generar, neto de la participacin del
nivel federal. Este criterio o el cumplimiento del
principio generan no pocas fricciones desde el
punto de vista poltico ante la realidad de impor-
tantes brechas verticales entre necesidades fisca-
les y financiamiento. Entre las causas de las mis-
mas encontramos las asimetras regionales en las
bases tributarias de los estados subnacionales.
El criterio de redistribucin territorial
se basa en el principio de "equidad fiscal". En
este caso se tiene como objetivo igualar las
transferencias, generando diferencias entre los
montos a transferir y el aporte que la jurisdic-
cin hizo a la masa coparticipable. Este mtodo
de distribucin permite resolver un problema de
equidad distributiva territorial que el criterio
devolutivo no permite. Sin embargo de acuerdo
a la teora normativa del federalismo fiscal, los
esquemas de reparto basados en el criterio
devolutivo incentivan una mayor responsabili-
dad fiscal en las decisiones de gasto.
4.4 LA COPARTICIPACIN MUNICIPAL EN LA
PROVINCIA DE BUENOS AIRES
4.4.1 El Mtodo de Transferencia
En la Provincia de Buenos Aires el rgi-
men actual de Coparticipacin impositiva se
fundamenta en la Ley 10.559 del ao 1987,
modificada parcialmente por la Ley 10.752/88 y
10.820/88.
Haciendo un anlisis histrico del
mtodo de reparto en la Provincia de Buenos
Aires, podemos dividir el perodo en dos, cuan-
do se trata de analizar el componente "salud",
siendo el ao 1979 el que acta como lnea
divisoria.
Es por primera vez, mediante el
Decreto 9.347/79, que se asignan fondos por los
servicios transferidos de la provincia hacia los
municipios. De esta forma los municipios a los
cuales se les transfirieron establecimientos hospi-
talarios y otros servicios de accin social, recibie-
ron como contrapartida los fondos para afrontar
los gastos derivados de la transferencia. De esta
manera la provincia cre un rgimen especial para-
lelo al funcionamiento de la coparticipacin impo-
sitiva, este rgimen adquiere relevancia alcanzan-
do en el ao 1986 un 36% de los recursos distribui-
dos mediante el rgimen de coparticipacin.
En el ao 1980 por el Decreto Ley
9.478/80 se estableci un nuevo rgimen de
coparticipacin impositiva. El mismo distribua
en funcin a la poblacin, superficie, inversa de
la capacidad tributaria, y un 7% para los munici-
pios con hospitales, que reciban paralelamente
el total de la recaudacin del juego de azar
(PRODE). El ponderador era el nmero de camas
ocupado por nivel de complejidad. Esto determi-
n la existencia de dos regmenes simultneos
vinculados a salud.
Los municipios con establecimientos
propios reciban el porcentaje estipulado en el
Decreto Ley 9.478. Los municipios con servicios
transferidos adems del mencionado porcentaje,
reciban los montos derivados de la aplicacin
del Decreto Ley 9.347.
La unificacin en un solo rgimen fue
uno de los objetivos principales de la Ley 10.559
en el ao 1987. La Ley actualmente vigente con
algunas modificaciones, remplaz entonces a los
Decreto Ley 9.347/79 y 9.478/80.
La nueva legislacin aument el coefi-
ciente de distribucin primaria de 14,14% a
16,14%, increment la participacin del compo-
nente salud estableciendo que el 35% de la masa
se destine a los municipios con establecimientos en
salud, eliminando el tratamiento diferencial entre
municipios con establecimientos propios de aque-
llos con servicios de salud transferidos, y asign un
5% por servicios transferidos de accin social, en
funcin al gasto transferido.
La Ley 10.752/88 aument a 37% el
componente salud y cre una comisin especial
integrada por los Ministerios de Economa, de
Gobierno y de Salud, a fin de establecer las varia-
bles y ponderadores por el componente mencio-
nado; los cuales entraron en vigencia a partir de la
sancin de la Ley 10.820/89 y la Resolucin ME
198/89. En el Cuadro 1 se presenta una visin sin-
ttica de la evolucin de las normas que regula-
ron la distribucin de fondos coparticipables a los
municipios, desde el ao 1987, es decir cuando
se instal la coparticipacin a partir de una Ley.
 POLTICA FISCAL Y POLTICA SANITARIA 55

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 49-61, Enero - Abril, 2007

Cuadro 1. DISTRIBUCIN DE LAS VARIABLES DE COPARTICIPACIN MUNICIPAL DE IMPUESTOS
POR LEY. PROVINCIA DE BUENOS AIRES.

LEY 10.559/87 LEY 10.752/88 LEY 10.820/89

DISTRIBUCIN PRIMARIA

Coparticipacin a municipalidades 14,14% 16,14% -

Rentas generales, otros destinos 85,86% 83,86% -

DISTRIBUCIN SECUNDARIA

Todos los municipios 60% 58% -

Municipios con servicios transferidos excepto salud 5% 5% -

Municipios con establecimientos oficiales de salud 35% 37% -

TODOS LOS MUNICIPIOS

Poblacin 62% - -
Inversa de la capacidad tributaria per capita 23% - -

Superficie 15% - -
MUNICIPIOS CON ESTABLECIMIENTOS OFICIALES DE SALUD

Producido resultante* 100% 35%

Consultas mdicas - Creacin de 25%

Egresos - una comisin 10%

especial
Pacientes da - 20%

Establecimientos sin internacin - 10%

Fuente: Leyes de Coparticipacin: 10.559/87, 10.725/88, 10.820/89.

Notas:
* Producido resultante = camas disponibles x mxima complejidad del partido x % ocupacional.

En sntesis el mtodo de transferencia, 2) En relacin inversa a la capacidad tributaria.

como se puede observar en el Cuadro 1, de fon-
dos coparticipables a municipios, adoptado por
la provincia a partir del ao 1987 fue la variante
"normativa" o el "mtodo de combinacin de
indicadores", seleccionndose los siguientes:
Pretende ser redistributivo a fin de que cada
jurisdiccin pueda atender un nivel de servi-
cios equivalentes.
Indicadores que pretenden resarcir gastos

Indicadores teniendo en cuenta objetivos 3) Segn superficie geogrfica, pretendiendo

redistributivos
1) En proporcin a la poblacin. La asignacin
por este indicador no tiene en cuenta costos
diferenciales, suponiendo un gasto por habi-
tante constante. Desde el punto de vista de la
equidad fiscal genera una redistribucin terri-
torial del ingreso.
cubrir costos mayores derivados de una pobla-
cin ms dispersa territorialmente.
4) Segn medidas cuantitativas de variables de
los servicios descentralizados a los municipios
que pretenden representar la magnitud del
gasto. Este indicador resulta regresivo, conva-
lida situaciones de gasto ineficiente o supe-
rior/inferior al socialmente ptimo.
 56 NELLY CATALINA BARBIERI
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 49-61, Enero - Abril, 2007
5. RESULTADOS
5.1 ANLISIS CUANTITATIVO DE LA DISTRIBUCIN
DE FONDOS PER CAPITA POR MUNICIPIOS
La evaluacin de la distribucin de fon-
dos se realiza por municipio y por "poblacin sin
cobertura" de cada uno de los municipios segn
Censo de Poblacin 2001. Las variables analiza-
das son Coparticipacin por salud/poblacin sin
cobertura, Coparticipacin del resto de los compo-
nentes/poblacin sin cobertura y Coparticipacin
Total/poblacin sin cobertura. Los resultados se
presentan en el Cuadro 2 por conjuntos de
municipios, agrupados de acuerdo a los siguien-
tes criterios:
Por densidad poblacional, para lo cual se
determinaron cuatro reas tomando en cuenta
la densidad poblacional de los municipios de
la provincia.: rea Metropolitana, Centros del
Interior, Semirurales y Rurales.
Por Conurbano e Interior de la provincia.
De la observacin de los datos del
Cuadro 2, surge que existe una gran disparidad
entre los municipios agrupados. En primer lugar,
de acuerdo a la caracterizacin por densidad
poblacional, se observa que los municipios rura-
les reciben en promedio el ingreso medio ms
alto, tanto si se los observa por la coparticipacin
por salud, como por el resto de los componentes,
mientras que el ms bajo es recibido por los ms
Cuadro 2. DISTRIBUCIN DE LOS FONDOS COPARTICIPABLES PER CAPITA SIN COBERTURA.
AO 2004 ESTIMADO. CLASIFICACIN DE MUNICIPIOS POR DENSIDAD POBLACIONAL.
Agrupamiento de Coparticipacin
municipios por densidad total
de poblacin de la regin/
Poblacin de la regin sin
cobertura de salud
Area Metropolitana $151
Centros del Interior $279
Rurales $780
Semi-Rurales $548
PROMEDIO PROVINCIAL $215
Fuente: Elaboracin propia en base a la informacin del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, Subsecretara de Asuntos Municipales,
Direccin Provincial de Programacin y Gestin Municipal y del INDEC-DPE, Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001.
densamente poblados, observndose una dife-
rencia de ms de 6 veces entre los extremos. Esta
capacidad de financiamiento tan profundamente
diferenciada genera con seguridad diferenciales
de gasto per capita en salud, el cual redundar en
una profundizacin de los diferenciales de copar-
ticipacin en los perodos subsiguientes.
La razn de las diferencias se encuentra
en la distribucin de las camas municipales y las
variables asociadas, particularmente "Producido
resultante".
Como se puede observar en el Cuadro
3, de la agrupacin en las dos grandes regiones
de la provincia: Conurbano e Interior, se obser-
va que los municipios del Conurbano en trmi-
nos per capita sin cobertura en salud reciben el
32% de lo que reciben los municipios del
Interior provincial. Nuevamente la razn ms
importante de las disparidades observadas es
que una gran proporcin de municipios que
pertenecen al Conurbano no reciben transfe-
rencias de coparticipacin por salud por las
variables producido resultante, egresos y
pacientes da, por no contar con establecimien-
tos municipales con internacin.
Como se recuerda las variables mencio-
nadas participan en un 65% en la polinmica
vigente, por lo tanto es esperable el resultado
mostrado. Sin embargo es en el Conurbano
Bonaerense donde se concentra la mayor canti-
dad de necesidades en salud por la condicin de
pobreza de los municipios y la cantidad de usua-
rios sin cobertura del sistema pblico de salud,
que habitan en esa rea geogrfica (1).
Coparticipacin por el Coparticipacin por el resto
componente salud de los componentes de la
de la regin/ frmula de la regin/
Poblacin de la regin sin Poblacin de la regin sin
cobertura de salud cobertura de salud
$48 $103
$93 $186
$392 $388
$287 $261
$80 $135

Cuadro 3. DISTRIBUCIN DE LOS FONDOS COPARTICIPABLES PER CAPITA SIN COBERTURA.
AO 2004 ESTIMADO. CLASIFICACIN DE MUNICIPIOS POR PERTENENCIA AL CONURBANO
O AL INTERIOR DE LA PROVINCIA.
Agrupamiento de Coparticipacin
municipios por densidad total
de poblacin de la regin/
Poblacin de la regin sin
cobertura de salud
Municipios del Conurbano $149
Municipios del Interior $348
PROMEDIO PROVINCIAL $215
Fuente: Elaboracin propia en base a la informacin del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, Subsecretara de Asuntos Municipales,
Direccin Provincial de Programacin y Gestin Municipal y del INDEC-DPE, Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001.
En sntesis vemos que los municipios
que pertenecen al agrupamiento donde se con-
centra la mayor cantidad de la poblacin de la
provincia, pertenecientes al llamado Conurbano
Bonaerense y los ms densamente poblados,
son los que reciben fondos coparticipables por
poblacin sin cobertura significativamente infe-
rior al resto.
Sin embargo este resultado no demues-
tra que los habitantes del rea desfavorecida en la
distribucin tengan un nivel de gasto en salud
inferior al resto de los habitantes de la provincia,
es decir accedan a una canasta de bienes y servi-
cios de salud diferenciada.
La razn, de demostrarse mayor igual-
dad del gasto total en salud pblica, que en la
distribucin de fondos provenientes de la copar-
ticipacin por salud, se encuentra en una asigna-
cin de fondos por el resto de los componentes
de la frmula de distribucin, por un esfuerzo
mayor con recursos propios de los municipios
que reciben un per capita por salud menor, o la
presencia de establecimientos provinciales fun-
damentalmente de segundo y tercer nivel de
atencin.
En este sentido dos trabajos anteriores
merecen mencionarse en cuanto al resultado: en
"Anlisis de la distribucin de la coparticipacin
por salud a los municipios de la Provincia de
Buenos Aires" (4), presentado en las Jornadas de
Finanzas Pblicas UNC, en 1997, se demuestra
la asociacin positiva entre el gasto municipal en
salud de cada uno de los municipios y la coparti-
cipacin por salud.
POLTICA FISCAL Y POLTICA SANITARIA 57
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 49-61, Enero - Abril, 2007
Coparticipacin por el Coparticipacin por el resto
componente salud de los componentes de la
de la regin/ frmula de la regin/
Poblacin de la regin sin Poblacin de la regin sin
cobertura de salud cobertura de salud
$47 $103
$147 $201
$80 $135
El segundo trabajo ya mencionado
"Equidad del gasto pblico en salud en la
Provincia de Buenos Aires" (1), de trascendencia
a la hora de los resultados, nos demuestra que si
se valora el "gasto pblico total: provincial y
municipal por usuario sin cobertura" y su asigna-
cin por municipio, se comprueba que los
"pobres" de los municipios "pobres" acceden a
una menor canasta de bienes y servicios de salud
que los pobres de los municipios ricos, en cuan-
to a su capacidad de generar riqueza. Uno de los
principales determinantes de este resultado es la
distribucin de fondos coparticipables por salud
de acuerdo a la metodologa vigente, lo cual
determina una capacidad de gasto/capita diferen-
ciada por municipio. "Un usuario pobre que resi-
de en un municipio considerado rico, se benefi-
cia potencialmente de un gasto de ms de dos
veces lo que recibe un usuario pobre que vive en
un municipio perteneciente al grupo de munici-
pios de menor riqueza." Esto implica que el solo
hecho de poseer residencia habitual en un muni-
cipio considerado pobre restringe la posibilidad
de un usuario de acceder a una canasta mayor de
bienes y servicios y este resultado es inequitativo
segn el principio de "equidad horizontal, en
base a la cual se desarroll el trabajo" (1).
5.2 ANLISIS CUALITATIVO DEL "COMPONENTE
SALUD" EN LA LEY DE COPARTICIPACIN
Del anlisis de la frmula del "compo-
nente salud" por el cual se distribuyen el 37% de
 58 NELLY CATALINA BARBIERI
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 49-61, Enero - Abril, 2007
los Fondos Coparticipables a municipios permiten
predecir fallas en cuanto a la eficiencia social y a la
equidad del sistema de salud, provenientes de las
variables seleccionadas por el mtodo de reparto.
Captura variables de un modelo de atencin ses-
gado hacia la enfermedad, de mayores costos
sociales en el sentido econmico y sanitario.
Predominio de la ponderacin de actividades
de atencin de la enfermedad, lo que induce
a una distorsin en la asignacin de recursos
municipales, por cuanto lo percibido por
coparticipacin corresponde preponderante-
mente a la actividad de internacin, el 65%
se distribuye por la actividad de internacin
hospitalaria.
El sistema se orienta principalmente a privile-
giar el fenmeno de atencin de mayor com-
plejidad, guiado por el sistema de precios de
las variables que el mtodo normativo ha
incluido. En la variable "producto resultante"
de mayor ponderacin en el componente
salud, el nivel de complejidad se multiplica
linealmente.
No genera incentivos para el cambio en el sen-
tido deseado: prevencin, promocin, nuevos
modos de atencin (internacin domiciliaria,
hospital de da, polticas poblacionales de
salud o prevencin).
Genera incentivos a profundizar las caracters-
ticas cuestionadas del modelo actual: aumen-
to de la internacin y del promedio de das de
estada. La inclusin de la variable "das de
estada" se convierte as en un premio a la
ineficiencia del proceso de atencin.
Inexistencia de variables representativas de
riesgo sanitario de la poblacin del municipio,
como reflejo de las necesidades en salud a ser
atendidas por el sistema local.
Toma en cuenta la totalidad de la produccin
del establecimiento oficial, sin discriminar si
son camas agudas, asilares o crnicas.
No se diferencian las prestaciones con cober-
tura o aranceladas. En los municipios que asis-
ten a beneficiarios con cobertura o mayor
capacidad de pago se genera mayor capacidad
de financiar su sistema de salud con un menor
esfuerzo de recursos propios, en relacin a
municipios donde su poblacin es carente de
recursos y/o de cobertura.
Toma en cuenta la totalidad de las camas del
municipio, cuando en ste hubiere ms de
un establecimiento con internacin y de dife-
rente nivel de complejidad. En este caso se
pondera el total de las camas por el nivel de
complejidad ms alto, incluidas las camas de
observacin en unidades sanitarias.
En relacin a este ltimo punto es
importante aclarar que la Res. 198/89 modific el
criterio de la Ley al definir que se tomar la tota-
lidad de las camas del municipio por el nivel de
complejidad del establecimiento de mayor nivel,
cuando exista ms de un establecimiento. El
resultado de esta interpretacin gener un fuerte
impacto discriminatorio en la distribucin de fon-
dos hacia los municipios ms pobres del
Conurbano Bonaerense, donde se encuentran los
hospitales municipales ms agudos y complejos y
la casi inexistencia de asilos de ancianos o esta-
blecimientos de menor nivel de complejidad.
Por otra parte y en relacin a las restric-
ciones del Sistema Provincial de Estadsticas de
Salud, el mismo depende del Sistema Nacional,
est normatizado y responde a las normas de
registro de los organismos internacionales.
Sin embargo no hay norma que defina
con total objetividad el alcance de las prestacio-
nes que realiza un establecimiento para ser con-
siderado de salud, las consecuencias de esta
indefinicin no permiti regular con fortaleza la
incorporacin de camas asilares, consideradas
con fines sociales ms que para la atencin de
patologas crnicas o agudas.
Esta situacin favoreci significativamen-
te a municipios con asilos de ancianos municipales
los cuales los fueron incorporando como camas de
salud. Del 17% aproximadamente de camas asila-
res con relacin al total de camas municipales, el
90% aproximadamente, se encuentra en el Interior
de la provincia, en municipios escasamente pobla-
dos, generando una redistribucin a favor de estos
municipios no asimilables a las necesidades de su
gasto en salud, y en desventaja de los municipios
densamente poblados y con gran porcentaje de
poblacin pobre.
Por otra parte el criterio de categoriza-
cin de hospitales por nivel de complejidad no
estaba contemplado en una norma o instrumento
administrativo. Si bien existen criterios tomados

de trabajos tericos al respecto, es posible consi-
derar la situacin como de vaco jurdico. En la
frmula se multiplica por el nmero de camas
ocupadas, de manera lineal, generando incenti-
vos a la recategorizacin del establecimiento por
incrementos en la complejidad no siempre nece-
sarios de acuerdo a la red hospitalaria.
Por ltimo es importante mencionar
que la frmula de distribucin se caracteriza por
contar con un gran nmero de variables registra-
das por los establecimientos municipales. Dada
la cantidad de establecimientos municipales y de
prestaciones en la provincia, desde un punto de
vista prctico, se hace dificultosa la fiscalizacin
de manera continua y generalizada.
6. CONCLUSIONES
En la Provincia de Buenos Aires, en el
Sistema Pblico de Atencin de la Salud, si se
mira por niveles, se comprueba que el primer
nivel de atencin es rol indiscutible de los muni-
cipios, a partir de la observacin de dependencia
de las unidades sanitarias, 99,0% de las unidades
sanitarias son de dependencia municipal.
El segundo nivel de atencin conforma-
do por establecimientos de baja o mediana com-
plejidad es compartido con hospitales de media-
na complejidad de dependencia provincial. Con
lo cual la determinacin de un mtodo de repar-
to de la masa coparticipable se hace complejo, ya
que los roles por dependencia administrativa,
dentro del sistema de salud, no estn claramente
diferenciados por lo cual se presentan situaciones
claramente diferenciadas entre los municipios.
Seguramente esta es la causa ms
importante que llev a la construccin de un
mtodo de reparto que incluye variables repre-
sentativas de la capacidad ocupada y nivel de
prestaciones asociadas a la oferta municipal,
como representativas del gasto que se pretendi
resarcir.
Si bien es cierto que la seleccin de
variables a ser incluidas a los fines de la distribu-
cin por salud, estuvo condicionada por las pro-
pias restricciones del sistema estadstico de salud,
el anlisis de la evidencia emprica ha demostra-
do que las variables seleccionadas por el mtodo
POLTICA FISCAL Y POLTICA SANITARIA 59
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 49-61, Enero - Abril, 2007
normativo ha sido un estmulo al crecimiento
de la oferta y de la complejidad, fundamental-
mente en internacin, por el solo hecho de
redundar en mayor ingreso futuro de fondos
coparticipables, fundamentalmente en aquellos
municipios con mayor capacidad de gasto deri-
vada de la posibilidad de obtener recursos pro-
pios o con beneficiarios con cobertura y/o
capacidad de pago.
El decisor municipal entra en una con-
tradiccin: en hacer las cosas bien desde el punto
de vista del sistema de salud (prevencin y pro-
mocin, evitar la internacin, acortar los das de
internacin, nuevos formas de atencin) y com-
patibilizarlo con no perder coparticipacin.
La pregunta que necesariamente es
imprescindible responder: es posible mediante
un nico sistema de reparto encontrar variables
y ponderadores eficientes a fin de distribuir fon-
dos por salud de manera que contemplen los
siguientes criterios?
Resarcir el gasto resultante de la descentraliza-
cin de la funcin a nivel municipal.
Premiar la eficiencia en la gestin de los recur-
sos en salud.
Tomar en cuenta los cambios en el modelo de
atencin tendientes a disminuir los costos del
sistema, en trminos econmicos y en trmi-
nos sanitarios.
Disminuir los costos de auditora y monitoreo
de las variables registradas a nivel municipal,
dada la imposibilidad prctica de hacerlo de
manera generalizada.
Tomar en cuenta las verdaderas "necesidades de
bienes y servicios de salud", a partir de indica-
dores que consideren las diferencias sociales de
la poblacin de los municipios y el riesgo.
Por otra parte si queremos ver el
impacto que la actual Ley gener en cuanto a la
desigualdad en la distribucin per capita, se
observa que por el "componente salud" la distri-
bucin ha sido muy regresiva en perjuicio de los
municipios ms pobres y con mayor cantidad de
pobres, requiriendo de stos un esfuerzo mayor
para financiar su gasto en salud. Esto ha contri-
buido a que los pobres resulten ser ms pobres
por falta de acceso (1), generando claras situacio-
nes inequitativas en el sistema de salud.
 60 NELLY CATALINA BARBIERI
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 49-61, Enero - Abril, 2007
Qu hacer a fin de disminuir las tensio-
nes evidentes que el mtodo ha generado, en tr-
minos de eficiencia y en trminos de equidad en
salud, y por otra parte resolver a travs de un
mtodo de reparto la necesidad de la distribucin
de la masa, resultante de la centralizacin de los
recursos y la descentralizacin de los gastos dife-
renciados por municipios, manteniendo el equili-
brio fiscal entre los distintos niveles de gobierno?
Dentro de las reglas de juego actual, es
decir sin cambios en la Ley vigente, y teniendo
presente que el objetivo de la Ley en cuanto a la
distribucin por salud es el resarcimiento del gasto
de los servicios municipales de salud, son posibles
mejoras parciales como: redefinir el mtodo de
categorizacin de hospitales mediante una norma
administrativa y recategorizar al conjunto de esta-
blecimientos municipales; definir el alcance del
recurso cama de salud, la cual pareciera haber
estado en el espritu del legislador y ser considera-
da a los fines del componente mencionado.
La variable "cama en establecimientos
oficiales de salud" fue desvirtuada con la incor-
poracin de las camas asilares, teniendo como
resultado un fuerte efecto regresivo en la distribu-
cin de la masa en favor de los municipios con
camas asilares.
Modificar la Res. 198 del ME, la cual
aplica el nivel de complejidad a la totalidad de las
camas del municipio, por lo cual si el mismo tiene
un asilo y un hospital de agudos, las camas asila-
res toman la complejidad de las camas de agudos.
Nuevamente se favorece a los municipios de
escasa poblacin, dada la localizacin de las
camas asilares municipales, las cuales (muchas de
ellas) estn en hospitales altamente desocupados.
Por ltimo, no es menos importante la
necesidad de reforzar y potenciar la gestin del
sector salud municipal y en particular el sistema
de registro, teniendo en cuenta que determina la
capacidad de gasto hacia futuro. En definitiva se
trata de considerar la poltica de salud en general
como una poltica del Estado Municipal, de la
cual depende en gran parte la capacidad de brin-
dar servicios a la poblacin.
Si es posible un cambio en el mtodo
de reparto, si bien la reforma debera ser inte-
gral, en relacin al "componente salud" y tenien-
do en cuenta las limitaciones del sistema estads-
tico, consideramos que no es posible en un
nico sistema de reparto cumplir con todos los
objetivos planteados, sobre todo cuando se hacen
tan estticos y difciles de cambiar cuando se insti-
tuye a travs de una Ley provincial, por lo tanto es
necesario pensar en un sistema de distribucin
especfico para el financiamiento de la salud muni-
cipal, por fuera del sistema general que permita
mayor flexibilidad de lo que permite la ley gene-
ral, diseado bajo un enfoque de "necesidades de
servicios de salud de la poblacin", de acuerdo a
la distribucin de funciones entre los municipios.
Desafortunadamente los anlisis de
situacin de salud ms especficos tienen limita-
ciones debido a la importante carencia de infor-
macin sistemtica que supere a los clsicos indi-
cadores de mortalidad y morbilidad, es decir
variables de enfermedad y no de nivel de salud.
Por otra parte los servicios de atencin estn
medidos bajo un enfoque productitivista de las
prestaciones, las cuales no son posibles asociar-
las linealmente a usuarios del sistema, dificultan-
do los anlisis de equidad en salud.
La responsabilidad tradicional del que-
hacer mdico ha sido primordialmente la atencin
y recuperacin de la enfermedad, mientras que la
promocin y proteccin de la salud han tenido su
desarrollo en el campo terico ms que en la asig-
nacin de recursos. El registro estadstico del siste-
ma acompa este modelo de atencin.
La salud pblica deber descansar
sobre dos pilares slidos (2): el desarrollo social
y la equidad. La bsqueda de la equidad se fun-
damenta en la necesidad de brindar a la pobla-
cin igualdad de oportunidades, a fin de alcanzar
el mximo potencial individual y colectivo y a la
vez lograr aumentos en la productividad y la
competitividad a nivel internacional.
El acceso a los servicios de salud es un
derecho de todos. Es as que el Estado es el que
deber liderar las alianzas intersectoriales y los
cambios necesarios que aseguren la movilizacin
de recursos en el sentido planteado.
En este contexto la formacin de los
precios, que se derivan de un mtodo de reparto
de fondos que financian la mayor parte del siste-
ma de atencin de la salud del primer y segundo
nivel en la Provincia de Buenos Aires, es un ins-
trumento esencial a fin de direccionar la asigna-
cin de recursos en pos del crecimiento y el bien-
estar para todos.

AGRADECIMIENTOS
Agradezco la colaboracin a la Licenciada Yamila
Scasso, en el procesamiento de la informacin.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Barbieri N, De la Puente C, Tarragona S. La equi-
dad del gasto pblico en salud. Instituto de
Investigaciones de la Maestra en Finanzas Pblicas
Provinciales y Municipales. (Serie de Estudios en
Finanzas Pblicas N 9) [en lnea] 2002 [fecha de
acceso 14 de noviembre de 2005]. URL disponible
en: https://www.depeco.econo.unlp.edu.ar/mfin-
pub/estufp9.pdf
2. OPS. Divisin de Salud y Desarrollo Humano.
Principios y conceptos bsicos de equidad y
salud. Washington DC: OPS; 1999.
BIBLIOGRAFA DE CONSULTA
Barbieri N, coordinadora. Anlisis de la distribu-
cin de impuestos co-participables a municipios
segn indicadores de salud. Convenio C.F.I-UNLP.
Buenos Aires: UNLP; 1997.
Gobierno de la Provincia de Buenos Aires.
Ministerio de Salud. Subsecretara de Planificacin.
Estadsticas de salud [base de datos en lnea] [fecha
de acceso 2 de diciembre de 2005] URL disponible
en: http://www.ms.gba.gov.ar/estadisticas/estadisti-
cas.html
Gobierno de la Provincia de Buenos Aires.
Subsecretara de Asuntos Municipales. Centro de
Documentacin e Informacin [base de datos en
FORMA DE CITAR
Barbieri NC. Poltica fiscal y poltica sanitaria: tensiones evidentes a partir de los criterios de reparto de la masa
coparticipable y los mtodos de determinacin de transferencia. Salud Colectiva. 2007;3(1):49-61.
POLTICA FISCAL Y POLTICA SANITARIA 61
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 49-61, Enero - Abril, 2007
3. Instituto Nacional de Estadstica y Censos. Censo
nacional de poblacin y vivienda 2001 [en lnea]
2001 [fecha de acceso 20 de octubre de 2005].
URL disponible en: http://www.indec.gov.ar/web-
censo/index.asp
4. Barbieri N, et al. Anlisis de la distribucin de
la coparticipacin por salud a los municipios de
la Provincia de Buenos Aires. Ponencia presenta-
da en las 30 Jornadas de Finanzas Pblicas. 18
de septiembre de 1997; Universidad Nacional de
Crdoba, Argentina.
lnea] [fecha de acceso 4 de noviembre de 2005].
URL disponible en: http://www.gob.gba.gov.ar/
cdi/index_800.html
Lpez E, Findling L, Abramzn M. Desigualdad
en salud: es diferente la percepcin de morbili-
dad de varones y mujeres? Salud Colectiva.
2006;2(1):61-74.
Piffano HLP, et. al. Serie de Documentos sobre
Federalismo [en lnea] 2003 [fecha de acceso 20
de octubre de 2005]. URL disponible en:
https://www.depeco.econo.unlp.edu.ar/federalis-
mo/default.html#
Porto A, director. Disparidades regionales y fede-
ralismo fiscal. La Plata: Edulp; 2004.
Recibido el 10 de enero de 2007
Versin final presentada el 26 de febrero de 2007
Aprobado el 6 de marzo de 2007

Jos A. Tapia Granados1
1Mdico y Economista.
Profesor adjunto del Institute
of Labor and Industrial
Relations, School of Social
Work,Universidad de
Michigan, Ann Arbor. EE.UU.
jatapia@umich.edu
ARTCULO / ARTICLE 63
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 63-70, Enero - Abril, 2007
Sobre Progreso Social y Sostenibilidad:
Existir Buenos Aires
cuando los Jvenes de Hoy sean Viejos?
On Social Progress and Sustainability:
Will Buenos Aires Exist when the
Young of Today are Old?
RESUMEN Se presentan y cuestionan los conceptos sobre sostenibilidad y progreso
social de un artculo de Goi y Goin publicado en Salud Colectiva, se dan alternativas a
la visin de dichos autores, se analiza brevemente la relacin entre crecimiento econ-
mico y progreso en condiciones de salud (medidas segn la mortalidad de menores de
cinco aos) en la Argentina en los aos 1960-2003, y se discuten informaciones recien-
tes referentes a las previsiones cientficas de efectos del cambio climtico y ciertos con-
flictos polticos suscitados por esas previsiones.
PALABRAS CLAVE Desarrollo Sostenible; Ecologa; Cambio Climtico; Ecodesarrollo;
Mortalidad en la Infancia.
ABSTRACT The concepts related to sustainability and social progress contained in a
paper published in Salud Colectiva by Goi and Goin are discussed and questioned.
Alternative views are then discussed, and the relation between economic growth and
progress in health conditions (as measured by the under 5 mortality rate) in Argentina in
the years 1960-2003 is briefly analyzed. The paper concludes by discussing recent
reports on scientific forecasts of the effects of climate change and some political conflicts
triggered by those forecasts.
KEY WORDS Sustainable Development; Ecology; Climatic Changes; Ecological
Development; Child Mortality.
 64 JOS A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 63-70, Enero - Abril, 2007
INTRODUCCIN
El artculo publicado en Salud Colectiva
en el que Ricardo Goi y Franciso Goin bosquejan
un marco conceptual para el desarrollo sustenta-
ble (1), plantea diversas reflexiones sobre el con-
cepto de sostenibilidad o sustentabilidad (en este
comentario utilizar indistintamente ambos trmi-
nos, que por su raz son sinnimos). A juicio de
Goi y Goin, en lneas generales hay dos nociones
bsicas de sostenibilidad. Una es la de los ecolo-
gistas, que anteponen la naturaleza a los seres
humanos. Otra es la de quienes, como ellos, ven
en la miseria de los seres humanos la lacra social
cuya eliminacin es prioritaria con respecto a cual-
quier otra tarea y que, por lo tanto, ha de presidir
las consideraciones de quienes toman decisiones
sobre estrategias generales de desarrollo econmi-
co y social. Por ejemplo, segn Goi y Goin, el
continente africano
es receptor de enormes aportes econmicos para
la conservacin de elefantes, leones, gorilas de
montaa o los ecosistemas de sabana. Nada de
esto queda reflejado en la poblacin africana, la
de peor calidad de vida del mundo en trminos
tanto cuantitativos (e.g., producto bruto interno,
aporte nutricional per capita) como cualitativos
(e.g., calidad de sus instituciones). Aqu quedan
reflejadas con todo dramatismo las limitaciones
(las perversiones) del pensamiento ambientalista
o ecologista en boga: "salvemos los elefantes",
"salvemos los gorilas", nunca "salvemos a los
africanos". En la prctica, para estas organizacio-
nes los africanos son ms bien un recurso para la
proteccin de elefantes o gorilas, nunca un obje-
tivo en s mismo.
La visin de los ecologistas o ambienta-
listas, dicen Goi y Goin, tiene mucho que ver
con las ideas neomaltusianas inspiradoras de los
informes del Club de Roma y del Instituto
Tecnolgico de Massachussets (MIT) que, en los
aos setenta, fueron en cierta forma iniciadores
del movimiento ambientalista, o al menos de la
preocupacin por los temas ambientales. Frente a
ese neomaltusianismo, los autores apuestan por
las ideas del Informe Bariloche de 1977, que en
el 2004 fue actualizado en una segunda edicin.
A juicio de Goi y Goin, ciertas etapas
sucesivas del desarrollo se desprenden del con-
cepto de sustentabilidad a largo plazo. Este con-
cepto "otorga prioridades a la planificacin de
acuerdo con metas prefijadas de progreso (...)
medido en unidades de progreso social". La sus-
tentabilidad a largo plazo incluira metas que, a
corto plazo
podran incluso resultar poco sustentables a los
ambientalistas contemporneos. La decisin de
talar determinados sectores selvticos para la
implementacin de sistemas agrcolas que hagan
frente a una poblacin que todava no ha alcan-
zado su estabilidad demogrfica, por dar un
ejemplo muy grfico, sera una de esas medidas.
Si alimentarse constituye una medida de progre-
so, entonces debern disearse objetivos de
corto plazo que permitan alcanzar dicha meta.
Esto es, el paradigma de sustentabilidad aqu
definido permite fijar pisos sucesivos o etapas de
desarrollo que son cambiantes en la medida en
que progresa la sociedad misma y su entorno
(natural y artificial).
Adems, segn Goi y Goin, del con-
cepto de sustentabilidad a largo plazo basada en
el establecimiento de indicadores y prioridades
se derivan tres etapas sucesivas definidas para el
desarrollo nacional: la inicial, en la que el apara-
to del Estado ha de hacer todo lo posible por
"mitigar primero y corregir y eliminar despus las
causas y consecuencias de la debacle social"
actual; la etapa siguiente de consolidacin de ese
desarrollo planificado; y la etapa final de susten-
tabilidad efectiva en la que "los problemas bsi-
cos de subsistencia han sido estructuralmente
superados y la infraestructura productiva del pas
est en marcha".
Segn Goi y Goin, frente a los modelos
del Club de Roma y del MIT, que predecan cats-
trofes en un futuro cercano, los autores del
Informe Bariloche de 1977 consideraban que la
catstrofe era ya una realidad cotidiana para gran
parte de la humanidad y aadan adems que los
pases del Tercer Mundo "no pueden progresar
copiando las pautas seguidas en el pasado por los
pases actualmente desarrollados", que las polti-
cas de conservacin de ecosistemas o de reduc-
cin del consumo seran difciles de aplicar hasta

que todos los pases logren un nivel de vida
aceptable, y "que los sectores privilegiados de
la humanidad, esencialmente los pases desarro-
llados, deben disminuir su tasa de crecimiento
econmico".
Entre las conclusiones destacables del
Informe Bariloche, Goi y Goin sealan que
el modelo demuestra (...) que el destino humano
no depende, en ltima instancia, de barreras fsi-
cas insuperables, sino de factores sociales y pol-
ticos que a los hombres compete modificar.
Nada fcil es la solucin, porque cambiar la
organizacin y los valores de la sociedad, como
lo prueba la historia, es mucho ms difcil que
vencer las limitaciones fsicas.
Dado que, segn explican Goi y Goin,
la sociedad ideal propuesta en el Informe
Bariloche sera una sociedad igualitaria, no con-
sumista, en la que la produccin estara "determi-
nada por las necesidades sociales y no por la
ganancia", y el concepto de propiedad sera
"reemplazado por el [concepto] ms universal de
uso de los bienes de produccin y de la tierra",
gestionado por entes comunitarios o por el
Estado, se tratara de una sociedad socialista o, al
menos, digamos, no capitalista, aunque esta con-
clusin evidente no es explicitada por Goi y
Goin y es de suponer que tampoco estar as
expuesta en el informe original.
PROGRESO SOCIAL Y CRECIMIENTO
ECONMICO
Aunque en muchos aspectos las consi-
deraciones de Goi y Goin son interesantes y
pertinentes, en su visin falta definicin y no se
tienen en cuenta ciertos aportes cientficos
recientes que son fundamentales para entender
los problemas ambientales y ecolgicos.
En primer lugar, conceptos clave
como desarrollo, progreso y sustentabilidad
han de definirse claramente si queremos hablar
de ellos con una mnima precisin y no en
jerga posmoderna o en el dialecto burocrtico
tan frecuente de los documentos de organismos
internacionales, en los que docenas de pginas
SOBRE PROGRESO SOCIAL Y SOSTENIBILIDAD 65
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 63-70, Enero - Abril, 2007
pueden rellenarse de texto que nadie sabe muy
bien a qu hace referencia en concreto. Hace ya
ms de medio siglo el economista polaco Henryk
Grossman deca que cualquier anlisis terico de
un sistema econmico contemporneo debera
llevar a la formulacin de un estndar contra el
cual evaluar su nivel de desarrollo. Pero para que
ese estndar tenga alguna validez, debe elaborar-
se a partir del mismo proceso de desarrollo y no
meramente del nivel conseguido en el momento
del anlisis (2-4) (a). Si aplicamos esas ideas al
momento actual, hemos de concluir que bsica-
mente existen dos tipos de sistemas econmicos
en el mundo, el capitalismo clsico o economa
de mercado, que tiene en Norteamrica, Europa
y Japn sus ejemplos avanzados ms caractersti-
cos, y las economas estatistas de planificacin
central, que solo existen de forma ms o menos
pura en pases como Cuba y Corea de Norte. En
el resto del mundo existen economas capitalistas
clsicas de desarrollo intermedio (la mayor parte
de Amrica Latina y el Sudeste Asitico) o bajo
(frica y diversos pases de Asia), en las que suele
subsistir un sector de produccin para el auto-
consumo. En China, Vietnam y probablemente
en Camboya y Laos el sector de planificacin
central y propiedad estatal an constituye una
parte importante del sistema productivo que coe-
xiste con un componente de empresas privadas
nacionales y extranjeras cuya importancia cuanti-
tativa en la economa de estos pases ha aumen-
tado rpidamente en los ltimos decenios.
Polticas econmicas como las de Chvez en
Venezuela o, en medida mucho ms tmida,
Kirchner en la Argentina, son bsicamente una
actualizacin peculiar de las antiguas polticas
econmicas keynesianas, hoy vistas por el capital
internacional como extremismos impensables.
No obstante, las declaraciones recientes de Hugo
Chvez proponiendo cambios en la economa
venezolana para implantar "un socialismo del
siglo XXI" parecen indicar que en ese pas se
intenta expandir un sector estatal, probablemen-
te segn el modelo cubano. En las economas de
los pases que antes formaban la URSS y la
Europa oriental de su antigua rbita se dan hoy
todas las caractersticas tpicas del capitalismo
clsico, pero la evolucin social tras el hundi-
miento de la Unin Sovitica y el desmantela-
miento de las economas planificadas ha sido
 66 JOS A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 63-70, Enero - Abril, 2007
muy diversa en esas naciones. Mientras en
Europa central y oriental y en los pases blticos
ex soviticos la tremenda crisis social y econmi-
ca de comienzos de los aos noventa se super
en la segunda mitad de los noventa y desde
entonces en dichos pases han mejorado indica-
dores sociales y econmicos como la esperanza
de vida o el ingreso per capita, en Rusia, Ucrania
y dems pases de la antigua URSS la crisis de los
aos noventa sigue sin superarse y los indicado-
res sociales y econmicos siguen empeorando o
estancados (5). En frica subsahariana los ltimos
decenios han sido desastrosos, con experiencias
nacionales de escassimo crecimiento econmico
y estancamiento de los indicadores de salud, aun-
que tambin hay casos en los que, a pesar de un
crecimiento econmico intenso, los indicadores
sociales han empeorado, como ha ocurrido por
ejemplo en Sudfrica o Angola, donde la espe-
ranza de vida ha disminuido notablemente en
aos recientes (6). En esto parece que el SIDA ha
tenido un papel fundamental, pero la incapaci-
dad de gobiernos como el de la Sudfrica demo-
crtica y multirracial para hacer frente a esa crisis
no dice nada bueno de las polticas aplicadas,
que no fueron otras que las aconsejadas por el
FMI y el Banco Mundial.
Si definimos desarrollo econmico
como crecimiento del PBI per capita, ha habido
crecimiento en todas las regiones del mundo y
prcticamente en todos los pases. Si usamos la
esperanza de vida o algn otro indicador general
de salud para estimar el nivel de desarrollo
social, vemos que en la mayor parte del mundo
ha habido avances notables en los ltimos trein-
ta aos. Segn estimaciones del Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) (6)
la esperanza de vida en Canad aument de 73 a
80 aos entre los aos 1970-1975 y 2000-2005;
en Libia, de 53 a 73 aos; en Per, de 55 a 70;
en Brasil, de 60 a 70; en Colombia, de 62 a 72;
en Bolivia, de 47 a 64; en Venezuela, de 66 a 73;
en la Repblica Dominicana, de 60 a 67; en el
Ecuador, de 59 a 74; en Argentina, de 67 a 74; en
Tailandia, de 61 a 70; en China, de 63 a 72; en
la India, de 50 a 63 (India empieza el siglo XXI
donde China estaba hace tres decenios); en
Camboya, de 40 a 56; y en Indonesia, de 49 a 67.
Todos estos y otros muchos que se podran dar,
son ejemplos de pases en los que hubo una
mejora objetiva de las condiciones de salud en
los ltimos treinta aos. Los casos en los que hay
estancamiento o empeoramiento son casi todos
en pases del antiguo bloque sovitico o del fri-
ca subsahariana. Por ejemplo, en Rumania la
esperanza de vida en ese mismo perodo solo
aument de 69 a 71 aos y en Turkmenistn, de
59 a 62, mientras que en Rusia disminuy de 70
a 65 aos, en Bielorrusia, de 71 a 68, y en
Ucrania, de 70 a 66. En Namibia la esperanza de
vida ha disminuido de 53 a 48 aos; en
Botswana, de 56 a 37; en Zimbabwe, de 56 a 37,
y en la Repblica Centroafricana, de 43 a 39.
Ahora bien, tiene todo esto algo que
ver con los elefantes, los gorilas y la sustentabili-
dad? Hay que renunciar a salvar los bosques o
los gorilas para poder salvar a las personas?
Porque sera difcil discrepar de la idea de que los
gobiernos africanos o de cualquier otro sitio
deben atender especficamente a enfrentar la cri-
sis social, que en pases como Namibia o
Botswana es ms que evidente. Pero, siguiendo
con datos del PNUD, el ingreso per capita de
Sudfrica es unas tres veces el de Vietnam, pero
la mortalidad de menores de 5 aos en Sudfrica
es ms del doble que la de Vietnam y muchos
ejemplos similares indican que la relacin entre
indicadores de salud y niveles de ingreso no es ni
mucho menos estricta. Resulta adems (segn
nos dicen autores tan poco sospechosos de
izquierdismo como Angus Deaton) que tanto en
China como en la India, los decenios recientes de
rapidsimo crecimiento econmico tras la libera-
lizacin econmica y la entrada masiva de capi-
tal transnacional se han asociado a una disminu-
cin del ritmo de mejora de los indicadores de
salud, que avanzaron sostenidamente es las po-
cas previas de estancamiento econmico (7).
Pero veamos lo que pas en la
Argentina.
En los aos sesenta la mortalidad de
menores de 5 aos (MM5) apenas mejor
(Cuadro 1), a pesar de que el PBI per capita
aument 12% en la primera mitad de ese dece-
nio y 13% en la segunda. Luego, en los aos
setenta, pese a un crecimiento econmico signi-
ficativamente menor en los dos quinquenios de
esa dcada, la MM5 se redujo considerablemen-
te, 23% y 31%. En los aos ochenta hubo una
intensa contraccin econmica, pero la MM5
 SOBRE PROGRESO SOCIAL Y SOSTENIBILIDAD 67

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 63-70, Enero - Abril, 2007

Cuadro 1. EVOLUCIN DE LA MORTALIDAD DE MENORES DE 5 AOS (MM5) Y DEL PRODUCTO
BRUTO INTERNO (PBI) PER CAPITA EN LA ARGENTINA DESDE 1960.

A B C D E F

VARIACIN EN EL PERODO QUINQUENAL ACABADO EN ESE AO

EN NIVELES VARIACIN ABSOLUTA VARIACIN RELATIVA (%)

AO MM5* PBI PER CAPITA MM5 PBI PER CAPITA MM5 PBI PER CAPITA

1960 72 7.800 - - - -

1965 72 8.700 0,0 900 0 12

1970 71 9.820 -0,1 1.120 -1 13

1975 55 10.500 -1,6 680 -23 7

1980 38 11.500 -1,7 1.000 -31 10

1985 33 9.790 -0,5 -1.710 -13 -15

1990 28 8.880 -0,5 -910 -15 -9

1995 25 11.200 -0,3 2.320 -11 26

2000 20 12.300 -0,5 1.100 -20 10

2003 20 11.400 0,0 -900 0 -7

Fuente: Elaboracin propia en base a PNUD, UNICEF y Banco Mundial.

Notas:
*Datos de las columnas A y B segn la pgina de Internet del PNUD (6), que toma la MM5 (defunciones de menores de 5 aos por cada
1000 nacidos vivos) de UNICEF y el producto bruto interno per capita en paridades de poder adquisitivo del Banco Mundial.
Ha de tenerse en cuenta que las estimaciones del PBI en moneda nacional son siempre cuestionables y contienen un margen grande de
error. Cuando se intenta ajustar el PBI de diferentes aos a los cambio de precios y, adems, como en estos datos, a paridades de poder
adquisitivo de distintos pases, el error puede ser muy grande.

sigui disminuyendo a buen ritmo, bastante ms
rpidamente que el 10% de reduccin del quin-
quenio menemista 1991-1995, en el que el ingre-
so per capita creci 26%. En los aos tambin
menemistas 1996-2000 el crecimiento econmi-
co cay a la mitad, pero la reduccin de la MM5
se dobl a 20%. Para no perdernos y ver si hay
alguna asociacin entre estas subidas y bajadas,
podemos calcular la correlacin entre las varia-
ciones absolutas de la MM5 y del PBI per capita
(Cuadro 1, columnas C y D), que es -0,11; la
correlacin entre las variaciones relativas (colum-
nas E y F), es solo -0,03. Eliminando el dato
correspondiente al perodo 2000-2003 para que
todos los datos correspondan exactamente a per-
odos quinquenales, la correlacin entre variacio-
nes absolutas (C y D) es 0,02 y entre variaciones
relativas (E y F) es 0,15. Esas correlaciones tan
bajas no son congruentes con la hiptesis de que
a mayor ritmo de crecimiento econmico, mayor
ritmo de progreso social, medido en este caso
por la reduccin de la MM5.
Por si esto no fuera suficiente, segn
Abdala et al. (8) la relacin entre el crecimiento
anual del PBI provincial y la mortalidad de adul-
tos jvenes es positiva, intensa y estadsticamente
significativa, es decir, que la mortalidad tiende a
mejorar (disminuir) ms cuando el crecimiento
econmico es bajo o negativo, no cuando es alto.
El estudio, cuyos resultados sorprendieron a sus
autores, fue realizado con datos de las dcadas
recientes en las provincias argentinas, y con una
regresin de panel en la que el modelo estadsti-
co deja pocos huecos para que se cuele el efecto
de variables omitidas.
SOSTENIBILIDAD Y
CAMBIO CLIMTICO
Si la prioridad es mejorar los indicado-
res sociales y no solo hacer crecer el PBI, qu
habrn de hacer entonces los gobiernos, sean
 68 JOS A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 63-70, Enero - Abril, 2007
africanos o de cualquier otro continente, si cortar
los bosques para vender la madera y cultivar la
tierra y, en definitiva, hacer que haya ms creci-
miento econmico no parece ser especialmente
eficaz para reducir la mortalidad? Responder a
esa pregunta en detalle sale con mucho del
marco de este artculo, pero, por ejemplo, inver-
tir en educacin en general y en la de las muje-
res en particular es una receta demostrada muy
eficaz para reducir la mortalidad (9). Podra pues
adoptarse el punto de vista utilitarista de que
aumentar la inversin educativa es bueno porque
hace disminuir la mortalidad, aunque mejor sera
considerar adems que elevar el nivel educativo
y cultural de la gente es un objetivo en s mismo,
como vio hace ya siglo y medio el abolicionista
estadounidense Frederick Douglas, aunque hoy
oigamos esta idea generalmente atribuida a
Amartya Sen.
Es sintomtico que Goi y Goin, en un
texto cuyo ttulo se refiere al marco conceptual
para definir el desarrollo sustentable, no mencio-
nen en ninguna oportunidad la problemtica del
cambio del clima ni citen los informes del Grupo
Intergubernamental de Expertos sobre Cambio
Climtico (IPCC segn sus iniciales en ingls),
que se constituy en 1988, respaldado por el
Programa de las Naciones Unidas para el Medio
Ambiente (PNUMA) y la Organizacin
Meteorolgica Mundial (OMM). Ya en 1988, la
Conferencia Mundial sobre el Cambio de la
Atmsfera y sus Implicaciones para la Seguridad
Mundial convocada por la OMM en Toronto,
Canad, concluy que:
La Humanidad est llevando a cabo un
experimento no intencionado, globalmente difu-
sivo y penetrante, cuyas ltimas consecuencias
podran ocupar el segundo lugar inmediatamen-
te detrs de las que ocurriran despus de una
guerra mundial nuclear. La atmsfera terrestre
est siendo modificada con una rapidez sin pre-
cedentes por los contaminantes que resultan de
la actividad humana, el uso ineficiente y el
derroche de combustibles fsiles y los efectos de
un crecimiento rpido de la poblacin en
muchas regiones. Estos cambios representan un
peligro mayor para la seguridad mundial y estn
teniendo consecuencias dainas en muchas par-
tes del globo [citado por Canziani (10)]
El documento de la Conferencia de
Toronto indicaba tambin que:
Los pases industrializados desarrollados del
mundo son la mayor fuente de gases de efecto
invernadero y, por lo tanto, asumen ante la
comunidad mundial el compromiso mayor de
asegurar la puesta en ejecucin de medidas para
hacer frente a las cuestiones que deriven del
cambio climtico...
El segundo informe del IPCC, aparecido
en 1995, prevea que si las emisiones de CO2 se
mantenan a los niveles de 1994, la concentra-
cin atmosfrica de CO2 sera a final del siglo
XXI aproximadamente el doble de la correspon-
diente a tiempos preindustriales. El aumento pro-
gresivo de la temperatura media atmosfrica y la
elevacin subsiguiente del nivel del mar seguira
durante varios siglos y provocara la inundacin
de las zonas costeras bajas y la desaparicin de
algunos pases insulares. Seran ms frecuentes
las temperaturas extremas, las inundaciones, las
sequas y las tormentas, todo lo cual podra pro-
vocar serios trastornos en la agricultura. El IPCC
subrayaba que haba mucha incertidumbre en
esas previsiones, pero que tambin eran muchas
las pruebas de que el clima estaba cambiando
por influencia humana.
Segn un reciente comunicado de pren-
sa, la Organizacin Mundial de la Salud (11) esti-
ma que, durante los aos noventa, a consecuen-
cia de fenmenos climticos extremos, ocurrie-
ron unas 600.000 muertes en el mundo, 95% de
ellas en pases pobres. La OMS atribuye a las
temperaturas anormalmente altas en Europa en el
verano del 2003 al menos 27.000 muertes y a
efectos diversos del cambio climtico en todo el
mundo (que incluyen un aumento de la frecuen-
cia de huracanes, sequas, inundaciones y cam-
bios en los patrones de enfermedades infeccio-
sas) ms de 150.000 muertes en el ao 2000.
Tanto las estimaciones iniciales del
IPCC como de la Agencia de Proteccin
Ambiental de EE.UU. (la EPA) daban como espe-
rable una subida del nivel del mar de hasta un
mximo de un metro en los prximos cien aos.
Esas estimaciones ya eran ominosas para pases
costeros como Bangladesh o Vanuatu, en gran
parte situados a muy poca altitud sobre el nivel

del mar, pero lamentablemente han sido cuestio-
nadas recientemente por algunos cientficos y, en
concreto, por James Hansen, director y principal
climatlogo del Instituto Goddard de Ciencia
Espacial, dependiente de la Agencia Nacional de
Investigacin Aeroespacial de EE.UU. (NASA).
Hansen, que declar haber recibido presiones y
amenazas veladas de parte de los representantes
del gobierno de George W. Bush en la NASA y
ha comparado a EE.UU. con la antigua URSS en
cuanto a censura cientfica (12), ha declarado
que las estimaciones de las consecuencias del
cambio climtico que se han hecho hasta ahora
son muy optimistas, ya que teniendo en cuenta la
velocidad a la que se estn deshelando
Groenlandia y la Antrtida, la subida del nivel
del mar esperable sera de hasta 25 metros duran-
te el presente siglo (12,13). Imaginemos las con-
secuencias para ciudades costeras como, diga-
mos, Buenos Aires, Nueva York, Tokio o
Barcelona.
Si cientficos como Hansen intentan ser
silenciados por gobiernos como el de G. W.
Bush, cuyas polticas han sido una y otra vez
guiadas por los intereses cortoplacistas y miopes
de las grandes empresas multinacionales (14),
hay que prestar atencin muy seria a esas estima-
ciones. El mismo Hansen (13) ha propuesto pol-
ticas a corto y medio plazo para moderar las ten-
dencias actuales y revertirlas, pero esas propues-
tas implican la toma de medidas urgentes para
reducir las emisiones de CO2, sobre todo en pa-
ses como EE.UU. y los pases ms industrializa-
dos, pero tambin en el resto del mundo, cuyo
consumo de combustibles crece con cada expan-
sin econmica. Muchas de las medidas para
reducir las emisiones de CO2 pueden tener efec-
tos indirectos beneficiosos sobre la salud y sobre
las economas locales. Por ejemplo, la reduccin
del trfico mediante incrementos de los impues-
tos a los combustibles generara importantes
reducciones en la morbilidad y en la mortalidad
debida a la contaminacin atmosfrica, ya a nive-
les claramente nocivos en muchas ciudades del
mundo, y recortara drsticamente la mortalidad
SOBRE PROGRESO SOCIAL Y SOSTENIBILIDAD 69
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 63-70, Enero - Abril, 2007
y las lesiones no mortales debidas a siniestros
automovilsticos, tercera causa de muerte ya en
muchos pases. Es probable que la necesidad de
transporte pblico de pasajeros y el encareci-
miento del transporte internacional frenara los
efectos deletreos del capitalismo mundializado
sobre las economas locales, favoreciendo las
industrias y el comercio local y creando puestos
de trabajo. Frenara tambin el consumo de com-
bustibles fsiles, recursos no renovables cuya
falta sentirn antes o despus las generaciones
futuras. Pero todas estas medidas son en gran
parte utpicas, porque ponen en cuestin no solo
los intereses de las grandes compaas automovi-
lsticas, aerolneas y compaas petroleras, sino
tambin la rentabilidad de muchas empresas
medianas o pequeas, a menudo vinculada al
comercio internacional, a los servicios al parque
automovilstico y a la posibilidad de transporte
barato de mercancas, as como las costumbres
de quienes en todos los pases ven en el autom-
vil, el aire acondicionado, el consumo de pro-
ductos de ultramar y la energa elctrica barata
las pruebas irrenunciables del progreso social.
Einstein denominaba "fase predatoria
del desarrollo humano" (15) al sistema econmi-
co en el que la actividad generadora de bienes y
servicios est subordinada a la produccin de
ganancia y los seres humanos compiten entre s y
se agrupan segn color de la piel, religin o
nacin para competir y matarse entre ellos. Quiz
la nica posibilidad de superar esta fase predato-
ria para que nazca una nueva humanidad ms
cooperativa y pacfica sea a travs de un cambio
radical del planeta tal como lo conocemos. Pero
el neonato podra morir o sufrir serias lesiones en
el parto. Probablemente la nica forma de que el
progreso del gnero humano a una etapa superior
de su desarrollo no implique tremendos sufri-
mientos para la humanidad en general y, sobre
todo, para sus sectores ms oprimidos y margina-
dos, sea que los seres humanos comprendan
cuanto antes que su supervivencia tiene mucho
que ver con la de los elefantes y los gorilas.
 70 JOS A. TAPIA GRANADOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 63-70, Enero - Abril, 2007
NOTAS FINALES
a. En el libro de Grossman H, et al. Ensayos sobre
la teora de las crisis (4), pueden encontrarse ver-
siones en castellano de los artculos publicados
en The Journal of Political Economy (2,3).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Goi R, Goin F. Marco conceptual para la defi-
nicin del desarrollo sustentable. Salud Colectiva.
2006;2(2):191-198.
2. Grossman H. The evolutionist revolt against
classical economics: I. in France-Condorcet,
Saint-Simon, Simonde de Sismondi. The Journal
of Political Economy. 1943;51(5):381-396.
3. Grossman H. The evolutionist revolt against
classical economics: II. in England-James Steuart,
Richard Jones, Karl Marx. The Journal of Political
Economy. 1943;51(6):506-522.
4. Grossman H, et al. Ensayos sobre la teora de
las crisis. Mxico: Siglo XXI; 1979. (Cuadernos de
Pasado y Presente N 79).
5. Tapia Granados JA. Centrally planned eco-
nomies, economic slumps, and health condi-
tions. International Journal of Epidemiology.
2006;35(3):797-799.
6. Programa de la Naciones Unidas para el
Desarrollo. Estadsticas del Informe sobre desarro-
llo humano [en lnea] 2006 [fecha de acceso sep-
tiembre de 2006]. URL disponible en:
http://hdr.undp.org/statistics/data/animation.cfm
7. Cutler DM, Deaton A, Lleras-Muney A. The
determinants of mortality. Cambridge, MA:
National Bureau of Economic Research; 2006.
(NBER Working Paper W11963).
8. Abdala F, Geldstein RN, Mychaszula SM.
Economic reestructuring and mortality changes in
FORMA DE CITAR
Tapia Granados JA. Sobre progreso social y sostenibilidad: existir Buenos Aires cuando los jvenes de hoy sean
viejos? Salud Colectiva. 2007;3(1):63-70.
Argentina. Is there any connection? En: Cornia
GA, Panicci R, editores. The mortality crisis in
transitional economies. New York: Oxford
University Press; 2000. p.328-350.
9. Caldwell JC. Routes to low mortality in poor
countries. Population and Development Review.
1986;12(2):171-220.
10. Canziani OF. La problemtica del calenta-
miento terrestre: el Panel Intergubernamental
Sobre Cambio Climtico [en lnea] [fecha de acce-
so febrero de 2007]. URL disponible en:
http://www.ecoportal.net/content/view/full/25012
11. WHO. Climate and health-Fact sheet [en lnea]
2005 [fecha de acceso septiembre de 2006]. URL
disponible en: http://www.who.int/globalchange/
news/fsclimandhealth/en/print.html
12. NPR Boston. A conversation with NASA's top
climate scientist James E. Hansen-Unmuzzled [en
lnea] 2006 [fecha de acceso agosto de 2006].
URL disponible en: http://www.onpointradio.org/
shows/2006/02/20060203_a_main.asp
13. Hansen J. Defusing the global warming time
bomb. Scientific American. 2004;290(3):68-77.
14. McMichael AJ. Climate change and health:
information to counter the White House
effect. International Journal of Epidemiology.
2001;30(4):655-657.
15. Einstein A. Why socialism? Monthly Review.
1949;1(1):14-23.
Recibido el 10 de febrero de 2007
Versin final presentada el 28 de febrero de 2007
Aprobado el 9 de marzo de 2007
 RESEA HISTRICA / HISTORIC REVIEWS 71

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 71-80, Enero - Abril, 2007

Un Mdico Higienista
Buscando Ordenar el Mundo Urbano
Argentino de Comienzos del Siglo XX (a)

A Hygienist Doctor
Trying to Bring Some Order to the Early
20th Century Argentine Urban World

Diego Armus1

1Doctor en Historia por la RESUMEN Aferrndose a las altas expectativas generadas por el discurso del progreso y
Universidad de California,
Berkeley. Profesor de
las promesas de la ciencia, la higiene fue una suerte de gran consejera, de experta en el
Historia Latinoamericana. arte de observar, corregir, mejorar o tratar de cambiar radicalmente la salud del cuerpo
Swarthmore College, EE.UU.
darmus1@swarthmore.edu social en su conjunto. En ese contexto lleg incluso a imaginar ciudades alternativas o
utpicas. Emilio Coni, probablemente el higienista argentino ms destacado de fines del
siglo XIX y comienzos del XX, imagin una de esas ciudades. Las notas que siguen con-
textualizan su "Ciudad argentina ideal o del porvenir", cuyo texto original publicado
por primera vez el 3 de abril de 1919 en La Semana Mdica se reproduce.
PALABRAS CLAVE Historia; Salud Pblica; Saneamiento.

ABSTRACT As part of the discourse of progress and the promises of science, hygiene as
a discipline has been playing the role of a great advisor, a sort of expert in the art of
observing, correcting, improving and trying to change the health of the social body and
the modern nation. In that context hygiene even imagined alternative or utopian cities.
Emilio Coni, perhaps the most distinguished Argentine hygienist of the end of the 19th
century and the beginnings of the 20th, imagined one of such cities. The following notes
aim at contextualizing his "Argentine ideal city". The original version of Coni's text,
published in La Semana Mdica on April 3, 1919, is also included.
KEY WORDS History; Public Health; Sanitation.
 72 DIEGO ARMUS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 71-80, Enero - Abril, 2007
Progreso, multitud, orden, y bienestar
fueron algunos de los elementos constitutivos de
una ideologa urbana que desde el ltimo tercio
del siglo XIX marc a la reflexin sociolgica
argentina. En ese contexto, donde eran inoculta-
bles los desafos de un porvenir crecientemente
asociado a los problemas de la metrpolis
moderna y en menor medida del mundo indus-
trial, se incubaron los discursos de la degenera-
cin y la regeneracin, de la reforma y el cambio
social profundo. La higiene estuvo en el centro
mismo de esos discursos, como forma de ejerci-
tacin del poder, como tcnica preventiva aten-
ta a los problemas colectivos del ambiente urba-
no y de su administracin y gestin, como pol-
tica social vinculada a la generacin de tecnolo-
gas utilizables en muy variados campos de
accin, de la casa al barrio y la ciudad, de la
escuela a la fbrica y el taller. Aferrndose met-
dicamente a las altas expectativas generadas por
el discurso del progreso y las promesas de la
ciencia, fue una suerte de gran consejera, de
experta en el arte de observar, corregir, mejorar
o cambiar radicalmente la salud del cuerpo
social en su conjunto. Lleg incluso a imaginar
ciudades alternativas o utpicas.
En la Argentina esos ejercicios de imagi-
nacin no han sido muy prolficos. Dispersas en
textos periodsticos y ensayos acadmicos apare-
cen ideas y visiones que revelan una cierta volun-
tad de imaginar el futuro o, incluso, tratar de
modelarlo. La ciudad argentina ideal o del porve-
nir (b) es un ejemplo acabado de esa voluntad.
Escrita por Emilio Coni, uno de los ms distingui-
dos mdicos higienistas argentinos y publicada
en La Semana Mdica en 1919, esta ciudad ima-
ginada expresa de modo sinttico la vocacin de
reforma que perme no slo la prolfica produc-
cin acadmica y de difusin de su autor, sino
tambin, y ms en general, la del reformismo
higinico de fines del siglo XIX y comienzos del
XX, obsesionado en ordenar un convulsionado y
cada vez ms cosmopolita mundo urbano.
En la ciudad de Coni son evidentes las
influencias de la Hygeia. A city of health, que el
ingls Benjamin Richardson public en 1876 y
que la Revista Mdico Quirrgica reprodujo en
espaol ese mismo ao, cuando Coni se desem-
peaba como su director. Pero La ciudad argenti-
na ideal o del porvenir condensa una trama de
preocupaciones que slo en parte coincidan con
las de la ciudad concebida por Richardson o la
agenda higienista de Coni de fines del siglo XIX.
En efecto, en Hygeia los problemas sociales del
crecimiento urbano e industrial han sido reduci-
dos a problemas sanitarios; all, al igual que en
los trabajos de Coni de la dcada del ochenta,
como Progres de l'hygiene dans la Rpublique
Argentine, la percepcin de lo colectivo estaba
marcada por las impaciencias higinicas y
ambientales (1,2).
Hacia 1920, sin embargo, el mundo
urbano que intenta reformar Coni tiene otras
urgencias. De algn modo la distancia que media
entre 1880 y 1920 es la distancia entre una pr-
dica bsicamente centrada en la salubridad y el
equipamiento sanitario y otra que, reconociendo
su importancia, ya ha incorporado y jerarquizado
la dimensin del asistencialismo. La trayectoria
profesional de Coni da cuenta de esos cambios:
en 1880 era un obstinado promotor de la expan-
sin de redes de agua potable y en 1920 un
incansable organizador de instituciones de asis-
tencia, prevencin, moralizacin y bonificacin
social (2,3). As, La ciudad argentina ideal o del
porvenir puede ser leda como el resultado de
una visin que apuntaba a contener y acomodar
los embates de la cuestin social y los problemas
urbanos incubados en el marco de la expansin
econmica agroexportadora. Su prioridad fue
asistir y moralizar a los sectores populares urba-
nos que el aluvin inmigratorio haba hecho cre-
cer sin precedentes.
La ciudad imaginada de Coni es local,
en el sentido que ofrece propuestas marcadas
ms o menos directamente por la Buenos Aires
real en que viva Coni, sin aventurarse a espe-
cular con cierto detalle sobre una nueva socie-
dad y el lugar que en ella tendr el individuo,
la familia, la mujer, la produccin, el tiempo
libre o el uso del territorio. Tal como ocurri
con la mayora de los reformadores sociales de
la poca la cuestin de la vivienda estaba en el
centro del proyecto de regeneracin social que
Coni estaba ofreciendo. Su ciudad no tena
conventillos, ni pensiones ruinosas, ni ranchos,
y los poderes pblicos y las empresas se hacan
cargo de la construccin de casas y barrios
donde "la contaminacin fsica y moral en las
viviendas de los trabajadores era un dato del

pasado y la profilaxis de las enfermedades conta-
giosas haba alcanzado su apogeo". Apostando a
la educacin de las masas populares en una ope-
racin de la que se obtendra "ptimos resulta-
dos, el obrero estar atrado por su vivienda
higinica y sonriente, y sus hijos no entrarn en
la escuela del vicio desde sus primeros aos. La
raza ser mejorada fsica y moralmente y la habi-
tacin colectiva no quedar en la historia sino
como un recuerdo vergonzoso."
La ciudad de Coni luce como un barrio
obrero modelo, donde la vivienda higinica,
decente y moderna se realiza en una idea de ciu-
dad reformada donde se asoman influencias muy
variadas, tanto de la tradicin del city beautiful
movement como del pintoresquismo del barrio
jardn, donde no se cuestiona la cuadrcula exis-
tente y en donde una cierta monotona en la edi-
ficacin parece querer condensar una fuerte
vocacin igualitarista. Es un mundo urbano habi-
tado por casapropistas que haban asumido como
propios los ritos de la higiene, la veneracin de
la vida hogarea, las ventajas de un huerto-jardn
que suavizara el ajuste de una poblacin de ori-
gen rural y ultramarino en un improvisado
mundo urbano. No se trata de un mundo radical-
mente utpico. En esos aos muchos otros discu-
tieron el casapropismo que se expanda al ritmo
de la expansin de la cuadrcula urbana. El socia-
lismo mir con reservas esa migracin de inquili-
nos hacia una periferia carente de servicios bsi-
cos e infraestructura y propugnaba construir gran-
des casas colectivas de renta y ms de un visitan-
te extranjero en tiempos del Centenario repudi
la cuadrcula como una evidencia casi retrgrada
y totalmente incapaz de incorporar las noveda-
des de la arquitectura pintoresquista entonces de
moda. Pero para el reformismo pblico, encarna-
do desde comienzos del siglo XX en las figuras de
tcnicos municipales como Domingo Selva,
Francisco Cibils, Benito Carrasco y otros, el mer-
cado estaba convirtiendo a los trabajadores en
propietarios. Con esa interpretacin sintonizaban
bien el registro literario y periodstico de Manuel
Glvez y Enrique Gonzlez Tun y tambin el ba con dispensarios de lactantes, casas-cuna
reformismo higinico, del que la imaginada ciu-
dad de Emilio Coni es un acabado ejemplo.
Todos ellos encontraron en el casapropismo la
alternativa "privada" que permita descomprimir
los abigarrados modos de habitar de los sectores
UN MEDICO HIGIENISTA A COMIENZOS DEL SIGLO XX 73
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 71-80, Enero - Abril, 2007
populares en el centro y facilitar su integracin
como ciudadanos desde sus casitas en los
barrios (4-8). No debe sorprender entonces que
la ciudad de Coni sea un reflejo bastante veraz
si no de toda la ciudad real, s de los barrios que
estaban emergiendo al comps de la expansin
urbana, esto es, barrios de origen inmigratorio y
criollo formados por sectores medios bajos, tra-
bajadores, artesanos, comerciantes, empleados
estatales, donde las funciones residenciales
estaban punteadas por unas pocas industrias
grandes y medianas, una multitud de talleres
pequeos con bajo nivel de maquinizacin y
pequeos negocios.
Pero el tema central y la peculiaridad
de La ciudad argentina ideal o del porvenir es el
asistencialismo. Se trata no slo de un discurso
que entenda la vida en la ciudad solamente en
condiciones materiales mnimamente aceptables
sino tambin de una red compacta de institucio-
nes profilcticas y teraputicas dirigidas y coordi-
nadas por mdicos, arquitectos e ingenieros sani-
tarios, todos ellos profesionales a quienes el pro-
pio proceso modernizador vena a legitimar en
sus saberes especficos. As, segn Coni, el poder
municipal deba controlar la accin filantrpica
tanto en su versin asistencial "proteccin y
asistencia del nio, el enfermo, el anciano, el
alienado, el desvalido, etc." como en la de la
higiene pblica, la "profilaxis general, desinfec-
cin, bromatologa, inspeccin veterinaria, etc."
La ciudad de Coni trabajaba sobre una
exhaustiva clasificacin de la accin teraputica
y asistencial segn la edad, el sexo y las enfer-
medades. La proteccin de la infancia era una
prioridad; nio y madre reciban el apoyo de
numerosas instituciones estatales que no deja-
ban detalle sin atender. Para las mujeres embara-
zadas Coni mencionaba maternidades con asis-
tencia de partos a domicilio, consultorios gine-
colgicos y cantinas maternales. En el caso de
las madres solteras se indicaban asilos, donde las
mujeres podan criar a sus hijos ganando al
mismo tiempo un jornal. Para la niez se conta-
barriales, consultorios mdico-preventivos, colo-
nias de vacaciones, escuelas que ofrecan la
copa de leche y el almuerzo, asilos maternales
para hurfanos, indigentes o abandonados, colo-
nias agrcolas y colonias permanentes para nios
 74 DIEGO ARMUS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 71-80, Enero - Abril, 2007
dbiles. Para los trabajadores no faltaban los
consultorios mdicos y farmacias en las fbricas,
las escuelas industriales y las escuelas profesiona-
les de artes y oficios. Y para los indigentes ocasio-
nales los asilos nocturnos, y para los vagos y ato-
rrantes los asilos-talleres con trabajo obligatorio.
A travs del asistencialismo, Coni redu-
ca la ciudad a una unidad sanitaria donde reina-
ba la prevencin, la vigilancia y las justas com-
pensaciones al esfuerzo individual. La ciudad
argentina ideal o del porvenir era una ciudad
moderna donde se haba logrado controlar la
velocidad metropolitana, donde el ritmo de la
vida barrial defina el ritmo de la vida urbana en
general. Era una ciudad donde los tpicos de la
reproduccin y el consumo contaban ms que
los de la produccin. El nfasis estaba en los
lugares de la residencia; all se palpaba un bien-
estar, modesto y saludable, al que acceda toda
la poblacin. Y para aquellos que por algn
motivo necesitaban ser asistidos, una red de ins-
tituciones facilitaba las compensaciones y ayu-
das necesarias.
La ciudad de Coni presenta una explci-
ta aspiracin a construir un espacio sano. El cen-
tro de sus preocupaciones estaba puesto en
tomar las riendas de un mundo urbano que cre-
ca a ritmos asombrosos. Para lograrlo se trataba
de hacer cumplir las recomendaciones de la
higiene, adecuar el sistema alimentario, organi-
zar los impulsos, hacer de la poblacin pobre un
nio limpio. Coni no imaginaba un mundo sin
enfermedad y su ciudad parece haber aprendido
a convivir con la tuberculosis y en menor medi-
da con las enfermedades infectocontagiosas, en
un equilibrio biolgico y social garantizado por
el asistencialismo. Su ciudad advierte sobre la
existencia de un higienismo realista, no se sabe si
como resultado de la coyuntural impotencia
mdica frente a ciertos males o como muestra de
la aceptacin que la enfermedad era parte de la
experiencia humana.
La ciudad argentina ideal o del porvenir
es regeneracionista. Es un modelo que no apunta
a una completa reformulacin de la sociedad y
que, en cambio, enfatiza en la prevencin, la
profilaxis y una suerte de filantropa de Estado.
Coni se colocaba as en una posicin intermedia
entre el pragmtico y el utopista. Aceptaba la
enfermedad y la locura, enfrentaba el problema
de la multitud con la estrategia de segregar a los
degenerados y a los enfermos agudos y proteger
y asistir a quienes garantizaban que la sociedad
puediera seguir funcionando. Por eso ms que a
las condiciones de reproduccin de la fuerza de
trabajo, su mirada estaba dirigida a las poblacio-
nes y la ciudad. Su ciudad es, ante todo, una red
institucional que debe asegurar salud y bienestar.
Coni ofrece un tutelaje humanitario,
superador de los ms clsicos criterios represi-
vos y reclusorios con los que se haba maneja-
do la enfermedad, la anormalidad, la indigen-
cia, la criminalidad. Sus hospitales y asilos
deban dejar de ser lugares de exilio y la cari-
dad deba ser reemplazada por la filantropa.
Interviniendo en la escena pblica y la privada
con sensibilidad social, paternalismo y no
pocas veces rigor, el Estado devena en el gran
actor no slo de la lucha por la salud sino tam-
bin del esfuerzo por evitar el deterioro fsico y
moral de la poblacin. Los ingenieros sociales,
y los mdicos higienistas en primer lugar, eran
la representacin misma de ese Estado, los res-
ponsables de gobernar y manejar los conflictos
y dificultades del ajuste de una multitud aluvio-
nal, inestable y por momentos peligrosa. En
esto la ciudad de Coni parece retomar las clsi-
cas figuras de los guardianes del orden en
Platn o la lite de cientficos y tcnicos que
todo lo controlan, como ocurre en Francis
Bacon, Marie Jean Condorcet, Herbert George
Wells y, muy en particular, en la Freiland de
Theodor Hertzka con sus mdicos funcionarios
de Estado (9,10). As, La ciudad argentina ideal
o del porvenir expresa la fuerza del reformismo
pblico encarnado en profesionales y tcnicos
bien posicionados en la burocracia estatal y
municipal que impulsan iniciativas filantrpi-
cas y asistencialistas destinadas a gestionar una
prosperidad urbana garante de una cierta armo-
na social, transformar las costumbres en la
escala hogarea y facilitar la ampliacin de la
ciudadana social y la emergencia de nuevos
actores sociales.

NOTAS FINALES
a. Estas notas son parte de un libro de prxima
aparicin titulado La ciudad impura. Salud,
tuberculosis y cultura en Buenos Aires, 1870-
1950. Buenos Aires: Edhasa; 2007.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Richardson B. Hygeia, la ciudad de la salud.
Revista Mdico Quirrgica, publicacin
Quincenal. rgano de los Intereses Mdicos
Argentinos. 1876;(12):113-186.
2. Coni E. Progres de l'Hygiene dans la
Rpublique Argentine. Pars: Bailliere; 1887.
3. Coni E. Memorias de un mdico higienista
(Contribucin a la historia de la higiene pblica y
social). Buenos Aires: A. Flaiban; 1918.
4. Glvez M. Historia de arrabal. Buenos Aires:
Agencia General de Librera y Publicaciones; 1922.
5. Gonzlez Tun E. Parque Patricios. Caras y
Caretas. 1925. (N 1419).
FORMA DE CITAR
Armus D. Un mdico higienista buscando ordenar el mundo urbano argentino de comienzos del siglo XX.
2007;3(1):71-80.
UN MEDICO HIGIENISTA A COMIENZOS DEL SIGLO XX 75
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 71-80, Enero - Abril, 2007
b. Dado que es un texto de difcil acceso, se
reproduce a continuacin del presente artculo,
un fragmento de la portada de La Semana Mdica
y el texto completo de La ciudad argentina ideal
o del porvenir de Emilio R. Coni.
5. Selva D. La habitacin higinica para el obrero.
Revista Municipal. 1904;5(12):1-3.
6. Carrasco B. La ciudad del porvenir. Caras y
Caretas. 1908. (N 490).
7. Cibilis FR. La descentralizacin urbana de la ciu-
dad de Buenos Aires. Boletn del Departamento
Nacional del Trabajo. 1911;(16):610-616.
8. Munford L. The story of utopias, ideal common-
wealths and social myths. New York: Knopf; 1922.
9. Manuel FE, Manuel FP. Utopian thought in the
Western World. Cambridge (Mass): Belknap; 1979.
Recibido el 2 de Febrero de 2007
Versin final presentada el 8 de marzo de 2007
Aprobado el 20 de marzo de 2007
 76 DIEGO ARMUS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 71-80, Enero - Abril, 2007

Figura 1. FRAGMENTO DE LA PORTADA DE LA SEMANA MDICA. AO 1919.

Fuente: La Semana Mdica. 1919;XXVI(14):331.

 UN MEDICO HIGIENISTA A COMIENZOS DEL SIGLO XX 77

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 71-80, Enero - Abril, 2007

Figura 2. ARTCULO ORIGINAL DE EMILIO R. CONI, PUBLICADO EN LA SEMANA MDICA. AO 1919.

Fuente: La Semana Mdica. 1919;XXVI(14):342-345.

 78 DIEGO ARMUS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 71-80, Enero - Abril, 2007

Figura 2. Continuacin

Fuente: La Semana Mdica. 1919;XXVI(14):342-345.

 UN MEDICO HIGIENISTA A COMIENZOS DEL SIGLO XX 79

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 71-80, Enero - Abril, 2007

Figura 2. Continuacin

Fuente: La Semana Mdica. 1919;XXVI(14):342-345.

 80 DIEGO ARMUS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 71-80, Enero - Abril, 2007

Figura 2. Continuacin

Fuente: La Semana Mdica. 1919;XXVI(14):342-345.


Carlos Matus1
1Magister Alta Direccin y
Planificacin Estratgica por la
Universidad de Harvard.
Ex Ministro de Economa de
Chile, 1972. Funcionario
PNUD, ILPES.
(Chile 1931 - Venezuela 1998).
CONFERENCIA / CONFERENCE 81
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 81-91, Enero - Abril, 2007
Las Ciencias y la Poltica
Sciences and Politics
RESUMEN Latinoamrica ha producido importantsimos aportes para el desarrollo de la
planificacin como instrumento de gobierno y en particular Carlos Matus (1931-1998), se
destaca como uno de los principales artfices de lo que puede denominarse la escuela lati-
noamericana de planificacin estratgica. Los aportes de Matus hacen centro en la necesi-
dad de crear un nuevo tipo de ciencias: las ciencias y tcnicas de gobierno, pensando as
a la planificacin no como un instrumento de debate intelectual sino como un poderoso
medio para gobernar. Ante ello previene insistentemente sobre la necesidad de aunar la
ciencia con la poltica, para superar el tecnocratismo o la improvisacin que caracterizan a
los gobiernos de nuestros pases. Pensar en conformar una ciencia para la accin y que la
poltica se fundamente en una teora de la accin es su principal contribucin. Se presenta
aqu una de las conferencias que el Profesor Carlos Matus dict en la ciudad de Buenos
Aires en 1998 en el marco de una serie de actividades acadmicas que desarroll pocos
meses antes de su muerte, donde, con la claridad que lo caracterizaba, discurre sobre los
vnculos necesarios e imprescindibles entre las ciencias y la poltica.
PALABRAS CLAVE Gobierno; Planificacin Estratgica; Modernizacin del Sector Pblico.
ABSTRACT Latin America has made extremely valuable contributions to the development
of planning as an instrument for government. Carlos Matus (1931-1998) in particular
stands out as one of the main architects of what may be termed the "Latin American
strategic planning school". Matus's contributions focus on the need to create a new type
of sciences the sciences and techniques of government, thus conceiving of planning
as a powerful means to govern rather than a tool for intellectual debate. Therefore, Matus
persistently warns of the need to combine science and politics, in order to overcome the
technocracy and improvised performance that characterize the governments in our
countries. He made his main contribution by thinking of making a science for action and
conceiving politics based on a theory of action. The following is one of the conferences
delivered by Professor Carlos Matus in the city of Buenos Aires, in 1998, in the framework
of a set of academic activities he performed shortly before his death. With his usual clarity,
Matus reflects on the necessary and essential linkages between sciences and politics.
KEY WORDS Government; Strategic Planning; Modernization of the Public Sector.
 82 CARLOS MATUS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 81-91, Enero - Abril, 2007
PRIMERA CONFERENCIA
DE CARLOS MATUS (a)
MARTES 26 DE MAYO DE 1998
No como formalidad sino sinceramen-
te, quiero agradecer esta invitacin que me per-
mite compartir reflexiones tericas que creo tie-
nen profundo sentido prctico. Estoy seguro que
al compartirlas estar enriqueciendo esta pro-
puesta terica que he venido discutiendo en
varias universidades. El documento que ustedes
tienen fue discutido con algunos profesores
mos de la Universidad de Harvard y con algu-
nos profesores en la Universidad de Colorado.
Lo he discutido tambin en un seminario recien-
te en Isla Negra. Esta es la forma en que voy
avanzando en la gestacin de un libro. Espero
tener unos cuatro o cinco seminarios ms antes
de escribir este libro que probablemente se va a
llamar "Teora de la Produccin y el Juego
Social". Esta propuesta pretende fundamentar
de otro modo las bases tericas de lo que podr-
amos llamar ciencias y tcnicas de gobierno.
Algo mucho ms complejo y profundo que los
mtodos de planificacin.
No es un misterio para nadie que yo
no creo para nada en los mtodos de planifica-
cin tradicionales. Me parecen simplistas,
determinsticos, tecnocrticos y no le agrego
ms adjetivos porque ya tengo fama de ser un
tanto agresivo con respecto a la planificacin
tradicional. Pero no creo que tenga utilidad
ninguna ni creo que se pueda hacer planifica-
cin econmica con independencia de la plani-
ficacin poltica. Es por eso que me he dedica-
do a elaborar mtodos de gobierno donde uno
pueda hacer el razonamiento tecnopoltico, sin
separar ambas cosas.
El tema que yo propongo es el de la
relacin entre las ciencias y la prctica y entre las
ciencias y la poltica. Y de paso, como la econo-
ma es una ciencia, las relaciones entre la econo-
ma y la prctica de la poltica econmica.
Me parece, como a gente de mucho
ms conocimiento que yo, que hay un abismo
entre las ciencias y la accin. Abismo que no se
soluciona fcilmente porque las ciencias estn
construidas de un modo muy particular y porque
la accin est ejercida por actores con intereses
muy particulares, sometidos a tensiones muy
especiales, envueltos en la accin, prejuiciados
(uso el concepto de prejuicio como ante-juicio,
como ahorro de juicio, de preconcepto sobre las
cosas). Estos actores estn "abanderizados", act-
an en base a valores e intereses con la motivacin
de vencer en una confrontacin o en un conflic-
to y por consiguiente estn muy lejos de la obje-
tividad de la gente.
Es el primer punto que quiero colocar:
Cmo se han estructurado lo que hoy llamamos
ciencias? Cules son las caractersticas principa-
les de la accin?
Ha habido algunos esfuerzos sobre la
teora de la accin. Esfuerzos que han tenido
muy poca acogida tanto en el lado de las ciencias
como en el lado de los actores sociales. Para
mucha gente, entre la teora y la prctica no
media nada sino simplemente la accin misma.
La aplicacin de la teora en la prctica, no
requiere una teora de la accin. Probablemente
yo pensaba lo mismo unos quince o veinte aos
atrs. Hoy ciertamente no pienso eso y creo que
tenemos un enorme desafo, una gran laguna en
este campo de la teora de la accin. Este distan-
ciamiento entre las ciencias y la accin se refleja
en algo muy importante para nosotros que es
nuestro sistema democrtico, nuestro sistema
poltico y se refleja tambin en las universidades.
Creo que la universidad, en general, est de
espaldas a los problemas de gobierno y de espal-
das a los problemas sociales. No porque quiera
estarlo sino que las ciencias estn de espaldas a
estos problemas. Las ciencias que voy a denomi-
nar ciencias verticales.
En una reunin en el Palacio de la
Moneda en Chile un alto funcionario de gobier-
no me deca: "el gobierno siente que no hay con-
tacto con la universidad ni hay relacin prctica
de trabajo con la universidad. Pero la universidad
nos pide recursos". Este problema se debe repetir
en todas partes. Yo le respond: "eso ocurre por
el modo en que nosotros hacemos ciencia". Un
profesor de la Universidad de Pensilvania deca:
"mientras la realidad tiene problemas, las univer-
sidades tienen facultades o departamentos y los
planes tradicionales tienen sectores. Quin pien-
sa por problema?".
Las ciencias se han construido por
departamentos y nuestras facultades responden a

esos departamentos. A tal extremo que no nos es
fcil concebir otro modo de hacer ciencia que el
de departamentar la ciencia como una especie de
pozo petrolero en que lo primero que hacemos
es cercar un terreno y decimos: esto es
Economa, esto es Biologa, esto es Medicina y
empezamos a profundizar y profundizar. Y cuan-
do estamos bien profundo en este pozo, en nues-
tros conocimientos, nos damos cuenta que no
tenemos comunicacin con los otros departa-
mentos de las ciencias. Qu produce entonces
la universidad? Produce buenos profesionales.
Pero nos encontramos con que egresa
de la universidad un excelente mdico, como el
ministro de Salud en Brasil hasta hace poco tiem-
po atrs (el doctor Uaquetne), excelente cardilo-
go, renombrado, pero que cuando se trata de
hacer poltica de salud es un fracaso. O nos
encontramos con un excelente economista que
lo sacan de la proteccin de un poltico hbil y
que tiene sentido del manejo de las cosas y de
repente va a Ecuador a asesorar al presidente
Bucaram y no dura seis meses, lo hunde, no fun-
ciona el esquema.
Yo cuestiono seriamente la capacidad
de un profesional con formacin en ciencias
departamentalizadas para actuar en la prctica.
Ese es mi primer punto.
Pero por otro lado, si salgo del lado de
las ciencias y me pregunto: Y estos polticos, qu
hacen? Porque el centro de mi preocupacin est
en cmo gobernar, en cmo hacer poltica con
mucha ms eficiencia y eficacia. Los sistemas
democrticos estn cayendo en todos nuestros
pases porque la democracia produce resultados
que no la defienden. La desilusin, la frustracin
y la falta de credibilidad de todos sobre la inmen-
sa mayora de los dirigentes de los partidos polti-
cos es casi total. Hay un descrdito de todo. Y los
polticos no reaccionan y tampoco encuentran en
las ciencias un apoyo para cambiar.
Aqu estn los extremos del problema
que quiero plantear: por un lado est la accin
poltica concreta, la accin de gobierno, desde el
gobierno y la oposicin. Y por el otro estn los
investigadores que hacen ciencias y la universi-
dad que forma profesionales. Ambos estn como
rieles de un ferrocarril que no se encuentran en
ninguna estacin, no convergen. Lo ltimo que
se le ocurre a un dirigente poltico es pensar que
LAS CIENCIAS Y LA POLTICA 83
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 81-91, Enero - Abril, 2007
puede encontrar la superacin de sus problemas
estudiando ciencia y tcnica de gobierno. Y si
dialogo con un profesor sobre el problema de las
relaciones entre las ciencias y la poltica, me
dice: "creo que las ciencias tienen un modo de
razonar tan distinto de la poltica que no hay
forma de que puedan converger". Los resultados
estn a la vista. Puedo citar los casos del plan de
ajuste econmico del presidente Prez en
Venezuela, de Alan Garca en Per y de Bucaram
en Ecuador. Lo ms frecuente es entonces que
este mdico falle en el ministerio de Salud, que
este economista falle en su plan de poltica eco-
nmica y que los llamados administradores
pblicos fallen siempre en la modernizacin del
aparato del Estado.
No conozco una sola reforma organiza-
tiva en Amrica Latina que pueda decirse que
tiene fundamento terico serio y que haya produ-
cido algn resultado positivo.
Este problema ha sido detectado por
mucha gente y se ha intentado resolverlo por vas
que no prometen ser buenas salidas, como por
ejemplo, la interdisciplinariedad. Es lo que se
llama el pensamiento de grupo, donde junto un
ecologista, un economista, un politlogo y los
pongo a discutir un tema. No produce resultados.
Ocurre que hay problemas propios de la accin
prctica que exigen teora. Por el solo hecho de
juntar especialistas, lo nico que se logra es
hacer aflorar las contradicciones. Pero no pueden
encontrar una solucin al problema. Si junto un
ecologista con un economista, aflora el problema
ecolgico, aflora el econmico y no se ponen de
acuerdo. Y no son capaces de darme una solu-
cin. No son capaces de analizar el intercambio
de problemas que se produce entre lo ecolgico
y lo econmico.
No pueden porque hay una carencia de
teora. Mientras estos especialistas en distintos
campos no tengan la teora que permita el len-
guaje comn entre ellos, que permita analizar el
intercambio de problemas entre los distintos
departamentos de las universidades, lo nico que
gano juntando especialistas es que afloren los
problemas, pero no las soluciones.
Las ciencias se han construido no
sobre la base de razonar problemas sino de
razonar variables especficas, tratando de dejar
constante todas las otras variables para analizar
 84 CARLOS MATUS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 81-91, Enero - Abril, 2007
fundamentalmente relaciones de causalidad. Esta
es la forma de hacer anlisis cientfico: depurar el
efecto de las variables y trabajar con relaciones
de causalidad. Pero cuando lo traslado a la prc-
tica, surgen varias cuestiones.
Siempre hemos identificado ciencias
con ciencias para conocer. Quiere decir que hay
problemas tericos especficos en la accin con-
creta que tienen que ser desarrollados y que la
universidad tiene que asumirlos. Si hubiera un
genio poltico que dijera: "yo tengo este dficit,
quiero estudiar y superarme como dirigente pol-
tico", no tiene dnde ir.
DOCE PROBLEMAS TERICOS
Cules son estos problemas tericos?
Son doce: El primero se refiere a la teora de la
situacin: cmo se analiza la realidad desde
adentro, como un actor en el juego y no como un
observador imparcial y objetivo? Disciplina corres-
pondiente a este problema: Anlisis de Situacin.
Segundo problema: comprender el
papel del lenguaje en la accin prctica. Toda la
filosofa del lenguaje se ha desarrollado en base
a la teora de la conversacin (que est teniendo
muchas implicaciones en la teora de la organiza-
cin moderna, en la teora de la planificacin y
en la investigacin en general). Creo que ante la
pregunta sobre qu es la accin, la respuesta no
es obvia. Nos hemos acostumbrado a pensar que
una cosa es decir y otra es actuar hasta que sur-
gi el concepto de "acto de habla". Hacemos
cosas cuando hablamos. Hay un libro del profe-
sor Austin que se llama "Cmo hacer cosas con
las palabras" de 1956. Y en ese libro aparece un
caso muy concreto para hacernos dudar de esta
distincin, que nos parece tan simple, entre decir
y hacer. Pone el caso de un sacerdote que casa a
una pareja. El profesor Austin se pregunta El
sacerdote habl o hizo? Cmo es que slo habl dad de prediccin. La capacidad de prediccin
si quedaron casados? Cuando el presidente nom-
bra ministros, habla y hace. Tenemos que incor-
porar este concepto a la teora social para poder
entender el juego social.
El tercer problema, es como el termme-
tro de la calidad de un gobierno o de un dirigen-
te. Saben nuestros dirigentes analizar problemas
cuasi estructurales? Toda la enseanza en nues-
tros pases est basada en el concepto de proble-
mas bien estructurados, cuyas variables son todas
enumerables, precisas, todas las relaciones entre
las variables son precisas y sus soluciones son
objetivas. Y medimos la capacidad de nuestros
alumnos por su destreza para solucionar proble-
mas bien estructurados. Despus los lanzamos a
la prctica donde no hay problemas bien estruc-
turados sino que solo hay aspectos de problemas
que son cuasi estructurados. Un problema de
salud es un problema cuasi estructurado con
caractersticas compuestas: no se pueden enume-
rar todas las variables, solo algunas, no se pue-
den precisar las relaciones entre las variables,
slo de algunas y nunca las soluciones son obje-
tivas. Cuando yo planteo una solucin, otro dice
que no. Por ejemplo, la proliferacin del cultivo
de la amapola en Colombia. Es un problema
cuasi estructurado. Nadie puede enumerar todas
las variables, nadie puede apreciar todas las rela-
ciones entre ellas y cuando el presidente dice
que se trata de un problema, el cartel de Cali dice
que no, que es un negocio. Dos visiones comple-
tamente distintas.
Cmo se analizan hoy los problemas
cuasi estructurados? En base al olfato, la intui-
cin. Es puro arte. No hay teora ni mtodo. El
mtodo que yo he propuesto es para analizar pro-
blemas cuasi estructurados. El disponer de mto-
dos para analizar problemas cuasi estructurados
tiene una enorme ventaja.
De los tres problemas que he mencio-
nado, las llamadas ciencias verticales no tocan
ninguno.
Cuarto problema: Cmo se hace para
identificar posibilidades de accin en un juego
creativo? El juego social es un juego creativo que
no sigue leyes. Se que hay gente que tiene men-
talidad determinstica. El premio Nobel de
Economa, Milton Fridman, encuentra que la
potencia de la teora se encuentra en su capaci-
en el juego social es casi nula. Lo que domina el
juego social es la creatividad. Y la creatividad
crea incerteza. He visto planes que frente a la
incerteza razonan bajo supuestos, sin escenarios,
sin lidiar con las sorpresas que ocurren. Planes
que son texto econmico sin contexto poltico.
Qu significado tiene un plan que es un texto

econmico que no tiene contexto poltico expl-
cito? Aqu tenemos entonces un cuarto proble-
ma: creatividad, incerteza, sorpresa, relacin de
texto con contexto. No merece esto una refle-
xin terica? Cuando un mdico fracasa en el
ministerio de Salud es porque no sabe procesar
tecnopolticamente los problemas de salud, no
sabe lidiar con problemas cuasi estructurales.
Tiene la universidad alguna responsabilidad al
respecto? S. Ms vale que aceptemos esto como
tema de reflexin y entremos con cierta humil-
dad a preguntarnos dnde estamos fallando.
Quinto problema: Cmo evaluar efi-
ciencia y eficacia de las posibilidades tcnicas de
accin cuando estos actores no trabajan con un
solo recurso escaso sino que tienen un vector de
recursos escasos? Para jugar en el juego social
preciso poder poltico, recursos econmicos,
conocimiento, capacidad organizativa. Por consi-
guiente, existe eficiencia y eficacia poltica, eco-
nmica, cognitiva, organizativa, que pueden ser
contradictorias. Lo que es eficiente desde el
punto de vista econmico puede ser muy inefi-
ciente desde el punto de vista poltico.
El dirigente poltico tiene como una
especie de cuenta en el banco de la poltica. All
tiene depositado el poder poltico. Cada vez
que toma una decisin gira o deposita en el
banco de la poltica. Acumula jugadas y cargas.
Si no combina bien entre jugadas carga y juga-
das beneficio, lo que hace es girar y girar contra
la cuenta en el banco de la poltica hasta que el
presidente cae. Y cuando cae el presidente, cae
la poltica econmica tambin. Algunos dirigen-
tes tiene un saldo contra que girar. Otros, como
Bucaram, no tenan nada, de manera que dos o
tres jugadas desacertadas acaban con todo el
plan. Cmo enumero entonces las posibilida-
des de accin? Cmo analizo la eficiencia y efi-
cacia? Cmo hago el anlisis de intercambio de
problemas? No merece eso una reflexin teri-
ca, o es simplemente la aplicacin de la ciencia
vertical a la prctica?
Problema seis. Lo que debo hacer en el
Juego puede que no pueda hacerlo. Porque es un
juego y el otro tambin juega, tiene metas y obje-
tivos que pueden ser conflictivos con los mos.
Por consiguiente, existe el problema de analizar
viabilidad. Cmo se analiza la viabilidad poltica
de una accin? Cmo se construye la viabilidad
LAS CIENCIAS Y LA POLTICA 85
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 81-91, Enero - Abril, 2007
poltica? Con qu teora se hace eso, con qu
mtodos? Cada rato tenemos que hacer anlisis
de viabilidad. Y no lo hacemos muy bien.
Algunas personas tienen intuicin. Es un juicio
de golpe, irreconstruble, no fundamentable.
Pero cuntos tienen esa capacidad de juicio
intuitivo? Adems, podemos basarnos en el jui-
cio intuitivo en desmedro del juicio analtico,
cuando tenemos teora para hacer anlisis estra-
tgico? Por qu la universidad no ensea anli-
sis estratgico?
Problema siete. Qu hago con la incer-
teza y la sorpresa? En este juego yo puedo gene-
rar sorpresas, me las pueden generar y el juego
de la naturaleza nos puede crear sorpresas a
todos. El juego es nebuloso, donde nada es pre-
ciso. No s como jugar el otro ni el efecto de mi
jugada. El otro, aunque sea mi oponente, coope-
ra conmigo en el resultado social porque el juego
social lo producimos todos. Es muy difcil este
clculo ya que todo est lleno de incertezas.
Cmo trabajamos con esa incerteza? Podemos
seguir haciendo supuestos o proyecciones,
haciendo abstraccin completa de la creatividad
de los procesos y de la ocurrencia de incertidum-
bre y de sorpresas? Hay teora y mtodo para tra-
bajar con la incertidumbre. Hay que tomar lo que
existe, enriquecerlo y difundirlo. Cada da un
dirigente poltico, o alguien que tiene que hacer
poltica econmica o alguien que tiene que hacer
poltica social tiene que tomar decisiones con
alta incertidumbre. Y si no lo hacen muy bien, se
equivocan casi siempre.
Problema ocho. Ejercer el juicio huma-
no para evaluar la conveniencia o aceptabilidad
de las posibilidades en el plano de los valores.
Cmo se trabaja con valores? Qu ocurre cuan-
do los valores son contradictorios y debo elegir
entre ellos? Este es un problema viejo. Hay una
discusin muy rica entre Thomas Jefferson y el
segundo presidente de los Estados Unidos John
Adams sobre los valores de la libertad individual
y de la igualdad. Jefferson era un romntico de la
poltica. Pensaba que la libertad individual deba
ser coherente con la igualdad. John Adams, que
fue el primero que plante la idea de una escue-
la de gobierno en el mundo, era muy realista, le
responda: "eso es lo que usted quiere, que sean
compatibles, pero no lo son. Deje el juego social
en absoluta libertad individual y el resultado
 86 CARLOS MATUS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 81-91, Enero - Abril, 2007
sern enormes desigualdades. Y si trata de regu-
lar aqu y all para producir la igualdad, se cerce-
na la libertad individual. Por consiguiente, nues-
tro papel es producir un equilibrio en el juego
entre libertad e igualdad". Cunta libertad y
cunta igualdad? Este tema se reproduce en
muchos aspectos del juego social: la contradic-
cin entre valores.
Problema nueve. Como se trata de un
juego nebuloso, incierto, donde se combinan rela-
ciones de causalidad con conexiones de sentido,
no se puede hacer un clculo y acertar. Tengo que
someter las formulaciones que hacemos en cual-
quier accin prctica a algn tipo de prueba expe-
rimental. No puedo razonar que si realizo la accin
A la consecuencia es B porque caigo de plano en
el determinismo ms simplista y siempre me equi-
vocar. Hay teora para esto? S la hay, y muy inte-
resante. Hay un libro de Stephen Tulmi que se
llama Los usos de la argumentacin donde coloca
los principios tcticos por los cuales podemos
hacer anlisis de confiabilidad de un plan.
Por otro lado, desde muy antiguo, sur-
gi una tcnica que se llama Juego (gaming), que
no es la teora de los juegos aplicada en la eco-
noma. Es el Juego como simulacin humana.
Simular, ensayar las cosas y ver qu ocurre. He
visto en varias escuelas de negocios y de ciencias
polticas el uso de esta tcnica pero no est muy
generalizado. Cul es la capacidad de hacer un
pronstico que tiene un juego, su rigor cientfico?
Todo eso est en la penumbra. Todo exige teora
y reflexin, porque es una de las pocas herra-
mientas que tenemos para trabajar una incerteza.
Problema diez. Cuando todo es incier-
to, no hay otra alternativa que calcular, actuar,
monitorear, y corregir. Cmo se hace el monito-
reo y la correccin a la velocidad adecuada, y
con el contenido adecuado en los procesos socia-
les, para corregir en la direccin correcta y no
agravar las desviaciones? Con qu teora y con
qu mtodos? Esto es importantsimo porque si
no acertamos con un clculo estamos obligados a
calcular, actuar, monitorear y corregir. Lo que se
hace en la prctica es un desastre. Lo que se est
tratando de hacer en sistemas de monitoreo y
evaluacin en los pases del Cono Sur realmente
no tiene mucha base terica. Yo pronostiqu en
varios casos su fracaso, que en algunos ya se pro-
dujo y en otros est por producirse.
Problema once. Un problema terrible.
La accin en el juego social es individual slo
por excepcin. En la inmensa mayora de los
casos es de organizaciones, de instituciones
que tienen vicios y diseos de organizacin.
No necesito recordar la incapacidad del apara-
to pblico para producir acciones eficaces.
Pero igual deberamos preocuparnos de la inca-
pacidad de los modernizadores por modernizar
el aparato pblico. Es que en ninguna universi-
dad latinoamericana se ensea teora de la
macroorganizacin y tampoco se ensea anli-
sis estratgico, dos carencias fundamentales. La
teora de la macroorganizacin demuestra que
hay una suerte de sistema inmunolgico que
tienen las organizaciones para defenderse. Son
organizaciones de una mediocridad ultraesta-
ble. Su sistema inmunolgico se preocupa de la
coherencia del sistema y no de la eficacia. Y
cualquier innovacin produce una incoheren-
cia. Una vez se me ocurri poner como ejem-
plo de estas incoherencias a las llamadas geren-
cias de calidad total. No conozco ninguna
experiencia exitosa en calidad total. Y no es
porque no sirva, es porque el sistema inmuno-
lgico se ve afectado y se defiende. Es posible
que alguien venga a introducir un sistema, que
se llama gerencia de calidad total, que es muy
exigente y el sistema lo acepte, cuando lo
nico que va a crear son incoherencias y pro-
blemas? El sistema lo rechaza. No porque la
gerencia de calidad total sea mala sino por la
falta de visin de anlisis estratgico y de teora
de las macroorganizaciones, por no compren-
der este sistema inmunolgico que tienen las
organizaciones.
Lo mismo ocurre con el mtodo que yo
propongo. Si alguien quiere introducir el mtodo
PES (Planificacin Estratgica Situacional) en una
organizacin donde nadie le cobra cuenta por
desempeo a nadie, va a ser rechazado. La pre-
gunta que hay que hacerse es: quin moderniza
a los modernizadores?
Problema doce. Apunta a la planifica-
cin. Cuando jugamos estamos obligados a
explorar el futuro. Cmo se hace? Con la pla-
nificacin tipo Cepal? Se puede explorar solo
desde el punto de vista econmico? No est
lleno de incertezas y nebulosidad el futuro? No
se trata de un juego creativo? Es lamentable lo

que se ensea en nuestros pases en el campo de
la planificacin porque quiebra todos los princi-
pios que he enumerado en los problemas anterio-
res. Se hace planificacin partiendo del diagns-
tico y no del anlisis situacional, planificacin
que no es por problemas porque no se entiende
el concepto del problema cuasi estructural, plani-
ficacin sin contexto, sin actores, con un solo
recurso escaso que ignora el recurso del poder
poltico, donde no hay incertidumbre, no hay
sorpresa, que parece clculo tcnico, donde no
existe el concepto de apuesta, donde parece que
todo termina cuando calculo lo que debo hacer.
No existe anlisis estratgico ni existe el proble-
ma organizativo capaz de hacer un plan cada vez
que es necesario ante la cambiante realidad.
Pero la planificacin en cualquier
modelo es necesaria. Margaret Thatcher cre una
unidad pequea que se llama Policy Unit, de
slo nueve personas, que es una excelente uni-
dad de planificacin. Porque an cuando alguien
crea con exageracin que el mercado resuelve
todos los problemas, en la poltica no hay merca-
do ni en los problemas de seguridad ni en lo eco-
lgico. Hay cientos de problemas que exigen pla-
nificacin. No podemos pensar que es una cosa
del pasado. Significa razonar antes de actuar y
siempre estar presente.
CUATRO VISIONES SOBRE LA CIENCIA
Podramos pensar en cuatro visiones
sobre la ciencia. La del cientfico: objetivo, rigu-
roso, desde fuera, preocupado por conocer,
visin que en el campo de las ciencias naturales
ha tenido un xito impresionante, pero no en el
campo de las ciencias sociales.
La segunda visin es la de un actor que
tiene capacidad terica, que quiere teorizar sobre
su papel en la accin y preguntarse cmo debe-
ra actuar. Ah hay prcticamente un vaco teri- comience a entregar estas disciplinas como un
co, pero hay desarrollos parciales.
Hay una tercera visin de la praxis ver-
tical. El mdico en su consultorio, el ingeniero en
su oficina de consultor, el abogado en su estudio.
Prctica vertical, donde la universidad ha sido
muy exitosa en producir el profesional que va a
hacer esa prctica vertical.
LAS CIENCIAS Y LA POLTICA 87
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 81-91, Enero - Abril, 2007
Y la cuarta visin es la de la praxis hori-
zontal. Ahora el mdico como ministro de
Salud, el ingeniero como ministro de Obras
Pblicas, o el economista como ministro de
Economa. All las distorsiones son tremendas y
lo que se produce es una disociacin entre teo-
ra y prctica. Por qu se produce esta disocia-
cin? Porque esta segunda visin, la del actor
como teora no es capaz de darle apoyo a la
visin de la prctica horizontal, entonces este
actor queda sometido slo a su buen juicio, a su
intuicin y al arte. La poltica es arte y tiene una
gran dosis de arte, no lo voy a negar jams. No
estoy planteando tecnocratizar la poltica. Estoy
sosteniendo que no hay ningn arte en el mundo
que no requiera del apoyo de la gente. La msi-
ca, la pintura, la danza, la poesa, todo arte
requiere el apoyo de la gente, y con mayor razn
lo requiere la poltica. Cunta dosis de arte y de
ciencia? No s. Lo que s s es que la dosis de
ciencia est completamente arrinconada y hoy la
poltica es puro arte y los resultados estn a la
vista: improvisacin artstica.
Por qu la universidad no tiene algn
centro que haga este corte horizontal mediante
una escuela de gobierno? Donde trabaje con
estos doce problemas para formar gente con otra
visin, para poder producir esta articulacin
entre las ciencias y la accin, entre la poltica y la
prctica, entre la teora y la poltica econmica, y
la medicina y la poltica de salud. Creo que eso
hace una enorme falta y la universidad debera,
por lo menos, debatir este tema. Todos tenemos
una responsabilidad muy grande sobre lo que
ocurre con el juego poltico que cada vez es ms
mediocre y cada vez ms desilusionante para
toda la gente.
Debemos desarrollar la teora del actor,
desarrollar las ciencias horizontales, lo que impli-
ca desarrollar la teora del juego social. Lo que
propongo es investigacin sobre estos temas y la
creacin de una escuela de gobierno que
postgrado que permita que la gente con motiva-
cin para trabajar ms all de la praxis individual
vertical, pueda encontrar apoyo en la ciencia
para mejorar su accin en la prctica.
 88 CARLOS MATUS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 81-91, Enero - Abril, 2007
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Pregunta: Cul es la diferencia entre teora de la
organizacin y de la macroorganizacin?
Respuesta: La teora de la organizacin se preo-
cupa de las organizaciones, una a una, bajo el
supuesto de que siempre tiene una cabeza res-
ponsable. En cambio, la teora de las macroorga-
nizaciones se preocupa de un juego macroorga-
nizativo, donde existen un nmero dado de insti-
tuciones y sobre ellas no hay cabeza ninguna.
Por ejemplo, el gobierno de la ciudad de Buenos
Aires es un juego macroorganizativo. El jefe del
gobierno de Buenos Aires no manda sobre todas
las instituciones clave de la regin. O sea que no
tiene una cabeza nica pero opera. Cmo
opera?, es la pregunta bsica de la teora de las
macroorganizaciones. La respuesta es: tiene que
operar como un juego con reglas. Una de esas
reglas es la que explica el sistema inmunolgico
del sistema de las organizaciones. Es el juego
macroorganizativo el que crea un juego de alta o
de baja responsabilidad. En nuestros pases son
juegos macroorganizativos de baja responsabili-
dad. Nadie le cobra cuentas por desempeo a
nadie, principiando por el presidente de la
Repblica que no le rinde cuentas al Congreso
Nacional. No conozco ningn presidente que le
cobre cuenta por desempeo a sus ministros o
ministros que le cobren cuenta por desempeo a
sus directores, etc. Est institucionalizado un sis-
tema donde puedo asumir cualquier compromiso
con la plena seguridad de que nadie me va a
cobrar cuenta por desempeo. Eso es producto
de una regla de juego macroorganizativa. O sea
que es muy importante entender la teora de las
macroorganizaciones para poder modernizar una
organizacin. Cuando uno introduce sistemas
quiebra la coherencia de la institucin.
Modernizar un sistema que deja sin tocar todos
los otros tiene una coherencia mediocre. En el
fondo lo que se produce es un rechazo de todos
los sistemas no modernizados respecto a este
intruso que llega. Y eso explica buena parte de
los fracasos de las reformas organizativas. No
comprender eso es fundamental. Es muy bsico
entender la teora de las macroorganizaciones
para poder modernizar algo. Adems se necesita
anlisis estratgico porque siempre hay heridos y
oponentes en un proceso de reforma organizati-
va. Entonces debe organizarse la viabilidad pol-
tica de la reforma. Infelizmente hay poca literatu-
ra sobre la teora de las macroorganizaciones.
Pregunta: Cmo se puede hacer una reforma de
los sistemas?
Respuesta: Si lo va a introducir como un sistema
en el aparato pblico es imposible. Pero hay una
alternativa obvia: modernizar una organizacin
de pies a cabeza. La reforma horizontal, esto es,
reformar sistema por sistema es como escribir
Mara en el agua: cuando voy a escribir la A, la
M ya se borr. La reforma sistema por sistema
nunca acumula masa crtica modernizadora. Pero
si modernizo la institucin en todos sus sistemas
bsicos, cambio el sistema inmunolgico. Le
introduzco el sistema de alta responsabilidad y
creo la demanda por modernizacin. El concep-
to es simple y de mucho fondo: si no existe
cobranza de cuentas por desempeo, no existe
demanda por modernizacin, slo existe necesi-
dad de modernidad, lo que no basta. Pero si hay
una cabeza inteligente al frente de la institucin
que hace ms all de lo que el juego demanda,
que se propone ser un lder en el proceso de
modernizacin y propulsa formar su institucin
en un ejemplo del resto, puede cambiar estas
reglas para su institucin y autoimponerse reglas
que el juego macroorganizativo no le exige.
Entonces cambia todos los sistemas bsicos de su
organizacin. A partir de un buen fundamento
terico uno descubre que no se puede moderni-
zar sistema por sistema, pero s institucin por
institucin. Una conclusin bien prctica que
evitara prdidas de millones de dlares. El pro-
blema es quin moderniza a los modernizadores.
Pregunta: Cul es el concepto de juego?
Respuesta: Sin el concepto de juego caemos en el
concepto de agente, que no explica nada. Una
unidad con conducta predictible, incapaz de
generar sorpresa, de hacer estrategia y manipula-
ble. Cul es la gracia del concepto de juego? Hay
actores o jugadores en el juego social, que son
creativos y no responden a conductas estables ni
previsibles. Hacen anlisis estratgico, planes y
clculo interactivo. Sin el concepto de juego nos
quedamos solo con el clculo paramtrico, des-

aparecera el clculo interactivo y la incertidum-
bre que es propia del juego Cmo s lo que va
a jugar el otro? Es una incertidumbre muy fuerte
porque si la eficacia de la jugada del otro depen-
de de lo que yo hago, es una incertidumbre que
nos afecta a ambos. No es solo que yo pueda
investigar lo que el otro va a hacer porque yo
mismo tengo dudas sobre cual ser mi jugada
ms eficaz ya que no solo depende de m, depen-
de de lo que har el otro. Juego, porque tiene
reglas. Reglas constitutivas, regulativas, formales,
de hecho. Juego, porque cada vez que quiero
alcanzar una meta tengo frente a m a otro que
puede anular el efecto de mi jugada, que puede
derrotarme y por consiguiente aparece el anlisis
estratgico. Cmo aparecera el anlisis estrat- Pregunta: Es posible una modernizacin si no
gico si no fuera un juego? Desaparecera, como
desapareci la planificacin tradicional. El con-
cepto de juego es fundamental para entender el
proceso social. Si no hubiese reglas de juego
social estaramos en la selva. Nuestros pases tie-
nen constitucin, hay leyes y normas de hecho.
Todo problema es el resultado momentneo de
un juego y en la tcnica de anlisis de problemas
la tarea principal para entender cmo se gesta un
problema es descubrir cules son las reglas de
juego. No tengo la menor duda de que existen las
reglas y me las topo a cada rato. La diferencia con
el juego deportivo es que all son reglas de equi-
dad y bien estructuradas. Porque el juego
comienza en una hora y da determinado y ter-
mina a una hora y da determinado y todo est
definido. En cambio en el juego social, como es
un juego con historia y continuo, los que van
ganando consagran sus ventajas en las reglas del
juego. Entonces las reglas del juego son reglas de
desigualdad. La principal explicacin del poder
est en las reglas del juego social. Nunca se me
ocurri demostrar el supuesto de que el juego
tiene reglas, siempre lo di por evidente. Pero es
demostrable. Creo que la ausencia del concepto
de juego en la teora social le ha hecho un gran
mal a la teora social y especialmente a la teora
econmica, que no queda bien subsanada por la
teora matemtica de los juegos, que amput la
realidad y no la simplific. Lo que debemos
reconstruir en la teora social es la teora del
juego social y rescatar el concepto de actor y no
el de agente. Rescatar el concepto de clculo
interactivo, de incertezas duras que genera el
LAS CIENCIAS Y LA POLTICA 89
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 81-91, Enero - Abril, 2007
juego social porque no puedo hacer un buen cl-
culo sobre el otro. El concepto de juego es quiz
el ms fundamental de los desarrollos modernos
de la teora social. Todo el mtodo PES est basa-
do en el concepto de juego. No estoy usando el
concepto de juego como metfora, como juego
deportivo, porque hay diferencias muy grandes
entre el juego social y el deportivo. El juego
social existe. Nosotros planteamos el gran juego
social donde hay ocho juegos: el poltico, el eco-
nmico, el de la vida cotidiana de la gente, el
comunicacional, el personal, el de las ciencias y
el de la naturaleza.
existe una demanda?
Respuesta: Sin demanda por la modernizacin,
no la hay. Hay una demanda interna y otra exter-
na. La demanda interna responde a los sistemas
internos de cobrar cuentas por desempeo. La
demanda externa tiene que ser la cobranza de
cuentas de la poblacin, que es la nica que vale.
Pero en nuestros pases no existe ni una ni otra.
No puede haber reforma o revolucin del apara-
to pblico sin crear demanda por esa reforma.
No es la nica condicin para modernizar: se
requiere capacidad terica para concebir el dise-
o organizativo, rea donde tambin hay grandes
deficiencias en la misma teora de la organiza-
cin y por supuesto en el desconocimiento que
hay sobre la teora de las macroorganizaciones.
El nico que puede modernizar una organizacin
que tiene una especificidad muy concreta es la
misma gente de esa organizacin. Es ms fcil
entrenar a los funcionarios, al personal de una
organizacin en anlisis estratgico, en teora de
las macrooganizaciones, en sistemas de alta
direccin, etc., que a una persona de afuera. La
especificidad de las relaciones crea problemas
muy concretos de modernizacin y la nica solu-
cin es la automodernizacin aprovechando el
conocimiento existente en la organizacin sobre
la especificidad de la misma.
La palabra modernizar se presta a
muchas interpretaciones. Nosotros usamos dos
conceptos: reformar y revolucionar una institucin.
Reformar significa cambiarle las reglas. Significa
que los resultados que ofrece el juego tienen una
relacin muy directa con las reglas y sin cambiar
 90 CARLOS MATUS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 81-91, Enero - Abril, 2007
las reglas no puedo mejorar los resultados. Hay tres
tipo de juego: el de flujos, donde yo juego con la
misma capacidad, el juego de acumulacin donde
juego para cambiar la capacidad y el juego de
reglas donde juego para cambiar de juego.
Cuando las metas estn fuera del espa-
cio variable posible de juego, estoy obligado a
jugar el juego de reglas. Pero puede haber dos
tipos de juego, el de reforma o de revolucin. Un
juego de reforma cambia las reglas del juego
pero no cambia la identidad del juego. Por ejem-
plo, si en el ftbol en lugar de sacar el lateral con
las manos se hace con los pies no cambia la iden-
tidad del juego aunque cambia el espacio varia-
ble de lo posible. Pero si alguien dice que tam-
bin est permitido tomar la pelota con la mano
se introduce una regla de juego de una fuerza
muy grande. La regla nueva no va a ser articula-
da con las reglas viejas, como en el caso del late-
ral, sino que va a ser articuladora de lo que
queda como residuo de las reglas viejas y cambia
mucho el espacio variable de lo posible. Pero
cambia tanto que cambia la identidad del juego.
A ese deporte ya no se lo llama ftbol, se le pone
otro nombre. Y a eso llamamos revolucin del
juego. A veces no hay otra salida que revolucio-
nar el juego y la institucin porque sus reglas
estn tan mal diseadas que no resiste un parche.
Ocurre mucho con nuestros sistemas de salud y
dira tambin con nuestros sistemas educaciona-
les que exigen una revolucin del juego.
Pregunta: Cuntos tipos de conflictos ocurren
en el juego social?
Respuesta: El aparato pblico reproduce el con-
flicto social. Cuntos tipos de conflicto reprodu-
ce el juego social? Ah hay una primera aporta-
cin de la ciencia y tcnica de gobierno. La teo-
ra que nosotros manejamos distingue tres tipos
de conflicto: el cognitivo, el emocional (que
generalmente deriva en conflictos interpersona-
les) y el conflicto de intereses. Los tres estn inte-
rrelacionados y si no se atacan a tiempo se acu-
mulan finalmente como conflictos de intereses y
resulta ms complejo resolverlos.
El conflicto cognitivo es sobre el modo
de conocer, de ver la realidad. Depende mucho
del tipo de informacin que tiene la persona, del
modelo terico que maneja, de los valores para
asignarle importancia al conflicto. En el proceso
inflacionario hay una dimensin del conflicto
cognitivo. El conflicto est en que como jugador
del lado asalariado tiendo a ver el conflicto infla-
cionario como un reparto de ingresos y por con-
siguiente no acepto congelacin de salarios. En
mi modelo terico no existe el concepto de que
puedo aumentar mi salario real si la tasa de infla-
cin baja con mi salario congelado. No existe ese
concepto como asalariado. Pero en la teora eco-
nmica existe. Solo que como dirigente sindical
o como trabajador no est en mi modelo terico
comprender esto. Adems hay ciertas razones
prcticas, porque como dirigente sindical el
manejo de la poltica econmica est fuera de mi
espacio de control. Entonces la lucha es por la
mejora del salario real, nominal. Al empresario le
conviene la congelacin de salarios para detener
el proceso inflacionario, que tampoco compren-
de muy bien pero tiende a verlo ms como un
proceso de descapitalizacin. La pregunta bsica
que se hace un asalariado es cunto ingreso real
pierdo? No es la misma pregunta que se hace el
empresario al que no le importan los salarios. La
pregunta del empresario es: qu pasa con mi
proceso de capitalizacin? Qu pasa con la ren-
tabilidad real de mi negocio? Son preguntas dis-
tintas que tienen distintas respuestas, entonces
existe un conflicto cognitivo, y al mismo tiempo
hay un conflicto de intereses.
Conflicto emocional: es visceral, no
racional. Tengo simpata o antipata por perso-
nas, polticas o eventos. La empata entre Reagan
y Thatcher era muy alta. Ms all de la racionali-
dad de la asociacin que tenan, haba una cues-
tin de empata emocional. Los bilogos dicen
que lo primero que desarroll el ser humano son
las zonas del cerebro donde estn los sentimien-
tos, no la parte lgica. De manera que la primera
reaccin de los seres humanos nunca es racional,
siempre es emocional. Naturalmente, entre todos
nosotros tenemos mucho conflicto emocional
que se traduce en conflicto poltico. Muchos de
los conflictos entre dirigentes polticos son estric-
tamente emocionales.
El conflicto de intereses significa: si yo
gano, t pierdes. De manera que si t quieres
hacer una jugada que me perjudica, yo me opon-
go. Para que el conflicto de intereses sea ntido
exige despejar el conflicto cognitivo. Tengo que

visualizar que la jugada me perjudica. Y aunque
esto parezca obvio, no lo es. La capacidad cogni-
tiva de detectar qu me beneficia y qu me per-
judica se supone aclarada cuando hablo de con-
flicto de intereses, pero no es un muy buen
supuesto, porque normalmente tenemos cierta
nebulosidad para entender. Estos tres tipos de
conflicto estn muy interrelacionados en el
juego social.
Pregunta: En dnde hubo aplicacin del mto-
do de Planificacin Estratgica Situacional?
Respuesta: Hay varias casos de aplicacin del
PES en Amrica Latina. La gobernacin del esta-
do Zulia en Venezuela lo aplic, la gobernacin
de Puerto Alegre en Brasil, el municipio de
Ipatinga en Brasil, el municipio de Belo
Horizonte (Minas Gerais), el municipio de San
Jos (San Pablo), el municipio de San Bernardo,
todos los sindicatos de Brasil, algunos departa-
mentos de salud en Chile estn comenzando a
trabajar con este mtodo, alguna escuela de
medicina en Brasil lo introdujo como forma de
pensar la currcula de la enseanza, el Instituto
Nacional de Vas de Colombia.
NOTAS FINALES
a. Esta conferencia fue publicada previamente en
la Revista ASAP N33, de junio de 1999, p. 10-
23, bajo el ttulo "Primera Conferencia de Carlos
FORMA DE CITAR
Matus C. Las ciencias y la poltica. Salud Colectiva. 2007;3(1):81-91.
LAS CIENCIAS Y LA POLTICA 91
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 81-91, Enero - Abril, 2007
Yo me quejo mucho de la sordera y
ceguera de la gente porque llevo 30 aos tratando
de cambiar la mentalidad sobre esta idea de que
tiene que haber mtodos para gobernar, que no
se puede gobernar improvisadamente, que debe
haber ciencia y tcnica de gobierno.
Pregunta: Por qu cree en la automodernizacin?
Respuesta: Creo en la automodernizacin por-
que es fundamentalmente un problema de cultu-
ra institucional. La cultura institucional no se
cambia con gente externa o asesores. Es la gente
de adentro la que tiene que cambiar de cabeza.
Los consultores no entienden nada de la teora de
las macroorganizaciones y aunque supieran, no
pueden llevar adelante el cambio. Siempre que
fui consultor oper sobre la base de que mi rol es
aconsejar y entrenar a la gente de adentro hasta
que forme una masa crtica. Se debe tener a la
cabeza de la institucin bien entrenada, a todo el
cuerpo directivo bien entrenado y a uno de cada
tres funcionarios muy bien entrenados, porque si
no, no hay cambio.
Matus. Martes 26 de Mayo de 1998".
Agradecemos a la Asociacin Argentina de
Presupuesto y Administracin Financiera Pblica
(ASAP), por autorizar su reproduccin.
 HOMENAJE 93

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 93-96, Enero - Abril, 2007

Homenaje a Juan Samaja (1941-2007).

Salud Colectiva ha reunido para este breve homenaje a algunas personas que conocieron a Juan en el tra-
bajo y en el afecto, en nuestro pas y en otros lugares de Amrica Latina en su extenso itinerario intelec-
tual. Nuestra intencin es reflejar a travs de estos recuerdos, la potencia generativa, el compromiso pol-
tico y la estatura intelectual de su figura, sin perder el calor del recuerdo vivo.
En estas pginas, armadas en el apuro de los tiempos editoriales, estn ausentes muchos otros que lo
admiraron y lo quisieron. Es inevitable, nunca podramos agotar la nmina de todos los que quisieran
expresar sus sentimientos. Finalmente, cualquier homenaje, siempre ser escaso.

El encuentro, en uno de los pasillos de Conoc a Juan Samaja en la Nicaragua

la Facultad de Ciencias Mdicas, en la dcada
de los setenta, bast para comprender la talla
moral e intelectual de aquel filsofo de mirada
penetrante, largos bigotes y voz de cantor, que
saba escuchar con atencin y respeto a sus
interlocutores y que me recordaba al recio cam-
pesino argentino, solidario con los pueblos de
Amrica Latina. Era la poca de oro del
Departamento de Medicina Preventiva dirigido
por el Dr. Luis F Becker, y Samaja, nuestro fil-
sofo gaucho, haba generado un ambiente de
fraternidad, trabajo y reflexin terica en toda el
rea de Salud.
Pronto se gan el cario de los estu-
diantes, tena el magnetismo intelectual del
mentor que transmite no slo nuevas ideas sino
pensamientos creadores y propulsores del cam-
bio por una sociedad ms justa. Pero l y otros
hermanos y hermanas exiliados tambin pasa-
ban tensiones y algunas veces, persecuciones y
amenazas, sutiles o abiertas, como la de ser
expulsados del pas.
En 1979 tuvo que emigrar en forma
intempestiva. Honduras perda a un intelectual
valioso, en el sentido pedaggico y por su con-
ciencia crtica, por su visin cientfica y huma-
na. Despus de salir de Honduras contribuy
con su labor en la Nicaragua revolucionaria,
donde supieron aprovechar por ms tiempo
que nosotros su gran vala.
sandinista. Compartimos dos hermosos aos en
la Universidad de Len. Conservo su imagen de
amigo, luchador social, y maestro, y sus excelen-
tes apuntes sobre ciencia y metodologa, precur-
sores de sus libros. Qu gratas reflexiones: nive-
les de reproduccin de la salud, triangulacin
metodolgica... Juan escribi con tanta calidad y
profundidad que sin duda impregna el pensa-
miento de la Salud Colectiva Latinoamericana.
Se fue Juan adonde va la vida de los hombres con
sueos. Vive en la lucha de los pueblos por
demostrar que otro mundo es posible.
Oscar Feo
Secretario Ejecutivo del Organismo Andino de Salud,
Convenio Hiplito Unanue.
Recuerdo a Juan Samaja a inicio de los
aos ochenta como profesor en la Universidad
Nacional Autnoma de Nicaragua en Len,
donde tuve el honor de recibir de l las primeras
enseanzas que marc mi vida personal hacia la
docencia en investigacin. Una oficina pequea
llena de libros, en su casa, una lmpara rstica
montada en una botella de vino con arena de
mar y un pequeo escritorio, fueron testigos de
la abnegacin y compromiso de Juan por la cien-
cia y la enseanza, a la par de tocar la guitarra y
cantar alegremente con sus compaeros de tra-
bajo y amistades.

Juan Almendares Julio Piura

Ex Decano de la Facultad de Ciencias Mdicas, Ex Rector de Coordinador de la Facultad de Medicina de la Universidad
la Universidad Nacional Autnoma de Honduras. Americana (UAM), Nicaragua.
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 93-96, Enero - Abril, 2007 HOMENAJE A JUAN SAMAJA (1941-2007)
Corra 1983 en Managua. Mi primera
clase de metodologa de investigacin no fue
una clase ms. Me simpatizaba ese profesor con
esa extraordinaria capacidad de escucharnos. A
los das fue mi tutor de tesis "Perfil de Salud en
un Batalln de Infantera de Reserva en Perodo
de Movilizacin". Desde entonces crecimos en
amistad y yo a tomarle gusto y sentido a la inves-
tigacin. Le visitaba en Len, donde viva con
Graciela y sus dos hijos. Hablbamos de los
avances de la tesis, las familias, la Revolucin.
Largas horas, instantes de plticas hermosas,
tocando la guitarra y cantando "La Carmen
Aseada" y al "Cholo Aguirre". Me cuesta asumir
su partida. Juan, es ms fcil recordar tus pala-
bras, la hermosura de tu sencillez y sentirte en
cada misin por un mundo mejor. Ah vives
maestro, amigo.
Jorge Arostegui
Director del Centro Internacional de Ecologa Tropical
(CIET), Nicaragua.
Cuando recuerdo a Juan en Nicaragua,
recuerdo al Juan maestro convirtiendo ridos
conceptos filosficos en material desafiante y
de agradable sabor, al Juan compartiendo con
campesinos alistados voluntarios en un bata-
lln de reserva movilizado en labores defensi-
vas hacia las zonas de conflicto para proteger
sus familias.
Recuerdo al Juan llorando el asesinato
de compaeros profesores e investigadores inter-
nacionalistas emboscados cuando hacan investi-
gaciones de campo junto a un grupo de estudian-
tes, y lo recuerdo rabiando indignado ante los
asesinatos de adolescentes alfabetizadores.
Recuerdo al Juan capaz de burlarse
de s mismo y de nosotros, al Juan que lleva-
ba en las entraas el compromiso con su
Argentina y que era capaz de explicarnos a los
ms incrdulos lo que significaban el peronis-
mo y la juventud peronista para la historia de
su pas. Al Juan que soaba con un continen-
te sin miseria y que senta la ciencia como un
arma revolucionaria. En fin, tambin lo
recuerdo feliz, con Roxana, y como un hom-
bre que se neg a ser unidimensional, que
viva intensamente cada faceta de su vida, con
pasin desenfrenada y contagiosa.
Pedro Luis Castellanos
IDESARROLLO. Santo Domingo. Repblica Dominicana.
Perdemos para siempre al amigo y
compaero. Y perdemos a un gran filsofo de la
ciencia y sobre todo, un gran filsofo y episte-
mlogo de la salud, comprometido con la prc-
tica terica y con la superacin efectiva de las
desigualdades sociales que sufren los pueblos
de Amrica Latina. Tuve el honor de ser su
orientadora de doctorado en la ENSP. Uso el
trmino, porque es el consagrado, pero sera
muy pretenciosa considerarme su "orientado-
ra". Cuando me pidi que aceptase ser su "tuto-
ra", as deca l, Juan ya era un filsofo de la
ciencia internacionalmente reconocido.
Fue de los pioneros en pensar y aplicar
la teora sistmica y la teora de la complejidad
a la salud. En todas sus obras, puede verse la
fluidez con que el epistemlogo dialoga con la
realidad concreta, recordndonos siempre "el
lado oscuro de la razn", solo redimido en la
dialctica entre la objetividad, la subjetividad y
la intersubjetividad. Por eso la evocacin del
pensador vigoroso, tico y respetuoso.
Pero, si sentimos su prdida, mucho
mayor es la alegra que nos deja haberlo
conocido y haber participado del banquete
intelectual que ofreca generosamente a sus
compaeros. Vive Samaja en su obra. Su genio
y su bella imagen estn en la causa de la salud!
Cecilia Minayo
Investigadora Titular del Centro Latinoamericano de
Violencia y Salud, de la Escuela Nacional de Salud Pblica
(ENSP), Fundacin Oswaldo Cruz, Brasil.
Juan Samaja era una persona maravi-
llosa. Generoso con los amigos, humilde entre
sus pares, suavemente alegre, siempre atento y
carioso con sus discpulos. En lo intelectual:
necesitaremos an muchos aos, para evaluar
con precisin, el impacto de su obra en el pen-
samiento latinoamericano. Destaco, en especial,

su contribucin a la construccin de una filosofa
de la ciencia post-disciplinaria, sofisticada y
actualizada, firmemente anclada en la realidad de
nuestro continente, aprovechando plenamente su
rica formacin en Filosofa, Poltica, Psicologa,
Derecho y Salud. Adems, Samaja fue pionero y
original en muchos aspectos de su obra, particu-
larmente en el que se refiere al nuevo campo de
la epistemologa de la salud, al cual se dedic con
mayor ahnco ltimamente. Nos deja a todos con
una gran nostalgia, compartiendo el recuerdo y el
orgullo que tenemos de haber sido sus amigos,
alumnos, colegas, compaeros.
Naomar Almeida
Rector de la Universidad Federal de Bahia (UFBA), Brasil.
Lo conoc en 1989, en el Congreso de
la Asociacin Latinoamericana de Medicina
Social, en Caracas. Sus reflexiones acerca de los
pasos para una ontologa transdisciplinaria de la
salud y sus dimensiones eran todo lo que yo
necesitaba para construir un modelo de inter-
vencin contextualizado para los graves proble-
mas de salud pblica de Cubato, So Paulo,
especialmente los relacionados a procesos pro-
ductivos y ambientales.
Cuando llegu a ser Coordinadora en el
Centro de Investigaciones Aggeu Magalhes, de
Fiocruz, lo invitamos a dar clases sobre salud
ambiental. Refinado y abierto, trataba a todos
con cario y respeto. La sonrisa prolongada, la
voz grave y los ojos atentos bajo las cejas largas,
daban un marco suave a su fuerza comunicativa.
Tratndose de principios intelectuales y polticos,
no daba concesiones. Sola decirnos que la
humanidad del humano resida en su necesidad
de cuidar al otro.
Espero que no pase mucho tiempo para
que su obra, traducida al portugus sea amplia-
mente difundida, para que los brasileos poda-
mos llevarla a la prctica, de acuerdo a su inten-
cin revolucionaria. Efectivamente, porque Juan
Alfonso Samaja fue un revolucionario.
Lia Giraldo da Silva Augusto
Investigadora Titular de la Fundacin Oswaldo Cruz, Brasil.
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 93-96, Enero - Abril, 2007
Yo conozco a Juan desde 1993 cuando
estuvimos en Baha para un evento de salud
colectiva. Ah tuve el placer de convivir con su
inteligencia y erudicin. Ms importante todava
fue disfrutar de su generosa amistad. En esa oca-
sin, tuvimos una buena conversacin acerca de
un tema de mi tesis de doctorado. En la maana
siguiente, me regal un texto acerca de eso que
haba escrito por la noche. Alguien que entenda
muy bien del lado oscuro de la razn era capaz
de presentar un lado evidente de generosidad,
algo poco comn en nuestros tiempos "pragm-
ticos". Gracias por todo, Juan.
Luis David Castiel
Investigador Titular del Departamento de Epidemiologa y
Mtodos Cuantitativos en Salud de la Escuela Nacional de
Salud Pblica (ENSP), Fundacin Oswaldo Cruz, Brasil.
Tenaz y apasionado autodidacta; curio-
so buceador de los meandros del Ser, del cono-
cer, del sentido; de esquemas que producen y
reproducen; de subjetividades que transforman
Generosamente abri las puertas a una genera-
cin en formacin, de la mano de la confianza y
el aliento. Maestro al fin, con cada curso desafia-
ba sus ideas. Su paso no daba lugar a medias tin-
tas; dejaba huella, marcaba a fuego.
Nos deja desarrollos conceptuales rigurosos y
originales.
Nos deja herramientas a la altura de la comple-
jidad de estos tiempos.
Nos deja su pasin por ensear y su respeto
hacia el que aprende.
A quienes sostenemos la deuda de su formacin,
nos deja el desafo de su legado.
Nos deja el dolor de que nos deja.
Cecilia Ros
Docente de la Ctedra de Metodologa de la Investigacin, en
la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires
(UBA), Argentina.
Juan Samaja no ocultaba su gran "sim-
pata" por los proyectos compartidos con la
Facultad de Ciencias de la Salud, de la
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 93-96, Enero - Abril, 2007 HOMENAJE A JUAN SAMAJA (1941-2007)
Universidad Nacional de Entre Ros. En especial,
la "Maestra en Salud Familiar y Comunitaria"
estar siempre agradecida al "gran maestro", al
director, que ha afirmado que: "la salud es un
valor escnicamente ligado a la idea de libertad o
autodeterminacin", por el tiempo compartido en
la construccin y reconstruccin de los problemas
de salud de las comunidades.
Jorge Luis Pepe
Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud de la
Universidad Nacional de Entre Ros (UNER), Argentina.
Los sabios antiguos decan que en cier-
to momento de la vida haba que comenzar a
prepararse para la muerte, retirarse de las activi-
dades productivas y dedicarse al ocio meditati-
vo. Juan Samaja fue un sabio de nuestra poca
y recre la consigna tica a su manera. La ade-
cu a los tiempos que corren dndole una
impronta propia. Lejos de apartarse de sus acti-
vidades creativas, las increment, propuls nue-
vos proyectos propios y colectivos e inst a
sus discpulos para que alcanzaran rpidamente
sus metas. Juan, en realidad, ms que preparar-
se para la muerte, se prepar para que la vida
siguiera lo mejor posible despus que l se
fuera. El libro que estoy leyendo actualmente
me lo recomend en una charla de trabajo que
mantuvimos unos das antes de su muerte.
Esther Daz
Directora de la Maestra en Metodologa de la Investigacin
Cientfica de la Universidad Nacional de Lans (UNLa),
Argentina.
Todos los que integramos la revista, los docentes y alumnos de la Maestra en Epidemiologa, Gestin
y Polticas de Salud de la Universidad Nacional de Lans, queremos expresar nuestro dolor y nuestra
solidaridad con su familia, as como el infinito reconocimiento a su sabidura y su generosidad.
Juan
Avanz tanto
que fue inalcanzable
Su muerte se hizo necesaria
para que podamos avanzar sin l
Ahora vivimos de una manera diferente
pero cualquiera que nos conozca sabe
que Juan no se fue
Mario Borini
Docente de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de
Buenos Aires (UBA), Argentina.
Juan Samaja: un maestro, un hermano.
Una interrogacin desde el principio de la historia
Qu es un maestro?
El que comparte el placer del saber.
El que al compartir te contagia el deseo de
continuar. El que al contagiarte la tenacidad y
la obstinacin te ilumina tus propios caminos.
El que no por iluminar deja de marcarte las
oscuridades para que te sumerjas en el devenir
de las luces y las sombras. El que al subrayarte
las contradicciones y las asperezas no se
asume como portador de la verdad.
El que, como dicen los jvenes, "no se la crea",
porque haba derrotado la soberbia y la petulan-
cia y sin embargo estaba comprometido hasta
los tutanos con el conocimiento y el estudio
cotidiano. Juan Samaja fue mi maestro
Rubn D. Efron
Docente de Posgrado de la Facultad de Psicologa de la
Universidad de Buenos Aires (UBA), Argentina.

LA SALUD MENTAL RELEGADA UNA VEZ MS?
SEOR EDITOR:
La Residencia de Psicologa Comunitaria
se abri como perspectiva de articulaciones
terico-prcticas en la ciudad de Salta, Argentina
en el ao 1999. Desde entonces ha definido un
perfil de trabajo comunitario haciendo base en
Centros de Salud, dentro del Sistema de Salud
Pblica.
En efecto, desde hace ocho aos, esta
residencia trabaja en sectores marginados de la
poblacin, con proyectos participativos, utilizan-
do como herramientas principales el diagnstico
de situacin (institucional y comunitario) y la pla-
nificacin estratgica.
Esto implic desarrollar proyectos de
trabajo que tomaron la Atencin Primaria de la
Salud como eje primordial de intervencin. Es
decir, promover la participacin comunitaria
en la definicin de los problemas relevantes y
en la bsqueda de soluciones.
As, se fortalecieron espacios de traba-
jo con mujeres, nios, jvenes. En ejes como
lactancia materna, club de trueques, redes inte-
rinstitucionales de prevencin de violencia,
espacios creativos para jvenes, talleres de tte-
res, reuniones de priorizacin de problemas
junto a organizaciones de la comunidad, talle-
res de lectura para nios, espacios de guarde-
ra. Adems se sostuvieron espacios de aten-
cin clnica individual, respondiendo a los
requerimientos del sistema y trabajo en equipos
interdisciplinarios fomentando la capacidad del
sistema para contribuir en la bsqueda de solu-
ciones a las problemticas de la comunidad.
FORMA DE CITAR
Ulivarri P. La salud mental relegada una vez ms? [Carta al Editor]. Salud Colectiva. 2007;3(1):97
CARTA AL EDITOR / LETTER TO THE EDITOR 97
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 97, Enero - Abril, 2007
De esta manera se transform en un
espacio de intervencin, capacitacin y difu-
sin de experiencias en el mbito comunitario.
Actualmente, la Provincia de Salta
cuenta con nueve residentes distribuidos estra-
tgicamente en Centros de Salud perifricos.
Considerando que Salta es una de las
pioneras en adoptar la propuesta de Atencin
Primaria y que es centro de referencia de otras
iniciativas tomadas con posterioridad, llama la
atencin que se considere de pronto cerrar la
matrcula de este ao.
Contradiciendo a los lineamientos del
Plan Federal de Salud, desconociendo las deman-
das psicosociales que flagelan a nuestra comuni-
dad, la decisin poltica del Ministerio de Salud de
la Provincia de Salta es cerrar la nica residencia de
Psicologa que existe, la cual forma profesionales
capaces de integrar la perspectiva clnica, institu-
cional y comunitaria de las problemticas de salud
en general y salud mental en particular.
Es evidente que debemos seguir
luchando, luego de 30 aos de APS, intentando
"convencer" a tcnicos y burcratas que la
salud no es slo para algunos, que la salud
mental es "importante", que, en definitiva, el
modelo mdico hegemnico no responde a las
problemticas actuales.
Paula Ulivarri
Instructora de la Residencia
de Psicologa Comunitaria
uli_salta@yahoo.com.ar
Recibido el 12 de marzo de 2007