HISTORIA CLNICA

I.- ANAMNESIS
Fecha y Hora: 21 de Noviembre del 2016, 09:30 a.m.

Anamnesis: Directa Confiabilidad: Confiable

A.- DATOS DE FILIACIN:

Nombres y Apellidos: Mara Vsquez Mija.

Edad: 26 aos.
Sexo: Femenino.
Religin: Catlica.
Raza: Mestiza.
Grado de instruccin: Secundaria Incompleta.
Ocupacin Actual: Ama de casa.
Fecha y Lugar de Nacimiento: 22 de Julio de 1990.
Lugar de Procedencia: Piura.
Domicilio Actual de Referencia: Aledaos Piura.
Fecha de Admisin: 10 / Noviembre /2016.
Persona Responsable o de Contacto: Esposo.

B.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 7 das

Forma de inicio: Insidioso (gradual)
Curso de Enfermedad: Progresivo

1 semana antes de ingreso a hospital Sta. Rosa la paciente refiere ardor a

nivel uretral durante la miccin, que se acompaa de emisin de chorro urinario
interrumpido, sensacin de vaciamiento incompleto vesical y leve distensin de la
zona hipogstrica, adems refiere dolor tipo urente de esta zona con irradiacin a
regin lumbar de intensidad 8/10 segn EVA, el cual no se alivia al reposo
acompaado de sensacin de alza trmica no cuantificada, vmitos de contenido
alimenticio en 5 ocasiones sin predomino de horario ; diarrea 3 veces al da y
malestar general que mantena a la paciente la mayor parte del tiempo en reposo;
los cuadros de disuria son predominantes en la primera miccin del da y
posteriores a comidas o siestas. Adems refiere aumento en la frecuencia de
micciones por da, siendo estas un promedio de 12 a 14 veces por da, siendo estas
de mnimo volumen y con una orina de aspecto trbido, ligeramente espumosa,
 con olor fuerte a veces desagradable. La paciente no le toma importancia a esta
sintomatologa, no le avisa a sus familiares y no opta por ningn tratamiento; el
curso de esta sintomatologa se mantiene constante a lo largo de estas fechas.

La paciente refiere edema palpebral y de miembros inferiores de distribucin

simtrica, sin cambios en la coloracin - trficos de piel, normotrmica, indoloro,
que se normaliza a lo largo del da y no incapacita a la paciente; tambin se nota
ligera palidez en la piel. Por lo que acude al hospital Sta. Rosa el da 10 del
presente mes.

II.- EXAMEN FSICO:

P.A: 110/80 SatO2: 89%

F.C.: 90 L.P.M. T: 36.5C
F.R: 16 R.P.M.
Abdomen: Abdomen distendido de apariencia levemente globulosa; Signo de la oleada
(+); RHA disminuidos; Timpanismo y dolor en hemiabdomen inferior.

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, simtricos, de buena intensidad y buena

amplitud, no soplos, ausencia de choque de punta.

Trax y pulmones: trax simtrico, respiracin tipo torcico superior; murmullo

broncovesicular y vesicular conservado.

Genitourinario: - PRU superiores y medios bilaterales (+)

- PPL BILATERAL (-)

Facies: Abotagada, Mucosas plidas.

Piel: Palidez marcada, edema hasta muslos +++

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: Infecciones crnicas del tracto urinario.

RESUMEN DE SINTOMAS + IMPORTANTES:

Disuria
Polaquiuria
Nicturia
Tenesmo vesical
Sensacin de alza trmica
Edemas
Malestar General
 Distensin abdominal
Diarrea
Vmitos
Palidez.

DATOS POSITIVOS DE EXAMEN FISICO:

PRU (+)
Facies: Abotagada, Mucosas plidas.
Piel: Palidez marcada, edema hasta muslos +++
Dolor en hemiabdomen inferior.
SatO2: 89%.

SINDROMES O ENFERMEDADES:

Facies abotagada
Edema hasta los muslos +++ Sind. Edematoso.
Distensin abdominal
Mucosas plidas Sind. Anmico.
Piel: palidez marcada
Malestar general. Sind. Febril.
Sensacin de alza trmica. I.R.C.
Nicturia
Oliguria Sind. Urmico.
Disuria
Tenemos vesical
Diarreas
vmitos.

PROBLEMAS INACTIVOS: _____________

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Hemograma completo.
Urea y Creatinina.
Albumina srica.
Examen de orina completo.
Ecografa Transabdominal.
Osmolaridad urinaria.

DIAGNOSTICO DIFINITIVO:

Insuficiencia renal crnica - glomrulonefritis aguda descartar.

ALUMNO: Jorge Kevin Viera Dominguez.