PENGISIAN KARTU K/IV/KB/15

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :00
Tanggal Terbit : Agustus 2016
Halaman :1/5
PUSKESMAS Hj. Tri Retno Wulandari
JALAN KUTAI NIP : 19780805 200801 2 015
1. Pengertian K/IV/KB/15 adalah dibuat untuk setiap pengunjung baru tempat pelayanan KB,
yaitu peserta KB baru maupun peserta KB lama pindahan ( tempat pelaynan
KB) dan perserta Kb lama ganti cara ( alat /obat / cara kontrasepsi )
K/IV/KB/15 disimpan pada faskes KB / jaringan / jejaring dimana peserta KB
mendapat pelayanan.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah pengisian kartu K4 KB dalam
rangka peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas Jalan Kutai.
3. Kebijakan
4. Referensi Buku Pelayanan KB Program kependudukan keluarga berencana dan
pembangunan keluarga, BKKBN,Jakarta, 2015
5. Prosedur / LEMBAR DEPAN
Langkah- 1. KODE FASKES KB / JARINGAN / JEJARING .diisi dengan kode register
langkah
faskes KB / jaringan / jejaring dimana calon peserta KB bersangkutan
dilaynai, sesuai dengan kode register yag ada pada K/0/KB/15.
2. KODE KELUARGA INDONESIA, diisi dengan kode keluarga indonesia
(KKI) yang terdapat pada Kupon KKI, terdiri dari LIMA BELAS ANGKA.
Jika tidak memiliki KKI, maka dapat dikosongkan.
3. NAMA PESERTA KB, diisi dengan nama lengkap calon peserta KB
bersangkutan
4. TANGGAL LAHIR / UMUR ISTRI , diisi dengan dua angka TANGGAL
LAHIR, dua angka BULAN LAHIR, dan dua angka TAHUN LAHIR serta
dua angka UMUR dari calon peserta KB bersangkutan (jika yang menjadi
calon peserta KB adalah istri/ perempuan ) atau istri dari calon peserta KB
bersangkutan (jika yang menjadi calon peserta KB adalah suami / laki-
laki).
5. NAMA SUAMI / ISTRI, diisi dengan nama suami atau istri dari calon
peserta KB bersangkutan.
6. PENDIDIKAN SUAMI DAN ISTRI. Diisi dengan angka yang
menunjukan kode pendidikan terakhir dari suami dan istri calon peserta KB
bersangkutan.
7. ALAMAT PESERTA KB, diisi dengan alamat lengkap tempat tinggal dari
calon peserta KB bersangkutan.
8. PEKERJAAN SUAMI DAN ISTRI, diisi dengan angka yang menunjukan
kode pekerjaan dari suami dan istri calon peserta KB bersangkutan.
9. PENGGUNAAN ASURANSI, diisi dengan angka yang menujukan kode
penggunaan asuransi dari calon peserta KB bersangkutan.
10. JUMLAH ANAK HIDUP, diisi dengan angka-angka yang menujukan
jumlah anak laki-laki dan perempuan yang masih hidup dari calon peserta

1/5
 KB bersangkutan.
11. UMUR ANAK TERAKHIR YANG MASIH HIDUP, diisi dengan dua
angka TAHUN dua angka BULAN yang menujukan umur anak terakhir
yang masih hidup dari calon peserta KB bersangkutan.
12. STATUS PESERTA KB, diisi dengan angka yang menunjukan kode
sesuai dengan status calon peserta KB bersangkutan. Apakah peserta KB
baru atau peserta KB lama.
13. ALAT / OBAT/ CARA KB TERAKHIR, diisi dengan angka yang
menujukan kode sesuai dengan alat/ obat/ cara KB terakhir yang digunakan
oleh calon peserta KB bersangkutan.
14. PENAPISAN (SKRINING), digunakan untuk menentukan alat/ obat/
cara kontrasepsi yang dapat digunakan oleh calon peserta KB
bersangkutan.
a. HAID TERAKHIR TANGGAL, diisi dengan dua angka TANGGAL,
dua angka BULAN, dan dua angka TAHUN haid terakhir calon peserta
KB bersangkutan.
b. HAMIL/ DIDUGA HAMIL, diisi dengan angka yang menunjukan kode
sesuai dengan keadaan calon peserta KB bersangkutan apakah hamil/
diduga hamil atau tidak.
c. JUMLAH GPA, terdiri dari :
GRAVIDA (KEHAMILAN), diisi dengan dua angka menujukan
jumlah kehamilan yang pernah dialami oleh calon peserta KB
bersangkutan.
PARTUS (PERSALINAN), diisi dengan dua angka yang
menunjukan jumlah persalinan yang pernah dialami oleh calon
peserta KB bersangkutan.
ABORTUD (KEGUGURAN), diisi dengan dua angka yang
menujukan jumlah keguguran yang pernah dialami oleh calon
peserta KB bersangkutan.
d. MENYUSUI, diisi dengan angka yang menunjukan apakah calon
peserta KB dalam keadaan masih menyusi atau tidak.
e. RIWAYAT PENYAKIT SBELUMNYA, disi dengan tanda (v) sesuai
dengan keadaan masih menyusui atau tidak
PEMERIKSAAN
f. KEADAAN UMUM, diisi dengan angka yang menunjukan kode kesan
atau berhasil pemeriksaan terhadap kondisi badan calon peserta KB
bersangkutan.
g. BERAT BADAN, diisi dengan dua angka yang menunjukan hasil
penimbangan berat badan calon peserta KB bersangkutan (dalan KG)
h. TEKANAN DARAH, diisi dengan angka-angka yang menunjukan
hasil pengukuran tekanan darah dari badan calon peserta KB
bersangkutan.
i. SEBELUM PEMASANGAN IUD ATAU MELAKUKAN tubektomi
DILAKUKAN PEMERIKSAAN DALAM, diisi dengan tanda centang

2/2
 (v) sesuai dengan hasil pemeriksaan badan calon peserta KB
bersangkutan apakah memilik tanda-tanda radang dan tumor /
keganasan ginekologi
j. POSISI RAHIM, diisi dengan angka yang menunjukan kode posisi
rahim dari calon dari calon peserta KB bersangkutan.
k. PEMERIKSAAN TAMBAHAN (KHUSUS CALON VASEKTOMI
DAN TUBEKTOMI ), diisi dengan tanda centang (v) sesuai dengan
hasil pemeriksaan badan calon peserta KB bersangkutan apakah
memiliki tanda tanda diabetes, kelanan pembekuan darah , radang
orchitis / epididymitis, dan tumor / keganasan ginekologi.
15. ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI YANG DIPILIH, diisi dengan
angka yang menujukan kode alat/ obat/cara kontrasepsi sesuai yang
dipilih oleh calon peserta KB kontrasepsi.
16. TANGGAL DILAYANI, diisi dengan dua angka TANGGAL, dua angka
BULAN, dan dua angka TAHUN, pertama kali calon peserta KB diberi/
memakai alat /obat / cara kontrasepsi . selain itu, untuk pelayanan yang
tidak bayar diisi gratis.
17. TANGGAL KUNJUNGAN ULANG, diisi dengan dengan dua angka
TANGGAL dua angka BULAN, dan dua angka TAHUN kapan peserta
KB bersangkutan dipesan kembali untuk pemeriksaan ulang.
18. TANGGAL DICABUT (KHUSUS IMPLAN/IUD) , diisi dengan dua
angka TANGGA, dua angka BULAN, dan dua angka TAHUN
19. PENANGGUNG JAWABPELAYANAN KB, diisi dengan tanda tangan,
nama jelas, dan NIP petugas penanggung jawab yang melakukan
pelayanan KB serta cap faskes KB/ jaringan/jejarang sebagai
pengesahan hasil pemeriksaan / tindakan yang dilakukan.
C. HALAMAN BELAKANG (KUNJUNGAN ULANG)
1. TANGGAL DATANG, diisi dengan dua angka TANGGAL, dua angka
BULAN, dan empat angka TAHUN, kapan peserta KB datang ke tempat
pelayanan KB untuk pemeriksaan ulang.
2. TANGGAL HAID TERAKHIR, diisi dengan dua angka TANGGAL, dua
angka BULAN, dan empat angka TAHUN, kapan peserta KB
memdapatkan haid terakhir.
3. BERAT BADAN, diisi dengan angka-angka yang menunjukan berat
badan peserta KB bersangkutan hasil penimbangan pada saat kunjujngan
ulang.
4. TEKANAN DARAH, diisi dengan angka-angka yag menujukan hasil
pengukuran tekanan darah peserta KB bersangkutan pada saat kunjungan
ulang.
5. KOMPLIKASI BERAT, diisi jka terjadi gangguan kesehatan yang
dialami oleh peserta KB sebagai akibat pemakaian alat/obat// cara
kontrasepsi (seperti : ekspulsi/ migrasi kapsul, pembengkakan infeksi/

2/2
 abses, hematoma, pendarahan yang perlu perawatan, translokasi, perforasi
melukai organ
6. KEGAGALAN, diisi jika terjadi kegagalan akibat pemakaian salah satu
alat/obat/car kontrasepsi yang ditandai dengan kehamilan.
7. PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN, diisi dengan hasil pemeriksaan
atau tindakan yang perlu dilakukan terhadap peserta KB.
8. TANGGAL KUNJUNGAN ULANG, diisi dengan dua angka TANGGAL
dua angka BULAN, dan empat angka TAHUN, kapan peserta KB
dianjurkan datang lagi ke Faskes KB/jaringan/jejaring untuk pemeriksaan
ulang.

6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1) Poli Umum
2) Poli Laboratorium
3) Rujukan
9. Dokumentasi
terkait
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal dimulai
historis diberilakukan
perubahan

2/2
2/2