Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Laporan Kasus
FAKULTAS KEDOKTERAN Januari 2017
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
Pembimbing :
dr. Theodorus Singara, Sp.KJ(K)
Disusun Oleh :
Isriana, S.ked
10542 0387 12
LEMBAR PENGESAHAN
1
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.
Pembimbing
KATA PENGANTAR
2
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena segala limpahan rahmat dan
hidayah-Nya serta segala kemudahan yang diberikan dalam setiap kesulitan
hamba-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan Laporan Kasus dengan judul
Skizofrenia Paranoid (F20.0). Tugas ini ditulis sebagai salah satu syarat dalam
menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa.
Isriana, S.Ked
3
LAPORAN KASUS PSIKIATRI
I. DATA IDENTIFIKASI
Nama : Tn. A
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pinrang
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak ada
Menjalani Perawatan : sudah pernah
4
Pasien mendengar suara laki-laki yang menyuruhnya menyeberang
di jalanan dan memanjangkan rambutnya. Pasien meyakini bahwa Ia
telah dirasuki oleh makhluk halus yaitu setan. Awal perubahan
perilaku sejak SMP kurang lebih 20 tahun yang lalu saat sekolah di
pesantren. Keluarga pasien tidak tahu kronologisnya. Pasien sudah
empat kali keluar masuk RSKD, pasien tidak mau meminum obatnya
teratur, obat yang diminum pasien warna orange, pink, dan putih.
Hendaya/disfungsi:
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya Waktu luang (+)
Faktor stressor
Tidak diketahui
5
Pasien lahir normal, cukup bulan, lahir di rumah sakit, ditolong oleh
bidan.
2. Riwayat masa kanak Awal-Pertengahan
a. Usia 1 3 tahun
Pasien mendapatkan ASI dan memiliki pertumbuhan serta
perkembangan baik, sama seperti anak seusianya.
b. Usia 3 5 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sama seperti anak seusianya.
c. Usia 6 11 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sama seperti anak seusianya.
3. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Hubungan pasien dengan keluarga serta teman baik
4. Riwayat Masa Dewasa
Hubungan pasien dengan teman-teman dan keluarganya baik. Pasien
sekolah sampai kelas 2 SMP, setelah itu pasien tidak lagi melanjutkan
pendidikan karena menikah.
a. Riwayat pendidikan : SMP kelas 2
b. Riwayat Pekerjaan : Tidak bekerja
c. Riwayat Pernikahan : Menikah
d. Riwayat Keagamaan : Pasien beragama islam
e. Riwayat aktivitas sosial : Pasien adalah pribadi pendiam dan
tertutup
f. Riwayat keluarga
- Merupakan anak keempat dari 6 bersaudara (,,, ,, )
- Hubungan pasien dengan saudara yang lainnya baik
- Ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama kakak
dan sepupunya
g. Situasi hidup sekarang : Pasien tinggal bersama orang tuanya dan
bercerai
h. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya:
Pasien merasa saat ini sedang sakit dan butuh pengobatan.
6
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan masuk UGD mengenakan baju kaos warna
ungu, celana pendek warna hitam, memakai sendal. Perawakan
sedang dan perawatan diri kurang. Wajah sesuai umur.
2. Kesadaran
Kualitas : Berubah
Kwantitas : GCS E4M6V5 (Compos mentis)
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Saat wawancara, pasien tampak cukup tenang
4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Sedih
2. Afek : Inappropriate
3. Keserasian : tidak serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
7
5. Pikiran Abstrak : Tidak terganggu
6. Bakat Kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri :Baik, pasien dapat
melakukan perawatan diri sehari-hari secara mandiri seperti mandi
dan makan.
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi :
a. Halusinasi auditorik : Pasien mendengar bisikan suara
laki-laki yang menyuruhnya menyebrang jalanan.
b. Halusinasi Visual : tidak ditemukan.
2. Ilusi : Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
4. Derealisasai : Tidak ditemukan
E. Pikiran
1. Arus pikiran : Relevant, koheren
2. Isi pikiran :
a) Preokupasi : Tidak ada
b) Gangguan Pikiran : Waham bizarre (Pasien meyakini
bahwa Ia telah dirasuki oleh makhluk halus yaitu setan)
3. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
8
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
Status Neurologis :
GCS E4M6V5 (Compos mentis), pupil bulat isokor , Refleks Patologis (-)
pada keempat ekstremitas, sensorik dan motorik dalam batas normal.
9
dirasuki oleh makhluk halus yaitu setan. Awal perubahan perilaku sejak
SMP kurang lebih 20 tahun yang lalu saat sekolah di pesantren. Keluarga
pasien tidak tahu kronologisnya. Pasien sudah empat kali keluar masuk
RSKD, pasien tidak mau meminum obatnya teratur, obat yang diminum
pasien warna orange, pink, dan putih.
10
Selain itu, ditemukan pula isi pikir berupa waham yaitu pasien
meyakini dalam tubuhnya dirasuki oleh makhluk halus yaitu setan,
sehingga pasien ini memenuhi kriteria gejala Skizofrenia (F20).
Dan memenuhi pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa
(PPDGJ III), diagnosis pasien diarahkan pada Skizofrenia
Paranoid (F20.0) karena terdapat halusinasi auditorik dan waham
yang menonjol.
b. Aksis II
Tidak terdapat ganggguan kepribadian dan ciri kepribadian tidak khas.
Tidak ada diagnosis pada aksis II (Z 03.2).
c. Aksis III
Tidak ada diagnosis
d. Aksis IV
Stressor psikososial tidak ditemukan.
e. Aksis V
GAF Scale 50-41 berupa gejala berat (serious), disabilitas berat.
VII. PROGNOSIS
Prognosis dari pasien ini adalah Dubia ad Bonam
Faktor Pendukung :
a. Ditemukan adanya riwayat keluarga (genetik) yang mengalami
gangguan jiwa
b. Tidak ada kausa organik
c. Dukungan keluarga yang cukup baik
Faktor Penghambat :
a. Ditemukan adanya riwayat keluarga (genetic) yang mengalami
gangguan jiwa.
11
b. Pasien tidak menyadari dirinya sakit dan tidak memiliki keinginan
yang penuh untuk berobat
VIII. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka :
- R/ Haloperidol 5 mg ( 3 x 1)
- R/ Chlorpromazine 100 mg (0-0-1)
2. Psikoterapi
Supportif dengan dukungan keluarga agar lebih memperhatikan dan
memberikan dukungan kepada pasien serta lebih memperhatikan
keteraturan pasien dalam meminum obat.
3. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien
tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial
dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses
penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.
12
- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar
masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil
keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal) dan
- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga
orang lain atau umumnya mengetahuinya.
b) - Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar atau
- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar atau
- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara
jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran,
tindakan atau penginderaan khusus).
- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan
mukjizat.
C) Halusional Auditorik ;
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap
prilaku pasien .
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian
tubuh.
d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal
keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan
diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau
berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)
2) Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas:
13
a) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk
tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide
berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap
hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.
b) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak
relevan atau neologisme.
c) Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi
tubuh tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme,
dan stupor.
d) Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons
emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi
harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau
medikasi neureptika.
3) adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodromal);
4) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan,
tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute),
dan penarikan diri secara sosial.
14
- Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(laughing).
- Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual ,
atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi
jarang menonjol.
- Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau
passivity (delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang
beraneka ragam, adalah yang paling khas.
b) Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.
Pada pasien ini terdapat halusinasi dan waham yang menonjol, diagnosis
pasien ini adalah Skizofrenia Paranoid (F20.0) dan memenuhi pedoman
diagnostik Skizofrenia Paranoid (F20.0) dari PPDGJ III.
Pada pasien terdapat gejala positif berupa halusinasi dan waham serta
gejala negatif seperti adanya gangguan hubungan social dengan orang lain.
Oleh karena itu medikasi yang diberikan berupa obat antipsikotik tipical
berupa Haloperidol dimana haloperidol memperlihatkan antipsikosis yang
kuat dan efektif untuk fase mania penyakit manic depresif dan skizofrenia.
Adapun efek samping dari obat antipsikotik yaitu:
1. Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan
berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif
menurun).
2. Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolik: mulut
kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur,
tekanan intraokuler meningkat, gangguan irama jantung).
3. Gangguan ekstrapiramidal (dystonia akut, akathisia, sindrom
Parkinson: tremor, bradikinesia, rigiditas).
15
Chlorpromazine (CPZ) merupakan obat antipsikotik tipikal golongan
phenotiazine dan merupakan antagonis reseptor dopamine yang memiliki
efek sedatif kuat terutama digunakan terhadap sindrom psikosis dengan
gejala yang dominan yaitu gaduh gelisah, hiperaktif, sulit tidur, kekacauan
pikiran, perilaku, dan lain-lain. Pada pemakaian lama akan terjadi toleransi
terhadap efek sedasi. Timbulnya sedasi tergantung dengan emosi pasien.
Sebelum minum obat CPZ ini tidak dapat mencegah timbulnya konvulsi
akibat rangsangan listrik ataupun rangsangan oleh obat. Semua derivate
phenothiazine mempengaruhi ganglia basal, sehingga menimbulkan gejala
parkinsonism (efek ekstrapiramidal).
Pada kasus ini dapat diberikan obat anti-anxietas. Sindrom anxietas
disebabkan oleh hiperaktivitas dari sistem limbik SSP yang terdiri dari
dopaminergic, noradrenergic, serotonergic neurons yang dikendalikan
oleh GABA-ergic neuron (Gamma Amino Butiric Acid, suatu inhibitory
neurotransmitter). Obat Anti-anxietas benzodiazepine yang berinteraksi
dengan reseptornya akan memperkuat efek inhibisi dari GABA-ergic
neuron sehingga hiperaktivitas tersebut mereda. Sedangkan golongan non
benzodiazepine mempunyai cara kerja dengan mempengaruhi pelepasan
neurotransmitter serotonin dan norepinefrin pada neuron terminal.
Penggolongan anti-anxietas adalah :
Benzodiazepine : Diazepam, Chlorprodiazepoxide, Lorazepam,
Clobazam, Bromazepam, Alprazolam
Non - Benzodiazpine : Buspirone, Sulpiride, Hydroxyzine
16
bonam, dinilai dari faktor pendukung yaitu keluarga yang mendukung
kesembuhan pasien.
AUTOANAMNESIS
Berikut kutipan hasil anamnesis antara Dokter Muda (DM) dan Pasien (P):
DM : Selamat siang
P : (diam)
DM : Saya Dokter Muda yang bertugas disini, nama saya isni. Siapa
nama ta?
P : Abbas.
DM : nama lengkapta siapa?
P : abbas saja
DM : berapa umur ta?
P : 29 Tahun
DM : masih kita ingat tempat tanggal lahir ta?
P : pinrang
DM : tanggal berapa ?
P : 31 desember
DM : Dimanaki tinggal?
P : di pinrang.
DM : Sama siapaki kesini?
P : sama nenek .
DM : kenapa dibawa ki kesini?
P : hmmmm.
DM : kata keluarga, mengamukki dirumah ?
P : iya mengamuk
DM : apa yang kita rasakan sekarang?
P : kurang baik
DM : abbas tau tanggal berapa hari ini?
17
P : iya
DM : abbas tau hari ini hari apa?
P : hari kamis
DM : abbas tau lagi dimana sekarang?
P : dirumah sakit jiwa
DM : sebelum kesini , abbas sudah makan?
P : iya sudah
DM : keluarga ta bilang, abbas dengar-dengar suara? abbas bisa cerita
kesaya , suara itu bilang apa ke abbas?
P : iya saya dengar suara. Dia suruhka menyeberang kejalanan dan
memanjangkan rambutku.
DM : Orangnya itu yang suruh perempuan atau laki laki?
P : laki-laki
DM : kalo lihat bayangan yang aneh?
P : tidak. Tapi saya rasa seperti ada setan dalam tubuhku.
DM : abbas sebelumnya pernah seperti ini?
P : iya, saya pernah seperti ini, tapi saya selalu tahan, saya juga
bingung apakah saya sakit atau tidak.
DM : abbas merokok? Minum ballo?
P : tidak
DM : terima kasih wawancaranya, abbas.
18