FORMAT LAPORAN KASUS LENGKP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. NA
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Jl. Ratu Sianum, Palembang
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan :-
Tanggal MRS : 04 April 2017
No. Med-Rec : 1000361
Sumber Informasi : Keluarga
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Ratu Sianum, Palembang
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Pengkajian : 09 Mei 2017

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :. Mengalami penurunan kesadaran

2. Faktor pencetus : keluarga pasien mengatakan Ny NA secara tiba-tiba nyeri dada pada
saat istirahat
3. Riwayat penyakit dahulu : Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat Hipertensi,
Diabetes Melitus,
4. Riwayat penyakit sekarang : 3 hari SMRS pasien mengalami nyeri dada yang timbul
pada saat istirahat dan menjalar ke punggung pasien dibawa ke rumah sakit pada
tanggal 4 April 2017 masuk IGD dan di periksa TD : 110/70mmHg, nadi : 90x/menit,
RR : 24x/menit. Satu hari di IGD kemudian pasien di pindahkan ke CVCU dikarenakan
pasien tidak stabil dan nyeri tidak hilang. Pada saat dikaji di CVCU pasien dalam
keadaan gelisah, pasien mengalami penurunan kesadaran, sesak nafas ada, pasien
tepasang NGT, terpasang Cateter urine, terpasang O2 NRM 12L, terpasang duble
lumen, dan terpasang infus menggunakan 3way yang menggunakan cairan NaCl 0,9%,
obat dopamin dan dobutamin yang di bolus dengan NS 100ml.
5. Diagnosa medis : STEMI Anteroseptal, DM Nefropati, HHD CAD

6. RIWAYAT BIOLOGIS
 1. Pola nutrisi : keluarga Ny. NA mengatakan sebelum masuk RS pasien makan 3 x
sehari, minum 8 gelas sehari. Selama masuk RS pasien tidak dapat makan sendiri
karena pasien bedrest. Pasien terpasang NGT dan mendapat Diet cair 1900 kkal

2. Pola eliminasi : keluarga Ny. NA mengatakan sebelum masuk RS pasien BAK

dengan frekuensi 5 kali/hari dan warnanya kuning jernih. BAB 1 x sehari dengan
konsistensi agak lembek dan berwarna kuning. Selama masuk RS BAB pasien
belum dapat dikaji. Pasien Ny. NA terpasang kateter urin dan BAK sebanyak 30
cc per jam sehari dengan warna urine kuning jernih.

3. Pola istirahat dan tidur : keluarga pasien Ny. NA mengatakan sebelum masuk RS
pasien tidak mengalami gangguan tidur, istirahat yang cukup. Setelah masuk RS
pola tidur dan istrahat pasien tidak dapat di kaji. Pasien tampak gelisah.

4. Pola aktivitas dan bekerja : keluarga pasien mengatakan Ny. NA sebelum masuk RS
pasien melakukan aktivitas kegiatan rumah tangga. Setelah masuk RS pasien dalam
keadaan bedrest dan tingkat ketergantungannya total care.

III. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

: laki-laki

: perempuan

: pasien

IV. ASPEK PSIKOSOSIAL

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merupakan orang dengan kepribadian yang
baik, tingkah laku normal, daya ingat sudah mulai menurun.
V. PENGKAJIAN FISIK (Head to toe atau per sistem)
1. Sistem neurologi:
a. Kesadaran : delirium Reflek Hamer :tidak dapat dikaji
b. GCS : E4 M5 V3 Trauma kepala : tidak ada
c. Riwayat : epilepsy, kejang
2. Sistem penglihatan :
a. Bentuk : simetris
b. Visus : tidak dapat dikaji
c. Konjungtiva : anemis
d. Ukuran pupil : isokor
Akomodasi : tidak dapat dikaji
Tanda radang : tidak ada
Alat bantu : tidak ada
Riwayat operasi : tidak ada

3. Sistem pendengaran (THT)

a. ABD : tidak ada
b. Reaksi alergi : tidak ada
c. Kesulitan menelan : sulit untuk dinilai
d. Keluhan : Tidak dapat dinilai dikarenakan pasien terpasang NGT

4. Sistem pernapasan
a. Pola napas : takipnea Sputum : tidak ada
b. Suara paru : vesikuler Nyeri : - Skala: -
c. Refleks batuk : Tidak ada Trauma dada : tidak ada
d. Sesak nafas : ada Retraksi dada : ada
e. RR : 32 x/menit

5. Sistem kardiovaskuler
a. CRT : < 3 detik Baal : sulit dinilai
b. JVP : tidak dapat dikaji Perubahan warna kulit, kuku : tidak
sianosis, kuku pucat
c. Suara jantung : BJ I BJ II Normal Clubbing finger : tidak ada
d. Edema : pada paru Akral : hangat
e. HR : 120 x/mnt
f. TD : 135/76 mmHg

6. Sistem pencernaan
a. Nutrisi
Intake : diet cair DM 1900 kkl, intake total 24 jam : 605cc/24 jam
Output : 1465cc/24jam
Balance cairan : - 860 ml
Nafsu makan : tidak dapat dinilai
Jenis diet : diet cair
Mual : tidak ada
Muntah : tidak ada
b. BB : 50 Kg
c. TB : 155 CM
d. Eliminasi
Frekuensi BAB : belum dapat di kaji, karena belum BAB
Frekuensi BAK : terpasang kateter urin
Keluhan/gangguan : tidak ada
Terpasang kateter : terpasang kateter
 Urine Output : 100cc/ jam , dengan warna kuning jernih

7. Sistem reproduksi
G5 P5 A0
Perdarahan : tidak ada
Keluhan : tidak ada

8. Sistem muskuloskletal
Kekuatan otot : 5 2
5 2
Pergerakan ekstremitas : ROM pasif

9. Sistem integument
Warna kulit : terlihat pucat dan kering
Integritas : ada dekubitus di bokong, dan tampak ulkus decubitus pada kaki sebelah
kanan
Turgor kulit : tidak elastis, edema ekstermitas

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hematologi
Hb 8,2 11,40-15,00
Eritrosit 3,14 4-5,7
Leukosit 7,6 4,73-10,89
Hematokrit 27 35-45
Trombosit 358 189-436
RDW-CV 15,00 11-15
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 1-6
Netrofil 59 50-70
Limfosit 23 20-40
Monosit 18 2-8
KIMIA KLINIK
HATI
Albumin 2,4 3,5-5,0
LEMAK
Koesterol HDL 12 <65
Trigliserida 319 <150
GINJAL
Ureum 54 16,6-48,5
Kreatinin 2,39 0,50-0,90
ELEKTROLIT
 Kalsium 8,0 8,4-9,7

2. Pemeriksaan Dignostik lain:

1. ECG
Interpretasi : sinus takikardi
Left axis deviation
Infak anteroseptal, possibly acute , abnormal ECG
2. Foto Thorax AP
Kesan : kardiomegali disertai kongestif pulmonum

II. TERAPI SAAT INI

1. Nacl 0,9% 500cc Gtt 10x/menit
2. Aspilet 80 mg setiap 24 jam
3. Clopidogrel 75mg setiap 24 jam
4. Lsosorbid dinitrale 5 mg setiap 8 jam
5. As. Folat 1 tab setiap 8 jam
6. Nystatin drop 1 ml setiap 6 jam
7. Amlodipin 10mg setiap 24 jam
8. Suliralfat sirup 10ml setiap 8 jam
9. Furosemid 20mg setiap 8 jam
10. Omeprazole 40mg setiap 12 jam
11. Ambroxol sirup 10ml setiap 8 jam
12. CaCO2 500mg setiap 8 jam
13. Dobutamin 250mg drip intravena
14. Dopamin 200mg drip intravena
15. Nororapid 5 unit setiap 8 jam
III. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah keperawatan

DS : tidak dapat dikaji
DO :
- RR : 32 xmnt
- Pola nafas takipnea
- Suara nafas vasikuler
Oklusi arteri koroner Pola nafas tidak efektif
Suplay O2 ke jaringan berkurang
Kebutuhan O2 tidak tercukupi
takipneu
Pola nafas tidak efektif

DS : tidak dapat dikaji Gagal pompa ventrikel kiri Gangguan perfusi

DO : jaringan serebral
- Suhu : 36,50c Forward failure
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran Suplai O2 otak menurun
- GCS : E4 M5 V3
Sinkop
- Kesadaran delirium
- Gelisah Gangguan perfusi jaringan serebral
- Pupil isokor
- Ureum : 54
- Kreatinin : 2,39
DS : keluarga pasien Bedrest Kerusakan integritas kulit
mengatakan ada luka di Mobilisasi berkurang
bokong pasien Sirkulasi O2 terganggu
DO : Dekubitus
- Adanya dekubitus di Kerusakan integritas kulit
bokong dan kaki
sebelah kanan dengan
grade 2
- Pasien bedrest
- Turgor kulit tidak
elastis
- Kulit tampak kering
IV. PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif
2. Gangguan perfusi jaringan serebri
3. Kerusakan integritas kulit
V. PROSES KEPERAWATAN
Nama : Ny. NA Tanggal : 9 Mei 2017

Diagnosa : STEMI Anteroseptal, DM Nefropati, HHD CAD

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola nafas tidak efektif NOC NIC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pertahankan posisi pasien
2. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
selama 2x24 jam klien menunjukkan
3. Monitor pola pernapasan abnormal
keefektifan pola nafas, dengan 4. Atur peralatan oksigenasi
5. Monitor aliran oksigen
Kriteria Hasil :
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal
Gangguan perfusi NOC NIC
jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pertahankan posisi pasien
2x24 jam perfusi jaringan serebral adekuat 2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor dan catat balance cairan tiap 3
dengan kriteria hasil :
jam
tingkat kesadaran meningkat atau tidak 4. Tantau adanya sianosis atau pucat
5. Beri terapi O2
terjadi penurunan
TTV dalam batas normal
tidak ada pucat atau sianosis
Kerusakan integritas NOC NIC
kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
selama 2x24 jam masalah kerusakan pakaian yang longgar
integritas kulit teratasi dengan 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
Kriteria Hasil : 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
a. Integritas kulit yang baik bisa dan kering
dipertahankan (sensasi, elastisitas, 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
temperatur, hidrasi, pigmentasi) setiap dua jam sekali
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
c. Perfusi jaringan baik 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
VI. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. NA Tanggal : 9 Mei 2017
Diagnosa : STEMI Anteroseptal, DM Nefropati, HHD CAD

NO JAM TINDAKAN EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)
Pola nafas tidak 09.00 WIB - Mempertahankan posisi pasien Jam 14.00 WIB
0
efektif Head up 30
S : Tidak dapat dikaji
09.00WIB - Memonitor frekuensi dan irama
O:
pernapasan
RR : 32x/mnt RR : 28x/mnt
SPO2 : 96% SPO2 : 96%
Irama : ireguler - Suara nafas : vasikuler
09.20 WIB Suara nafas : vasikuler - Irama : ireguler
- Memonitor pola pernapasan - Pola nafas : Takipneu
- Menggunakan O2 dengan NRM 12 L
abnormal
09.30 WIB
Pola nafas : takipneu A : pola nafas tidak efektif
- Mengatur peralatan oksigenasi dan
P : lanjutkan intervensi
aliran O2
- Head up 300
Menggunakan O2 dengan NRM 12L
- Monitor pola nafas abnormal
- Atur aliran O2

Gangguan perfusi 09.00 WIB - Mempertahankan posisi pasien Jam 14.00 WIB
jaringan serebral Head up 300 S : Tidak dapat dikaji
09.10 WIB - Monitor tingkat kesadaran O:
RR : 28x/mnt
 E4 M5 V3 HR : 94x/mnt
09.15 WIB - Memantau adanya sianosis atau TD : 135/76mmHg
pucat T : 36,80C
Pasien tampak pucat - GCS : E4 M5 V3
Aklar dingin - Menggunakan O2 dengan NRM 12 L
09.30 WIB
- Memberikan terapi O2 A : gangguan perfusi jaringan serebral
Menggunakan NRM 12 L
P : lanjutkan intervensi
- Head up 300
- Monitor TTV
- Monitor tingkat kesadaran
- Memberikan O2
Kerusakan 10.00 WIB - Menganjurkan pasien untuk Jam 14.00 WIB
intergritas kulit
menggunakan pakaian yang longgar S : Tidak dapat dikaji
- Menjaga kebersihan kulit agar tetap O :
bersih dan kering. - Adanya ulkus dekubitus di bokong dan di
11.00 WIB - Mobilisasi pasien (ubah posisi kaki di sebelah kanan, grade 2
- Tidak ada kemerahan pada kulit
pasien) setiap dua jam sekali
- Turgor kulit tidak elastis
- Memonitor kulit akan adanya - Kulit tampak kering
11.20 WIB kemerahan A : Kerusakan intergritas kulit
- Mengoleskan minyak zaitun pada P : Lanjutkan intervensi
daerah yang tertekan
VII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. NA Tanggal : 09 Mei 2017
Diagnosa : STEMI Anteroseptal, DM Nefropati, HHD CAD

NO JAM TINDAKAN EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)
Pola nafas tidak 21.00 WIB - Mempertahankan posisi pasien Tanggal 10 Mei 2017 Jam 07.00 WIB
efektif Head up 300
S : Tidak dapat dikaji
21.00WIB - Memonitor frekuensi dan irama
O:
pernapasan
RR : 32x/mnt RR : 28x/mnt
SPO2 : 96% SPO2 : 96%
Irama : ireguler - Suara nafas : vasikuler
Suara nafas : vasikuler - Irama : ireguler
21.20 WIB - Memonitor pola pernapasan - Pola nafas : Takipneu
- Menggunakan O2 dengan NRM 12 L
abnormal
Pola nafas : takipneu A : pola nafas tidak efektif
21.30 WIB
- Mengatur peralatan oksigenasi dan
P : lanjutkan intervensi
aliran O2
- Head up 300
Menggunakan O2 dengan NRM
- Monitor pola nafas abnormal
12L - Atur aliran O2

Gangguan perfusi 21.00 WIB - Mempertahankan posisi pasien Tanggal 10 Mei 2017 Jam 07.00 WIB
jaringan serebral Head up 300
S : Tidak dapat dikaji
- Monitor tingkat kesadaran
O:
E4 M5 V3
RR : 28x/mnt
 21.15 WIB - Memantau adanya sianosis atau HR : 94x/mnt
pucat TD : 135/76mmHg
Pasien tampak pucat T : 36,80C
21.30 WIB Aklar dingin - GCS : E4 M5 V3
- Memberikan terapi O2 - Menggunakan O2 dengan NRM 12 L
Menggunakan NRM 12 L A : gangguan perfusi jaringan serebral
P : lanjutkan intervensi
- Head up 300
- Monitor TTV
- Monitor tingkat kesadaran
- Memberikan O2
Kerusakan 22.00 WIB - Menganjurkan pasien untuk Tanggal 10 Mei 2017 Jam 07.00 WIB
intergritas kulit
menggunakan pakaian yang S : Tidak dapat dikaji
longgar O:
- Menjaga kebersihan kulit agar - Adanya ulkus dekubitus di bokong dan di
23.00 WIB tetap bersih dan kering. kaki di sebelah kanan, grade 2
- Tidak ada kemerahan pada kulit
- Mobilisasi pasien (ubah posisi
- Turgor kulit tidak elastis
pasien) setiap dua jam sekali - Kulit tampak kering
Tgl : 10-05- - Memonitor kulit akan adanya A : Kerusakan intergritas kulit
17 kemerahan P : Lanjutkan intervensi
06.00 WIB - Memandikan pasien dan
mengoleskan minyak zaitun pada
daerah yang tertekan
I. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. NA Tanggal : 11 Mei 2017
Diagnosa : STEMI Anteroseptal, DM Nefropati, HHD CAD

NO JAM TINDAKAN EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)
Pola nafas tidak efektif 14.00 WIB - Mempertahankan posisi pasien -
Head up 300
- Memonitor frekuensi dan irama pernapasan
RR : 28x/mnt
SPO2 : 96%
Irama : ireguler
Suara nafas : vasikuler
- Memonitor pola pernapasan abnormal
15.20 WIB
Pola nafas : takipneu
- Mengatur peralatan oksigenasi dan aliran
15.30 WIB O2
Menggunakan O2 dengan NRM 12L

Gangguan perfusi 14.00 WIB - Mempertahankan posisi pasien -

jaringan serebral Head up 300
15.35 WIB - Monitor tingkat kesadaran
E4 M5 V3
- Memantau adanya sianosis atau pucat
16.00 WIB Pasien tampak pucat
 Aklar dingin
- Memberikan terapi O2
Menggunakan NRM 12 L

Kerusakan intergritas 17.00 WIB - Menganjurkan pasien untuk menggunakan

kulit
pakaian yang longgar
- Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering.
17.00 WIB - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
- Memonitor kulit akan adanya kemerahan