ANAMNESIS - CASO CLINICO

ANAMNESIS

Datos generales:

Nombre:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento: Trujillo La Libertad

Grado de instruccin:

Estado civil: Soltera

Padres: Divorciados

Vive con: Madre y Hermanos

Lugar de residencia:

Fecha de entrevista:

Entrevistador:

Informante:

Parentesco:

II. Desarrollo

Pre- natal :

La paciente expreso que mediante una comunicacin verbal su mama le comento haber tenido
un embarazo bastante tranquilo, con ligera hinchazn de pies y nauseas, adems sufri un
accidente automovilstico dentro de los 7 meses, conduciendo su automvil el auto se volc en
la pista, la madre fue llevaba de emergencia al hospital y le realizaron de ultra sonido y una
ecografa. El doctor afirmo que el accidente no tendra repercusiones posteriores en la bebe.

La madre manifest que todo el embarazo durante los 9 meses estuvo bajo supervisin mdica
profesional y constante chequeos. El embarazo por parte de sus padres fue planificado y la
actitud paterna fue de apoyo y cario hacia la madre. La paciente seala con nfasis el afecto y
atencin que le tena el padre dentro de su niez hasta primero de secundaria.

Parto:

La paciente manifiesto conocer que el parto fue de origen natural, con la anestesia local, todo
asistido por un profesional de la salud (medico) y parteras. Adems expreso que se adelant
unos 10 a 5 das de la fecha indicada. La edad de la madre era de 36 aos y del padre de 37
aos.
Post natales o neonatales:

La paciente manifest saber que al nacer lloro y presentaba una coloracin normal.

Desarrollo neuromuscular:

La madre explico que a los 9 meses la paciente empez dar sus primeros pasos, empezando a
usar el andador. La paciente manifiesto que su mama le haba comentado verbalmente que
estando al cuidado de una nana, ella dejo la reja de la escalera abierta y en un descuido se
rod por las escaleras. La llevaron con su pediatra el cual al finalizar las pruebas, ndico que el
estado de salud de la nia era favorable y que no tendra repercusiones en su desarrollo.

Desarrollo del lenguaje:

La mama de la paciente manifest que su hija, empezara a decir sus primeras palabras legibles
entre los 8 y 9 meses, siendo estas: mam y pap

Formacin de hbitos:

Alimentacin:

La paciente manifest que reciba lactancia materna hasta antes del ao y explico que su
mama no quera que sea una de esas

Despus del destete no presento llantos. Ms la paciente expresa que nunca le gusto la leche
desde que tiene memoria hasta la actualidad.

El uso del chupn dentro de su infancia fue limitado por la creencia que era daino y no se lo
daban con frecuencia.

-Higinicos:

La paciente manifest tener conocimiento de que hasta el 1 ao y medio uso paales.

Escolaridad:

Dentro de la etapa escolar, la paciente manifest recordar que le gustaba ir mucho al jardn, y
que por motivo de trabajo de sus padres no estuvo en un jardn toda su infancia.

Dentro de sus compaeros, la paciente manifest claramente recordar a una compaera de

jardn quien, no quiso jugar con Valeria durante el recreo y le dijo que ella no era de su grupo y
que no quera jugar con ella, as tambin mencion que ella saba que esta actitud de la nia,
era igual hacia todos los dems nios y no solo en Valeria. Luego Valeria le comento a su
mam quien fue a hablar con el jardn.

Durante la etapa escolar, la Valeria expreso que volvi a encontrarse con esta nia, quien
volvi a hacerle problemas, al acusarla de haber llamado sonsa y fea a una compaera del
saln, pero esta vez Valeria le conto a su profesora encargada tutora del saln quien llamo a
todos los involucrados y soluciono el inconveniente.

Enfermedades y traumatismos:

La paciente manifest que hasta hace un ao sufri de asma, razn por la cual tuvieron que
nebulizarla en ciertas ocasiones, experiencia que expreso como fea, porque senta que casi
agua por su nariz y era muy incmodo y tena que esperar 2 hora sentada a que termine el
proceso.

Actualmente la paciente expresa haber sufrido hace poco de dolores fuertes de cabeza,
insomnio a pesar de estar exhausta, por lo cual acudi al doctor quien le indicio despus de
rigurosas pruebas de sangre, tomar melatonina en pastillas y dormex para regular el sueo,
tambin indico que dormex le causo mareos por lo cual solo consumi esta pastilla por el
tiempo de dos das. Adems de haber recibido inyecciones para relajante musculares.

III ALTERACIONES DE LA CONDUCTA

Actualmente, la paciente estudia arquitectura y cuando le toca entregar un proyecto de taller,

expreso ponerse muy nerviosa y ansiosa, mediante sudoracin mnima en las manos,
movimiento del pie y estar inquieta. Adems la paciente expreso ponerse muy susceptible
durante este periodo de tiempo y si le va mal en la entrega expreso que se encierra en su
cuarto.

Nivel Socioeconmico:

La paciente manifiesta que el padre y la madre trabajan, ambos en diferentes constructoras, la

madre mantiene los gastos de la casa y el padre otro tipo de gastos como el de su celular,
entre otros. La paciente expreso en trminos generales que sus padres se haban dividido los
gastos.

La paciente manifest que su padre es irresponsable, impulsivo, poco interesado en sus hijos y
quiere vivir una vida de chibolo. Adems indico que no le gustaba la vida amorosa de su padre.

Al preguntarle sobre su madre, la paciente expresa que es una mujer responsable y atenta a
las necesidades de sus hijos y es la primera persona a quien recurre por consejo en temas
importantes.

La paciente tiene dos hermanos uno mayor, con quien se lleva bien, porque pueden hablar de
msica y libros ( gustos y hobbies) y uno menor quien expreso no llevarse bien porque
considera que su mama mucho lo engre y que la trata como quiere.

La paciente manifiesta que los padres se llevan bien, la nica razn por la discuten sola ser
porque la paciente le mencionaba a su mama que su papa no la venia a ver y no la llamaba,
por lo cual su mama reclamaba, expresa adems no haber maltrato ni fsico ni psicolgico.

La paciente nos dice que sus padres son divorciados, ambos viven en distintos departamentos,
el padre vive en lima con una de sus hijas. Y su madre vive en un departamento en Trujillo
junto a sus 3 hijos.

(Juegos preferidos):

La paciente mencion que le gusta mucho ver pelculas romnticas como orgullo y prejuicio le
gusta la msica clsica, leer, observar a la gente por la calle. Y prefiere actividades ms
tranquilas y no salir a fiestas, discotecas o etc.