CAPITULO 10: VALORACIN Y MANEJO

DEL PACIENTE QUEMADO

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La lesin trmica, a diferencia de otros La destruccin tisular secundaria al trauma
accidentes y a pesar de los progresos sigue trmico facilita la liberacin de mediadores
teniendo considerables complicaciones y una qumicos como histamina, cininas,
mortalidad elevada. La lesin trmica no slo prostaglandinas y factor activador plaquetario,
produce una alteracin localizada en el lugar de que al actuar van a favorecer una mayor
la quemadura, sino que provoca una respuesta vasodilatacin y estasis local, causando retardo
patolgica de todo el organismo. En general, no en la microcirculacin y activacin del sistema
suele relacionarse el aspecto de la lesin con la de coagulacin para desencadenar
gravedad real de la misma. Todo ello nos obliga microtrombosis. Finalmente, el mismo dao del
a puntualizar que la evaluacin de la gravedad endotelio, la estasis sangunea, la viscosidad
del paciente quemado deber estar bien aumentada, el retardo en la microcirculacin y la
sistematizada, y ha de ser lo suficientemente aglutinacin secundaria de glbulos rojos
precisa como para evitar errores por omisin que tambin van a contribuir a la formacin de
podran ser nefastos. microtrombos, disminuyendo el flujo sanguneo
y el retorno venolinftico en las reas
adyacentes a las quemaduras; lo que predispone
FISIOPATOLOGA DEL PACIENTE al crecimiento bacteriano e infeccin del rea
QUEMADO quemada.
Las alteraciones fisiopatolgicas que se
producen como consecuencia del trauma La repercusin fisiopatolgica inmediata ocurre
trmico son intensas, variables e importantes y en el espacio intravascular, donde se
comprometen a todo el sistema de alarma y demuestran las siguientes alteraciones:
defensa del organismo. Aun cuando los eventos hipovolemia, hipoelectrolitemia, acidosis,
fisiopatolgicos involucrados en el paciente mecanismos compensadores renales,
quemado se pueden describir por separado, hormonales y de redistribucin hidroelectroltica,
siempre deber recordarse que estos ocurren de que intentarn equilibrar la homeostasis
forma simultnea. Cinco alteraciones en la corporal. Estas alteraciones llevarn a falsas
fisiopatologa merecen especial atencin. cifras bioqumicas
Alteraciones hemodinmicas e de laboratorio, induciendo a errores en la
hidroelectrolticas. interpretacin clnica de estos estudios y que por
Alteraciones cardiorrespiratorias. lo tanto no revelarn el estado corporal real del
Alteraciones hormonales y autonmicas. paciente.
Alteraciones renales.
Alteraciones cutneas, sndrome de respuesta ALTERACIONES CARDIORRESPIRATORIAS
inflamatoria aguda. Como consecuencia de las alteraciones
precedentes habr una respuesta inicial
ALTERACIONES HEMODINMICAS E compensadora con taquicardia y aumento de
HIDROELECTROLTICAS gasto cardiaco, en un intento del corazn por
En razn de la alteracin local producida por el mejorar la perfusin tisular en reas afectadas
trauma trmico sobre la superficie corporal, se por el trauma trmico.
destruyen grandes cantidades de tejido y se La respuesta pulmonar que ocurre seguidamente
desencadenan mltiples reacciones agudas en a las quemaduras extensas, probablemente
las primeras setenta y dos horas; y la ms representa una forma de lesin muy similar a la
precoz y acentuada es la alteracin observada en las descripciones existentes sobre
hemodinmica drmica y subdrmica. Estas el llamado pulmn de shock. Clnicamente se
reacciones se inician con la lesin del endotelio presenta como un cuadro de insuficiencia
vascular, vasodilatacin y aumento secundario respiratoria aguda dominada por taquipnea,
de la permeabilidad capilar en reas cercanas y tirajes intercostales, cianosis, sibilancias,
lejanas de la quemadura, las que generan la estertores roncantes y hmedos que alternan
prdida de agua, electrolitos y protenas hacia el con zonas de franca hipoventilacin en ambos
intersticio circundante; con secuestro importante campos pulmonares y que
de lquidos, hipoelectrolitemia, hipovolemia y anatomopatolgicamente corresponden a las
reduccin de la presin coloideosmtica que siguientes alteraciones descritas: congestin y
favorece la mayor retencin y secuestro de edema intersticial grave con formacin de
coloides, electrolitos y agua en el espacio membrana hialina, hiperplasia de los
intersticial. La prdida de lquidos y electrolitos revestimientos alveolares, microatelectasias
es bastante intensa en las primeras cuarenta y severas y colonizacin bacteriana con
ocho horas que siguen a la quemadura. bronconeumona.

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ALTERACIONES HORMONALES
AUTONMICAS
El trauma trmico causa estrs y angustia en el
paciente quemado; en respuesta a esta
situacin, se inicia un conjunto de eventos que
actan como mecanismos de defensa contra el
trauma, para poder mantener el equilibrio
orgnico del individuo. Los mediadores qumicos
estimularn el eje hipotlamohipfisis con la
liberacin de hormonas; stas actuarn sobre
distintos rganos blancos, los cuales a su vez
liberarn hormonas tales como
mineralocorticoides, glucocorticoides,
andrgenos y catecolaminas, que producirn
redistribucin circulatoria, retencin de
hidrosalina, movilizacin completa de cidos
grasos libres, aumento de gluconeognesis y
glucogenlisis; efectos y accionas indispensables
para la supervivencia en los das posteriores a la
quemadura.
La funcin pancretica productora de las
hormonas insulina y glucagn tambin se
encuentra alterada en el gran quemado;
situacin que exige evaluacin continua del
metabolismo de la glucosa, ya que se describe
en adultos hiperglicemia duradera y diabetes
mellitus en pacientes que nunca antes haban
sido rotulados con este tipo de patologa. El
hipermetabolismo que se presenta en el
paciente con quemaduras extensas se debe a
varios factores:
Efecto calorgeno de las catecolaminas
elevadas.
Liberacin de hormona tiroidea secundaria al
estrs.
Aumento de las prdidas hdricas por
evaporacin, que conlleva
un gasto energtico elevado.
Hipertermia o hipotermia.
Infecciones.
Anorexia.
ALTERACIONES RENALES
Durante muchos aos se crey que en el rion
se podan producir lesiones anatomopatolgicas
atribuibles directamente a las quemaduras, pero
en la actualidad se considera que tales
alteraciones son secundarias a hipovolemia,
hipoperfusin tisular y efectos hormonales, que
aparecen en las primeras horas pos-quemadura
y que afectan el sistema excretor renal. La
funcin
renal puede alterarse por la accin nefrotxica
que se presenta al acumularse ciertos detritos y
pigmentos, tales como la hemoglobina y la
mioglobina, provenientes de eritrocitos
hemolizados y tejido muscular destruido
(rabdomiolisis), los cuales deben ser filtrados a
nivel glomerular en un rin isqumico.
Dos tipos de alteraciones renales se identifican
en nios o adultos con quemaduras extensas.
Y
Insuficiencia renal aguda funcional, o anuria-
oliguria pre renal
Se establece como resultado de la concentracin
del volumen del lquido intravascular, que
llevar a hemoconcentracin e isquemia renal
por hipoperfusin tisular. A lo anterior el rin
responde con una serie de mecanismos
compensadores tendientes a retener agua, sodio
y bicarbonato para corregir la hipovolemia, la
hiponatremia y la acidosis metablica
existentes.
Insuficiencia renal aguda orgnica
En sta se han producido importantes cambios
anatomopatolgicos como nefropatas tubulares
agudas con lesiones extensas del parnquima
renal, que complican an ms las profundas
alteraciones homeostticas del quemado. El
mecanismo exacto de su produccin se atribuye
a varios factores ntimamente relacionados.
Shock hipovolmico, hipoperfusin tisular e
isquemia renal severa.
Efecto nefrotxico por acumulacin de detritos
que deben ser filtrados a nivel glomerular.
Infeccin sobreagregada.
Tubulopatas medicamentosas txicas (sulfas,
aminoglucsidos y otros).
ALTERACIONES CUTNEAS, SNDROME DE
RESPUESTA
INFLAMATORIA AGUDA
Las alteraciones en la superficie cutnea y
tejidos subyacentes se relacionan directamente
con el tiempo de exposicin, la naturaleza y la
intensidad del agente trmico agresor.
Anatomopatolgicamente se describen varias
alteraciones de acuerdo con la extensin y
profundidad de la quemadura:
Intensa vasodilatacin, trombosis, destruccin
del plexo
vascular drmico y subdrmico.
Destruccin parcial o total de la epidermis.
Destruccin parcial o total de la dermis,
hipodermis y tejidos subyacentes.
Destruccin o exposicin de las estructuras
nerviosas terminales, que pueden llevar a
intenso dolor o prdida de la sensibilidad al
dolor, al tacto, a la presin o a las variaciones
trmicas.
Extensas trombosis, maceracin y destruccin
de toda la cobertura cutnea, lo cual produce
heridas hipxicas fcilmente colonizables por
grmenes invasores.
Profundas repercusiones homeostticas
secundarias a las graves prdidas de lquido,
electrolitos y protenas.
Formacin y liberacin de complejo
lipoproteico (L.P.C.).
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 CLASIFICACIN EXTENSIN DE LA QUEMADURA
DE LAS QUEMADURAS Existen varios mtodos para determinar el
porcentaje de la quemadura; el ms simple es la
Las quemaduras de piel se clasifican en grados, regla de los nueves que divide la superficie
de acuerdo con la profundidad, en la siguiente corporal en reas del 9% o mltiplos de 9. Hay
forma: otro mtodo que en los nios es ms exacto: el
Grado I. Corresponden a las quemaduras esquema de Lund y Browder, que considera los
producidas por exposicin solar, en las cuales se cambios relativos en proporcin de la cabeza y
compromete la epidermis nicamente. Hay las piernas, de acuerdo con el crecimiento.
descamacin en los siguientes siete a diez das,
y no queda cicatriz ni cambios de pigmentacin
a menos que exista una exposicin solar
continua o se haya aplicado algn producto que
produzca fototoxicidad.
Grado II. La lesin alcanza grados variables de la
dermis. A estas quemaduras cuando son
superficiales se las denomina Tipo A y cicatrizan
en un plazo inferior a catorce das, sin dejar
mayores secuelas. Sin embargo, cuando
destruyen una parte importante de la dermis la
cicatrizacin se produce despus de los
dieciocho das y es de mala calidad, con
aparicin de queloide, hiper o hipopigmentacin
y retracciones. Esta quemadura tambin se
llama tipo AB.
Grado III: Se llama quemadura grado III la lesin
que destruye toda la dermis, y que por lo tanto
no deja restos drmicos o epidrmicos que
permitan la epitelizacin. La cicatrizacin se
produce por segunda intencin, es decir, por
aproximacin de los bordes de la superficie
cruenta, y la epitelizacin slo alcanza uno o dos
centmetros desde el borde de la piel sana. Para
obtener una epitelizacin completa se requiere
desbridar hasta obtener tejido de granulacin, e
injertar. Estas quemaduras se denominan
tambin tipo B.
Grado IV. La lesin grado IV implica destruccin
de msculo o estructuras seas. Generalmente
son el resultado de quemaduras por exposicin a
la electricidad.

Evaluacin inicial
La evaluacin inicial del paciente quemado tiene
como objetivo evitar que una lesin importante
pase inadvertida. La mayora de las iatrogenias
irreversibles se originan en el hecho de no haber
pensado en la posibilidad de que pudieran
ocurrir. Sin duda el examen fsico del paciente
quemado es ms dispendioso y difcil que en el
paciente sin lesiones dolorosas en la piel. Sin
embargo, la historia clnica y el examen inicial
son definitivos para detectar las lesiones
ocultas. Las reglas del examen inicial incluyen:
Tomar signos vitales.
Realizar un examen fsico completo.
Buscar trauma asociado y manejar las lesiones
Grados de las quemaduras segn protocolos.

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La quemadura no contraindica los protocolos de
manejo de otras enfermedades o lesiones.
Buscar signos de quemaduras por inhalacin y
consignarlo
en la historia clnica (tos y esputo carbnico,
quemaduras en las coanas, disnea, estridor
larngeo, antecedente de recinto cerrado,
cambios en la voz).
Calcular la superficie y la profundidad y
graficarlas. Para el efecto se utiliza la Regla de
los Nueve o el esquema de porcentaje por
edad, descrito por Lund y Browder.
En trminos generales, se acepta que se debe
hospitalizar si el
paciente tiene:
1. ndice de gravedad mayor de 100 puntos.
2. Quemaduras por electricidad o por rayo, de
cualquier magnitud.
3. Quemaduras de cualquier magnitud en
pacientes con falla
de un rgano.
4. Quemaduras por inhalacin.
5. Problemas asociados como maltrato, intento
de suicidio.
6. Quemaduras oculares.
7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara,
cuello, manos, pies, genitales y reas de flexin.
8. Nios o ancianos (< 5 > 50 aos) con
quemaduras profundas de ms del 5%.
9. Nios o ancianos (< 5 > 50 aos) con
quemaduras superficiales de ms del 10%.
10. Adultos con quemaduras profundas de ms
del 10% o superficiales de ms del 20%.
En los cuatro primeros se debe considerar la
posibilidad de hospitalizarlos en Cuidados
Intensivos.
TRATAMIENTO PARA PACIENTES QUE SE
HOSPITALIZAN
Como en todo paciente traumatizado, el manejo
inicial debe
incluir la evaluacin descrita en el Advanced
Trauma Life Support (ATLS) por el American
College of Srgenos con el ABCDE, y en el
Advanced Burn Life Support (ABLS) por la
American Burn Association.. Contrario a lo que
pudiera suponerse, el manejo realizado en esta
forma es ms til en los pacientes quemados
que en cualquier otro paciente vctima de
trauma, como se ver a continuacin.
A. Si existen signos de inhalacin o sospecha de
que hubiera
existido, el paciente no se puede quedar solo en
ningn momento durante las siguientes 72
horas, debido al riesgo de obstruccin aguda e
inadvertida de la va area secundaria a edema.
En efecto, el edema de la va area alta puede
resultar en una obstruccin respiratoria
progresiva de evolucin muy rpida, y cuando
ocurre, la intubacin es muy difcil.
Consecuentemente, la intubacin ha de ser
precoz y durante el procedimiento se debe estar
preparado para una cricotiroidotoma de
urgencia. Son indicaciones de intubacin
inmediata el edema a lalaringoscopia directa, el
estridor larngeo y la dificultad respiratoria
segn parmetros convencionales.
B. El trauma cerrado de trax es frecuente en
los pacientes
quemados, en particular cuando se trata de
quemaduras elctricas por alto voltaje. En estos
casos la quemadura puede resultar en cadas de
altura o en lesin directa de la pared torcica
por la energa. En los pacientes con quemaduras
producidas en recintos cerrados existe la
posibilidad de intoxicacin por monxido de
carbono (CO), el cual tiene una afinidad por
hemoglobina 240 veces superior a la del
oxgeno. Adems, la disociacin es muy lenta:
250 minutos con una fraccin inspirada de
oxgeno (FiO2) de 21%, es decir, aire ambiente,
y 40 minutos si la FiO2 es 100%.
Consecuentemente, si hay sospecha de
intoxicacin por CO o
inhalacin se debe colocar oxgeno,
preferiblemente con mscara.
C. Una vez asegurada la va area y la
ventilacin, el manejo
de la hidratacin se realiza como sigue:
Instalar una venoclisis con aguja por puncin
en una extremidad superior no afectada por
quemaduras. Se debe preferir la puncin a la
diseccin y tratar de no utilizar una extremidad
inferior para acceso venoso, por el riesgo de
tromboflebitis sptica.
En pacientes con quemaduras superficiales de
ms del
30% o profundas de ms del 15%, se debe
colocar:(39,40)
- Catter venoso central y control horario de
presin venosa central (PVC).
- Catter vesical y control horario de diuresis.
- Sonda nasoyeyunal para nutricin.
- Sonda nasogstrica para decompresin.
Se revala a las 24 horas.
Lquidos endovenosos en la siguiente forma:
- Lactato Ringer 4 cc x kg por peso corporal por
porcentaje de superficie quemada. Por encima
del 50% se calcula sobre esa cifra (50%).
- Se ordena suministrar la mitad en las primeras
8 horas y la otra mitad en las siguientes 16
horas, contadas a partir de la hora de la
quemadura, por bomba de infusin,
preferiblemente.
- Con la medicin horaria de diuresis y PVC
ajustar el goteo de los lquidos endovenosos
(LEV) de tal forma que la diuresis sea 40-80
cc/hora en adultos y 1-2 cc/kg peso en nios. Si
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la diuresis es escasa, se ordenan bolos de corporal. Se ha demostrado que la nutricin
solucin salina 0.9% 250 cc en adultos y 20 cc enteral temprana tambin reduce la probabilidad
por kilo en nios. de estas complicaciones. Por estas razones, el
manejo de proteccin de la mucosa
rdenes mdicas gastrointestinal incluye nutricin enteral
Va oral: Dieta lquida con electrolitos, por temprana y anticidos. El anticido ms utilizado
ejemplo: suero en la mayora de las unidades de quemados es
casero, lquidos completos sin incluir jugos, la ranitidina. La dosis es 1 ampolla de 50 mg
bebidas gaseosas endovenosa (EV) diluida a 50 cc., para pasar en
ni agua. Los lquidos sin electrolitos estn 20 minutos por buretrol cada 8 horas. Una vez
contraindicados se estabiliza el tubo digestivo, es decir, no hay
en las primeras 48 horas, por el riesgo de distensin y la tolerancia a la dieta es adecuada,
hiponatremia. se puede iniciar ranitidina por va oral (150 mg
Lquidos endovenosos, segn se describi. cada 12 horas).
Averiguar por medicaciones previas y Analgsicos. El dolor por quemaduras es muy
ordenarlas. intenso, tal vez uno de los peores en la prctica
Toxoide tetnico (Tetanol) x 0.5 cc. Aplicar 1 quirrgica. El dolor sin tratamiento incrementa la
amp. IM. tasa metablica debido al estrs no
Antitoxina tetnica (tetuman o tentanograma). controlado, y resulta en angustia y depresin.
1 ampolla intramuscular en un glteo diferente Por ambas vas se produce una
del toxoide. inmunodepresin, la cual es responsable de un
Antimicrobianos. Los antibiticos profilcticos aumento en las probabilidades de infeccin, de
no se indican porque se ha demostrado que no la profundizacin de las heridas y por lo tanto
mejoran el pronstico ni reducen la posibilidad del retraso en la
de colonizacin e infeccin. En cambio, su curacin definitiva. Por todo lo anterior la
aplicacin produce una variacin nefasta en el analgesia en el paciente quemado debe ser
tipo de flora contaminante de la herida, la cual generosa. As mismo las dosis se deben espaciar
resulta colonizada por bacterias resistentes o de acuerdo con la vida media del frmaco
multirresistentes. Por lo anterior los utilizado, del tal forma que no existan espacios
antimicrobianos se suministran slo en las sin analgesia. De otra parte, se ha demostrado
siguientes situaciones: que la farmacodependencia se produce con
- Contaminacin grave de la quemadura. Por mayor frecuencia por una analgesia insuficiente
ejemplo, si que por el uso de opioides en dosis teraputicas.
para apagarse se lanz a un cao de aguas La analgesia en el paciente con quemaduras
negras, o se recientes se debe
revolc en la tierra. ordenar por va endovenosa (EV). No se debe
- Infeccin preexistente, con riesgo para la usar la va intramuscular (IM), porque en el
quemadura. perodo inicial posquemadura existe un paso de
Ejemplo: piodermitis, otitis media. Se debe lquidos del espacio intravascular (LIV) al espacio
tomar cultivo intersticial (LIS), y por lo tanto no se produce
de estos focos e iniciar antimicrobianos, segn absorcin. Adems, despus de las 72 horas se
sospecha produce una reabsorcin masiva e incontrolada
clnica. debido al fenmeno de redistribucin
- Remisin de otra institucin por infeccin. En hidroelectroltica que en los pacientes quemados
estos es ms intensa que en otros pacientes crticos
casos se debe tomar una muestra para cultivo e con tercer espacio.
iniciar El esquema analgsico utilizado con ms
antibiticos segn sospecha clnica. Cuando se frecuencia es:
trata 1. Analgsicos no opioides. Ejemplos: dipirona,
de una infeccin nosocomial, los grmenes ms acetaminofn. Se administran cada seis horas, y
frecuentes se pueden combinar con un analgsico opioide.
son la pseudomona aeruginosa y el Es preferible evitar el uso inicial de los anti-
acinetobacter Inflamatorios no esteroideos (AINES), a menos
baumanni, seguido por el estafilococo aureus. que exista certeza absoluta de ausencia de
riesgo renal.
Proteccin de mucosa gstrica. La lcera 2. Analgsicos opioides. Los analgsicos opioides
duodenal y la hemorragia digestiva son utilizados
complicaciones frecuentes en los con ms frecuencia son:
pacientes con quemaduras de ms del 20% de Morfina. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0.1 mg x kg
superficie IV diludos. Se repite la dosis cada 4 horas.

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 Meperidina (demerol), ampollas x 100 mg. Se Retirar la tierra o cuerpos extraos adheridos a
considera un la superficie
analgsico de segunda lnea debido a los quemada.
metabolitos y a su efecto cardiodepresor. Dosis: No romper ampollas pequeas. Si se rompen
Adultos; 1 mg x kg IV diluidos. accidentalmente dejar la epidermis como
Se repite la dosis cada cuatro horas. apsito biolgico.
Si el paciente exige ms analgsicos o est Lavar con yodforo diluido en solucin salina
inquieto, se debe estril
sospechar hipoxia y/o hipovolemia. Por lo tanto, (Isodine o Clorexidina jabn o espuma).
antes de incrementar la dosis de analgsicos se Dejar en contacto durante un minuto, luego
debe aumentar la velocidad de los lquidos lavar el yodforo para evitar la acidosis
endovenosos y aplicar oxgeno. metablica y la citotoxicidad.
Quemaduras elctricas. En quemaduras Secar con compresas estriles.
elctricas existen Aplicar sulfadiazina de plata con lidocana 200
dos riesgos asociados: las arritmias cardacas y mg. La aplicacin se realiza con guantes
la mioglobinuria. Ambas pueden no estar estriles. Los guantes se deben cambiar las
presentes o no ser manifiestas cuando el veces que sea necesario durante el
paciente ingresa. Por este motivo, en toda procedimiento.
quemadura elctrica, sin importar la extensin o Cubrir con gasa vaselinada estril.
la profundidad aparente, se debe realizar un EKG Cubrir todas las reas con compresas de
y preferiblemente establecer una noticia quemados, o rollos abdominales y vendas
cardaca continua. Si hay arritmias se inicia elsticas o Elastomul.
tratamiento antiarrtmico, que no debe En las extremidades envolver con plstico,
suspenderse sin un EKG de control. Adems, se preferible estril, para ayudar a macerar el tejido
debe incrementar la diuresis como si existiera necrtico.
mioglobinuria . Si existen quemaduras de tronco envolver con
una sbana o campo estril desde las axilas
TRATAMIENTO LOCAL INICIAL hasta el pubis.
En quemaduras qumicas por cido o lcali, se Cubrir la cara con una mscara de compresas.
debe lavar con Asegurar toda la cobertura con tela adhesiva.
agua abundante de la llave, por lo menos
durante 120 minutos. A continuacin se puede RECOMENDACIONES DE MANEJO SEGN
proceder como una quemadura ordinaria. Son TIPO
excepciones a esta regla las quemaduras por DE QUEMADURA
sodio, potasio, litio y cido sulfdrico, en las
cuales la aplicacin de agua tiene el riesgo de 1. Quemadura grado 2, superficial. Por lo
generar una quemadura adicional. El general estos pacientes ingresan con vesculas
procedimiento inicial y los posteriores se deben de pequeo tamao, o sin
realizar preferiblemente en ciruga, a menos que vesculas inicialmente pero con formacin
se trate de una quemadura muy superficial y posterior de vesculas menores a 2 cm de
que no exija hospitalizacin. dimetro. El epitelio de la vescula se debe
Tcnica preservar, pues evita la desecacin de la
El cirujano debe usar vestido quirrgico, herida y permite una epitelizacin ms rpida
mascarilla, gorro y con una cicatriz final de mejor calidad. Algunos
guantes. Es preferible trabajar con recomiendan no aplicar tpicos y otros prefieren
instrumentadora. En este aplicar tpicos de accin
caso la instrumentadora usa bata quirrgica y el antibacteriana moderada.
cirujano Las recomendaciones ms aceptadas en estos
slo vestido, sin blusa. casos incluyen
Asegurar alguna forma de monitora. Ideal: lavar la herida con solucin salina estril hasta
pulsoxmetro, asegurarnos de que est completamente limpia,
dinamap, cardioscopio y capngrafo. y a continuacin colocar
Aplicar el analgsico, la sedacin o la sulfadiazina de plata o una gasa impregnada con
anestesia segn el clorexidina
caso. (Bactigras). La herida debe permanecer
No encender el aire acondicionado para aislada, por lo que
prevenir la hipotermia. es conveniente cubrirla con un apsito simple o
Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes. hidroactivo y
Rasurar el cabello o vello alrededor de la una venda liviana que lo sostenga. La herida se
lesin. debe revisar

73
cada 72 a 120 horas (3 a 5 das) para vigilar que
la epitelizacin es adecuada y que no existen
signos de infeccin. Una alternativa a la
aplicacin de cualquier tpico en esta herida es
la cobertura cutnea, y las que producen
mejores resultados son el colgeno o colgeno-
silicona (Biobrane), la piel porcina o el
homoinjerto. Estos productos se aplican sobre el
rea lesionada y se dejan in situ hasta que se
desprenden en forma espontnea. Se revisan
cada 72 horas para descartar la posibilidad de
infeccin, ante cuya sospecha se deben retirar
para cambiar la tcnica.
2. Quemadura grado II, intermedio o AB. Se
trata aqu de quemaduras recientes sin
antecedentes ni signos de contaminacin.
Cuando existe contaminacin o infeccin el
manejo es diferente y se describe ms adelante.
Como se anot, esta quemadura se caracteriza
porque existen reas blanquecinas aisladas, y no
es claro si estas reas son profundas o
superficiales. El tejido necrtico se debe resecar
y para el efecto existen las
siguientes alternativas:
a. Reseccin mecnica, la cual se obtiene
mediante escisin tangencial o dermoabrasin.
Este procedimiento es doloroso y por
consiguiente requiere de anestesia, anestesia
tpica y analgesia postoperatoria.
b. Desbridamiento qumico, para lo cual se
utiliza colagenasa o hidrogel-pectina.
c. Desbridamiento mecnico pasivo o impermeabilidad de la escara.(30.32-55) Existe
maceracin. Este efecto se consigue aplicando
un plstico estril sobre el rea quemada, o bien
vaselina slida o ambas.
Con este tipo de procedimiento la revisin se
debe realizar entre 24 a 48 horas,
preferiblemente cada 36 horas. En cada revisin
se debe revaluar el rea, a efecto de aplicar la
tcnica apropiada de acuerdo con el resultado
de la inspeccin visual.
En las revisiones de los siguientes das se
pueden observar:
reas que empiezan a epitelizar. Estas reas
no requieren nuevas resecciones,
dermoabrasiones o desbridamientos. Se deben
cubrir en ese momento con un tpico de accin
antimicrobiana mnima, por ejemplo de
clorexidina, o bien
con calamina-xido de zinc (bota de Unna), o
con una membrana de cobertura cutnea. La
revisin se lleva a cabo
cada 72 horas.
reas de espesor ms profundo que no
epitelizan en los
primeros quince das. Estas reas es preferible
injertarlas, pues si bien es cierto pueden
epitelizar en los siguientes
siete a diez das, es decir, hacia el da veintiuno,
la cicatriz ser de muy mala calidad. En efecto,
en el mediano plazo va a aparecer una cicatriz
hipertrfica, o una retraccin que muy
posiblemente requiere tratamiento quirrgico.
Por este motivo, si estas reas estn presentes
en zonas de pliegues, cuello o cara dorsal de
manos y pies, se debe preferir el injerto precoz.
3. Quemaduras de espesor total. Las
quemaduras de espesor total se caracterizan,
como se indic, por la existencia de una escara
que es el resultado de la necrosis por
coagulacin producida por la accin trmica, y
es por lo tanto avascular. Entre esta escara, que
representa el tejido muerto, y el tejido vivo no
quemado se produce un proceso de licuefaccin
denominado interfase o subescara, que es un
tejido gelatinoso con alto contenido de fibrina y
detritus. Esta rea de licuefaccin representa un
excelente medio de cultivo para
microorganismos, en particular para las
bacterias entricas gram negativas. Estas
bacterias se supone que migran a travs de las
glndulas sudorparas y los folculos pilosos,
pero hay quienes sostienen que se tratara de la
mejor demostracin clnica tangible de la
traslocacin bacteriana. En todo caso, la
contaminacin ocurre entre el da cuarto a
quinto, y se considera que la infeccin sucede
entre los das octavo a noveno. A partir de este
momento se empieza a producir un embolismo
bacteriano continuo que ser proporcional a la
presin de la interfase y por lo tanto a la
pues un perodo de oro de tres a cuatro das
para resecar todo o casi todo el tejido necrtico.
Por este motivo las quemaduras de espesor total
diagnosticadas de acuerdo con los signos
descritos previamente deben ser resecadas lo
ms temprano posible. No realizar la reseccin y
esperar su desprendimiento espontneo resulta
en un riesgo de infeccin por debajo de la
escara, que es proporcional a la extensin de la
quemadura y al estado inmunolgico del
paciente. Por ejemplo, un paciente con
quemaduras de ms del 50% de superficie
corporal y condicin inmunolgica incierta, es un
individuo con altsimo riesgo sptico. El
procedimiento a seguir en estos casos consiste
en iniciar una reseccin mecnica. El
procedimiento se debe realizar apenas se logra
estabilizar al paciente desde el punto de vista
hemodinmico, lo cual se consigue
generalmente antes de las 48 horas.
En los pacientes con quemaduras de espesor
total, virtualmente siempre existen reas
aledaas de espesor intermedio o de espesor
superficial, cuyo manejo ya fue descrito. En otras
palabras, en un mismo paciente se pueden
aplicar varias tcnicas de manejo de la herida,
de acuerdo con el tipo y profundidad de la
quemadura en el segmento especfico.
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Quemadura elctrica en miembro superior
(Fuente: Roy Danks)
Manejo de la infeccin local
La diferencia entre el paciente quemado y otros
pacientes quirrgicos es la facilidad para
acceder al lugar ms probable de la infeccin
que es la piel. En efecto, en los pacientes
quirrgicos convencionales la bsqueda de la
infeccin requiere exmenes sofisticados y en
ocasiones, aun con estos exmenes, no es
posible localizar el foco. En los pacientes
quemados, en cambio, la herida es fcilmente
accesible y con un examen local diario en la
gran mayora de los casos es posible anticipar la
evolucin del individuo. El diagnstico y
tratamiento oportunos de la infeccin son
esenciales para prevenir la extensin del
proceso y las consecuencias ya descritas. Por lo
tanto, las caractersticas clnicas adquieren gran
relevancia, ya que permiten detectar y aun
establecer el diagnstico, antes que se reporten
las pruebas confirmatorias de laboratorio. Por
este motivo, el examen clnico realizado por una
persona entrenada en el aspecto visual de las
heridas es determinante para el manejo.
Signos locales de infeccin. Se consideran
signos locales de
infeccin cualquiera de los siguientes.
Eritema alrededor del borde del rea quemada
(bordes).
Costra difcil de desprender o adherencia,
cualquier color.
Mal olor u olor a grmenes especficos.
Falta de mejora con el tratamiento usual.
Profundizacin de la herida.
Adems de estos signos, algunos grmenes
tienen caractersticas propias que es importante
detectar porque permiten una sospecha clnica
antes que se obtengan los resultados del
laboratorio. Los grmenes ms frecuentes y sus
signos clnicos locales son:
a. Pseudomona aeruginosa. Las enterobacterias
y en particular la Pseudomonas aeruginosa se
caracteriza por la aparicin de leucopenia y una
progresin muy rpida hacia un Sndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) y de
Disfuncin Mltiple de rganos (SDOM).(2,45)
Por este motivo, si el leucograma es sospechoso,
es decir, el recuento
de leucocitos aparece normal o ligeramente
disminuido, entonces se deben buscar en la
herida los signos propios de este germen, que
son:
Tejido de color gris o violceo.
Punteado hemorrgico de aspecto petequial.
Fluorescencia positiva.
Olor caracterstico.
b. Estafilococo aureus. A diferencia de la
Pseudomona
aeruginosa, el Estafilococo aureus tiene una
evolucin ms lenta y se caracteriza por
leucocitosis en lugar de leucopenia. La
progresin hacia una disfuncin mltiple de
rganos no es probable, por lo menos en las
etapas iniciales. Las heridas infectadas por este
germen se caracterizan por:
Palidez del tejido de granulacin.
Tejido de granulacin deprimido.
Aparicin de pstulas o comedones.
Signos sistmicos de infeccin. Los signos
sistmicos de infeccin son similares a los signos
de infeccin de otras patologas. Sin embargo,
en quemaduras existen algunas diferencias de
diagnstico y manejo que se deben tener en
cuenta:
a) Conciencia. El paciente con quemaduras
extensas sufre una serie de trastornos
sicolgicos bien conocidos, pero el Glasgow se
debe mantener en 15 o en 11 si el paciente est
intubado. La alteracin de la esfera mental sin
causa justificada debe hacer pensar en una
infeccin hasta demostrar lo contrario. Si el
paciente recibe medicacin siquitrica, se debe
suspender esta medicacin y en todo caso
suponer que el trastorno es de origen
metablico y no medicamentoso.
b) Signos vitales bsicos. Se consideran signos
de infeccin los siguientes:
Tensin arterial. Cada no justificada de la
presin arterial
media en 10 mm Hg o ms. Es de particular
importancia la tensin arterial diastlica, pues la
tendencia a la baja es una medida, aunque
grosera, muy sensible de vasodilatacin, la cual
por su parte supone la migracin de productos
de degradacin al lecho vascular sistmico.
Temperatura. Los pacientes quemados, debido
a su hipermetabolismo, manejan 37.5
centgrados ms, menos 3 dcimas. El alza o
disminucin de ms de 1C o las temperaturas
por encima de 38C son indicativos de un foco
75
infeccioso no resuelto. Es de particular
importancia la hipotermia, por debajo de 36.5C,
que obliga a buscar un germen gram negativo.
Respiracin. El alza de ms de 10 respiraciones
por minuto
es indicacin de infeccin respiratoria, de
sndrome de dificultad respiratoria aguda o
ambos y obliga a sospechar quemadura por
inhalacin.
c) Gasto urinario. La disminucin de la diuresis a
pesar de un
suministro de acuerdo con las estimaciones
calculadas de
lquidos debe hacer suponer que se est
gestando un tercer
espacio, o bien que existe una vasodilatacin. En
ambos
casos el origen de estos fenmenos puede ser la
infeccin.
d) Signos gastrointestinales. Son signos de
infeccin no controlada:
Intolerancia a la nutricin enteral.
leo sin lesin de vsceras abdominales. en los servicios quirrgicos y un nmero
Diarrea de causa no justificada.
Hemorragia digestiva.
e) Gases arteriovenosos. La infeccin cursa con
acidosis
metablica desde sus primeros estadios.
Exmenes de laboratorio. Como se anot al
comienzo, al
paciente quemado grave se le debe tomar
muestras para cuadro hemtico, electrolitos y
creatinina, dos o tres veces por semana. La
glicemia se debe monitorizar con glucometra.
a) Cuadro hemtico. Los neutrfilos tienen una
vida media de 8 a 9 horas.(133) Por este motivo,
las cifras del leucograma se deben interpretar
con cautela. Sin embargo, y por este mismo
hecho, el leucograma es una prueba muy
sensible que
permite detectar en forma temprana un proceso
infeccioso.
Se consideran signos de infeccin:
Cada del hematocrito en dos puntos o ms en
ausencia de
hemorragia.
Leucocitosis. Los pacientes quemados tienen
niveles de
glbulos blancos un poco por encima de las
cifras normales,
entre 11.000 y 13.000. Valores por encima de
15.000 se consideran anormales y deben obligar
a la bsqueda de algn foco. La leucocitosis en
estos pacientes significa rea de necrosis sin
resecar o infeccin por cocos gram positivos,
especficamente estafilococos.
Leucopenia. Es particularmente ominosa la
cada brusca del recuento de blancos. Por
ejemplo, un hemograma con recuento
leucocitario de 6.000 y neutrfilos de 87% podra
parecer un leucograma aceptable para una
persona sin quemaduras.
Sin embargo, en un paciente quemado es una
cifra baja. Por este motivo, si 48 horas antes el
leucograma mostraba leucocitosis, por ejemplo
de 15.000 y neutrfilos = 85%, puede significar
una leucopenia y neutropenia en curso. Si el
paciente no recibi sulfadiazina como tpico,
entonces probablemente est en proceso de
sepsis por gram negativos. La sulfadiazina de
plata produce neutropenia, y por lo tanto puede
ser un distractor. Los gram negativos ms
frecuentes en la herida quemada son las
enterobactericeas, y de stas las Pseudomonas
aeruginosa y el Acinetobacter
baumanni.
Trombocitopenia. Tendencia a la baja o
cualquier recuento
con menos de 100.000 plaquetas por mm3
b) Cultivo de la superficie quemada. El cultivo de
superficie
quemada es un mtodo utilizado habitualmente
importante de unidades de
quemados. Sin embargo, debido a su alta
frecuencia de falsos
positivos y negativos no tiene valor como
mtodo diagnstico de infeccin en quemadura.
En efecto, en un estudio realizado en la Unidad
de Quemados del Hospital Universitario del Valle
se tomaron muestras pareadas y se demostr
que el cultivo de superficie coincide con el
cultivo
biopsia en un poco ms del 20% de los casos. Lo
anterior
significa que la administracin de antibiticos
con base en
un cultivo de superficie implica un riesgo de
error de casi un
80%.(75) El mtodo que se debe utilizar en estos
pacientes
es el cultivo biopsia, cuyo resultado es confiable
en lo que
se refiere al germen identificado. La tcnica
consiste en resecar un trozo de piel de 1 cm x
0.5 cm sin tejido celular
subcutneo y determinar, mediante el cultivo de
diferentes
diluciones, la cantidad de grmenes por gramo
de tejido.
Un cultivo biopsia con ms de 105 grmenes por
gramo se
considera como probable infeccin invasiva. Sin
embargo,
este resultado se debe interpretar sumado al
examen clnico
de una persona con experiencia visual en
heridas por
quemaduras y con base en el resto de
parmetros descritos.
76
c) Hemocultivo. El hemocultivo puede resultar
positivo como
resultado de una bacteremia transitoria, debido
a la manipulacin del rea cruenta, o bien a
consecuencia de una
metstasis, por ejemplo de catteres. En la
mayora de los
casos, sin embargo, el hemocultivo positivo
tiene o tuvo origen en un rea quemada
infectada. Los hemocultivos
positivos en el paciente quemado no se deben
considerar
contaminantes, a menos que el estado general
del invididuo
sea excelente. Debido al intenso grado de
inmunosupresin
presente, un hemocultivo positivo generalmente
es indicacin
de iniciar tratamiento antimicrobiano especfico.
CONDENSADO DE: Trchez, Juan Pablo.
Ahumada, Adriana. Ferrada, Ricardo.. Manejo
del paciente con quemaduras. In: Quintero
Laureano. Trauma abordaje inicial en los
servicios de urgencias. 4 Edicin. Cali:
Publicaciones Salamandra; 2008. pg 289-311
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