Lampiran 1.

SPO Pelaporan Insiden Kesalahan Obat

LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN

Nama Pembuat : Yunita Yudhityani Tanda Tangan

Unit Kerja / Jabatan : Instalasi Farmasi .............................

No. Tanggal Jam Uraian Kejadian

1. 21/01/2017 17.00 Resep rawat inap atasn nama pasin Tn. Aang Kunaedi
Umur 20 tahun dengan Alamat : Bhayangkara No RM: 534262,
Dokter tidak meresepkan Mecobalamin Inj tetapi petugas
Farmasi memberikan mecobalamin inj.
Petugas Farmasi salah memasukan obat Mecobalamin Inj ke
dalam resep Tn. Aang sehingga obat terbawa sampai keruang
perawatan Marlin.

1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, Apa, Bilamana, Dimana, Mengapa)

2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY
 Lampiran 2. SPO Pelaporan Insiden Kesalahan Obat

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
a. Cedera ringan mis. Luka lecet
2 Minor
b. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
a. Cedera sedang mis. Luka robek
b. Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
3 Moderat psikologis atau intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit.
c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan.
a. Cedera luas / berat mis. Cacat lumpuh.
b. Kehilangan fungsi motorik / sensorik /
4 Mayor
psikologis atau intelektual (irreversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit.
Kematian yang tidak berhubungan dengan
5 Katastropik
perjalanan penyakit
2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT
DESKRIPSI
RESIKO

1 Sangat jarang / Rare (> 5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (> 2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Posible (1-2 thn/kali)

4 Sering / Likely (Beberapa kali)

5 Sangat Sering / Almost certain / (tiap minggu / bulan)

Keterangan :

A. Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability

B. Menghitung SKOR RESIKO :
1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
C. Menentukan Prioritas Resiko :
1) Berdasarkan Skor Resiko
2) Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan
hasil skor resiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat
menggunakan warna bands resiko :
a. Bands Biru : Rendah / Low Bands
b. Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
c. Kuning : Tinggi / High
d. Merah : Sangat tinggi / Extreme

3. PENENTUAN BANDS RISIKO :

 MATRIX GRADING RESIKO

Tidak
Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas signifikan
2 3 4 5
1
Sangat sering terjadi
(Tiap mgg/bln) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(Bbrp kali / thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1 - <2 kali / thn) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2 - <5 kali / thn) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang
terjadi (>5 thn / kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

Keterangan :

Warna Bands adalah : hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut kesamping kanan

4. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN
Ekstrim Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 (tiga puluh) hari,
(Sangat sering) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke direktur.

High Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detail &
(Tinggi) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top managemen.

Moderate Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 (satu)

minggu, manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan
(Sedang) kelola resiko

Low Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 (satu)

(Rendah) minggu diselesaikan dengan prosedur.

Lampiran 3. SPO Pelaporan Insiden Kesalahan Obat

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

 DI RSUD PALABUHANRATU

KAB. SUKABUMI

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : Tn. Aang Kunaedi
No MR : 524262 Ruangan : Marlin
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien: Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan *
BPJS
Tanggal Masuk RS : 21 Januari 2017 Jam : 17.00

II. RINCIAN KEJADIAN

Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : 21 Januari 2017 Jam : 17.00

Insiden : Kesalah Membaca Resep

Kronologis Insiden :

Resep rawat inap atasn nama pasien Tn. Aang Kunaedi

Umur 20 tahun dengan alamat : Bhayangkara No RM: 534262,
Dokter tidak meresepkan Mecobalamin Inj tetapi petugas Farmasi memberikan
mecobalamin inj.
Petugas Farmasi salah memasukan obat Mecobalamin Inj ke dalam resep Tn. Aang
sehingga obat terbawa sampai keruang perawatan Marlin.

Jenis Insiden *
Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near Miss )
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD ( Adverse Event )
Kejadian Sentinel ( Sentinel Event )

Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
 Lain-lain : Petugas Farmasi
( Sebutkan )
Insiden Terjadi Pada *
Pasien
Lain-lain ................................................................................................. ( Sebutkan )
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga Pasien, lapor K3 RS
Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Pasien UGD
Lain-lain

Tempat Insiden
Lokasi Kejadian : Ruang Perawatan Marlin ( Sebutkan )
( Tempat Pasien Berada )

Insiden Terjadi Pada Pasien: ( sesuai kasus penyakit )

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian : Ruang Perawatan Marlin ( Sebutkan )

Unit Kerja Tempat Terjadinya Insiden

Unit Kerja : Ruang Perawatan Marlin ( Sebutkan
)

Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedara Ringan
Tidak Ada Cidera

Tindakan yang dilakukan Segera Setalah Kejadian, dan Hasilnya :

 - Petugas Farmasi Segera mengkomfirmasikan ruangan bahwa salah memberikan
obat dan mengambil sediaan obat yang tidak tertulis dalam resep.
- Tim unit mutu segera melaporkan kejadian kepada komite mutu Rumah Sakit.

Tindakan dilakukan Oleh *

Tim : Terdiri Dari : .....................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas Lainnya ( Farmasi )

Apakah Kejadian yang Sama Pernah Terjadi di Unit Kerja Lain? *

Ya Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? Dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
- Sosialisasi SPO
- Memberi pelatihan kepada petugas Farmasi

Pembuatan Laporan : ................................ Penerimaan Laporan : ................................

Paraf : ................................ Paraf : ................................

Tgl Terima : ................................ Tgl Pelaporan : ................................

Grading Risiko Kejadian * ( Diisi Oleh Atasan Pelapor ) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = Pilih satu jawaban

Lampiran 4. SPO Pelaporan Insiden Kesalahan Obat

 FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden

Penanggung
Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Tanggal
jawab

Tgl. Mulai investigasi : .....................................

Tgl. Selesai investigasi : .....................................

Ka. Instalasi : ................................... Direktur: ............................................

ANALISA TIM KPRS : Tanggal : ............................................

Investigasi Lengkap : ............................................ YA / TIDAK

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading Ulang : Hijau / Kuning / Merah

ALUR PELAPORAN KESALAHAN OBAT

RSUD PALABUHANRATU WAKTU PIC
 Segera lakukan tindaklanjut untuk
mengurangi dampak yang tidak diharapkan
terkait dengan pelayanan kefarmasian

Staf terkait
Semua staf terkait segera membuat laporan kesalahan obat
kronologis dalam waktu 1 x 24 jam dengan
formulir pada lampiran 1

24 jam
Kemudian serahkan segera formulir pada
lampiran 1 kepada kepala instalasi farmasi

Setelah mempelajari laporan kronologis,

kepala instalasi farmasi segera membuat Kepala Instalasi
48 jam
insiden report dalam waktu 2 x 24 jam, Farmasi / Kaper
dengan menggunakan formulir pada lampiran
2

Kepala instalasi farmasi melakukan

investigasi sederhana berdasarkan insiden
report dalam waktu 1 minggu dengan
menggunakan formulir pada lampiran 3 Kepala Instalasi
7 hari Farmasi / Kaper

Kemudian laporkan formulir pada lampiran 3

ke Tim KPRS

Kepala instalasi farmai membuat analisa dan

trend kejadian keselamaan pasien terkait
dengan pelayanan kefarmasian

Mendapatkan hasil analisa dan trend kejasian Kepala Instalasi

keselamatan pasien Farmasi / Kaper

Kepala instalasi farmasi membuat program

untuk perbaikan dan pencegahan insiden
tersebut terulang kembali