Lampiran 1.

SPO Pelaporan Insiden Kesalahan Obat

LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN

Nama Pembuat : Yunita Yudhityani Tanda Tangan

Unit Kerja / Jabatan : Instalasi Farmasi .............................

No. Tanggal Jam Uraian Kejadian

1. 12/01/2017 12.34 Resep atas nama pasien Ny Cicah ... tahun Dengan alamat .........
No Rm .....dari poli mata Dokter Meresepkan Noncort tetes mata
tetapi petugas farmasi memberikan Natasen tetes mata.
Petugas farmasi salah membaca resep hingga salah memberikan
obat.
 1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, Apa, Bilamana, Dimana, Mengapa)
2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

Lampiran 2. SPO Pelaporan Insiden Kesalahan Obat

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
a. Cedera ringan mis. Luka lecet
2 Minor
b. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
a. Cedera sedang mis. Luka robek
b. Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
3 Moderat psikologis atau intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit.
c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan.
a. Cedera luas / berat mis. Cacat lumpuh.
b. Kehilangan fungsi motorik / sensorik /
4 Mayor
psikologis atau intelektual (irreversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit.
Kematian yang tidak berhubungan dengan
5 Katastropik
perjalanan penyakit
2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT
DESKRIPSI
RESIKO

1 Sangat jarang / Rare (> 5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (> 2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Posible (1-2 thn/kali)

4 Sering / Likely (Beberapa kali)

5 Sangat Sering / Almost certain / (tiap minggu / bulan)

Keterangan :

A. Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability

B. Menghitung SKOR RESIKO :
1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
C. Menentukan Prioritas Resiko :
1) Berdasarkan Skor Resiko
2) Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan
hasil skor resiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat
menggunakan warna bands resiko :
a. Bands Biru : Rendah / Low Bands
b. Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
c. Kuning : Tinggi / High
d. Merah : Sangat tinggi / Extreme
3. PENENTUAN BANDS RISIKO :

MATRIX GRADING RESIKO

Tidak
Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas signifikan
2 3 4 5
1
Sangat sering terjadi
(Tiap mgg/bln) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(Bbrp kali / thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1 - <2 kali / thn) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2 - <5 kali / thn) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang
terjadi (>5 thn / kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

Keterangan :

Warna Bands adalah : hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut kesamping kanan
4. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 (tiga puluh) hari,
(Sangat sering) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke direktur.

High Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detail &
(Tinggi) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top managemen.

Moderate Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 (satu)

minggu, manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan
(Sedang) kelola resiko

Low Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 (satu)

(Rendah) minggu diselesaikan dengan prosedur.
Lampiran 3. SPO Pelaporan Insiden Kesalahan Obat

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

DI RSUD PALABUHANRATU

KAB. SUKABUMI

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : Ny Cicah
No MR :049665 Ruangan : Poli Mata
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien: Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan *
BPJS
Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2017 Jam : 11.34

II. RINCIAN KEJADIAN

Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : 20 Maret 2017 Jam : 11.34

Insiden : Kesalah Pemberian Obat

Kronologis Insiden :

Resep dari rawat jalan atas nama Ny Cicah Poli mata ,Dokter meresepkan obat
noncort tetapi petugas farmasi memberikan natasen, Obat diketahui salah pada saat
memberikan informasi kepada pasien.

Petugas Farmasi salah membaca resep yang ditulis Dokter dari poli saraf seharus nya
Flunarizine tab menjadi Furosemide tab.

Jenis Insiden *
Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near Miss )
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD ( Adverse Event )
Kejadian Sentinel ( Sentinel Event )

Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya
Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain : Petugas Farmasi
( Sebutkan )
Insiden Terjadi Pada *
Pasien
Lain-lain ................................................................................................. ( Sebutkan )
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga Pasien, lapor K3 RS
Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Pasien UGD
Lain-lain

Tempat Insiden
Lokasi Kejadian : Instalasi Farmasi ( Sebutkan )
( Tempat Pasien Berada )

Insiden Terjadi Pada Pasien: ( sesuai kasus penyakit )

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian : Poli Saraf ( Sebutkan )

Unit Kerja Tempat Terjadinya Insiden

Unit Kerja : Instalasi Farmasi ( Sebutkan )

Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedara Ringan
Tidak Ada Cidera
 Tindakan yang dilakukan Segera Setalah Kejadian, dan Hasilnya :
- Petugas Farmasi Segera mengganti obat Natasen dengan obat noncort tetes mata
sesuai dengan yang tertulis diresep Dokter.
- Tim unit mutu segera melaporkan kejadian kepada komite mutu Rumah Sakit.

Tindakan dilakukan Oleh *

Tim : Terdiri Dari : .....................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas Lainnya ( Farmasi )

Apakah Kejadian yang Sama Pernah Terjadi di Unit Kerja Lain? *

Ya Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? Dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
- Sosialisasi SPO
- Memberi pelatihan kepada petugas Farmasi

Pembuatan Laporan : ................................ Penerimaan Laporan : ................................

Paraf : ................................ Paraf : ................................

Tgl Terima : ................................ Tgl Pelaporan : ................................

Grading Risiko Kejadian * ( Diisi Oleh Atasan Pelapor ) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = Pilih satu jawaban

Lampiran 4. SPO Pelaporan Insiden Kesalahan Obat

FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden

Penanggung
Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Tanggal
jawab

Tgl. Mulai investigasi : .....................................

Tgl. Selesai investigasi : .....................................

Ka. Instalasi : ................................... Direktur: ............................................

ANALISA TIM KPRS : Tanggal : ............................................

Investigasi Lengkap : ............................................ YA / TIDAK
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading Ulang : Hijau / Kuning / Merah

ALUR PELAPORAN KESALAHAN OBAT

RSUD PALABUHANRATU WAKTU PIC
 Segera lakukan tindaklanjut untuk
mengurangi dampak yang tidak diharapkan
terkait dengan pelayanan kefarmasian

Staf terkait
Semua staf terkait segera membuat laporan kesalahan obat
kronologis dalam waktu 1 x 24 jam dengan
formulir pada lampiran 1

24 jam
Kemudian serahkan segera formulir pada
lampiran 1 kepada kepala instalasi farmasi

Setelah mempelajari laporan kronologis,

kepala instalasi farmasi segera membuat Kepala Instalasi
48 jam
insiden report dalam waktu 2 x 24 jam, Farmasi / Kaper
dengan menggunakan formulir pada lampiran
2

Kepala instalasi farmasi melakukan

investigasi sederhana berdasarkan insiden
report dalam waktu 1 minggu dengan
menggunakan formulir pada lampiran 3 Kepala Instalasi
7 hari Farmasi / Kaper

Kemudian laporkan formulir pada lampiran 3

ke Tim KPRS

Kepala instalasi farmai membuat analisa dan

trend kejadian keselamaan pasien terkait
dengan pelayanan kefarmasian

Mendapatkan hasil analisa dan trend kejasian Kepala Instalasi

keselamatan pasien Farmasi / Kaper

Kepala instalasi farmasi membuat program

untuk perbaikan dan pencegahan insiden
tersebut terulang kembali