PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS ..............................
KECAMATAN ............................. KABUPATEN TANGGAMUS
DENGAN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PRAKTEK
SWASTA ....................................
..................................

T E NTAN G
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERSALINAN
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PRAKTEK SWASTA
PROGRAM JAMINAN PERSALINAN (JAMPERSAL)
KABUPATEN TANGGAMUS TAHUN 2017
NOMOR : /27/2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. ........................................, Kepala UPT Puskesmas .............................

Kecamatan ............ ....... Kabupaten Tanggamus yang berkedudukan dan berkantor
di ...........(alamat)...................................... dalam hal ini jabatannya tersebut yang untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. ., Bidan Praktek Swasta yang berkedudukan di

(alamat). Kabupaten Tanggamus dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya
disebut perjanjian) dengan ketentuanketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
pasalpasal sebagai berikut :

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan persalinan

kepada ibu hamil warga Kabupaten Tanggamus yang miskin atau tidak mampu serta belum
mempunyai jaminan kesehatan dan/atau jaminan persalinan apapun melalui klaim
persalinan dana Program Jaminan Persalinan (Jampersal) Kabupaten Tanggamus Tahun
2017, dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan persalinan Program Jaminan Persalinan
(Jampersal) Kabupaten Tanggamus Tahun 2017 di fasilitas pelayanan kesehatan
Bidan Praktek Swasta.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk terlaksananya pemberian pelayanan persalinan
kepada ibu hamil warga Kabupaten Tanggamus yang memenuhi persyaratan
penggunaan dana Program Jaminan Persalinan Kabupaten Tanggamus Tahun 2017 di
fasilitas pelayanan kesehatan Bidan Praktek Swasta sesuai standar persyaratan
persalinan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN PERSALINAN
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PRAKTEK SWASTA

Jenis pelayanan persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan Bidan Praktek Swasta Program
Jaminan Persalinan (Jampersal) Kabupaten Tanggamus Tahun 2017 adalah pertolongan
persalinan normal.

PASAL 4
DATA DUKUNG PELAYANAN PERSALINAN
PROGRAM JAMINAN PERSALINAN (JAMPERSAL)
KABUPATEN TANGGAMUS TAHUN 2017
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PRAKTEK SWASTA

Data dukung klaim pelayanan persalinan Program Jaminan Persalinan (Jampersal)

Kabupaten Tanggamus Tahun 2017 sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) ibu hamil yang dilayani
2. Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Domisili
3. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Pekon diketahui Camat setempat;
4. Partograf
5. Fotokopi Keterangan Lahir dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan dilembar baliknya
dibubuhi cap kaki bayi
6. Resume Medis
7. Surat Bukti Pasien mendapatkan pelayanan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan
8. Bukti diri ibu hamil lainnya bila belum memiliki KK sendiri, diantaranya :
a. Fotokopi KK orang tua yang berisi daftar nama pasangan suami istri yang
melahirkan;
b. Fotokopi surat nikah pasangan suami istri yang melahirkan

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA berhak :

1. Memperoleh laporan pelayanan persalinan PIHAK KEDUA beserta data dukung
klaim pelayanan persalinan sebagaimana tersebut pada Pasal 4;
2. Menerima keluhan/saran/masukan dari pengguna pelayanan persalinan dan
selanjutnya menindaklanjuti ke PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut berkaitan
dengan pelayanan persalinan
3. Melakukan pemutusan perjanjian dan memberikan sanksi terhadap PIHAK KEDUA
bilamana ditemukan pelanggaran atau penyimpangan terhadap pemberian pelayanan
persalinan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA berkewajiban :

1. Mengajukan klaim pelayanan persalinan PIHAK KEDUA ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanggamus setelah terlebih dahulu melakukan pemeriksaaan kelengkapan
dan kebenaran data dukung klaim pelayanan persalinan sebagaimana tersebut pada
Pasal 4;
2. Menerima keluhan/saran/masukan ke PIHAK KEDUA dan selanjutnya
menindaklanjuti ke pihak terkait sepanjang hal tersebut berkaitan dengan pelayanan
kesehatan persalinan
3. Melakukan pengawasan, pembinaan, monitoring dan evaluasi ke PIHAK KEDUA
berkaitan pelayanan persalinan
4. Melaporkan pelayanan persalinan Jampersal ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanggamus rutin setiap bulan

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA berhak :

1. Mengajukan usulan klaim pelayanan persalinan yang telah dilaksanakan ke PIHAK
PERTAMA dengan menyertakan kelengkapan data dukung klaim pelayanan
persalinan sebagaimana tersebut pada Pasal 4;
2. Memperoleh pembayaran klaim pelayanan persalinan yang telah dilaksanakan dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus melalui PIHAK PERTAMA
3. Mengajukan keluhan/saran/masukan ke PIHAK PERTAMA berkaitan pelayanan
persalinan Program Jampersal
4. Memperoleh umpan balik terhadap keluhan/saran/masukan yang masuk lewat
PIHAK PERTAMA berkaitan dengan pelayanan kesehatan persalinan Program
Jampersal

PIHAK KEDUA berkewajiban :

1. Menyediakan fasilitas pelayanan persalinan yang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
2. Memberikan pelayanan persalinan sesuai standar terhadap ibu hamil Warga
Tanggamus yang memanfaatkan program Jaminan Persalinan (Jampersal) Kabupaten
Tanggamus Tahun 2017
3. Tidak menarik biaya tambahan kepada ibu bersalin yang memanfaatkan program
Jampersal diluar jasa pelayanan persalinan yang telah ditetapkan
4. Melaporkan pelayanan persalinan Jampersal kepada PIHAK PERTAMA rutin setiap
bulan
5. Menindaklanjuti keluhan/saran/masukan yang masuk ke PIHAK KEDUA sepanjang
hal tersebut berkaitan dengan pelayanan kesehatan persalinan
6. Sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku bilamana ditemukan
pelanggaran atau penyimpangan terhadap pelayanan persalinan yang dilakukannya
 PASAL 7
JASA PELAYANAN PERSALINAN
PROGRAM JAMINAN PERSALINAN (JAMPERSAL)
KABUPATEN TANGGAMUS TAHUN 2017
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PRAKTEK SWASTA

Jasa pelayanan persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan Bidan Praktek Swasta untuk
Persalinan pervaginam normal yang dilakukan oleh bidan Rp 700.000,- / persalinan

PASAL 8
TATA CARA PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN PERSALINAN
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PRAKTEK SWASTA

Tata cara pengajuan klaim pelayanan persalinan adalah :

1. PIHAK KEDUA setelah melaksanakan pelayanan persalinan kepada ibu hamil
pengguna Program Jampersal Kabupaten Tanggamus Tahun 2017, menyusun
kelengkapan data dukung klaim pelayanan persalinan Program Jaminan Persalinan
(Jampersal) Kabupaten Tanggamus Tahun 2017 atas pelayanan persalinan yang telah
diberikan.
2. Mengajukan usulan klaim pelayanan persalinan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanggamus melalui PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA memvalidasi kelengkapan data dukung klaim pelayanan
persalinan PIHAK KEDUA.
4. PIHAK PERTAMA mengajukan rekapitulasi klaim pelayanan persalinan PIHAK
KEDUA ke Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus dengan menyertakan data
dukung klaim pelayanan persalinan PIHAK KEDUA setiap bulan.
5. Pembayaran klaim pelayanan persalinan PIHAK KEDUA dibayarkan oleh PIHAK
PERTAMA setelah adanya pembayaran klaim pelayanan persalinan PIHAK
PERTAMA dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus sesuai peraturan perundang-
undangan yang ada.

PASAL 9
JANGKA WAKTU BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal penandatanganan perjanjian sampai dengan

tanggal 31 Desember 2017.
2. PARA PIHAK akan saling memberikan informasi bilamana terjadi perubahan
pelaksanaan dana Program Jampersal Kabupaten Tanggamus Tahun 2017 untuk
melakukan perubahan perjanjian.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA
untuk perpanjangan waktu perjanjian, maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya
4. Jangka waktu Perjanjian PARA PIHAK dapat diperhentikan sebelum masa waktunya
habis bilamana terjadi pelanggaran atau penyimpangan perjanjian.

PASAL 10
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Tidak melayani pengguna pelayanan persalinan Program Jampersal Kabupaten
Tanggamus Tahun 2017 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan persalinan normal sesuai standar.
3. Memungut biaya tambahan pelayanan persalinan kepada pengguna program
Jampersal diluar jasa pelayanan persalinan normal yang telah ditetapkan.
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk memberikan sanksi penangguhan pembayaran
klaim pelayanan persalinan PIHAK KEDUA ataupun menghentikan Perjanjian.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)

adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan menyebabkan PIHAK yang mengalami tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force
Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakkan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang
lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan yang timbul sehubungan dengan

perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah dimaksud dalam ayat 1 pasal ini tidak
berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Kotaagung.

PASAL 13
ADDENDUM
 Apabila dalam pelaksanaan perjanjian bersama ini PARA PIHAK perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA
PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang
tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal : 1 April 2017
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
BIDAN PRAKTEK SWASTA KEPALA UPT PUSKESMAS
KECAMATAN KECAMATAN

.. ..
NIP.