Kebutuhan Dokumen

KODE STANDAR NAMA STANDAR TUJUAN KODE ELEMEN
MKI.1 Rumah sakit berkomunikasi dengan Rumah sakit menetapkan komunitas dan populasi pasiennya, serta MKI.1.EP.1
komunitas untuk memfasilitasi akses merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok kunci
terhadap pelayanan maupun akses (key group) tersebut. Komunikasi dapat dilakukan kepada individu
terhadap informasi tentang pelayanan secara langsung atau melalui media publik dan melalui agen yang
asuhan pasien. ada di komunitas atau pihak ketiga. Jenis informasi yang
dikomunikasikan meliputi : informasi tentang pelayanan, jam
pelayanan dan proses mendapatkan pelayanan; informasi tentang
kualitas pelayanan, yang diberikan kepada publik dan kepada
sumber rujukan. MKI.1.EP.2
MKI.1.EP.3
MKI.1.EP.4
MKI.2 Rumah sakit menginformasikan kepada Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai MKI.2.EP.1
pasien dan keluarga tentang asuhan dan asuhan dan pelayanan yang ditawarkan oleh rumah sakit, serta
pelayanan, serta bagaimana cara bagaimana untuk mengakses pelayanan tersebut. Memberikan
mengakses/untuk mendapatkan informasi ini penting untuk membangun komunikasi yang terbuka
pelayanan tersebut. dan terpercaya antara pasien, keluarga dan rumah sakit. Informasi
tersebut membantu mencocokkan harapan pasien dengan
kemampuan rumah sakit untuk memenuhi harapan tersebut.
Informasi tentang sumber alternatif untuk asuhan dan pelayanan
diberikan bila kebutuhan asuhan di luar misi dan kemampuan
rumah sakit.
MKI.2.EP.2
MKI.2.EP.3
MKI.3 Komunikasi dan pendidikan kepada Pasien hanya dapat membuat keputusan yang dikemukakan dan MKI.3.EP.1
pasien dan keluarga diberikan dalam berpartisipasi dalam proses asuhan apabila mereka memahami
format dan bahasa yang dapat informasi yang diberikan kepada mereka. Oleh karena itu, perhatian
dimengerti. khusus perlu diberikan kepada format dan bahasa yang digunakan
dalam berkomunikasi, dan pemberian pendidikan kepada pasien
dan keluarga. Pasien merespon secara berbeda terhadap instruksi
lisan, materi tertulis, video, demonstrasi/peragaan dan lain-lain.
Demikian juga, penting untuk mengerti bahasa yang dipilih. Ada
kalanya, anggota keluarga atau penerjemah mungkin dibutuhkan
untuk membantu dalam pendidikan atau menterjemahkan materi.
Adalah penting untuk mengenali keterbatasan anggota keluarga,
khususnya anak-anak, dalam berperan sebagai penerjemah untuk
mengkomunikasikan informasi klinis dan informasi lainnya serta
pendidikan. Sehingga, penerjemah anak digunakan hanya sebagai
suatu upaya akhir. Ketika penerjemah atau penginterpretasi bukan
anggota keluarga, mereka menyadari berbagai keterbatasan pasien
untuk berkomunikasi dan memahami informasi. (lihat juga APK.1.3;
PPK.3, EP 1, dan PPK.5, EP 1-3)
MKI.3.EP.2
MKI.3.EP.3
MKI.4 Komunikasi yang efektif di seluruh Komunikasi yang efektif di dalam rumah sakit adalah merupakan MKI.4.EP.1
rumah sakit suatu issue/persoalan kepemimpinan. Jadi, pimpinan rumah sakit
memahami dinamika komunikasi antar anggota kelompok
profesional, dan antara kelompok profesi, unit structural; antara
kelompok profesional dan non professional; antara kelompok
profesional kesehatan dengan manajemen; antara profesional
kesehatan dan keluarga; serta dengan pihak luar rumah sakit,
sebagai beberapa contoh. Pimpinan rumah sakit bukan hanya
menyusun parameter dari komunikasi yang efektif, tetapi juga
berperan sebagai panutan (role model) dengan
mengkomunikasikan secara efektif misi, strategi, rencana dan
informasi lain yang relevan. Pimpinan memberi perhatian terhadap
akurasi dan ketepatan waktu informasi dalam rumah sakit.
MKI.4.EP.2
MKI.4.EP.3
MKI.4.EP.4
MKI.4.EP.5
MKI.5 Pimpinan menjamin ada komunikasi Untuk mengkoordinasikan dan mengintergrasikan asuhan pasien, MKI.5.EP.1
efektif dan koordinasi antar individu dan pimpinan mengembangkan suatu budaya yang menekankan
departemen yang bertanggung jawab kerjasama dan komunikasi. Pimpinan mengembangkan metode
untuk memberikan pelayanan klinik. secara formal, (misalnya : komite tetap, tim terpadu) dan metode
informal (misalnya : poster dan buletin) untuk meningkatkan
komunikasi diantara pelayanan dan antar pribadi anggota staf.
Koordinasi pelayanan klinis berasal dari suatu pemahamam misi
dan pelayanan masing-masing departemen dan kolaborasi dalam
mengembangkan kebijakan umum dan prosedur. Saluran
komunikasi yang umum baik yang bersifat klinis maupun nonklinis
ditetapkan diantara badan pemilik dan manajemen.
MKI.5.EP.2
MKI.5.EP.3
MKI.6 Informasi tentang asuhan pasien dan Komunikasi dan pertukaran informasi diantara dan antar MKI.6.EP.1
respon terhadap asuhan professional kesehatan adalah penting untuk mulusnya proses
dikomunikasikan antara praktisi medis, asuhan. Informasi penting dapat dikomunikasikan dengan cara
keperawatan dan praktisi kesehatan lisan, tertulis atau elektronik. Setiap rumah sakit menentukan
lainnya pada waktu setiap kali informasi apa yang dikomunikasikan, dengan cara apa, dan
penyusunan anggota regu kerja /shift seberapa sering informasi tersebut dikomunikasikan dari satu
maupun saat pergantian shift. praktisi kesehatan kepada sesamanya, meliputi :- status kesehatan
pasien;- ringkasan asuhan yang diberikan; dan- respon pasien
terhadap asuhan.
MKI.6.EP.2
MKI.6.EP.3
MKI.6.EP.4
MKI.7 Berkas rekam medis pasien tersedia Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama MKI.7.EP.1
bagi praktisi kesehatan untuk mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga
memfasilitasi komunikasi tentang merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini
informasi yang penting. berguna dan mendukung asuhan pasien berkelanjutan, maka perlu
tersedia selama asuhan pasien rawat inap, untuk kunjungan rawat
jalan, dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui
(up to date). Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan
pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien
tersebut. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi praktisi kesehatan
mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
MKI.7.EP.2
MKI.7.EP.3
MKI.8 Informasi yang berkaitan dengan Pasien sering dipindah (transfer) di dalam rumah sakit selama MKI.8.EP.1
asuhan pasien ditransfer bersama mereka dirawat. Bila tim asuhan berganti akibat perpindahan
dengan pasien. (transfer), kesinambungan asuhan pasien mempersyaratkan bahwa
informasi yang penting terkait pasien tersebut juga dipindahkan
(ditransfer) bersama dengan pasien. Sehingga, obat-obatan dan
pengobatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa terputus, dan status
pasien dapat dimonitor secara memadai. Untuk keberhasilan
transfer informasi ini, berkas rekam medis pasien juga
dipindahkan/ditransfer atau informasi dari berkas rekam medis
pasien dibuatkan resume/ringkasannya pada saat di transfer. Isi
Resume/ringkasan meliputi : alasan dirawat inap, temuan yang
signifikan, diagnosis, tindakan yang telah dilakukan, obat- obatan
dan pengobatan lainnya, serta kondisi pasien saat transfer.
MKI.8.EP.2
MKI.8.EP.3
MKI.8.EP.4
MKI.8.EP.5
MKI.8.EP.6
MKI.8.EP.7
MKI.9 Rumah sakit merencanakan dan Informasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien dan MKI.9.EP.1
merancang proses manajemen untuk mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif.
informasi untuk memenuhi kebutuhan Kemampuan menangkap dan memberikan informasi memerlukan
informasi internal maupun eksternal perencanaan yang efektif. Perencanaan rumah sakit
menggabungkan masukan dari berbagai sumber, termasuk :- Para
praktisi kesehatan- Para pimpinan dan manajer rumah sakit- Pihak
luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi tentang
operasional dan pelayanan rumah sakitPerencanaan juga termasuk
misi rumah sakit, pelayanan yang diberikan, sumber daya, akses
teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif
diantara pemberi pelayanan.Prioritas kebutuhan informasi dari
sumber-sumber mempengaruhi strategi manajemen informasi
rumah sakit dan kemampuan mengimplementasikan strategi
tersebut. Strategi tersebut sesuai dengan ukuran rumah sakit,
kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber
daya manusia serta teknikal lainnya. Perencanaan yang
komprehensif dan meliputi seluruh departemen dan pelayanan
yang ada di rumah sakit.Perencanaan untuk manajemen informasi
tidak memerlukan suatu perencanaan informasi tertulis formal
tetapi perlu bukti suatu pendekatan yang terencana yang
mengidentifikasi kebutuhan rumah sakit akan informasi.
MKI.9.EP.2
MKI.9.EP.3
MKI.9.EP.4
MKI.10 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi MKI.10.EP.1
dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data
diatur. Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan
yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam
medis pasien, data riset dan lainnya)
MKI.10 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi MKI.10.EP.2
dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data
diatur. Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan
yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam
medis pasien, data riset dan lainnya)
MKI.10.EP.3
MKI.10.EP.4
MKI.11 Kemanan informasi, termasuk integritas Kebijakan dan prosedur mengatur prosedur pengamanan yang MKI.11.EP.1
data, dijaga. memperbolehkan hanya staf yang mendapat kewenangan (otoritas)
untuk bisa mengakses data dan informasi. Akses terhadap informasi
dari kategori yang berbeda didasarkan pada kebutuhan dan
dijabarkan dalam jabatan dan fungsi, termasuk mahasiswa di
lingkungan akademis. Proses yang efektif menetapkan :- siapa yang
mempunyai akses pada informasi;- informasi dimana seseorang
individu mempunyai akses ;- kewajiban pengguna untuk menjaga
kerahasiaan informasi ; dan- proses yang harus diikuti ketika terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan.Salah satu aspek
untuk menjaga keamanan informasi pasien adalah dengan
menentukan siapa yang berwenang untuk mendapatkan berkas
rekam medis klinis pasien dan melakukan pengisian berkas ke
dalam rekam medis pasien tersebut. Rumah sakit mengembangkan
suatu kebijakan dalam memberikan kewenangan pada seseorang MKI.11.EP.2
individu dan mengidentifikasi isi dan format pengisian berkas rekam
medis klinis pasien. Ada suatu proses untuk menjamin bahwa hanya
individu yang diberi otorisasi/kewenangan yang melakukan
pengisian berkas rekam medis klinis pasien.
MKI.11.EP.3
MKI.11.EP.4
MKI.11.EP.5
MKI.12 Rumah sakit mempunyai kebijakan Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan suatu kebijakan MKI.12.EP.1
tentang masa retensi/penyimpanan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan
dokumen, data dan informasi. data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta
data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka
waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien,
manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika
periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam
medis klinis pasien dan catatan lain pasien, dan data serta informasi
dapat dimusnahkan dengan semestinya.
MKI.12.EP.2
MKI.12.EP.3
MKI.13 Rumah sakit menggunakan standar Standarisasi terminologi, definisi, vocabulari (kosa kata) dan MKI.13.EP.1
kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, penamaan (nomenklatur) memfasilitasi pembandingan data dan
simbol, singkatan, dan definisi. informasi di dalam maupun antar rumah sakit. Keseragaman
penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan
mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol
juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh
digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal
dan nasional yang berlaku.
MKI.13.EP.2
MKI.13.EP.3
MKI.13.EP.4
MKI.13.EP.5
MKI.14 Kebutuhan data dan informasi dari Format dan metode penyebarluasan (diseminasi) data dan MKI.14.EP.1
orang di dalam dan di luar rumah sakit informasi kepada pengguna yang menjadi sasaran dibuat agar
terpenuhi secara tepat waktu dalam memenuhi harapan pengguna. Strategi penyebarluasan
format yang memenuhi harapan (diseminasi), meliputi :- memberikan data dan informasi hanya atas
pengguna dan dengan frekuensi yang permintaan dan kebutuhan pengguna;- membuat format laporan
dikehendaki. untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan keputusan;-
memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh
pengguna;- mengaitkan sumber data dan informasi; dan-
memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.
MKI.14.EP.2
MKI.14.EP.3
MKI.14.EP.4
MKI.15 Staf manajerial dan klinis yang pantas Teknologi majemen informasi merepresentasikan sumber daya MKI.15.EP.1
berpartisipasi dalam memilih, investasi yang besar untuk suatu rumah sakit. Untuk alasan
mengintegrasikan dan menggunakan tersebut, teknologi secara cermat disesuaikan dengan kebutuhan
teknologi manajemen informasi. rumah sakit saat ini dan masa depan, serta sumber
dayanya.Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan
proses manajemen informasi yang ada saat ini dan membantu
mengintegrasikan aktifitas dari seluruh departemen dan pelayanan
rumah sakit. Tingkat koordinasi demikian mensyaratkan staf klinis
dan manajerial yang berpengaruh (key) berpartisipasi dalam proses
seleksi tersebut.
MKI.15.EP.2
MKI.16 Catatan dan informasi dilindungi dari Rekam medis pasien dan data serta informasi lain aman dan MKI.16.EP.1
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta dilindungi sepanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien
akses dan penggunaan oleh yang tidak yang aktif disimpan di area dimana hanya staf profesional
berhak. kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk akses, serta dokumen
disimpan pada lokasi dimana terhindar dari air, api, panas dan
kerusakan lainnya. Rumah sakit juga memperhatikan otorisasi akses
terhadap penyimpanan informasi elektronik dan melaksanakan
proses pencegahan untuk akses tersebut (terkait dengan
kerahasiaan informasi).
MKI.16.EP.2
MKI.17 Pengambil keputusan dan staf lain yang Individu di rumah sakit yang membuat, mengumpulkan, MKI.17.EP.1
kompeten telah mendapat pendidikan menganalisis dan menggunakan data serta informasi mendapat
dan pelatihan tentang prinsip pendidikan dan pelatihan untuk berpartisipasi secara efektif dalam
manajemen informasi. manajemen informasi. Pendidikan dan pelatihan tersebut membuat
individu mampu :- memahami keamanan dan kerahasiaan data
serta informasi;- menggunakan instrumen pengukuran, alat statisti,
dan metode analisis data;- membantu dalam menginterpretasi
data;- menggunakan data dan informasi untuk membantu
pengambilan keputusan;- mendidik dan mendukung partisipasi
pasien dan keluarganya dalam proses asuhan; dan- menggunakan
indikator untuk melakukan asesmen dan meningkatkan proses
asuhan dan proses kerja.Individu diberi pendidikan dan dilatih
sesuai dengan tanggung jawab, uraian tugas, dan kebutuhan data
serta informasi mereka.Proses manajemen informasi
memungkinkan untuk menggabungkan informasi dari berbagai MKI.17.EP.2
sumber dan menyusun laporan guna mendukung pengambilan
keputusan. Secaa khusus, gabungan dari informasi klinis dan
manajerial membantu pimpinan rumah sakit dalam membuat
perencanaan secara kolaboratif. Proses manajemen informasi
mendukung pimpinan dengan data longitudinal yang terintegrasi
dan data komparatif.
MKI.17.EP.3
MKI.18 Kebijakan tertulis atau protokol Kebijakan atau prosedur dimaksudkan untuk memberikan MKI.18.EP.1
menetapkan persyaratan untuk keseragaman pengetahuan tentang fungsi rumah sakit. Suatu
mengembangkan serta menjaga kebijakan atau garis besar/outline protokol tentang bagaimana
kebijakan dan prosedur internal kebijakan dalam rumah sakit akan dikendalikan. Kebijakan atau
maupun suatu proses dalam mengelola protokol berisi informasi berikut tentang bagaimana pengendalian
kebijakan dan prosedur eksternal. kebijakan akan dilaksanakan, meliputi langkah-langkah sebagai
berikut :a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan
prosedur oleh pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan.b)
Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas
kebijakan dan prosedurc) Pengendalian untuk menjamin bahwa
hanya kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan
tersedia dimanapun akan digunakan.d) Identifikasi perubahan
dalam kebijakan dan prosedure) Pemeliharaan identitas dan
dokumen yang bisa dibaca/terbacaf) Suatu proses pengelolaan
kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.g) MKI.18.EP.2
Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku,
minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi
kesalahan dalam penggunaannya.h) Identifikasi dan penelusuran
dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.Sistem penelusuran
memungkinkan setiap dokumen untuk diidentifikasi melalui : judul,
tanggal dikeluarkan/diberlakukan, edisi dan/atau tanggal revisi
sekarang, jumlah halaman, siapa yang memberikan otorisasi
dan/atau mereview dokumen tersebut, serta identifikasi data base
(bila ada).Ada proses untuk memastikan bahwa anggota staf telah
membaca dan familier/terbiasa dengan kebijakan dan prosedur
yang relevan dengan pekerjaan mereka.Proses untuk
mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur
dilaksanakan.
MKI.18.EP.3
MKI.18 Kebijakan tertulis atau protokol Kebijakan atau prosedur dimaksudkan untuk memberikan MKI.18.EP.4
menetapkan persyaratan untuk keseragaman pengetahuan tentang fungsi rumah sakit. Suatu
mengembangkan serta menjaga kebijakan atau garis besar/outline protokol tentang bagaimana
kebijakan dan prosedur internal kebijakan dalam rumah sakit akan dikendalikan. Kebijakan atau
maupun suatu proses dalam mengelola protokol berisi informasi berikut tentang bagaimana pengendalian
kebijakan dan prosedur eksternal. kebijakan akan dilaksanakan, meliputi langkah-langkah sebagai
berikut :a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan
prosedur oleh pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan.b)
Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas
kebijakan dan prosedurc) Pengendalian untuk menjamin bahwa
hanya kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan
tersedia dimanapun akan digunakan.d) Identifikasi perubahan
dalam kebijakan dan prosedure) Pemeliharaan identitas dan
dokumen yang bisa dibaca/terbacaf) Suatu proses pengelolaan
MKI.19 Rumah sakit membuat / memprakarsai Setiap pasien
kebijakan dan yang menjalani
prosedur asesmen/pemeriksaan
yang berasal dari luar rumah (assessed)
sakit.g) MKI.19.EP.1
dan memelihara rekam medis untuk atau diobati
Retensi di rumah sakit
dari kebijakan baik sebagai
dan prosedur yangpasien
sudahrawat
tidak inap, rawat
berlaku,
setiap pasien yang menjalani jalan maupun
minimal dalamdilayani di unityang
kurun waktu emergensi harus punya
dipersyaratkan rekamdan
peraturan medis.
asesmen/pemeriksaan (assessed) atau Rekam medis diberi pengenal/pengidentifikasi
perundang-undangan (identifier)
yang berlaku, serta memastikan yang
tidak unik
terjadi
diobati. untuk masing-masing pasien, atau mekanisme lain yang
kesalahan dalam penggunaannya.h) Identifikasi dan penelusuran digunakan
dalam menghubungkan
dari sirkulasi pasien dan
seluruh kebijakan dengan rekam medisnya.
prosedur.Sistem Rekam
penelusuran
medis tunggal dan
memungkinkan pengidentifikasi
setiap dokumen untuk tunggal bagi setiap
diidentifikasi pasien: judul,
melalui akan
memudahkan menemukan rekam medis
tanggal dikeluarkan/diberlakukan, pasien dan
edisi dan/atau tanggal revisi
mendokumentasikan
sekarang, jumlah halaman, pelayanan
siapapasien setiap saat/sewaktu-waktu.
yang memberikan otorisasi
dan/atau mereview dokumen tersebut, serta identifikasi data base
(bila ada).Ada proses untuk memastikan bahwa anggota staf telah
membaca dan familier/terbiasa dengan kebijakan dan prosedur
yang relevan dengan pekerjaan mereka.Proses untuk
mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur
dilaksanakan.
MKI.19.EP.2
MKI.19.1 Rekam medis memuat informasi yang Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi MKI.19.1.EP.1
memadai/cukup untuk mengidentifikasi memuat/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat
pasien, mendukung diagnosis, mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan
justifikasi/dasar pembenaran instruksi tindak lanjut pelayanan.
pengobatan, mendokumentasikan
pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan
meningkatkan kesinambungan
pelayanan diantara para praktisi
pelayanan kesehatan.
MKI.19.1.EP.2
MKI.19.1.EP.3
MKI.19.1.EP.4
MKI.19.1.EP.5
MKI.19.1.1 Rekam medis memuat informasi yang Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi MKI.19.1.1.EP.1
memadai/cukup untuk mengidentifikasi memuat/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat
pasien, mendukung diagnosis, mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan
justifikasi/dasar pembenaran instruksi tindak lanjut pelayanan. Rekam medis masing-masing
pengobatan, mendokumentasikan pasien harus menyajikan informasi yang memadai/cukup untuk
pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan yang diberikan, dan
meningkatkan kesinambungan untuk mendokumentasikan langkah-langkah/course dan hasil
pelayanan diantara para praktisi pengobatan. Suatu format dan isi yang distandarisasi dari suatu
pelayanan kesehatan. berkas rekam medis pasien membantu meningkatkan integrasi dan
kesinambungan pelayanan diantara berbagai praktisi pelayanan
kepada pasien.Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik
yang dicatat dalam rekam medis setiap pasien yang dilakukan
asesmen atau diobati baik sebagai pasien rawat jalan, emergensi
atau rawat inap. Berkas rekam medis setiap pasien yang menerima
pelayanan emergensi memuat informasi spesifik yang diidentifikasi MKI.19.1.1.EP.2
dalam standar MKI.20.1.1.
MKI.19.1.1.EP.3
MKI.19.1.1.EP.4
MKI.19.2 Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi Akses ke masing-masing kategori informasi didasarkan atas MKI.19.2.EP.1
mereka yang berhak untuk mengisi kebutuhan dan diatur oleh jabatan dan fungsi, termasuk mahasiswa
rekam medis pasien dan menentukan isi yang sedang pendidikan. Proses yang efektif menentukan :- siapa
dan format rekam medis. yang punya akses ke informasi;- jenis informasi yang dapat diakses
oleh petugas;- kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan
informasi; dan- proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan
keamanan dilanggar.Salah satu aspek dalam menjaga keamanan
informasi pasien adalah menentukan siapa yang berhak
memperoleh rekam medis pasien dan mengisi (memasukkan
catatan ke dalam) rekam medis pasien. Rumah sakit
mengembangkan suatu kebijakan otorisasi individu dan
mengidentifikasi isi dan format dalam memasukkan catatan ke
rekam medis pasien. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya
individu yang diberi otorisasi yang mengisi rekam medis pasien dan
bahwa setiap pengisian juga mengidentifikasi siapa yang mengisi MKI.19.2.EP.2
dan tanggalnya. Kebijakan juga harus meliputi proses bagaimana
pengisian dan koreksi / pembetulan atau penulisan ulang catatan
dalam rekam medis. Jika dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu
pengisian juga dicatat, seperti halnya waktu pengobatan yang
waktunya ditetapkan dan waktu pemberian obat.
MKI.19.2.EP.3
MKI.19.2.EP.4
MKI.19.2.EP.5
MKI.19.2 Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi Akses ke masing-masing kategori informasi didasarkan atas MKI.19.2.EP.6
mereka yang berhak untuk mengisi kebutuhan dan diatur oleh jabatan dan fungsi, termasuk mahasiswa
rekam medis pasien dan menentukan isi yang sedang pendidikan. Proses yang efektif menentukan :- siapa
dan format rekam medis. yang punya akses ke informasi;- jenis informasi yang dapat diakses
informasi; dan- proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan
MKI.19.3 Setelah mengisi catatan di rekam medis Akses
bahwake masing-masing
setiap kategori
pengisian juga informasi didasarkan
mengidentifikasi atas
siapa yang mengisi MKI.19.3.EP.1
setiap pasien, dituliskan juga identitas kebutuhan dan diatur oleh jabatan dan fungsi, termasuk
dan tanggalnya. Kebijakan juga harus meliputi proses bagaimana mahasiswa
penulisnya. yang sedang
pengisian danpendidikan. Proses yangatau
koreksi / pembetulan efektif menentukan
penulisan :- siapa
ulang catatan
yang
dalampunya
rekamakses ke informasi;-
medis. jenis informasi
Jika dipersyaratkan yang sakit,
oleh rumah dapatwaktu
diakses
informasi; dan- prosesdan
waktunya ditetapkan yang dijalankan
waktu ketikaobat.
pemberian kerahasiaan dan
bahwa setiap pengisian juga mengidentifikasi siapa yang mengisi MKI.19.3.EP.2
dan tanggalnya. Kebijakan juga harus meliputi proses bagaimana
pengisian dan koreksi / pembetulan atau penulisan ulang catatan
dalam rekam medis. Jika dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu
waktunya ditetapkan dan waktu pemberian obat.
MKI.19.3.EP.3
MKI.19.4 Sebagai bagian dalam kegiatan Setiap rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis pasien MKI.19.4.EP.1
peningkatan kinerja, rumah sakit secara dan mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan
reguler melakukan asesmen terhadap isi kelengkapan berkas rekam medis.Proses tersebut, merupakan
dan kelengkapan berkas rekam medis bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang
pasien. dilaksanakan secara berkala. Review rekam medis berdasarkan
sampel yang mewakili praktisi yang memberikan pelayanan dan
jenis pelayanan yang diberikan. Proses review dilaksanakan oleh
staf medis, keperawatan dan profesional klinis lainnya yang relevan
dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat
terbaca, dan seterusnya dari rekam medis dan informasi klinis. Isi
rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-
undangan dimasukkan dalam proses review rekam medis. Review
rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis dari
pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang
sudah pulang.
MKI.19.4.EP.2
MKI.19.4.EP.3
MKI.19.4.EP.4
MKI.19.4.EP.5
MKI.19.4.EP.6
MKI.19.4.EP.7
MKI.20 Kumpulan data dan informasi Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk MKI.20.EP.1
mendukung asuhan pasien, manajemen mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Kumpulan
rumah sakit, dan program manajemen data memberikan gambaran/profil rumah sakit selama kurun waktu
mutu. tertentu dan memungkinkan untuk membandingkan kinerja dengan
rumah sakit lain. Jadi, kumpulan data merupakan suatu bagian
penting dalam kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit. Secara
khusus, kumpulan data dari risk management/manajemen risiko,
sistem manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi,
dan review pemanfaatan/utilisasi dapat membantu rumah sakit
untuk mengetahui kinerjanya terkini dan mengidentifikasi peluang
untuk peningkatan/perbaikan.Melalui partisipasi dalam kinerja data
base eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya
dengan rumah sakit yang sejenis, baik lokal, secara nasional
maupun internasional. Pembandingan kinerja adalah suatu alat
yang efektif untuk mengidentifikasi peluang guna peningkatan dan
pendokumentasian tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan pelayanan
kesehatan dan mereka yang berbelanja atau membayar untuk
pelayanan kesehatan memerlukan informasi demikian. Data base
eksternal variasinya sangat luas, dari data base asuransi hingga yang
dikelola perhimpunan profesi. Rumah sakit mungkin dipersyaratkan
oleh perundang-undangan atau peraturan untuk berkontribusi pada
beberapa data base eksternal. Dalam semua kasus, keamanan dan
kerahasiaan data dan informasi dijaga.
MKI.20.EP.2
MKI.20.EP.3
MKI.20.1 Rumah sakit mempunyai proses untuk Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk MKI.20.1.EP.1
mengumpulkan data dan telah mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Kumpulan
menetapkan data dan informasi apa data memberikan gambaran/profil rumah sakit selama kurun waktu
yang secara rutin (regular) dikumpulkan tertentu dan memungkinkan untuk membandingkan kinerja dengan
untuk memenuhi kebutuhan staf klinis rumah sakit lain. Jadi, kumpulan data merupakan suatu bagian
dan manajemen di rumah sakit, serta penting dalam kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit. Secara
agen/badan/ pihak lain di luar rumah khusus, kumpulan data dari risk management/manajemen risiko,
sakit. sistem manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi,
yang efektif untuk mengidentifikasi peluang guna peningkatan dan
MKI.20.1.EP.2
MKI.20.2 Rumah Sakit mempunyai proses untuk Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk MKI.20.2.EP.1
menggunakan atau berpartisipasi dalam mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Kumpulan
database eksternal. data memberikan gambaran/profil rumah sakit selama kurun waktu
tertentu dan memungkinkan untuk membandingkan kinerja dengan
rumah sakit lain. Jadi, kumpulan data merupakan suatu bagian
penting dalam kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit. Secara
khusus, kumpulan data dari risk management/manajemen risiko,
sistem manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi,
yang efektif untuk mengidentifikasi peluang guna peningkatan dan MKI.20.2.EP.2
MKI.20.2.EP.3
MKI.20.2.EP.4
MKI.21 Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Praktisi pelayanan kesehatan, peneliti, pendidik, dan manajer MKI.21.EP.1
pendidikan, riset, dan manajemen seringkali membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam
dengan informasi yang tepat waktu dari pelaksanaan tanggung jawab. Informasi demikian termasuk literatur
sumber data terkini. ilmiah dan manajemen, pedoman praktek klinis, temuan penelitian,
dan metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan,
sumber pencarian on-line dan materi pribadi semuanya merupakan
sumber yang bernilai bagi informasi terkini.
MKI.21.EP.2
MKI.21.EP.3
MKI.21.EP.4
MKI.21.EP.5
JUDUL ELEMEN POINT ELEMEN
Rumah sakit telah mengidentifikasi Data populasi pasien RS

komunitas dan populasi yang menjadi
perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan Strategi komunikasi terkait

suatu strategi komunikasi dengan populasi dengan data populasi tersebut
tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi Tersedianya informasi tentang

tentang pelayanan, jam operasional, dan pelayanan RS, waktu pelayanan,
proses untuk mendapatkan pelayanan. dan cara untuk mendapatkan
(lihat juga TKP.3.1 pelayanan
Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan Informasi tentang mutu
KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 pelayanan RS
Regulasi RS:
Penetapan unit kerja yang mengelola
edukasi dan informasi/PKRS
Pedoman pengorganisasian dan pedoman
pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
RKA Rumah Sakit
Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen:
Data populasi pasien RS
Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS
Pasien dan keluarga diberi informasi Pelaksanaan pemberian

tentang asuhan dan pelayanan diberikan informasi tentang asuhan dan
oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) pelayanan RS
Pasien dan keluarga diberi informasi Pelaksanaan pemberian
tentang bagaimana mengakses pelayanan di informasi tentang bagaimana
rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) mengakses pelayanan di RS
Informasi tentang sumber altenatif bagi Pelaksanaan pemberian

asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah informasi tentang alternatif
sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan rujukan
pelayanan.
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien Tersedia bahan-bahan untuk
dan keluarga menggunakan format yang edukasi dan informasi yang
mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 mudah dipahami
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien Semua bahan-bahan edukasi

dan keluarga diberikan dalam bahasa yang dan informasi tersedia dalam
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, Bahasa Indonesia, yang dapat
dan HPK.5, Maksud dan Tujuan) dilengkapi dengan bahasa lain
(termasuk bahasa daerah) jika
diperlukan
Anggota keluarga, khususnya penerjemah Penyediaan tenaga penerjemah
anak, digunakan sebagai penerjemah hanya bila diperlukan
sebagai upaya akhir.
Pimpinan menjamin terjadinya proses Pelaksanaan penyampaian

untuk mengkomunikasikan informasi yang informasi ke seluruh RS
relevan di seluruh rumah sakit secara tepat
waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1,
EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah Komunikasi efektif melalui rapat

sakit antar program rumah sakit (lihat juga teratur dan terstruktur
APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan Bentuk komunikasi dengan pihak
pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, luar RS
EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan Pelaksanaan komunikasi dengan

pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4) pasien dan keluarga
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan Sosialisasi tentang visi, misi,

kebijakan penting, rencana, dan tujuan tujuan, kebijakan penting,
rumah sakit kepada semua staf. rencana kerja RS
Pimpinan menjamin komunikasi yang Adanya Panitia/Kelompok Staf
efektif dan efisien antara departemen klinis Medis/bentuk lain yang dapat
dan non klinis, pelayanan dan anggota staf sebagai media komunikasi yang
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan efektif antar departemen klini
MPO.5.1, EP 1) dan non klinis, dan komunikasi
efektif antar staf RS
Pimpinan membantu mengembangkan Pelaksanaan komunikasi dalam

komunikasi dalam memberikan pelayanan pelayanan klinis (misalnya
klinis. pertemuan atau diskusi ilmiah,
ronde, dll)
Ada saluran (channels) komunikasi reguler Bentuk komunikasi antara

yang dibangun antara pemilik dengan pemilik dan manajemen
manajemen.
Ada suatu proses untuk Pelaksanaan komunikasi
mengkomunikasikan informasi pasien antar informasi atau transfer informasi
praktisi kesehatan secara berkelanjutan antar tenaga kesehatan secara
atau pada waktu penting dalam proses berkelanjutan atau pada saat
asuhan. diperlukan
Informasi dikomunikasikan termasuk status Proses penyampaian informasi

kesehatan pasien tentang status kesehatan pasien
Informasi dikomunikasikan termasuk Proses penyampaian informasi

ringkasan dari asuhan yang telah diberikan. tentang ringkasan asuhan yang
telah diberikan
Informasi dikomunikasikan termasuk Proses penyampaian informasi
perkembangan pasien. tentang perkembangan pasien
Kebijakan (policy) menetapkan tentang Ketentuan tentang tenaga

praktisi kesehatan yang mempunyai akses kesehatan yang mempunyai
ke berkas rekam medis pasien. akses ke berkas rekam medis
Berkas rekam medis tersedia bagi para Ketersediaan rekam medis untuk
praktisi yang membutuhkannya untuk pencatatan asuhan pasien oleh
asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud tenaga kesehatan
dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up date) Upaya pembaharuan berkas
untuk menjamin komunikasi dengan rekam medis untuk menjamin
informasi mutakhir. adanya komunikasi dengan
informasi yang mutakhir
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan Berkas rekam medis yang

informasi pelayanan pasien ditransfer ditransfer bersama dengan
bersama pasien ke unit pelayanan lain di transfer pasien
dalam rumah sakit.
Resume/ringkasan berisi alasan masuk Ringkasan alasan masuk rawat

rawat inap inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang Ringkasan temuan yang penting
signifikan untuk disampaikan
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang Ringkasa diagnosis yang telah

telah ditegakkan ( dibuat) ditegakkan
Resume/ringkasan berisi tindakan yang Ringkasan tindakan yang telah

telah diberikan dilakukan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau Ringkasan obat/terapi yang telah
pengobatan lainnya. diberikan
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat Ringkasan kondisi pasien pada

dipindah ( transfer) saat ditransfer
Kebutuhan informasi dari para pemberi Informasi yang dibutuhkan oleh

pelayanan klinis dipertimbangkan dalam staf pelayanan RS yang
proses perencanaan. dipertimbangkan dalam proses
perencanaan
Kebutuhan informasi dari para pengelola Informasi yang dibutuhkan oleh
rumah sakit dipertimbangkan dalam proses pengelola RS yang
perencanaan. dipertimbangkan dalam proses
perencanaan RS
Kebutuhan informasi dan persyaratan Informasi yang dibutuhkan dan

individu dan agen di luar rumah sakit persyaratannya bagi pihak di luar
dipertimbangkan dalam proses RS dipertimbangkan dalam
perencanaan. proses perencanaan
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan Perencanaan yang sesuai

kompleksitas rumah sakit dengan ukuran dan kompleksitas
RS
Ada kebijakan tertulis yang mengatur Ketentuan yang mengatur privasi
privasi dan kerahasiaan informasi dan kerahasiaan informasi sesuai
berdasarkan dan sesuai peraturan peraturan perundang-undangan
perundang-undangan yang berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien Ketentuan tentang akses pasien

mempunyai akses terhadap informasi terhadap informasi
kesehatan mereka dan proses untuk kesehatannya, dan bagaimana
mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat prosesnya
juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
Kebijakan tersebut dilaksanakan. Pelaksanaan ketentuan tersebut

Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. Pemantauan pelaksanaan
ketentuan tersebut
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis Ketentuan tentang pengaturan

untuk mengatur keamanan informasi, keamanan data dan informasi
termasuk integritas data yang didasarkan
pada atau konsisten dengan peraturan dan
perundangundangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk Ketentuan tentang tingkat

setiap kategori data dan informasi yang keamanan data dan informasi
diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan Identifikasi bagi yang berwenang
apa yang mengizinkan akses terhadap mengakses data dan informasi
setiap kategori data dan informasi,
diidentifikasi.
Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan Pelaksanaan semua ketentuan

tersebut
Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor Pemantauan pelaksanaan semua

ketentuan tersebut
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang Ketentuan tentang retensi rekam
masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis, beserta data dan
medis klinis, dan data serta informasi informasi tentang pasien
lainnya dari pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan dan Ketentuan tentang retensi

keamanan dan kerahasiaan yang dengan tetap menjamin
diharapkan. keamanan dan kerahasiaan data
dan informasi
Catatan /records, data dan informasi Pelaksanaan pemusnahan rekam

dimusnahkan dengan semestinya. medis
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan Ketentuan tentang standarisasi
dan penggunanya dimonitor kode diagnosis
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang Ketentuan tentang standarisasi

digunakan dan penggunanya dimonitor kode prosedur/ tindakan
Standarisasi definisi yang digunakan Ketentuan tentang standarisasi

definisi yang digunakan
Standarisasi simbol yang digunakan dan Ketentuan tentang standarisasi
yang tidak boleh digunakan didentifikasi simbol, termasuk yang tidak
dan dimonitor. boleh digunakan
Standarisasi singkatan yang digunakan dan Ketentuan tentang standarisasi

yang tidak boleh digunakan diidentifikasi Singkatan, termasuk yang tidak
dan dimonitor boleh digunakan
Desiminasi data dan informasi sesuai Pelaksanaan desiminasi data dan

kebutuhan pengguna, informasi kepada yang
berwenang
Pengguna menerima data dan informasi Pelaksanaan desiminasi harus
tepat waktu, tepat waktu
Pengguna menerima data dan informasi Pelaksanaan sesuai dengan

dalam suatu format yang membantu format yang ditentukan
maksud penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan Pelaksanaan oleh staf rekam

informasi yang dibutuhkan untuk medis
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
Staf klinik berpartisipasi dalam Peran pelaksana pelayanan
pengambilan keputusan teknologi dalam membangun SIRS
informasi.
Staf manajerial berpartisipasi dalam Peran manajemen dan staf

pengambilan keputusan tentang teknologi dalam membangun SIRS
informasi.
Rekam medis dan informasi dilindungi dari Upaya perlindungan rekam

kehilangan dan kerusakan. medis dari: kehilangan dan
kerusakan
Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan penyalah-gunaan
gangguan dan akses serta penggunaan yang
tidak sah.
Para pengambil keputusan dan yang lainnya Pelaksanaan pelatihan

telah diberikan pendidikan tentang prinsip manajemen informasi sesuai
manajemen informasi kebutuhan dalam lingkup
kerjanya
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan Penyediaan data dan informasi

tanggung jawab pekerjaannya untuk mendukung manajemen
Data dan informasi klinis maupun Penggunaan data dan informasi
manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan klinis untuk pengambilan
untuk mendukung pengambilan keputusan. keputusan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang Pelaksanaan pengembangan

menjabarkan persyaratan untuk regulasi dan SPO
mengembangkan dan menjaga kebijakan
dan prosedur, meliputi paling sedikit item a)
sampai dengan h) dalam Maksud dan
Tujuan, dan dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan Pelaksanaan adaptasi

bagaimana kebijakan dan prosedur yang penggunaan regulasi dari luar RS
berasal dari luar rumah sakit dapat dapat diimplementasikan
dikendalikan dan diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang Pelaksanaan retensi regulasi dan
menetapkan retensi kebijakan dan prosedur SPO yang sudah tidak berlaku
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu
yang dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku, sambil
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan
dalam penggunaannya, dan kebijakan atau
protokol tersebut diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang Pelaksanaan pemantauan bahwa

menguraikan bagaimana semua kebijakan regulasi dan SPO
dan prosedur yang beredar dapat diimplentasikan dengan benar
diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan.
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien Pelaksanaan pencatatan dalam

yang menjalani asesmen atau diobati oleh rekam medis
rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara dengan Sistem penyimpanan dan
menggunakan pengidentifikasi pasien yang pengambilan rekam medis
unik/khas menandai pasien atau metode
lain yang efektif.
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien Sistem pencatatan rekam medis,
telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat yang meliputi informasi tentang:
juga AP.1.5, EP 1) Identitas pasien
Rekam medis pasien berisi informasi yang Hasil pemeriksaan untuk

memadai untuk mengidentifikasi pasien, menetapkan diagnosis
Rekam medis pasien berisi informasi yang Justifikasi pelayanan dan
memadai untuk mendukung diagnosis, pengobatan
(lihat juga PAB.7, EP 3)
Rekam medis pasien berisi informasi yang Hasil pelayanan/pengobatan

memadai untuk memberi justifikasi
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga
PAB.7.3, EP 2)
Rekam medis pasien berisi informasi yang Hasil pelayanan/pengobatan

memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan.
(lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan
Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3,
EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan
MPO.4.3, EP 1)
Rekam medis pasien emergensi memuat Pengisian rekam medis pasien
jam kedatangan gawat darurat yang memuat
tentang: Jam kedatangan pasien
Rekam medis pasien emergensi memuat Kesimpulan setelah

kesimpulan ketika pengobatan diakhiri penanganan/pengobatan selesai
Rekam medis pasien emergensi memuat Kondisi pasien yang dipulangkan

kondisi pasien pada saat dipulangkan.
Rekam medis pasien emergensi memuat Instruksi tindak lanjut pelayanan
instruksi tindak lanjut pelayanan.
Mereka yang mendapat otorisasi untuk Siapa saja staf RS yang

mengisi rekam medis pasien diatur dalam berwenang mengisi rekam
kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP medis
1)
Format dan lokasi pengisian ditentukan Penjelasan tentang lembar

dalam kebijakan rumah sakit. rekam medis yang berlaku
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya Pengendalian dalam pengisian
yang mempunyai otorisasi/kewenangan rekam medis
yang dapat mengisi berkas rekam medis
pasien.
Ada proses yang mengatur bagaimana isi Pelaksanaan bila melakukan

rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis koreksi atau penulisan ulang
ulang.
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk Identifikasi bagi staf yang

akses ke rekam medis pasien diidentifikasi mempunyai kewenangan dalam
dalam kebijakan rumah sakit mengisi rekam medis
Ada proses untuk menjamin hanya individu Proses evaluasi bahwa hanya
yang mempunyai otorisasi yang mempunyai staf yang berwenang yang
akses ke rekam medis pasien mempunyai akses ke rekam
medis
Pada setiap pengisian rekam medis dapat Kepastian untuk dapat

diidentifikasi siapa yang mengisi mengidentifikasi staf yang
mengisi rekam medis
Tanggal pengisian rekam medis dapat Waktu pengisian rekam medis

diidentifikasi dapat diketahui
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, Waktu pengisian rekam medis,
waktu/jam pengisian rekam medis dapat meliputi tanggal dan jam
diidentifikasi.
Rekam medis pasien dIreview secara Pelaksanaan review rekam

reguler/teratur medis yang dilakukan: secara
teratur
Review menggunakan sample yang menggunakan sampel yang

mewakili/ representatif tepat
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan oleh tenaga medis, keperawatan
profesi lain yang diberi otorisasi untuk dan tenaga kesehatan lain yang
pengisian rekam medis atau mengelola berwenang mengisi rekam
rekam medis pasien. medis
Review berfokus pada ketepatan waktu, fokus pada ketepatan waktu,

dapat terbaca dan kelengkapan berkas dapat terbaca dan lengkap
rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh pengisian rekam medis sesuai
peraturan dan perundang-undangan dengan regulasi yang berlaku
dimasukkan dalam proses review
Berkas rekam medis pasien yang masih aktif meliputi rekam medis pasien
dirawat dan pasien yang sudah pulang yang masih dirawat dan yang
dimasukkan dalam proses review sudah pulang
Hasil proses review digabungkan ke dalam sebagai bagian dari program

mekanisme pengawasan mutu rumah sakit mutu RS
Kumpulan data dan informasi mendukung Penggunaan informasi dalam

asuhan pasien. penyusunan SPO pelayanan
kedokteran yang berbasiskan
EBM
Kumpulan data dan informasi mendukung Manajemen RS menggunakan
manajemen rumah sakit. data dan informasi dari luar RS,
misalnya untuk menilai indikator
mutu
Kumpulan data dan informasi mendukung Manajemen RS menggunakan

program manajemen kualitas/mutu. data dan informasi dari luar RS,
misalnya untuk menilai indikator
mutu
Rumah sakit memiliki proses untuk Prosedur permintaan data

membuat kumpulan data dalam merespon
sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang Laporan RS tentang data-data RS
dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah ke lembaga Pemerintah
sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Rumah sakit memiliki proses untuk Kalau ada sumber data eksternal
berpartisipasi atau menggunakan informasi
dari data base eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data Pelaporan sesuai ketentuan yang

atau informasi data base eksternal sesuai berlaku
peraturan dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya Melaksanakan analisis data
dengan menggunakan rujukan/ referensi dengan cara membandingkan
dari data base eksternal. (lihat juga data-data dari luar RS
PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika Pengamanan dan kerahasiaan

berkontribusi atau menggunakan data base data
eksternal.
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain Ketersediaan referensi untuk

untuk mendukung pelayanan pasien mendukung: Pelayanan pasien
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain Pendidikan klinik
untuk mendukung pendidikan klinik
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain Riset

untuk mendukung riset.
Informasi profesional terkini dan informasi Manajemen

lain untuk mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu Harapan pengguna informasi
yang sesuai dengan harapan pengguna.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi kepada pasien dan
keluarganya/PKRS Pelaksana edukasi (tenaga medis, keperawatan, farmasi, gizi dsb.)
Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 Regulasi RS: Penetapan unit kerja yang
mengelola edukasi dan informasi/PKRS Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja
tersebut/PKRS RKA Rumah Sakit Program kerja unit kerja/PKRS Dokumen: Data populasi pasien RS Brosur.
Leaflet tentang pelayanan RS Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola
edukasi kepada pasien dan keluarganya/PKRS Pelaksana edukasi (tenaga medis, keperawatan, farmasi, gizi dsb.)
Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi kepada pasien dan keluarganya/PKRS Pelaksana
pemberi edukasi dan informasi (tenaga medis, keperawatan, pelayanan pelanggan/customer service, dsb.)
Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi kepada pasien dan keluarganya/PKRS
Pelaksana pemberi edukasi dan informasi (tenaga medis, keperawatan, pelayanan pelanggan/customer service,
dsb.)
dsb.)
dsb.)
Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS Pelaksana pemberi edukasi dan
informasi
informasi
informasi
informasi
informasi
Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja/KSM Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien


Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien

Pelaksana pelayanan rekam medis Pelaksana pelayanan kesehatan


Pimpinan RS Kepala unit kerja rekam medis Kepala unit kerja SIRS Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien
Pimpinan RS Kepala unit kerja rekam medis Pelaksana pelayanan rekam medis Pelaksana pemberi pelayanan
kepada pasien
kepada pasien
kepada pasien
kepada pasien
Pimpinan RS Kepala unit kerja rekam medis Kepala unit kerja SIRS Pelaksana pelayanan rekam medis Pelaksana
pemberi pelayanan kepada pasien
Pimpinan RS Kepala unit kerja rekam medis Pelaksana pelayanan rekam medis
kepada pasien
kepada pasien
kepada pasien
kepada pasien
kepada pasien
Pimpinan RS Kepala unit SIRS Pelaksana pemberi pelayanan
Pimpinan RS Kepala unit SIRS Pelaksana pemberi pelayanan
Kepala unit rekam medis Pelaksana pelayanan rekam medis

Kepala unit rekam medis Pelaksana pelayanan rekam medis
Pimpinan RS Manajer RS Kepala unit kerja

Pimpinan RS Manajer RS Kepala unit kerja Kepala unit SIRS

Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Pelaksana pelayanan rekam medis Pelaksana pelayanan kepada pasien
(DPJP, dokter ruangan, perawat pelaksana, dan tenaga kesehatan lainnya)
Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Kepala unit gawat darurat Pelaksana pelayanan rekam medis Pelaksana
pelayanan gawat darurat
Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Kepala unit kerja yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (rawat jalan,
rawat inap, rawat intensif, dll) Pelaksana pelayanan rekam medis
Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Kepala unit kerja yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (rawat
jalan, rawat inap, rawat intensif, dll) Pelaksana pelayanan rekam medis
Pimpinan RS Penyedia dan pengelola data RS (misalnya Kepala Unit Rekam Medis dan SIRS)
Pimpinan RS Penanggung jawab perpustakaan (kalau ada) Penanggung jawab IT (kalau ada) Tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain Clinical instructor (CI)
KEBUTUHAN DOKUMEN
SPO Edukasi Pemberian Hak Pasien
SPO Pasien Dirujuk Atau Pindah Rumah Sakit
SPO dokter visit

SPO pengkajian awal pasien rawat jalan
SPO pengkajian awal pasien rawat inap

Kebutuhan Dokumen

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Kebutuhan Dokumen

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

KODE STANDAR NAMA STANDAR TUJUAN KODE ELEMEN

Rumah sakit telah mengidentifikasi Data populasi pasien RS

Rumah sakit telah mengimplementasikan Strategi komunikasi terkait

Rumah sakit menyediakan informasi Tersedianya informasi tentang

Pasien dan keluarga diberi informasi Pelaksanaan pemberian

Informasi tentang sumber altenatif bagi Pelaksanaan pemberian

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien Semua bahan-bahan edukasi

Pimpinan menjamin terjadinya proses Pelaksanaan penyampaian

Terjadi komunikasi yang efektif di rumah Komunikasi efektif melalui rapat

Terjadi komunikasi yang efektif dengan Pelaksanaan komunikasi dengan

Pimpinan mengkomunikasikan misi dan Sosialisasi tentang visi, misi,

Pimpinan membantu mengembangkan Pelaksanaan komunikasi dalam

Ada saluran (channels) komunikasi reguler Bentuk komunikasi antara

Informasi dikomunikasikan termasuk status Proses penyampaian informasi

Informasi dikomunikasikan termasuk Proses penyampaian informasi

Kebijakan (policy) menetapkan tentang Ketentuan tentang tenaga

Berkas rekam medis atau resume/ringkasan Berkas rekam medis yang

Resume/ringkasan berisi alasan masuk Ringkasan alasan masuk rawat

Resume/ringkasan berisi diagnosis yang Ringkasa diagnosis yang telah

Resume/ringkasan berisi tindakan yang Ringkasan tindakan yang telah

Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat Ringkasan kondisi pasien pada

Kebutuhan informasi dari para pemberi Informasi yang dibutuhkan oleh

Kebutuhan informasi dan persyaratan Informasi yang dibutuhkan dan

Perencanaan didasarkan atas ukuran dan Perencanaan yang sesuai

Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien Ketentuan tentang akses pasien

Kebijakan tersebut dilaksanakan. Pelaksanaan ketentuan tersebut

Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis Ketentuan tentang pengaturan

Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk Ketentuan tentang tingkat

Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan Pelaksanaan semua ketentuan

Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor Pemantauan pelaksanaan semua

Proses retensi memberikan kerahasiaan dan Ketentuan tentang retensi

Catatan /records, data dan informasi Pelaksanaan pemusnahan rekam

Standarisasi kode prosedur/tindakan yang Ketentuan tentang standarisasi

Standarisasi definisi yang digunakan Ketentuan tentang standarisasi

Standarisasi singkatan yang digunakan dan Ketentuan tentang standarisasi

Desiminasi data dan informasi sesuai Pelaksanaan desiminasi data dan

Pengguna menerima data dan informasi Pelaksanaan sesuai dengan

Staf mempunyai akses ke data dan Pelaksanaan oleh staf rekam

Staf manajerial berpartisipasi dalam Peran manajemen dan staf

Rekam medis dan informasi dilindungi dari Upaya perlindungan rekam

Para pengambil keputusan dan yang lainnya Pelaksanaan pelatihan

Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan Penyediaan data dan informasi

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang Pelaksanaan pengembangan

Ada protokol tertulis yang menguraikan Pelaksanaan adaptasi

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang Pelaksanaan pemantauan bahwa

Rekam medis dibuat untuk setiap pasien Pelaksanaan pencatatan dalam

Rekam medis pasien berisi informasi yang Hasil pemeriksaan untuk

Rekam medis pasien berisi informasi yang Hasil pelayanan/pengobatan

Rekam medis pasien berisi informasi yang Hasil pelayanan/pengobatan

Rekam medis pasien emergensi memuat Kesimpulan setelah

Rekam medis pasien emergensi memuat Kondisi pasien yang dipulangkan

Mereka yang mendapat otorisasi untuk Siapa saja staf RS yang

Format dan lokasi pengisian ditentukan Penjelasan tentang lembar

Ada proses yang mengatur bagaimana isi Pelaksanaan bila melakukan

Mereka yang mempunyai otorisasi untuk Identifikasi bagi staf yang

Pada setiap pengisian rekam medis dapat Kepastian untuk dapat

Tanggal pengisian rekam medis dapat Waktu pengisian rekam medis

Rekam medis pasien dIreview secara Pelaksanaan review rekam

Review menggunakan sample yang menggunakan sampel yang

Review berfokus pada ketepatan waktu, fokus pada ketepatan waktu,

Hasil proses review digabungkan ke dalam sebagai bagian dari program

Kumpulan data dan informasi mendukung Penggunaan informasi dalam

Kumpulan data dan informasi mendukung Manajemen RS menggunakan