Capitulo 3 A ESTRUTURA DA PRIMEIRA { SESSAO DE TERAPIA ma meta importante do terapeuta cognitivo é tornar processo da terapia compreensivel tanto para o terapeuta como para o paciente. O terapeuta também busca tornar a terapia o mais eficiente possivel. Aderir a um for- mato padrao (bem como ensinar as ferramentas de terapia para o paciente) facilita esses objetivos. A inaioria dos pacientes se sente mais confortdvel quando sabe exatamente co que esperar da terapia, quando entende claramente suas responsabilidades e as do terapeuta e quando rem uma expectativa clara de como a terapia procederd, tanto dentro de uma tinica sessfio como entre sess6es e a0 longo do tratamento. O terapeuta maximiza o entendimento do paciente explicando a estrutura das ses- sées ¢ entGo aderindo aquela estrurura. ‘Terapeutas experientes que esto desacostumados a estabelecer agendas e estruturar sesses como descritas neste capitulo freqiientemente sentem-se desconfortaveis com essa caracteristica fundamental da terapia cognitiva. Tal des- conforto € usualmente associado a previsées negativas: o paciente nao gostard disso; o paciente se sentiré controlado; isso me faré perder material importante; isso € rigido demais. Os terapeutas so solicitados a testar essas idéias diretamente através da implementagdo da estrutura conforme especificado e anotar os resulta- dos. Os terapeutas que inicialmente se sentem desconfortéveis com uma sesso mais organizada e estruturada descobrem, com freqtiéncia, que o processo gradu- almente se torna de segunda ordem, em especial quando eles anotam os resultados de acompanhamento, Os elementos basicos de uma sesso de terapia cognitiva so uma breve atu- alizago (incluindo classificagdo de humor e uma checagem de anuéncia 4 medi- cagdo, quando aplicdvel), uma ponte da sesso anterior, estabelecimento da agen- iJudith 5. Beck a da, uma revisio da tarefa de casa, discussio de t6pico (s), indicagao de nova tarefa de casa, resumos e feedback. Terapeutas cognitivos experientes podem desviar-se desse formato as vezes, porém o terapeuta novato é usualmente mais efetivo quan- do segue a estrutura especificada. Este capitulo delineia e ilustra o formato da sessfoi Je terapia, enquan- to 0 capitulo seguinte enfoca a estrutura comum para sess6es subseqiientes. Difi- culdades em aderir & estrutura estao descritas no Capitulo 5. METAS E ESTRUTURA DA SESSAO INICIAL Em preparo & primeira sesso, o terapeuta revisa a avaliagao inicial do paciente. Um exame diagnéstico completo é essencial para planejar efetivamente um tratamento, pois os tipos de transtornos Eixo I e Eixo II (de acordo com o DSM) ditam como a terapia cognitiva padrao deveria ser variada para o paciente (ver Capitulo 16). Atengio aos problemas que o paciente apresenta, funciona- mento atual, sintomas e histéria ajudam o terapeuta a fazer uma conceituagéo inicial e formular um plano de terapia geral yO terapeuta anota os itens de agenda que ele deseja cobrir durante uma sessio irficial em uma folha de notas de terapia (ver Capitulo 4, Figura 4.3). A seguir, apresentam-se as metas do terapeuta para a sesso inicial. 1. Estabelecer confiariga e rapport. 2. Socializar o paciente na terapia cognitiva. 3. Educar o paciente sobre seut transtorno, sobre o modelo cognitivo e sobre o processo de terapia. 4, Regularizar as dificuldades do paciente e instaurar a espe- ranga. 5. Extrair (e corrigir, caso necessério) as expectativas do paci- ente com @ terapia. 6. Coletar informagées adicionais sobre as dificuldades do pa- ciente. 7. Utilizar essas informagées para desenvolver uma lista de metas. Uma estrutura recomendada para a sesso inicial abrangendo essas metas inclui: 1. Estabelecer a agenda (e prover um embasamento légico para fazer isso). 2. Fazer uma checagem de humoy, incluindo escores objetivos. 3. Revisar brevemente o problema presente ¢ obter uma attia- lizagéo (desde a avaliagéo). 4. Identificar problemas ¢ estabelecer metas. (cantina)a2 Terapia Cognitive 5. Educar 0 paciente sobre o modelo cognitivo. 6. Identificar as expectativas do paciente em relagdo a terapia. 7. Educar o paciente sobre seu transtorno. 8. Estabelecer a tarefa de casa. 9. Prover um resumo. 10. Obter 0 feedback. Se o paciente esté tomando medicagiio para seus problemas psicoldgicos, sea medicagio é indicada ou se ele est atualmente abusando de dlcool ou drogas, 0 terapeuta também acrescenta esses tépicos relevantes & agenda. Antes de descrever um elemento de sesso, é preciso fazer uma adverténcia. Se o paciente esta sem esperangas e apresenta tendéncia suicida, as metas ¢ a forma da primeira sesso (ou de qualquer sesso) séo modificadas. E de importén- cia primordial avaliar o grau de tendéncia suicida do paciente, descobrir o que deixa to sem esperangas e solapar essa desesperanga (Beck et al., 1979; Fremouw, dePerczel & Ellis, 1990; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990). Intervengéo em crise também assume precedéncia sobre tudo o mais quando o paciente esta em perigo por parte de outros ou constitui um perigo potencial para outros. E essencial comegar a construit confianga e rapport com os pacientes na primeira sessfio. Esse processo continuado € facilmente alcangado com a maioria dos pacientes sem transtornos de personalidade. O terapeuta cujo paciente apre- senta apenas um diagnéstico Eixo I simples direto usualmente nao precisa expres- sar sua empatia através de um grande ntimero de declaragées diretas. Em vez dis- so, ele continuamente demonstra seu comprometimento com o entendimento do paciente por intermédio de suas palavras, tom de voz, expresses faciais ¢ lingua- gem corporal. Os pacientes sentem-se valorizados e entendidos quando o terapeu- ta demonstra empatia e compreensdo acurada dos seus problemas e idéias através de suas perguntas ¢ declaracées atenciosas. ‘As mensagens implicitas ¢ as vezes explicitas do terapeuta sao de que ele se preocupa e valoriza o paciente; que ele esté seguro de que podem trabalhar juntos, que ele acredita que pode ajuda-lo e que o paciente pode aprender a ajudar a si préprio; que ele realmente deseja entender o que o paciente est4 experimentando e como é “estar na sua pele”; que ele nao est oprimido pelos problemas do pacien- te, embora o paciente possa estar; que ele atendeu e ajudou outros pacientes bas- tante semelhantes, que ele acredita que a terapia cognitiva é 0 tratamento apropria- - doe que 0 paciente melhoraré. Como um meio adicional de demonstrar respeito_e. cglaboracao com 0 paciente, o terapeuta verifica a petcepgao do paciente sobre 0 processo ierapéutico € de si mesmo como terapeuta no final de cada sesséio. Conseguir feedback explicito ajuda a fortalecer a alianga terapéutica. Obter o feedback do paciente capacita o terapeuta a avaliar se ele esta sendo percebido como empatico, competente e atencioso e Ihe permite a oportunidade de corrigir em um estégio inicial quaisquer concepgdes erréneas que o paciente tenha.Judith $. Beck B Os pacientes freqiientemente apreciam o raro convite para dar retorno a um profissional; eles recebem uma mensagem positiva sobre sua parceria na tera- pia e habilidade de afetar o processo terapéutico. As vezes, o terapeuta e 0 paciente tém uma perspectiva diferente sobre o que ocorreu em uma sessao de terapia; a propensao de ter a oportunidade de explorar esses momentos impor- tantes é aumentada se o terapeuta consistentemente extrai o retorno do paci- ente de uma forma nZo-superficial, nao-defensiva. ESTABELECENDO O ROTEIRO DA SESSAO Conforme mencionado anteriormente, um importante objetivo na primeira sesso € comegar a socializar o paciente para a terapia cognitiva. Conforme ocorre com outras técnicas, é aconselhavel primeiro apresentar ao paciente um breve raciocinio. TERAPEUTA: Eu gostaria de comegar a nossa sesso estabelecendo o roteiro, decidindo sobre 0 que nés falaremos hoje. Nés faremos isso no comeco de cada sesso para que nos asseguremos de ter tempo para cobrir as coisas mais impor- tantes. Eu tenho alguns itens que gostaria de sugerir e entao perguntarei a vocé © que gostaria de acrescentar. Isso esté ok? PACIENTE: Esté. TE Nossa primeira sesso ser4 um pouco diferente das sess6es fururas, porque nés temos muito chao a percotrer e precisamos conhecer-nos melhor. Primeiro, eu gostaria de verirficar como vocé tem-se sentido. Entdo gostaria de ouvir mais sobre o que a trouxe 4 terapia, o que vocé gostaria de realizar, quais so alguns dos seus problemas € 0 que vocé espera da terapia. Esté ok até aqui? P: Huh huh. “T. Eu também gostaria de saber o que vocé jé sabe sobre terapia cognitiva ¢ expli- carei como a nossa terapia acontecerd. Nés falaremos sobre o que vocé poderia tentar fazer como tarefa de casa e, no final, resumirei o que nés falamos ¢ pedirei o seu feedback - o que vocé achou da terapia... Tem alguma coisa que vocé gostaria de acrescentar ao roteiro de hoje? P: Sim. Eu tenho algumas perguntas sobre o meu diagnéstico e quanto tempo vocé ‘acha que ser4 necessdrio ficar em terapia. T: Certo. Deixe-me anotar as suas perguntas ¢ nés nos certificaremos de chegar a elas hoje. (Anota os itens do paciente.) Vocé perceberd que eu tendo a escre- ver muitas das coisas durante a nossa sesso. Quero certificar-me de lembrar do que é importante... Ok, algo mais para o roteiro de hoje? P: N§o, isso é tudo. TT Se voce pensar sobre outras coisas enquanto nés prosseguimos, apenas me informe. Idealmente, estabelecer o roteiro é répido e objetivo. Explicar © raciocfnio torna o processo de terapia mais compreensivel para o paciente e deixa clara a44 Terapio Cognitive sua participagao ativa de uma forma estruturada e produtiva. Falha em esta- belecer agendas explicitas resulta, com freqiiéncia, em pelo menos algum dis- curso improdutivo, j4 que isso impede que o terapeuta € o paciente focalizem os tépicos que séo de maior importancia para o paciente. O terapeuta consul- ta o roteiro de novo por volta do fim de uma sess&o, quando ele revisa a tarefa de casa do paciente. Uma tarefa de casa deve ter como objetivo fazer com que 0 paciente pense sobre (e talvez anote) o nome tépico (em vez de uma descri- a0 prolongada) de uma situagao ou problema que ele deseja colocar no rotei- To para a sesso seguinte. A maioria dos pacientes facilmente aprende como contribuir para a agenda. O Capitulo 5 descreve estratégias a serem aplicadas quando o estabelecimento do roteiro for problemético. VERIFICAGAO DE HUMOR Tendo estabelecido o roteiro na sessao inicial, o terapeuta faz uma breve checagem de humor. Além de seu relatério subjetivo semanal, questionarios de auto-relato objetivos, como o Inventario Beck de Depressio, Inventario Beck de Ansiedade e Escala Beck de Desamparo (ver Apéndice D), ajudam 0 paciente e o terapeuta a monitorar de que forma o paciente est progredindo. Um exame cuidadoso desses testes pode realgar para o terapeuta problemas que 0 paciente pode nao ter relatado verbalmente, por exemplo, dificuldades para dormir, redugio de impulso sexual, sentimento de fracasso e aumento de irritabilidade. Se testes objetivos nao esto disponiveis, o terapeuta pode escolher dispender algum tempo na primeira sesso, ensinando o paciente a prover uma classificagao para seu humor em uma escala de 0 a 100. (“Revisando a semana anterior, em média, como stia depressao [se ansiedade ou raiva so os problemas presentes] esteve em uma escala de 0 a 100, 0 (zero) significa ne- nhuma depressao ¢ 100 indica o mais deprimido que vocé ja se sentiu?”) Na transcrigfo a seguir, o terapeuta terminou de estabelecer o roteiro e est no processo de avaliar o humor do paciente. T: Ok, préximo assunto. Que tal se nds comegarmos com como vocé passou esta semana? Posso ver os formularios que vocé preencheu? (Examina-os). Parece que vocé ainda est bastante deprimida e ansiosa; esses escores nao mudaram muito desde a avaliagao. Isso parece certo? . Sim, eu acho que ainda estou do mesmo jeito. + (Fornecendo embasamento ldgico.) Se estiver bem para vocé, eu gostaria que chegasse a cada sesso alguns minutos mais cedo para que possa preen- cher estes trés formulérios. Eles me ajudam a ter uma idéia répida de como vocé se sentiu na semana anterior, embora eu também sempre vé pedir que voc’ desereva com suas proprias palavias como passou, Isso esté bem para voce? P: Sim. nowyJusith $. Beck 45 60, 55, 50 45 40} 35] 30] Inventario Beck de Depressio 25} © % © « . Infeio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 It 12 13 Sessio FIGURA 3.1. Gréfico dos escores de teste objetivos de Sally. © terapeuta anota o resultado somado dos testes objetivos ¢ também rapicdamente investiga itens individuais para determinar se os testes apontam algo importante para o roteiro, especialmente observando itens relacionados \ a falta de esperanga c a tendéncia suicida, Ele pode também colocar em forma de grafico os escores de teste ou classificd-los de 0.a 100 para tornar o progres- so do paciente visivel para ambos (ver Figura 3.1). Se o paciente resiste a . preencher formulérios, o terapeuta registra esse problema no roteiro, para que 1. ele possa ajudé-lo a identificar e avaliar seus pensamentos automéaticos sobre : preencher formutérios. Caso necessario, ele negocia com o paciente, talvez optando por classificagdes de 0 a 100 ou severidade baixa/média/alta visando manter sua colaboragao (ver Capitulo 5). :46 Yerapia Cognitiva REVISAO DO PROBLEMA APRESENTADO, IDENTIFICACAO DE PROBLEMAS E ESTABELECIMENTO DE METAS Na sesso seguinte, o terapeuta revisa brevemente o problema presente. Ele pede ao paciente para atualiz4-lo, entao volta sua atengao a identificagao dos pro- blemas especificos do paciente. Como uma extensao ldgica, ele ajuda o paciente a transformar esses problemas em metas a set trabalhadas na terapia. "TE (Resumindo primeiro.) Ok, nés estabelecemos a agenda e verificamos o seu humor. Agora, se estiver ok, gostaria de me certificar se entendi por que vocé veio para a terapia. Eu li o resumo inicial e parece que vocé se tornou bastante deprimida aproximadamente hé quatro meses, logo depois que vocé veio para a universidade. E vocé também sentiu muita ansiedade, mas isso nfo € to ruim quanto a depressdo. Isso esta certo? ... Eu tenho estado bastante mal. P: T: Alguma coisa importante aconteceu entre o perfodo em que vocé foi avaliada e agora que eu devesse saber? P: Na verdade, no. As coisas estéo bem parecidas. TE Voce pode contar-me especificamente que problemas vocé tem tido? 6 itil para mim ouvir isso nas suas proprias palavras. P: Oh, eu nao sei. Tudo estd tao confuso. Eu estou terrivelmente mal nos estudos. Eu estou muito atrasada. Eu me sinto t@o cansada e para baixo o tempo todo. As vezes, eu tenho vontade de simplesmente desistir. T Voce teve algum pensamento sobre ferir-se? {O terapeuta gentilmente sonda ideago suicida, porque ele focalizard diretamen- te sobre a falta de esperanga do paciente se ele for potencialmente suicida.] P: Na verdade, nao, Eu apenas queria que os meus problemas, de alguma forma, desaparecessem. T Parece como se vocé estivesse confusa. P: E, eu nao sei o que fazer. TE; (Ajudando o paciente a focalizar e separar os problemas em segmentos mais manejaveis.) Ok, parece que vocé tem dois problemas principais no momento. Um, vocé no est4 bem nos estudos. Dois, vocé se sente cansada e para baixo. Hé algum outro? P: (Dé de ombros.) TE Bem, o que vocé gostaria de alcangar na terapia? Como vocé gostaria que sua vida fosse diferente? P: Eu gostaria de ser mais feliz, sentir-me melhor. T. (Fazendo a paciente especificar em termos comportamentais o que ‘raais feliz" “sentir-se melhor” significam para ela.) E se voc8 estivesse mais feliz e se sen- tindo melhor, o que vocé estaria fazendo?duct 8. Beck 47 P: Eu gostaria de estar indo melhor nos meus cursos e mantendo o trabalho em dia... eu estaria encontrando mais pessoas, talvez me envolvendo em algumas atividades, como eu era no segundo grau... Eu acho que eu nao estaria preocu- pando-me o tempo todo. Eu me divertiria mais e no me sentiria tdo solitdria. Tr (Fazendo a paciente participar mais ativamente no processo de estabelecimento de metas.) Ok, essas so todas boas metas. O que vocé acha se vocé as escre- vesse sobre este papel carbono para que nés dois pudéssemos ficar com uma cépia? P: Certo. O que eu devo escrever? T: Coloque a data em cima e escreva “Lista de Metas”... Agora, qual foi uma das metas? (Orientando o paciente a escrever a lista, a seguir, com itens expressa- dos em termos comportamentais.) Lista de Metas - 1° de Fevereiro 1. Melhorar nos estudos. 2. Reduzir preocupagao sobre testes. 3. Encontrar mais pessoas. 4. Participar em atividades escolares. T Ok, est bom. Agora, que tal se como tarefa de casa vocé lesse essa lista e visse se vocé tem algumas metas para acrescentar. Est4 bem? P: Sim. T: Bem, antes que nés sigamos adiante, deixe-me apenas rapidamente resumir 0 que nés fizemos até agora. Nés estabelecemos 0 roteiro, revisamos os seus for- mulérios, conversamos sobre por que vocé procurou terapia e iniciamos uma lista de metas. O terapeuta eficientemente revisa o problema presente do paciente, deter- mina que 0 paciente néo est sob risco para suicidio, que nao houve desenvolvi- mentos significativos desde a avaliagao inicial e ajuda o paciente a traduzir proble- mas especificos em metas para a terapia. Se o paciente estivesse sob risco para suictdio, tivesse informagdes novas importantes para comunicar ou tivesse dificul- dade em especificar seus problemas ou metas, o terapeuta teria dispendido mais tempo nessa fase da sesso inicial (mas, € claro, teria tido menos tempo para outros itens). Cedo na sessao, o terapeuta torna o paciente mais envolvido com a tarefa de escrever. Ele sugere ao paciente o que escrever, j4 que isso ndo estd dbvio para ele. (Em cada sessao, ele pedird ao paciente para tomar notas em papel carbono ou em um caderno [que ele pode fotocopiar] para que tanto ele como 0 paciente possam_ manter uma cépia.) O préprio terapeuta escreve quando pacientes que nao po- dem ou fortemente preferem nao escrever eles mesmos. Pacientes, incluindo cri- angas que nao so alfabetizadas, podem fazer desenhos ou escutar uma fita de Sudio da sesso de terapia como um meio de reforgar idéias chaves da terapia.48 Terapia Cognitiva O terapeuta também orienta o paciente a especificar uma meta global (“eu gostaria de me sentir mais feliz, me sentir melhor”) em termos comportamentais. Em vez de permitir que uma discussio de metas domine a ses- sio, ele pede ao paciente para refinar a lista como tarefa de casa. Finalizando, cle resume o que eles discutiram até o momento na sessdo, antes de prosseguir. EDUCANDO O PACIENTE SOBRE O MODELO COGNITIVO Uma importante meta geral da terapia cognitiva é ensinar 0 paciente a tor- nar-se seu proprio terapeuta cognitive. Cedo, o terapeuta levanta (e corrige, caso necessario) 0 que 0 paciente jé sabe sobre esse tipo de terapia. Ele o educa sobre 0 modelo cognitivo, usando os exemplos do préprio paciente e dé a ele uma antevisio da terapia. TF Que tal se nés nos voltéssemos a descobrir o que vocé j4 sabe sobre terapia Cognitiva e como vocé espera que a terapia prossiga? P: Bem, na verdade eu néo sei muito sobre isso, apenas o que o conselheiro me disse... EO que vocé aprendeu? P; Para falar a verdade, eu nao lembro. F. Isso est ok, nés revisaremos algumas das idéias agora. Primeiro, eu gostaria de verificar de que forma o seu pensamento the afeta. Voc8 consegue pensar em qualquer momento, nos tiltimos dias, em que vocé percebeu que o seu humor mudou? Quando vocé estava ciente de que se havia tornado particularmente aborrecida? P: Eu acho que sim. T; Voc? pode falar-me um pouquinho sobre isso? P: Bu estava almogando com duas colegas e eu comecei a me sentir um pouco nervosa. Elas estavam falando sobre algo que © professor disse na aula que eu nao tinha entendido. TE Quando elas estavam falando sobre 0 que o professor disse, logo antes de voct Comegar a se sentir nervosa, vocé lembra o que estava passando pela sua cabeca? Situagio = Pensamento => Emogao. Sentada no almogo = —> Eu nao entendo = Nervosa com colegas, discutindo a aula. Eu nao posso deixé-las saber —» Nervosa FIGURA 3.2. Notas da sesso | de Sally: O modelo cognitivo. «eens enaucctanadGst ie AndamanJudith S. Beck o P: Eu estava pensando que eu nao entendera, mas eu no as deixaria saber disso. ‘TE: (Usando as palavras precisas da paciente.) Entao vocé teve os pensamentos, “Eu nfo entendo” e “Eu nao posso deixd-las saber?” P: EL TF Eisso a fez sentir-se nervosa? P: Fez. T Ok, e se nés fizéssemos um diagrama. Vocé acaba de dar um bom exemplo de como os seus pensamentos influenciam a sua emogéo. (Orienta a paciente a escrever o diagrama na Figura 3.2 e o revisa com ela.) Isso esté claro para vocé? A forma como vocé viu essa situagdo a levou a um pensamento que entao influenciou como vocé se sentiu. P: Bu acho que sim. T: Vejamos se nés podemos reunir mais uns dois exemplos dos dltimos dias. Por exemplo, hoje como vocé estava enquanto aguardava a sua hora na sala de espera? P: Um pouco triste. T: Eo que estava passando pela sua cabega naquele momento? P: Eu nao lembro exatamente. 7E (Tentando tornar a experiéncia mais vivida na mente da paciente.) Vocé conse- gue imaginar-se de volta na sala de espera neste momento? Vocé pode imagi- nar-se sentada la? Descreva a cena para mim como se ela estivesse acontecen- do exatamente agora. P: Bem, eu estou sentada na cadeira perto da porta, longe da recepcionista. Uma mulher entra, ela esté um pouco sorridente ¢ fala com a recepcionista. Bla esta fazendo piadas e parecendo feliz e... normal. TT: E como vocé esta? P: Triste. TO que est pasando pela sua mente? P; Ela esté feliz. Ela nao esta deprimida. Eu jamais serei assim de novo. T: (Reforgando o modelo cognitive.) Ok. Novamente nés temos um exemplo de como 0 seul pensamento - “Eu jamais serei assim de novo” - influenciou 0 seu estado de espitito; isso a tornou triste. Isso esté claro para vocé? P: Esté. Eu acho que sim. T. Vocé pode contar-me, nas suas préprias palavras, qual é a conexdo entre pensa- mentos ¢ sentimientos? (Certificando-se de que a paciente pode verbalizar seu entendimento do modelo cognitivo.) P: Bem, parece que os meus pensamentos afetam a forma de como eu me sinto. “ T Sim, é isso. O que eu gostaria que vocé fizesse, se vocé concordar, é monitorar, esta semana, 0 que est4 passando pela sua cabeca quando vocé percebe o seu50 Terapia Cognitive humor mudando ou piorando, ok? (Facilitando ao paciente levar a cabo 0 tra- balho da sesso de teapia ao longo da semana.) P: Certo. T: De fato, que tal se vocé escrevesse essa tarefa [sobre papel carbono] para que nés dois pudéssemos ter uma cépia? “Quando eu percebo o meu humor mu- dando ou piorando, eu pergunto: ‘O que est passando pela minha cabeca?” e anote os pensamentos. Agora, vocé tem alguma idéia de por que eu gostaria que vocé os anotasse? P: Eu acho que é devido a vocé dizer que os meus pensamentos fazem com que eu me sinta mal. TE Ou eles pelo menos contribuem para que vocé se sinta mal, sim. E para dar a vocé uma antevisao da terapia cognitiva - parte que nés estaremos identifican- do juntos os pensamentos que parecem estar aborrecendo vocé. Entéo, exami- naremos esses pensamentos e veremos quéo precisos eles sio. Muitas vezes eu penso que verificaremos que esses pensamentos nao sio completamente precisos. Nés deveriamos escrever algo sobre isso também. P: (Escreve.) T: Entdo, nds avaliaremos os pensamentos e vocé aprenderé a muda-los. P: Isso parece dificil. TE Bem, muitas pessoas pensam assim em principio, mas logo elas descobrem que ficam boas nisso. Nés apenas progrediremos passo a passo para ensiné- laa fazer isso. Mas foi bom vocé ter identificado o seu pensamento. Se vocé de fato tiver mais pensamentos como “Isso parece dificil”, certifique-se de escrevé-los para que possamos examiné-los na préxima sesséo. Ok? P: Ok. T: Vocé acha que ter4 qualquer problema para anotar alguns pensamentos? (Checando para ver se a paciente antecipa dificuldades que eles poderiam resolver.) P: Nao. Eu acho que posso fazer isso. T: Bom. Mas mesmo se vocé nao puder, estd ok. Vocé voltaré na préxima semana e nés trabalharemos sobre isso juntos, certo? P: Certo. Nessa sesso, o terapeuta explica, ilustra e recorda 0 modelo cognitivo com os exemplos do préprio paciente. Ele procura limitar sua explicagio a apenas umas duas frases de cada vez ¢ pede ao paciente para colocar em suas préprias palavras o que ele disse para que possa verificar seu entendimento. (Se as habilidades cognitivas do paciente estivessem prejudicadas ou limita- das, 0 terapeuta poderia ter utilizade auxilios de aprendizagem mais concre- tos, como rostos com v4rias expressdes para ilustrar emogées.) Ele também se certifica de que o paciente escreve os pontos mais importantes. “iJugith $. Beck 51 Essa paciente especifica capta facilmente o modelo cognitivo. Se ela ti- vesse dificuldade em identificar seus pensamentos ou emogées, seu terapeuta teria pesado os beneficios de utilizar outras técnicas (ver Capitulo 6) para atingir esse objetivo com a conseqiiéncia possivel de forgar demais (talvez aumentando a disforia do paciente ou interferindo no rapport). Tivesse ele decidido contra uma explicagao mais extensa do modelo cognitivo, tomaria cuidado para que o paciente nfo se culpasse por falhar em entender. (“As vezes, é dificil reconhecer esses pensamentos. Usualmente eles sao tao rapi- dos. Mas nao importa agora. Nés voltaremos a isso mais adiante.”) Na sessdo seguinte, o terapeuta investiga os pensamentos automaticos na forma de imagens visuais. Os pacientes tendem a ter muito mais dificuldades para identificar estes pensamentos automaticos visuais e podem nao ser capazes de fornecer exemplos. Nao obstante, eles tendem muito mais a reconhecer ¢ relatar imagens quando sao alertados antecipadamente para isso na terapia. TT Agora, deixe-me mencionar mais uma coisa. Vocé percebeu que eu disse que vocé deveria perguntar a si mesma o que est passando pela sua cabega quando o seu humor mudar, néo “O que eu estou pensando?” A razio pela qual eu fraseei dessa forma se deve a que nés freqtientemente pensamos em imagens ou na forma de figuras. Por exemplo, antes de entrar aqui pela primeira vez hoje, vocé imaginou como eu poderia parecer? P: Bu acho que tive uma vaga idéia de alguém mais velho e talvez mais rigido e mais sério. T Ok, bom. Essa idéia ou imaginagdo é o que nés chamamos de uma imagem. Entéo quando vacé pergunta pata si mesma “O que est passando pela minha cabeca?”, verifique tanto palavras como imagens. Vocé deseja escrever isso também? Desse modo, o terapeuta socializg o paciente em reconhecer que os pensa- mentos autométicos podem vir de muitas formas diferentes ¢ até mesmo em mo- dalidades sensoriais diferentes, aumentando a propensdo de que ele estar& mais prontamente ciente dos seus pensamentos automaticos em qualquer forma que eles ocorram. EXPECTATIVAS PARA A TERAPIA. Os pacientes freqiientemente entram em terapia com a nogo de que a tera- pia é mistica ou inescrutdvel e que eles ndo sero capazes de compreender o pro- cesso através do qual eles melhorarao. O terapeuta cognitivo, em contraste, enfa- tiza que esse tipo de terapia é ordenado e racional e que os pacientes melhoram porque entendem a si mesmos melhor, resolvem problemas ¢ aprendem funda- mentos (ferramentas) que eles mesmos podem aplicar. O terapeuta continua a socializar 0 paciente na terapia transmitindo a mensagem de que o paciente deve partilhar responsabilidade por progredir na terapia. Para a maioria dos pacientes, uma discussdo breve, como a que transcrevemos abaixo, é suficiente.52 Teropia Cognitive T: A seguir, eu gostaria de saber como vocé espera melhorar. P: Eu nao tenho certeza do que vocé quer dizer. T: Bem, alguns pacientes tém a idéia de que um terapeuta iré cura-los. Outros pensam que eles melhorario com a ajuda do terapeuta, mas eles rém um sentimento de que sao eles que realmente farao o traba- Iho. P: Eu acho que, antes de vir, pensei que, de alguma forma, vocé iria curar- me. Mas a partir do que vocé disse hoje, acho que vocé me ensinaré coisas para fazer. E isso. Eu a ajudarei a aprender as ferramentas para superar a depressao - e, de fato, vocé serd capaz de usar essas ferramentas pelo resto da sua vida para ajudar com outros problemas. Po Na sesso inicial, é desejavel que o terapeuta dé ao paciente uma nogao eral de quanto tempo ele deveria esperar permanecer em terapia. Usualmente € melhor sugerir uma extens&o de um més e meio a quatro meses para muitos paci- entes, embora alguns pudessem ser capazes de terminar mais cedo (ou caso pu- dessem ter restrigées financeiras ou limitagdes de seguro). Outros pacientes, par- ticularmente os com dificuldades psicolégicas crénicas ou os que desejam traba- thar sobre problemas relacionados a um transtorno de personalidade, podem per- manecer em terapia por um ano ou mais. A maioria dos pacientes progride satis- faroriamente com sessdes semanais a menos que estejam severamente deprimidos ou ansiosos, com tendéncias suicidas ou claramente necessitados de mais apoio. Por volta do fim da terapia, as sessGes podem ser gradualmente mais espagadas para dar ao paciente mais oportunidades para resolver seus problemas, tomar de- cisdes e usar suas ferramentas de terapia de forma independente. O exemplo, a seguir, apresenta um modo no qual o terapeuta poderia dar ao paciente uma idéia de como a terapia prosseguird: T, Se estiver ok para vocé, nés planejaremos encontrar-nos uma vez por semana até que vocé esteja se sentindo significativamente melhor, entio nés passare- mos para uma vez a cada duas semanas, entao talvez uma vez a cada trés ou quatro semanas. Nés tomaremos essas decisGes sobre como espacar a terapia juntos. E mesmo quando nés deciclirmes terminas, eu recomendarej que voce volte para uma “injegdo de estimulo” uma vez a cada trés meses durahite algum tempo. O que vocé acha? P: Bom. T: E dificil prever agora quanto tempo vocé deverd ficar em terapia. Minha me- Ihor previsio é algo em torno de oito a catorze sessdes. Se nés considerarmos que vocé tem algum problema realmente de longa duragao sobre os quais vocé deseja trabalhar, poderia levar mais tempo. Novamente, nos decidiremos jun- fos 0 que parece ser melhor. Ok? septaJudith $. Beck BB EDUCANDO O PACIENTE SOBRE SEU TRANSTORNO- ‘A maioria dos pacientes deseja conhecer seu diagnéstico geral, saber que eles ndo esto loucos e que seu terapeuta jf ajudou outros como eles antes e nao acha que eles séo estranhos. Usualmente ¢ preferivel evitar o rétulo de um diag- néstico de transtorno de personalidade. Em vez disso, é melhor dizer algo mais geral ¢ livre de jargio, como “Parece que vocé tem estado bastante deprimido durante o tiltimo ano e vocé teve alguns problemas de longa duragéo com relaci- onamentos.” E também desejavel dar ao paciente alguma informago inicial sobre seu transtorno, para que ele possa comegar a atribuir alguns dos seus problemas a0 seu transtorno ¢, por meio disso, reduzir a autocritica. A transcrig&e a seguir ilustra como educar pacientes que estao deprimi- dos. (Ela requer alteragées, é claro, para pacientes com outros transtornos.) T: Agora, a ultima coisa no seu roteizo foi o seu diagnéstico. A avaliago mostra que vocé esté significativamente deprimida e ansiosa - assim como muitos dos pacientes que nds atendemos aqui. Eu estou bastante esperangoso de que nés seremos capazes de ajudé-la a se sentir melhor. O que vocé pensa? P: Bu estava com medo que vocé pensasse que eu estivesse louca. T: Nao, em absoluto, vocé tem uma doenga ou problema bastante comum chama- do depressio e parece que tem muitos dos mesmos problemas que a maioria dos nossos pacientes aqui. Mas, novamente, este é um bom pensamento autométi- co: “Vocé pensaré que eu estou louca.” Como vocé se sente agora que desco- briu que isso ndo é verdade? : Aliviada. T: Entéo, cortigir o seu pensamento de fato ajudou. Sc vocé tiver mais alguns pensamentos como esse, poderia escrevé-los para a tarefa de casa, para que nés possamos avalia-los na préxima sesso? P: Claro, T: Esse tipo de pensamento muito negativo é um sintoma da suia depressio. A depressio afeta como vocé vé a si mesmo, set mundo € o seu futuro. Para a maioria das pessoas que esto deprimidas € como se ela estivesse vendo a si mesma e seu mundo através de dculos cobertos com tinta preta. Tudo parece escuro e sem esperanga. Parte do que nés faremos na terapia € raspar a tinta preta e ajudé-la a ver as coisas de uma forma mais realista... Essa analogia faz sentido para vocé? (Usar uma analogia freqiientemente ajuda o paciente a ver sua situagao de uma forma diferente.) P: Claro, eu entendo. : T: Ok, entdo vamos revisar alguns dos outros sintomas de depressio que vocé também tem. A depresso interfere com o seu apetite, o seu sono, seu desejo sexual e sua energia. Ela também afeta a sua motivagao e impulsos entre outras54 Terapia Cognitiva coisas. Agora, a maioria das pessoas deprimidas comega a criticar a si mesma por nao ser como era antes. Vocé lembra de qualquer momento recente no qual vocé criticou a si mesma? (Identificando incidentes espectficos.) P: Claro. Ultimamente eu tenho levantado da cama tarde e nfo tenho feito as minhas tarefas de casa ¢ acho que estou louca ¢ que eu nao presto. TE Agora, se vocé tivesse tido pneumonia e tivesse problemas em sair da cama e em fazer 0 que vocé precisa, vocé se chamaria de preguigosa ou imprestdvel? P: Nao, eu acho que nao. T: Seria tril, esta semana, se vocé respondesse ao pensamento “Eu sou preguigo- sa?” P: Provavemente. Eu poderia nao me sentir tao mal. T: Do que vocé poderia relembrar-se? (Obtendo uma resposta em vez de apenas proporcionando que se adote uma par- ticipagdo ativa e um certo grau de autonomia.) P: Eu acho que eu estou deprimida e € dificil para mim fazer as coisas, como se eu estivesse com pneumonia. T: Bom. E relembre de que, 4 medida que vocé trabalhar em terapia e sua depres- sao ceder, as coisas ficario mais faceis. Vocé estaria disposta a escrever algo sobre isso para que lembre disso esta semana? (Sendo colaborativo e ao mesmo tempo transmitindo fortemente a mensagem de que se espera que o paciente participe ativamente na sessao e revise o contetido da sesso entre as sess6es.) P: Certo. T: E aqui est4 um folheto para vocé ler (Coping with Depression; ver Apéndice D) que conta a vocé mais sobre depressio. RESUMO DE FINAL DE SESSAO E ESTABELECIMENTO DE TAREFA DE CASA ‘Assim como os breves resumos (ver p.70) que 0 terapeuta faz ao longo da sessfio, o resumo final une e reforga os pontos importantes. O resumo também inclui uma revisdo do que o paciente concordou em fazer para tarefa de casa. Nas sess6es iniciais, o terapeuta resume; & medida que a terapia progride, o terapeuta encoraja o paciente a resumir. T; Bem, deixe-me resumir 0 que nés conversamos hoje. Nés estabelecems o rotei- 10, verificamos 0 seu humor, estabelecemos algumas metas e explicamos como os seus pensamentos influenciam os seus sentimentos. Nés conversamos sobre como a terapia ocorrer. Nés vamios fazer duas coisas principais: trabalhar so- bre seus problemas e metas e mudar o seu pensamento quando vocé verificar que ele nao é preciso. Agora, vejamos o que vocé escreveu para tarefa de casa. Eu quero certificar-me de que vocé acha que isso é vidvel e que isso ajudara.Judith 8, Beck 55 ‘Tarefa de Casa - 1° de Fevereiro 1. Refinar a lista de metas. 2. Quando meu humor mudas, perguntar a mim mesma: “O que est4 pasando pela minha cabega agora?” e anotar pen- samentos (e imagens). Relembrar-me de que esses pensa- mentos podem ou nao set verdadeiros. 3. Relembrar que eu estou deprimida no momento, no com preguiga, e que € por isso que as coisas esto dificeis. 4, Pensar sobre o que eu desejo colocar no roteiro da préxima semana (que problema ou situagéo) e como nomeé-lo. 5. Ler o folheto e as notas de terapia. 6. Ir nadar ou correr trés vezes esta semana. O terapeuta tenta assegurar-se de que o paciente obtém sucesso em fazer a tarefa de casa da terapia (ver Capitulo 14). Se ele percebe que o paciente poderé nao executar alguma parte da tarefa, sugere retiré-la. (“Vocé acha que tera proble- mas para anotar seus pensamentos? [Se sim,] vocé acha que nés deverfamos cortar isto da lista de hoje? Nao tem nada de mais, vocé pode escolher.”) Ocasionalmente, um paciente nao aceita bem o termo “tarefa de casa”. O terapeuta entdo toma cuidado para diferenciar a tarefa de casa da terapia, que é colabcrativamente estabelecida e especialmente projetada para ajudar o paciente a sentir-se melhor, de experiéncias prévias (usualmente tarefas de casa escolares) que envolveram tarefas obrigatérias, nao personalizadas e freqiientemente no titeis. O terapeuta e o paciente podem também fazer um brainstorm para encontrar um termo mais aceitavel como “atividades de auto-ajuda.” Tendo resolvido o proble- ma prético de usar o termo “tarefa de casa”, o terapeuta poderia buscar (ou arqui- var mentalmente para explorago futura) 0 sentido para o paciente da palavra “tarefa de casa” para descobrir se sua objegiio a isso se encaixa em um padrao maior (Por exemplo: o paciente é sens{vel a controle por parte de outros? Ele se sente inadequado quando solicitado a realizar uma tarefa?). Uma tarefa de casa comum de primeira sessdo (e de sessio posterior) envol- ve biblioterapia. O terapeuta poderia pedir ao paciente para ler um capitulo de um livro sobre terapia cognitiva para leigos (por exemplo, Burns, 1980, 1989; Greenberger & Padesky, 1995; Morse, Morse & Nackoul, 1992) ou um folheto educativo (ver Apéndice D). Ele tenta tornar o paciente ativamente envolvido na leitura ("Quando vocé ler isso, marque para que possa me dizer com o que vocé concorda ou discorda, o que parece encaixar para vocé e o que nao parece.”). Uma segunda tarefa para casa comum nas sessGes iniciais é a monitoragao de atividade e/ou agendamento (ver Capitulo 12). A meta é fazer os pacientes reto- marem atividades nas quais eles anteriormente obtiveram uma sensag&o de con- quista e/ou prazer.Teropia Cognitive FEEDBACK O elemento final de cada sessfo de terapia é o feedback. No final da primeira sesso, a maioria dos pacientes tem sentimentos positivos em relagao ao terapeuta e 4 terapia. Pedir feedback fortalece adicionalmente o rapport, transmitindo a mensagem de que o terapeuta se importa com o que o paciente pensa. Isso tam- bém proporciona ao paciente uma chance para expressar-se ¢ para o terapeuta, resolver quaisquer mal-entendidos. Ocasionalmente, algum paciente faz uma in- rerpretagao idiossincrésica de algo que o terapeuta disse ou fez. Perguntar ao paci- ente se houve algo que 0 incomodou dé a ele a oportunidade de verbalizar e entao testar suas conclusdes. Além do feedback verbal, o terapeuta pode solicitar av paciente que preencha um Relato de Terapia escrito (ver Figura 3.3). T: Agora, no final de cada sesso, eu vou pedir a vocé um feedback de como sentiu que foi a sessao. Vocé, na realidade, tem duaschances - contar-me diretamente efou escrever em um Relato de Terapia que voc pode preencher na sala de espera depois da nossa sesso. Eu o lerei ¢ se houver quaisquer problemas, poderemes colocé-los no roteiro para a nossa préxima sessfo. Agora, houve qualquer coisa sobre esta sessiio que incomadou vocé? P: Nao, foi tudo bem. T: Alguma coisa importante que lhe chamou a atengio? P: Euacho que talvez eu possa me sentir melhor examinando o que eu estou pensando. T: Bom. Alguma coisa a mais que vocé gostaria de dizer ou que vocé gostaria de colocar no roteiro para a prdxima sesséo? P: Nao. T: Entéo, ok. Foi um prazer trabalhar com voeé hoje. Vocé, por favor, preencheria © Relato de Terapia na sala de espera agora e os outros trés formularios que cu dei a vocé logo antes da nossa sesso na préxima semana? E vocé tentaré fazer a tarefa de casa que vocé anotou na sua folha de tarefas, ok? P: (Concorda com a cabega.) Ok. Obrigada. T: Nos vemos na semana que vem. Ocasionalmente, algum paciente de fato tem uma reagao negativa a primeira sessdo de terapia. O terapeuta procura especificar o problema e estabelece seu sentido para o paciente. Entao ele intervém e/ou marca o problema para interven- Go na sesso seguinte, como no exemplo a seguir: T: Agora, houve qualquer coisa em relagdo a esta sesso que incomodou vocé? P: Eu nao sei... Eu nao estou certo de que esta terapia & para mim. T: Vocé nao acha que ela ajudaré? P: N&o, nao realmente. Vocé vé, eu tenho problemas concretos. Nao é apenas © meu pensamento. usaJudith $. Beck 87 RELATORIO DE TERAPIA 1. O que vocé vivenciou hoje que é importante para vocé lembrar? 2, Quanto vocé sentit que poderia confiar no seu terapeuta hoje? 3, Houve qualquer coisa que incomodou vocé em relagao a terapia hoje? Se hou- ve, © que foi? 4. Quanta tarefa de casa vocé fez para a terapia hoje? Quéo propenso vocé esté a fazer a nova tarefa de casa? 5. O que vocé deseja certificar-se de abordar na préxima sessao? FIGURA 3.3. Relato de Terapia. Copyright 1995, por Judith S. Beck, Ph.D. T. Eu fico satisfeito que vocé tenha me contado. Isso me dé a oportunidade de dizer que eu de fato acredito que vocé tem problemas concretos. Eu nao quis sugerir que vocé néo os tém. Os problemas com o seu chefe e os seus vizinhos ¢ 0 seu sentimento de solidao... B claro, todos esses so problemas coneretos; problemas sobre os quais nés trabalharemos juntos para resol- ver. Eu ndo penso que tudo o que nés precisamos fazer € examinar os seus pensamentos. Eu pego desculpas se eu passei a vocé essa impressao. P: Esté ok... E apenas que... bem, eu me sinto téo confusa. Eu nio sei o que fazer. TT: Vocé est disposta a voltar na préxima semana para que nés possames tra. balhar juntos sobre os sentimentos de confusio? P: Sim, eu acho que sim. TA tarefa de casa também esta contribuindo para este sentimento de confusio? P:... Talvez. T: Vocé gostaria de deixa-la? Nés poderfamos apenas decidir agora que voc nao faca a tarefa de casa esta semana e nés a faremos juntos na nossa pré xima sessfio em vez disso. Ou vocé poderia levar esta folha para casa decidir em casa se vocé est se sentindo disposta a fazé-la. P: Eu apenas me sentiria culpada se eu a levasse para casa e no fizesse. T: Ok, entdo planejemos que vocé nao a faga. Alguma outra coisa incomodou vocé na sessio de hoje? Aqui © terapeuta reconhece a necessidade de forealecer a alianga tera- péutica. Ou ele perdeu sinais da insatisfagdo do paciente durante a sessio ow © paciente foi apto em oculté-los. Se o terapeuta tivesse deixady de pedir58 Terapia Cognitiva feedback sobre a sessio ou tivesse sido menos apto em lidar com o feedback negativo, seria possfvel que o paciente néo tivesse voltado para a sesso se- guinte. A flexibilidade do terapeuta em relacio a tarefa de casa ajuda o paci- ente a reexaminar seus receios sobre a adequagao da terapia cognitiva. Res- pondendo ao feedback e fazendo ajustes razoaveis, o terapeuta demonstra seu entendimento de empatia em relagao ao paciente, o que facilita a colaboragao ea confianga. O terapeuta se certificaré de expressar no infcio da sesséio seguinte quao importante é para ele que eles trabalhem em equipe para delinear a terapia ea tarefa de casa para que o paciente as considere titeis. O terapeuta também utiliza essa dificuldade como uma oportunidade para refinar sua conceituagao do paciente. No futuro, ele no abandonaré as tarefas de casa totalmente, mas iré assegurat-se de que elas sejam mais colaborativamente estabelecidas ¢ que © paciente néo se sinta confuso. RESUMO- A sesso inicial de terapia tem varias metas importantes: estabelecer rapport; refinar a conceituagdo; socializar 0 paciente no proceso ¢ na estrutura da terapia cognitiva; educar o paciente sobre o modelo cognitivo e sobre o seu transtomno & prover esperanga ¢ algum alivio de sintomas. Desenvolver uma sélida alianga tera- péutica ¢ encorajar o paciente a aliar-se ao terapeuta para alcangar metas terapéu- ticas so de importancia priméria nessa sesso. O capitulo a seguir descreve a estrutura das sessdes posteriores de terapia, e o Capitulo 5 trata das dificuldades em estruturar as sess6es.