BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Leukemia adalah kanker anak yang paling sering, mencapai lebih kurang
33% dari keganasan pediatrik. Leukemia limfoblastik akut (LLA) berjumlah kira-
kira 75 % dari semua kasus, dengan insidensi tertinggi pada umur 4 tahun.
Leukemia mieloid akut (LMA) berjumlah kira-kira 20% dari leukemia, dengan
insidensi yang tetap dan lahir sampai umur 10 tahun, meningkat sedikit pada masa
remaja. Leukemia sisanya adalah bentuk kronis leukemia limfositik kronis (LLK)
jarang ditemukan pada anak. Insidensi tahunan keselurahan dari lekemia adalah
42,1 tiap juta anak kulit putih dan 24,3 tiap juta anak kulit hitam. Perbedaan itu
teutama disebabkan oleh rendahnya kejadian LLA pada kulit hitam. Gambaran
klinis umum dari leukemia adalah serupa karena semuanya melibatkan kerusakan
hebat fungsi tulang sumsum. Tetapi, gambaran klinis dan laboratorium spesifik
berbeda dan ada perbedaan dalam respon terhadap terapi dan perbedaan dalam
prognosis.

PATOLOGI kasus LLA disubklisifikasikan menurut gambaran morfologi,

imunologi, dan genetik sel induk leukemia. Diagnosis pasti biasanya didasarkan
atas pemeriksaan aspirat sumsum tulang. Gambaran sitologi sel induk amat
bervariasi, walaupun dalam satu cuplikan tunggal, sehingga tidak ada klasifikasi
morfologi yang memuaskan. Sistem Perancis-Amerika-Inggris (PAI)
membedakan 3 sub tipe morfologi, L1, L2, dan L3. Pada limfoblast L1 umumnya
kecil, dengan sedikit sitoplasma; pada sel L2 lebih besar dan pleomorfik dengan
sitoplasma lebih banyak, bentuk inti iregular dan nukleoli nyata; dan sel L3
mempunyai kromatin inti homogen dan berbintik halus, nukleoli jelas, dan
sitoplasma biru tua dengan vakualisasi nyata (GB.449-1). Karena perbedaan yang
subyektif antara blast L1 dan L2 dan korelasi dengan penanda imunologik dan
genetik yang sedikit, hanya sub tipe L3 yang mempunyai arti klinis.

Klasifikasi LLA bergantung kepada kombinasi gambaran sitologi,

imunologik dan kariotip. Dengan antibodi monoklonal yang mengenali anti-gen
permukaan sel yang terkaitdengan galur sel dan antigen sitoplasma, maka imuno
tipe dapat ditentukan pada kebanyakan kasus. Umunya berasal dari sel rogenitor-
B; lebih kurang 15% berasal dari sel progenitor-T; dan 1% dari sel B yang relatif
matang. Imuno tipe ini mempunyai implikasi prognosis maupun teraupetik. Sub
tipe dari LLA, sifat klinis tertentu, dan angka insidensi relatifnya ditunjukkan
pada tabel 449-1. Beberapa kasus belum dapat diklasifikasikan karena
menunjukkan ekspresi antigen yang berkaitan dengan beberapa galur sel yang
berbeda (LLA galur campuran atau bifenotipik).

TABEL 449-1. Insidensi Subtipe Leukemia Limfoblastik Akut pada suatu

Penelitian Tunggal, dengan Insidensi beberapa Gambaran Klinis pada Waktu
Diagnosis
Subtipe Jumlah % Umur Hitung % % dengan Abnormalitas
Penderita (Median) Leukosait Pria Massa Kromosom
(X 103) Mediastinum Terkait
(Median)
T(T+) 44 14 7,4th 61,2 67,2 38,2 t(11;14)

B(slg+) 2 0,6 t(8;14)

preB 56 18 4,7th 12,2 54,8 12 t(1;19)

(clg+)
preB awal 209 67 4,4th 12,4 56,5 1,0 t(9;27)
(T-, slg-,
clg-)
preB awal 33 NA 1 th 50,0 55 Tidak ada t(4;11)
bayi

(Disesuaikan dari Pullen JD, Boyett JM, Crist WM, et al : pediatric

oncology Group of immunologic markers in the designation of acute
lymphoblastic leukemia subgroup. Influence on treatment response. Ann N Y Acad
Sci 428;26, 1983)

Kelainan kromosom dapat diidentifikasi setidak-tidaknya 80-90% LLA

anak. Kariotip dari sel leukemia mempunyai arti penting diagnostik, prognostik,
dan teraupetik. Mereka menunjukkan tepat sisi bagi penelitian molekular untuk
mendeteksi gena yang mungkin terlibat pada transformasi leukemia. LLA anak
dapat juga diklasifikasikan atas dasar jumlah kromosom tiap sel leukemia
(ploidy) dan atas penyusunan kembali (rearrangement) kromosom struktural
misalnya translokasi.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Leukemia

Leukemia merupakan penyakit akibat terjadinya poliferasi sel leukosit

yang abnormal dan ganas serta sering disertai adanya leukosit jumlah yang
berlebihan yang dapat menyebabkan terjadinya anemia trombositopenia.
Kemudian leukemia limfoid atau limfobitik akut ini merupakan kanker jaringan
yang menghasilkan leukosit yang imatur dan berlebihan sehingga jumlah yang
menyusup ke berbagai organ seperti sumsum tulang dan mengganti unsure sel
yang normal sehingga mengakibatkan jumlah eritrosit kurang untuk mencukupi
kebutuhan sel. Trombosit pun berkurang sehingga timbul pendarahan. Proses
masuknya leukosit yang berlebihan dapat menimbulkan hapatomegali apabila
terjadi pada hati , splenomegali, dan lain-lain. Leukemia dapat dibedakan menurut
usia anak , antara lain :

1. Leukemia Limfoblastik Akut

LLA anak adalah kanker tersebar yang pertama terbukti dapat

disembuhkan dengan kemoterapi dan radiasi. LLA terjadi sedikit lebih sering
pada anak lelaki dibandng perempuan. Laporan mengenai cluster geografik
leukimia anak memberi kesan peran faktor lingkungan. Namun, telah balik secara
hati-hati tidak mendukung kebanyakkan dari hubungan yang dianjurkan.
Leukemia limfoide terjadi lebih sering daripada yang diharapkan pada penderita
dengan imunodefisiensi (hipogamaglobulinemia kongenital, ataksia-
telangiektasia) atau dengan defek kromosom konstitusional (trisomi 21).

2. Leukemia Mieloid Akut

LMA mempunyai insidensi tahun 5-6 kasus tiap juta anak kurang dari 15
tahun. Di Amerika, 350-500 kasus baru tiap tahun. LMA merupakan 15-20% dari
leukemia anak tetapi terutama sebagai leukemia neonatal atau kongenital. Tidak
ada perbedaan insidensi dalam hal jenis kelamin atau ras dan, kecuali sedikit
kenaikan selama remaja, distribusi kasus menurut umur konsisten selama masa
anak.

Insidensi LMA melebihi angka perkiraan pada kelainan genetik, termasuk

trisomi 21, anemia diamond blackfan, sindrom kostmann, dan sindrom bloom.
Anak yang mendapat terapi keganasan sebelumya juga mengalami risiko;
insidensi LMA sekunder mendekati puncak 5% setelah terapi beberapa
malignitas. Insidensi itu mencapai puncak dalam 10 tahun dari keganasan awal.
Kejadiannya berkaitan dengan terapi spesifik (obat alkilasi seperti siklofosfamid,
obat yang menghambat reparasi DNA seperti etofosid ). Terapi radiasi yang
diberikan bersama kemoterapi juga meningkatkan risiko leukemia sekunder.

B. MANIFESTASI KLINIS

Kira-kira 66% anak dengan LLA mempunyai gejala dan tanda

penyakitnya kurang dari 4 minggu pada diagnosis. Gejala pertama biasanya non-
spesifik dan meliputi anoreksia, iritabel, dan letargi. Mungkin ada riwayat infeksi
virus atau eksantem dan penderita seperti tidak mengalami kesembuhan
sempurna. Kegagalan sumsum tulang yang progresif sehingga timbul anemia,
perdarahan (trombositopenia), dan demam (neutropenia, keganasan)-gambaran ini
biasanya mendorong pemeriksaan ke arah diagnosis.

Pada pemeriksaan inisial, umumnya penderita lebih kurang 50%

menunjukkan petekie atau peredaran mukosa. Sekitar 25% demam, yang
mungkin disebabkan oleh suatu seab spesifik seperti infeksi saluran napas atau
otitis media. Limfedenopati biasanya nyata dan splenomegali (biasanya kurang
dari 6 cm di bawah arkus kosta) dijumpai pada lebih kurang 66%. Hepatomegali
kurang lazim. Kira-kira 25% ada nyeri tulang yang nyata dan artralgia yang
disebabkan oleh infiltrasi leukemia pada tulang perikondrial atau sendi atau oleh
ekspansi rongga umsusm tulang akibat sel leukemia. Jarang, ada gejala kenaikan
tekanan intrakranial seperti nyeri kepala dan muntah, yang menunjukkan
keterlibatan selaput otak. Anak dengan LLA sel-T umumnya dari kelompok umur
lebih tua dan lelaki banyak; 66% menunjukkan massa mediastinum anterior, suatu
gambaran yang sangat berkaitan dengan subtipe leukemia (Tabel 449-1)
DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan awal, umumnya terdapat anemia, meskipun hanya kira-

kira 25% mempunyai Hb 6 g%. Kebanyakan penderita juga trombositopenia,
tetapi kira-kira 25% mempuyai trombosit 100.000/mm3. Sekitar 50% penderita
dengan hitung sel darah putih kurang dari 10.000/mm3; sekitar 20% memiliki
hitung sel darah putih yang lebih besar dari 50.000/mm3. Diagnosis leukemia
dikesankan oleh adanya sel blas pada preparat apus darah tepi tetap dipastikan
dengan

Induksi remisi (4-6 minggu)

Vinkristin 1,5mg/m2 (maks. 2 mg) IV/minggu
Prednison 40mg/m2 (maks. 60 mg) PO/hari
Asparaginase (E-coli) 10.000 U/m2/hari 2 mingguan IM.
Terapi intratekal
Terapi triple : MTX.
HC.
Ara-C.
Mingguan 6X selama induksi dan kemudian tiap 8 minggu untuk 2 tahun
Terapi lanjutan sistemik
6-mp 50mg/m2 /hari PO
MTX 20mg/m2/minggu PO, IV, IM
Atur MTX kurang lebih 6-mp diberikan dengan dosis tinggi
Penambahan (Reinforcement)
Vinkristin 1,5 mg/m2 (maks. 2mg) IV tiap 4 minggu
Prednisone 40mg/m2/hari PO X 7 hari tiap 4 minggu
MTX=metoreksat : HC= hidrokortison: Ara-C=sitarabin: IV = intravena : PO=
oral : IM = IntraMuscular : 6-mp= 6 mercotoputrine * Dosis pengobatan intratekal
disesuaikan dengan umur
UMUR MTX HC Ara-C
< 1th 10 mg 10mg 20mg
2-8th 12,5mg 12,5mg 25mg
>9th 15mg 16mg 30mg
Pemeriksaan sumsum tulang, yang biasanya diganti sama sekali oleh limfoblas
leukemia. Kadang-kadang, sumsum tulang pada awalnya hiposeluler.periksaan
sitogenetik pada kasus-kasus ini mungkin bermanfaat untuk ngeidentifikasi
abnormalitas spesifik yang berkaitan dengan sindrom cuplikan nya hiposelular,
maka diperlukan biopsi sumsum tulang.

Radiografi dada diperlukan untuk menentukan apakah ada massa

mediastinum. Radiografi tulang mungkin menunjukkan prubahan trabekule
medulus, defek korteks, atau resorpsi tulang subepifisecal. Penemuan ini tidak
punya arti klinis ataupun prognesik, sehingga survai skeletal biasanya tidak di
perlukan. Cairan serebrospinal harus diperiksa untuk menemukan sel leukemia
karena keterlibatan awal SSS mempunyain implikasi prognostic penting. Kadar
asam urut dan fungsi ginjal harus ditentukan sebelum terapi dimulai (lihat Bab
448).

TERAPI. Terapi LLA masa kini didasarkan atas bukti risiko

klinis; tidak ada definisi kelompok risiko universal. Pada umumnya, penderita
dengan resiko baku atau rata-rata untuk relapsi adalah antara umur 1 tahun dan 10
tahun, mempunyain jumlah leukosit 100.000/mm3, tidak ada bukti adanya massa
mediastinum atau leukemia SSS, dan mempunyain immnofenotipe sel-progenitor-
B. adanya translokasi kromosom spesifik tertentu harus disingkirkan. Rencana
terapi untuk penderita resiko baku meliputi pemberian kometrapi induksi sampai
sumsum tulang tidak lagi memperlihatkan sel-sel leukemia yang dapat dikenali
secara morfoligis, kemudian terapi profilaksis pada SSS, dan terapi lanjutan.
Contoh rencana terapi diringkas pada Tabel 449-2.

Suatu kombinasi prednisone, vinkristin (Oncovin), dan asparaginase akan

menghasilkan remisi pada kira-kira 98% dari anak dengan LLA resiko-standar,
khas dalam 4 minggu. Kurang dari 5% penderita memerlukan 2 minggu trapi
induksi lagi. Terapi lanjutan sistematik, biasanya terdiri dari antimegtabolit
metotreksat (MTX) dan 6-merkaptopurin (Purineto), harus diberikan selama 2,5-3
tahun.

Tanpa terapi profilaksis, SSS merupakan tempat awal relaps pada lebih
dari 50% penderita. Sel leukemia biasanya ditemukan di selaput otak pada saat
diaknosis, walupun sel-sel itu tidak dapat dilihat pada cairan serebrospinal. Sel-sel
ini bertambah hidup dari kemoterapi karna pnetrasi sawar darah-otak obat jelek.
Iradiasi kraniummencegah leukemia SSS tersembunyi pada kebanyakan penderita
terapi menyebabkan efek lambat neuropsikologik, terutama pada anak kecil.
Karna itu, penderita resiko-standar khas hanya diberi kemotrapi intratekal saja
untuk mencegah keterlibatan SSS klinis.

Kebanyakan penderita dengan LLA sel-T mengalami relaps dalam 3-4

tahun jika diterapi dengan regimen resiko-setandar. Dengan regimen obat ganda
yang lebih intensif. 50% penderita atau lebih mengalami remisi jangka-panjang.
Ada dikembangkan suatu terapi sasaran yang dimaksud untuk mengekspoitas sifat
unit dari sel-T leukemia. Suatu contoh dari pendekatan ini adalah antibody
monoklonalterhadap anti gen permukaan sel-T yang dikonjugasikan pada
imunotoksin. Kompleks antibody-imunotoksin akan menempel pada lomfloblas-
T, mengalami endositosis,p dan membunuh sel.

Kasus sel-B dengan morfologi L3 dan ekspresi imunoglobin permukaan

dulu mempunyai prognosis buruk. Penderita demikian paling baik diterima
dengan regimen pendek (3-6 bulan) tetapi intensifying dikembangkan untuk
limfoma sel-B. dengan pendekataan ini, angka kesembuhan membaik secara
dramatis, dari 20% satu decade yang lalu menjadi 70% atau lebih.