Principios y conceptos bsicos de equidad y salud

Divisin de Salud y Desarrollo Humano

OPS/OMS
Octubre, 1999

" Al final, la importancia de los resultados

formales est en su relevancia para la comunicacin
normal y para las cosas por las que la gente discute
y lucha".
Amartya Sen (1973)
On Economic Inequality
Oxford University Press. Oxford
Page vii

1. Introduccin
Hace cincuenta aos, a fin de establecer un conjunto de normas sobre las cuales se
pueda evaluar la equidad en salud, los artfices de la Declaracin Universal de Derechos
Humanos (DUDH) elaboraron una gua clara de la equidad en salud y del bienestar as
como del acceso a la atencin mdica declarando que:

Artculo 25. Todos tienen derecho a un nivel de vida adecuado para

su salud y bienestar propia y de su familia, incluyendo alimentacin, ropa,
vivienda y atencin mdica, adems de los servicios sociales necesarios y el
derecho a la seguridad en caso de desempleo, enfermedad, discapacidad,
viudez, vejez u otra escasez en su vida debido a circunstancias fuera de su
control.

El DUDH tambin afirma:

Artculo 2. A todos les corresponden todos los derechos y libertades

establecidas en esta Declaracin, sin distincin alguna, sea por raza, color,
sexo, idioma, religin, opinin poltica u otra, origen nacional o social,
propiedad, nacimiento u otro estado.

En las ltimas dcadas, importantes autores han dedicado grandes esfuerzos a

estudiar, definir e interpretar el concepto de la equidad y la justicia social, y de la equidad
en salud. Tres hitos importantes los marcan los trabajos de John Rawls, Amartya Sen y
Margaret Whitehead. En nuestra Regin, diversos autores y lderes de la salud pblica
han contribuido a la comprensin de la equidad en salud como un tema de salud pblica.
Desde 1995, la Organizacin Panamericana de la Salud, ha identificado la reduccin de
las inequidades en salud como la meta principal de su cooperacin tcnica. Otras
instituciones de desarrollo, como la Fundacin Rockefeller y el Banco Mundial, tambin

1
han emprendido iniciativas importantes en cuanto a la equidad en salud como un tema
prioritario para el desarrollo humano.

La prevalencia persistente de enfermedades infecciosas entre los pobres; el

aumento proporcional de la carga de morbilidad debida a causas no infecciosas y otras
relacionadas con el comportamiento, y el reconocimiento de las crecientes desigualdades
inter e intrapas que han acompaado el proceso de globalizacin y la expansin mundial
del libre comercio, las economas del mercado y la democracia liberal, han dado
relevancia al tema de las disparidades crecientes en salud y a la necesidad de que las
autoridades sanitarias nacionales e internacionales aborden los macro-determinantes de
las inequidades en salud.

El tema de las inequidades de salud y su relacin con las condiciones de vida est
ahora en la vertiente principal del pensamiento salubrista. Aunque los aspectos tcnicos
para medir las desigualdades en salud han evolucionado, no siempre se da la suficiente
importancia a la explicacin del porqu de las disparidades en salud o en los recursos de
salud, o cules pudieran ser las implicaciones de calificarlas como tales. El trmino
equidad, a menudo se usa con poca rigurosidad. Con gran frecuencia en las discusiones
acerca de la equidad en salud, se hacen sealamientos razonables de que existen
disparidades en el estado de salud y en el acceso a la atencin para las diferentes
categoras de personas, bien sea identificndolas por clase social (medida por su acceso a
ingresos, riqueza y/o instruccin formal), ubicacin en el espacio, o grupo tnico.
Aquellos que trabajan en el sector de polticas pblicas, a menudo adoptan la medida
adicional de referirse a estas disparidades en salud como inequidades, usando el trmino
en forma casual como una forma de describir las diferencias entre los grupos en mejor o
peor situacin. Implcita en esta discusin est la suposicin de que cualquier diferencia
es inadmisible y requiere atencin e intervencin, pero rara vez se explicita ese juicio de
valores o se hacen las distinciones entre las diferentes clases y niveles de disparidades.

Declarar que estas desigualdades son inequidades es hacer una fuerte afirmacin
acerca de la justicia-la implicacin normativa de la palabra es til. Por otro lado,
confundir equidad con igualdad, una interpretacin comn de las comparaciones
entre los que estn mejor y los que estn peor, puede dar lugar a un estndar mucho ms
elevado del que se pudiera aceptar bajo un examen ms cuidadoso. El no distinguir entre
las decisiones filosficas y las pragmticas en lo que se refiere a equidad en salud podra
confundir los esfuerzos para determinar la asignacin de recursos u otras decisiones
polticas relacionadas, lo que dificultara volverlas lo suficientemente transparentes como
para lograr el apoyo necesario del pblico.

En Amrica Latina y el Caribe, al menos tres resultados empricos comnmente

emergen y motivan el reclamo de que las disparidades en salud entre grupos socio-
econmicos deberan constituir un problema del desarrollo humano y especficamente
una preocupacin para la salud pblica:

2
 1. Los pobres usan menos recursos pblicos que los grupos
de ingresos medios y superiores.

2. Existen grandes y estructuradas disparidades de salud

entre grupos socioeconmicos as como por categoras de
gnero y origen tnico, sugiriendo el vnculo entre los
resultados en salud y una variedad de condiciones de vida
material y social.

3. Las disparidades en el impacto de estos macro-

determinantes en la salud y el bienestar general siguen
aumentando.

Estas observaciones a menudo se asocian con los efectos de la globalizacin e

implican que se debe intervenir para evitar que la distribucin por el mercado de los
recursos necesarios para la existencia crea mayores disparidades en salud. Esta inquietud
tambin sugiere que los esfuerzos de intervencin en el pasado no han compensado
suficientemente estos efectos de mercado.

2. Definiciones de equidad
Las definiciones de equidad que encontramos en los diccionarios son bastante
uniformes:

Justicia de acuerdo a la ley o derecho natural;

especficamente: inmunidad a prejuicios o favoritismo.
-- Webster's New Collegiate Dictionary
o
El estado, ideal o calidad de ser justo, imparcial, y correcto.
--American Heritage Dictionary

Entonces, inequidad, lingsticamente es lo opuesto: es el estado, el ideal o la

calidad de ser injusto, parcial, e incorrecto. No es la igualdad de la distribucin sino la
justicia en la distribucin lo que es importante en la definicin. Aunque igualdad y
equidad son conceptos a menudo confundidos, estos tienen dos significados diferentes
y son conceptualmente muy distintos. Igualdad es uniformidad, y equidad es
imparcialidad. En una determinada situacin, igual puede ser no equitativo, o igual puede
ser exactamente equitativo, pero debemos presentar una justificacin tica de por qu una
cierta distribucin constituye una inequidad.

3
 a. Equidad vertical y horizontal

La descripcin de una situacin equitativa requiere que se hagan distinciones entre

la adecuacin de las distribuciones iguales y desiguales, o sea la equidad horizontal y
vertical, cualquiera de las cuales podra constituir un tratamiento equilibrado segn la
situacin. La equidad simultneamente requiere que los casos pertinentes y similares sean
tratados de manera similar, y los casos pertinentes y diferentes sean tratados de manera
diferente.

Como dice el Diccionario de Filosofa, la controversia surge de la delineacin de

la similitud y la pertinencia:

Equidad horizontal: la asignacin de recursos iguales o

equivalentes para igual necesidad

Equidad vertical: la asignacin de diferentes recursos para

diferentes niveles de necesidad

Estas dos concepciones de la equidad tienen implicaciones polticas

extraordinariamente diferentes y no pueden aplicarse aleatoriamente a los problemas sino
que deben apelar a algn principio o caracterstica especial del problema que justifique la
eleccin de una sobre la otra. Por ejemplo, un plan universal de atencin de la salud
podra concordar con la equidad horizontal sobre la base de que todos necesitan atencin
de salud en algn momento. Por otro lado, los programas dirigidos a los pobres
concordaran con la equidad vertical. La distincin entre estas situaciones presupone en
efecto una particular interpretacin de necesidad: en el primer caso, la justificacin es que
todos necesitan atencin de la salud en el sentido biolgico, mientras que en el segundo
caso apela a un sentido de necesidad financiera del pobre que no se aplica al no pobre.

La equidad vertical tiene un mayor potencial para la redistribucin de recursos, y

por consiguiente a menudo enfrenta obstculos de naturaleza poltica. Sin embargo, en el
clima poltico actual, en el cual se cuestiona la legitimidad de la prestacin pblica de
servicios en reas en las que se piensa que hay potencial de mercado, la equidad vertical
ha ganado impulso como un mecanismo para limitar los reclamos de necesidad
solamente para aquellos que estn sujetos a la severa privacin de recursos financieros.
Por ejemplo, all donde se han introducido mecanismos de mercado en los sistemas
nacionales de salud dentro del proceso de reforma del sector salud, se instituyeron
paquetes bsicos financiados pblicamente o estrategias de enfoque para cubrir las
necesidades de los ms desfavorecidos. Este enfoque ha sido criticado en vista de que
la interpretacin de la necesidad era sumamente estrecha, dejando a grandes segmentos de
la poblacin en una posicin vulnerable (un ejemplo muy vigente es la existencia de ms
de 40 millones de norteamericanos que carecen de cobertura de seguros de salud, a pesar
de la existencia de dos grandes regmenes de cobertura por vejez y por indigencia,
Medicare y Medicaid). Por otro lado, la aplicacin de algunas estrategias de enfoque,
basadas en la equidad vertical, han resultado muy razonables y exitosas, como en los
programas de inmunizacin.

4
3. Equidad en el acceso a los servicios de atencin de salud
Una definicin operacional de equidad en salud que se centra en la necesidad
como el mecanismo apropiado de distribucin aborda especficamente la equidad en el
acceso a los servicios de atencin de salud. La definicin de Aday es uno que ha
prevalecido en el campo de la salud; a menudo se dan por sentado sus reclamos y se
piensa que son evidentes. Aday et al. definen la distribucin equitativa de los servicios
de atencin de salud como:

una en el cual la enfermedad (como la define el paciente y su familia

o los profesionales de la atencin en salud) es el principal determinante de la
asignacin de los recursos.

El punto crucial en esta discusin es que los recursos de salud son bienes
especiales cuyo valor social es significativo y no deben distribuirse estrictamente en
atencin a las reglas del mercado y a la capacidad de compra de acuerdo con los recursos
econmicos.

Sin embargo, este enfoque se adapta a los servicios resulta insuficiente para
reducir las disparidades en la situacin de salud y el acceso a sta entre los grupos
socioeconmicos ms desfavorecidos. Este resultado es citado por los influyentes Black y
Acheson Reports del Reino Unido, los cuales examinaron el sistema britnico de atencin
de salud, ejemplo de cobertura universal en salud, y concluy que el efecto de abordar el
tema de la salud usando la estrategia de servicios mdicos no fue el de reducir las
disparidades en salud y mejorar la equidad.

El acceso a los servicios mdicos histricamente se ha venido usando como

medida de una distribucin justa, en parte, porque es ms fcil medir y mejorar el acceso
a los servicios, que alcanzar metas ms ambiciosas como asegurar un cierto nivel de salud
o de bienestar en la poblacin y debido, tambin, a la histrica compartimentalizacin de
los sectores sociales dentro de un gobierno, lo cual proporciona ventajas puntuales, pero
que puede a veces limitar las actividades que parecen apropiadas para un sector en
particular.

Adems, existe la suposicin implcita de que los servicios son un medio para
mejorar la salud de poblacin, una suposicin que no ha sido lo suficientemente
demostrada. La reciente atencin que se le da a las desigualdades en la situacin de salud,
especialmente con respecto a categoras socioeconmicas, contradice una cierta
insatisfaccin con los enfoques centrados estrictamente en el acceso a los servicios. Esto
se debe en parte al reconocimiento de que los servicios de salud pudieran no ser el
determinante ms importante de la situacin de salud y que sin duda no son el nico
medio para mejorar la situacin de salud. En tanto se suponga que el acceso a los
servicios es un medio para metas ms elevadas, como mejor el estado de salud o lograr
mejores oportunidades en la vida, ser una medida limitada del grado de equidad en
salud. Muchos otros sectores y aspectos de la vida afectan el estado de salud, incluyendo

5
las condiciones de vida, las condiciones de trabajo, los temas ambientales como la calidad
del aire, el nivel de educacin y el acceso a la participacin cultural, social y poltica.

Al limitar nuestra evaluacin de la equidad de salud al acceso a los servicios de

atencin en salud, pasamos por alto la importancia de otros sectores para determinar la
salud y excluimos eficazmente su incorporacin en una estrategia de equidad. Tal
enfoque tiende a valorar estos servicios para su propio beneficio en lugar de recalcar la
funcin de los servicios de salud como uno de los muchos insumos para la salud.

Si por otro lado el concepto de equidad de salud se ampla para incluir las
disparidades en los resultados de salud, se hace necesario medir la situacin de salud
directamente (en lugar de usar un sustituto menos til, como es el acceso a los servicios)
e incorporar el anlisis del acceso a otros servicios bsicos y el grado de satisfaccin de
otras necesidades bsicas. La expansin de un enfoque de servicios de salud hacia un
enfoque de resultados de salud implica reconocer que la gente no se enferma
aleatoriamente, sino con relacin a sus contextos de vida, trabajo, ambiente, sociales y
polticos as como con respecto a los factores biolgicos y ambientales que estn
distribuidos en forma desigual en la poblacin. Este concepto ms amplio es tambin
mucho ms conducente a considerar el mejoramiento de la situacin de salud como parte
de la mbito mayor del desarrollo humano.

4. Equidad en los resultados de salud: Qu es lo justo?

El gobierno del Reino Unido ha asumido la postura poltica de que todas las
diferencias en salud entre los grupos ms favorecidos y los menos desfavorecidos en los
diferentes grupos socioeconmicos constituyen inequidades en salud, basado en el
amplio concepto de equidad en salud desarrollado por Margaret Whitehead y adoptado
por EURO/OMS.

Whitehead define las inequidades en salud como las diferencias en salud que
no solo son innecesarias y evitables sino que, adems, se consideran incorrectas e
injustas.

Si esta fuera la definicin completa, las personas de las ms diversas perspectivas

de vida y diferentes ideologas polticas podran aceptarla en principio, y en ese caso sera
de utilidad para, en un foro poltico ms amplio, generar un consenso de trabajo sobre el
tema. No obstante, esto implica lograr un acuerdo sobre dos parmetros potencialmente
polmicos, es decir, determinar que es innecesario e incorrecto frente a lo que es
inevitable e ineludible.

6
 Whitehead pasa a especificar que existen siete determinantes de disparidades en
salud que pueden ser identificadas:

1. Variacin biolgica natural

2. Comportamiento perjudicial para la salud que se elija libremente (deportes,

pasatiempos, abuso de sustancias)

3. Ventaja transitoria en condiciones de salud de un grupo sobre el otro causado

por la adopcin temprana de una conducta que mejora la salud, siempre y
cuando los otros grupos tengan iguales medios para adoptarla en poco tiempo.

4. Comportamiento perjudicial para la salud en el cual la libertad de escogencia o

el grado de preferencia est severamente restringido.

5. Exposicin a condiciones de vida y de trabajo insalubres y estresantes

6. Acceso inadecuado a la salud esencial y a otros servicios bsicos

7. Seleccin natural o movilidad social relacionada con la salud (descenso en la

escala socioeconmica de la gente enferma).

Las disparidades de salud determinadas por las tres primeras categoras no se

consideraran incorrectas ni injustas, mientras las cuatro ltimas seran consideradas por
muchos como evitables y las diferencias en salud resultantes como injustas.

Aunque la definicin de Whitehead incluye el acceso adecuado a los servicios de

salud como una condicin de justicia, se extiende mucho ms all de la norma procesal
relacionada con acceso a los servicios fijada por Aday hacia un conjunto ms amplio de
condiciones que pueden afectar la salud y establecer una ventaja de salud de un grupo
sobre otro. Es un concepto robusto de equidad, que abarca una variedad de situaciones
incluyendo resultados, exposiciones, riesgos, condiciones de vida y movilidad social.

5. La responsabilidad de la prueba y criterios de la equidad de salud

La responsabilidad de la prueba est en demostrar que una situacin dada es
injustamente desigual, y se requiere construir una argumentacin social que justifique
cambiar algn aspecto del orden establecido y modificar la asignacin de los recursos
pblicos en intervenciones que pueden corregir la disparidad percibida. Para hacer este
reclamo se le debe brindar un significado contextual y concreto a las definiciones
operacionales de la equidad, a fin de determinar en que casos se aplicara este juicio.

7
Estos significados estn reflejados en los siguientes criterios tradicionales que se han
establecido.

Para establecer que una situacin es injustamente desigual, las diferencias en la

distribucin de un bien, as como de los recursos de salud o de otros determinantes de la
situacin de la salud, deben satisfacer cada uno de los siguiente criterios:

Las diferencias en la distribucin deben ser evitables,

no deben reflejar una opcin libremente escogida y

el reclamo debe vincular la distribucin a un agente responsable.

Como demandantes, debemos poder argumentar en que forma estos criterios se

relacionan con determinados reclamos de inequidad.

Aunque estos criterios podran ser aplicados ya sea a las distribuciones

individuales o a las distribuciones sociales, sus implicaciones seran diferentes para cada
una. Para el desarrollo de polticas, estamos preocupados con la distribucin social y por
consiguiente, la interpretacin de cada uno de estos criterios se relacionar no a los
juicios de equidad de la situacin de una persona en particular, sino a las tendencias en la
salud de la poblacin y sus subgrupos. Algunos podran argumentar que las distribuciones
son polticamente necesariasque no se podra generar apoyo suficiente para una
redistribucin. Pero la voluntad poltica debe ser guiada por la justicia, y no ser un
obstculo a la misma. Si falta la voluntad poltica pero los criterios de equidad estn
presentes, la movilizacin de la sociedad civil para crear la presin poltica necesaria para
el cambio se convierte en una demanda tcnica.

Evitabilidad

La evitabilidad es un criterio clave para la equidad, porque si una distribucin no

es evitable, no puede ser interpretada como injusta en un sentido social. Se puede tener la
nocin de la injusticia universal de la viday aun la voluntad de intervenir para cambiar
ciertas situaciones, pero hacer una afirmacin social referente a la equidad es un asunto
muy diferente dado que en sta se requiere una accin, mientras que la anterior puede ser
sencillamente el reconocimiento de una situacin de infortunio o mala suerte.

Una propuesta de redistribucin, bien sea de servicios de salud o de macro-

determinantes de la salud, debe mostrar que la distribucin actual es evitable en varios
sentidos.

Tcnicamente evitable, en el entendido que el actual

conocimiento cientfico y organizacional proporciona la solucin para una
intervencin exitosa;

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 Econmicamente evitable, dado que existen recursos suficientes
o bien dentro del sector pblico o en la sociedad en general para satisfacer
las necesarias condiciones; y

Moralmente evitable, porque la redistribucin propuesta no

infringira algn otro bien mayor ni violara otro aspecto de la justicia.

Las subcategoras de evitabilidad son sumamente pertinentes para los reclamos de

inequidades de salud socioeconmicas. Sin duda hay casos individuales de diferencias en
salud tcnicamente inevitables, como en el caso de los daos a la salud vinculados a
variaciones genticas u otras de origen biolgico. Pero a menos que se den razones para
creer lo contrario, no esperaramos que esas ocurrencias siguieran un patrn de
distribucin diferenciado por grupos socioeconmicos. Se elimina de esa forma una
fuente de disparidades de salud tcnicamente inevitables y se fortalece el reclamo de
que las distribuciones desiguales y estructuradas de salud pueden constituir inequidades.
Asumiendo que las diferencias en salud relacionadas genticamente no se usan para
categorizar los grupos, la norma de salud del grupo de los ms favorecidos es un
indicador del nivel de salud tcnicamente factible. O sea, en trminos tcnicos, no hay
razn por la cual todos los grupos no puedan lograr niveles de salud similares a los del
grupo de mayor nivel social y econmico.

Sin embargo, el costo de instituir estndares fijados por los grupos ms

favorecidos podra ser prohibitivamente alto, por lo menos ms all de un cierto nivel
aceptable de salud. Los decrecientes mrgenes de utilidad ciertamente no son argumento
vlido en contra de alguna redistribucin o inversin, pero pueden sealar un lmite a lo
que pudiera ser financieramente posible para reducir las disparidades en salud, dada la
restriccin de recursos. Por consiguiente, tales estudios de disparidades y costos podran
contribuir significativamente a mejorar la comprensin del grado de evitabilidad
financiera, y por consiguiente, a identificar diferencias que puedan ser razonables y
justas, aun si se prueba que la igualdad absoluta es posible. Finalmente, la evaluacin de
la factibilidad financiera y el efecto de la redistribucin de recursos no debe limitarse a
los niveles actuales de gasto pblico, sino que necesariamente ha de incluir una
evaluacin econmica de la disponibilidad de recursos totales y potenciales de la base
fiscal, ya que la cuestin es determinar si los recursos financieros requeridos existen en
un nivel macroeconmico y no slo dentro de los confines institucionales del sector
salud.

Llegado a un determinado punto, podemos establecer que un nivel dado de

redistribucin es tcnico y econmicamente factible, pero que su implementacin
incidira en otros valores sociales en la medida en que la redistribucin misma se tornara
injusta, ya sea por restringir severamente las libertades cvicas o por priorizar la salud en
detrimento injustificado de otros bienes sociales. Por consiguiente los anlisis deben
incluir no solo los estudios de mrgenes decrecientes de utilidades, sino tambin el mayor
efecto social de tales redistribuciones.

9
 Hipotticamente, si para un determinado pas resolviramos que podramos
reducir las disparidades de la mortalidad infantil, la mortalidad materna y las
enfermedades transmisibles a un rango aceptable al instituir tasas tributarias del 90%,
podramos anticipar que las libertades personales se comprometeran a tal grado por
causa de esta medida, que las injusticias sociales creadas excederan aquellas causadas
por altas disparidades de salud. Si completramos la tarea reasignando el gasto pblico al
sector salud y eliminando prcticamente otros importantes programas nacionales,
podramos encontrarnos no slo con injusticias ms grandes que las disparidades en
salud, sino que las acciones pudieran resultar contraproducentes si otros intervenciones
bsicas para el desarrollo humano, tales como la educacin o la proteccin del medio
ambiente resultaran afectados.

Si el argumento de que las disparidades existentes pueden responder a cada uno

de estos pruebas se resuelve en forma afirmativa, se habr tenido xito en establecer que
tales disparidades son realmente evitables, lo cual es quizs el criterio ms difcil de
asegurar.

Eleccin

La eleccin es sumamente pertinente en la interpretacin de la justicia en salud, a

fin de conservar el respeto a la autonoma individual. Por consiguiente las conductas de
salud, en contraposicin con los resultados de salud, son un mejor indicador de los
posibles problemas de la eleccin. Aplicar la eleccin como un criterio podra variar
desde el caso de una persona que elige 1) ocuparse de una actividad, a 2) comprar un
producto, a 3) priorizar las necesidades. Se espera que si reciben suficiente informacin y
oportunidad la gente optar por actividades y comportamientos que aumentarn su salud.
Sin embargo, este no es siempre el caso, y la justificacin de intervenciones para
aumentar la salud puede verse limitada por la preocupacin por el respeto a la autonoma
y la preservacin de las libertades civiles.

La libre eleccin puede, en realidad, crear diferencias aceptables en la salud

"individual", ya que algunas personas pueden a veces elegir conductas que conducen a los
peores resultados de salud. Si esta eleccin se hace bajo condiciones perfectas, o al menos
razonablemente altas, de preferencia, incluida la informacin adecuada y la libre
voluntad, los reclamos de injusticia sern ms difciles de hacer.

Sin embargo, especialmente en el contexto de los anlisis basados en la poblacin,

la proteccin de la autonoma y la promocin de la salud a menudo son metas
complementarias en vez de intereses competitivos. Mientras que los individuos puedan
elegir libremente basados en sus propios deseos o necesidades particulares, no esperemos
ver patrones fijos de tal comportamiento estratificado en grupos socioeconmicos a
menos que se presente una correlacin adicional que explique la concentracin de
comportamientos de riesgo.

El caso de las inequidades socioeconmicas en salud se erige sobre la presuncin

de que los grupos de poblacin no elegiran libremente un bajo nivel de salud. De hecho,

10
los estudios han revelado que los comportamientos de salud generalmente no varan
significativamente entre grupos poblacionales y cuando lo hacen, como en el caso de los
regmenes alimentarios altos en grasa o el tabaquismo que se dan entre algunos grupos
minoritarios en los Estados Unidos, o pobres urbanos en Amrica Latina y el Caribe, se
puede ver que la cultura y la falta de informacin de salud claramente debilitan el rol de
la libre eleccin. An ms, cuando los comportamientos de salud se controlan en razn de
los ingresos, se disuelven las diferencias entre los grupos, y generalmente no se considera
que el nivel de ingreso sea una categora socioeconmica elegida. En consecuencia, la
eleccin como justificacin por las disparidades en salud tiende a desaparecer en los
estudios de poblacin.

Por consiguiente, cuando se constata un patrn desigual de distribucin, es

razonable creer que la situacin responde a una de un bajo nivel de discrecin en la
eleccin o escogimiento de tales conductas o decisiones. La investigacin sobre la
causalidad, ya sea a travs de las ciencias fsicas o sociales, puede apoyar el argumento de
que la libertad de eleccin es limitada.

Los adversarios de la redistribucin a veces tratan de limitar la variedad de retos

que enfrenta la eleccin apoyndose en que la existencia de la libertad formal de eleccin
econmica, al priorizar la adquisicin de ciertos bienes por encima de otros o, de en las
interpretaciones procesales del derecho legal (en el caso de programas pblicos), como
condicin suficiente para establecer la libre eleccin. Tales conclusiones generalmente se
basan en la suposicin de que existe igual oportunidad para todas las personas dentro de
una sociedad, al menos hasta un cierto nivel aceptable, aunque no siempre se detiene en
analizar las condiciones de igualdad de oportunidad o en demostrar en forma prctica de
que tal oportunidad existe. Segn este argumento, el hecho que los pobres no protejan su
salud, por ejemplo, se debe a su propia negligencia, o a la situacin de vida en que se
han colocado (por ejemplo elegir" trabajar en una fbrica peligrosa), en vez de ser una
manifestacin de una desventaja social, econmica, o poltica sobre la cual carecen de
control.

Algunos podran alegar que los pobres u otros grupos vulnerables eligen la mala
salud, especialmente por su comportamiento al no buscar atencin de salud cuando se
enferman. Sin embargo, las prioridades que intervienen para impedir el uso de la atencin
son a menudo no solo igualmente bsicas y necesarias para la supervivencia sino que
tambin contribuyen de otra forma a la salud de la familia, como cuando los recursos
financieros se usan para adquirir alimentos, apoyar la supervivencia del negocio familiar,
o aun ahorrar dinero para comprar material de plomera o de vivienda.

Tales reflexiones se enriquecen con la fusin del proceso de la toma de

decisiones, que puede incluir priorizar ciertas necesidades sobre otras necesidades, con
un significado ms rico de libre eleccin. An ms, si podemos demostrar que la salud
est altamente vinculada a otros sectores sociales, el argumento de que los pobres pueden
elegir" invertir en salud al priorizar econmicamente los servicios de atencin de salud
sobre, digamos, vivienda o nutricin, pierde peso ya que las reas se interrelacionan y esa

11
eleccin sencillamente se convierte en una decisin, con poco significado real en
funcin de mejorar el bienestar.

En el caso del acceso a los servicios de salud, los partidarios de la redistribucin

de recursos han tenido xito en ampliar la estrecha, pero comnmente usada
interpretacin de la "eleccin" como un derecho legal de utilizar los recursos para incluir
aspectos ms arraigados en la vida social que se necesitan para acceder a los recursos de
salud, tales como los servicios de apoyo incluyendo el transporte. Reconocer el contexto
social de una situacin demuestra como pueden frustrarse las verdaderas elecciones por
las realidades de la vida cotidiana de la gente. La eliminacin de esas barreras realmente
mejora la autonoma individual en un sentido importante, en lugar de apartarse de ella.

El transporte es solo una de las muchas barreras a la libertad de eleccin. Mientras

que los individuos a menudo toman decisiones acerca de su propia salud, tambin en
grupos se toman decisiones a niveles nacional, comunitario y familiar. En una
democracia, este argumento puede utilizarse contra los polticamente marginados o las
minoras para afirmar que la mayora de todos los ciudadanos ha aceptado ciertas
condiciones y por consiguiente ha elegido tales condiciones.

El reconocimiento de los macro-determinantes de la salud, incluyendo los factores

sociales y econmicos que influyen en el estado de salud, ha ampliado enormemente el
significado social de los recursos de salud y en consecuencia ha ampliado la lista de los
recursos pertinentes involucrados en la eleccin. La falta de acceso a la educacin y el
acceso a la informacin, por ejemplo, puede fundamentar un reclamo de inequidad en
salud relacionado con la eleccin. Aunque son ms difciles de demostrar empricamente,
los problemas psicolgicos tambin son bsicos para la concepcin de la eleccin. Se
hace muy importante identificar los elementos de control e influencia social, el sitio del
control real y el percibido, y las implicaciones ms graves de ciertas elecciones
relacionadas con la salud en la vida de una persona para establecer que la eleccin es ms
limitada de lo que podra parecer.

Agencia

El tercer criterio para establecer que una inequidad existe es que el reclamo sea
vinculado a un Agente Responsable. Para esta determinacin, cualquiera de los dos
significados de responsable puede usarse. Podemos establecer que hay una entidad
culpable que caus daos directos o indirectos, como podramos aplicar en el caso de
daos a la salud debidos al deterioro ambiental o a riesgos ocupacionales. Una de las
dificultades que identifican y que establecen el agente culpable es que la culpabilidad
puede ocultarse. La externalizacin de los daos a la salud por parte de las empresas
primero tendra que ser reconocida, luego detectada. A falta de estudios empricos que
vinculen los problemas a sus fuentes, nuestra capacidad de percibir la culpabilidad de un
agente en particular se ver limitada, aun si existiera una relacin de causa/efecto muy
directa. Es ms, con relacin a las disparidades socioeconmicas en salud, las instancias
discretas de culpabilidad son menos pertinentes que los patrones sistemticos ms

12
grandes de daos que se generaran a travs de las respuestas a las polticas, o a su
ausencia, lo que nos lleva al segundo sentido de responsable.

En forma alternativa podramos identificar si existe una entidad responsable, con

capacidad y mandato para rectificar la distribucin injusta. En el caso de la equidad de
salud, los reclamos a menudo se centran en la responsabilidad del Estado de asegurar
ciertos derechos o proporcionar una cierta cantidad de proteccin a todos los ciudadanos,
lo que justifica la intervencin estatal. La constatacin de la existencia de regulaciones
gubernamentales dbiles o inoperantes, o del concurso gubernamental en acciones que
exacerban los daos a la salud, es una afirmacin que conlleva particular fuerza. Aunque
el gobierno pudiera no ser responsable por la creacin de una situacin que daa la salud,
una vez que el tema haya sido discutido pblicamente, la falta de respuesta por parte del
Estado debe interpretarse como una decisin que afecta al pblico ante el cual, como una
institucin con vocacin y mandato de ejercer la justicia, debe ser responsable. El nivel
de la gobernabilidad entonces, tambin afectar las percepciones de responsabilidad (y
capacidad de respuesta) del gobierno.

El espectro de las disparidades

Si cualquiera de estos criterios no estuviera presente, o lo estuviera dbilmente, el

argumento de que una disparidad es una inequidad pierde fuerza. Adems de la
comprobacin emprica de que las desigualdades en la situacin de salud o el acceso a los
recursos existen, la investigacin emprica puede ayudar a demostrar si estos criterios se
aplican, fortaleciendo enormemente as el reclamo poltico de que tambin existen
inequidades. Dado que el conocimiento cientfico aumenta constantemente, nuestra
interpretacin acerca de la aplicacin de los criterios a problemas especficos tambin
cambia con el transcurso del tiempo. Por ejemplo con relacin a la libre eleccin, el
alcoholismo y el tabaquismo ya no se perciben tanto como elecciones de modo de vida
como lo fueron alguna vez debido, a la creciente evidencia acerca de la naturaleza
biolgica de la adiccin. La investigacin en ciencias sociales tambin contribuye a
modificar las interpretaciones, como cuando asistimos al efecto que tiene la publicidad
proyectada sobre el consumo de alcohol y las tasas de tabaquismo.

Cuando hacemos la afirmacin de que las diferencias en salud son injustas, la

fuerza de la evidencia o el argumento, segn los criterios anteriores, determinar el nivel
de la inequidad. Esto se puede ver como una escala, con cada uno de los criterios
moviendo nuestra evaluacin de la situacin acercndonos ms bien sea al infortunio o
a la inequidad.

Infortunio --------------------------- Inequidades

(Diferencias justas) (Diferencias injustas)

--------------Diferencias evitables--------------
---------------Diferencias elegidas----------------

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 ---------------Agente responsable-----------------

En realidad, debemos estar dispuestos a reconocer algunas diferencias como

diferencias justas; de otro modo, los criterios no tendran significado. Los defectos
genticos congnitos y las defunciones debidas a vejez pueden ser muy desafortunados,
pero no necesariamente injustos aunque poco pudiera haberse hecho para prevenirlos, o
sea, no eran evitables. Por consiguiente, tambin ser importante para un anlisis claro
identificar aquellas diferencias que no encajan dentro de los criterios.

6. Conclusin
Un enfoque guiado por la equidad en la formulacin de polticas de salud implica
una visin amplia de los determinantes de salud de la poblacin.

En primer lugar, es necesario considerar la ms amplia accin poltica requerida

para promover la equidad en salud. En segundo trmino, la preocupacin por la equidad
tambin conduce a metas polticas ms amplias a proseguirse a travs de la propia poltica
de salud. Finalmente, la bsqueda de la equidad est necesariamente vinculada al tema de
la gobernabilidad y a los procedimientos de toma de decisiones y, en la medida en que
estos lo permitan, a la amplia representacin y ejercicio eficaz elegidos por todos los
grupos sociales y los miembros de la sociedad.

Estas ideas fueron resumidas por el DR. George Alleyne , Director de la

Organizacion Panamericana de la Salud (OPS/OMS) de la siguiente forma:

La equidad se refiere a diferencias que son innecesarias o reducibles

y son incorrectas e injustas. El concepto de la justicia incluye obviamente un
juicio moral y es, por consiguiente, intrnsecamente difcil. Al igual que con los
resultados de salud, de la misma manera las inequidades en los factores
determinantes de la salud son aquellas que no deberan existir. Cada persona
debe, en funcin de la equidad, tener la oportunidad de acceder a aquellas
medidas sanitarias y sociales necesarias para proteger, promover y mantener
o recuperar la salud.

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