MNHCMVNCB

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/20202
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : 1 April 2009 s/d 30 September 2011
JABATAN :
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP YULI DIANA
3 Nomor Seri Karpeg K.015127
4 Tempat dan tanggal lahir Rhieg Mancang, 7 Juli 1974
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT
7 Pendidikan Sekolah Kebidanan
8 Jabatan Perwat Pelaksanan Lanjutan
9 Masa kerja Golongan Lama : Tahun Bulan
Baru ; Tahun Bulan
10 Unit kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar.
1. Sarjana Muda/Akademi/D.III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0.050 0.050
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.060 0.060
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada 0.000 0.000
keluarga. 0.050 0.050
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.070 0.070
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.066 0.066
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.210 0.210
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.308 0.308
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.138 0.138
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.224 0.224
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 0.250 0.250
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 0.360 0.360
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 0.200 0.200
14. Melaksanakan tugas limpah 0.025 0.025
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.250 0.250
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 0.050 0.050
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 3.750 3.750
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1.000 1.000
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 0.360 0.360
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 0.600 0.600
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
Page 1
D. Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1.000 1.000
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1.500 1.500
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 0.500 0.500
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.050 0.050
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 0.250 0.250
menjadi Anggota Tim :
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan/kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasi-
kan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
6. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.
7. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipblikasikan :
secara nasional.
8. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
9. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
D. Membuat pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan.
10. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
11. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA : 11.321 11.321
V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.
a. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
b. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
c. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 0.350 0.350
Page 2
3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawtan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperawatan/kesehatan
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1.000 1.000
6. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh ) tahun.
b. 20 ( dua puluh ) tahun.
c. 10 ( sepuluh ) tahun.
7. Berperan serta dalam delegaasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/
lahan praktek.
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
9. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon Perawat /Kesehatan/Bidan.
10. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
11. Memperoleh ijazah/gelar kesarjaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya.
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.350 1.350
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 203.433 12.671 216.104
PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

1.
2
JUMLAH KESELURUHAN
VI. Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
7. Potocopy serifikat/karya tulis/makalah/terjemahan/ juknis/protap/surat keterangan
Banda Aceh, 12 JULI 2007

Kepala Puskesmas Banda Raya
Kota Banda Aceh
(dr. SORAIYA)
NIP : 140 363 528
VII Catatan Tim Penilai
tanggal, .
Ketua Tim Penilai
NIP.
VIII Catatan Pejabat Penilai

tanggal, .
Pejabat Penilai
NIP.
Page 3

Masa Penilaian : 1 JULI 200 s/d 31 DESEMBER 200
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis kelamin
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT
7 Pendidikan
8 Jabatan
9 Masa kerja Golongan Lama : Tahun Bulan
Baru ; Tahun Bulan
10 Unit kerja
PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
kelompok 0.050 0.04 0.090
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.060 0.110 0.170
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada 0.000 0.000 0.000
keluarga. 0.050 0.044 0.094
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.070 0.084 0.154
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.066 0.066 0.132
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.210 0.210 0.420
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.308 0.308 0.616
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.138 0.066 0.204
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.224 0.168 0.392
kepada kelompok. 0.250 0.250 0.500
pertolongan khusus. 0.360 0.360 0.720
operasi besar. 0.200 0.200 0.400
14. Melaksanakan tugas limpah 0.025 0.025 0.050
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada 0.000
keluarga. 0.250 0.250 0.500
sederhana pada individu.
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 3.750 3.750 7.500
inap Puskesmas 1.000 1.000 2.000
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 0.360 0.360 0.720
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 0.600 0.600 1.200
Puskesmas perawatan
Page 4
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1.000 1.000 2.000
sepi pasien
di lapangan
kanker, YPAC, Olah Raga dll )
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan
menjadi Ketua Tim :
secara nasional.
secara nasional.
secara nasional.
keperawatan.
keperawatan.
secara nasional.
penerbitan.
keperawatan.
JUMLAH UNSUR UTAMA : 11.321 8.891 20.212
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 0.350 0.35 0.700
Page 5
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta 1.000 1.000 2.000
Karya Satya :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
lahan praktek.
tugas pokoknya.
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.350 1.350 2.700

1.
2
JUMLAH KESELURUHAN
Banda Aceh, 15 Januari 2008

Kota Banda Aceh
(dr. SORAIYA)
NIP : 140 363 528
tanggal, .
Ketua Tim Penilai
NIP.

tanggal, .
Pejabat Penilai
NIP.
Page 6

Masa Penilaian : 1 JANUARI 2007 s/d 30 JUNI 2007
1 Nama YUSDIANA
2 NIP 140 187 347
3 Nomor Seri Karpeg E 443697
4 Tempat dan tanggal lahir Seunebok Aceh, Thn. 1963
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I, III/b, 1 April 2005
7 Pendidikan Pekaria Kesehatan
8 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja Golongan Lama : 01-04-2005 14 Tahun 1 Bulan
Baru ; 01-10-2009 17 Tahun 7 Bulan
10 Unit kerja Puskesmas Dewantara Kab. Aceh Utara
PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
kelompok 0.090 0.03 0.120
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.094 0.044 0.138
operasi besar. 0.400 0.200 0.600
keluarga. 0.500 0.250 0.750
sederhana pada individu.
Puskesmas perawatan
Page 7
sepi pasien
di lapangan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 0.000 2.000 2.000
lapangan 0.000 0.750 0.750
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.000 0.075 0.075
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 0.000 0.500 0.500
secara nasional.
secara nasional.
secara nasional.
keperawatan.
keperawatan.
secara nasional.
penerbitan.
keperawatan.
JUMLAH UNSUR UTAMA :

1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 0.700 0.35 1.050
Page 8
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta 2.000 2.000
Karya Satya :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
lahan praktek.
tugas pokoknya.
c. Diploma II

1.
2
JUMLAH KESELURUHAN
Lhoksemawe, 8 JULI 2007

Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara
( dr. MUCHLIS YAZID )

NIP. : 390 021 444
tanggal, .
Ketua Tim Penilai
NIP.

tanggal, .
Pejabat Penilai
NIP.
Page 9

1 Nama YUSDIANA
2 NIP 140 187 347
PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
kelompok 0.120 0.03 0.150
keluarga. 0.138 0.084 0.222
operasi besar. 0.600 0.200 0.800
keluarga. 0.750 0.250 1.000
sederhana pada individu. 0.000 0.050 0.050
Puskesmas perawatan
Page 10
sepi pasien
di lapangan
lapangan 0.750 0.500 1.250
menjadi Ketua Tim :
secara nasional.
secara nasional.
secara nasional.
keperawatan.
keperawatan.
secara nasional.
penerbitan.
keperawatan.

1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
1. Pengurus aktif
Page 11
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta 2.000 1.000 3.000
Karya Satya :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
lahan praktek.
tugas pokoknya.
c. Diploma II

1.
2
JUMLAH KESELURUHAN
Lhoksemawe, 9 Januari 2008


NIP. : 390 021 444
tanggal, .
Ketua Tim Penilai
NIP.

tanggal, .
Pejabat Penilai
NIP.
Page 12

Masa Penilaian : 1 JANUARI 2008 s/d 30 JUNI 2008
1 Nama YUSDIANA
2 NIP 140 187 347
PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
kelompok 0.150 0.050 0.200
keluarga. 0.222 0.050 0.272
operasi besar. 0.800 0.200 1.000
keluarga. 1.000 0.250 1.250
Puskesmas perawatan
Page 13
sepi pasien
di lapangan
lapangan 1.250 0.500 1.750
menjadi Ketua Tim :
secara nasional.
secara nasional.
secara nasional.
keperawatan.
keperawatan.
secara nasional.
penerbitan.
keperawatan.

1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 1.050 0.350 1.400
Page 14
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta
Karya Satya :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
lahan praktek.
tugas pokoknya.
c. Diploma II

1.
2
JUMLAH KESELURUHAN


NIP. : 390 021 444
tanggal, .
Ketua Tim Penilai
NIP.

tanggal, .
Pejabat Penilai
NIP.
Page 15

1 Nama YUSDIANA
2 NIP 140 187 347
PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
kelompok 0.200 0.05 0.250
keluarga. 0.272 0.046 0.318
operasi besar. 1.000 0.200 1.200
keluarga. 1.250 0.250 1.500
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan 0.000 0.000 0.000
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat 0.000 0.000 0.000
Puskesmas perawatan
Page 16
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi
sepi pasien
di lapangan
lapangan 1.750 0.750 2.500
menjadi Ketua Tim :
secara nasional.
secara nasional.
secara nasional.
keperawatan.
keperawatan.
secara nasional.
penerbitan.
keperawatan.

1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
1. Pengurus aktif
Page 17
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta 0.000 1.000 1.000
Karya Satya :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
lahan praktek.
tugas pokoknya.
c. Diploma II

1.
2
JUMLAH KESELURUHAN
Lhoksemawe, 15 Januari 2009


NIP. : 390 021 444
tanggal, .
Ketua Tim Penilai
NIP.

tanggal, .
Pejabat Penilai
NIP.
Page 18
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan :

SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
kelompok 0.01 5 0.050
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.005 12 0.060
keluarga. 0.002 25 0.050
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.002 35 0.070
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 22 0.066
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 42 0.210
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 44 0.308
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.003 46 0.138
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.004 56 0.224
kepada kelompok. 0.01 25 0.250
pertolongan khusus. 0.03 12 0.360
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang 0.015 0.000
operasi besar. 0.008 25 0.200
14. Melaksanakan tugas limpah 0.001 25 0.025
keluarga. 0.01 25 0.250
sederhana pada individu. 0.002 25 0.050
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit. 0.4
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit. 0.75
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 0.75 5 3.750
inap Puskesmas 0.25 4 1.000
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit 0.03
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS 0.05
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS 0.02
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 0.03 12 0.360
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 0.05 12 0.600
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di 0.02
Puskesmas perawatan
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil 2
mempunyai resiko tinggi 1
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 0.25 4 1.000
sepi pasien 0.1
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
di lapangan 0.5
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 0.5 3 1.500
lapangan 0.25 2 0.500
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.025 2 0.050
menjadi Ketua Tim : 0.5
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 0.25 1 0.250
Jumlah Unsur Pelayanan Keperawatan dan Pengabdian 11.321

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Banda Aceh, 5 Juli 2007
Kota Banda Aceh
(dr. SORAIYA)
Page 19
NIP : 140 363 528
Page 20
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

1 2 3 4 5 6 7
kelompok 0.01 4 0.040
keluarga. 0.002 22 0.044
keluarga. 0.01 25 0.250
Puskesmas perawatan
sepi pasien 0.1
di lapangan 0.5
lapangan 0.25 3 0.750

Kota Banda Aceh
(dr. SORAIYA)
Page 21
NIP : 140 363 528
Page 22
Nama : dr. MUCHLIS YAZID
NIP : 390 021 444
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk, I , III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Dewantara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan : 1 Januari 2007 S/D 30 Juni 2007
1 2 3 4 5 6 7
kelompok 0.01 3 0.030
keluarga. 0.002 22 0.044
keluarga. 0.01 25 0.250
Puskesmas perawatan
sepi pasien 0.1
di lapangan 0.5
lapangan 0.25 3 0.750


NIP. : 390 021 444
Page 23
NIP : 390 021 444
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan : 1 JULI 2007 S/D 31 DESEMBER 2007
1 2 3 4 5 6 7
kelompok 0.01 3 0.030
keluarga. 0.002 42 0.084
keluarga. 0.01 25 0.250
Puskesmas perawatan
sepi pasien 0.1
di lapangan 0.5
lapangan 0.25 2 0.500


NIP. : 390 021 444
Page 24
NIP : 390 021 444
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
1 2 3 4 5 6 7
kelompok 0.01 5 0.050
keluarga. 0.002 25 0.050
keluarga. 0.01 25 0.250
Puskesmas perawatan
sepi pasien 0.1
di lapangan 0.5
lapangan 0.25 2 0.500


NIP. : 390 021 444
Page 25
NIP : 390 021 444
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
1 2 3 4 5 6 7
kelompok 0.01 5 0.050
keluarga. 0.002 23 0.046
keluarga. 0.01 25 0.250
Puskesmas perawatan
sepi pasien 0.1
di lapangan 0.5
lapangan 0.25 3 0.750


NIP. : 390 021 444
Page 26
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : KP. 04.04.1.2. 02345
TENTANG
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : Oktober 2002 s/d Juni 2005
I K E T E R AN G A N PERORANGAN
1. N a m a MURTINAH
2. Nomor Induk Pegawai 140 238 829
3. Nomor Seri Karpeg. E. 716924
4. Tempat / Tanggal lahir Karanganyar, 29 Januari 1965
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Penata Muda - III/a ( 1 April 2002 )
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan tertinggi Akper
8. Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan.
9. Unit kerja RSUP Fatmawati Depkes Jakarta.
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA
1. PAK SK Menkes No.Kp.04.01.2.1. 3670
Tanggal 31 Maret 2003 122.435
2. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh 0
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan 0
dan Latihan ( STTPL )
b. Pelayanan Keperawatan 0
c. Pengabdian pada masyarakat 0
d. Pengembangan Profesi 0
3. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan 0
JUMLAH 122.435
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 173.455

III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk diangkat dalam pangkat / jabatan tenaga Perawat
sebagai : Penata Muda Tk.I - Golongan Ruang III/b - Perawat Pelaksana Lanjutan.
Kepada Yth.
Sdri. Murtinah
pada RSUP Fatmawati Depkes
di
Jakarta
Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
2. Direkur Jenderal Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
3. Direktur RSUP Fatmawati di Jakarta.
4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
Contoh :
N REPUBLIK INDONESIA
1.2. 02345
N FUNGSIONAL PERAWAT
02 s/d Juni 2005
RORANGAN
nganyar, 29 Januari 1965

a Muda - III/a ( 1 April 2002 )
wat Pelaksana Lanjutan.

Fatmawati Depkes Jakarta.
BARU JUMLAH
0 122.435 PAK SK Menkes No. 04.01.2.1.3670

Tanggal 31 Desember 2003
0 0
0 0
47.520 47.520
0 0
0 0
3.500 3.500
51.020 173.455
173.455
dalam pangkat / jabatan tenaga Perawat
awat Pelaksana Lanjutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada Tanggal : 12 Juli 2005
a.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Biro Kepegawaian
Cap/Ttd.
Dr. Deddy Ruswendi, MPA

NIP. 140 073 066
Menkes No. 04.01.2.1.3670
31 Desember 2003
SEKRETARIAT TIM PENILAI DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE JAYA
PERTIMBANGAN TIM PENILAI

Nomor penilaian :.
Masa Penilaian :...
I KETETANGAN PERORANGAN
1. N a m a
2. NIP/ Kartu Pegawai
3. Tempat/Tanggal lahir
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT )
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan
7. Jabatan
8. Unit Kerja
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh ijazah/gelar Setuju/Tidak setuju
2. Diklat fungsional Kesehatan

dan mendapat Sertifikat /STTPL Setuju/Tidak setuju
b. Pelayanan Kesehatan Setuju/Tidak setuju
c. Pengabdian pada masyarakat Setuju/Tidak setuju
d. Pengembangan Profesi Setuju/Tidak setuju
2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pelayanan Kesehatan Setuju/Tidak setuju
III JUMLAH KESELURUHAN Setuju/Tidak setuju
Keterangan : Banda Aceh, ..
1. PAK Lama No. Tgl :.... TIM PENILAI ..
Masa penilaian PAK Lama ..... Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
Nilai AK PAK Lama ... :.
Penilaian AK.Baru .... :
Jumlah ....... :..
NIP.
2. Jumlah AK minimal untuk persyaratan
PENGANGKATAN/ KENAIKAN pangkat menjadi
. :.
3 PERTIMBANGAN TIM

.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN : 1 JANUARI 2007 - 30 JUNI 2007
N a m a : YULI DIANA Unit Organisasi : Puskesmas Meureudu

NIP : 19740707 200012 2 001 Kabupaten / Kota : Dinas Kesehatan Kab.Pidie Jaya
Jabatan : Perawat Pe Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c, 01-04-2007
SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
kelompok 1 1 1 1 1 5
diagnosa keperawatan pada keluarga 2 2 2 2 2 2 12
keluarga. 4 4 4 4 4 4 25
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 6 6 6 6 6 6 35
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 4 4 4 4 4 4 22
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 7 7 7 7 7 7 42
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 7 7 7 7 7 7 44
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 8 8 8 8 8 8 46
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 9 9 9 9 9 9 56
kepada kelompok. 4 4 4 4 4 4 25
pertolongan khusus. 2 2 2 2 2 2 12
operasi besar. 4 4 4 4 4 4 25
14. Melaksanakan tugas limpah 4 4 4 4 4 4 25
keluarga. 4 4 4 4 4 4 25
sederhana pada individu. 4 4 4 4 4 4 25
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 1 1 1 1 1 5
inap Puskesmas 1 1 1 1 4
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 2 2 2 2 2 2 12
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 2 2 2 2 2 2 12
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 1 1 1 4
sepi pasien
di lapangan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 1 1 3
lapangan 1 1 2
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 2
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 1 1
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Aanda Aceh, 7 JULI 2007

Kepala Puskesmas Banda Raya Banda Aceh, 7 JULI 2007
y AFNIDAR
NIP : 140 363 528 NIP: 140 251 220
Page 34
TAHUN : 1 JULI 2007 - 31 DESEMBER 2007
N a m a : AFNIDAR Unit Organisasi : Puskesmas Banda Raya

NIP : 140 251 220 Kabupaten / Kota : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Jabatan : Perawat Penyelia Propinsi : NAD

Juli Agst Sep Okt Nop Des
kelompok 1 1 1 1 4
diagnosa keperawatan pada keluarga 4 4 4 4 4 4 22
keluarga. 4 4 4 4 4 4 22
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 4 4 4 4 4 4 22
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 4 4 4 4 4 4 22
kepada kelompok. 4 4 4 4 4 4 25
pertolongan khusus. 2 2 2 2 2 2 12
operasi besar. 4 4 4 4 4 4 25
14. Melaksanakan tugas limpah 4 4 4 4 4 4 25
keluarga. 4 4 4 4 4 4 25
sederhana pada individu. 4 4 4 4 4 4 25
sebagai penanggung jawab Puskesmas.
Puskesmas perawatan
sepi pasien
di lapangan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 1 1 1 4
lapangan 1 1 1 3
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 1 1 2
a
II UNSUR PENUNJANG
Aanda Aceh, 7 JULI 2007

Kepala Puskesmas Banda Raya Banda Aceh, 7 JANUARI 2008
(dr. SORAIYA) AFNIDAR

NIP : 140 363 528 NIP: 140 251 220
Page 35
TAHUN : JANUARI 2007 - JUNI 2007
: YUSDIANA Unit Organisasi : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara

: 140 181 247 Kabupaten / Kota : Kabupaten Aceh Utara
: Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005

kelompok 1 1 1 3
diagnosa keperawatan pada keluarga 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 15
keluarga. 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 22
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 42
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 22
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 42
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 44
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 46
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 9.3 9.3 9.3 9.3 9.3 9.3 56
kepada kelompok. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
pertolongan khusus. 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 12
operasi besar. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
14. Melaksanakan tugas limpah 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
keluarga. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
sederhana pada individu. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
inap Puskesmas 1 1 1 4
Puskesmas perawatan
sepi pasien
di lapangan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 1 1 1 4
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 0
lapangan 1 1 1 3
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 3
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 1 1 2
a
II UNSUR PENUNJANG
Lhokseumawe, 7 JULI 2007

Kepala Puskesmas Dewantara A. Utara Lhokseumawe 5 JULI 2007
(dr. MUCHLIS YAZID) YUSDIANA

NIP : 390 021 444 NIP: 140 181 247
Page 36
TAHUN : JULI 2007 - DESEMBER 2007
N a m a : YUSDIANA Unit Organisasi : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara

NIP : 140 181 247 Kabupaten / Kota : Kabupaten Aceh Utara
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : NAD

kelompok 1 1 1 3
keluarga. 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 42
kepada kelompok. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
operasi besar. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
keluarga. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
Puskesmas perawatan
sepi pasien
di lapangan
lapangan 1 1 2
menjadi Ketua Tim :
a
II UNSUR PENUNJANG
Lhokseumawe, 8 JANUARI 2008

Kepala Puskesmas Dewantara A. Utara Lhokseumawe, 6 JANUARI 2008

NIP : 390 021 444 NIP: 140 181 247
Page 37
TAHUN : JANUARI 2008 - JUNI 2008


kelompok 1 1 1 1 1 5
keluarga. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
kepada kelompok. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
operasi besar. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
keluarga. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 5
Puskesmas perawatan
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 1 1 4
sepi pasien
di lapangan
lapangan 1 1 2
menjadi Ketua Tim :
a
II UNSUR PENUNJANG
Lhokseumawe, 7 JULI 2008

Kepala Puskesmas Dewantara A. Utara Lhokseumawe 5 JULI 2008

NIP : 390 021 444 NIP: 140 181 247
Page 38
TAHUN : JULI 2008 - DESEMBER 2008


kelompok 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 5
keluarga. 3.8 3.8 3.8 3.8 3.8 3.8 23
kepada kelompok. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan 0
operasi besar. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
keluarga. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara 0
Puskesmas perawatan
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 1 1 4
sepi pasien
di lapangan
lapangan 1 1 3
menjadi Ketua Tim : 0
a
II UNSUR PENUNJANG
Lhokseumawe, 8 JANUARI 2009

Kepala Puskesmas Dewantara A. Utara Lhokseumawe, 6 JANUARI 2009

NIP : 390 021 444 NIP: 140 181 247
Page 39
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ..
N a m a : YULI DIANA Unit Kerja : Puskesmas Meureudu

NIP : 1974070 200012 2 001 Kabupaten : Dinas Kesehatan Kab.Pidie Jaya
Jabatan : Perawat Penyelia Propinsi : Aceh
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda III/a
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
kelompok 1 1
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1 2
keluarga. 1 1 1 1 4
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 6
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 4
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 7
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 7
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 8
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 9
kepada kelompok. 1 1 1 1 4
pertolongan khusus. 1 1 2
operasi besar. 1 1 1 1 4
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1 1 1 4
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada 0
keluarga. 1 1 1 1 4
sederhana pada individu. 1 1 1 1 4
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 1 1
Page 40
inap Puskesmas 1
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1 1 2
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1 2
Puskesmas perawatan
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 1
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan 1 1 1 1 1 1 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1 1 1 2 1
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1 1 1
menjadi Ketua Tim :
a
II UNSUR PENUNJANG
Parap atasan langsung
Meureudu, 1 Pebruari 20
YULI DIANA
NIP: 19740707 200012 2 001
Page 41
BULAN : ..
N a m a : YULI DIANA Unit Kerja : Puskesmas Meureudu

NIP : 19740707 200012 2 001 Kabupaten : Dinas Kesehatan Kab.Pidie Jaya
Jabatan : Perawat Pe Propinsi : Aceh
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda III/A
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
kelompok 1 1
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1 1 1 4
keluarga. 1 1 1 1 4
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1 1 1 1 1 1 1 7
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1 1 1 4
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 1 1 1 1 1 1 7
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 7
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 1 1 1 1 4
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 1 1 1 1 1 1 1 7
keluarga. 1 1 1 1 4
Page 42
inap Puskesmas 1 1
Puskesmas perawatan
sepi pasien
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan 1 1 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 1
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1 1
menjadi Ketua Tim :
a
II UNSUR PENUNJANG
Meureudu, ............ 2013
YULI DIANA
NIP: 19740404 200012 2 001
Page 43
BULAN : ..
N a m a : AFNIDAR Unit Kerj : Puskesmas Banda Raya

NIP : 140 251 220 Kabupat : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Jabatan : Perawat penyelia Propinsi : NAD
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
kelompok 1 1
keluarga. 1 1 1 1 4
keluarga. 1 1 1 1 4
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara 0
Page 44
inap Puskesmas 1
Puskesmas perawatan
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 0
sepi pasien
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
lapangan
menjadi Ketua Tim :
a
II UNSUR PENUNJANG
Banda Aceh, 1 Maret 2007
AFNIDAR
NIP: 140 251 220
Page 45
BULAN : ..

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
kelompok 1
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1 1 1
keluarga. 1 1 1 1
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1 1 1
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 1 1 1 1
kepada kelompok. 1 1 1 1
pertolongan khusus. 1 1
operasi besar. 1 1 1 1
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1 1 1
keluarga. 1 1 1 1
sederhana pada individu. 1 1 1 1
Page 46
inap Puskesmas 1
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1 1
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1
Puskesmas perawatan
sepi pasien
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
lapangan
menjadi Ketua Tim :
a
II UNSUR PENUNJANG
Banda Aceh, 3 September 2007
AFNIDAR
NIP: 140 251 220
Page 47
BULAN : ..

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
kelompok 0
diagnosa keperawatan pada keluarga 2
keluarga. 4
kepada kelompok. 4
pertolongan khusus. 2
operasi besar. 4
14. Melaksanakan tugas limpah 4
keluarga. 4
sederhana pada individu. 4
Page 48
inap Puskesmas
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 2
Puskesmas perawatan
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1 1 1 2 1 1
lapangan
menjadi Ketua Tim :
a
II UNSUR PENUNJANG
Banda Aceh, 2 April 2007
AFNIDAR
NIP: 140 251 220
Page 49
BULAN : ..

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
kelompok 1
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1 1 1
keluarga. 1 1 1 1
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1 1 1
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 1 1 1 1
keluarga. 1 1 1 1
Page 50
inap Puskesmas 1
Puskesmas perawatan
sepi pasien
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
lapangan
menjadi Ketua Tim :
a
II UNSUR PENUNJANG
Banda Aceh, 2 Oktober 2007
AFNIDAR
NIP: 140 251 220
Page 51
BULAN : ..

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
kelompok 1
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1
keluarga. 1 1 1 1
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II
keluarga. 1 1 1 1
Page 52
inap Puskesmas 1
Puskesmas perawatan
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi
sepi pasien
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
lapangan 1 2
menjadi Ketua Tim :
a
II UNSUR PENUNJANG
Banda Aceh, 2 Mai 2007
AFNIDAR
NIP: 140 251 220
Page 53
BULAN : ..

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
kelompok 1 0
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1 1 1 0
keluarga. 1 1 1 1 0
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1 1 1 1 1 1 1 0
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1 1 1 0
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 1 1 1 1 1 1 0
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 0
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 1 1 1 1 0
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 1 1 1 1 1 1 1 0
keluarga. 1 1 1 1 0
Page 54
inap Puskesmas 1 0
Puskesmas perawatan
sepi pasien
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
lapangan 1
menjadi Ketua Tim :
a
II UNSUR PENUNJANG
Banda Aceh, 2 November 2007
AFNIDAR
NIP: 140 251 220
Page 55
BULAN : ..

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
kelompok 1 1
keluarga. 1 1 1 1 4
keluarga. 1 1 1 1 4
Page 56
inap Puskesmas 1 1
Puskesmas perawatan
sepi pasien
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 1 1
lapangan 0
menjadi Ketua Tim :
a
II UNSUR PENUNJANG
Banda Aceh, 2 Juni 2007
AFNIDAR
NIP: 140 251 220
Page 57
BULAN : ..

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
kelompok 1
keluarga. 1 1 1 1
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II
keluarga. 1 1 1 1
Page 58
inap Puskesmas 1
Puskesmas perawatan
sepi pasien
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
lapangan
menjadi Ketua Tim :
a
II UNSUR PENUNJANG
Banda Aceh,3 Desember 2007
AFNIDAR
NIP: 140 251 220
Page 59
BULAN : ..

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
kelompok 1
keluarga.
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kepada kelompok. 1 1 1
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1
keluarga. 1 1 1 1
Page 60
inap Puskesmas
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di 1
Puskesmas perawatan
sepi pasien
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2
lapangan
menjadi Ketua Tim :
a
II UNSUR PENUNJANG
AFNIDAR
NIP: 140 251 220
Page 61
BULAN : ..

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
kelompok 1
keluarga.
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kepada kelompok. 1 1 1
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1
keluarga. 1 1 1 1
Page 62
inap Puskesmas
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di 1
Puskesmas perawatan
sepi pasien
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2
lapangan
menjadi Ketua Tim :
a
II UNSUR PENUNJANG
Banda Aceh, 1JANUARI 2008
AFNIDAR
NIP: 140 251 220
Page 63
Fomulir D TERAMPIL
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

1 2 3 4 5 6 7
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

A. Membuat Karya tulis ilmiah bidang keperawatan dan kesehatan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian
survei, evaluasi bid. Keperawatan atau Kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
2 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi bid. Keperawatan atau
Kes yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi 8
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
5 Tulisan ilmiah populer di bidang entomologi kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang farmasi pada pertemuan ilmiah. 2.5
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dam bdng entomologi
1 Terjemahan/saduran di bidang farmasi kesehatabn yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan/saduran di bidang farmasiyang tidak dipublikasikan salam bentuk :
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
C Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang keperawatan kesehata 2
D. Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang keperawatan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 2
Jumlah Nilai Pengabdian Masyarakat 0.000


Kota Banda Aceh
(dr. SORAIYA)
NIP : 140 363 528
Page 64
Fomulir D TERAMPIL
SURAT PERNYATAAN
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

1 2 3 4 5 6 7

a. Bentuk Buku 7
a. Buku 3
b. Makalah 1.5


Kota Banda Aceh
(dr. SORAIYA)
NIP : 140 363 528
Page 65
Fomulir D TERAMPIL
SURAT PERNYATAAN
NIP : 390 021 444
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
1 2 3 4 5 6 7

a. Bentuk Buku 7
a. Buku 3
b. Makalah 1.5



NIP. : 390 021 444
Page 66
Fomulir D TERAMPIL
SURAT PERNYATAAN
NIP : 390 021 444
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
1 2 3 4 5 6 7

a. Bentuk Buku 7
a. Buku 3
b. Makalah 1.5

Lhoksemawe, 9 JANUARI 2008


NIP. : 390 021 444
Page 67
Fomulir D TERAMPIL
SURAT PERNYATAAN
NIP : 390 021 444
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
1 2 3 4 5 6 7

a. Bentuk Buku 7
a. Buku 3
b. Makalah 1.5



NIP. : 390 021 444
Page 68
Fomulir D TERAMPIL
SURAT PERNYATAAN
NIP : 390 021 444
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
1 2 3 4 5 6 7

a. Bentuk Buku 7
a. Buku 3
b. Makalah 1.5



NIP. : 390 021 444
Page 69
Fomulir C TERAMPIL
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

1 2 3 4 5 6 7
A 1 Menjadi anggota aktif tim penilai AK jafung keperawatan

a. Ketua/wakil 0.75
b. Anggota 0.5
B Menjadi Anggota Profesi Keperawatan
1 Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 3
b. Sebagai anggota 2
2 Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1
b. Sebagai anggota 0.75
3 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif 0.5
b. Anggota aktif 0.35 1 0.350
C Menjadi Anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c. Seketaris 0.75
D Mengajar/melatih dalam bidang pelatihan pegawai/kesehatan 0.04
E Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang keperawatan
1 Peranserta dalam seminar/lokakarya keperawatan sbg:
a. Pemasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 1
F Pemperoleh Piagam penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa SLKS
a. 30 tahun 3
b. 20 tahun 2
c. 10 Tahun 1
G Mengikuti/prasserta sbg. Delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua 3
b. Wakil/Anggota 2
H Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan peraktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
I Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
1 Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
2 Menilai/menguji kariya tulis ilmiah praktek
J Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas pokoknya :
a. Strata I (Sarjana/Diploma IV) 5
b. Sarjana Muda/Diploma III 4
c. Diploma II 3
Jumlah Penunjang Keperawatan 0.350

Kota Banda Aceh
(dr. SORAIYA)
NIP : 140 363 528
Page 70
Fomulir C TERAMPIL

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

1 2 3 4 5 6 7

a. Ketua/wakil 0.75
b. Anggota 0.5
a. Pengurus aktif 3
a. Pengurus aktif 1
3 Tingkat Propinsi
b. Anggota aktif 0.35
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c. Seketaris 0.75
a. Pemasaran 3
c. Peserta 1 1 1.000
a. 30 tahun 3
b. 20 tahun 2
c. 10 Tahun 1
a. Ketua 3
b. Wakil/Anggota 2
c. Diploma II 3

Kota Banda Aceh
(dr. SORAIYA)
NIP : 140 363 528
Page 71
Fomulir C TERAMPIL

NIP : 390 021 444
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
1 2 3 4 5 6 7

a. Ketua/wakil 0.75
b. Anggota 0.5
a. Pengurus aktif 3
a. Pengurus aktif 1
3 Tingkat Propinsi
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c. Seketaris 0.75
a. Pemasaran 3
c. Peserta 1
a. 30 tahun 3
b. 20 tahun 2
c. 10 Tahun 1
a. Ketua 3
b. Wakil/Anggota 2
c. Diploma II 3


NIP. : 390 021 444
Page 72
Fomulir C TERAMPIL

NIP : 390 021 444
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
1 2 3 4 5 6 7

a. Ketua/wakil 0.75
MenjMenjadi Anggota Profesi Keperawatan 0.5
B MenjMenjadi Anggota Profesi Keperawatan
a. Pengurus aktif 3
a. Pengurus aktif 1
3 Tingkat Propinsi
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c. Seketaris 0.75
a. Pemasaran 3
a. 30 tahun 3
b. 20 tahun 2
c. 10 Tahun 1
a. Ketua 3
b. Wakil/Anggota 2
c. Diploma II 3


NIP. : 390 021 444
Page 73
Fomulir C TERAMPIL

NIP : 390 021 444
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
1 2 3 4 5 6 7

a. Ketua/wakil 0.75
b. Anggota 0.5
a. Pengurus aktif 3
a. Pengurus aktif 1
3 Tingkat Propinsi
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c. Seketaris 0.75
a. Pemasaran 3
c. Peserta 1
a. 30 tahun 3
b. 20 tahun 2
c. 10 Tahun 1
a. Ketua 3
b. Wakil/Anggota 2
c. Diploma II 3


NIP. : 390 021 444
Page 74
Fomulir C TERAMPIL

NIP : 390 021 444
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
1 2 3 4 5 6 7

a. Ketua/wakil 0.75
b. Anggota 0.5
a. Pengurus aktif 3
a. Pengurus aktif 1
3 Tingkat Propinsi
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c. Seketaris 0.75
a. Pemasaran 3
a. 30 tahun 3
b. 20 tahun 2
c. 10 Tahun 1
a. Ketua 3
b. Wakil/Anggota 2
c. Diploma II 3


NIP. : 390 021 444
Page 75

MNHCMVNCB

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

MNHCMVNCB

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

Banda Aceh, 12 JULI 2007

VIII Catatan Pejabat Penilai

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

Banda Aceh, 15 Januari 2008

VIII Catatan Pejabat Penilai

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 226.345 12.649 238.994

PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

Lhoksemawe, 8 JULI 2007

( dr. MUCHLIS YAZID )

VIII Catatan Pejabat Penilai

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 238.994 12.470 251.464

PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

Lhoksemawe, 9 Januari 2008

( dr. MUCHLIS YAZID )

VIII Catatan Pejabat Penilai

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 251.464 11.765 263.229

PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

Lhoksemawe, 9 JULI 2008

( dr. MUCHLIS YAZID )

VIII Catatan Pejabat Penilai

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 263.229 12.297 275.526

PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

Lhoksemawe, 15 Januari 2009

( dr. MUCHLIS YAZID )

VIII Catatan Pejabat Penilai

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan :

Jumlah Unsur Pelayanan Keperawatan dan Pengabdian 11.321

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan :

Jumlah Unsur Pelayanan Keperawatan dan Pengabdian 12.266

Jumlah Unsur Pelayanan Keperawatan dan Pengabdian 12.349

( dr. MUCHLIS YAZID )

Jumlah Unsur Pelayanan Keperawatan dan Pengabdian 11.470

( dr. MUCHLIS YAZID )

Jumlah Unsur Pelayanan Keperawatan dan Pengabdian 11.415

( dr. MUCHLIS YAZID )

Jumlah Unsur Pelayanan Keperawatan dan Pengabdian 12.297

( dr. MUCHLIS YAZID )

Masa Penilaian : Oktober 2002 s/d Juni 2005

c. Pengabdian pada masyarakat 0

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 173.455

Tembusan disampaikan kepada :

02 s/d Juni 2005

nganyar, 29 Januari 1965

wat Pelaksana Lanjutan.

0 122.435 PAK SK Menkes No. 04.01.2.1.3670

Dr. Deddy Ruswendi, MPA

PERTIMBANGAN TIM PENILAI

2. NIP/ Kartu Pegawai

4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT )

2. Diklat fungsional Kesehatan