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FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES

PSICOLOGA

NOVENO SEMESTRE

ELECTIVA CP

MODELOS DE INTERVENCIN II

CASO 1

INFORME CLNICO

PRESENTADO POR:

ANGELICA PATRICIA ARJONA

DIEGO FERNANDO GIL
LEIDY MABEL DAZ C.

TUTORA:
ELLA ESPERANZA GMEZ PATIO

MODALIDAD VIRTUAL Y A DISTANCIA ATLNTICO,

BARRANQUILLA
2017
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VALORACIN PSICOLGICA DEL ESTADO MENTAL

I. Datos de filiacin

a) Nombre y apellidos: Mara Del Carmen Prez Snchez

b) Fecha de nacimiento: 12-03-1947

c) Edad: 70 aos

d) Ocupacin: Ama de casa

e) Estado civil: Casada

f) Sexo: Femenino

g) Estudios terminados: Pregrado

h) Procedencia: Santa Marta

i) Direccin: B. Nueva Colombia Santa Marta

j) Telfono: 3015984125

k) Persona de contacto: Jess Antonio Ortiz Sandoval (3154689618)

l) Fecha de valoracin: 10-05-2017.

II. Motivo de consulta:

Paciente asiste a consulta acompaada de su esposo quien refiere Mi esposa, siempre

haba sido una persona muy ordenada, pero ltimamente se le estn olvidando cosas

elementales por lo cual estoy muy preocupado.

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III. Historia de la enfermedad actual

La paciente siempre haba sido una persona muy ordenada, por lo tanto, cuando

comenz a olvidarse de las cosas elementales, su esposo comenz a preocuparse. La

llevo al mdico de la familia quien la derivo al servicio de psiquiatra de un hospital

general para su examen. Segn su marido los problemas de memoria se hicieron

evidente se quejaba de que no poda recordar algunos nombres, su esposo noto que a

veces era incapaz de recordarse de cosas que haban sucedido el da anterior. Debido

a que cada da su problema progresaba ms, tena dificultad para calcular el dinero al

ir de compras, y a menudo volva sin las cosas que necesitaba. Siempre haba estado

orgullosa de su forma de cocinar, pero ahora arruinaba la comida. Cada vez que

cocinaba le pona demasiada sal o no la salaba. Se olvidaba tambin de apagar la

cocina o dejaba la canilla abierta.

Durante los 12 meses anteriores a la consulta no haba podido hace las tareas del

hogar sin ayuda de su marido. Consulto a su mdico familiar varias veces y este le

receto frmacos neutroficos, sin resultados aparentes.

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a) Tratamiento actual

Sin tratamiento en la actualidad.

El esposo de la paciente, refiere que debido a los sntomas busc atencin por mdico

de la familia en diversas ocasiones quien la receto con frmacos neurotrficos sin

resultados aparentes, por lo que la derivo al servicio de psiquiatra para su examen.

b) Respuesta al tratamiento

Ninguna.

IV. Anamnesis

Historia familiar:

Mara Del Carmen Prez Snchez, paciente de 70 aos madre de dos hijos adultos y

esposa del seor Jess Antonio Ortiz Sandoval de 72 aos quien es maestro jubilado.

Mara Del Carmen Prez Snchez labora como maestra, pero dejo de ejercer cuando

naci su primer hijo y nunca ms volvi a trabajar. Su esposo la describi como una

persona serena, sociable y jovial. No se haban presentado problemas en el

matrimonio ni con los hijos; sin embargo, en los meses anteriores a la consulta su

esposa se haba vuelto retrada, aptica, irritable y un poco recelosa. En la actualidad

convive con su esposo.

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Historia del desarrollo:

Refiere desarrollo psicomotor al parecer dentro de los lmites de normalidad. Se

identifican antecedentes familiares de enfermedades vasculares y psiquitricos

significativos, dado a que el padre de la paciente falleci en una institucin para

enfermos mentales, en la cual haba sido internado a los 75 aos por arterioesclerosis.

No refiere antecedentes de consumo de alcohol y ni de consumo de SPA.

Historia escolar:

La paciente profesional en licenciatura, quien no contino con su ocupacin luego de

su primer embarazo.

Historia social:

El esposo la describe como una persona serena, sociable y jovial. Sin embargo,

manifiesta que en los meses anteriores su esposa se ha visto retrada, aptica, irritable

y un poco recelosa.

Religin.

No refiere

V. Rasgos de personalidad previa.

Se identifican rasgos de personalidad dcil y amable.

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VI. Exploracin Mental

Porte y Actitud: Vestido descuidado y en desorden. Desprolija y ansiosa.

Juicio y raciocinio: Juicio debilitado.

Conducta Motora: Acorde a espacio y lugar.

Estado de la Conciencia: Consciente.

Atencin: Dispersa.

Orientacin: Desorientada en persona, tiempo y espacio.

Inteligencia: En el primer aspecto se puede establecer que presenta inteligencia

promedio.

Pensamiento: Disgregacin del pensamiento.

Lenguaje: Presenta lenguaje bien articulado, pero lento y poco preciso.

Memoria: Amnesia retro antergrada.

Sensopercepcin: Sin alteracin.

Afecto y Emocin: Aptica, suspicaz e irritable.

Sueo: Sin alteracin en su ciclo de sueo.

Alimentacin: Presenta buenos hbitos de alimentacin.

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VII. Pruebas aplicadas.

- Test de figura de Rey.

- Historia del tren.

- Tomografa computarizada.

VIII. RESULTADOS PRUEBAS APLICADAS:

- Test de figura de Rey: No logro desarrollar la figura.

- Historia del tren: en esta historia se le dice al paciente que casi todos los accidentes

ocurren en el ltimo vagn, por eso se decidi sacarlo. La paciente no logra detectar el

error en la lgica de la historia del tres siendo incapaz de advertir la naturaleza del

problema.

- Tomografa computarizada: mostr una marcada atrofia cortical.

IX. Anlisis

Adulta de 70 aos de edad, quien asisti a la valoracin por sus propios medios

acompaada de su esposo, quien expresa como motivo de consulta deterioro

cognoscitivo en la paciente de manera progresiva. Se observa porte y actitud

descuidada, ansiosa y suspicaz.

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A la valoracin la paciente, se encuentra desorientada en tiempo y espacio, con

prdida de memoria, recuerda los nombres de sus hijos, pero no sus edades ni fechas

de nacimiento, ni evoca recuerdos relacionados con su propia fecha de nacimiento. Se

observa alteracin en su lenguaje siendo este bien articulado, pero lento y poco

preciso y con dificultad para encontrar las palabras para expresarse.

En relacin a las pruebas aplicadas, mostro dificultad para recordar tres objetos luego

de un intervalo de cinco minutos, no pudo copiar un cubo y fracaso completamente en

copiar la figura del Rey. Realizaba clculos con mucha dificultad y no poda contar

hacia atrs. Entenda los refranes solo de forma literal y no poda detectar el error de

lgica en la historia del tres. Fue incapaz de advertir la naturaleza del problema. No

se identifica alteracin en la sensopercepcin, ciclo de sueo conservado y buenos

hbitos de alimentacin.

A nivel afectivo se observa alteracin mostrndose ansiosa, suspicaz e irritable.

Se identifica al parecer un buen desarrollo psicomotor, se identifican antecedentes

familiares de enfermedades vasculares y psiquitricos significativas, dado a que el

padre de la paciente falleci en una institucin para enfermos mentales, en la cual

haba sido internado a los 75 aos por arterioesclerosis. No se detectaron anomala en

los exmenes fsicos ni neurolgicos, su presin arterial era normal para su edad,

todos los anlisis de laboratorios dieron negativo, pero en la tomografa

computarizada mostro una marcada atrofia cortical.

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La paciente presenta un deterioro de la memoria y en otras habilidades superiores, las

cuales generan un deterioro significativo en la actividad cotidiana. Esto se encuentra

asociado a un cambio en su comportamiento social (apata, suspicacia e irritabilidad).

La disminucin de la memoria y otras funciones superiores ha estado claramente

presenta durante un lapso de 6 meses. El inicio ha sido insidioso y comenz despus

de los 65 aos con un deterioro progresivo y en ausencia de la causa especifica. Sin

alteracin en la conciencia.

En cuanto a su relacionamiento familiar, la paciente en la actualidad vive con su

esposo un maestro jubilado de 72 aos, con quien refiere dos hijos de edad adulta con

quienes ha tenido buenas relaciones a lo largo del tiempo, sin alteracin alguna.

En la actualidad se considera que la paciente presenta deterioro a nivel cognoscitivo

con una duracin mayor a 6 meses.

X. Hiptesis diagnostica:

(F00.1) Demencia en enfermedad de Alzheimer de comienzo tardo. Sin sntomas

adicionales.

XI. Pronstico

Se considera necesario el proceso psicoteraputico y de psiquiatra, con el objeto de

incluirla en un plan de rehabilitacin neuropsicolgica, toda vez que los sntomas

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pueden evolucionar haca un deterioro mayor llegando a colocar incluso en riesgo

vida y seguridad de la paciente; en caso de no recibir atencin oportuna.

XII. Recomendaciones

Iniciar tratamiento por neuropsicologa y continuar con controles de neurologa,

medicina vascular y psiquiatra.

FIRMA
ANGLICA ARJONA
LEIDY DAZ
DIEGO FERNANDO GIL
Estudiantes de Psicologa IX semestre
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
DSMI V
Protocolo general de intervencin, caso 1