ORDEN DE PRCTICA / CONSULTA Personal Militar o Seguridad DIBA PMSA

DIBA en Actividad - PMSA IOSE

IOSE
DIBPFA
DIBPFA
REALIZACIN HONORARIOS REALIZACIN GASTOS
DNI o NMERO DE AFILIADO EDAD PRCTICA INDICADA CANT. CDIGO IMPORTE CANT. CDIGO IMPORTE DNI o NMERO DE AFILIADO EDAD

APELLIDO Y NOMBRES APELLIDO Y NOMBRES

ORDEN PARA: CONSULTA PRCTICA Intern. Ambulat. Domic. Intern. Ambulat. Domic.
DIAGNSTICO* IMPORTE TOTAL IMPORTE TOTAL

Firma y sello del profesional Firma y sello del efector Firma y sello del efector
Firma y aclaracin del aliado
Fecha MATRCULA Fecha MATRCULA Fecha MATRCULA
Fecha Tipo Nmero Tipo Nmero Tipo Nmero Firma del aliado