Tanggal : .

Tempat :
Jam : .
a. Data Subyektif
1. Biodata
Nama ibu : Nama Ayah : .......................
Umur : Umur :........................
Agama : Agama :........................
Pendidikan : Pendidikan :........................
Pekerjaan : Pekerjaan .........................
Alamat : Alamat :........................
2. Keluhan Utama
Apa yang dirasakan ibu saat petugas melakukan pegkajian
3. Riwayat kesehatan sekarang
Keadaan klien selama hamil : ANCnya, keluhan-keluhan yang dirasakan selama hamil
2. Riwayat penyakit yang lalu
Pasien dengan Riwayat persalinan lalu dengan abortus yang dapat muncul selama
kehamilan
3. Riwayat Keluarga
Biasanya dalam keluarga mempunyai penyakit menurun, menahun, dan menular yang
dapat mempengaruhi abortus
4. Riwayat haid
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 6-7 hari
Banyaknya: 3-4 softek / hari
Dismenorea : hari I
HPHT :
UK : 8 minggu
TP :
5. Riwayat Perkawinan
Nikah :
Lama menikah :
Umur pertama kali nikah :
6. Riwayat KB
Apakah ibu sudah pernah mengikuti KB / belum
7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas ini
Abortus dapat terjadi pada kehamilan trimester I, II ataukah ke III
 8. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Mengurangi makan-makanan yang dapat merangsang ibu mual-mual
b. Pola eliminasi
Tidak ada gangguan dalam eliminasi
c. Pola aktivitas
Aktivitas selama nifas terganggu karena ibu setelah kuteare ibu merasa pusing

9. Pola kebiasaan

Apakah ibu pernah minum jamu/ obat-obatan yang dapat menyebabkan ibu merasa pusing
10. Keadaan psikososial
Psikologi
Ibu merasa cemas dengan keadaannya saat ini
Sosial
Tidak ada masalah
11. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
K/U : baik s/d lemah
Kesadaran : composmentis
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 70 90 x/menit
RR : 16 20 x / menit
Suhu : 36-37,30 C
2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Muka : Pucat, ibu nampak cemas
Mata : konjungtiva pucat, sclera tidak ikterus
Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut : tidak pucat, tidak ada stomatitis
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid
Dada : tidak ada retraksi dinding dada, putting susu menonjol, areola mamae
Abdomen : tidak ada bekas operasi
Genetalia : terdapat lochea rubra, sanguinalenta / alba, perdarahan 150 cc
Ekstremitas : tidak terdapat oedema dan varises

Palpasi
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis dan elenjar tyroid
Dada : tidak ada nyeri tekan, tidak keluar colostrum
Abdomen : terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah
TFU 3 jari atas simpisis, UC baik
Ekstremitas : tidak oedema, tugor baik
Auskultasi : normal
Perusi : reflek patella pada kaki (+)