MINISTRIO DA SADE REQUISIO DE EXAME CITOPATOLGICO - COLO DO TERO

Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero

UF CNES da Unidade de Sade
N Protocolo
Unidade de Sade (n gerado automaticamente pelo SISCAN)

Municpio Pronturio

INFORMAES PESSOAIS
Carto SUS*

Nome Completo da Mulher*

Nome Completo da Me*

Apelido da Mulher
CPF Nacionalidade

Data de Nascimento* Idade Raa/cor

/ / Branca Preta Parda Amarela Indgena/ Etnia
Dados Residenciais
Logradouro

Nmero Complemento
ATENO: Os campos com asterisco (*) so obrigatrios

Bairro UF
Cdigo do Municpio Municpio

CEP DDD Telefone

Ponto de Referncia

Escolaridade: Analfabeta Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Mdio Completo Ensino Superior Completo

DADOS DA ANAMNESE
1. Motivo do exame* 7. J fez tratamento por radioterapia?*
Rastreamento Sim No No sabe
Repetio (exame alterado ASCUS/Baixo grau)
Seguimento (ps diagnstico colposcpico / tratamento) 8. Data da ltima menstruao / regra:*

2. Fez o exame preventivo (Papanicolaou) alguma vez?* / / No sabe / No lembra

Sim. Quando fez o ltimo exame?
ano 9. Tem ou teve algum sangramento aps relaes sexuais?*
(no considerar a primeira relao sexual na vida)
No No sabe
Sim
3. Usa DIU?* Sim No No sabe No / No sabe / No lembra

4. Est grvida?* Sim No No sabe

10. Tem ou teve algum sangramento aps a menopausa?*
5. Usa plula anticoncepcional?* (no considerar o(s) sangramento(s) na vigncia de reposio hormonal)
Sim No No sabe Sim
No / No sabe / No lembra / No est na menopausa
6. Usa hormnio / remdio para tratar a menopausa?*
Sim No No sabe

EXAME CLNICO
11. Inspeo do colo* 12. Sinais sugestivos de doenas sexualmente transmissveis?
Normal Sim
Ausente (anomalias congnitas ou retirado cirurgicamente) No
Alterado
NOTA: Na presena de colo alterado, com leso sugestiva de cncer, no aguardar o resultado
Colo no visualizado
do exame citopatolgico para encaminhar a mulher para colposcopia.

Data da coleta* Responsvel*

/ /

n 415
 IDENTIFICAO DO LABORATRIO
CNES do Laboratrio* Nmero do Exame*

Nome do Laboratrio* Recebido em:*

/ /

RESULTADO DO EXAME CITOPATOLGICO - COLO DO TERO

Avaliao pr-analtica Adequabilidade do material*

Amostra rejeitada por: Satisfatria
Ausncia ou erro na identificao da lmina, frasco ou formulrio Insatisfatria para avaliao onctica devido a:
Lmina danificada ou ausente Material acelular ou hipocelular em menos de 10% do esfregao
Sangue em mais de 75% do esfregao
Causas alheias ao laboratrio; especificar:
Picitos em mais de 75% do esfregao
Outras causas; especificar: Artefatos de dessecamento em mais de 75% do esfregao
Epitlios representados na amostra:* Contaminantes externos em mais de 75% do esfregao

Escamoso Intensa superposio celular em mais de 75% do esfregao

Outros, especificar____________________________________
Glandular

Metaplsico

Diagnstico descritivo
Clulas atpicas de significado indeterminado
Dentro dos limites da normalidade no material examinado?
Escamosas: Possivelmente no neoplsicas (ASC-US)
Sim No No se pode afastar leso de alto grau (ASC-H)

Alteraes Celulares Benignas Reativas ou Reparativas

Glandulares: Possivelmente no neoplsicas
Inflamao
No se pode afastar leso de alto grau
Metaplasia escamosa imatura
Reparao De origem indefinida: Possivelmente no neoplsicas

Atrofia com inflamao No se pode afastar leso de alto grau

Radiao Atipias Em Clulas Escamosas

Outros; especificar: Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo
Microbiologia HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I)
Lactobacillus sp Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-
Cocos epiteliais cervicais graus II e III)
Sugestivo de Chlamydia sp Leso intra-epitelial de alto grau , no podendo excluir micro-invaso
Actinomyces sp Carcinoma epidermide invasor
Candida sp Atipias Em Clulas Glandulares
Trichomonas vaginalis Adenocarcinoma in situ
Efeito citoptico compatvel com vrus do grupo Herpes Adenocarcinoma invasor: Cervical
Bacilos supracitoplasmticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus) Endometrial
Outros bacilos Sem outras especificaes
Outros; especificar:
Outras neoplasias malignas:

Presena de clulas endometriais (na ps-menopausa ou acima

de 40 anos, fora do perodo menstrual)

Observaes Gerais:

Screening pelo citotcnico: Responsvel*

Data do Resultado*