DECLARACIN DE BENEFICIARIO FINAL PARTES ASOCIADAS Y

RESIDENCIA FISCAL (FATCA GLOBAL) - PERSONA JURIDICA

Razn Social INVERSIONES TITAN S.A.S

N de Identificacin 900.321.530 -4
Codigo de Gestor

1. Composicin Accionaria
Por favor relacione los socios de su empresa/compaa con participacin mayor al 5%:
Nombre o razn social Nmero de Identidad Porcentaje de participacin
SOCIEDAD ESTRELLA RADIANTE 900.301.452
33.3%
RICHVALE TRADING GROUP INC 900.304.461
33.3%
BORG INVEST & TRADE CORP 800.142.797
33.3%

Si dentro de su estructura de propiedad existen otras personas jurdicas diferentes a las listadas arriba relacinelas a continuacin:
Nombre o razn social Nmero de Identidad Porcentaje de participacin

2. Directores
En caso de existir, a continuacin relacione los miembros de su junta directiva o directores:
Nombre y Apellidos Nmero de identificacin Cargo
GAVIRIA RUEDA RAUL 19.189.311 GERENTE.
GAVIRIA VALLEJO CAMILAQ 5.892.603 SUPLENTE GERENTE.

3. Declaracin De Beneficiario Final

A continuacin relacione los beneficiarios finales, es decir las personas que en ltima instancia poseen o controlan a una persona jurdica y/o la persona natural en nombre de quien realiza la
transaccin.
Nombre y Apellidos Nmero de Fecha de Nacionalidad Pas de domicilio % de PEP1
identidad Nacimiento participacin S/N
(DD/MM/AAAA)

1PEP: de acuerdo con la Regulacin Colombiana se considera una Persona Expuesta Pblicamente a aquel individuo que maneja o ha manejado fondos pblicos, tiene o tuvo algn grado
de poder y/o goza o goz de reconocimiento pblico.
El cliente contratante se compromete (automticamente) (o dentro de un periodo de tiempo razonable y bajo ninguna circunstancia a ms tardar en dos semanas) a informar por
escrito de cualquier cambio en la informacin arriba provista

4. Auto certificacin de Residencia Fiscal: Su empresa tiene residencia fiscal fuera de Colombia? S No
X
Si contest S a la pregunta anterior, por favor indique los pases extranjeros en los cuales usted es residente X para fines tributarios y el
Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) o su equivalente funcional para cada pas, en caso contrario indique si elXpas no emite NIT:
A. Residencia Fiscal Del Cuentahabiente
Pas NIT (Nmero de Identificacin Tributaria)
X
Pas no emite NIT
X
Pas NIT (Nmero de Identificacin Tributaria) Pas no emite NIT
X
Pas NIT (Nmero de Identificacin Tributaria) Pas no emite NIT
X
X
B. Clasificacin de la Persona Jurdica
Por favor, conteste la siguiente pregunta: (Ver definiciones abajo)
1. Es la entidad una NFE Pasiva con Beneficiarios Finales o Propietarios Extranjeros que ejercen control? S No
Si contest S, por favor diligencie la Seccin C.
2Entidad No Financiera Pasiva (NFE Pasiva -por sus siglas en ingls) Entidad que no es una institucin financiera y: 50% o ms de los ingresos brutos de la entidad para el ao fiscal anterior
fueron ingresos pasivo y 50% o ms de los activos en poder de la entidad son mantenidos para generar ingresos pasivos.
Los ingresos pasivos se definen en trminos generales como los ingresos que se generan con muy poco trabajo o participacin activa del receptor del ingreso. Los tipos ms comunes de
 DECLARACIN DE BENEFICIARIO FINAL PARTES ASOCIADAS Y
RESIDENCIA FISCAL (FATCA GLOBAL) - PERSONA JURIDICA

ingresos pasivos incluyen, pero no se limitan a, los ingresos derivados de ttulos valores tales como dividendos, intereses, ingresos equivalentes a intereses y las cantidades recibidas en virtud
de los contratos de seguro con valor en efectivo. Las entidades de inversin que no son de jurisdicciones participantes tambin se consideran como NFE pasivas.
Beneficiarios Finales o Propietarios Extranjeros que ejercen control- Cualquier persona natural que sea residente para efectos tributarios en un pas diferente a Colombia y que adems sea
propietario o controle ms del 5% de una NFE Pasiva, o en el caso de un fideicomiso sea fideicomitente, fiduciario, protector o beneficiario.
C. Beneficiarios Finales o Propietarios Beneficiarios de NFE Pasiva
Por favor, diligencie esta seccin slo si usted est representando a una persona jurdica que ha declarado ser una NFE Pasiva con Beneficiarios Finales o Propietarios Extranjeros que
ejercen control.

Propietario Extranjero que ejerce control 1

Nombres y apellidos Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA) Lugar de nacimiento (pas)

Direccin permanente de residencia (nmero, calle, apartamento)

Ciudad Departamento/Provincia/Estado Cdigo Postal Pas (No use abreviaciones)

Es esta persona residente para Si contest S a la pregunta anterior, por favor indique los pases extranjeros en los cuales usted es residente para fines tributarios y el Nmero de
propsitos tributarios en un Identificacin Tributaria (NIT) o su equivalente funcional para cada pas, en caso contrario indique si el pas no emite NIT:
pas diferente a Colombia? Pas: NIT: (o pas no emite NITs)
S No Pas: NIT: (o pas no emite NITs)

Propietario Extranjero que ejerce control 2

Nombres y apellidos Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA) Lugar de nacimiento (pas)

Direccin permanente de residencia (nmero, calle, apartamento)

Ciudad Departamento/Provincia/Estado Cdigo Postal Pas (No use abreviaciones)

Es esta persona residente para Si contest S a la pregunta anterior, por favor indique los pases extranjeros en los cuales usted es residente para fines tributarios y el Nmero de
propsitos tributarios en un Identificacin Tributaria (NIT) o su equivalente funcional para cada pas, en caso contrario indique si el pas no emite NIT:
pas diferente a Colombia? Pas: NIT: (o pas no emite NITs)
S No Pas: NIT: (o pas no emite NITs)

Propietario Extranjero que ejerce control - 3

Nombres y apellidos Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA) Lugar de nacimiento (pas)

Direccin permanente de residencia (nmero, calle, apartamento)

Ciudad Departamento/Provincia/Estado Cdigo postal Pas (No use abreviaciones)

Es esta persona residente para Si contest S a la pregunta anterior, por favor indique los pases extranjeros en los cuales usted es residente para fines tributarios y el Nmero de
propsitos tributarios en un Identificacin Tributaria (NIT) o su equivalente funcional para cada pas, en caso contrario indique si el pas no emite NIT:
pas diferente a Colombia?
Pas: NIT: (o pas no emite NITs)
S No
Pas: NIT: (o pas no emite NITs)

D. Certificacin y Compromiso
Por este medio certifico que la informacin proporcionada en este formulario es correcta y completa.
Autorizo a Colpatria a proporcionar, directa o indirectamente, la informacin contenida en este formulario y/o una copia de este formulario a cualquier autoridad fiscal pertinente o
cualquier parte autorizada para auditar o realizar un control similar de Colpatria para fines fiscales, as como a divulgar a tales autoridades fiscales o tal parte cualquier informacin adicional
que pudiese poseer Colpatria y que es pertinente para mi calificacin para cualquier beneficio reclamado con base en esta certificacin.
Acepto que la informacin contenida en este formulario y la informacin relacionada con mis cuentas en Colpatria (incluso la informacin sobre los saldos de cuentas y pagos recibidos) se
notifique a las autoridades fiscales pertinentes, y que estas autoridades proporcionen esta informacin a cualquier otro pas enumerado en la lista anterior como un pas en el cual soy
residente para fines fiscales.
Me comprometo a avisar inmediatamente a Colpatria sobre cualquier cambio en las circunstancias que motive que la informacin contenida en este documento sea incorrecta y a
proporcionar a Colpatria un formulario actualizado y apropiado de Auto certificacin de Residencia Fiscal en un plazo de 30 das a partir de la fecha del cambio en las circunstancias.

Firma(s) del cliente: Firma Gestor Comercial / Relationship Manager:

_________________________________________________________ ___________________________________________________________
Fecha (DD/MM/AAAA): _____________________________________

Espacio para uso exclusivo del Banco

Observaciones / Comentarios:
DECLARACIN DE BENEFICIARIO FINAL PARTES ASOCIADAS Y
RESIDENCIA FISCAL (FATCA GLOBAL) - PERSONA JURIDICA