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ANEXO N 01

FORMATO DE SOLICITUD DE INSCRIPCION DE CANDIDATOS


JURADO ELECTORAL NACIONAL 2014- 2015

Seor (a) Presidente del Jurado Electoral:


(Nacional, Departamental o Provincia Constitucional del Callao)
Presente.

De mi especial consideracin:

Yo, , identificado (a) con DNI,

con CQFP N , domicilio legal en ,

con telfono N, , celular N e- mail,

En mi condicin de PERSONERO LEGAL de la Lista: .

respetuosamente me presento a vuestro Despacho para SOLICITAR, nuestra INSCRIPCIN y

participar de las Elecciones del 17 de Noviembre de 2013, para elegir a:

1 Consejo Directivo Nacional del Colegio Qumico Farmacutico del Per


Consejo Directivo del CQF Departamental de ____________________________
2
o del Consejo Directivo del CQF de la Provincia Constitucional del Callao
3 Delegado (a) ante el Consejo Directivo Nacional del CQFP

4 Junta Directiva del Sector Profesional ___________________________________

DE CONFORMIDAD A LO ESTABLECIDO EN EL REGLAMENTO ELECTORAL DEL COLEGIO QUMICO


FARMACUTICO DEL PER VIGENTE, ADJUNTO LOS SIGUIENTES REQUISITOS:
(Para ser llenado por personal del Jurado Electoral)

Copia simple del DNI o Carn de extranjera de cada Candidato.


Copia simple del Carn del CQFP de cada Candidato.
Constancia de Habilidad Profesional vigente de cada Candidato, en original.
Formato original de planillones de adherentes (Colocar cantidad): _______________
Copia DNI de adherentes firmantes de planillones: (Colocar cantidad): _______________
Plan de desarrollo institucional debidamente sustentado
Una fotografa del candidato a Decano (no aplica a sectores profesionales)
ANEXO N 01
FORMATO DE SOLICITUD DE INSCRIPCION DE CANDIDATOS
JURADO ELECTORAL NACIONAL 2014- 2015

PARA INSCRIBIR LISTA DE CANDIDATOS AL CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL


DEL COLEGIO QUIMICO FARMCUTCIO DEL PERU.

INFORMACIN DEL CANDIDATO A DECANO

NOMBRES: ___________________________________
APELLIDO PATERNO: ___________________________
APELLIDO MATERNO: ___________________________
SECTOR PROFESIONAL: _________________________
N DNI:____________________ N CQFP: __________

N CARGO CANDIDATO (Nombre y Apellido) N DNI N CQFP


Vice Decano
2
(solo CQFP)

3 Sec. Interior

4 Sec. Exterior

5 Tesorero

6 Vocal

7 Vocal

8 Vocal

9 Vocal

Lo expresado, se hace bajo la forma de Declaracin Jurada, en tal sentido me someto a los
alcances previstos en el Marco Normativo Vigente.

Lugar y Fecha: ____________________________________________________________________

Atentamente;

(NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL PERSONERO LEGAL)