Los aportes disciplinares a la

estrategia interdisciplinaria en salud

mental
 ndice de contenido
1. Introduccin ............................................................................................................... 1

2. La interdisciplina como campo de debate ........................................................... 1

Los aportes disciplinares a la estrategia interdisciplinaria........................................ 4

A. Psiquiatra ...................................................................................4

B. Trabajo Social ............................................................................ 7

C. Psicologa .................................................................................. 9

Acceda a la entrevista ..........................................................................................9

3. El territorio y la interdisciplina ............................................................................ 10

La relacin texto-contexto en la insercin territorial ................................................ 10

Flexibilizar la prctica ............................................................................................ 11

Tratamiento psicofarmacolgico .................................................................. 11

Encuadre de entrevista ........................................................................................13

Los tiempos de la intervencin .................................................................... 13

Bibliografa ..................................................................................................................... 14
1. Introduccin
Bienvenidos a la tercera estacin de este curso. En esta ocasin nos
adentraremos en el equipo interdisciplinario que construye y lleva a cabo la
intervencin en salud mental desde la estrategia de Atencin primaria de la
salud.

Como mencionamos, la interdisciplina es el eje que gua este mdulo.

Exploraremos las perspectivas disciplinarias en la construccin de abordajes
interdisciplinarios, y las caractersticas especficas que adquiere esta modalidad
de trabajo en el primer nivel de atencin. Qu implica trabajar
interdisciplinariamente? Qu aspectos del bagaje terico-prctico de cada
disciplina tienen que reacomodarse y repensarse al trabajar en un territorio
desde la interdisciplina?

2. La interdisciplina como campo de debate

Para reunir las ideas principales que giran en torno a la interdisciplina, nos
remitiremos en primer lugar a las disciplinas, cmo las definiramos y qu las
caracteriza. Es curioso que, al sondear distintos materiales bibliogrficos, todos
resaltan la relativa juventud de este trmino:

Una de las cosas realmente interesantes que ocurren en el siglo XIX es

la reinvencin de la universidad como el mbito, tanto de la creacin del
conocimiento como de su reproduccin. Ello trajo algo nuevo que
afectara a las Facultades, la de Filosofa al comienzo, y las desintegrara
hacia algo que posteriormente se denominara las disciplinas, dotadas
de ctedras con departamentos que otorgaban ttulos acadmicos. La
estructura de la universidad tal como la conocemos hoy se cre en
verdad a fines del siglo XIX; por lo tanto la universidad y las disciplinas
que la conforman constituyen una invencin muy reciente1.

En tanto produccin y reproduccin del conocimiento, las disciplinas suponen y se

distinguen entre s por su especificidad. Esta palabra, segn el diccionario, refiere
a cualidad y condicin de especfico; propio de algo. 2 Es decir, por un lado
sabemos que en el siglo XIX la universidad toma relevancia en relacin con el
conocimiento, y por otro, que all las disciplinas adquieren el carcter de saber
especializado, construyendo grandes corpora tericos como la ciencia poltica, la
sociologa, las ciencias naturales la medicina como su referente mximo , la
economa, el derecho, entre otras. Estas disciplinas construyen sus enunciados y

1
Wallerstein, I. (1995) Abrir las Ciencias sociales. Conferencia en la Social Science Research Council de Nueva
York. Universidad pedaggica Nacional. Red Acadmica. Colombia.
2
Diccionario de la Real Academia Espaola. Recuperado el 09/06/2014. Disponible en
www.buscon.rae.es/drae/srv/search?val=especificidad

1
consecuentes prcticas metodologas, mtodo, herramientas, tcnicas sobre
aquello que les es propio, especfico.

En el campo de la salud mental en particular, el saber mdico construy aquello

que le es propio en torno a la locura como objeto especfico de enunciacin,
estudio e intervencin. Como ejemplificar Foucault en La arqueologa del saber,
los discursos y enunciados tienen un lugar crucial en la construccin de distintos
corpora de conocimiento, nunca sin ruptura y sin modificaciones a lo largo de la
historia.
La enfermedad mental ha estado constituida por el conjunto de lo que
ha sido dicho en el grupo de todos los enunciados que la nombraban, la
recortaban, la describan, la explicaban, contaban sus desarrollos,
indicaban sus diversas correlaciones, la juzgaban, y eventualmente le
prestaban la palabra, articulando en su nombre discursos que deban
pasar por ser los suyos [...]. La unidad de los discursos sobre la locura, no
estara fundada sobre la existencia del objeto locura, o la constitucin
de un horizonte nico de objetividad: sera el juego de las reglas que
hacen posible durante un periodo determinado la aparicin de objetos,
objetos recortados por medidas de discriminacin y de represin, objetos
que se diferencian en la prctica cotidiana, en la jurisprudencia, en la
casustica religiosa, en el diagnstico de los mdicos, objetos que se
manifiestan en descripciones patolgicas, objetos que estn como
cercados por cdigos o recetas de medicacin, de tratamiento, de
cuidados.3

Si bien en el libro citado el autor realiza una arqueologa de las formas discursivas
que construyen los saberes, y no es su objeto principal de estudio la salud mental,
nos ayuda a pensar que las disciplinas desde sus especificidades moldean ese
objeto propio, que no necesariamente da cuenta de todas sus aristas. Es decir,
tenemos un primer paso: la construccin de la salud mental desde cada disciplina,
es una construccin parcial.

Si continuamos adentrndonos en este campo, encontraremos que no todas las

disciplinas estn legitimadas para decir y hacer algo dentro de esa rea. Muchas
de ellas quedaron, por largo tiempo, subordinadas al saber hegemnico. A su vez,
como relata Foucault, el objeto locura est recortado y diferenciado segn
distintos campos ms amplios que lo distinguen y construyen, no slo la medicina
y otras disciplinas, sino tambin la religin y la justicia.

Hasta aqu, la interdisciplina no aparece en los enunciados, discursos y prcticas

predominantes en el campo de la salud mental.

La incorporacin de las ciencias sociales se observa desde aquellos estudios de

sociologa ligados a conocer, analizar y describir las instituciones de tratamiento
de los enfermos mentales. Como vimos en el Mdulo 1 de este curso, Erving
Goffman (1961) es un ejemplo de ello.

3
Foucault, M. (2008) La arqueologa del saber. Siglo XXI, Buenos Aires.

2
Cundo se comienzan a escuchar y elaborar discursos y enunciados en torno a la
interdisciplina en el mbito de la salud?

En los aos 80, a travs del concepto de modelo mdico hegemnico descripto
por el Lic. Eduardo Menndez, se intenta caracterizar esta totalidad que cubre la
medicina, nico saber legitimado para definir, describir, evaluar y asistir en el
mbito de la salud-enfermedad.

Por Modelo Mdico Hegemnico entiendo el conjunto de prcticas,

saberes y teoras generados por el desarrollo de lo que se conoce como
medicina cientfica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando
establecer como subalternas al conjunto de prcticas, saberes e
ideologas tericas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales,
hasta lograr identificarse como la nica forma de atender la enfermedad
legitimada tanto por criterios cientficos, como por el Estado.4

Al problematizar el lugar de la medicina cientfica como nica productora legtima

de ah su carcter gramsciano de hegemnica de las prcticas y teoras en
torno a la enfermedad, se habilita la incorporacin de distintas miradas
disciplinares en torno a la salud. En este sentido, vale aclarar aqu que Menndez
no se refiere a los mdicos en particular, sino a los conjuntos que actan dichas
prcticas.5

Durante aquellas dcadas, como vimos en el mdulo anterior, el concepto de

salud se cuestiona en tanto ausencia de enfermedad, entre otras cosas, por su
carcter esttico y enfocado en la enfermedad y no en el sujeto. Especficamente
en nuestro pas, las prcticas desplegadas en el marco del Programa ATAMDOS,
referido en el Mdulo anterior, daban pasos firmes en la incorporacin de
diversas disciplinas en la atencin de la salud, concebida en trminos de
complejidad.

La Ley Nacional de Salud Mental 26.657 otorga en la actualidad el marco legal

necesario para legitimar la intervencin en salud mental desde una perspectiva
interdisciplinaria e integral, incluyendo los consumos problemticos de sustancias
y la igualdad de las disciplinas competentes en la toma de decisiones. De la misma
manera, la estrategia de Atencin primaria de la salud funciona como marco de
intervencin comn, a partir del cual se teje la interdisciplina.

Sin embargo y a pesar de los marcos legales que la habilitan, no existe una nica
forma de definir la interdisciplina. Conviven diversas corrientes para delimitar
este tipo de intervencin en la que se encuentran implicados distintos saberes en
torno a la salud. Aqu distinguiremos en primer lugar aquello que creemos no es
interdisciplina:

4
Menndez, E. (1988) Modelo Mdico Hegemnico y Atencin Primaria. Segundas Jornadas de

Atencin Primaria de la Salud. Buenos Aires. Pg. 451.

5
Menndez, E. (1986) Modelo mdico hegemnico. Modelo alternativo subordinado. Cuadernos de la Casa de
Chata, N 86, Mxico. Pg 218.

3
 La multidisciplina refiere a la superposicin de saberes que, en esa
operacin de todos podemos todo, se desdibujan los aportes y
quehaceres de cada especificidad.

La transdisciplina, en cambio, supone un horizonte nuevo que trascienda

las diferencias y construya un posicionamiento comn que borre las
disciplinas existentes.

En contraposicin a estas dos corrientes, ubicamos la interdisciplina a partir de

tres premisas fundamentales: 1) la complejidad de las situaciones problemticas
actuales en salud mental; 2) la imposibilidad de construir conocimiento y
prcticas integrales desde cada disciplina de manera aislada; y 3) el debate y la
articulacin como aspectos inherentes a la interdisciplina.

Es decir, la estrategia interdisciplinaria parte de la existencia de un saber

fragmentado e incompleto acerca de las situaciones y padecimientos mentales
desde lo unidisciplinar, y de la necesidad intrnseca de construir conocimiento y
prcticas desde los aportes de los saberes que la integran. Como mencionamos al
inicio, la mirada de una sola disciplina deviene en una construccin parcial y
reduccionista del sujeto y la salud mental.

Por ltimo mencionamos el debate y la articulacin como aspectos inherentes, ya

que esta operacin de construccin de acuerdos, incorporacin de las distintas
dimensiones, planificacin y toma de decisiones, es dinmica y requiere
deconstruir supuestos y prejuicios, poniendo en dilogo permane nte a los
distintos posicionamientos tericos ante cada situacin que se presenta al equipo
interdisciplinario.

A continuacin, conoceremos los distintos aportes disciplinares,

conceptualizaciones y estrategias de intervencin en salud mental, que
construyen la interdisciplina desde la Psiquiatra, el Trabajo social y la Psicologa.

Los aportes disciplinares a la estrategia interdisciplinaria

A. Psiquiatra
Resulta difcil pensar la prctica de esta rama de la medicina ubicada por fuera de
los marcos institucionales que justamente fueron testigos de su nacimiento como
especialidad. La conceptualizacin del padecimiento mental como una
enfermedad cuyo tratamiento deba estar a cargo de un mdico que en el
contexto del encierro preconcebido socialmente de antemano a su intervencin,
se produce, como es sabido, prcticamente de manera simultnea a la definicin
del lugar indicado para desarrollar aquel primer tratamiento que se le
administraba.

Decimos con Lantri-Laura que el thesaurus semeioticus que definir la existencia

de esta rama de la medicina, nace en Francia con el nombramiento de Philippe

4
Pinel a cargo del hospital de Bictre en 1793. Cuando este mdico que haba
participado en la Revolucin Francesa, alejado de la misma en el llamado perodo
del terror decide quitarle las cadenas a los locos (en el contexto del encierro,
martillar Foucault) de aquel hospicio al que fuera designado, y comienza a
tratarlos como enfermos, estaba inaugurando una nueva incumbencia para el
arte del curar. Para Pinel, la alienacin mental designaba por primera vez una
enfermedad, lo cual enmarcaba a la locura dentro del campo de la medicina.
Como tal y con el transcurso del tiempo dedicado a estudiarla, no tardara en
constituir una especialidad que se ocupara de ella, as como un tipo de institucin
especial, que luego su discpulo Jean tienne Dominique Esquirol llamara asilo;
ste sera el lugar especfico donde se le aplicara un solo tipo de tratamiento: el
tratamiento moral.

Muchos paradigmas transitaron la historia de la psiquiatra desde entonces a la

actual crisis de paradigmas que se instala en los albores del nuevo milenio. Escapa
a los alcances de este apartado llevar a cabo una arqueologa del saber
psiquitrico desde su nacimiento hasta la actualidad.

Desde mediados del siglo XIX hacia los comienzos del siglo XXI, solo el
movimiento de la anti-psiquiatra inglesa pregonado por Laing y Cooper ha hecho
temblar verdaderamente los cimientos de la institucionalizacin de manera tal
que en el intento de sealar los orgenes de la patologa mental exclusivamente
en determinantes sociales que puedan explicarla en su totalidad, con su onda
expansiva, pretende desintegrar a la patologa psiquitrica como entidad
nosolgica en si y, por qu no entonces, pulverizar al mdico especialista que se
propone atenderla.

Violencia simblica que ignora la singularidad de la persona desamparada, basada

en una pretensin de saber, con tendencia a la clasificacin e interpretacin en lugar
de escuchar, con lo que duplica y agrava la actitud patgena de la familia y la
institucin. As reza el poderoso escarmiento de la Antipsiquiatra inglesa a la
legitimidad de la clnica psiquitrica.

Resulta llamativo, sin embargo, que sea justamente durante la misma dcada de
1960 que los mayores conocimientos en neurobiologa y psicofarmacologa hayan
sido desarrollados, posibilitados por los avances tecnolgicos sucitados y los
conocimientos aplicados desde las ciencias ms duras (fsica, bioqumica) a travs
de aquellas que de manera directa, funcionan como subsidiarias de la medicina,
como la fisiologa y la biologa.6 El avance acelerado de estos conocimientos,
cimentado en el desarrollo de tecnolgas de diagnstico por imgenes, la
microscopa electrnica, la biologa molecular y el desarrollo de la industria
farmacutica, hace posible la coexistencia paradojal del nacimiento de lo que se
conoce como La era del cerebro en el mismo momento de la historia en que se
producen los primeros movimientos sociales anti-psiquitricos.

6
Vale resaltar que no entendemos la Medicina como una ciencia, sino como una disciplina que se vale de
otras ciencias para desarrollar sus prcticas en el marco de la legalidad instituda.

5
Pero esta dualidad o antinomia depende el punto de vista, guarda bastante
correlato con otra perspectiva desde donde gran parte de la prctica psiquitrica
actual es ejercida en el mundo entero. Me refiero aqu al problema que se evade
al negar que esta rama de la medicina no ha podido resolver, an a pesar de los
enormes avances de conocimientos desarrollados, la dualidad mente-cerebro. En
otras palabras, el psiquiatra de este siglo todava recurre a explicar procesos de la
funcin mental que no resultan acabadamente comprendidos por eventos
posibles de ser registrados a nivel cerebral. Es a travs de asociaciones
estadsticas vinculadas a la mayor probabilidad de que un evento se produzca y
sea registrado relacionado a otro, que se asume la delimitacin de los circuitos de
funcionamiento cerebral vinculados a tal o cual emocin referida por los sujetos
participantes bajo determinadas condiciones que se suponen homologables.

Surge as la necesidad de adentrarse en el anlisis de los mltiples estudios

referidos a una misma temtica, los meta-anlisis, cuyas extrapolaciones
excesivas en virtud de sus variadas condiciones experimentales arrojan
conclusiones apresuradas que la industria farmacutica se apura a difundir con
fines que solamente obedecen a las leyes del mercado. De manera tal que resulta
ineludible all el llamado de nuestra atencin como galenos dedicados a una
produccin genuina de conocimientos para los tratamientos validados del
padecimiento en salud mental conducidos por un comportamiento biotico de
consenso interdisciplinario.

Se desprende de lo anteriormente expuesto la justificacin para la necesidad de

un marco regulatorio en el que diferentes disciplinas dialoguen, acuerden y se
problematicen incumbencias para la produccin de conocimientos en salud
mental. Y parece que ya nos encontraramos a escasos pasos de esa meta que nos
conducira a trabajar conjuntamente en una misma direccin para tratar un
problema valindonos de los aportes discursivos del que el otro carece cuando,
la duda nos invade, y nos fuerza a preguntarnos. Cmo disponemos de aquello
que desconocemos? Si no sabemos nominar cierto aspecto de un problema,
cmo vamos a identificarlo? Y entonces la pregunta incmoda sobreviene en
todas sus variantes: En qu idioma se producir el dilogo interdisciplinario?
Qu cdigo utilizaremos para la comunicacin? Existe un esperanto para el
dilogo interdisciplinario?

No hay manera de atravesar la incomodidad de estos interrogantes sin enfrentar

las dificultades que nos genera el problema del diagnstico en salud mental.

Siguiendo a psiquiatras como Lantri-Laura, afirmamos: la labor diagnstica se

vuelve vlida si se parte de la hiptesis de que existe ms de una manera de sufrir
la patologa mental.

Los signos son polismicos7 la mayora de las veces y es su asociacin, cuando se

muestra tpica, la que puede convertirlos en monosmicos.
7
Polisemia: Pluralidad de significados de una palabra o de cualquier signo lingstico. Diccionario de la lengua
Espaola de la Real Academia Espaola, XXI edicin.

6
El ejercicio de intentar reducir las ambigedades polismicas una por una. Eso es
lo que implica realizar un Diagnstico Diferencial.

Se trata del trabajo que llevar a arribar a un diagnstico de Sndrome o

enfermedad.

A modo del aviso que da el que no pretende traicionar, el discurso de la clnica

psiquitrica da as a conocer que el dilogo de la interdisciplina intentar ser
llevado hacia la arena donde se dirimen los problemas que surgen del ejercicio de
enfrentar la bsqueda de un planteo diagnstico compartido por otros discursos
que sirva de punto de anclaje comn y estacin de partida hacia una estrategia
conjunta cuyas prcticas consecuentes determinen efectos capaces de ser
evidenciados y corregidos en caso de ser necesario.

B. Trabajo Social
El Trabajo social, tanto en sus orgenes como en el proceso de profesionalizacin,
es una disciplina ligada a las polticas pblicas del Estado. En la actualidad, un
gran porcentaje de profesionales del Trabajo social se encuentran insertos
laboralmente en instituciones pblicas como salud, trabajo y educacin.

En este sentido, creemos que la trada Trabajo social-Estado-Cuestin social8

es clave para comprender las conceptualizaciones, metodologa y herramientas
de intervencin que esta disciplina aporta a la estrategia interdisciplinaria. Pero
a qu llamamos cuestin social? No nos referimos a asuntos sociales o
simplemente un problema en el que tiene incumbencia la ciencia social. Cerqueira
Filho la define como:

[...] un conjunto de problemas polticos, sociales y econmicos que el

surgimiento de la clase obrera impuso en la constitucin de la sociedad
capitalista. As, la cuestin social est fundamentalmente vinculada al
conflicto entre el capital y el trabajo9

Es decir, la cuestin social refiere a un conjunto de problemticas de nuestras

sociedades contemporneas capitalistas, que se encuentran ligadas entre s y se
constituyen a partir de la interrelacin e interdependencia de la poltica, la
economa, la cultura, constituyendo su complejidad.

Pero como acertadamente analizaron autores como Paulo Netto (2002) y Gustavo
Parra (2001) entre otros, el tratamiento especfico por parte del Estado de la
cuestin social se lleva a cabo a partir de la fragmentacin y particularizacin de
8
Sobre los orgenes del Trabajo Social y la trada Trabajo social-Estado-Cuestin social, realizamos un
desarrollo ms exhaustivo en el mdulo III del curso Clnica de los consumos problemticos de sustancias
psicoactivas, dispositivos de atencin ala demanda espontnea 2 edicin - Abril 2014. [Cataln, V.;
Hagman, G. & Quevedo, S. (2014). "Mdulo III ". En Quevedo, S. (comp.). Apuntes del curso virtual "Clnica de
los consumos problemticos de sustancias psicoactivas". Buenos Aires: Hospital Nacional en Red (ex
CeNaReSo).]
9
Cerqueira Filho (1982) Apud Netto, J.P. (1997) Capitalismo Monopolista y Servicio Social. Sao Paulo: Cortez
Editora. Pg. 5.

7
sus manifestaciones en problemas sociales. De esa manera, tenemos ante
nosotros el problema de la pobreza, el problema del desempleo, el problema de
la violencia, etc., y distintas formas de abordar cada uno de ellos de manera
aislada.

Para el Trabajo Social esta condicin es de suma importancia, ya que el abordaje

de situaciones que se presentan requiere de un proceso de deconstruccin frente
a la fragmentacin y naturalizacin, y de reconstruccin de las relaciones entre lo
universal y lo particular. La cuestin social es la base a partir de la cual analizamos
e intervenimos en las situaciones problemticas (Cavalleri; 2008) que se
presentan. Dejamos a un lado el concepto problemas sociales y hablamos en
trminos de situacin, para dar cuenta por un lado, que los problemas nunca
son slo sociales, y por otro el concepto de situacin10 nos permite visualizar su
carcter dinmico, singular y complejo.

En el campo de la salud mental, actualmente el Trabajo social forma parte de

equipos interdisciplinarios. All la pregunta que envuelve nuestra profesin gira
en torno a cules son los aportes que podemos realizar desde las ciencias
sociales, a la atencin en salud mental.

Partiendo de las consideraciones desarrolladas, la construccin de una estrategia

de intervencin ante cada situacin particular que se presenta, requiere
necesariamente un proceso de anlisis previo y definicin de la situacin
problemtica. Ese proceso de anlisis es mucho ms que la mera lectura de la
realidad y nos desafa a relacionar las desigualdades estructurales de la sociedad
y el contexto global, con las particularidades de cada situacin y el componente
subjetivo aquello que desde la singularidad se percibe como problemtico .
Tanto las variables contextuales, como las teoras que sustentan el ejercicio
profesional y lo tangible que la prctica nos brinda, son constitutivas a la hora de
definir la intervencin.

La salud mental est atravesada es decir, las situaciones problemticas en el

mbito de la salud, inscriptas en las manifestaciones de la cuestin social , por
mltiples variables que no pueden quedar por fuera del anlisis que realizamos.
Las representaciones sociales en torno al consumo y a los padecimientos
mentales, el componente singular y subjetivo, y las variables socio-econmicas,
polticas y culturales de una sociedad en un momento histrico determinado, son
aspectos constitutivos para la intervencin del Trabajo Social en la atencin. A su
vez, las respuestas que en cada momento el Estado considera legtimas frente a

10
"La concepcin ms intuitiva y simple nos seala que una situacin es donde est situado algo; ese algo es
el actor y la accin. Pero, cmo se relacionan accin, actor y situacin? El actor es un promotor y realizador
de acciones y, en consecuencia, definir y delimitar la situacin (explicar la realidad) en funcin de su
propsito. De esta forma, accin y situacin conforman un sistema complejo con el actor. La realidad
adquiere el carcter de situacin en relacin con el actor y con la accin de ste. Por eso, una misma
realidad es al mismo tiempo muchas situaciones, dependiendo ello de cmo est situado o inserto el actor
en la realidad y cul es el propsito que orienta su accin. Matus, C. (1980). Planificacin de situaciones.
Mxico D.F.: Fondo de Cultura Econmica. Pg. 55.

8
esa situacin, le darn al Trabajo Social el margen y encuadre para la accin.

Desde esta perspectiva, la posibilidad de construir un abordaje integral de las

situaciones problemticas en salud mental requiere del anlisis de la complejidad
de lo social que desnaturalice los problemas percibidos como individuales, y
construya intervenciones que religuen las dimensin poltica, econmica,
histrica y cultural con la salud de la poblacin.

Cuando la mirada profesional se enfoca solamente en el anlisis macro de la

cuestin social, sin encontrar las mediaciones en relacin a lo concreto, la prctica
se vaca de contenido. Si orientamos la intervencin centrando la mirada en el
individuo, sin ubicar las condiciones de existencia y cmo stas operan en la
subjetividad, es decir, sin ningn tipo de problematizacin terica, caeramos en
una intervencin acrtica, automtica y basada slo en el hacer.

All, el dilogo con otras disciplinas es condicin necesaria para no caer en

abstraccionismos ni empirismos (Faleiros; 2002) que no dejan lugar a visualizar los
efectos de la produccin y reproduccin de las relaciones sociales en el marco de
esas dimensiones.

9
3. El territorio y la interdisciplina
Si bien hasta aqu conocimos de qu trata la interdisciplina y describimos los
aportes disciplinares a esta estrategia, estaramos pensando de manera
fragmentada si postulramos que sta se desarrolla de la misma manera en todos
los mbitos, servicios y dispositivos de intervencin en salud. Ciertamente, la
interdisciplina en el primer nivel de atencin adquiere caractersticas particulares
y requiere de un ejercicio diferente por parte de cada disciplina a la hora de
dialogar, definir una estrategia e intervenir. A continuacin analizaremos la
importancia del contexto en la insercin de los profesionales, y aquellas
cuestiones de la interdisciplina que se modifican necesariamente cuando
llevamos a cabo una prctica por fuera de los muros hospitalarios convencionales.

La relacin texto-contexto en la insercin territorial

Como vimos a lo largo del curso y en distintas oportunidades, las situaciones
problemticas en el marco de la salud mental y especficamente de los consumos
problemticos de sustancias teniendo en cuenta el concepto de salud que
hemos trabajado , se constituyen por mltiples variables culturales, econmicas,
polticas e histricas. Comnmente denominaramos a estas dimensiones como
variables contextuales. En un dispositivo de atencin en salud de carcter
intramuros pensemos en un consultorio, un servicio de internacin hospitalaria,
una guardia , las caractersticas de esas variables contextuales llegan al equipo
interdisciplinario a travs del relato del sujeto que se presenta. All entonces
rodea cierta incertidumbre, debida al conocimiento parcial que se tiene respecto
al contexto en el que se desenvuelve la situacin problemtica. Esto no significa
que la percepcin del sujeto acerca de su situacin y el contexto no tenga
importancia, sino que, por el contrario, cuando un equipo interdisciplinario se
inserta en un territorio, barrio y/o comunidad, estas variables contextuales se
encuentran presentes al momento de la intervencin. Por ejemplo, al trabajar con
personas que se encuentran en situacin de calle o pasillo11 es inevitable estar
entre las variables contextuales. Ellas se vuelven texto y no slo contexto
para la prctica en el primer nivel. Son parte intrnseca del campo complejo de
intervencin desde el primer contacto:

Resulta imposible, por ejemplo, recurrir a una internacin como

alternativa de tratamiento ante una situacin de descompensacin de
una mujer, si se constata que ello implicara la prdida de la vivienda y la
guarda de sus hijos. Las categoras se vuelven obsoletas y no encuentran
lugar en la complejidad de las situaciones abordadas.12
11
Al hablar de situacin de pasillo nos referimos a aquellas personas que padecen un consumo
problemtico de sustancias, que se acercan a los barrios mayoritariamente de la Ciudad de Buenos Aires
y debido a la frecuencia del consumo y la facilidad de su obtencin all, se internan por largos periodos
(das, semanas, y hasta meses) en los pasillos de la zona, solos o junto a otros con quienes comparten
pautas de consumo y diversas estrategias de supervivencia.
12
Cataln, V; Coronel, P; Cittadini, L. (2014). Atencin de situaciones complejas en territorio. Cuando la cama
no est en el hospital. En VV.AA. 1 Jornadas de salud mental y adicciones. Dispositivos de intervencin
clnica. Buenos Aires: Ediciones Licenciada Laura Bonaparte. Pg 41.

10
En este sentido, la insercin del equipo de salud en un territorio y/o comunidad
no es fcil ni automtica, y requiere desandar aquellas categoras rgidas y
preestablecidas que conllevan intervenciones estandarizadas y lineales. Si
reafirmamos que las divisiones entre texto y contexto se disuelven en la prctica
en territorio, Gilles Deleuze nos acerca una idea muy interesante respecto a la
relacin entre deseo y contexto. El autor refiere en la conocida entrevista
LAbecedaire (1988), que el deseo no puede pensarse por fuera de un conjunto, y
es importante considerar las relaciones que lo configuran. Es decir, los sujetos
desean en contexto y son parte de l, tanto lo que se constituye como
problemtico como aquello que se considera potencialidad. Pensar en una
situacin problemtica en salud mental requiere pensarse en contexto. Se trata
de reinventar estrategias junto al sujeto, comprender las dinmicas territoriales y
su implicancia en la situacin actual.

Flexibilizar la prctica13
Ante el panorama hasta ahora descripto nos resta avanzar hacia las ltimas
consideraciones de este apartado, que intentan problematizar la prctica en
territorio y desde la interdisciplina. Consideramos que tanto el tratamiento
psicofarmacolgico, como el encuadre de las entrevistas y los tiempos de la
intervencin, deben necesariamente tomar un formato diferente al que
adquieren en las prcticas intramuros hospitalarios. Aquellas cuestiones que cada
profesin o disciplina trae en su bagaje terico-prctico no slo deben entrar en
dilogo entre s para construir una estrategia integral e interdisciplinaria , sino
tambin con el territorio, las posibilidades y limitaciones que ste nos ofrece, y
las situaciones que se pretenden abordar.

Tratamiento psicofarmacolgico
Los dispositivos de tratamiento farmacolgico enmarcados en la institucin
hospitalaria o en el centro de salud guardan las formas del funcionamiento
tradicional heredados de las prcticas formalizadas al resguardo de las leyes ms
antiguas promulgadas para el ejercicio profesional de la medicina y profesiones
auxiliares.14 El trabajo territorial muchas veces hace necesaria la flexibilizacin
de estas prcticas con el objetivo de mejorar la accesibilidad a los tratamientos.

Es as como por ejemplo, la provisin de medicacin psicofarmacolgica en el

domicilio del paciente supone una cadena de mediacin profesional distinta a la
que se da en una institucin. En esta nunca es el propio mdico el que hace
entrega de la medicacin, participando como intermediarios enfermeros,
13
El apartado a continuacin consiste en versin adaptada de fragmentos del artculo de Cataln, V; Coronel,
P; Cittadini, L. (2014). Atencin de situaciones complejas en territorio. Cuando la cama no est en el
hospital. En VV.AA. 1 Jornadas de salud mental y adicciones. Dispositivos de intervencin clnica. Buenos
Aires: Ediciones Licenciada Laura Bonaparte. Pg. 42.
14
Ley 17.132. Rgimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontologa y Actividades Auxiliares de las mismas.
Buenos Aires, 24 de Enero de 1967. Boletn Oficial, 31 de Enero de 1967. Vigente. Decreto Reglamentario
6.216/67.

11
farmacuticos, ayudantes de enfermera, ayudantes de farmacia. En el barrio
ninguno de estos intermediarios interviene, y es el propio mdico el encargado
de proveer la medicacin. Tambin es el encargado de constatar en la medida de
lo posible su utilizacin con fines teraputicos. El conocimiento fctico de las
dimensiones contextuales y sus allegados convivientes con sus propias
problemticas personales, hace ms sencillo comprender los alcances de las
intervenciones que en los dispositivos asistenciales de tercer nivel de atencin
son impartidos con resultados inciertos, por desconocer el contexto.

No olvidemos que dentro de las problemticas adictivas son las sustancias

legales, entre las que se encuentran algunos psicofrmacos que pueden producir
el fenmeno de dependencia psicofsica como las benzodiazepinas , las que
estn ms frecuentemente involucradas. Esto hace especialmente necesario
extremar los cuidados para evitar caer en roles de representacin social
homologables a aquellos que se ocupan localmente de distribuir sustancias para
el consumo por fuera de un marco legal de tratamiento de la salud. En este punto
resulta capital recordar el carcter interdisciplinario del tratamiento comunitario
que nos proponemos brindar, del cual el tratamiento psicofarmacolgico
constituye solamente un componente ms, que se podr implementar, slo
cuando las otras miradas disciplinares puedan realizar su aporte complementario.

El mdico del territorio debera leer la vida y obra de ese colega del renacimiento
que se hizo llamar Paracelso; porque al decir que todo es veneno, corri a la
sustancia de un protagonismo exagerado como causal de la intoxicacin,
reasignando un valor especial a las condiciones en las que determinan un efecto u
otro, favoreciendo as el esfuerzo por comprender las claves contextuales que
involucran los procesos patolgicos; porque fue alguien que sali de la academia
y se introdujo en la intimidad de las comunidades para indagar en los problemas
de la salud y buscar all algunas respuestas en base a los conocimientos
populares; y porque para conseguir esto debi pensar una nueva forma de
concebir los conocimientos mdicos. Tal vez al mdico del territorio no le sea
conveniente danzar alrededor de la hoguera que consume los libros de sus
maestros como lo hizo Paracelso, lo cual le vali la expulsin universitaria. Pero s
deber emular a este maestro en el carcter creativo que las prcticas de
tratamiento comunitario le van a insumir. Por ejemplo, si una paciente de un
barrio nos dice que su madre, quien distribuye sustancias para consumo, le
impide tomar un esquema de tratamiento psicofarmacolgico administrado por
un psiquiatra justificndose en que es estas ltimas son las que la volvern loca,
all, decimos, ser necesario escuchar, comprender e inventar alguna estrategia
que necesariamente va a necesitar del enriquecimiento que la lectura del
entramado social va a aportar conjuntamente con la evaluacin psicopatolgica
individual del sujeto al que deseamos asistir.

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 Encuadre de entrevista
Es preciso adquirir una actitud activa y no estar a la espera del paciente. A
menudo los procesos dinmicos del contexto motorizan estrategias novedosas.
Pongamos un ejemplo a fin de comprender por qu hablamos de flexibilizar el
encuadre de entrevista.
Durante dos meses se trabaja con una persona con consumo problemtico de
sustancias, a travs de pequeos encuentros informales para crear vnculo con el
equipo de salud. Durante esos encuentros el equipo conoce su situacin
habitacional dorma en un local abandonado , en el cual era encerrada por su
referente y cuidadora la mayor parte del da para que el consumo se realizara
puertas adentro evitando el riesgo de exposicin en las calles. Luego de tomar
conocimiento de esta situacin, el equipo tuvo que movilizar y tejer redes para
trabajar no slo con la persona, sino tambin con su cuidadora y los referentes de
confianza de sta; y las entrevistas se realizaron en el local donde la persona
resida. Este tipo de intervenciones promueven la flexibilizacin del encuadre,
pensando en futuros encuentros en mbitos institucionales, luego de afianzar el
vnculo y en el marco de un posible tratamiento.
Otros casos exigirn movimientos sutiles que conduzcan a la produccin de algn
tipo de demanda cuando la misma est ausente, de modo de poder alojarla en
cuanto sta pueda surgir. El acercamiento en una plaza, en la puerta de una casa o
pasillo, si implicar una primera aproximacin, podra constituir el inicio de un
tratamiento posible. Resultar entonces de fundamental importancia para el
encuadre la palabra y actitud del equipo. Vale aclarar que no consideramos las
visitas al domicilio o lugar de residencia como nico recurso, sino en aquellas
situaciones que consideremos necesario. Ms an, cuando resulte posible, es
importante promover un movimiento hacia otro espacio posibilitado por el
trabajo generado en red, con el propsito de generar el encuentro, que de otra
manera quiz no pueda realizarse. Este lugar recordando la necesidad de
reinventar estrategias de intervencin no slo es la salita de primer nivel, el
hospital o el centro de salud. Podra ser, por ejemplo, una organizacin barrial
cercana a su domicilio, la escuela a la que asisten su/s hijas/os, el comedor al que
concurre asiduamente, etc.

Los tiempos de la intervencin

La singularidad de cada caso rige los tiempos desde varios puntos de vista. En
primer lugar, se impone una mayor tolerancia en el horario de las intervenciones y
la duracin de las entrevistas: es muy comn la asistencia a menudo sin respetar
los horarios establecidos debido a mltiples motivos. De la misma manera, la
duracin de la entrevista estar supeditada a la complejidad de la situacin. Ser
decisin del equipo interdisciplinario si se rigidiza o flexibiliza el horario y la
duracin, de acuerdo al criterio clnico-teraputico ms que a pautas
institucionales fijas preestablecidas.
Finalmente, particularidades inherentes al entramado de la red influyen en la
duracin del tiempo de la intervencin-tratamiento. En este sentido, y
considerando lo que trabajamos durante este mdulo, podramos decir que
delimitar los tiempos de la intervencin se torna dificultoso, y el momento del
final se vuelve difuso. Aunque se produzca la interrupcin del contacto por

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diversos motivos, el corte no determina el cese del encuentro debido a que la
presencia y permanencia en el territorio implica vinculaciones e interaccin con el
resto de la red de la que la persona forma parte.
En otras palabras, el equipo territorial entabla una vinculacin directa con los
miembros e instituciones de la comunidad y/o territorio en la cual se inserta el
sujeto, lo que promueve el conocimiento de las novedades sucedidas y podra
brindar pautas para modificar la estrategia y reiniciar el encuentro directo.

En el mdulo siguiente nos adentraremos especficamente en las estrategias de

intervencin que se desprenden de las consideraciones hasta ahora desarrolladas
en las diferentes estaciones del curso. En esta lnea, la estrategia de reduccin de
riesgo y dao ser el eje central, junto a la planificacin y el diagnstico
situacional que requieren las intervenciones en territorio, la construccin de la
demanda, la consulta y atencin en el primer nivel, y los espacios grupales como
parte de la estrategia preventiva.

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