Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang BOJONEGORO

Data Kunjungan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Kunjungan : 0203U0281017Y000001

Puskesmas/Dokter : dr NOOR ISTICHAWARI(0203U028)
Kabupaten/Kota : KAB. TUBAN(0203)

Nama : AGUS SUSENO Umur : 53 Tahun 05-Aug-1964

No. Kartu BPJS : 0002245056063 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Staphylococcal arthritis and polyarthritis, ankle

Telah diberikan : dirujuk

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salam sejawat, 06 October 2017

Dokter