PREVENCIN Y PSICOANLISIS

Propuesta en salud comunitaria 1

Cecilia Moise

CAPITULO 1
[]
Campos de intervencin para investigar la formacin y produccin subjetiva (Pg. 46)

Lo social-comunitario
La posibilidad de que la comunidad intervenga en procesos de reparacin permite la
integridad de un sujeto. Un individuo que circula en los niveles simblicos de las relaciones
sociales es un actor social con mayores recursos psicolgicos para una accin especfica
capaz de transformar sus condiciones de existencia.
Cabe realizar una distincin entre dos conceptos: comunidad y sociedad global. Esta
ltima produce una cantidad de normas que se reflejan en dispositivos jurdicos. Asimismo
produce un ordenamiento cultural expresado en la subjetividad de las personas. Este
ordenamiento -conjunto de significaciones, sentidos morales y tico que generan las normas
de relacin entre los sujetos- es el que instala y da curso a la posibilidad de que cada
individuo habite la sociedad, orientado por este conjunto de valores.
La comunidad est integrada por aquellos grupos humanos que mantienen entre s
ciertos niveles de interaccin directa. Es preciso destacar la existencia de esa interaccin
comunicativa -cierta relacin cara a cara entre los individuos- que es la que da origen y
curso a la construccin del mbito comunitario.
Es en este mbito donde se establecen los criterios y consensos normativos que
prescriben los repertorios de conductas previsibles y adecuadas, cules son los valores que
se exponen y estn en juego, y cules la moral de cada grupo, abarcando en ella a sus
creencias y sus expectativas. Esto implica que cada grupo tiene sus propias reglas, sus
propias normativas, por encima de las cuales comparten con otros grupos humanos, otras
normas que corresponden y provienen de la sociedad global a la que estn ms o menos
integrados. En este ltimo sentido, el divorcio creciente de ciertos grupos humanos respecto
de los consensos normativos de la sociedad global va dando lugar a un incipiente proceso
de marginacin, no siempre en correspondencia con una autonoma propia de las entidades
independientes.

1
Moise, C., PREVENCIN Y PSICOANLISIS Propuesta en salud comunitaria Editorial Paids. 2 Edicin.
2001.
1
 Asociado al proceso de marginacin tambin suele presentarse un proceso de
vulnerabilidad, concepto referido a aquel espacio de incertidumbre que contiene a los
individuos precarizados en sus esferas laborales y relacionales. Los actuales contextos
sociales turbulentos, plagados de inestabilidades y carencias, condicionan la calidad de vida
de los individuos. La falta de insercin laboral, el empobrecimiento y la paulatina prdida de
valor de sus ingresos econmicos, condena a la pauperizacin a enormes segmentos de la
poblacin mundial. En este proceso en el que los menos calificados suelen ser los
primeros condenados- tambin se pierden los vnculos relacionales, adoptando -toda la
serie de acontecimientos- diferentes ritmos y velocidades. El incremento del espacio de
vulnerabilidad es un ejemplo de cmo el funcionamiento de las instituciones condiciona la
subjetividad y colabora en la construccin de los sujetos (Stolkiner, 1994),
En la medida que normatizan, atienden y curan, las instituciones representativas de la
salud son las que pueden constituirse en analizadoras de las condiciones de vida de la
poblacin. La salud, presente en el imaginario social y en la realidad cotidiana de los
individuos como anhelo y como necesidad, representa, por encima de los deseos, un
legtimo derecho de toda la poblacin.
El psicoanlisis es una teora relativa al fenmeno subjetivo. Ha fundado una prctica que
instal y gener una demanda de la sociedad, ubicndolo como teraputica, inclusive de lo
social. En esa demanda han quedado englobados sus valores fundamentales: no solo la
curacin, sino tambin la salud y el bienestar. Actualmente se dispone a reinstalar un
debate inconcluso en torno a una demanda social integral que implica una demanda de
curacin, de salud y, en definitiva, de bienestar.
Plantea E. Galende:
Cuando la gente acude a un analista, responde a una oferta que se ha hecho del
psicoanlisis entendido como tratamiento. No existe espontaneidad en el sujeto
que consulta. No hay un deseo propio. Se presenta a la consulta porque llega
desde la experiencia del sufrimiento. Por su parte, la respuesta del psicoanlisis
resulta una "respuesta interrogativa", que no quiere centrar el saber del lado del
terapeuta: aspira a plantearle al paciente una interrogacin acerca de su saber
relativo a su propio padecimiento. La terapia psicoanaltica abre as un territorio
social especfico que implica una forma, una nueva modalidad social vinculante,
que no remite al lazo social espontneo.2

2
Galende, E., Psicoanlisis y salud mental. Para una crtica de la razn psiquitrica, Buenos. Aires, Paids,
1990.
2
 Por otro lado, cuando se habla de salud mental, existe una suerte de conciencia colectiva
espontnea que asocia falta de salud mental con enfermedad. Desde ese supuesto, instala
un saber en el otro, que es resolutivo del malestar y, de hecho, el psiquiatra hace todo lo
necesario para responder a dicha expectativa. En ese sentido acepta el encargo social de
ser el tcnico responsable de resolver tal tipo de malestar, diferencindose del psicoanlisis.
Lo que vara es el modo de respuesta.
Esto no quiere decir que desde el psicoanlisis se soslaye lo correctivo. No se evita
corregir, pero no hay propsito expreso de hacerlo.
Los comportamientos sociales estn preestablecidos. El contexto social provee una fuerte
normatividad acerca de los comportamientos, y esa normatividad configura el sistema
dentro del cual se define cada conducta particular. En la esfera teraputica, cuando alguien
se define como enfermo, supone que existe una norma de salud, una medida de lo
deseable, diseada por los sistemas de saber mdico o psicolgico.
Con referencia a estas "regulaciones", una de las particularidades del psicoanlisis
consiste en que no se propone curar, ni educar, ni dirigir al sujeto hacia un determinado
rumbo; no tiene preestablecida la meta que deben alcanzar los pacientes para estar bien.
Coloca en suspenso su propio saber y poder tcnico especfico para que el sujeto que
consulta encuentre, en esa situacin transferencial, su propia relacin, su propia posicin
frente a la norma.
Nuevamente, esto no quiere decir que la norma est ausente. La diferencia se encuentra
en que desde el psicoanlisis no se la impone, ya que no tiene una tica prevista para
aplicar, ni principios morales previos y transferibles a los sujetos. Pero s posee una tica
que est puesta al servicio del sujeto para que, desde la experiencia del interrogarse, sea el
paciente mismo el que encuentre una normatividad moral lo ms cercana posible, lo ms
contactada con su propio deseo.

Las instituciones como productoras de subjetividad

A los analistas les interesan las instituciones, ya que por ser productoras de normas,
constituyen espacios privilegiados de subjetivacin que contribuyen en la conformacin de
la identidad del sujeto.
Las instituciones siempre generan fenmenos de identidad en los sujetos, sean estos
fenmenos latentes o manifiestos. Ms all de la institucin bsica por excelencia -la
familia- existen otras instituciones que producen subjetivacin normatizando y creando
diversas formas de subjetividad, tales como el derecho, la ley, la educacin, componentes
del sistema regulatorio de las conductas humanas que igualmente producen subjetividad y

3
determinan formas concretas de comportamiento en las personas. Finalmente, en
instituciones como la Medicina, asistimos hoy tambin a la produccin de fenmenos
subjetivos.
Sera necesario entonces explicar las conexiones entre la trama institucional de la
sociedad y la formacin de la identidad individual. Freud logra acercamientos sistemticos
que acuden a la elucidacin de los fenmenos de poder e ideologa, al concebir las
instituciones sociales como resultado de necesidades reprimidas y --consecuentemente,
segn Habermas- como fuente de comunicacin limitada y distorsionada. Enfocando el
devenir social expresado en necesidades y patrones motivacionales, Freud conceptualiza
las normas convalidantes del poder social como resultado de mecanismos inconscientes, o
sea, fuera del control racional.
Partiendo de la premisa de una patologa social generalizada, visible en la distorsin de la
comunicacin segn Habermas-,3 el modelo psicoanaltico se convierte en un recurso
programtico para la accin social. Se convierte as en una "teraputica social". No
obstante, parece cuestionable el logro, o aun la necesidad como meta intrnseca al
psicoanlisis, de transformaciones en la esfera prctico-moral.
Las mismas constelaciones que empujan a las personas hacia las neurosis, mueven a la
sociedad a la creacin de instituciones. De tal manera que lo que caracteriza a las
instituciones tiene tambin su semejanza con lo patolgico. Al igual que el impulso a la
repeticin que nace del instinto, as tambin la compulsin institucional, desde el exterior, da
lugar a la reproduccin rgida y sin crtica de una conducta uniforme.
El anlisis institucional construye sus herramientas y su metodologa de intervencin con
el objetivo de analizar el compromiso ciego de los miembros con una institucin, sus
afiliaciones burocratizadas, la sobreimplicacin y el sobretrabajo que las instituciones
obtienen de sus miembros.
Plantea Saidon4 que deben delimitarse el campo de anlisis y el campo de intervencin.
El primero est mucho ms extendido que el segundo. Se puede analizar, pero no
intervenir. La intervencin queda al servicio de lo que ya estaba instituido. Hacer un anlisis
institucional sera entonces disminuir la distancia que el instituido produce entre los campos
de anlisis y de intervencin.
Para R. Lourau,5 lo instituido no es una masa inmvil o petrificada, un bloque de poder y
de alienacin. Es como todo lo instituyente- un movimiento dialctico, un proceso, no
reproduccin mecnica y fatal La institucionalizacin es una realidad: es el paso de la

3
Habermas, J, Modernidad: un proyecto incompleto, Buenos Aires, Ed. El cielo por asalto, 1993.
4
Saidon, O. y Kononovich, B., La escena institucional. Buenos Aires, Ed. Lugar, 1991.
5
Lourau. R., Anlisis institucional y socioanlisis, Mxico. Nueva Imagen, 1979.
4
particularidad a la generalidad, y ese paso es siempre peligroso para el proyecto original. Su
esfera concreta, la infraestructura organizada de la institucin y su materialidad, hablan ms
alto que sus palabras articuladas; por eso se los disimula mediante el secreto, la
canalizacin de la informacin y las racionalizaciones ideolgicas.
Se denomina analizador a lo que permite revelar la estructura de la institucin,
provocarla, obligarla a hablar (Lapassade, 1979). Seala entonces Lourau, que la
intervencin requiere una escucha particularmente fina de todos los mensajes en cdigo
que emite el aparato cuando "habla". Todo habla en las instituciones. La dimensin
organizacional, la canalizacin de la informacin, prescriben qu debe decirse y qu no. Su
modalidad enunciativa es casi siempre silenciosa.
Al respecto, resulta interesante reflexionar sobre uno de los modos de emitir mensajes
silenciosos. Es la forma conativa del lenguaje: la orden. No pudiendo ser cuestionados,
estos mensajes constituyen la base del lenguaje burocrtico, del lenguaje de la separacin
dirigentes/dirigidos.
Lenguaje de enunciados preformados, de expedientes y dobles mensajes. La puesta en
relieve de aquello institucional que se dice pero no se escucha ni se ve es la tarea medular
en la deteccin y produccin de "analizadores". Producir analizadores es gestar
experiencias, gestionar experimentaciones, ponindose en los lmites mismos de toda
canalizacin informativa y toda racionalizacin comunicacional.
Lo instituyente no consiste en la negacin simple, pura y dura de lo instituido. Castoriadis
dice:
Habr siempre distancia entre la sociedad instituyente y lo que est, en cada
momento, instituido y esa distancia no es negativa o un dficit, es una de las
expresiones de la creatividad de la historia, lo cual le impide cuajar para siempre
en la forma finalmente encontrada de las relaciones sociales y de las actividades
humanas.6

Las instituciones teraputicas, desde luego, responden a una normatividad social

preestablecida y responden a las leyes que regulan los comportamientos sociales. Pero las
instituciones de salud no son la aplicacin lisa y llana de esas prescripciones. No tienen
cdigos especialmente estructurados respecto de las metas a proponerse en relacin con la
salud.

6
Castoriadis, C., La institucin imaginaria de la sociedad, vol. II, Buenos Aires, Tusquets, 1975.
5
 Me parece importante incluir algunas reflexiones hechas por E. Galende,7 respecto de
qu espacio se origina cuando un analista llega a estas instituciones. Es probable que la
demanda del estado sea la preservacin de esa normatividad, pero la sola presencia del
analista, de hecho, plantea normas diferentes y abre adems una interrogacin sobre las
demandas de la institucin misma.
Los psicoanalistas deben ser, justamente, quienes lejos de integrarse directamente a la
institucin, den curso a la posibilidad de autointerrogacin por parte de las propias
instituciones. Esto se ve con claridad en las experiencias de tipo comunitario. A partir del
contacto de los analistas con la gente, se favorece la implementacin del mtodo
interrogativo, y de inmediato se genera un proceso de interrogacin hacia la propia
institucin. Cuando en una institucin, un psicoanalista sostiene una posicin analtica y en
tal sentido interrogativa- asociada a un compromiso tico que concibo fundamentalmente
como un no-ejercicio del poder, posibilita una relacin donde el otro pueda hacer juego con
su palabra y su deseo.
Cul sera en este caso la reaccin de la institucin al verse interrogada y cul la actitud
de los analistas? La actitud de los analistas debera expresar un compromiso diferente, en
tanto el psicoanlisis tiene la aspiracin de instalar un pensamiento y una prctica crtica de
lo subjetivo, rescatando singularidades y evitando la fijacin de modelos de repeticin.
Cabe recordar que en sus trabajos Psicologa de las masas, El malestar en la cultura y
Ttem y tab, Freud puso nfasis en las instituciones sociales como productoras de
subjetividad.
En sntesis, el psicoanlisis propone esencialmente una relacin humana distinta -
observa el mismo autor- porque define a la relacin de poder como transferencial, es decir,
relativa a un deseo inconsciente. Pero existe el riesgo para el analista de quedar asimilado
por la institucin, modificando sus propuestas ticas y de lazo social.
Ahora bien, nos encontramos frente a un nuevo fenmeno a analizar. Durante dcadas,
las teoras sociales ms criticas consideraron que las instituciones eran, ante todo, un
dispositivo de los que se vala el estado para controlar a los ciudadanos. Hoy se percibe un
nuevo e inesperado fenmeno: el estado parece desentenderse de aquellas instituciones
donde antes ejerca su tutela y deja a la gente, cada vez ms, librada a su propia suerte.

La familia
Tal vez sea ste uno de los campos de intervencin al que en los ltimos aos el
psicoanlisis haya aportado ms desarrollos para una reflexin sobre la produccin

7
Galende, E., ob. cit.
6
subjetiva. Ms recientemente sobre las modificaciones a la misma, que han dado en
llamarse nuevas formas de las estructuras familiares actuales en el fin del milenio.
E. Pichn Rivire (1977) la haba planteado como la unidad bsica de interaccin que
aparece como instrumento socializador por excelencia, en cuyo mbito el sujeto adquiere su
identidad, su posicin individual dentro de la red interaccional y tambin como estructura-
vehiculo de las pautas culturales, mediadora entre el sujeto y la realidad a travs de las
relaciones vinculares.
El grupo familiar es para Ferschut:
[] una unidad social, en que cada uno de los miembros que la componen, la
utilizan a los efectos del desarrollo y la maduracin, al colaborar en la elaboracin
de sus respectivas crisis de identidad, que a lo largo del curso vital forman un
sistema en la estructura psicosocial de la cultura en que vive.8

Tal vez haya llegado el momento de revisar algunos de estos conceptos, ya que algunas
de las configuraciones vinculares as descritas incluyen nuevas realidades que van desde
familias uniparentales hasta familias ensambladas, desde un corrimiento del eje
procreacional tradicional a las adopciones por parte de parejas homosexuales como
apuntalamiento de un ncleo subjetivante.
Me interesa reflexionar frente a estas temticas en relacin con el aporte que el
psicoanlisis podra hacer a la prevencin de fracturas subjetivas que pudieran estar
estimuladas desde una inadecuada conformacin de las tramas vinculares sociales
propuestas, o de las identificaciones sostenidas en determinadas formas de organizacin
comunitaria, lazos sociales, etctera.
Benchetrit9 menciona a la familia como una empresa, cuya finalidad es lograr un
determinado nivel de bienestar, productividad y salud. Menciona tres niveles de anlisis: 1)
el psicosocial, donde se producira una delimitacin del rol de cada uno, la diferenciacin de
su identidad personal; 2) el sociodinmico, que tendera al logro de una identidad familiar
como equipo-proyecto, y 3) el institucional, que correspondera a las nuevas caractersticas
de sus interrelaciones comunitarias en lo econmico, poltico, cultural y social.
Recurro tambin a la definicin que da la Enciclopedia iberoamericana de psiquiatra, de
Vidal y otros, cuando habla de familia como "un conjunto en interaccin, organizado de
manera estable y estrecha, en funcin de necesidades bsicas, con una historia y un cdigo
propios que le otorgan singularidad; un sistema cuya cualidad emergente excede la suma

8
Ferschut, G., La familia: psicopatologa del grupo familiar, ACTA psiquitrica y psicolgica de Amrica
latina, Buenos Aires, Centro Editor Argentino. 1978.
9
Benchetrit, A., "El continuo individuo-familia sociedad, Rev. Psic. APA n 4, 1978.
7
de las individualidades que lo constituyen para adquirir caractersticas que le son
especficas".10
Se describe tambin el esquema conceptual de una familia "normal" como aquella que
posee tres facetas; 1) se transforma con el correr del tiempo, adaptndose y
reestructurndose para poder seguir funcionando; 2) posee una estructura, la que puede ser
vista slo en el movimiento de sus vnculos, y 3) se adapta a las crisis de manera que
mantiene su continuidad, al tiempo que hace posible su reestructuracin (Vidal y otros,
1995).
En vista de estos marcos conceptuales que el campo de la salud mental recorta,
rescatara la propuesta que hace Pichn Rivire en su artculo "Una teora del abordaje de
la prevencin en el mbito del grupo familiar", donde plantea que "el carcter estructural del
grupo familiar nos permite abordarlo como unidad de anlisis, en el sentido de que podemos
aproximarnos a l, encarndolo como unidad diagnstica, pronstica, teraputica y de
profilaxis."11
Respecto de lo preventivo, aclara que hay una definicin previa de salud mental, y se
halla implcita en ese tipo de planteo, no es un valor absoluto, y resulta evaluable en
trminos de calidad de comportamiento social; adaptacin activa a la realidad, en la que el
sujeto se compromete con el medio a travs de una relacin creativa y modificadora. El
sujeto es portavoz de los conflictos y tensiones de su grupo inmediato, la familia. Pero es
tambin por ello, el smbolo y el depositario de los aspectos alienados de su estructura
social, portavoz de su inseguridad y su clima de incertidumbre.
Como estrategia de prevencin de la emergencia de situaciones patolgicas en el mbito
del grupo familiar, propone algunas tcnicas de esclarecimiento destinadas a reforzar los
aspectos de movilidad y operatividad dentro del grupo. Aclara y propone la implementacin
de un dispositivo de seguridad adaptativo y creador que permita al grupo el enfrentamiento
de las situaciones de cambio generadoras de inseguridad.
Creo que estos espacios pueden ser creados con fines preventivos no slo durante el
curso de una terapia, sino tambin en instituciones que los nucleen por las actividades de
algunos de sus miembros, por ejemplo: grupos de padres en escuelas, grupos de insercin
laboral afn, o grupos recreativos en instituciones culturales, artsticas o deportivas.
La tarea del grupo familiar es, como lo hemos dicho antes, la socializacin del sujeto,
proveyndole del marco y el basamento adecuados para lograr una adaptacin activa a la

10
Vidal, G. y otros., Enciclopedia iberoamericana de psiquiatra Buenos Aires, Panamericana, 1995.
11
Pichn Rivire, E. El Proceso Grupal: del psicoanlisis a la psicologa social. Buenos Aires, Nueva Visin,
1977.
8
realidad en la que se modifica l, y modifica al medio en un permanente interjuego
dialctico.
Algunos indicadores que se trabajan estn sugeridos en dicho artculo. Destacar dos, de
mxima importancia a mi entender: la pertinencia, que permite definir la identidad del grupo,
estableciendo a la vez la propia identidad como integrante de ese grupo, y la cooperacin
en un grupo familiar, que se establece sobre la base de roles diferenciales.
Pongo el acento en la heterogeneidad de los roles por diferencias biolgicas y funcionales
sociales: figuras parentales, filiales, ampliaciones o dficit de las mismas. A travs de lo
heterogneo de los roles, se alcanza la complementariedad necesaria.