TCNICAS QUIRRGICAS

PARA EL MANEJO DE DIENTES

MULTIRADICULARES

Sandra Camacho Vidal

INTRODUCCIN
La eliminacin del clculo subgingival y la placa bacteriana es esencial para el tratamiento exitoso
de la enfermedad periodontal. Alcanzar esta meta con los procedimientos de escalado y de alisado
radicular es una tarea difcil y las dificultades aumentan proporcionalmente a la profundidad
creciente de las bolsas periodontales (Waerhaug, 1978. Caffesse et al., 1986) Tambin es obvio
que las bolsas periodontales en el rea de furcacin de Los dientes con mltiples races presentan
dificultades especiales con respecto al desbridamiento (Waerhaug 1980), debido a la accesibilidad
a travs de las entradas de la furcacin, as como a la complejidad de la anatoma de la rotacin
(Everetl et al., 1958, Bower 1979a, Vernino, 1980). (1)
ANATOMA
La estructura de los dientes multiradiculares se puede dividir en varios componentes: el tronco, la
apertura de la bifurcacin (separacin natural de la estructura radicular de un molar en 2
componentes) o trifurcacin (Separacin natural de la estructura radicular de un molar de 3
componentes), el techo y las races propiamente dichas (2).
1. Tronco: Es la porcin radicular comprendida entre la unin amelocementaria y el
comienzo de la apertura de la bi o trifurcacin. Puede ser de 3 tipos: tronco corto; hasta
4 mm, mediano; de 4 a 6 mm, y largo; ms de 6 mm.
El tronco puede tener variaciones estructurales como:
a) El surco: Depresin sobre el tronco de variada profundidad y extensin, facilita la
permanencia de la enfermedad, una vez que ha sido comprometido por el avance
de la patologa.
b) La proyeccin de esmalte: Anormalidad de la unin amelocementaria, en la cual, el
esmalte se proyecta hacia la apertura de la bifurcacin conformado diferentes
grados
I. Proyeccin corta del esmalte hacia apical desde la unin amelocementaria.
II. Proyeccin de esmalte desde el nivel de la lnea amelocementaria, hasta
aproximadamente la mitad del tronco
III. La proyeccin avanza hasta la apertura de la bifurcacin y compromete el
techo de la misma.
c) Perlas del esmalte: Producto de los restos de la lmina dental (restos de Serre),
localizadas frecuentemente al final de una proyeccin del esmalte y producen
trastorno a las dimensiones creviculares del espesor biolgico.
d) Variaciones adquiridas como caries y obturaciones realizadas para su correccin.

2. La apertura de la bifurcacin: Esta rea anatmica posee gran variabilidad en su

tamao, dependiendo del grado de separacin radicular que muestra el molar segn su
 herencia. Puede no existir en caso de races fusionadas. En la cavidad bucal existen, sin
tener en cuenta los terceros molares, un total de 10 dientes con posibles bi o
trifurcaciones, de un total de 28.
3. El techo: Es la porcin radicular que forma la parte superior de la bifurcacin, al mismo
tiempo en su aspecto interno es el piso de la cmara pulpar. Frecuentemente se
encuentran variaciones en su forma y estructura, tales como (2):
a. Conductos accesorios: Es bastante comn (28.4 %) y facilita la afeccin
periodontal de origen pulpar al rea de la bi o trifurcacin.
b. El puente mesiodostal de cemento: Es un crecimiento del cemento en esta rea,
el cual crece hacia la separacin radicular en forma irregular, cuando ocurre un
compromiso patolgico de la bi o trifurcacin sirve de albergue a las bacterias y
dificulta la remocin por la gran cantidad de alisado radicular que habra que
ejecutar.
4. Nmero, forma y posicin de las races
a. Premolares superiores: como regla general el 40% de los primeros bicspides
superiores tienen 2 races delgadas, ovoides y fciles de instrumentar
periodontalmente. 6-10 Esto hace que presente una furcacin mesio distal que
generalmente est ubicada en el tercio medio o apical del complejo radicular.
Las caractersticas anatmicas a nivel de los premolares, favorecen la
enfermedad periodontal a nivel de las reas proximales, constituyndose segn
lo reportado por Helge, Leif y Jansson, en un factor de riesgo para los sitios
contiguos; por la infeccin periodontal presente en la furca.
b. Molares inferiores: generalmente poseen 2 races una mesial y otra distal, por
lo tanto, la apertura de la bifurcacin se ubica en sentido vestbulo-lingual. La
raz mesial es usualmente de forma arrionada (reloj de arena), con una
concavidad en la cara distal, lo cual favorece el acmulo de placa, dificulta los
procedimientos de raspado y alisado radicular y proporciona un mal pronstico
para conservarla una vez que la enfermedad periodontal la ha invadido;
adems es un sitio de fcil recidiva, as mismo es una raz ms grande que la
distal con una direccin casi vertical y ms ancha en sentido vestbulo-lingual.
La raz distal es ovoide o circular, se proyecta distalmente, es ms recta y tiene
un conducto nico, todo ello facilita el tratamiento periodontal, endodntico y
restaurador y por ende el pronstico.
c. Molares superiores: el nmero de races generalmente es de tres, una mesio-
vestibular, otra disto-vestibular y una tercera palatina. La mesio-vestibular es
vertical, tiene forma arrionada (reloj de arena), similar a la de los molares
inferiores, pero en su cara distal no presenta una concavidad marcada;
aproximadamente unos 0,3 mm de profundidad. La raz disto-vestibular es
circular y pequea, con una proyeccin distal. La raz palatina es la principal,
posee la mayor cantidad de ligamento periodontal, tiene forma circular a oval,
es la ms gruesa en sentido mesio-distal y vestbulo-palatino (3)
LESIONES DE FURCA
Diagnstico
Sondaje periodontal
La sonda periodontal, exploradores o la sonda de Nabers son los ms usados para determinar la
extensin de la lesin, sin embargo, tambin tienen sus limitaciones. Ciertos casos solo hasta que
se realizan ciertos procedimientos con colgajos, se ha evidenciado la prdida de insercin. (4)
La confiablidad del sondaje es alterada por diversos factores:
El estado inflamatorio del tejido.
La fuerza del sondaje.
La forma y tamao de la sonda.
Entrenamiento del operador.

Una variante para lograr un examen clnico minucioso es realizar el sondaje seo transgingival
para detectar el contorno seo. El sondaje ofrece una orientacin sobre la prdida de
adherencia, la prdida horizontal indica que la bolsa periodontal tiene una extensin lateral. Con
el sondaje transgingival se debe evaluar: la prdida vertical del hueso, la prdida sea horizontal
y el hueso circundante (5)
Radiografa periapical
La presencia de una imagen radiolcida a nivel de la furca no siempre es el resultado de una lesin
de furca por enfermedad periodontal, tambin puede darse por traumatismo, patologa
endodntica o por comunicaciones inter-radiculares. El valor de la radiografa es limitado, su uso
debe correlacionarse con la evidencia clnica para evaluar el grado de la lesin. La imagen radio-
lcida que se forma cuando hay una lesin de furca se ha denominado tringulo de la furca
arrow furcation, esta zona ha sido muy estudiada para determinar si realmente es un indicador
de lesin de furca.
Deas et al (22) evaluaron la confiabilidad del tringulo de la furca como parmetro de la lesin de
furca tanto a nivel clnico como radiogrfico, encontrando que solo se puede predecir correcta-
mente la lesin de furca en un 70% de los casos con la radiografa. Cuando existi una verdadera
lesin de furca el tringulo solo fue observado en < 40% de los dientes evaluados. Concluyeron
que este tringulo posee limitados usos para un correcto diagnstico pues la imagen es difcil de
interpretar y altamente subjetivo. Hamp encontr una sensibilidad del tringulo de la furca del
42%.
Tambin se ha planteado el uso de la tomografa computarizada para el diagnstico de la lesin
de furca, esto ofrece mejores resultados. Umetsubo et al (25) evaluaron la confiabilidad y
sensibilidad de la tomografa Cone-Beam en la deteccin de las lesiones de furcas incipientes en
modelos de lesiones creados con cido perclrico en molares de cerdos. Encontraron que la
tomografa posee una precisin del 78-88% para detectar lesiones incipientes. (5)
Clasificacin

Distintos sistemas de clasificacin planteados para detectar las lesiones de furca (5)
Clasificaciones de las lesiones de furca
Glickman, 1953 (28)
Goldman, 1958 (29)
Hamp et al, 1975 (23)
Ramfjord y Ash, 1979 (30)
Tarnow y Fletcher, 1984 (31)
Eskow & Kapin, 1984)
Fedi, 1985
Ricchetti, 1982
Grado I. Bolsa en la entrada de la furca, pero, hueso furcal
intacto.
Grado II. Prdida de hueso inter-radicular sin extensin al
lado opuesto.
Grado III. Prdida sea de lado a lado.
Grado IV. Prdida sea de lado a lado sin tejidos blando
interpuestos.
Grado I. Incipiente.
Grado II. Cul-de-sac (fondo de saco)
Grado III. De lado a lado.
Grado I. Prdida de soporte periodontal horizontal menor
a 3 mm.
Grado II. Prdida de soporte horizontal > a 3 mm pero sin
traspasar.
Grado III. Prdida horizontal de lado a lado.
Clase I. Destruccin inicial <2 mm (<1/3 de la anchura)
Clase II. Cul-de-sac. >2mm (>1/3 de la anchura) sin
traspasar
Clase III. De lado a lado.
Subclasificacin basada el grado de prdida vertical
Subclase A. 0-3 mm
Subclase B. 4-6 mm
Subclase C. >7 mm
Mismas subclases que Tarnow & Fletcher (1984), por
tercios
Combina la clasificacin de Glickman y Hamp igual del I al
IV, pero subdivide.
El grado II en 1 (<3 mm) y 2 (>3 mm)
Clase I. 1 mm de prdida de soporte.
Clase Ia. 1-2 mm de prdida horizontal.
Clase II. 2-4 mm de prdida horizontal.
Clase IIa. 4-6 mm de prdida horizontal.
Clase III. 6 mm de prdida horizontal.

Tratamiento
El tratamiento pretende cumplir dos objetivos:
1) La eliminacin de la placa microbiana de las superficies expuestas del complejo radicular.
2) El establecimiento de una anatoma de las superficies afectadas de modo que facilite la
realizacin de un buen auto control de la placa.
Existe una variedad de mtodos estn disponibles para el tratamiento. No todos ellos
proporcionan la eliminacin de la furcacin. Algunos proporcionan slo una mayor accesibilidad
para la eliminacin de la placa; Algunos reducen la susceptibilidad del diente a la caries.
Protocolo de tratamiento considerando clasificacin (6):
Ramjford y Ash (1979):
- Clase I:
o Escariado y alisado radicular
o Odontoplastia
- Clase II:
o Escariado y alisado radicular
o Odontoplastia
o Operacin abierta de desbridamiento/furcacin
o Procedimiento de injerto seo
o GTR (molares mandibulares)
o Reseccin de la raz
o Tunelizacin
o Extraccin / colocacin del implante
- Clase III:
o Operacin abierta de desbridamiento/furcacin
o GTR
o Reseccin de la raz
o Tunelizacin
o Extraccin/colocacin del implante

La terapia para lesiones en furca, siempre va a incluir remocin de placa y clculos por medio del
raspado y alisado radicular, esto va a disminuir la inflamacin, reparacin del ligamento
periodontal y hueso adyacente en lesiones Grado I de la escala de Glickman.
La hemiseccin suele indicar la extraccin de la mitad del diente realizada en dos pasos;
seccionado del diente seguido de la remocin de una raz en la furcacin o apical a la misma, sin
extraccin de la corona, generalmente en los molares maxilares..
Extraccin dental; esta terapia est indicada cuando la destruccin del periodonto ha progresado
a tal nivel que no se puede conservar ningn diente. La extraccin tambin se puede realizar
cuando el mantenimiento del diente afectado no mejorar el tratamiento total o cuando el
tratamiento de la furcacin involucrada no dar lugar a condiciones que puedan ser mantenidas
adecuadamente por la medida de control de placa por parte del paciente (6)
Bibliografa

1. Svrdstrm G, Wennstrm JL. Furcation topography of the maxillary and mandibular first
molars. J Clin Periodontol. 1988;15(5):2715.
2. Botero Botero A. Bi y Trifurcaciones. Algunas consideraciones para el tratamiento de
dientes multiradiculares. Primera Parte-Anatoma. Vol. 4, Revista Facultad de Odontologa
Universidad de Atioquia. 1993. p. 513.
3. Universidad Central de Venezuela. Facultad de Odontologia . Acta odontologica

venezolana. [Internet]. Facultad de Odontologia de la Universidad Central de Venezuela;
[cited 2017 Apr 19]. Available from:
http://www.actaodontologica.com/ediciones/2005/3/anatomia_radicular_relacion_furcacion.
asp
4. Arlin M. Furcations. Their management. Vol. 77, Periodontics. 1987. p. 2933.
5. Alejandro Y, Rodrguez C, Castagnola FB, Pomarino SG. Anatoma de la furca dentaria y
lesiones de furcacin. Parte 1. Revisin de tema. Acta Odontolgica Colomb.
2015;5(1):4155.
6. Parihar AS, Katoch V. Furcation involvement & its treatment: A review. J Adv Med Dent Sci
Res. 2015;3(1):817.