DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN

UPTD PUSKESMAS KEBONSARI

Jl. Brawijaya No. 1 Tuban-Jawa Timur. Telp. / Fax : (0356) 324589

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEBONSARI

Nomor : 812/ / / 2017

TENTANG

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS KEBONSARI

PADA UPTD PUSKESMAS KEBONSARI

TAHUN 2017

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan tugas

dan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di pandang
perlu menetapkan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
pada UPTD Puskesmas KEBONSARI.

b. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan Pelayanan

Kesehatan dimaksud point a, dipandang perlu
menetapkannya dalam surat keputusan Kepala UPTD
Puskesmas KEBONSARI.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional;

3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang

Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab
Keuangan Negara;

4. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah

5. Peraturan Pemerintah Nomor 105 Tahun 2000 tentang

Pengelolaan dan Pertanggung Jawaban Keuangan
Daerah;

6. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas

7. Permenkes Nomor 44 tahun 2016 tentang manajemen

Puskesmas

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada UPTD
Puskesmas KEBONSARI sebagaimana tercantum pada
lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Segala Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini
dibebankan kepada anggaran yang sesuai;
 KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diperbaiki sebagai mana mestinya.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan Di : Tuban
Pada Tanggal : 3 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas KEBONSARI

Dr. Noor Istichawari,MMKes

NIP : 19660617 200212 2 003

TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban;
2. Yang bersangkutan.
3. A r s i p
 Lampiran:

A. TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS KEBONSARI

PEMBINA : Dr. Noor Istichawari,MM.

KETUA : SRI RINAWATI,AMD.GZ.
SEKRETARIS : Indah Widya Lestari , Amd.

ANGGOTA :
1. DADANG DWI UTOMO,Skep,Ns,MMKes.
2. Drg. Siti Mahnin
3. Suci Rahayu,Amd Keb.
4. Winarsih,SST.
5. Nunuk Lukiyani, A.Md.Keb.
6. Wahyu Sulistyono, A.Md.Kep.
7. Endang Hariyati Skep.Ns
8. Nurma Sofia, Amd.Keb
9. Risma Pinustika, Amd Keb.
10. Sri Ambarwati, Amd Farm.
11. Ria Agustina, SST.
12. Dean Kusumaningrum,Amd.Keb.
13. Sri Rejeki, Amd.Keb.
14. Winari

B. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM PERENCANA TINGKAT

PUSKESMAS KEBONSARI

NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI

1. Menyusun Dokumen 1. Menyusun Profil dan
perencanaan (RUK dan RPK) Laporan Tahunan
Puskesmas KEBONSARI. Puskesmas KEBONSARI.
2. Melaksanakan Tahapan-tahapan 2. Menyusun SPM dan SDGs
perencanaan sbb :
a. Proses Persipan
b. Analisa Data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3. Dilakukan sekali dalam 1 tahun
sebelum pembahasan
Musrenbang desa/kelurahan.

C. BUKU NOTULENSI : NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA

PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

1. AGENDA RAPAT :

NO KEGIATAN PJ KET
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan KA.UPTD Puskesmas Ka.UPTD/
KEBONSARI atau Ketua Tim. Ketua Tim
Perencanaan
3. Penyampaian Fokus Pembahasan : Ketua Tim Fokus pembahasan bisa
a. Persiapan Lokakarya Penyusunan RUK PTP dipilih salah satu /
b. Penjelasan Tahapan-Tahapan beberapa agenda
Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tahap tergantung alokasi
Persiapan, Analisis Data, Penyusunan waktu yang tersedia.
RUK dan Penyusunan RPK)
c. Evaluasi progress Penyusunan RUK
4. Pembahasan (sesuai Fokus pembahasan ) Ketua TIMPTP
5. Rencana Tindak Lanjut dan Kesepakatan Moderator
6. Penutup Moderator

2. LOKAKARYA PENYUSUNAN RUK JUGA DICATAT DALAM BUKU

NOTULENSI TIM PTP INI.

Ditetapkan Di : Tuban
Pada Tanggal : 3 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas KEBONSARI

Dr. Noor Istichawari,MMKes

NIP : 19660617 200212 2 003